Стр. 3
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 |
Клиническими проявлениями синдрома крупа являются триада симптомов: грубый "лающий" кашель, шумное стенотическое дыхание, изменение тембра голоса - от незначительной осиплости до полной утраты звучности (афонии).
Дыхательная недостаточность (далее - ДН) является ведущим критерием оценки тяжести синдрома крупа (стеноза). Различают четыре степени стеноза гортани:
I степень (компенсации) - "лающий" кашель, шумное дыхание, появляющиеся при плаче и беспокойстве, осиплость голоса, без признаков ДН даже при беспокойстве ребенка.
II степень (неполной компенсации или субкомпенсации) - появляется стойкая бледность кожных покровов, признаки ДН при беспокойстве ребенка: участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, присоединение втяжения податливых мест грудной клетки (подложечной области, яремной ямки, надключичных пространств), цианоз носогубного треугольника, дыхание шумное, тахикардия, дети беспокойны.
III степень (декомпенсации) - резкое беспокойство ребенка, бледность, стойкий цианоз губ, конечностей, признаки ДН в покое, западение податливых мест грудной клетки, в том числе и нижнего края грудины, напряжение кивательных мышц, потливость. Пульс частый, слабого наполнения, выпадение пульсовой волны на вдохе, тоны сердца приглушены или глухие.
IV степень (терминальная, асфиксия) - крайне тяжелое состояние, кожные покровы бледно-серые, цианотичные, конечности холодные, дыхание поверхностное, прерывистое, в легких едва прослушивается, цианоз сменяется выраженной бледностью, тахикардия - брадикардией, нарушение ритма дыхания с апноэ и периодическими глубокими вдохами, непроизвольные дефекация и мочеиспускание.
Неотложная помощь.
При стенозе I - II степени:
обеспечить доступ свежего воздуха (по возможности увлажненного);
оксигенотерапия через маску;
ввести глюкокортикоидные гормоны: преднизолон из расчета 2 - 3 мг/кг в/м или дексаметазон 0,5 мг/кг в/м при стенозе II степени.
При нарастании стеноза II - III степени:
оксигенотерапия через маску;
ввести глюкокортикоидные гормоны: преднизолон 5 - 7 мг/кг в/м (или в/в) или дексаметазон 0,5 - 0,6 мг/кг в/м (или в/в)
Противопоказаны седативные препараты.
Госпитализация больных со стенозирующим ларинготрахеитом обязательна после оказания неотложной помощи: при I - II степени стеноза - в инфекционное отделение, при II - III - в отделение реанимации.
30. Гипертермический синдром.
Гипертермический синдром - патологический вариант лихорадки, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела до высоких цифр (39,0 - 39,5 °C и выше), сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем.
Клинически выделяют 2 типа гипертермии:
благоприятный тип гипертермии - "розовая" гипертермия - с розовой окраской кожных покровов;
неблагоприятный тип гипертермии - "бледная" гипертермия - с бледной окраской кожных покровов, как результат нарушения микроциркуляции.
В группу риска по развитию осложнений при лихорадочных реакциях должны быть включены дети:
в возрасте до 2 месяцев жизни при наличии температуры выше 38 °C;
с фебрильными судорогами в анамнезе;
с заболеваниями ЦНС;
с хронической патологией органов кровообращения;
с наследственными метаболическими заболеваниями.
Показания для начала терапии лихорадки:
температура тела (аксиллярная) выше 38,5 °C;
температура тела (аксиллярная) до 38 °C у детей с фебрильными судорогами в анамнезе, врожденными пороками сердца, перинатальными поражениями ЦНС и их последствиями, эпилептическим синдромом, у детей субъективно плохо переносящих лихорадку и младенцев первых 6 месяцев жизни.
