|
|
|
|
Навигация
Новые документы
Реклама
Ресурсы в тему
|
Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 07.08.2009 № 781 "Об утверждении некоторых клинических протоколов"< Главная страница Стр. 4Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | -------------------+------------------+----------------+---------------+---------------------+----------------+-----------
¦ Нозологическая ¦ ¦ ¦Наименование и ¦ ¦ ¦ ¦
¦форма заболеваний ¦ ¦ Медицинские ¦ частота ¦ Основные лечебно- ¦ Сроки ¦ Критерии ¦
¦ (клиническая ¦ Частота ¦ осмотры ¦лабораторных и ¦ профилактические ¦ наблюдения и ¦ эффективности ¦
¦классификация/шифр¦ наблюдения ¦ врачами- ¦ других ¦ мероприятия ¦критерии снятия ¦диспансеризации¦
¦ по МКБ-10) ¦ ¦ специалистами ¦диагностических¦ ¦ с учета ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ исследований ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+------------------+----------------+---------------+---------------------+----------------+---------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
¦------------------+------------------+----------------+---------------+---------------------+----------------+----------------
Диспансерное наблюдение и лечение пациентов с последствиями термических и химических ожогов III - IV степеней при
оказании медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях
Гипертрофические Диспансерное Врачом-хирургом Консультация В период роста рубцов Дети подлежат Выздоровление с
рубцы без наблюдение поликлиники по врача- (первые 4 месяца диспансеризации полным
нарушений функций (районные): месту жительства комбустиолога- после заживления ран) до восстановлением
Последствия в первый год после (районные) хирурга - 1/6 компрессионная совершеннолетия функций
термических и травмы (осмотр 1/3 месяцев, профилактика и Взрослые - до
химических ожогов месяца); далее - 1/год компрессионная получения
Т(95) второй год после терапия путем максимально
травмы (1/6 постоянного возможного
месяцев), в бинтования эстетического
последующие годы эластическими бинтами эффекта
по показаниям, но или применения (1 - 2 года)
не реже 1/год, специального белья в
детям - 1/год течение 6 - 12
месяцев.
Смазывание рубцов
питательными
косметическими
кремами ежедневно.
Физиотерапия:
ультразвук на область
рубцов с
гидрокортизоновой
мазью 10 сеансов на
курс; электрофорез с
лидазой 15 - 20
сеансов на курс;
электрофорез с 3%
раствором калия
йодида 15 сеансов на
курс. Курсы повторять
через 3 - 4 месяца.
В период рассасывания
рубцов (4 - 12
месяцев) продолжить
курсы
физиотерапевтического
лечения: тепловые
процедуры (ванны
хвойные,
сероводородные,
радоновые) N 15 на
курс лечения;
парафиновые
аппликации 10 - 15 на
курс. Грязелечение
(сапропели) на курс
10 - 15 процедур.
Ручной и подводный
массаж на курс
10 - 15 процедур.
В ограниченные рубцы
в косметических
областях тела (лицо,
шея, кисти,
предплечье) вводится
суспензия
кортикостероидных
гормонов амбулаторно
или стационарно
Гипертрофические Диспансерное Врачом-хирургом Консультация В период роста рубцов Дети подлежат Выздоровление с
рубцы с нарушением наблюдение поликлиники по врача- (первые 4 месяца диспансеризации частичным
функций в суставах (районные месту жительства комбустиолога- после заживления ран) до нарушением
I - II степеней. организации (районные хирурга в компрессионная совершеннолетия. физиологического
Последствия здравоохранения) организации течение профилактика и Взрослые - до процесса
термических и (до полного здравоохранения) 1-го года - не компрессионная 2-х лет после
химических ожогов восстановления реже 1/3 терапия путем травмы
и отморожений функций в течение месяца, в постоянного
Т(95) 1-го года): течение бинтования
осмотр - 1/месяц, 2-го года - не эластическими бинтами
в течение 2-го реже 1/6 или ношение
года наблюдения - месяцев специального
1/3 месяца компрессионного белья
(6 - 12 мес).
Смазывание рубцов
питательными
косметическими
кремами ежедневно.
Физиотерапия:
ультразвук на область
рубцов с
гидрокортизоновой
мазью 10 сеансов на
курс; электрофорез с
лидазой 15 - 20
сеансов на курс;
электрофорез с 3%
раствором калия
йодида 15 сеансов на
курс.
В период рассасывания
рубцов (4 - 12
месяцев) продолжить
курсы
физиотерапевтического
лечения:
тепловые процедуры
(ванны хвойные,
радоновые,
сероводородные,
углекислые) N 15 на
курс лечения;
парафиновые
аппликации 10 - 15 на
курс. Грязелечение
(сапропели) на курс
10 - 15 процедур.
Ручной и подводный
массаж на курс
10 - 15 процедур.
ЛФК: ежедневно до
получения полного
восстановления
функций.
Корректирующие
лангеты по показаниям
(постоянно или только
на ночь).
