Стр. 3
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3
1. Ответственному исполнителю работ ___________________________
(должность (профессия),
фамилия, имя, отчество)
поручается с бригадой в составе _______ человек произвести следующие
работы _____________________________________________________________
(наименование работ, место их проведения)
2. На выполнение работ ________________________________________
(наименование работ, место их
____________________________________________________________________
проведения, условия их выполнения)
необходимы:
материалы __________________________________________________________
оборудование (механизмы) ___________________________________________
инструменты, приспособления ________________________________________
средства коллективной защиты _______________________________________
средства индивидуальной защиты _____________________________________
средства контроля состояния воздуха рабочей зоны ___________________
3. При подготовке и производстве работ обеспечить выполнение
следующих мер безопасности _________________________________________
(перечисляются мероприятия и средства
____________________________________________________________________
по обеспечению безопасности труда, последовательность работ)
4. Особые условия производства работ: _________________________
____________________________________________________________________
5. Приложения: ________________________________________________
(наименование схем, чертежей (эскизов) и другой
____________________________________________________________________
технической документации)
6. Начало работы в ___ ч ___ мин "___" _____________ _____ г.
Окончание работы в ___ ч ___ мин "___" _____________ _____ г.
7. Ответственным руководителем работ назначается ______________
____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
8. Наряд-допуск выдал ____________________ ______________
(должность, подпись) (И.О.Фамилия)
____________________________
(дата выдачи наряда-допуска)
9. Наряд-допуск принял:
Ответственный руководитель работ ___________ _______________
(подпись) (И.О.Фамилия)
______________________________
(дата принятия наряда-допуска)
10. Состав бригады и отметка о прохождении ими целевого
инструктажа по охране труда:
-------------+----------------+--------------------------------------¬
¦ Фамилия, ¦Профессия, ¦С условиями работы ознакомлен, целевой¦
¦ имя, ¦квалификационный¦инструктаж по охране труда прошел ¦
¦ отчество ¦разряд по +---------------------+----------------+
¦ ¦профессии ¦ подпись ¦ дата ¦
+------------+----------------+---------------------+----------------+
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------------+---------------------+----------------+
¦2. ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------------+---------------------+----------------+
¦... ¦ ¦ ¦ ¦
¦------------+----------------+---------------------+-----------------
11. С условиями работы ознакомил ответственного исполнителя
работ и членов бригады, целевой инструктаж по охране труда с ними
провел:
Ответственный руководитель работ ___________ _______________
(подпись) (И.О.Фамилия)
______________________________________
(дата проведения целевого инструктажа)
12. С условиями работы ознакомлен, наряд-допуск получил:
Ответственный исполнитель работ ___________ _______________
(подпись) (И.О.Фамилия)
_______________________________
(дата получения наряда-допуска)
13. Анализ состояния воздуха рабочей зоны перед началом работ и
в период проведения работ:
-------+------+---------+----------------+--------+------------------¬
¦Дата и¦Место ¦Определя-¦Допустимая ¦Резуль- ¦ Анализ провел ¦
¦время ¦отбора¦емые ¦концентрация ¦таты +----------+-------+
¦отбора¦проб ¦компо- ¦вредных веществ ¦анализа ¦фамилия, ¦подпись¦
¦проб ¦ ¦ненты ¦ ¦ ¦инициалы ¦ ¦
¦------+------+---------+----------------+--------+----------+--------
14. Рабочее место (место производства работ) и условия работы
проверены, меры безопасности, указанные в пунктах 3, 4, обеспечены:
Ответственный исполнитель работ ___________ _______________
(подпись) (И.О.Фамилия)
______
(дата)
15. Работать разрешаю:
Ответственный руководитель работ ___________ _______________
(подпись) (И.О.Фамилия)
______
(дата)
16. Работа начата в ____ ч ____ мин "___" ____________ _____ г.
Ответственный исполнитель работ ___________ _______________
(подпись) (И.О.Фамилия)
______
(дата)
17. Изменения в составе бригады:
------+----------------+---------------+-----------------------------¬
¦ ¦Выведен из ¦Введен в ¦ Проведение целевого ¦
¦ ¦состава бригады ¦состав бригады ¦ инструктажа по охране труда ¦
¦ ¦(фамилия, имя, ¦(фамилия, имя, +--------------+--------------+
¦Дата ¦отчество и ¦отчество и ¦подпись ¦ ¦
¦ ¦профессия ¦профессия ¦ответственного¦ подпись ¦
¦ ¦работника) ¦работника) ¦руководителя ¦ работника ¦
¦ ¦ ¦ ¦работ ¦ ¦
¦-----+----------------+---------------+--------------+---------------
18. Работы выполнены в полном объеме, материалы, инструменты и
приспособления убраны, рабочее место проверено, состав бригады
выведен с места производства работ.
Наряд-допуск закрыт в ___ч ___ мин "___" ______________ ____ г.
Ответственный исполнитель работ __________ _________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Ответственный руководитель работ _________ _________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Приложение 3
к Правилам по охране
труда при эксплуатации
и ремонте водопроводных
и канализационных сетей
ПРИМЕРНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ ВИДОВ РАБОТ, НА ВЫПОЛНЕНИЕ КОТОРЫХ
НЕОБХОДИМО ВЫДАВАТЬ НАРЯД-ДОПУСК
Работы в колодцах, камерах, подземных коммуникациях, резервуарах и других технологических емкостях, насосных станциях без принудительной вентиляции, опорожненных напорных водоводах и канализационных коллекторах
Работы, выполняемые со льда и над открытой водной поверхностью и рядом с ней
Работы, выполняемые на оползневых склонах
Работы на высоте и связанные с подъемом на высоту
Работы по монтажу, демонтажу и ремонту артезианских скважин и водоподъемного оборудования
Ремонтные работы, выполняемые на канализационных насосных станциях, метантенках и других сооружениях, в помещениях, при которых возможно появление взрывопожароопасных газов
Работы, связанные с транспортировкой сильнодействующих ядовитых веществ (СДЯВ)
Погрузочно-разгрузочные работы с применением транспортных и грузоподъемных средств
Производство земляных работ на водопроводных и канализационных сетях и сооружениях
Работы, производимые на проезжей части дороги, при движении транспорта
Работы с использованием каналоочистительных машин
Работы, связанные с эксплуатацией озонаторных и бактерицидных установок
Все виды работ с радиоактивными веществами и источниками ионизирующих излучений
Работы с применением пиротехнического инструмента
Работы, выполняемые по хлорированию водопроводных сетей, резервуаров чистой воды, фильтров и так далее
Газоопасные работы, связанные со сливом хлора и аммиака, аммиачной воды и гипохлорита натрия из железнодорожных цистерн в емкости склада; очисткой хлорных и аммиачных танков, испарителей буферных емкостей; ревизией емкостного оборудования, в котором находился озон; внутренний осмотр и гидравлические испытания сосудов на складе хлора, на складе аммиачной селитры и в дозаторных; ремонт и замена арматуры и трубопроводов с СДЯВ
Водолазные работы
Примечание. Исходя из перечисленных видов работ с учетом местных условий и специфики производства, в организациях ВКХ утверждается перечень видов работ, на выполнение которых необходимо выдавать наряд-допуск.
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3
| 
