Стр. 14
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 |
22. Физическая активность при бронхиальной астме.
С целью восстановления физической работоспособности, сохранения функциональных возможностей дыхательных путей все больные астмой должны заниматься физической культурой, им показаны различные методы закаливания, что является эффективным средством как медицинской, так и социальной реабилитации. Сниженная толерантность к физической нагрузке делает мышечную деятельность провоцирующим фактором бронхоспазма. Гипокинезия больных астмой неблагоприятно сказывается на самочувствии пациента, снижает функциональные резервы организма. Объем и характер физической нагрузки зависит от тяжести болезни, частоты обострений, возможных осложнений, толерантности к физической нагрузке.
К наиболее полезным упражнениям для больных астмой следует отнести те, которые развивают силу, выносливость и гибкость. Рекомендуется аэробика, медленная и быстрая ходьба, бег, гребля, танцы, плавание, в том числе и подводное, езда на велосипеде по дороге или на тренажере, упражнения на дыхание и гибкость по различным методикам.
Футбол, волейбол, бадминтон, водное поло, теннис при астме разрешаются только с учетом индивидуальной переносимости.
Рекомендуются прогулки на лыжах и санках, но при этом следует защищать рот от холодного воздуха. Теплый, влажный воздух сауны достаточно снабжает легкие влагой и снижает риск астматического приступа, поэтому и теплый бассейн является отличным местом для занятий плаванием и водной аэробикой.
23. Гипоаллергенный быт при бронхиальной астме.
Проводятся мероприятия по удалению из окружения больного аллергенов и неспецифических ирритантов, уменьшению их воздействия (таблица 8).
Таблица 8
Мероприятия по уменьшению воздействия аллергенов
---------------+---------------------------------------------------¬
¦ Аллерген / ¦ Мероприятия ¦
¦ ирритант ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦Аллергены ¦Стирать постельное белье еженедельно в горячей воде¦
¦клещей ¦и просушивать на солнце или гладить. Использовать ¦
¦домашней пыли ¦гипоаллергенные постельные принадлежности и чехлы ¦
¦ ¦для них. Убрать ковры и ковровые покрытия (особенно¦
¦ ¦в спальне). Использовать мягкую мебель с виниловым ¦
¦ ¦или кожаным покрытием (или деревянную) вместо ¦
¦ ¦мебели, покрытой тканью. Применять, по возможности,¦
¦ ¦пылесос с hepa-фильтром. Использовать акарициды ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦Табачный дым ¦Избегать контакта с табачным дымом. Пациенты и ¦
¦ ¦члены их семей не должны курить ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦Аллергены ¦Не содержать дома животных или не допускать их в ¦
¦домашних ¦спальню. Применять для мытья животных специальные ¦
¦животных ¦шампуни ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦Аллергены ¦Тщательно и часто убирать дом. Использовать ¦
¦таракана ¦инсектициды (обработку проводить в отсутствие ¦
¦ ¦больного) ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦Пыльца и споры¦Закрывать окна и двери. По возможности ¦
¦микрогрибов ¦пользоваться специальными воздушными фильтрами. ¦
¦вне помещения ¦Отменить загородные поездки и прогулки на улице и ¦
¦ ¦оставаться дома при высокой концентрации пыльцы и ¦
¦ ¦спор в воздухе. Смена климата в период цветения ¦
¦ ¦защитит от обострения ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦Физическая ¦Не ограничивать физическую активность. Симптомы, ¦
¦нагрузка ¦вызываемые физической нагрузкой, могут быть ¦
¦ ¦предупреждены или уменьшены приемом перед ней ¦
¦ ¦быстродействующих бета2-агонистов ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦Лекарственные ¦Не принимать бета-блокаторы и сульфат-содержащие ¦
¦средства ¦лекарственные формы, а также ацетилсалициловую ¦
¦ ¦кислоту и другие нестероидные противовоспалительные¦
¦ ¦лекарственные средства, если они вызывают симптомы ¦
¦ ¦БА ¦
¦--------------+----------------------------------------------------
24. Медикаментозная терапия бронхиальной астмы у детей и взрослых.
Лекарственная терапия БА направлена на уменьшение и / или предотвращение возникновения симптомов болезни и уменьшение их тяжести. Выделяют две основные группы лекарственных средств: превентивные (контролирующие, базисные) и облегчающие состояние (средства неотложной помощи, бронхолитические средства) (таблицы 9, 10).
