|
|
|
|
Навигация
Новые документы
Реклама
Ресурсы в тему
|
Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 07.08.2009 № 781 "Об утверждении некоторых клинических протоколов"< Главная страница Стр. 2Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | первых дней:
9.1. систолическое АД
более 100 мм ртутного
столба;
9.2. ЧСС не более
120/мин;
9.3. уровень
гематокрита не более
45%;
9.4. натриемия в
пределах
135 - 150 ммоль/л.
После согласования с
сотрудником кафедры или
с заведующим ожогового
отделения перевод в
ожоговый центр или
ожоговое отделение
областных,
республиканских
организаций
здравоохранения.
Симптоматическая
терапия согласно ранее
утвержденным протоколам
(по показаниям).
Местное лечение (под
контролем врача-
хирурга):
туалет ожоговых ран при
стабильной гемодинамике
под общим
обезболиванием. Во
время туалета ран
уточняется диагноз
(площадь и глубина
поражения), вносится
коррекция в схему
лечения. Накладываются
повязки на раны с
мукосанином или 0,02%
раствором хлоргексидина
(взрослым 0,05%),
0,5% - 1% повидон-
йодида или 1% кремом
сульфадиазина серебра
или мазью, содержащей
хлорамфеникол.
У детей инфузионная
терапия рассчитывается
по формуле института
Цинцинатти: 6 мл x %
ожога x вес (кг) +
жидкость поддержания
(далее - ЖП). Расчет
проводится на площадь
не более чем 50%.
В первые 8 часов
переливается 50%
рассчитанного объема,
представленного 0,9%
раствором хлорида
натрия или раствора
электролитов,
состоящий из:
натрия хлорида 620 мг;
калия хлорида 30 мг;
кальция хлорида 31,6 мг;
натрия лактата 336 мг;
магния сульфата 21,3 мг,
в 100 мл раствора.
Следующие 16 часов
инфузия дополняется
5 - 10% альбумином
10 мл/кг + СЗП 10
мл/кг. Оставшийся объем
представлен наполовину
10% глюкозой со
скоростью не более
0,25 г/кг/час, при
необходимости инсулин
1:4 и 0,9% раствором
хлорида натрия.
Перевод детей в
областные организации
здравоохранения или
Республиканский
ожоговый центр может
проводиться в первые
3 суток после
согласования с врачом-
комбустиологом-хирургом
областной организации
здравоохранения или
сотрудником
Республиканского
ожогового центра в
сопровождении врача-
анестезиолога-
реаниматолога в
условиях реанимобиля.
Все лекарственные
средства вводятся в
возрастных дозах.
Адекватность терапии
оценивается по:
внешнему виду ребенка;
уровню сознания;
показателям центральной
и периферической
гемодинамики;
оценке гематокрита;
показателям кислотно-
основного состояния;
часового диуреза,
относительной
плотности мочи.
Оперативное лечение
в областных,
республиканских
организациях
здравоохранения
(по показаниям)
Химические и Районные, Мониторинг в Определение концентрации в Перевод в ПИТ ожоговых 6 - 10 Выздоровление с
термические ожоги областные, первые сутки после крови карбоксигемоглобина отделений после недель частичным
IIIБ - IV степеней республиканские травмы: (при подозрении на консультации с врачом- нарушением
5 - 20% ПТ (ПИТР, уровень сознания; отравление окисью углерода) комбустиологом-хирургом физиологического
(ИТП до 90 единиц ожоговые АД, ЧСС, ЧД; 1/час Исследование в крови на 1 - 2 сутки. процесса, функции
тяжести). отделения) пульсоксиметрия 1/час концентрации алкоголя и его Вакцинация против или потерей части
Термические и Общий анализ крови суррогатов при подозрении столбняка с учетом органа.
химические ожоги (1/6 час в течение на отравление этанолом прививочного анамнеза. Прогрессирование.