30.1. Неотложная помощь при "розовой" гипертермии:
дать внутрь: парацетамол 10 - 15 мг/кг на прием или ибупрофен 5 - 10 мг/кг на прием;
физическое охлаждение: обтирание губкой смоченной теплой на ощупь водой (30 - 32 °C) в течение 2 - 3 мин, обтирание проводить сразу после дачи жаропонижающих средств (эффект от 1 обтирания длится не более 30 мин.);
при отсутствии эффекта от жаропонижающих препаратов внутрь или при наличии обстоятельств, затрудняющих их прием: ввести 50% раствор метамизола вместе с 1% раствором дифенгидрамина из расчета 0,1 мл/год жизни.
30.2. Неотложная помощь при "бледной" гипертермии:
ввести 50% раствор метамизола вместе с 1% раствором дифенгидрамина и 2% раствором дротаверина из расчета 0,1 мл/год жизни;
после перехода "бледной" гипертермии в "розовую" - физическое охлаждение;
Основные опасности и осложнения: фебрильные судороги.
Показания к госпитализации определяются основным заболеванием, наличием фебрильных судорог, "устойчивостью" лихорадки к проводимым мероприятиям, лихорадка неясного генеза.
31. Острая осложненная пневмония.
31.1. Основные осложнения:
31.1.1. легочные осложнения:
плеврит;
легочная деструкция;
пневмоторакс.
31.1.2. внелегочные осложнения:
инфекционно-токсический шок;
ДВС-синдром;
сердечно-сосудистая недостаточность.
31.2. Основные принципы неотложной помощи:
своевременное выявление осложнений раннего периода (артериальная гипотензия, делириозный синдром, острая сердечная недостаточность, отек легких, инфекционно-токсический шок);
немедленное проведение мероприятий по устранению или уменьшению тяжести осложнений;
госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии.
31.3. Неотложные мероприятия.
31.3.1. Коррекция острой дыхательной недостаточности:
поддержание свободной проходимости дыхательных путей;
оксигенотерапия увлажненным кислородом, при возможности перевод на ИВЛ.
31.3.2. Интенсивная терапия артериальной гипотензии:
ввести плазмозамещающие растворы: 10% раствор гидроксиэтилкрахмала или 0,9% раствор натрия хлорида из расчета 10 - 20 мл/кг в/в;
ввести допамин в кардиотонической дозе 5 мкг/кг/мин. в/в титровано в плазмозамещающем растворе;
при отсутствии эффекта - ввести раствор преднизолона из расчета 3 - 5 мг/кг в/в струйно.
31.3.3. При гипертермии - ввести 50% раствор метамизола из расчета 0,1 мл/год жизни в/м или в/в.
31.3.4. При судорогах ввести - 0,5% раствор диазепама из расчета 0,1 мл/кг в/м или в/в.
31.3.5. После оказания неотложной помощи больной госпитализируется в отделение реанимации и интенсивной терапии. Транспортировка только на носилках (опасность ортостатического коллапса).
Глава 8
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ
32. Особые правила при оказании догоспитальной помощи при отравлениях у детей.
32.1. Отсутствие клинических проявлений острого отравления не освобождает врача от проведения мероприятий по удалению из желудка невсосавшегося яда.
32.2. "Невинное" отравление через несколько часов может оказаться угрожающим состоянием.
32.3. Все случайные отравления или подозрения на них требуют немедленной госпитализации после оказания неотложной помощи в отделение реанимации вне зависимости от тяжести состояния ребенка.
32.4. По прибытии на вызов врач должен выяснить: какое вещество и в каком количестве съел ребенок. Если имеются остатки принятого яда или сохранилась его упаковка, то их необходимо взять с собой в больницу.
32.5. Необходимо установить точное время, когда произошел несчастный случай.
32.6. Очень важно, чтобы все случаи внезапного ухудшения состояния ребенка среди полного здоровья были оценены как подозрение на отравление. Особенно это положение справедливо при неожиданных расстройствах сознания и судорогах.
33. Неотложная помощь.
33.1. Первичные мероприятия по удалению яда из желудочно-кишечного тракта:
при отсутствии противопоказаний у ребенка старшего возраста целесообразно вызвать рвоту. В качестве рвотного средства используют теплый раствор поваренной соли 1 - 2 столовые ложки на 1 стакан воды. Спонтанная или вызванная рвота не исключает последующего промывания желудка через зонд.