Таблица 9
Лекарственная терапия бронхиальной астмы
--------------------------------+----------------------------------¬
¦ Контролирующие лекарственные ¦ Лекарственные средства, ¦
¦ средства ¦ облегчающие симптомы ¦
+-------------------------------+----------------------------------+
¦Противовоспалительные ¦Быстродейтвующие бронхолитики: ¦
¦лекарственные средства: ¦бета2-агонисты короткого действия;¦
¦ингаляционные глюкокортикоиды; ¦антихолинергические лекарственные ¦
¦кромоны; системные ¦средства короткого действия; ¦
¦глюкокортикоиды ¦теофиллины короткого действия ¦
+-------------------------------+ ¦
¦Длительно действующие ¦ ¦
¦бронхолитики: ¦ ¦
¦бета2-агонисты длительного ¦ ¦
¦действия; ¦ ¦
¦теофиллины длительного действия¦ ¦
¦-------------------------------+-----------------------------------
Таблица 10
Характеристика лекарственных средств
---------------------+------------------+--------------------------¬
¦ Терапевтическая ¦ Непатентованное ¦ Форма выпуска ¦
¦ подгруппа согласно ¦ международное ¦ ¦
¦ Перечню основных ¦ название ¦ ¦
¦ лекарственных ¦ ¦ ¦
¦ средств ¦ ¦ ¦
+--------------------+------------------+--------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+--------------------+------------------+--------------------------+
¦Глюкокортикоиды ¦Дексаметазон ¦Раствор для инъекций ¦
¦(системные) ¦ ¦(1 мл / 4 мг), таблетки ¦
¦ ¦ ¦500 мкг ¦
¦ +------------------+--------------------------+
¦ ¦Метилпреднизолон ¦Порошок для инъекций 1 ¦
¦ ¦ ¦флакон / 250 мг, суспензия¦
¦ ¦ ¦для инъекций 1 мл / 40 мг,¦
¦ ¦ ¦таблетки 4 мг ¦
¦ +------------------+--------------------------+
¦ ¦Преднизолон ¦Раствор для инъекций 1 ¦
¦ ¦ ¦мл / 30 мг, таблетки 5 мг ¦
+--------------------+------------------+--------------------------+
¦Селективные агонисты¦Сальбутамол ¦Аэрозоль 100 мкг/доза, 200¦
¦бета2- ¦ ¦мкг, порошок для ингаляций¦
¦адренорецепторов ¦ ¦0,2 и 0,4 мг/доза, раствор¦
¦ ¦ ¦для ингаляций 0,125%, ¦
¦ ¦ ¦таблетки 2 и 4 мг, 4 и 8 ¦
¦ ¦ ¦мг ¦
¦ +------------------+--------------------------+
¦ ¦Фенотерол ¦Аэрозоль 50 мкг, 100 мкг, ¦
¦ ¦ ¦200 мкг, раствор для ¦
¦ ¦ ¦ингаляций 1 мг/мл ¦
¦ +------------------+--------------------------+
¦ ¦Сальметерол ¦Аэрозоль 25 мкг, ¦
¦ ¦ ¦дозированный порошок для ¦
¦ ¦ ¦ингаляций 50 мкг ¦
+--------------------+------------------+--------------------------+
¦Глюкокортикоиды ¦Беклометазон ¦Аэрозоль для ингаляций 50 ¦
¦(ингаляционные) ¦ ¦мкг, 100 мкг, 250 мкг ¦
¦ +------------------+--------------------------+
¦ ¦Будесонид ¦Аэрозоль для ингаляций 100¦
¦ ¦ ¦мкг, 200 мкг ¦
¦ +------------------+--------------------------+
¦ ¦Флутиказон ¦Аэрозоль 50 мкг, 125 мкг, ¦
¦ ¦ ¦250 мкг, 500 мкг, порошок ¦
¦ ¦ ¦для ингаляций ¦
+--------------------+------------------+--------------------------+
¦Антихолинергические ¦Ипратропиум ¦Аэрозоль для ингаляций 20 ¦
¦средства ¦ ¦мкг ¦
+--------------------+------------------+--------------------------+
¦Противоаллергические¦Кромогликат ¦Аэрозоль для ингаляций 5 ¦
¦средства, исключая ¦натрия, недокромил¦мг, порошок в капсулах для¦
¦глюкокортикоиды ¦ ¦ингаляций 20 мг ¦
+--------------------+------------------+--------------------------+
¦Ксантины ¦Аминофиллин ¦Раствор для инъекций 1 мл ¦
¦ ¦ ¦= 24 мг, таблетки 15 мг ¦
+--------------------+------------------+--------------------------+
¦Муколитические ¦Амброксол ¦Сироп 15 мг, раствор для ¦
¦средства ¦ ¦ингаляций, раствор для ¦
¦ ¦ ¦приема внутрь 7,5 мг, ¦
¦ ¦ ¦таблетки 30 мг ¦
¦ +------------------+--------------------------+
¦ ¦Ацетилцистеин ¦Аэрозоль назальный, ¦
¦ ¦ ¦раствор для ингаляций, ¦
¦ ¦ ¦порошок для приготовления ¦
¦ ¦ ¦раствора для приема внутрь¦
¦ ¦ ¦100 мг, 200 мг ¦
+--------------------+------------------+--------------------------+
¦Антигистаминные ¦Дифенгидрамин ¦Раствор для инъекций ¦
¦средства ¦ ¦1 мл / 10 мг, таблетки ¦
¦ ¦ ¦50 мг ¦
¦ +------------------+--------------------------+
¦ ¦Хлоропирамин ¦Раствор для инъекций 1 ¦
¦ ¦ ¦мл / 20 мг, таблетки 25 мг¦
¦ +------------------+--------------------------+
¦ ¦Лоратадин ¦Сироп, таблетки 10 мг ¦
¦ +------------------+--------------------------+
¦ ¦Клемастин ¦Раствор для инъекций ¦
¦ ¦ ¦1 мл / 1 мг, таблетки ¦
¦ +------------------+--------------------------+
¦ ¦Цетиризин ¦Капли для приема внутрь, ¦
¦ ¦ ¦таблетки 10 мг ¦
¦--------------------+------------------+---------------------------
25. Базисная терапия при бронхиальной астме.
