Стр. 1
Страницы: Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 |
В республике осуществляется комплекс противотуберкулезных мероприятий, направленных на раннее выявление и эффективное лечение больных туберкулезом. Заболеваемость туберкулезом за 2001 г. снизилась на 4,8%, однако неблагоприятная эпидситуация остается в группах риска, заболеваемость туберкулезом в которых в 5 и более раз выше, чем у остального населения. Не снижается удельный вес остропрогрессирующих и лекарственноустойчивых форм заболевания.
Медленными темпами внедряются экономически более эффективные методы выявления туберкулеза, такие как переход к выборочным рентгенофлюорографическим обследованиям групп риска населения по заболеванию туберкулезом, бактериоскопия мазка мокроты.
Назрела необходимость совершенствования диспансерного наблюдения за больными туберкулезом и разработки новой диспансерной группировки контингентов.
С целью повышения эффективности противотуберкулезных мероприятий ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить:
1.1. Инструкцию об организации выявления туберкулеза среди взрослого населения (прилагается).
1.2. Инструкцию по диспансерной группировке контингентов противотуберкулезных учреждений (прилагается).
1.3. Инструкцию по выявлению туберкулеза бактериоскопическим методом (прилагается).
2. Начальникам управлений здравоохранения облисполкомов, Председателю Комитета по здравоохранению Мингорисполкома:
2.1. Обеспечить с 01.08.2002 г. переход от сплошных профилактических рентгенофлюорографических осмотров населения на туберкулез к выборочным ("угрожаемые" и "обязательные" контингенты). Проведение сплошного рентгенологического обследования населения определенных регионов республики осуществлять по эпидемиологическим показаниям в соответствии с решением Министерства здравоохранения Республики Беларусь по представлению управлений здравоохранения облисполкомов и Председателя Комитета по здравоохранению Мингорисполкома.
2.2. Усилить контроль за профилактическим рентгенофлюорографическим обследованием лиц, отнесенных к "угрожаемым" по заболеваемости туберкулезом контингентам.
2.3. Обеспечить рентгенофлюорографическое обследование и 3-кратную бактериоскопию мазка мокроты всем больным с жалобами и симптомами, подозрительными на туберкулез, независимо от сроков предыдущего обследования.
2.4. Обеспечить рентгенофлюорографическое обследование органов грудной клетки всем пациентам, находящимся на стационарном лечении (при давности предыдущего обследования 6 и более месяцев).
2.5. Усилить контроль за качеством бактериоскопического исследования на туберкулез мазка мокроты по методу Циля-Нильсена. Во всех лечебно-профилактических учреждениях выделить и оборудовать помещения для контролируемого сбора мокроты. Обеспечить лаборатории, занимающиеся бактериоскопическими исследованиями, бинокулярными микроскопами и расходными материалами.
2.6. Представить в Главное управление лечебно-профилактической помощи предложения по упорядочению работы посевных пунктов по туберкулезу путем укрупнения их (за счет закрытия неэффективно функционирующих) с последующим расширением их функций (дополнительно к посевам проведение бактериоскопических исследований). - Срок до 01.10.2002 г.
2.7. Бактериологические исследования (посевы мокроты, мочи и другого биологического материала на МБТ) проводить больным из групп риска только по клиническим показаниям.
2.8. Организовать на постоянной основе обучение врачебного и среднего медицинского персонала вопросам своевременного выявления и диагностики туберкулеза с учетом изменения течения заболевания и новых подходов к диагностике, лечению и диспансеризации данных контингентов.
3. Главным врачам областных противотуберкулезных диспансеров, главному фтизиатру г.Минска:
3.1. Перейти с 01.01.2003 г. на новую диспансерную группировку.
3.2. Обеспечить контроль за формированием и обследованием групп риска по туберкулезу.
3.3. Проводить постоянный внутрилабораторный и внешний контроль качества бактериоскопических исследований на туберкулез.
3.4. Организовать на базе бактериологических лабораторий противотуберкулезных диспансеров консультативно-методические центры по внедрению бактериоскопического метода диагностики туберкулеза. - Срок до 31.12.2002 г.
3.5. Проводить обучение фтизиатров по вопросам внедрения системы дифференцированных осмотров населения на туберкулез и новой диспансерной группировки контингентов.
4. Государственному учреждению "Научно-исследовательский институт пульмонологии и фтизиатрии" Минздрава Республики Беларусь (директор В.В.Борщевский):
4.1. Оказать помощь противотуберкулезным учреждениям по внедрению системы дифференцированных осмотров на туберкулез и новой диспансерной группировки контингентов противотуберкулезных учреждений.
4.2. Подготовить документацию по регламентации работы бактериологических пунктов. - Срок до 01.10.2002 г.
4.3. Подготовить положение и другую нормативную документацию для создания национальной бактериологической референс-лаборатории на базе Научно-исследовательского института пульмонологии и фтизиатрии. - Срок до 01.01.2003 г.
4.4. Для разработки современной модели лабораторных методов выявления туберкулеза и ее внедрения в практику лечебно-профилактических учреждений республики провести в течение 2003 - 2004 гг. контролируемые исследования на базе лечебно-профилактических учреждений Минской области.
4.5. Совместно с Республиканским центром гигиены и эпидемиологии (главный врач Голуб В.С.) разработать инструкцию о проведении обязательных профилактических медицинских осмотров на туберкулез и порядке допуска к работе в некоторых профессиях лиц, больных туберкулезом. - Срок до 01.12.2002 г.
4.6. Подготовить инструкцию по оценке эффективности противотуберкулезных мероприятий. - Срок до 01.12.2002 г.
5. Признать утратившими силу пункты 1.3, 1.4, 1.5, 1.6 и 1.9 и приложение N 10 приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь N 143 от 28.07.1992 г.
6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителей Министра по курации.
И.о. Министра Л.А.ПОСТОЯЛКО
Приложение 1
УТВЕРЖДЕНО
Приказ Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
04.07.2002 N 106
ИНСТРУКЦИЯ
ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА
СРЕДИ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ
Настоящая инструкция устанавливает основные требования к проведению профилактических медицинских осмотров граждан Республики Беларусь, иностранных граждан и лиц без гражданства (далее именуемое - население) в целях выявление туберкулеза.
Выявление (обнаружение) больных туберкулезом среди населения осуществляется медицинским персоналом всех лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) системы здравоохранения и других ведомств при плановых профилактических осмотрах определенных групп населения, а также пациентов, обратившихся за медицинской помощью, при наличии жалоб, патогномоничных для заболеваний органов дыхания.
При профилактических медицинских осмотрах населения с целью выявления туберкулеза используются методы, методики и технологии проведения медицинского обследования, утвержденные Министерством здравоохранения Республики Беларусь.