При отсутствии
эффекта направить на
консультацию в
ожоговое отделение
для решения вопроса
об операции
(областные,
республиканские
организации
здравоохранения)
Диспансерное наблюдение и лечение пациентов с последствиями термических и химических ожогов III - IV степеней при
оказании медицинской помощи в стационарных условиях
Гипертрофические Диспансерное Врачом- До операции - Оперативное лечение в До максимально Восстановление
рубцы с нарушением наблюдение комбустиологом- диагностика ранние сроки после возможного здоровья при
функций в суставах (районные, хирургом обязательная: травмы (1 - 3 месяца восстановления дерматогенной
I - IV степеней областные, областных, Общий анализ после заживления функций (1 - 2 контрактуре.
Рубцовые вывороты республиканские республиканских крови ран): года после Улучшение
век III - IV организации организаций (1/7 дней) Иссечение и последней функции (при
степеней, здравоохранения) здравоохранения Общий анализ рассечение рубцов, операции). повреждении
контрактуры шеи Специализированные с осмотром в мочи устранение контрактур Дети подлежат функциональных
III - IV степеней ожоговые течение 1-го (1/7 дней) и деформации наблюдению до структур)
Заращение отделения года 1/3 месяца, Комплекс Различные методы совершеннолетия
естественных (до максимально в течение серологических кожной пластики с осмотром 1/год
отверстий полного 2-го года - 1/6 реакций на образовавшихся ран
(микростомия, восстановления месяцев сифилис - 1 В дооперационном и
заращение слуховых функций) Определение послеоперационном
проходов, ноздрей, групп крови по периодах проводится
ануса). системам ABO и физиотерапия/ЛФК:
Последствия резус - 1 массаж, рациональная
термических и Исследование иммобилизация
химических ожогов показателей
Т(95) гемостаза:
определение
свертываемости
крови по Ли-
Уайту - 1.
Диагностика
дополнительная
(по
показаниям):
рентгенография
органов грудной
полости;
биохимическое
исследование
крови:
определение
концентрации
глюкозы, общего
белка, общего
билирубина,
связанного
билирубина,
креатинина,
мочевины,
натрия, калия,
хлора, кальция;
ЭКГ
Послеожоговые Диспансерное Врачом- Диагностика При ограниченных 3 - 4 месяца Устранение
алопеции наблюдение комбустиологом- обязательная: алопециях - косметического
волосистой части (районные, хирургом Общий анализ устранение методом дефекта
головы областные, областных, крови пластики местными
Последствия республиканские республиканских (1/7 дней) тканями. При обширных
термических и организации организаций Общий анализ (более 4 - 5 см в
химических ожогов здравоохранения) здравоохранения мочи диаметре) - операции:
и отморожений Специализированные с осмотром в (1/7 дней) хроническая
Т(95) ожоговые течение Комплекс дерматензия с
отделения 1-го года - 1/3 серологических использованием
(до максимально месяца, реакций на 1, 2 - 3-х
полного в течение сифилис - 1 внутритканевых
восстановления 2-го года - 1/6 Определение экспандеров под
функций) месяцев групп крови по эндотрахеальным
системам ABO и наркозом.
резус - 1 В послеоперационном
Исследование периоде - адекватное
показателей обезболивание:
гемостаза: 1% раствор
определение тримеперидина 2 мл
свертываемости 2 раза в день
крови по Ли- внутримышечно -
Уайту - 1. 2 - 3 дня или 50%
Диагностика раствор метамизола
дополнительная 2 мл внутримышечно
(по 2 раза в день.
показаниям): Через 2 недели после
рентгенография первого этапа
органов грудной производится
полости; наполнение экспандера
ЭКГ 0,9% раствором
хлорида натрия
2 - 3 раза в неделю
по 15 - 20 мл до
полного планируемого
объема. Этап
наполнения экспандера
можно проводить
амбулаторно, при
возможности больным
регулярного посещения
врача.
Через 2 - 2,5 месяца
выполняется второй
этап операции под
эндотрахеальной
анестезией - удаление
экспандера, иссечение
алопеции, пластика
дефекта
подготовленными
растянутыми тканями.
Адекватное
обезболивание:
1% раствор
тримеперидина 2 мл
2 - 3 раза в день
внутримышечно или 50%
раствор метамизола
2 мл внутримышечно
2 раза в день.
Антибиотикотерапия
<*>:
эмпирическая и
целенаправленная (по
выбору в зависимости
от чувствительности
флоры к
антибиотикам).