Противовоспалительные лекарственные средства при бронхиальной астме рассматриваются как базисная терапия.
Лекарственные средства первой линии в базисном лечении бронхиальной астмы - ингаляционные глюкокортикоиды и комбинированные лекарственные средства на основе ингаляционных глюкокортикоидов и пролонгированных бета2-агонистов (таблица 10).
25.1. Ингаляционные глюкокортикоиды (далее - ИГК) являются наиболее эффективными лекарственными средствами для терапии бронхиальной астмы и используются как лекарственные средства первой линии для всех больных астмой, в том числе легкой персистирующей.
Низкие и средние дозы - безопасны для длительной терапии бронхиальной астмы. Для профилактики побочных эффектов ингаляционных глюкокортикоидов назначаются лекарственные средства в минимально эффективной дозе, используются комбинации ингаляционных глюкокортикоидов с бета2-агонистами длительного действия. Для защиты верхних дыхательных путей используются спейсеры, после ингаляции - полоскание полости рта и горла слабым содовым раствором или кипяченой водой.
Дозы ингаляционных глюкокортикоидов для лечения бронхиальной астмы у детей и взрослых (таблица 11).
Таблица 11
Расчетные эквипотентные дозы (мкг)
ингаляционных глюкокортикоидов
--------------+-----------+-------------------+--------------------¬
¦Лекарственное¦Низкая доза¦ Средняя доза ¦ Высокая доза ¦
¦ средство ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-----------+-------------------+--------------------+
¦Взрослые ¦
+-------------+-----------+-------------------+--------------------+
¦Беклометазон ¦ 200 - 500 ¦ 500 - 1000 ¦ более 1000 ¦
+-------------+-----------+-------------------+--------------------+
¦Будесонид ¦ 200 - 400 ¦ 400 - 800 ¦ более 800 ¦
+-------------+-----------+-------------------+--------------------+
¦Флутиказон ¦ 100 - 250 ¦ 250 - 500 ¦ более 500 ¦
+-------------+-----------+-------------------+--------------------+
¦Дети ¦
+-------------+-----------+-------------------+--------------------+
¦Беклометазон ¦ 100 - 400 ¦ 400 - 800 ¦ более 800 ¦
+-------------+-----------+-------------------+--------------------+
¦Будесонид ¦ 100 - 200 ¦ 200 - 400 ¦ более 400 ¦
+-------------+-----------+-------------------+--------------------+
¦Флутиказон ¦ 100 - 200 ¦ 200 - 500 ¦ более 500 ¦
¦-------------+-----------+-------------------+---------------------
25.2. Новым направлением в лечении бронхиальной астмы является сочетанное применение современных ИГК и пролонгированных бета2-агонистов по принципу "два лекарственных средства в одном ингаляторе". Совместное применение ИГК и пролонгированных бета2-агонистов сопровождается их комплементарным взаимодействием на молекулярном и рецепторном уровне. Это позволяет повысить эффективность противовоспалительной терапии и достичь оптимального контроля бронхиальной астмы более низкими дозами ИГК. При этом у большинства пациентов значительно уменьшается вероятность побочных эффектов, существенно улучшается качество их жизни и увеличивается эффективность врачебных назначений.
В настоящее время применяется лекарственное средство, представляющее собой комбинацию ИГК - флутиказона, и длительнодействующего бета2-агониста - сальметерола. Лекарственное средство выпускается в форме мультидиска и дозированного аэрозоля. Принимается 2 раза в сутки и подбирается с учетом необходимой дозы глюкокортикоида (от 50 до 500 мкг в 1 дозе).
25.3. Системные глюкокортикоиды (далее - СГК) назначают коротким курсом при тяжелом обострении болезни или пациентам с тяжелым течением бронхиальной астмы. При необходимости их применения для профилактики нежелательных побочных эффектов показаны минимальные поддерживающие дозы СГК, использование короткодействующих лекарственных средств (преднизолон, метилпреднизолон). Принимать лекарственные средства следует только после еды. Использовать прерывистую (альтернирующую терапию - через день двойная суточная доза). Можно сочетать системные с ингаляционными глюкокортикоидами. Рекомендовать пищу, богатую белками, калием и кальцием, с уменьшенным содержанием углеводов, ограничивать соль. Показана двигательная активность с целью профилактики остеопороза.
25.4. Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства (кромоны) применяются как альтернатива ингаляционным глюкокортикоидам. Они показаны только при легкой персистирующей астме. Кромоны имеют низкую противовоспалительную активность и не способны контролировать течение среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы. Нежелательные эффекты кромонов: кашель, рефлекторный бронхоспазм, головная боль, тошнота (редко).
25.5. Теофиллины длительного действия используют как в комплексе противовоспалительной терапии, так и для предупреждения возникновения приступов бронхиальной астмы, особенно в ночное время суток. Суточная доза пролонгированных теофиллинов составляет 12 - 15 мг/кг массы тела (далее - мг/кг), для больных с тяжелым течением бронхиальной астмы она несколько ниже (11 - 12 мг/кг). С учетом лабильности метаболизма рекомендуется индивидуальный подбор дозы.