Основными методами выявления туберкулеза являются:
- лучевая диагностика (рентгенофлюорографическое обследование);
- микробиологическая диагностика (бактериоскопия и культуральное исследование мокроты или иного биологического материала);
- туберкулинодиагностика.
Все эти методы, каждый в отдельности или комбинации, применяются у разных групп населения.
В современных эпидемиологических и экономических условиях приоритетным направлением в системе противотуберкулезных мероприятий является своевременное выявление прежде всего заразных форм туберкулеза. Для обеспечения данной задачи необходимо обеспечить постановку диагноза на основе клиники, рентгенографии органов грудной клетки и бактериоскопии мазков мокроты на кислотоустойчивые микобактерии.
I. Рентгенофлюорографическое обследование населения
Рентгенофлюорографическое исследование остается на сегодняшний день одним из основных методов активного и раннего выявления туберкулеза, опухолей и других болезней органов грудной полости среди взрослого населения. Рентгеноскопию органов грудной клетки как метод скрининга и диагностики туберкулеза в настоящее время использовать запрещается из-за низкой информативности и высокой лучевой нагрузки.
Выделяют сплошные и дифференцированные профилактические рентгенофлюорографические обследования (РФО).
Сплошные профилактические РФО всего населения в возрасте 17 лет и старше в настоящее время могут осуществляться в отдельных регионах или населенных пунктах по эпидемическим показаниям.
Дифференцированные (выборочные) профилактические РФО ежегодно проводятся среди "обязательных" и "угрожаемых" по заболеванию туберкулезом органов дыхания (ТОД) контингентов.
"Обязательные" контингенты - это группы населения, которые имеют очень высокий риск заражения окружающих при заболевании туберкулезом.
Медицинским осмотрам на туберкулез с проведением ежегодного рентгенофлюорографического обследования подлежат следующие "обязательные" контингенты:
1. Работники родильных домов (отделений), детских лечебно-профилактических, спортивно-оздоровительных и санаторно-курортных учреждений.
2. Работники лечебно-профилактических, санаторно-курортных, оздоровительных учреждений для взрослых, а также домов для инвалидов и престарелых, в том числе работники негосударственных предприятий и фирм, занимающихся медицинской деятельностью.
3. Работники учебных, учебно-воспитательных, оздоровительных и спортивных учреждений для детей и подростков.
4. Работники предприятий пищевых отраслей промышленности, по изготовлению продуктов питания, тары и их реализации (магазины, ларьки, предприятия общественного питания различной формы собственности).
5. Учащиеся школ, техникумов, училищ, студенты ВУЗов, достигшие 17-летнего возраста при вселении и в период проживания в общежитии, а также перед началом прохождения производственной практики на предприятиях, учреждениях и организациях, работники которых подлежат ежегодным профилактическим обследованиям.
6. Работники предприятий по коммунально-бытовому обслуживанию населения (бань, бассейнов, парикмахерских, комбинатов бытового обслуживания), имеющие контакт с населением.
7. Работники фармацевтических заводов, аптек, аптечных складов, в том числе работники негосударственных предприятий и фирм, занимающихся фармацевтической деятельностью.
8. Работники молочно-товарных ферм и животноводческих комплексов, контактирующие с крупным рогатым скотом.
9. Работники детских ателье, библиотек, предприятий, изготавливающих предметы детского обихода, продавцы детских игрушек.
10. Работники водопроводных сооружений и лица, обслуживающие водопроводные сети.
11. Обслуживающий персонал гостиниц и общежитий.
12. Проводники пассажирских вагонов, водители такси.
Контроль за обследованием "обязательных" контингентов осуществляют районные и городские центры гигиены и эпидемиологии.
"Угрожаемые" контингенты - это группы повышенного (в 3 и более раза) риска заболевания туберкулезом.
В число данных контингентов входят группы <1>:
1) социального риска:
- лица БОМЖ;
- беженцы, мигранты;
- лица, освободившиеся из ИТУ после прибытия на постоянное место жительства;
- лица, проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания (приютах, ночлежках, интернатах для престарелых и др.);
- лица, страдающие хроническим алкоголизмом и наркоманиями;
- военнослужащие, проходящие военную службу по призыву;
--------------------------------
<1> Дополнительные группы "угрожаемых" контингентов, в т.ч. по внелегочному туберкулезу, представлены в разделе II.
2) медицинского риска:
- ВИЧ-инфицированные и больные синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД);
- больные сахарным диабетом;
- больные профессиональными (пылевыми) заболеваниями легких;
- больные с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, в т.ч. оперированные;
- больные хроническими обструктивными болезнями легких (ХОБЛ) в случае наличия хотя бы одного обострения в течение года;
- пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях;
- лица, перенесшие экссудативный плеврит или страдающие рецидивирующим сухим плевритом;
- лица с выраженной кахексией;
- лица, получающие кортикостероидную, цитостатическую или лучевую терапию по поводу различных заболеваний;
- лица с рентгенологическими признаками больших посттуберкулезных остаточных изменений в грудной клетке (рентгенположительные лица с большими остаточными изменениями в легких или внутригрудных лимфоузлах);
- женщины в послеродовом периоде;
- лица, пострадавшие от аварии на Чернобыльской АЭС (ликвидаторы, эвакуированные, отселенные, проживающие в зонах с первоочередным и последующим отселением, проживающие в зонах с правом на отселение и с периодическим радиационным контролем);
3) лица, находящиеся (находившиеся) в тесном бытовом или профессиональном контакте с источником туберкулезной инфекции (не вошедшие в обязательные контингенты):
- подростки и взрослые, проживающие, работающие или учащиеся вместе с больными заразными формами туберкулеза;
- животноводы из неблагополучных по туберкулезу хозяйств;
- работники ИТУ и СИЗО, непосредственно контактирующие с заключенными;
- лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений, - в течение первых 2 лет после освобождения.
Вышеперечисленные "угрожаемые" контингенты обследуются рентгенофлюорографически не реже 1 раза в год.
2 раза в год обследуются рентгенофлюорографически:
1. заключенные ИТУ и СИЗО;
2. ВИЧ-инфицированные лица и больные СПИДом с наличием отягощающих факторов, в том числе:
- заключенные и лица, освободившиеся из ИТУ в течение 3 лет;
- мигранты;
- лица, контактирующие или контактировавшие с больными туберкулезом;
- внутривенные наркоманы;
- больные сахарным диабетом, хроническим алкоголизмом, психическими заболеваниями, длительно получающие кортикостероидную или иммуносупрессирующую терапию.
При неблагоприятных эпидемиологических условиях кратность обследования может быть увеличена по решению противотуберкулезной и санитарно-эпидемиологической служб.