Снятие швов через
10 - 12 дней и
выписка под
наблюдение врача-
хирурга
ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОТМОРОЖЕНИЙ-------------------+---------------+-------------------------------------------------------------------------------------------+-----------
¦ Наименование ¦ ¦ Объемы оказания медицинской помощи ¦ ¦
¦ нозологических ¦ +----------------------------------------------------+--------------------------------------+ ¦
¦ форм заболеваний ¦ Организации ¦ Диагностика ¦ Лечение ¦ Исход ¦
¦ (клиническая ¦здравоохранения+------------------+-------------+-------------------+------------------------+-------------+ заболевания ¦
¦классификация/шифр¦ ¦ обязательная ¦ кратность ¦ дополнительная ¦ необходимое ¦ средняя ¦ ¦
¦ по МКБ-10) ¦ ¦ ¦ ¦ (по показаниям) ¦ ¦ длительность¦ ¦
+------------------+---------------+------------------+-------------+-------------------+------------------------+-------------+---------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
¦------------------+---------------+------------------+-------------+-------------------+------------------------+-------------+----------------
Диагностика и лечение при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях
Отморожение I - II Районные Общий анализ 1 Рентгенография 1. Согревание 3 - 4 дня Восстановление
степеней крови органов грудной отмороженных участков (при I здоровья
Поверхностное Общий анализ мочи 1 полости. сухим теплом (теплые степени)
отморожение Комплекс 1 ЭКГ руки, шарфы, варежки,
(Т33.0 - Т33.9) серологических Бактериологическое грелки, потоком 14 - 20 дней
исследований на исследование теплого воздуха) до (при II
Отморожение, сифилис раневого восстановления степени)
захватывающее отделяемого на температуры кожи.
несколько областей аэробные и 2. При появлении
тела, и факультативно- пузырей (отморожение
неуточненное анаэробные II степени):
отморожение микроорганизмы 2.1. вакцинация против
(Т35) столбняка с учетом
прививочного анамнеза;
2.2. местно: туалет ран -
обработка пузырей и кожи
вокруг растворами
антисептиков: 0,02%
раствором хлоргексидина,
или 0,5% повидон-йодином,
или 70% раствором
этилового спирта;
2.3. наложение повязок на
раны на местах
отморожений II степени с
0,5% раствором
повидон-йодина или 1%
кремом сульфадиазина
серебра. Смена повязок
через 2 - 3 дня
(до заживления ран);
2.4. до 6-го дня с
момента травмы оболочка
пузырей удаляется,
производится туалет ран
с применением
антисептиков (0,02%
раствором хлоргексидина
или 0,5% повидон-
йодином).
3. Адекватное
обезболивание (при
болевом синдроме):
метамизол по 500 мг
3 раза в день внутрь
в первые 1-е - 3-и сутки
после травмы
Диагностика и лечение при оказании медицинской помощи в стационарных условиях
Отморожения III Районные, Общий анализ 2/день ЭКГ 1. При поступлении в До 8 недель Восстановление
степени локальные областные, крови, гемоглобин, Биохимическое дореактивном периоде: здоровья.
(пальцев, кистей и республиканские гематокрит исследование крови: 1.1. наложение сухой Выздоровление с
стоп, носа, ушных Определение 2/день определение стерильной полным
раковин и других, уровня глюкозы в концентрации термоизолирующей повязки восстановлением
выступающих частей крови глюкозы, общего на поврежденные сегменты физиологического
тела) Исследование До и после белка, общего конечностей; процесса или
Отморожение с показателей введения билирубина, 1.2. согревание тела функции
некрозом тканей гемостаза: тромболитиков связанного сухим теплом или теплыми
(Т34) определение билирубина, грелками (на крупные
уровней креатинина, сосуды);
Отморожение, антитромбина-III, мочевины, натрия, 1.3. внутривенное
захватывающее (АТ-III), калия, хлора, вливание теплых (до
несколько областей АЧТВ, ТВ, ПТИ, кальция 38 °C) плазмозаменяющих
тела, и концентрации Консультация врача- растворов: 5% раствор
неуточненное фибриногена - комбустиолога- глюкозы с инсулином
отморожение 3/сутки (в период хирурга, врача- 400 - 800 мл капельно и
(Т35) применения терапевта, врача- 0,9% раствор хлорида
антикоагулянтов) невролога натрия
Рентгенография 1 400 - 800 мл
органов грудной (трансфузионная терапия
полости продолжается
2 - 3 дня);
1.4. ацетилсалициловая
кислота внутрь по
500 - 1000 мг
3 - 4 раза в сутки в
течение 3 - 5 дней;
1.5. метамизол по
500 мг 3 раза в сутки
внутрь при болевом
синдроме в течение
3 - 5 дней;
1.6. дифенгидрамин по
50 мг 3 раза в сутки
внутрь;
1.7. вакцинация против
столбняка с учетом
прививочного анамнеза;
1.8. при признаках
отморожений конечностей
внутриартериально в
бедренные или плечевые
артерии: гепарин 5 тысяч
ЕД под контролем факторов
свертываемости крови;
аскорбиновая кислота -
5 мл;
0,25% раствор
прокаина - 5 мл;
0,9% раствор хлорида
натрия - 8 мл;
вводится
внутриартериально в
каждую конечность через
12 часов в течение
2 суток после отморожения
до признаков
восстановления кровотока
в поврежденной
конечности.
Противопоказанием для
введения гепарина
является тромбоцитопения.