25.6. Ингаляционный бета2-агонист длительного действия (сальметерол) обеспечивает эффект бронходилятации на протяжении 12 часов. Назначается больным при наличии признаков недостаточной эффективности проводимой противовоспалительной терапии. Препарат используется в целях сокращения числа возникающих приступов астмы и для предупреждения приступов, возникающих в вечерние и ночные часы.
25.7. В настоящее время используется ступенчатый (в зависимости от степени тяжести заболевания) подход к базисной терапии бронхиальной астмы. При этом предпочтительный путь введения лекарств - ингаляционный. Целью медикаментозной терапии является быстрое устранение обструкции дыхательных путей и длительное подавление воспалительного процесса в слизистой оболочке бронхов, поддерживающей их гиперреактивность.
25.7.1. Стартовая базисная терапия назначается в соответствии с исходной степенью тяжести заболевания на момент осмотра больного, а у детей старше 5 лет и у взрослых проводится под контролем функции внешнего дыхания. В связи с тем, что воспалительный процесс в бронхах имеет место не только во время обострения, но и в фазе ремиссии обоснованным является длительное применение противовоспалительных лекарственных средств для профилактики обострений бронхиальной астмы.
К лекарственным средствам базисной терапии относятся ингаляционные глюкокортикоиды, системные глюкокортикоиды, кромоны, длительно действующие бета2-агонисты, медленно высвобождаемые теофиллины.
25.7.2. Объем базисной терапии больным с бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести и возраста пациента представлен в таблицах 12 и 13. Больные с легкой интермиттирующей бронхиальной астмой, но с тяжелыми обострениями получают терапию, как при среднетяжелой персистирующей бронхиальной астме. При потребности в средствах скорой помощи более 4 раз в сутки - базисную терапию следует усилить.
Таблица 12
Объем базисной терапии бронхиальной астмы
у детей моложе 5 лет <1>
-------------------+-----------------------------------------------¬
¦Ступень терапии / ¦ Базисная терапия ¦
¦ степень тяжести +------------------+----------------------------+
¦ болезни ¦ Лекарственные ¦Альтернативные лекарственные¦
¦ ¦ средства выбора ¦ средства ¦
+------------------+------------------+----------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+------------------+------------------+----------------------------+
¦Ступень 1 ¦Нет необходимости ¦Нет необходимости ¦
¦Легкая ¦ ¦ ¦
¦интермиттирующая ¦ ¦ ¦
¦бронхиальная астма¦ ¦ ¦
+------------------+------------------+----------------------------+
¦Ступень 2 ¦Низкие дозы ¦Теофиллин с медленным ¦
¦Легкая ¦ингаляционных ¦высвобождением ¦
¦персистирующая ¦глюкокортикоидов ¦Кромоны ¦
¦бронхиальная астма¦ ¦ ¦
+------------------+------------------+----------------------------+
¦Ступень 3 ¦Средние дозы ¦Средние дозы ингаляционных ¦
¦Среднетяжелая ¦ингаляционных ¦глюкокортикоидов плюс ¦
¦персистирующая ¦глюкокортикоидов ¦ингаляционный ¦
¦бронхиальная астма¦ ¦пролонгированный бета2- ¦
¦ ¦ ¦агонист (фиксированная ¦
¦ ¦ ¦комбинация: флутиказон/ ¦
¦ ¦ ¦сальметерол). ¦
¦ ¦ ¦Средние дозы ингаляционных ¦
¦ ¦ ¦глюкокортикоидов плюс ¦
¦ ¦ ¦теофиллин с медленным ¦
¦ ¦ ¦высвобождением. ¦
¦ ¦ ¦Высокие дозы ингаляционных ¦
¦ ¦ ¦глюкокортикоидов ¦
+------------------+------------------+----------------------------+
¦Ступень 4 ¦Высокие дозы ¦ ¦
¦Тяжелая ¦ингаляционных ¦ ¦
¦персистирующая ¦глюкокортикоидов ¦ ¦
¦бронхиальная астма¦плюс (по ¦ ¦
¦ ¦показаниям) одно ¦ ¦
¦ ¦или более ¦ ¦
¦ ¦перечисленных ниже¦ ¦
¦ ¦лекарственных ¦ ¦
¦ ¦средств: ¦ ¦
¦ ¦ингаляционный ¦ ¦
¦ ¦пролонгированный ¦ ¦
¦ ¦бета2-агонист ¦ ¦
¦ ¦(фиксированная ¦ ¦
¦ ¦комбинация: ¦ ¦
¦ ¦флутиказон/ ¦ ¦
¦ ¦сальметерол); ¦ ¦
¦ ¦теофиллин с ¦ ¦
¦ ¦медленным ¦ ¦
¦ ¦высвобождением; ¦ ¦
¦ ¦системный ¦ ¦
¦ ¦глюкокортикоид ¦ ¦
¦------------------+------------------+-----------------------------
--------------------------------
<1> В дополнение к базисной терапии на всех ступенях для облегчения симптомов астмы используется короткодействующий бета2-агонист (по показаниям), но не чаще 3 - 4 раз в день или другие средства оказания скорой медицинской помощи (ингаляционное антихолинергическое лекарственное средство, в том числе в комбинации с бета2-агонистом, или теофиллин с немедленным высвобождением).