Лица, угрожаемые по заболеванию туберкулезом, должны учитываться на каждом терапевтическом участке.
Во внеочередном порядке рентгенофлюорографическому обследованию подлежат:
- лица, обратившиеся в лечебно-профилактические учреждения за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом;
- лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными;
- граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу;
- лица, у которых диагноз ВИЧ-инфекции установлен впервые.
Организационно-методическое руководство рентгенофлюорографическим исследованием населения осуществляется противотуберкулезными диспансерами. Ответственность за организацию привлечения населения к рентгенофлюорографическим осмотрам возлагается на главных врачей ЦРБ, поликлиник, медсанчастей, участковых больниц, фельдшеров ФАПов.
Жители крупных городов обследуются флюорографически по территориально-производственному принципу, жители небольших городов - по территориальному принципу в соответствии с планом. Сельское население проходит РФО на передвижных рентгеновских установках и в ближайших лечебно-профилактических учреждениях.
Всем лицам, работающим во вредных условиях труда, проводится рентгенофлюорографическое обследование в соответствии с Постановлением Минздрава РБ от 08.08.2000 г. N 33 "О порядке проведения обязательных медицинских осмотров работников". Данные этих исследований могут быть использованы в течение 6 месяцев с момента проведения. Перечень вредных производственных факторов и периодичность осмотров приведены в приложениях 1, 2, 3 указанного Постановления.
Лицам, у которых обнаружены патологические изменения в легких, а также лицам с подозрением на наличие легочной и сердечно-сосудистой патологии не позднее 48 часов после проведения рентгенофлюорографии направляется вызов на дообследование, которое включает: комплекс рентгенологических и клинико-лабораторных методик (в т.ч. по показаниям рентгенографии, томографии и компьютерно-томографического исследования).
Лечащий врач в течение 3 дней с момента выявления при профилактическом медицинском осмотре у обследуемого признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом, направляет его в лечебно-профилактическое специализированное противотуберкулезное учреждение для завершения обследования.
Для учета прохождения рентгенофлюорографических осмотров населения создается картотека профилактических осмотров или компьютерная база данных (на основе компьютерной программы "Флюорография" или регистра "Туберкулез") по территориальному признаку в поликлиниках, на сельских врачебных участках и по производственному - в МСЧ. На каждого обследуемого заполняется карта профилактических рентгенофлюорографических осмотров.
Занесению в рентгенофлюорографическую картотеку подлежат "угрожаемые" и "обязательные" контингенты. Кроме того, необходимо регистрировать лиц, вызванных, но не явившихся по вызову, и направленных на дополнительное обследование.
Рентгенофлюорограммы, не выявившие патологии, хранят 5 лет в виде флюорокартотеки или архива цифровых изображений, с патологией - 10 лет.
За создание картотеки и ее ведение несет ответственность общелечебная сеть.
Каждый случай несвоевременного выявления туберкулеза общелечебной сетью, особенно среди "угрожаемых" или "обязательных" контингентов, должен быть тщательно проанализирован с установлением причин.
II. Микробиологическая диагностика туберкулеза
Микробиологические исследования играют важную роль в выявлении, диагностике туберкулеза, выборе рациональных схем химиотерапии и оценке их эффективности.
Для микробиологического выявления МБТ может быть использован любой патологический материал: мокрота, которую выделяет больной или полученная после раздражающей ингаляции, бронхиальный секрет, бронхоальвеолярный смыв (БАС), материал катетер и аспирационной биопсии, полученный при бронхоскопии, аспираты из трахеи, экссудат, транссудат из плевральной и брюшной полостей, гной из натечников и свищей, моча, спинномозговая жидкость, содержимое открытых ран, менструальная кровь, соскобы эндометрия, сперма, секрет предстательной железы, пунктаты яичек, биопсийный, аутопсийный материал, органы экспериментальных животных, смывы с предметов больничной среды и др.
Использование бронхоскопии для взятия микробиологических образцов оправдано только при многократных неудачных попытках получения материала более простыми способами у больных с неясным диагнозом.
Важную роль в микробиологической диагностике как туберкулеза, так и других бронхолегочных заболеваний играет правильный сбор мокроты (см. Инструкцию по выявлению туберкулеза бактериоскопическим методом).
Как правило, мокрота для исследования должна собираться под контролем медицинского персонала с обязательным проведением инструктажа о правилах сбора мокроты. В целях обеспечения мер безопасности при сборе мокроты и предупреждения инфицирования потенциально заразными аэрозолями медицинского персонала сбор мокроты должен осуществляться в специально оборудованном помещении (типа бокса), оснащенного бактерицидными лампами, локальной вытяжной вентиляцией. Если медицинский работник не обучит больного правильно откашлять и собрать мокроту, эффективность микробиологического выявления туберкулеза снижается.
2.1. Бактериоскопическое исследование
Бактериоскопическое исследование мокроты с окраской мазка по Цилю-Нильсену для выявления кислотоустойчивых микобактерий (КУБ) является наиболее быстрым, доступным и экономически эффективным из существующих методов выявления больных туберкулезом и может быть осуществлено в любой клинико-диагностической лаборатории (КДЛ) лечебно-профилактических учреждений всех уровней и ведомств. Подробное описание данного метода представлено в приложении 3. Разрешающая способность метода составляет от 5 до 10 тыс. микобактерий в 1 миллилитре мокроты и существенно зависит от ряда факторов: правильности сбора мокроты, подготовленности лабораторного персонала и разрешающей способности используемых микроскопов. При микроскопии мазков, приготовленных из проб, взятых в течение 3 последовательных дней, диагностика бактериовыделения повышается на 20 - 30%. Однако нет необходимости использовать более 4 - 5 проб мокроты.
В бактериологических лабораториях, выполняющих большое количество исследований (100 и более ежедневно), используется люминесцентная микроскопия. Метод люминесцентной микроскопии обладает большей чувствительностью, чем световая микроскопия, особенно в сочетании с методом обогащения диагностического материала (микроскопия осадка) и позволяет обнаружить измененные микобактерии, утратившие свойство кислотоустойчивости, которые по этой причине не выявляются при бактериоскопии по Цилю-Нильсену. Мазки для люминесцентной микроскопии готовят из осадка после обработки диагностического материала детергентом с последующим отмыванием либо нейтрализацией. Метод люминесцентной микроскопии не применяется для исследования нативной мокроты. При положительном результате бактериоскопии мазков, окрашенных флуорохромами, должна быть проведена подтверждающая микроскопия мазков, окрашенных по Цилю-Нильсену.