При снижении уровня
фибриногена ниже 3 г/л
вводится СЗП в дозе
10 мл/кг;
1.9. местное лечение:
наложение повязок на раны
с 0,02% раствором
хлоргексидина или 0,5%
повидон-йодином:
1.9.1. первая перевязка
на 2-й день после
поступления. Уточняется
диагноз. Производится
туалет, обработка пузырей
и кожи вокруг с 70%
этиловым спиртом или 0,2%
раствором хлоргексидина;
1.9.2. местно: туалет
ран - лечебные повязки с
0,5 - 1% раствором
повидон-йодина, 0,02%
раствором хлоргексидина
или 1% кремом
сульфадиазина серебра;
1.9.3. смена повязок
через 1 - 3 дня (по
показаниям);
1.9.4. тангенциальная или
фасциальная некрэктомия
до 8 суток после травмы;
1.9.5. перевязки
ежедневно или через
1 - 2 дня с
антибактериальными
лекарственными
средствами,
антибиотикотерапия <*>:
эмпирическая и
целенаправленная (по
выбору в зависимости от
чувствительности флоры к
антибиотикам) до
появления равномерных
мелкозернистых грануляций
в течение
7 - 14 дней;
1.9.6. перевод для кожной
пластики в ожоговое
отделение или выполнение
ее в хирургическом
отделении областных,
республиканских
организаций
здравоохранения;
1.9.7. в послеоперацион-
ном периоде создаются
условия для приживления
трансплантатов:
рациональная
иммобилизация, покой,
местная антибактериальная
терапия (смена повязок
через 1 - 2 дня);
антибиотикотерапия <*>:
эмпирическая и
целенаправленная (по
выбору в зависимости от
чувствительности флоры к
антибиотикам) в течение
10 - 14 дней.
Физиотерапия и ЛФК: после
приживления
трансплантатов лечебная
физкультура,
магнитотерапия,
ультрафиолетовое
облучение крови, легкий
массаж.
2. При поступлении
больного в позднем
реактивном периоде через
1 - 2 суток после травмы
лечение начинается с
пункта 1.3.
3. При поступлении
больного в позднем
реактивном периоде
лечение продолжается с
пункта 1.9.1 данной
нозологической формы.
4. Общая
антибиотикотерапия
назначается при появлении
общих и местных первых
признаков развития
инфекции (повышения
температуры тела,
лейкоцитоза со сдвигом
влево, повышения скорости
оседания эритроцитов,
нарастания отека,
гиперемии кожи, признаков
лимфангита, регионарного
лимфаденита,
тромбофлебита).
Антибиотикотерапия <*>:
эмпирическая и
целенаправленная (по
выбору в зависимости от
чувствительности флоры к
антибиотикам)
Отморожение IV Районные, Общий анализ крови 1/5 - 7 дней, Исследование крови 1. При наступлении в 16 - 48 Выздоровление с
степени с областные, далее 1/7 на ВИЧ-инфекцию дореактивном периоде недель частичным
тотальным некрозом республиканские дней Рентгеновская (немедленно, начиная с нарушением
всех тканей, (в тяжелых компьютерная районных организаций физиологического
сегментов случаях Общий анализ мочи 1/5 - 7 дней, томография черепа здравоохранения): процесса,
конечностей или ПИТР) далее 1/7 Биохимическое 1.1. наложение сухой функции или
выступающих частей дней исследование крови: термоизолирующей потери части
тела Комплекс 1 определение антисептической повязки, органа.
Поверхностное серологических концентрации гипсового лангета Выздоровление с
отморожение (Т33) реакций на сифилис глюкозы, общего (ортеза) на пораженный полным
Определение уровня 1 белка, общего сегмент конечности; нарушением
Отморожение с глюкозы в крови билирубина, 1.2. согревание тела физиологического
некрозом тканей Бактериологическое 1/3 дня связанного сухим теплом или теплыми процесса,
(Т34) исследование билирубина, грелками (температурой функции или
раневого креатинина, от 40° до 42 °C); потерей части
Отморожение, отделяемого на мочевины, натрия, 1.3. внутривенное органа.
захватывающее аэробные и калия, хлора, вливание теплых Прогрессирование.
несколько областей факультативно- кальция. (до 37 °C) Отсутствие
тела, и анаэробные Исследование плазмозаменяющих эффекта.