Т(20 - 32) 2 - 3 суток) Рентгенография органов Экстренные операции, Отсутствие
Определение грудной полости (при начиная с районных эффекта
Термический ожог уровней легочных осложнениях) организаций
головы и шеи гемоглобина, Консультация: врача- здравоохранения (по
третьей степени гематокрита, комбустиолога-хирурга, показаниям):
Т(20.6) эритроцитов в врача-терапевта, врача- катетеризация
крови офтальмолога, врача- магистральных вен
Химический ожог (1/4 часа в период психиатра, врача-невролога, (пункционная или путем
третьей степени шока) врача-педиатра веносекции);
неуточненной Определение групп 1 трахеотомия при
локализации крови по системам невозможности интубации
Т(30.7) ABO и резус трахеи в результате
Общий анализ мочи 1/12 час нарастающего отека
Биохимическое 1/12 час слизистой ротоглотки;
исследование некротомия при глубоких
крови: определение ожогах шеи, грудной
концентрации клетки и живота;
глюкозы, общего декомпрессионная
белка, общего некротомия,
билирубина, некрофасциотомия и
связанного фасциотомия при местном
билирубина, ишемическом синдроме
креатинина, или угрозе его развития
мочевины, натрия, в течение 4 - 6 часов
калия, хлора, после травмы при
кальция циркулярных глубоких
Исследование 1/день ожогах конечностей или
показателей сегментов.
гемостаза: Общее лечение ожоговой
определение болезни:
уровней Первые сутки
антитромбина- 1. Общие положения:
III (АТ-III), 1.1. Соблюдение правила
АЧТВ, ТВ, ПТИ, 3-х катетеров:
концентрации 1.1.1. постоянный
фибриногена внутривенный катетер;
Определение 1/6 час 1.1.2. постоянный
параметров КОС мочевой катетер;
ЭКГ (больным в 1/день 1.1.3. назогастральный
возрасте старше 50 зонд при признаках
лет) пареза желудка и
Бактериологическое 1/3 дня, с кишечника.
исследование 4-го дня (по Все лекарственные
раневого показаниям) препараты вводятся
отделяемого на только внутривенно.
аэробные и 1.2. Адекватная
факультативно- вентиляция:
анаэробные кислородотерапия всем
микроорганизмы (в больным, ИВЛ (по
период острой показаниям):
ожоговой токсемии 1.2.1. ИТП - 60 единиц и
и септикотоксемии, более;
далее - по 1.2.2. некупируемый (в
показаниям) течение 8 часов)
декомпенсированный
метаболический ацидоз;
1.2.3. гипотензия в
течение 4 часов от
начала заболевания;
1.2.4. анурия в течение
4 часов;
1.2.5. ЧСС более
120/мин;
1.2.6. ЧД более 30/мин,
или PaO2/FiO2 менее
300 мм ртутного столба.
1.3. Согревание,
седация, обезболивание:
1.3.1. морфин
4 - 6 мг каждые 4 -
6 часов внутривенно;
1.3.2. НПВС: 2,5%
раствор диклофенака -
3 мл внутримышечно
через 12 часов.
2. Продленная инфузия.