Бактериоскопический метод является обязательным в комплексе микробиологического исследования. Он дает возможность получить результат в течение 1 - 2 дней, выявить в короткие сроки наиболее опасную в эпидемиологическом отношении группу больных туберкулезом и определить массивность бактериовыделения. И хотя чувствительность данного метода ниже культурального исследования (посев) и не позволяет отличить возбудителя туберкулеза от нетуберкулезных атипичных кислотоустойчивых микобактерий, при скрининговом его использовании стоимость выявления одного больного снижается в 2 - 3 раза.
Бактериоскопическому исследованию мазка нативной мокроты (3-кратному) подлежат следующие категории пациентов:
2.1.1. с клиническими и рентгенологическими симптомами, характерными для туберкулеза органов дыхания:
- имеющие симптомы воспалительного бронхолегочного заболевания (кашля с выделением мокроты, кровохарканья, легочного кровотечения и болей в грудной клетке, связанных с дыханием) в течение трех и более недель;
- имеющие интоксикационные симптомы длительностью более 2 - 3 недель;
- имеющие подозрительные на туберкулез изменения, выявленные лучевыми методами диагностики;
2.1.2. "угрожаемые" по заболеванию ТОД контингенты при наличии у них бронхолегочных и / или интоксикационных симптомов любой продолжительности:
- контакты с больными туберкулезом - бактериовыделителями;
- нетранспортабельные, особенно лица пожилого и старческого возраста с тяжелыми соматическими заболеваниями (микроскопия 3-кратная, посев - двукратно);
- длительно и часто болеющие простудными заболеваниями;
- с затянувшимся плевритом;
- с рецидивирующими воспалительными заболеваниями органов дыхания;
- социально дезадаптированные лица (прибывшие из мест заключения, лица БОМЖ, мигранты, лица, страдающие хроническим алкоголизмом и наркоманией);
- ВИЧ-инфицированные лица;
- лица с большими остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза.
Угрожаемые контингенты, перечисленные в пункте 2.1.2, обследуются (при наличии клинической симптоматики) не менее 1 раза в год.
В современных эпидемиологических и экономических условиях бактериоскопическое исследование мокроты у лиц, обратившихся в ЛПУ за врачебной помощью с клиническими симптомами, подозрительными на туберкулез является приоритетным направлением в тактике раннего выявления туберкулеза. Возрастание роли данного метода в выявлении туберкулеза связано также с появлением в последние годы остропрогрессирующих форм заболевания, сопровождающихся выраженными клиническими проявлениями и обильным бактериовыделением.
Лицам, у которых методом бактериоскопии по Цилю-Нильсену обнаружены КУБ, проводится полное дообследование в условиях противотуберкулезного диспансера. Ответственность за дообследование данных лиц несут участковый терапевт, врач стационара, фельдшер ФАПа.
2.2. Бактериологическое исследование на МБТ
Бактериологическое (культуральное) исследование биологического материала на МБТ благодаря высокой чувствительности (от 20 до 100 жизнеспособных микробных клеток в 1 миллилитре исследуемого материала) и специфичности в сочетании с микроскопическим методом является золотым стандартом в диагностике туберкулеза. Бактериологическое исследование выполняется в специализированных бактериологических лабораториях противотуберкулезных диспансеров или посевных пунктах.
В настоящее время существуют автоматизированные системы для выявления микобактерий туберкулеза и определения лекарственной чувствительности МБТ к основным противотуберкулезным препаратам (ВАСТЕС, ВВL МGIT, МВ/Васt Sistem), которые позволяют проводить детекцию роста микобактерий и определять лекарственную чувствительность МБТ в 2 - 3 раза быстрее классических методов. Положительный результат анализа должен обязательно подтверждаться бактериоскопически.
Бактериологическое исследование в обязательном порядке необходимо использовать для:
1. диагностики заболеваний у больных с клиническими и рентгенологическими симптомами, подозрительными на туберкулез при повторных отрицательных результатах бактериоскопических исследований;
2. диагностики легочных и внелегочных форм туберкулеза у детей;
3. диагностики внелегочных форм у взрослых;
4. выявления лекарственной устойчивости и подтверждения абацилирования после проведенного лечения у больных туберкулезом.
Бактериологическому исследованию (обычно двукратному) подлежит:
2.2.1. мокрота:
- у лиц с клинико-рентгенологическими симптомами, подозрительными на туберкулез органов дыхания (перечисленных в п. 2.1.1) в случаях:
- обнаружения у них в мокроте КУБ;
- отсутствия положительной клинико-рентгенологической динамики после проведенной тест-терапии антибактериальными препаратами (АБП) широкого спектра действия;
- обнаружения при бронхологическом исследовании подозрительных для туберкулеза изменений в бронхах;
- у лиц из групп риска, т.е. "угрожаемых контингентов" (перечисленных в п. 2.1.2) - при наличии у них клинической и / или рентгенологической симптоматики, подозрительной на туберкулез органов дыхания;
- у детей с подозрением на туберкулез органов дыхания;
2.2.2. моча (обязательно 3-кратное исследование) - при наличии подозрительной для туберкулеза мочеполовых органов симптоматики (болей в поясничной области, дизурии, свищей в области половых органов, изменений в анализах мочи - пиурии, протеинурии, гематурии) у лиц <1>:
- с хроническими заболеваниями мочеполовой системы;
- с неясными болями в поясничной области;
- находящихся на гемодиализе;
- после пересадки почки;
- перенесших туберкулез любой локализации;
- работающих в неблагополучных по туберкулезу животноводческих хозяйствах;
2.2.3. менструальная кровь, соскобы со слизистой цервикального канала и эндометрия - у женщин с бесплодием (трубный фактор), перед подготовкой к экстракорпоральному оплодотворению и при хронических воспалительных заболеваниях гениталий <1> (при длительной неэффективной неспецифической терапии);
--------------------------------
<1> Данные лица относятся к "угрожаемым" контингентам по внелегочному туберкулезу.
2.2.4. отделяемое свищей, ран, гной, пунктаты, другой биопсийный материал - по показаниям;
2.2.5. плевральная и спинномозговая жидкости и др. - по показаниям.
III. Молекулярно-генетический метод полимеразной
цепной реакции (ПЦР)
В настоящее время существует молекулярно-генетический метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), основанный на выявлении фрагментов ДНК, являющихся специфическими для возбудителя туберкулеза. Данный метод превосходит по чувствительности бактериологический метод в 1,6 - 1,7 раза и позволяет определять 1 - 10 бактериальных клеток в 1 мл биологического материала. Специфичность реакции - 97 - 98%. Метод ПЦР может использоваться как дополнительный диагностический метод у дифференциально-диагностических больных в комплексе с другими методами лабораторной диагностики туберкулеза и не применяется в качестве скринингового для выявления больных туберкулезом из-за возможности ложноположительных ответов. Кроме того, препятствием для широкого использования метода служит необходимость использования дорогостоящего оборудования и диагностических наборов.