неуточненное микроорганизмы показателей растворов: Развитие нового
отморожение гемостаза: 1.3.1. 5% раствор глюкозы заболевания,
(Т35) определение уровней с инсулином связанного с
антитромбина-III, 800 - 1200 мл; основным
(АТ-III), АЧТВ, 1.3.2. 0,9% раствора
ТВ, ПТИ, хлорида натрия
концентрации 400 - 800 мл;
фибриногена или 1.3.3. гепарин 5 тысяч
свертываемости ЕД/мл 4 - 6 раз в сутки
крови по Ли-Уайту (внутривенно,
3 раза в сутки (в внутриартериально,
период применения подкожно - при отсутствии
антикоагулянтов) противопоказаний и под
Рентгенография контролем факторов
органов грудной свертываемости крови);
полости раствор пентоксифиллина
ЭКГ по 5 мл на 400 мл 0,9%
Определение групп раствора хлорида натрия
крови по системам 2 раза в сутки;
ABO и резус 1.3.4. раствор
В тяжелых случаях - аминофиллина 2,4% по
мониторинг АД, ЦВД, 10 мл 2 раза в день
дыхания, сатурации внутривенно или 2%
О2, почасового раствора папаверина
диуреза. гидрохлорида по 2 мл
Определение уровня 2 раза в сутки
гемоглобина, внутривенно в 0,9%
гематокрита в крови растворе хлорида натрия;
Консультация: 1.3.5. антибиотикотерапия
врача-терапевта, <*>:
врача-педиатра, эмпирическая и
врача-невролога, целенаправленная (по
врача-психиатра, выбору в зависимости от
врача- чувствительности флоры к
комбустиолога- антибиотикам);
хирурга, врача- 1.3.6. коррекция
нейрохирурга гематологических
показателей (при снижении
гемоглобина ниже 80 г/л -
показано переливание
эритроцитной массы, при
снижении общего белка
ниже 55 мг/л -
переливание альбумина или
СЗП до нормализации
показателей);
при выраженной
интоксикации в
комплексной терапии
применяются методы
детоксикации,
форсированный диурез,
гемосорбция,
энтеросорбция;
1.4. внутриартериальные
инфузии в течение первых
2 - 4 дней после травмы
1 - 2 раза в сутки (в
артерии каждой
поврежденной конечности):
1.4.1. 2,4% раствор
аминофиллина - 5 мл;
1% раствор никотиновой
кислоты - 2 мл;
0,25% раствор прокаина -
10 мл; гепарин
2,5 - 5 тысяч ЕД/мл под
контролем факторов
свертываемости крови;
1.4.2. раствор
стрептокиназы (при
отсутствии
противопоказаний);
1.5. адекватное
обезболивание:
1.5.1. раствор
тримеперидина
гидрохлорида 1% или 2% по
1 мл 3 - 4 раза в сутки
внутримышечно или
внутривенно при
выраженном болевом
синдроме;
1.5.2. 50% раствор
метамизола - 2 мл в
сочетании с 1% раствором
дифенгидрамина - 2 мл
3 - 4 раза в сутки
внутримышечно или
внутривенно;
1.6. местное лечение
глубоких отморожений IV
степени:
1.6.1. на 2 - 3 сутки во
время перевязки
проводится туалет ран,
уточняется диагноз,
коррекция схемы лечения,
повязки с 0,02% раствором
хлоргексидина 1%
раствором повидон-йодида
или 1% кремом
сульфадиазина серебра
(смена повязок через
1 - 3 дня по показаниям);
1.6.2. при развитии
влажной гангрены показана
срочная некротомия с
ежедневными перевязками с
1% раствором калия
перманганата или 1%
раствором повидон-йодида;
1.6.3. на 2-й - 3-й неделе
после травмы консилиумом
решается вопрос об
уровнях ампутации и
характере некрэктомий на
основе сберегательного
принципа и возможностей с
помощью пластических
операций и современного
протезирования улучшения
качества жизни больных.
2. При поступлении в
стационар в позднем
реактивном периоде (после
2-х суток с момента
травмы) общая терапия
начинается с пункта 1.3.6
данной нозологической
формы;
внутриартериальная
терапия (пункт 1.4) не
проводится.
3. Кожная пластика ран
после некрэктомий и
ампутации проводится в
хирургических отделениях
(районные организации
здравоохранения) (при
наличии опыта и
необходимого оснащения),
или в ожоговых отделениях
областных,
республиканских
организаций
здравоохранения, или в
Республиканском ожоговом
центре
-------------------------------- <*> Антибактериальная терапия у тяжелообожженных: 1. С целью получения объективной информации в каждом ожоговом стационаре (Республиканский ожоговый центр, областные ожоговые центры) необходимо проводить постоянный мониторинг микробного пейзажа и чувствительности выделенной у обожженных микрофлоры. 2. Учитывая массивную инфузионную терапию, сниженный уровень альбумина и быстрое снижение пиковой концентрации антибиотика, все антибактериальные препараты желательно вводить через дозатор и в максимальных, предусмотренных фармакопеей, дозировках. 3. Наличие 3 - 4 признаков синдрома системного воспалительного ответа (гипертермия, одышка более 20/мин, ЧСС более 100/мин, палочкоядерный сдвиг более 20%) на фоне наличия ожоговой раны служит критерием сепсиса. 