2.1. объем инфузии для
взрослых рассчитать по
формуле Паркланда:
4 мл/кг / % ожога (вес
из расчета не более
100 кг, % ожога не
более чем на 50%) или
применить другие
формулы расчета
(объем рассчитывается
на первые 24 часа от
начала травмы);
2.2. первые 8 часов
после травмы переливают
50% рассчитанного
объема, 0,9% раствор
хлорида натрия или
раствор, состоящий из:
натрия хлорида 620 мг;
калия хлорида 30 мг;
кальция хлорида 31,6 мг;
натрия лактата 336 мг;
магния сульфата 21,3 мг,
в 100 мл раствора;
2.3. последующие
9 - 24 часа инфузия на
50% представлена
вышеуказанными
растворами и на 50%
представлена 10%
раствором глюкозы с
инсулином из расчета:
на 4 г глюкозы
добавляется 1 единица
инсулина;
скорость инфузии
глюкозы не должна
превышать 0,5 г/кг/час,
если гликемия больше
6,5 - 7 ммоль/л,
соотношение меняется в
сторону увеличения
инсулина и может
достигать 2:1 (на 2 г
глюкозы 1 единица
инсулина). Через 12
часов лечения к инфузии
добавляют СЗП и
альбумин (10 - 15 - 20
мл/кг);
2.4. при сохранении
анурии в течение 6
часов:
2.4.1. перевод на ИВЛ;
2.4.2. сормантол 15%
1 - 2 г/кг/сут в
течение суток (капать
параллельно со всеми
растворами).
3. Лекарственная
терапия ожоговой
болезни:
3.1. глюкокортикоиды -
метилпреднизолон -
2 мг/кг (по
преднизолону) при
ожогах более 30%, при
сохранении гипотензии
на фоне объемной
нагрузки;
3.2. допамин
3,5 - 5 мкг/кг/мин при
сохранении гипотензии
на фоне объемной
нагрузки и / или анурии
более 4 часов и
сохраняющемся
декомпенсированном
ацидозе - плановый
перевод на ИВЛ;
3.3. гепарин 20 тысяч
ЕД / сут под контролем
факторов свертываемости
крови;
3.4. аскорбиновая
кислота 5 мл
внутривенно 2 раза в
сутки;
3.5. алюминия гидроксид
по 1 - 3 ст. л.
через 3 - 6 часов
внутрь.
4. Антибиотикотерапия
<*>:
эмпирическая и
целенаправленная (по
выбору в зависимости от
чувствительности флоры
к антибиотикам).
5. Симптоматическая
терапия согласно ранее
утвержденным протоколам
(по показаниям).
Вторые сутки.
6. Объем инфузии
уменьшается на 30% от
первоначального.
7. СЗП, альбумин -
10 - 15 мл/кг в сутки.
Нативные коллоиды
распределяют равномерно
в течение суток для
поддержания постоянного
онкотического давления.
8. Растворы глюкозы
(10%, 20%) со скоростью
0,15 - 0,2 г/кг/час +
инсулин от
0,05 ЕД/кг/час до
0,2 ЕД/кг/час
(соотношение
глюкоза/инсулин от 4 г
глюкозы на 1 единицу
инсулина до 1 г
глюкозы на 1 единицу
инсулина) до достижения
гликемии не более
6,5 ммоль/л.
9. Реамберин - 800 мл в
сутки.
10. Аминокислоты
500,0 - 1000,0 в сутки
(из расчета по азоту
N2 = 0,1 - 0,2 г/кг/сут).
12. Энтерально вводится
до 2000 мл
сбалансированной
питательной смеси для
энтерального или
зондового питания.
13. Терапевтические
цели первых дней:
13.1. систолическое АД
более 100 мм ртутного
столба;
13.2. ЧСС не более
120/мин;
13.3. уровень
гематокрита не более
45%;
13.4. натриемия в
пределах
135 - 150 ммоль/л.
После согласования с
сотрудником кафедры или
заведующим ожогового
отделения перевод в
ожоговый центр или
ожоговое отделение
областных,
республиканских
организаций
здравоохранения.
Дальнейшее лечение
проводится в
специализированных
ожоговых и
реанимационных
отделениях и
складывается из
адекватной общей
инфузионно-трансфузион-
ной терапии и активной
хирургической тактики в
областных,
республиканских
организациях
здравоохранения.
Больной в
транспортабельном
состоянии в
сопровождении врача-
анестезиолога-
реаниматолога с
проведением лечебных
мероприятий в пути
переводится в ожоговое
отделение областных,
республиканских
организаций
здравоохранения.