Исследованию методом ПЦР подлежат мокрота, бронхиальный секрет, плевральная и др. жидкости, моча, периферическая и менструальная кровь, соскобы эпителиальных клеток цервикального канала.
Основные принципы молекулярно-генетической диагностики туберкулеза с помощью ПЦР-анализа включают:
- применение оптимально подобранных праймеров;
- проведение внутреннего контроля качества тест-систем;
- осуществление не менее 2 исследований для одного пациента.
Организация и выполнение исследований методом ПЦР осуществляется в соответствии с инструкцией по применению набора реагентов для обнаружения ДНК микобактерий туберкулеза методом полимеразной цепной реакции.
Больные, имеющие положительный результат исследования на туберкулез только методом полимеразной цепной реакции или только выделяющие L-формы, не берутся на учет как бактериовыделители.
IV. Тактика выявления и диагностики
туберкулеза органов дыхания
Выявление и диагностика туберкулеза органов дыхания должны проводиться во всех лечебно-профилактических учреждениях у следующих категорий пациентов:
1) с симптомами воспалительного бронхолегочного заболевания длительностью более 3 недель:
- наличием продуктивного или сухого кашля;
- кровохарканьем;
- болями, связанными с дыханием, в грудной клетке;
2) с интоксикационными симптомами длительностью более 3 недель:
- повышением температуры тела;
- слабостью;
- повышенной потливостью, особенно в ночное время;
- потерей веса и др.
Алгоритм выявления туберкулеза у всех вышеперечисленных категорий пациентов включает:
- клиническое обследование (изучение жалоб, анамнеза, физикальное обследование);
- трехкратное исследование мазков мокроты методом бактериоскопии с окраской по Цилю-Нильсену;
- рентгенологическое исследование органов грудной клетки (за исключением рентгеноскопии) <1>.
--------------------------------
<1> У детей в этот алгоритм, в первую очередь, входит Р.Манту, а при невозможности получить мокроту исследуют промывные воды желудка или мазок из гортани.
При вариантах В и Г, когда у больного в мокроте обнаружены кислотоустойчивые бактерии (при наличии рентгенологически видимых изменений в легких или даже при их отсутствии), необходимо направить его на консультацию (и / или лечение) в противотуберкулезный диспансер. Схематически данный алгоритм представлен на рис. 1.
Как видно из рисунка, в результате рентгенологического и бактериоскопического исследования возможны 4 варианта полученных результатов (А, Б, В, Г).
В случае варианта В для уточнения источника бактериовыделения больному показано дообследование (фибробронхоскопия, Р.Манту, а также, при возможности, компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки), которое может проводиться как в противотуберкулезном учреждении, так и в общелечебной сети, в том числе даже амбулаторно. Высоко информативным является щеточная или аспирационная биопсия содержимого бронхов с последующим цитологическим и бактериоскопическим исследованием биологического материала.
В случае варианта А, когда у больного (с характерными для туберкулеза жалобами) не выявлено патологических изменений со стороны органов дыхания и не обнаружено кислотоустойчивых бактерий в мокроте, необходимо продолжить наблюдение за ним (или лечение) в общелечебной сети, не прибегая к консультации фтизиатра. Таким больным показано последовательно проведение вначале фибробронхоскопии и затем, в случае обнаружения характерных для туберкулеза визуальных или морфологических изменений слизистой бронхов, компьютерная томография органов грудной клетки. Необходима также повторная бактериоскопия мазка мокроты на КУБ. Использование указанных дополнительных методов обследования позволяет выявить специфический процесс в органах дыхания (в легких, внутригрудных лимфоузлах и в бронхиальном дереве) даже при кажущемся отсутствии изменений на рентгенограмме грудной клетки.
В случае варианта Б, когда кислотоустойчивые бактерии в мокроте не обнаружены, а при рентгенологическом обследовании выявлены ранее не регистрируемые изменения со стороны органов дыхания, больному в условиях поликлиники или общетерапевтического стационара необходимо провести неспецифическую тест-терапию в течение 10 - 18 дней (в зависимости от распространенности и тяжести воспалительного процесса) одним или двумя антибиотиками широкого спектра действия с последующим рентгенологическим контролем.
При полном или значительном рассасывании воспалительных изменений в легких, улучшении общего состояния больного следует продолжить наблюдение (и / или лечение) в общей лечебной сети. При отсутствии или незначительной динамике клинических и рентгенологических проявлений заболевания пациенту следует повторить бактериоскопию мокроты по Цилю-Нильсену (что имеет особенно важное значение для диагностики казеозной пневмонии, при которой выделение МБТ наблюдается на 2 - 3 неделях от начала заболевания), произвести бронхологическое обследование и направить на консультацию (и / или лечение) в противотуберкулезный диспансер, где проводится комплексное дообследование больного с культуральным исследованием мокроты (или иного материала). Обычно в этих случаях (при отсутствии бактериоскопического, цитологического или морфологического подтверждения диагноза, но при сохранении характерной для туберкулеза клинико-рентгенологической картины) в противотуберкулезном диспансере следует назначить противотуберкулезную терапию до получения результата культурального исследования мокроты.
Схема неспецифической тест-терапии должна применяться и при обнаружении воспалительных изменений в легких при профилактических осмотрах населения и угрожаемых по заболеванию туберкулезом контингентов.
В случаях, когда при отсутствии КУБ в 3 (повторных) мазках мокроты имеются клинико-рентгенологические признаки прогрессирования процесса на фоне нескольких курсов антибиотиков широкого спектра, проводят обязательное бронхоскопическое исследование со взятием материала для морфологического, цитологического и микробиологического подтверждения диагноза.
Диагностическим больным необходимо назначать такие же схемы неспецифической антибактериальной терапии, как при эмпирическом лечении внебольничных пневмоний. Данной категории больных с целью тест-терапии не следует назначать антибиотики, обладающие антимикобактериальной активностью (рифампицин, стрептомицин, канамицин, амикацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин), так как в случае туберкулеза это может, с одной стороны, затруднять дифференциальную диагностику, а с другой - способствовать (при монотерапии) быстрому развитию вторичной лекарственной резистетности микобактерий туберкулеза к данным препаратам.
В случаях легочной диссеминации, плеврального выпота, увеличении внутригрудных лимфоузлов, особенно при малейшем подозрении на новообразование, тест-терапия не должна рассматриваться как альтернатива дополнительным инвазивным методам диагностики. В этих случаях инструментальное дообследование (видеоторакоскопию, пункционную трансторакальную и трансбронхиальную биопсии) необходимо проводить одновременно с неспецифической тест-терапией.