4. У тяжелообожженных с ожогом более 30% поверхности тела или на фоне 10% глубокого ожога эмпирическая антибактериальная терапия должна проводиться с учетом ассоциации бактерий (Гр. пол. + Гр. отр.). При отсутствии клинического эффекта в течение 48 - 72 ч антибактериальное лекарственное необходимо заменить (или добавить дополнительное) с учетом результатов микробиологического исследования или, если таких не имеется, заменить на лекарственные средства, перекрывающие пробелы в активности стартовых антибактериальных лекарственных средств, принимая во внимание возможную резистентность возбудителей. 5. При проведении антибактериальной терапии необходимо учитывать микробный пейзаж раны, крови и мокроты. При отсутствии положительного результата из крови следует ориентироваться на микробный пейзаж раны и мокроты. 6. При обширных ожогах (более 30% тела) и проведении ранней некрэктомии на площади более 10% следует использовать деэскалационные режимы с использованием лекарственных средств максимально широкого спектра действия (Гр+ и Гр-): имипенем/циластатин - 0,5 - 1 г 3 - 4 раза в сутки внутривенно; цефоперазон/сульбактам - 4 г через 12 часов внутривенно. В организациях здравоохранения с высокой частотой инфекций (более 20% выделенных штаммов), вызванных грамположительными микроорганизмами, устойчивыми к оксациллину, в стартовую терапию этой категории пациентов следует включать ванкомицин 1 г 4 раза в сутки внутривенно или линезолид (при риске развития почечной недостаточности) 600 мг / 2 раза внутривенно. Эмпирическую терапию ванкомицином или линезолидом следует прекратить через 3 - 4 дня, если микробиологическое исследование не выявило грамположительных бактерий. 7. Основой диагностики раневой ожоговой инфекции является комплексная оценка местных, общих клинических признаков и микробиологических исследований. 8. При ожогах на площади более 50% поверхности тела и невозможности одномоментной санации раны антибактериальная терапия должна проводиться с учетом последующей возможности 3 - 4-кратной ротации антибиотиков. Стартовая терапия - эмпирическая (цефалоспорины-III + аминогликозиды), далее по результатам микробиологического исследования ран, мокроты, крови. Антибактериальная терапия назначается индивидуально в зависимости от площади и глубины ожога, объема и сроков некрэктомии и аутодермопластики, сопутствующих заболеваний, для профилактики прогнозируемых послеоперационных гнойно-септических осложнений: тетрациклины: доксициклин 0,2 г 2 раза в сутки внутривенно; пенициллины расширенного спектра действия: амоксициллин 0,5 - 1 г 4 раза в сутки внутрь, ампициллин 0,5 - 1 г 4 раза в сутки внутримышечно (далее - в/м), оксациллин 1 - 1,5 г 4 раза в сутки в/м, амоксициллин/клавулановая кислота 0,5 - 1 г 3 раза в сутки внутрь; макролиды: эритромицин 0,5 - 1 г 4 раза в сутки внутрь, азитромицин 500 мг 1 раз в сутки внутривенно; детям 10 мг/кг внутривенно; спирамицин внутрь 6 - 9 млн. МЕ / сут или внутривенно капельно 4,5 - 9 млн. МЕ / сут в 3 приема, детям от 1,5 млн. МЕ / сут на 10 кг массы тела внутрь или внутривенно в 2 приема; линкозамиды: линкомицин 600 мг через 6 - 8 часов внутривенно, клиндамицин 300 - 900 мг каждые 6 - 8 часов внутривенно; детям 10 - 20 мг/кг в 2 - 3 приема; аминогликозиды: амикацин - 15 мг/кг внутривенно в 2 - 3 приема, гентамицин 80 мг 2 раза в сутки в/м; детям 3 - 5 мг/кг в 2 - 3 приема; фторхинолоны: офлоксацин 0,2 г 2 раза в сутки внутривенно, ципрофлоксацин 0,4 г 2 раза в сутки внутривенно, левофлоксацин в/в капельно 0,5 г каждые 12 часов; цефалоспорины: цефазолин 1 г 4 раза в сутки внутривенно, цефепим 1 г 4 раза в сутки внутривенно, цефоперазон 1 - 2 г 4 раза в сутки внутривенно, цефотаксим 1 - 2 г 4 раза в сутки внутривенно, цефтриаксон 1 г 4 раза в сутки внутривенно, цефтазидим 1 г 4 раза в сутки внутривенно; цефоперазон/сульбактам - 4 г через 12 часов (суточная доза не менее 8 г), детям 40 - 80 мг/кг в 4 приема (при тяжелых инфекциях до 160 мг/кг в 4 приема); карбапенемы: имипенем/циластатин 0,5 - 1 г 3 - 4 раза в сутки внутривенно; гликопептиды: ванкомицин 1 г 4 раза в сутки внутривенно; тейкопланин (взрослым и детям с весом более 50 кг назначают 6 мг/кг в сутки однократно с постоянным контролем функции печени и почек, не рекомендуется детям младшего возраста, учитывая высокую вероятность развития печеночной и почечной недостаточности у детей с обширными ожогами); линезолид (при выделении грамположительных возбудителей из крови и отсутствии клинического эффекта от ванкомицина после 4 - 5 дней терапии или при развитии нефротоксических реакций): 600 мг / 2 раза внутривенно или внутрь, детям до 12 лет по 10 мг/кг через 8 часов внутривенно; прочие антибактериальные средства: метронидазол 0,5% раствор 100 мл 2 раза в сутки внутривенно, диоксидин 0,25 г 4 раза в сутки внутрь. Обезболивание в послеоперационном периоде назначается