При обширных и
циркулярных ожогах
туловища и
конечностей - лечение
до закрытия ран
проводится на
противоожоговых
флюидизирующих
кроватях.
Некурабельные больные
лечатся по месту
госпитализации до
исхода (с обязательной
консультацией опытного
врача-комбустиолога-
хирурга).
10. Местное лечение
ожоговых ран.
При поступлении
больного в стационар,
начиная с районных
организаций
здравоохранения,
на раны накладываются
повязки с мукосанином,
или 0,02% раствором
хлоргексидина
(взрослым 0,05%),
или 0,5 - 1% повидон-
йодином, или 1% кремом
сульфадиазина серебра.
При стабильной
гемодинамике перевязки
производятся под общим
обезболиванием.
Уточняются площадь и
глубина ожога.
Накладываются повязки с
1% кремом сульфадиазина
серебра или мазью,
содержащей
хлорамфеникол, или с
0,02% раствором
хлоргексидина
(взрослым 0,05%).
Начало оперативного
лечения после
стабилизации состояния
в возможно ранние
сроки.
При ожогах IV степени
производится
фасциальная некрэктомия
одномоментная (площадь
иссекаемого некроза
зависит от тяжести
состояния больного,
общей площади глубокого
ожога, его локализации,
возраста пострадавшего
и может индивидуально
колебаться от 5% до 15%
поверхности тела.
Операции проводятся под
эндотрахеальным
наркозом с восполнением
кровопотери и
последующим лечением в
реанимационном
отделении (ПИТР - в
областных,
республиканских
организациях
здравоохранения).
Одномоментная кожная
аутопластика после
некрэктомии выполняется
при условии
радикального удаления
всех некротических
тканей в местах
предполагаемой пластики
и надежного гемостаза.
При невозможности
надежного гемостаза или
неуверенности в
радикальности
некрэктомии -
производится
отсроченная кожная
пластика (на
3 - 5 сутки после
некрэктомии).
Для временного закрытия
ран после некрэктомии
используются:
консервированная
кадаверная кожа,
синтетические покрытия
или закрытие ран
повязками с мукосанином,
или 0,02% раствором
хлоргексидина (взрослым
0,05%),
или 1% кремом
сульфадиазина серебра.
Смена повязок под общим
обезболиванием (по
показаниям)
Химические и Районные, Мониторинг в Определение концентрации Вакцинация против 18 - 20 Выздоровление с
термические ожоги областные, первые сутки после карбоксигемоглобина в столбняка с учетом недель частичным
I - II - III - IV республиканские травмы: крови (при подозрении на прививочного анамнеза. нарушением
степеней (ОРИТ, ПИТР уровень сознания; 1/час отравление окисью Экстренные операции (по физиологического
свыше 60% ПТ, ожоговых АД, ЦВД, ЧСС; 1/час углерода). показаниям): процесса, функции
в том числе отделений) пульсоксиметрия 1/час Исследование концентрации катетеризация или потерей части
IIIБ - IV степеней ЭКГ 1 / 2 - 3 алкоголя и его суррогатов в магистральных вен органа.
свыше 20% ПТ дня крови при подозрении на (пункционная слепая или Выздоровление с
(ИТП больше 60 Определение групп 1 отравление алкоголем. путем веносекции); полным нарушением
единиц тяжести). крови по системам Рентгенография органов трахеотомия при физиологического
Термические и ABO и резус грудной полости при невозможности интубации процесса, функции
химические ожоги Общий анализ крови 1 легочных осложнениях. трахеи в результате или потерей части
Т(20 - 32) Определение 1/день Фиброэзогастродоуде- нарастающего отека органа.
уровней носкопия слизистой ротоглотки; Прогрессирование.
гемоглобина, некротомия при глубоких Отсутствие
гематокрита, ожогах шеи, органов эффекта.