Таблица 13
Объем базисной терапии бронхиальной астмы у детей
старше 5 лет и у взрослых <1>
-------------------+------------------------------------------------¬
¦ Ступень терапии /¦ Базисная терапия ¦
¦ степень тяжести +---------------------+--------------------------+
¦ болезни ¦ Лекарственное ¦ Альтернативные ¦
¦ ¦ средство выбора ¦ лекарственные средства ¦
+------------------+---------------------+--------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+------------------+---------------------+--------------------------+
¦Ступень 1 ¦Нет необходимости ¦Нет необходимости ¦
¦Легкая ¦ ¦ ¦
¦интермиттирующая ¦ ¦ ¦
¦бронхиальная астма¦ ¦ ¦
+------------------+---------------------+--------------------------+
¦Ступень 2 ¦Низкие дозы ¦Теофиллин с медленным ¦
¦Легкая ¦ингаляционных ¦высвобождением ¦
¦персистирующая ¦глюкокортикоидов ¦Кромогликат натрия ¦
¦бронхиальная астма¦ ¦ ¦
+------------------+---------------------+--------------------------+
¦Ступень 3 ¦Низкие / средние дозы¦Средние дозы ингаляционных¦
¦Среднетяжелая ¦ингаляционных ¦глюкокортикоидов плюс ¦
¦персистирующая ¦глюкокортикоидов плюс¦теофиллин с медленным ¦
¦бронхиальная астма¦ингаляционный ¦высвобождением ¦
¦ ¦пролонгированный ¦ ¦
¦ ¦бета2-агонист ¦Средние дозы ингаляционных¦
¦ ¦(фиксированная ¦глюкокортикоидов плюс ¦
¦ ¦комбинация: ¦пероральный ¦
¦ ¦флутиказон/ ¦пролонгированный бета2- ¦
¦ ¦сальметерол) ¦агонист ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Высокие дозы ингаляционных¦
¦ ¦ ¦глюкокортикоидов ¦
+------------------+---------------------+--------------------------+
¦Ступень 4 ¦Высокие дозы ¦ ¦
¦Тяжелая ¦ингаляционных ¦ ¦
¦персистирующая ¦глюкокортикоидов плюс¦ ¦
¦бронхиальная астма¦ингаляционный ¦ ¦
¦ ¦пролонгированный ¦ ¦
¦ ¦бета2-агонист ¦ ¦
¦ ¦(фиксированная ¦ ¦
¦ ¦комбинация: ¦ ¦
¦ ¦флутиказон/ ¦ ¦
¦ ¦сальметерол) плюс ¦ ¦
¦ ¦одно или более ¦ ¦
¦ ¦следующих ¦ ¦
¦ ¦лекарственных средств¦ ¦
¦ ¦при необходимости: ¦ ¦
¦ ¦теофиллин с медленным¦ ¦
¦ ¦высвобождением; ¦ ¦
¦ ¦пероральный ¦ ¦
¦ ¦пролонгированный ¦ ¦
¦ ¦бета2-агонист; ¦ ¦
¦ ¦системный ¦ ¦
¦ ¦глюкокортикоид ¦ ¦
¦------------------+---------------------+---------------------------
--------------------------------
<1> В дополнение к базисной терапии на всех ступенях для облегчения симптомов астмы используется короткодействующий бета2-агонист (по показаниям), но не чаще 3 - 4 раз в день или другие средства оказания скорой медицинской помощи (ингаляционное антихолинергическое лекарственное средство или теофиллин с немедленным высвобождением).
25.8. В настоящее время применяется тактика деэскалации терапии при бронхиальной астме. Лечение следует начинать с максимальных для данной ступени доз ИГК. При их недостаточной эффективности показано назначение дополнительных лекарственных средств или переход на более высокую ступень. После достижения контроля бронхиальной астмы и его поддержания в течение не менее 3 месяцев объем терапии и дозы лекарственных средств постепенно снижают до минимальных, позволяющих контролировать симптомы болезни. Вначале необходимо уменьшать дозу ИГК примерно на 25% каждые 3 месяца до средних доз. Затем при достижении контроля бронхиальной астмы постепенно отменяют дополнительную терапию. При лечении фиксированными комбинациями ИГК и пролонгированного бета2-агониста уменьшение объема терапии и подбор минимально эффективной дозы лекарственного средства производится за счет форм с более низким содержанием глюкокортикоида. Если при попытке снижения дозы ИГК или уменьшения объема терапии бронхиальная астма выходит из под контроля, необходимо вернуться к предыдущему объему лечения или прежней дозе лекарственного средства.
Представленные схемы терапии корректируются с учетом возраста пациента, индивидуальных особенностей течения болезни, готовности самого пациента, родителей больного ребенка выполнять тот или иной объем лечения.
В период острого респираторного заболевания у больного, получающего базисную терапию, в течение 1 - 2 недель необходимо повысить дозу противовоспалительного лекарственного средства на 25 - 50%, что предотвратит активацию иммунного воспаления и обострения астмы.