V. Задачи противотуберкулезной службы
по организации выявления туберкулеза
Методическим центром по организации выявления туберкулеза, в том числе с применением бактериоскопического метода, является противотуберкулезный диспансер (тубкабинет), на который возлагаются следующие обязанности:
- оказание организационно-методической помощи специалистам общелечебной сети;
- организация обучения принципам ранней диагностики с целью повышения настороженности врачей различных специальностей в отношении туберкулеза;
- контроль за правильностью формирования групп риска по туберкулезу и полнотой их профилактического обследования;
- обучение персонала клинико-диагностических лабораторий (КДЛ) методу прямой бактериоскопии мокроты по Цилю-Нильсену с регулярным тренингом и обеспечением демонстрационным материалом;
- осуществление контроля за организацией обследования на туберкулез и проведение межлабораторного контроля качества бактериоскопических исследований мокроты, выполняемых в КДЛ не реже 2 раз в году;
- ежеквартальный анализ работы по выявлению туберкулеза;
- анализ всех случаев несвоевременно выявленного и недиагностированного при жизни туберкулеза, организация обсуждения данных случаев на медсоветах и конференциях с разработкой мер по устранению недостатков.
-----------------------------------------------------------¬
¦ Наличие у больного одной из следующих немотивированных ¦
¦ жалоб или их сочетания: кашель с мокротой, гипертермия, ¦
¦слабость, потливость, одышка, кровохарканье, потеря веса, ¦
¦ боли, связанные с дыханием, - в течение 3 недель и более¦
¦---------------------------+-------------------------------
¦
¦
\/
-------------------------------------------------------------------------¬
¦1. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ¦
¦2. ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ НА КИСЛОТОУСТОЙЧИВЫЕ БАКТЕРИИ (КУБ) МЕТОДОМ ¦
¦ ПРОСТОЙ БАКТЕРИОСКОПИИ (по Цилю-Нильсену 3-кратно) ¦
L--T----------------+---------------------------------------+----------T--
¦ ¦ ¦ ¦
\/ \/ \/ \/
--¬ --¬ --¬ --¬
¦А¦ ¦Б¦ ¦В¦ ¦Г¦
LT- LT- LT- LT-
¦ ¦ ¦ ¦
\/ \/ \/ \/
-------+--------¬ ---------¬ ---------¬ ---------¬
¦ -----+R-, КУБ-¦ ¦R+, КУБ-¦ ¦R-, КУБ+¦ ¦R+, КУБ+¦
¦ ¦ ¦--------- L--T------ ¦--------+ ¦-------T-
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ \/ ¦ ¦
¦ ¦ -----------------------------¬ -------------------------------¬¦ ¦
¦ ¦ ¦НАЗНАЧЕНИЕ АБП ШИРОКОГО ¦ ¦Бронхологическое исследование,¦¦ ¦
¦ ¦ ¦СПЕКТРА ДЕЙСТВИЯ ¦ ¦КТ органов грудной клетки, ¦¦<-----¬ ¦
¦ ¦ ¦В ТЕЧЕНИЕ 10 - 20 ДНЕЙ ¦ ¦цитологическое исследование ++--¬ ¦ ¦
¦ ¦ ¦С ПОСЛЕДУЮЩИМ ¦ ¦материала, ПЦР-диагностика ¦¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИМ КОНТРОЛЕМ+----¬ ¦-------------------------------¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦-----------+----------------- ¦ /\ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ \/ \/ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ----------------------------¬ -------------------------+-------¬ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Полное или значительное ¦ ¦ Отсутствие или незначительная¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦рассасывание воспалительных¦ ¦ динамика клинических и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦изменений в легких, ¦ ¦ рентгенологических проявлений¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦улучшение общего ¦ ¦ болезни ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦состояния больного ¦ ¦----+---------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦-----------+---------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ \/ \/ \/ \/ ¦ \/
¦ ¦ -----------------------¬ ----------------------¬ ----------------+----¬
¦ ¦ ¦ПРОДОЛЖЕНИЕ НАБЛЮДЕНИЯ¦ ¦Повторить 3-кратное ¦ ¦НАПРАВЛЕНИЕ НА ¦
¦ L->¦И / ИЛИ ЛЕЧЕНИЯ В ¦<--+бактериоскопическое +------->¦КОНСУЛЬТАЦИЮ ¦
¦ ¦ОБЩЕЛЕЧЕБНОЙ СЕТИ ¦ ¦исследование мокроты ¦ ¦И / ИЛИ ЛЕЧЕНИЕ В ¦
¦ ¦----------------------- ¦---------------------- ¦ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ¦
¦ /\ /\ /\ ¦ДИСПАНСЕР (КАБИНЕТ) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦---------------------
¦ ----------+-------¬ -+--------------+------------¬ /\
L-->¦Фибробронхоскопия+->¦КТ органов грудной клетки +----------
¦------------------ ¦-----------------------------
Рис. 1. Алгоритм выявления больных туберкулезом органов
дыхания в общелечебной сети
Приложение 2
УТВЕРЖДЕНО
Приказ Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
04.07.2002 N 106
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ДИСПАНСЕРНОЙ ГРУППИРОВКЕ КОНТИНГЕНТОВ
ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
I. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОСНОВНЫХ ТЕРМИНОВ
1.1. Активность туберкулезного процесса. Активными следует считать туберкулезные изменения, которые требуют проведения лечебных мероприятий и подтверждаются:
- обнаружением в биологическом материале возбудителя заболевания - микобактерий туберкулеза (МБТ);
- выявлением специфических морфологических изменений в биопсийном или резекционном материале;
- наличием характерных для туберкулеза клинико-лабораторных, а также структурных изменений в органах и тканях (визуализирующихся при лучевых и эндоскопических методах диагностики).
Решающее значение в установлении активности в случаях туберкулеза сомнительной активности принадлежит обнаружению МБТ с использованием культурального метода, исследования морфологических и структурных изменений в органах и тканях, а также динамик клинико-лабораторных данных, в том числе под влиянием пробной терапии противотуберкулезными препаратами (ПТП). Подтвердить активность туберкулезного процесса позволяют также результаты инструментальных, цитологических и иммунологических исследований (в том числе на фоне провокационных проб с туберкулином).
1.2. Бактериовыделение - это явление, при котором больной туберкулезом (бактериовыделитель) выделяет в окружающую среду возбудитель туберкулезной инфекции.