эритроцитов в грудной клетки и Развитие нового
крови живота; заболевания,
Биохимическое 4/день декомпрессионная связанного с
исследование некротомия, основным. У лиц
крови: определение некрофасциотомия и старше 50 лет
концентрации фасциотомия при местном прогноз
глюкозы, общего ишемическом синдроме неблагоприятный
белка, общего или угрозе его развития
билирубина, в течение 4 - 6 часов с
связанного момента поступления.
билирубина, Общее лечение ожоговой
креатинина, болезни:
мочевины, натрия, Первые сутки
калия, хлора, 1. Общие положения:
кальция 1.1. соблюдение правила
Определение 1/день 3-х катетеров:
концентрации 1.1.1. постоянный
глюкозы в крови внутривенный катетер;
Определение 1/день 1.1.2. постоянный
параметров КОС мочевой катетер;
Общий анализ мочи 1/день 1.1.3. назогастральный
Исследование 1/день зонд при признаках
показателей пареза желудка и
гемостаза: кишечника.
определение Все лекарственные
уровней препараты вводятся
антитромбина- только внутривенно.
III (АТ-III), 1.2. адекватная
АЧТВ, ТВ, ПТИ, вентиляция:
концентрации кислородотерапия всем
фибриногена больным,
Биохимическое 1/3 дня ИВЛ (по показаниям).
исследование мочи: 1.3. согревание,
определение седация, обезболивание:
концентрации 1.3.1. морфин 4 - 6 мг
белка, мочевины в каждые 4 - 6 часов;
суточной моче 1.3.2. НПВС: диклофенак
Бактериологическое 1/3 дня 3 мл внутривенно через
исследование крови 12 часов.
на аэробные и 2. Инфузионная терапия
факультативно- (ИТ):
анаэробные объем ИТ равен
микроорганизмы 4 мл/кг / % ожога
Бактериологическое 1/3 дня (но не более чем на
исследование 50% ожога и вес не
мокроты на более 100 кг).
аэробные и Соотношение 0,9%
факультативно- раствора хлорида натрия
анаэробные и 5% раствора глюкозы с
микроорганизмы инсулином согласно
(показания: вышеуказанному.
больной на ИВЛ) 3. 5% раствор
Консультация: 1 гидрокарбоната натрия
врача- 4 мл/кг.
комбустиолога- 4. Коллоиды, СЗП -
хирурга в течение 15 - 20 мл/кг
1 - 2 суток, (5 - 10% альбумина).
врача-терапевта, Инфузию коллоидов
врача- начинают через 12 часов
офтальмолога, от начала травмы.
врача-психиатра, Нативные коллоиды
врача-невролога, распределяют равномерно
врача-педиатра в течение суток для
поддержания постоянного
онкотического давления.
5. Обязательная
коррекция гликемии
инсулином при гликемии
больше 8,5 ммоль/л.
6. ГКС - 2 мг/кг/сут
(по преднизолону).
7. Гепарин - 30 тысяч
ЕД / сут (через
дозатор) под контролем
факторов свертываемости
крови.
8. Адекватное
обезболивание:
2% раствор
тримеперидина 1 мл
3 - 4 раза в сутки
внутривенно, диклофенак
3 мл внутривенно через
12 часов.
9. При анурии в течение
6 часов:
9.1. перевод на ИВЛ при
декомпенсированном
метаболическом
ацидозе;
9.2. 5% раствор
гидрокарбоната натрия -
4 мл/кг медленно,
внутривенно;
9.3. при
гемолизировании мочи
добавить сормантол со
скоростью
1 - 2 г/кг/сут (около
800 мл в течение
суток).
10. Зонд в желудок -
декомпрессия:
10.1. промывать 0,9%
раствором натрия
хлорида;
10.2. соединения,
содержащие алюминия
гидроксид, по 1 столовой
ложке внутрь через
3 часа,
ранитидин 2,5% - 2 мл
через 12 часов
внутривенно;
10.3. вводить 0,9%
раствор натрия хлорида
по 200 мл через 3 часа
даже при наличии
остаточного объема.