Длительность базисной терапии определяется тяжестью течения бронхиальной астмы. Стартовое лечение должно продолжаться не менее 3 месяцев. Существенно уменьшить степень аллергического воспаления в бронхах при тяжелом течении болезни удается не ранее, чем через 6 месяцев от начала базисной противовоспалительной терапии. Базисная терапия астмы проводится так долго и такими дозами лекарственных средств, чтобы она обеспечивала контроль симптомов болезни при минимуме побочных эффектов от терапии. Пролонгированная терапия позволяет предотвратить ремоделирование (структурную перестройку) стенки бронхов и формирование необратимой бронхиальной обструкции при тяжелом течении астмы. Лечить бронхиальную астму противовоспалительными лекарственными средствами с гибкой коррекцией доз нужно столько, сколько больной живет с симптомами болезни. Недопустимо быстрое снижение доз противовоспалительных лекарственных средств без достижения контроля болезни или отмена лечения при наличии симптомов. Это неминуемо ведет к обострению астмы.
26. Оказание неотложной медицинской помощи детям и взрослым.
Для оказания неотложной медицинской помощи при приступе бронхиальной астмы применяют три основные группы лекарственных средств:
ингаляционные бета2-агонисты короткого действия (синонимы: бета2-адреномиметики, симпатомиметики) - лекарственные средства первого выбора;
метилксантины - лекарственные средства второго выбора;
антихолинергические средства (М-холинолитики) - лекарственные средства последнего выбора.
26.1. Предпочтительный путь введения бета2-агонистов быстрого действия - ингаляционный. Начало действия наступает через 1 - 3 минуты, максимум - через 15 - 30 минут. Бронхорасширяющий эффект при применении ингаляционных бета2-агонистов быстрого действия превосходит результаты купирования симптомов пероральными бета2-агонистами короткого действия.
26.1.1. Ингаляционный путь введения бета2-агонистов позволяет уменьшить риск системных нежелательных эффектов (тахикардии, аритмии, тремора рук, мышц, гипокалиемии). В случае тяжелого обострения предпочтительно введение бета2-агониста через небулайзер.
26.1.2. Пероральные бета2-агонисты короткого действия обычно используются у детей редко, при невозможности ингаляционной терапии. При их применении возрастает риск системных эффектов, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, аритмии и др.).
26.2. Метилксантины короткого действия по своей бронхолитической активности уступают бета2-агонистам короткого действия. Основные лекарственные средства этой группы - теофиллин, аминофиллин. Показания для их применения при приступе бронхиальной астмы: отсутствие ингаляционных бета2-агонистов быстрого действия или средств их доставки для детей раннего возраста, отказ родителей от ингаляционной терапии, передозировка бета2-агониста, тяжелый приступ бронхиальной астмы, резистентный к терапии бета2-агонистами.
26.2.1. Клинические эффекты теофиллина зависят от его концентрации в сыворотке крови (мкг/мл): менее 5 - отсутствует бронхорасширяющий эффект, 10 - 20 - терапевтический диапазон, 10 - 12 - оптимальный диапазон, более 20 - тошнота и рвота, более 25 - аритмии сердца, более 30 - судороги. Максимальные дозы теофиллина, которые допустимы при отсутствии контроля концентрации его в сыворотке крови: у детей до 12 лет - 20 мг/кг/сут, у подростков 12 - 16 лет - 18 мг/кг/сут, в возрасте 16 лет и старше - 13 мг/кг/сут (не более - 900 мг/сут). При возникновении симптомов токсического действия теофиллина в указанных дозах (индивидуальная непереносимость!) или необходимости дальнейшего увеличения дозы из-за недостаточного терапевтического эффекта обязателен контроль концентрации теофиллина в плазме крови. При концентрации его в крови более 20 мкг/мл значительного усиления терапевтического действия не наблюдается, но существенно возрастает риск побочных и токсических его эффектов. Необходимо учитывать дозы метилксантинов (короткого и длительного действия), полученные накануне.
26.2.2. При тяжелом приступе бронхиальной астмы, астматическом состоянии и асфиксическом синдроме - аминофиллин (содержание теофиллина около 80%) вводят внутривенно в нагрузочной дозе 5 мг/кг в течение 20 - 30 мин. В последующем аминофиллин можно вводить в виде непрерывной инфузии в дозе 0,6 - 1 мг/кг/час или дробно в соответствующих дозах каждые 4 - 5 часов.
При одновременном применении теофиллина и симпатомиметиков происходит взаимное усиление их действия (и побочных эффектов!).
26.3. Альтернативными лекарственными средствами при оказании неотложной помощи больным бронхиальной астмой являются антихолинергические средства (М-холинолитики). Основной М-холинолитик, применяемый при бронхиальной астме - ипратропиум. Эффект дилятации бронхов - менее выраженный по сравнению с ингаляционными бета2-агонистами быстрого действия. В связи с этим для эффективного купирования бронхоспазма необходимо применение высоких доз антихолинергических лекарственных средств. Максимальный эффект М-холинолитиков достигается обычно через 30 - 60 мин. В некоторых случаях после ингаляции возможна сухость во рту. М-холинолитики потенцируют бронхорасширяющий эффект ингаляционных бета2-агонистов и метилксантинов. Лекарственное средство комбинированного действия фенотерол/ипратропиум начинает действовать через 5 - 15 минут, а его бронхолитический эффект продолжается 6 - 8 часов.