Вызов рвоты противопоказан при:
бессознательном состоянии пострадавшего;
отравлении сильными кислотами, щелочами, бензином, скипидаром.
отравлении кардиотоксическими хрононегативными ядами (опасность брадикардии);
аритмиях.
33.2. После рвоты дать выпить взвесь активированного угля:
детям до 3 лет на 0,5 стакана воды 5 измельченных таблеток активированного угля;
детям 3 - 7 лет на 0,75 стакана воды - 7 таблеток активированного угля;
детям старше 7 лет на 1 стакан воды - 10 таблеток активированного угля.
33.3. Зондовое промывание желудка.
33.3.1. Выбрать зонд:
для детей до 3 лет - назогастральный зонд;
для детей старше 3 лет - желудочный зонд диаметром 10 - 12 мм.
Длина зонда - от кончика носа до основания мечевидного отростка +10 см.
33.3.2. При отравлении бензином, керосином, фенолом перед промыванием ввести в желудок вазелиновое или касторовое масло в дозе 2 мл/кг.
33.3.3. При отравлении прижигающими ядами перед промыванием желудка дать выпить растительное масло, смазать зонд маслом на всем протяжении и провести обезболивание:
50% раствор метамизола в дозе 0.1 мл/год жизни в/м (или в/в) или 1% раствор тримепридина 0,1 мл/год жизни в/м (детям старше 2 лет).
33.3.4. Общий объем жидкости для промывания желудка:
у детей до 1 года из расчета 100 мл/кг массы тела;
старше 1 года из расчета 1 л/год жизни (не более 8 - 10 л).
Одномоментно вводимое количество жидкости (в мл):
новорожденные 15 - 20 мл;
1 - 2 мес. 60 - 90 мл;
3 - 4 мес. 90 - 100 мл;
5 - 6 мес. 100 - 110 мл;
7 - 8 мес. 110 - 120 мл;
9 - 12 мес. 120 - 150 мл;
2 - 3 года 200 - 250 мл;
4 - 5 лет 300 - 350 мл;
6 - 7 лет 350 - 400 мл;
8 - 11 лет 400 - 500 мл;
12 - 15 лет 450 - 500 мл.
В раннем возрасте необходимо тщательно учитывать соотношение между объемом жидкости, взятой для промывания желудка ребенка и объемом, полученным обратно (опасность водного отравления).
33.3.5. По окончании промывания ввести через зонд в желудок взвесь активированного угля 1 - 2 г/кг.
Противопоказания к зондовому промыванию желудка:
судорожный синдром, декомпенсация дыхания и кровообращения (промывание желудка временно отложить до стабилизации состояния);
отравления прижигающими или повреждающими слизистую пищевода и желудка ядами, если прошло более 2 часов (опасность перфорации зондом).
33.4. Проведение антидотной терапии:
ввести при отравлении наркотическими веществами 0,04% раствор налоксона из расчета 1 мг до 1 года, 2 мг старше одного года;
ввести при отравлении солями тяжелых металлов 5% раствор унитиола в/в из расчета 1 мл на 10 кг массы тела;
ввести при отравлении метиловым спиртом 5% этиловый спирт внутривенно 1 - 2 г/кг (на 5% растворе глюкозы).
33.5. Проводить симптоматическую терапию.
33.6. Госпитализация пострадавшего осуществляется в специализированное токсикологическое отделение.
Глава 9
ПРОЧИЕ ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ
34. Ожоги кожи.
Различают степени ожогов кожи:
I степень: покраснение и отек кожи, боль;
II степень: отслойка эпидермиса с образованием пузырей (дно пузырей ярко-розовое, резко болезненное);
IIIА степень: некроз эпидермиса и частичный некроз дермы с формированием тонкого светло-коричневого или бледно-серого струпа, снижением болевой чувствительности, либо образование толстостенных пузырей больших размеров с бледно-серым или багрово-красным дном;
IIIБ степень: некроз эпидермиса и дермы с формированием плотного сухого или влажного струпа, отсутствием болевой чувствительности;
IV степень: некроз кожи и глубжележащих тканей, рана коричневого с различными оттенками или серого цвета, без чувствительности.