11. Антибиотикотерапия
<*>:
эмпирическая и
целенаправленная (по
выбору в зависимости от
чувствительности флоры
к антибиотикам).
Вторые сутки
12. Объем инфузионной
терапии равен 70% от
рассчитанного объема в
1 сутки при условии:
гемоглобина не более
150 г/л и гематокрита
не более 55%.
13. СЗП, альбумин -
20 мл/кг.
Нативные коллоиды
распределяют равномерно
в течение суток для
поддержания постоянного
онкотического давления.
14. Растворы глюкозы
10% - 20% 2000 мл со
скоростью 0,1 - 0,2
г/кг/час + инсулин от
0,05 ЕД/кг/час до
0,2 ЕД/кг/час
(соотношение
глюкозы / инсулин от 4 г
глюкозы / 1 единица
инсулина до 1 г
глюкозы / 1 единица
инсулина) с целью
достижения гликемии не
более 6,5 ммоль/л.
15. Доза гепарина
снижается до 20 тысяч
ЕД / сут (под контролем
факторов свертывания
крови).
16. Аминокислоты
500,0 - 1000,0 в сутки
(из расчета по азоту
N2 = 0,1 - 0,2
г/кг/сут).
17. Реамберин - 800 мл
в сутки.
18. Энтерально
вводится до 2000 мл
специальной,
полуэлементной,
сбалансированной
питательной смеси для
энтерального питания
(до 2000 мл/сут).
Остальные назначения -
согласно лекарственной
терапии первых суток.
Респираторная поддержка
(по показаниям).
19. Критерии выхода из
шока:
19.1. систолическое АД
более 100 мм ртутного
столба, нормализация
ЦВД;
19.2. ЧСС не более
120/мин;
19.3. уровень
гематокрита не более
45%;
19.4. натриемия в
пределах
135 - 150 ммоль/л;
19.5. восстановление
регионарной
гемодинамики;
19.6. нормализация
диуреза
0,5 - 1 мл/час/кг и
развитие полиурии;
19.7. нормализация КОС;
19.8. повышение
температуры тела;
19.9. восстановление
сознания.
После согласования с
сотрудником кафедры или
заведующим ожогового
отделения перевод в
ожоговый центр или
ожоговое отделение
областных,
республиканских
организаций
здравоохранения
Термический II - Областные, Мониторинг в Фибробронхоскопия Вакцинация против 2,5 месяца и Выздоровление с
III - IV степеней республиканские первые сутки после Эзофагогастродуоденоскопия столбняка с учетом более полным нарушением
ожог больше 15% травмы: при подозрении на прививочного анамнеза. физиологического
(ИТП больше 60 уровень сознания, 1/3 час стрессовую язву Инфузионная терапия процесса, функции
единиц тяжести), АД, ЦВД, ЧСС, 1/3 час Определение концентрации (далее - ИТ): или потерей части
стадия токсемии и пульсоксиметрия 1/3 час кортизола, инсулина в крови 1. Объем ИТ органа.
септикотоксемии. Определение групп 1 Определение концентрации С- сохраняется, как во Прогрессирование.
Термические и крови по системам реактивного белка вторые сутки (70% от Отсутствие
химические ожоги ABO и резус (количественно) рассчитанного объема в эффекта.
Т(20 - 32) Общий анализ 2/день ЭКГ 1 сутки по формуле до Развитие нового
крови Консультация специалистов восстановления кожного заболевания,
Общий анализ мочи 2/день соответствующего профиля покрова). связанного с
Биохимическое 2/день (по показаниям) 2. Реамберин - 800 мл основным
Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | |
Новости законодательства
Новости Спецпроекта "Тюрьма"
Новости сайта
Новости Беларуси
Полезные ресурсы
Счетчики
|