26.4. Объем медикаментозной терапии зависит от тяжести приступа бронхиальной астмы. Необходимо учитывать, что больной с тяжелым приступом астмы имеет ограниченную способность к ингаляции. Для успешной ингаляционной терапии необходимо использовать спейсеры и небулайзеры.
Для детей раннего возраста оптимальными являются спейсеры с маской.
При оказании помощи больным с тяжелым обострением бронхиальной астмы используют и системные глюкокортикоиды (преднизолон от 1 до 10 мг/кг парентерально или 0,5 - 1 мг/кг преднизолона или его эквивалента внутрь). На ранних этапах обострения бронхиальной астмы используется двукратное увеличение суточной дозы ингаляционных глюкокортикоидов. В случае же развернутой клинической картины обострения, кроме самого легкого, следует назначать системные глюкокортикоиды, если ответ на монотерапию бета2-агониста короткого действия не наступает в течение 1 часа.
27. Показаниями для госпитализации больных бронхиальной астмой служат:
тяжелое обострение астмы;
отсутствие ответа на бронходилятационную терапию в течение 1 - 2 часов;
наличие факторов риска смерти от бронхиальной астмы;
угроза остановки дыхания;
неблагоприятные бытовые условия.
28. Продолжительность пребывания в стационаре в среднем 12 койко-дней.
29. В группу больных с повышенным риском смерти от бронхиальной астмы входят:
больные, принимающие или недавно прекратившие (менее 6 месяцев назад) прием системных глюкокортикоидов (тяжелое течение болезни);
больные, лечившиеся в отделении интенсивной терапии в течение последнего года;
больные с психическими заболеваниями или психологическими проблемами;
подростки, молодые люди (15 - 25 лет) и пожилые пациенты (старше 55 лет), особенно с паникой и страхом во время приступа;
больные, не выполняющие назначения врача;
больные, постоянно принимающие более трех медикаментов по поводу астмы (тяжелое течение);
больные, допускающие погрешности в приеме глюкокортикоидов;
больные с сочетанием астмы и диабета, эпилепсии;
больные с внезапным и бурным характером приступов (приступы II типа);
больные, часто и бесконтрольно принимающие бета2-агонисты (более одной упаковки в месяц), особенно без параллельного приема ингаляционных глюкокортикоидов.
30. Особенности лечения при приступах бронхиальной астмы различной степени тяжести.
30.1. При легком приступе бронхиальной астмы эффективна однократная ингаляция бета2-агониста (1 - 2 ингаляционные дозы из дозирующего аэрозольного ингалятора или возрастная доза через небулайзер). Обязательно нужно обеспечить доступ свежего воздуха. При отсутствии возможностей для аэрозольтерапии как альтернативу можно использовать прием бета2-агониста короткого действия в таблетках или сиропе в возрастной дозе. В случае необходимости рекомендуется продолжить ингаляции или пероральный прием бронхолитика в течение 1 - 2 суток каждые 4 - 6 часов.
30.2. При приступе средней тяжести оказание медицинской помощи начинают с ингаляции бета2-агониста: 1 - 2 дозы из дозирующего аэрозольного ингалятора или в возрастной дозе через небулайзер (до трех раз каждые 20 минут в течение первого часа). Обеспечить доступ свежего воздуха. Менее эффективен прием внутрь бета2-агонистов короткого действия. При сохранении персистирующей бронхиальной обструкции или усилении обструкции на фоне терапии, а также при указаниях в анамнезе на недавнюю терапию системными глюкокортикоидами необходимо назначить системные глюкокортикоиды и продолжить ингаляции бета2-агониста в течение нескольких суток каждые 4 - 6 часов. Если пациент получал базисную противовоспалительную терапию ингаляционными глюкокортикоидами, суточная доза лекарственного средства увеличивается на 25 - 50% сроком на 7 - 10 дней.
30.3. При тяжелом приступе бронхиальной астмы проводится оксигенотерапия для поддержания адекватного уровня SatO2. Кислород подается при помощи носовых канюль, маски, кислородной палатки.
30.4. Медикаментозная терапия включает:
повторное ингалирование бета2-агониста по 1 - 2 ингаляционных дозы из дозирующего аэрозольного ингалятора или в максимальной возрастной дозе через небулайзер (оптимально в сочетании с М-холинолитиком) трехкратно с интервалом 20 минут в течение первого часа;
преднизолон 1 - 2 мг/кг (или метилпреднизолон в эквивалентной дозе) вводят в/в или внутрь. СГК начинают действовать через 2 - 3 часа, предотвращают прогрессирование обострения, повышают чувствительность бета2-рецепторов к их агонистам, предупреждают ранний рецидив после оказания неотложной медицинской помощи. Назначается пероральная терапия СГК, так как она не уступает по эффективности внутривенному введению гормонов;
после введения СГК - ингаляции бета2-агониста и М-холинолитика продолжают каждый час или непрерывно путем небулизации в соответствующих дозах до выраженного клинического улучшения;
наряду с ингаляциями бета2-агониста каждые 4 - 6 часов повторно вводят глюкокортикоид (доза по преднизолону 1 - 2 мг/кг). Суточная доза СГК по преднизолону может составлять в тяжелых случаях 8 - 10 мг/кг, при угрозе остановки дыхания разовая доза может достигать 6 - 8 мг/кг;
при недостаточном бронхолитическом эффекте, если пациент в последние сутки не принимал пролонгированную форму аминофиллина, его дополнительно вводят в разовой дозе 5 мг/кг массы тела внутривенно в течение 20 минут с последующим его титрованием из расчета - 0,6 - 1 мг/кг/час или в эквивалентных дозах каждые 4 - 6 часов;
при отсутствии эффекта от ежечасной ингаляционной терапии бета2-агониста и от внутривенного введения аминофиллина на фоне повторного введения глюкокортикоидов бета2-агонисты вводят парентерально;
при ухудшении состояния пациента, угрозе или остановке дыхания, асфиксическом синдроме показана интубация трахеи и перевод пациента на искусственную вентиляцию легких (далее - ИВЛ).