индивидуально с учетом выраженности болевого синдрома: морфин 1% раствор по 1 мл в/в или в/м, тримеперидин 2% раствор 1 мл в/м, или трамадол 5% раствор 2 мл в/м, или кеторолак 1 мл (30 мг) в/м, или метамизол 50% раствор 2 мл с 2% раствором папаверина 2 мл и 1% раствором дифенгидрамина 1 мл 3 - 4 раза в сутки. Лекарственные средства, не входящие в перечень основных лекарственных средств, назначаются только по решению консилиума. ГЛАВА 6 ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ КОНТРАКТУРРазвитие контрактур у обожженных во многом зависит от тактики лечения и выполнения комплекса профилактических мероприятий с момента начала лечения до окончательного исхода. Контрактуры развиваются в связи со следующими обстоятельствами: 1) порочным положением пациента или сегментов конечности в остром периоде заболевания; 2) длительным консервативным лечением глубоких ожогов; 3) использованием нерациональных методов пластики; 4) дефектами оперативной техники; 5) ошибками послеоперационного лечения; 6) нерациональной иммобилизацией; 7) поздним назначением ЛФК, массажа, физиотерапии; 8) повреждением функциональных структур (сухожилий, костей, суставов); 9) патологическим рубцеванием с развитием гипертрофических и келоидных рубцов; 10) эволюцией пересаживаемых свободных кожных трансплантатов, проявляющейся ретракцией (сморщивание) последних и неполной деретракцией. Зная причины развития контрактур и своевременное устранение их, можно уменьшить частоту и тяжесть послеожоговых контрактур и деформаций. Приложение 2 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ С ЗАБОЛЕВАНИЕМ ПЕРВИЧНЫЙ ВРОЖДЕННЫЙ ГИПОТИРЕОЗГЛАВА 1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ1. Клинический протокол диагностики (далее - биохимического неонатального скрининга), лечения и диспансерного наблюдения детского населения с заболеванием первичный врожденный гипотиреоз (далее - ПВГ) предназначен для оказания медицинской помощи новорожденным в амбулаторных и стационарных условиях районных, областных и республиканских организаций здравоохранения Республики Беларусь, имеющих в своем составе медико-генетические центры (отделения, консультации). 2. Возрастная категория: детское население. 3. Наименование заболевания (шифр по МКБ-10): врожденный гипотиреоз с диффузным зобом (E03.0); врожденный гипотиреоз без зоба (E03.1). 4. Первичный врожденный гипотиреоз - врожденная/первичная недостаточность функции щитовидной железы у детей - может быть связан с тиреоидным дисгенезом, дисгормоногенезом или быть следствием нарушения транспорта, метаболизма и действия тиреоидных гормонов. 5. Основные клинические проявления ПВГ у новорожденных - вялость, гипотония, увеличение родничков (особенно малого), макроглоссия, гипотермия, сухость кожи, пупочная грыжа, склонность к запорам, длительная неонатальная желтуха (гипербилирубинемия более 7 дней), низкий голос при плаче, крике. Врожденный гипотиреоз является одной из наиболее частых причин задержки умственного развития у детей в экономически развитых странах. Частота первичного врожденного гипотиреоза варьирует в разных странах Европы от 1:2000 до 1:13000 новорожденных. В Республике Беларусь частота ПВГ составляет 1:6000 новорожденных. В большинстве случаев (80%) ПВГ у детей обусловлен гипоплазией щитовидной железы. Гормонозаместительная терапия назначается сразу после установления диагноза, оптимальный срок начала лечения - до двухнедельного возраста ребенка. Своевременное адекватное лечение полностью предупреждает клинические проявления гипотиреоза, предотвращает тяжелую задержку умственного развития у таких детей. ГЛАВА 2 БИОХИМИЧЕСКИЙ НЕОНАТАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ НА ПЕРВИЧНЫЙ ВРОЖДЕННЫЙ ГИПОТИРЕОЗ6. Обследованию на первичный врожденный гипотиреоз подлежат все новорожденные (материалом для исследования является капиллярная кровь, взятая из пальца традиционным способом). 6.1. Взятие крови для скрининга: взятие крови у новорожденных осуществляется в организации здравоохранения: у доношенных на 3-й день жизни, у недоношенных на 7 - 10-й день жизни. 6.2. Проведение тестирования: тестирование проводится в клинико-диагностической генетической лаборатории Республиканского научно-практического центра (далее - РНПЦ) "Мать и дитя" в сухих пробах крови; первичным скринирующим тестом на ПВГ является определение концентрации тиреотропного гормона гипофиза (далее - ТТГ), которое проводится полностью автоматизированным высокочувствительным иммунофлуоресцентным методом. Для новорожденных установлена граница нормальных значений ТТГ, равная 15 мкЕД/мл. При превышении этих значений проводят повторное тестирование. 