На учет как бактериовыделителей ставят больных с вновь выявленным туберкулезом или состоящих на учете противотуберкулезного диспансерного учреждения, которые выделяют МБТ, обнаруженные в биологическом материале (мокроте, промывных водах бронхов, промывных водах желудка (у детей до 3 лет), моче, отделяемом свищей):
а) микроскопическим и / или культуральным методом исследования, даже однократно, при наличии клинико-рентгенологических данных, свидетельствующих о явной активности туберкулезного процесса, а также у больных с туберкулезом сомнительной активности;
б) двукратно культуральным методом при наличии клинико-рентгенологически неактивного туберкулезного процесса в легких или бронхах;
в) двукратно культуральным методом при отсутствии явных клинико-рентгенологических признаков активного туберкулеза органов дыхания, но при наличии в семье случаев первичного инфицирования или заболевания туберкулезом контактов.
Источником бактериовыделения в последних двух случаях может быть туберкулезный эндобронхит, прорыв казеозного лимфоузла в просвет бронха или распад небольшого очага, трудно определяемого рентгенологическим методом.
Однократное обнаружение МБТ при повторных исследованиях у лиц без явных активных туберкулезных изменений в легких или бронхах недостаточно для взятия их на эпидемиологический учет, и они подлежат более детальному клинико-рентгенологическому (в том числе компьютерно-томографическому), инструментальному и лабораторному обследованию с целью установления источника бактериовыделения и доказательства наличия активного туберкулеза.
При неблагоприятной эпидемической обстановке в очаге (наличие детей и подростков), обнаружении новых случаев инфицирования или заболевания контактов, а также в случаях, когда больные представляют эпидемическую опасность по месту их работы (в учреждениях для детей и подростков, общественного питания, коммунальных учреждениях), такие лица должны наблюдаться в диспансере (по "0" группе ДУ) (возможно с назначением тест-терапии 2 - 3 противотуберкулезными препаратами) до получения результатов комплексного обследования, в том числе многократного повторного бактериологического обследования.
Больные, имеющие положительный результат исследования на туберкулез только методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) или только выделяющие L-формы, не берутся на учет как бактериовыделители.
Снятие больных с учета бактериовыделителей осуществляется после успешно проведенного курса химиотерапии и перевода больного в неактивную группу диспансерного наблюдения. Больные с хроническими формами туберкулеза (фиброзно-кавернозным и цирротическим туберкулезом) должны находится на эпидемическом учете в качестве бактериовыделителей не более года после последнего бактериовыделения.
Взятие больных на учет бактериовыделителей, снятие их с этого учета решается ВКК.
1.3. Очаг туберкулезной инфекции (ОТИ) - это место проживания или работы туберкулезного бактериовыделителя.
1.4. Контакты - лица, постоянно проживающие (проживавшие) или контактирующие (контактировавшие) с бактериовыделителем (бактериовыделителями) или сельскохозяйственными животными, больными туберкулезом.
1.5. Курс химиотерапии (КХ) - длительное и непрерывное комбинированное лечение ПТП, рассчитанное на излечение процесса. Режим и длительность курса химиотерапии определяется клиническими категориями больных (ККБ).
1.6. Излечение больного туберкулезом - это стойкое заживление туберкулезного процесса (в результате завершения курса химиотерапии), подтвержденное прекращением бактериовыделения (бактериоскопически и культурально) в сочетании со стойким прекращением клинико-лабораторных проявлений заболевания, а также прекращением динамики структурных изменений в органах и тканях (при полном их исчезновении или при формировании остаточных изменений), визуализированными рентгенологическим и иными лучевыми методами диагностики. Прекращение бактериовыделения и динамики структурных изменений в органах и тканях должно быть документировано не менее двумя отрицательными результатами бактериологического исследования, двумя рентгенограммами или иными лучевыми методами визуализации (при экстрапульмональной локализации туберкулезного процесса), выполненными с промежутком в 2 месяца.
Спонтанное излечение - случай выявления самоизлеченных форм туберкулеза у взрослых, детей или подростков, не принимавших ПТП.
1.7. Завершенное лечение - термин, означающий, что больной с отрицательными результатом исследования мокроты на МБТ перед началом химиотерапии завершил полный курс лечения без бактериологического подтверждения.
1.8. Остаточные (посттуберкулезные) изменения - неактивные структурные изменения в органах и тканях, которые сохраняются после стойкого заживления туберкулезного процесса, подтвержденного дифференцированными сроками наблюдения, а также у лиц со спонтанно излеченным туберкулезным процессом.
В зависимости от величины, характера и распространенности остаточных изменений, а также потенциальной опасности рецидива следует различать:
а) малые остаточные изменения - небольшой фиброз, единичные четко очерченные очаги, единичные кальцинаты менее 1 см в диаметре;
б) более выраженные остаточные изменения следует рассматривать как большие остаточные изменения. К их числу можно отнести образования, являющиеся следствием дефектного типа заживления в легочной ткани (заполненные или санированные полости, цирроз, крупные, длительно существующие осумкованные очаги) и не имеющие признаков активного туберкулезного процесса.
1.9. Впервые выявленный больной (новый случай) - случай заболевания туберкулезом больного, который никогда ранее не принимал ПТП или принимал их менее 4 недель.
1.10. Рецидив - случай заболевания туберкулезом больного, у которого в прошлом врач констатировал излечение от туберкулеза. Больной, начавший лечение в связи с рецидивом туберкулеза, является повторно леченным.
1.11. Безуспешное лечение или неудача в лечении - сохранение бактериовыделения у больного туберкулезом в течение 5 месяцев и более после начала химиотерапии, а также повторное его появление или прогрессирование туберкулезного заболевания в процессе курса химиотерапии.
1.12. Прерванное лечение - случай прерывания курса химиотерапии на срок 2 и более месяца (в любой период от начала лечения) и его последующего возобновления.
1.13. Хронический случай - термин, означающий, что у больного не наступило прекращение бактериовыделения после завершения под контролем медицинского персонала полного курса повторного лечения. В более широком понимании - это случай, когда несмотря на длительное (до 2 лет) контролируемое лечение, у больного не наступило излечение туберкулезного процесса.
На практике при отсутствии излечения больного наблюдается либо формирование хронических форм туберкулеза (фиброзно-кавернозной, ФКТ, цирротической, хронической эмпиемы), либо волнообразное или прогрессирующее течение заболевания, обозначаемое как хроническое прогрессирующее течение (без формирования грубых рентгенологических изменений в легочной ткани, характерных для хронических форм).
1.14. Летальный исход - термин, обозначающий случай смерти больного, лечащегося от туберкулеза, независимо от ее причины.
1.15. Выписан в другое учреждение - термин, обозначающий больного, который переведен в другую область или в ИТУ и результаты лечения которого неизвестны.