30.5. Показаниями для ИВЛ являются:
апноэ на высоте приступа;
прогрессирование дыхательной недостаточности, несмотря на интенсивную терапию (увеличение РаСО2, подтвержденное в динамике);
нарастание симптомов гипоксического поражения центральной нервной системы, кома;
усиливающееся утомление и истощение дыхательной мускулатуры;
прогрессирование гипоксемии (РаО2 артериальной крови менее 60 мм рт.ст. при максимальной концентрации кислорода во вдыхаемом газе).
30.6. При улучшении состояния пациента необходимо продолжить ингаляционную терапию бета2-агонистом (допускается в сочетании с М-холинолитиком) каждые 4 - 6 часов в течение 7 - 10 дней до восстановления ОФВ1 (ПОСВ) выше 75% от должных или лучших показателей. Параллельно в течение 3 - 5 дней продолжают лечение глюкокортикоидами внутрь. При коротком (3 - 5 дней) курсе терапии СГК не требуется их постепенная отмена.
31. Особенности продолжения лечения после снятия острого приступа бронхиальной астмы.
31.1. Лечение СГК продолжают последующие 3 - 10 дней: детям в возрасте до одного года 1 - 2 мг/кг/сут, в возрасте 1 - 5 лет - 20 мг/сут, старше 5 лет и взрослым 20 - 60 мг/сут с последующим постепенным снижением дозы и переходом на ИГК.
После купирования тяжелого приступа бронхиальной астмы базисная терапия ИКГ, которую получал пациент ранее, увеличивается на 50% сроком на 10 дней.
31.2. При тяжелом приступе бронхиальной астмы необходима регидратационная терапия в режиме гемодилюции под контролем гематокрита вследствие уменьшения приема жидкости больным и увеличения ее потерь в связи с тахипноэ. В качестве базисных растворов при проведении инфузионной терапии рекомендуется введение 0,9% раствора натрия хлорида и 5% раствора глюкозы в соотношении 1:1. Для детей раннего возраста потребность во вводимой жидкости составляет 10 - 20 мл/кг, в среднем 150 - 200 мл. Скорость инфузии обычно составляет 12 - 14 капель в минуту, а длительность, в зависимости от объема вводимой жидкости, 3 - 6 часов.
Если несмотря на проведение оптимальной терапии клиническая картина продолжает ухудшаться, увеличивается РаСО2, необходимо проведение интубации. Предпочтительным методом вентиляции является контролируемая гиповентиляция.
31.3. Купирование приступов возможно с применением небулайзерной терапии, с использованием в одной ингаляции бронхолитиков и глюкокортикоидов (таблицы 14, 15, 16).
Таблица 14
Лекарственные средства, используемые при обострении
бронхиальной астмы через небулайзер
-------------------------------------------------------------------¬
¦ Лекарственные средства для небулайзерной терапии ¦
+----------------------+---------------------------+---------------+
¦Растворы бронхолитиков¦ Растворы комбинированных ¦Глюкокортикоиды¦
¦ ¦ лекарственных средств ¦ ¦
+----------------------+---------------------------+---------------+
¦Сальбутамол ¦Комбинация: бета2-агонист/ ¦Будесонид ¦
¦Фенотерол ¦ипратропиум ¦ ¦
¦Ипратропиум ¦ ¦ ¦
¦----------------------+---------------------------+----------------
Таблица 15
Дозировки ингаляционных растворов для
небулайзерной терапии <1>
-----------------+-------------------------------------------------¬
¦Возраст больного¦ Лекарственное средство ¦
¦ (масса тела +-----------------+------------------+------------+
¦ больного) ¦ Ипратропиум ¦ Комбинация: ¦ Фенотерол ¦
¦ ¦ (в 1 мл 0,25 мг)¦ бета2-агонист/ ¦(в 1 мл 1 мг¦
¦ ¦ ¦ ипратропиум ¦фенотерола) ¦
¦ ¦ ¦ (в 1 мл 0,25 мг ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ипратропиума и ¦ ¦
¦ ¦ ¦0,5 мг фенотерола)¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----------------+------------------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+----------------+-----------------+------------------+------------+
¦Дети до 6 лет ¦ 0,4 - 1 мл ¦ 1 капля на ¦ 0,25 - 0,5 ¦
¦(масса тела до ¦или 8 - 20 капель¦ 1 кг массы тела ¦ мл или 5 - ¦
¦22 кг) ¦ ¦ ¦ 10 капель ¦
+----------------+-----------------+------------------+------------+
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 |
| 