6.3. Повторное тестирование: при превышении пограничного значения ТТГ (более 15 мкЕД/мл) проводится повторное тестирование (сроки проведения - до двухнедельного возраста ребенка); при сохранении повышенного уровня ТТГ (более 15 мкЕД/мл) рекомендуется в трехдневный срок госпитализировать ребенка в РНПЦ "Мать и дитя" для верификации диагноза, проведения консультации врача-генетика, врача-эндокринолога, подбора заместительной терапии. 6.4. Верификация диагноза первичного врожденного гипотиреоза включает: 6.4.1. ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) щитовидной железы; 6.4.2. определение концентрации тиреотропного гормона (далее - ТТГ), тироксина (далее - T4) и / или свободного тироксина (далее - fT4), свободного трийодтиронина (далее - fT3), тиреоглобулина (далее - Tg); определение антител к тиреоидной пероксидазе; определение концентрации тироксинсвязывающего глобулина (далее - ТСГ); 6.4.3. электрокардиография (далее - ЭКГ). 7. Дополнительная диагностика (по показаниям): 7.1. биохимическое исследование крови: концентрация общего билирубина, общего белка, активность аспарагиновой аминотрансферазы (далее - АсАТ), аланиновой аминотрансферазы (далее - АлАТ); 7.2. эхокардиография. 8. Консультация врачей-специалистов (по показаниям): врача-невролога, врача-оториноларинголога и других специалистов. 9. Информация и учет пациентов ПВГ, выявленных биохимическим неонатальным скринингом: 9.1. информация обо всех выявленных детях с ПВГ ежеквартально (суммарная информация) передается из РНПЦ "Мать и дитя" в областные организации здравоохранения, имеющие в своем составе медико-генетические центры (отделения, консультации) и областные эндокринологические диспансеры (центры). 10. Контроль полноты обследования новорожденных, родившихся в родовспомогательных больничных организациях, осуществляет РНПЦ "Мать и дитя". ГЛАВА 3 ЛЕЧЕНИЕ И ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ДЕТЕЙ С ЗАБОЛЕВАНИЕМ ПЕРВИЧНЫЙ ВРОЖДЕННЫЙ ГИПОТИРЕОЗ11. Начало лечения. Дети с ПВГ для введения гормонозаместительной терапии госпитализируются в инфекционное отделение новорожденных РНПЦ "Мать и дитя", где наблюдаются врачом-педиатром, врачом-эндокринологом, врачом-генетиком и (по показаниям) врачом-неврологом. Оптимальное начало гормонозаместительной терапии - до 14 суток жизни. 11.1. Проводится лечение левотироксином натрия внутрь в дозе: для доношенных новорожденных 10 - 15 мкг/кг/сут, для недоношенных новорожденных 8 - 10 мкг/кг/сут. 11.2. Симптоматическая терапия (по показаниям). 12. Диспансерное наблюдение пациентов с ПВГ, выявленных биохимическим неонатальным скринингом новорожденных, контроль лечения. 12.1. Диспансерное наблюдение пациентов с ПВГ осуществляется врачом-эндокринологом, врачом-генетиком РНПЦ "Мать и дитя" с еженедельным контролем ТТГ и T4 и / или fT4 в сыворотке крови до 30-дневного возраста. 12.2. Дальнейшее диспансерное наблюдение и коррекцию лечения пациентов с ПВГ осуществляют врачи-эндокринологи по месту жительства. 12.3. Лабораторный контроль лечения ПВГ осуществляется путем определения ТТГ в сыворотке. 12.4. Частота контрольного лабораторного обследования: при нормальном уровне ТТГ (средние уровни диагностического набора 1 - 2 мЕД/л) 1 раз в 3 месяца до достижения 1 года; старше 1 года - 1 раз в 6 месяцев. При уровне ТТГ более 2 мЕД/л определить fT4 в сыворотке крови. При показателях fT4, соответствующих нижней границе нормы диагностического набора, рекомендовано увеличение дозы левотироксина натрия на 6,25 - 12,5 мкг/сут. Контроль fT4 через 7 - 10 дней, при необходимости коррекцию дозы препарата продолжить. 13. Способ применения левотироксина натрия - внутрь за 30 минут до кормления с небольшим количеством жидкости. Расчетное дозирование левотироксина натрия при заместительной гормонотерапии внутрь в соответствии с таблицей: Таблица Заместительная гормонотерапия левотироксином натрия (И.И.Дедов, 2006 г. <*>)---------------------------+--------------------+--------------------- ¦ Возраст ¦ мкг/сутки ¦ мкг/кг/сутки ¦ +--------------------------+--------------------+-------------------------+ ¦ 0 - 3 месяца ¦ 15 - 50 ¦ 10 - 15 ¦ ¦ ¦ ¦ недоношенные 8 - 10 ¦ +--------------------------+--------------------+-------------------------+ ¦ 3 - 6 месяцев ¦ 25 - 50 ¦ 8 - 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+--------------------+-------------------------+ ¦ 6 - 12 месяцев ¦ 50 - 75 ¦ 6 - 8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+--------------------+-------------------------+ Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | |
Новости законодательства
Новости Спецпроекта "Тюрьма"
Новости сайта
Новости Беларуси
Полезные ресурсы
Счетчики
|