1.16. Клинические категории больных (ККБ) - когорты больных туберкулезом, однородные по характеру течения инфекционного процесса. Различают следующие 4 ККБ:
категория I - впервые выявленные больные (новые случаи) туберкулезом органов дыхания (распространенные формы, с распадом и бактериовыделением), а также тяжелые формы внелегочного туберкулеза (туберкулезный менингит, распространенный туберкулез почек, костно-суставной туберкулез с выраженными функциональными нарушениями и свищами);
категория II - больные с рецидивом заболевания, неудачей в лечении или возобновивших лечение после перерыва;
категория III - больные с ограниченными формами туберкулеза органов дыхания (с ограниченным процессом, без распада и бактериовыделения), а также с внелегочными формами заболевания (не вошедшими в ККБ I);
категория IV - больные с хроническими формами заболевания и с хроническим прогрессирующим течением, в т.ч. с множественной лекарственной устойчивостью МБТ к противотуберкулезным препаратам.
1.17. Отягощающие факторы - неблагоприятные факторы и условия, способствующие инфицированности, заболеваемости туберкулезом и осложняющие течение болезни. К ним относятся неблагоприятные условия труда, быта, алкоголизм, наркомания, сопутствующие заболевания (психические, диабет, пневмокониоз, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, ХОБЛ), ВИЧ-инфекция, длительная стероидная и иммуносупрессивная терапия; беременность, послеродовый период и др.
II. КОНТИНГЕНТЫ ДИСПАНСЕРНОГО УЧЕТА
Контингенты, подлежащие учету в диспансере, распределяются на следующие группы диспансерного учета (ГДУ):
0 (нулевая группа) - туберкулез органов дыхания (ТОД) сомнительной активности - для взрослых, диагностическая - для детей или подростков.
I группа - впервые выявленный (новые случаи) или повторно леченный туберкулез органов дыхания (рецидив).
II группа - хроническое прогрессирующее течение туберкулеза органов дыхания и его хронические формы.
III группа - излеченный туберкулез органов дыхания.
IV группа - контакты.
V группа - внелегочный туберкулез.
VI группа - дети и подростки, инфицированные МБТ, невакцинированные БЦЖ или имеющие поствакцинальные осложнения.
VII группа - саркоидоз.
Ниже приводится характеристика групп учета с указанием сроков наблюдения и рекомендуемых мероприятий.
Таблица 1
ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП ДИСПАНСЕРНОГО УЧЕТА
----+-----------+---------------------+-------------+-----------+---------------+---------+------------¬
¦N ¦Название ¦Характеристика ¦Контрольные ¦Срок наблю-¦Мероприятия ¦Исход ¦Критерии ¦
¦гр.¦группы ¦контингентов ¦сроки вра- ¦дения ¦ ¦наблюде- ¦эффектив- ¦
¦ ¦учета ¦ ¦чебного ¦ ¦ ¦ния ¦ности ¦
¦ ¦ ¦ ¦обследования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------+---------------------+-------------+-----------+---------------+---------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+---+-----------+---------------------+-------------+-----------+---------------+---------+------------+
¦0 ¦Диагности- ¦Дети и подростки, у ¦По ¦До 6 ¦Туберкулино- ¦Снятие с ¦Достовер- ¦
¦ ¦ческая - ¦которых необходимо ¦показаниям ¦месяцев ¦диагностика и ¦учета ¦ность и ¦
¦ ¦для ¦уточнить характер ¦ ¦ ¦клинико- ¦или ¦быстрота ¦
¦ ¦детей или ¦туберкулиновой ¦ ¦ ¦рентгеноло- ¦перевод ¦установления¦
¦ ¦подростков ¦чувствительности ¦ ¦ ¦гическое ¦в IА, ¦окончатель- ¦
¦ ¦ ¦(поствакцинальная ¦ ¦ ¦обследование в ¦IIIА, ¦ного ¦
¦ ¦ ¦или инфекционная), ¦ ¦ ¦амбулаторных ¦IIIБ, ¦диагноза ¦
¦ ¦ ¦этиологию ¦ ¦ ¦и / или ¦VА, VВ, ¦ ¦
¦ ¦ ¦интоксикации, ¦ ¦ ¦стационарных ¦VIА, ГДУ ¦ ¦
¦ ¦ ¦мезаденита, ¦ ¦ ¦условиях ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦поражений костно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦суставной и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦мочеполовой системы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦и др. органов и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦тканей, а также ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦активность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦туберкулезного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦процесса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+---------------------+-------------+-----------+---------------+---------+------------+
¦ ¦ТОД сомни- ¦Лица с ¦При ¦До 6 ¦Углубленное ¦Снятие с ¦Достовер- ¦
¦ ¦тельной ¦туберкулезными ¦амбулаторном ¦месяцев ¦дообследование ¦учета ¦ность и ¦
¦ ¦активности ¦изменениями в легких ¦лечении ¦ ¦и пробная ¦или ¦быстрота ¦
¦ ¦- для ¦сомнительной ¦диктуется ¦ ¦химиотерапия в ¦перевод ¦установления¦
¦ ¦взрослых ¦активности, не ¦методикой ¦ ¦амбулаторных ¦в IА, VА ¦окончатель- ¦
¦ ¦ ¦состоящие на учете в ¦его ¦ ¦условиях ¦ ¦ного ¦
¦ ¦ ¦противотуберкулезных ¦проведения ¦ ¦(по показаниям ¦ ¦диагноза ¦
¦ ¦ ¦учреждениях по другим¦ ¦ ¦- в условиях ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦группам ¦ ¦ ¦стационара до ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2 - 3 месяцев) ¦ ¦ ¦
+---+-----------+---------------------+-------------+-----------+---------------+---------+------------+
¦I ¦Впервые ¦Впервые выявленные ¦Не реже 1 ¦8 - 10 мес.¦Мероприятия в ¦Перевод ¦Прекращение ¦
¦"А"¦выявленный ¦больные туберкулезом ¦раза в месяц ¦ ¦соответствии с ¦в IВ, ¦выделения ¦
¦ ¦или ¦органов дыхания, а ¦ ¦ ¦протоколами ¦или III ¦МБТ (под- ¦
¦ ¦повторно ¦также случаи ¦ ¦ ¦диагностики и ¦группу ¦твержденное ¦
¦ ¦леченный ¦тубинтоксикации у ¦ ¦ ¦лечения для I ¦ ¦отрицатель- ¦
¦ ¦туберкулез ¦детей и подростков ¦ ¦ ¦и III ККБ ¦ ¦ными посева-¦
¦ ¦органов ¦(новые случаи) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ми с интер- ¦
+---+дыхания +---------------------+ +-----------+---------------+---------+валом в 2 ¦
Страницы: Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 |
| 