Площадь ожоговых ран в % к общей площади поверхности тела определяют:
у детей до 15 лет по таблице Ланда и Браудера и правилу "ладони";
у детей старше 15 лет по правилу "девяток" и правилу "ладони"
Правило "ладони" - площадь ладони пострадавшего составляет 1% поверхности его тела.
Согласно правилу "девяток" площадь поверхности частей тела равна:
голова и шея - 9%;
верхняя конечность - 9%;
нижняя конечность - 18% (бедро - 9%, голень и стопа - 9%);
задняя поверхность туловища - 18%;
передняя поверхность туловища - 18%;
промежность - 1%.
Таблица 2
Определение площадей сегментов тела у детей разных
возрастных групп (таблица Ланда и Браудера)
---------------+-----------+--------+--------+--------+--------¬
¦часть тела ¦Новорожден-¦ 1 год ¦ 5 лет ¦ 10 лет ¦ 15 лет ¦
¦ ¦ ный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------+--------+--------+--------+--------+
¦голова ¦ 20 ¦ 17 ¦ 13 ¦ 10 ¦ 8 ¦
+--------------+-----------+--------+--------+--------+--------+
¦шея ¦ 2 ¦ 2 ¦ 2 ¦ 2 ¦ 2 ¦
+--------------+-----------+--------+--------+--------+--------+
¦грудь ¦ 10 ¦ 10 ¦ 10 ¦ 10 ¦ 10 ¦
+--------------+-----------+--------+--------+--------+--------+
¦живот ¦ 8 ¦ 8 ¦ 8 ¦ 8 ¦ 8 ¦
+--------------+-----------+--------+--------+--------+--------+
¦спина ¦ 11 ¦ 11 ¦ 11 ¦ 11 ¦ 11 ¦
+--------------+-----------+--------+--------+--------+--------+
¦ягодицы (2) ¦ 5 ¦ 5 ¦ 5 ¦ 5 ¦ 5 ¦
+--------------+-----------+--------+--------+--------+--------+
¦промежность ¦ 1 ¦ 1 ¦ 1 ¦ 1 ¦ 1 ¦
+--------------+-----------+--------+--------+--------+--------+
¦плечи (2) ¦ 8 ¦ 8 ¦ 8 ¦ 8 ¦ 8 ¦
+--------------+-----------+--------+--------+--------+--------+
¦предплечья (2)¦ 5 ¦ 5 ¦ 5 ¦ 5 ¦ 5 ¦
+--------------+-----------+--------+--------+--------+--------+
¦кисти (2) ¦ 5 ¦ 5 ¦ 5 ¦ 5 ¦ 5 ¦
+--------------+-----------+--------+--------+--------+--------+
¦бедра (2) ¦ 11 ¦ 13 ¦ 16 ¦ 18 ¦ 19 ¦
+--------------+-----------+--------+--------+--------+--------+
¦голени (2) ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦
+--------------+-----------+--------+--------+--------+--------+
¦стопы (2) ¦ 5 ¦ 5 ¦ 5 ¦ 5 ¦ 5 ¦
¦--------------+-----------+--------+--------+--------+---------
Госпитализации подлежат:
все дети с ожоговым шоком;
все дети с термоингаляционной травмой;
все дети с ожогами в возрасте до 1 года;
дети в возрасте до 3 лет с ожогами I - II - IIIA степени при площади поражения 3% поверхности тела и более;
дети в возрасте старше 3 лет с ожогами I - II - IIIA степени при площади поражения 5% поверхности тела и более;
все дети с ожогами IIIБ и IV степени;
все дети с ожогами лица, кистей, стоп, промежности;
все дети с электротравмой и электроожогами.
Неотложная помощь:
как можно быстро прекратить действие повреждающего агента;
охладить обожженную поверхность водой (20 - 25 °C) в течение 10 мин. (не применять снег или лед);
при ожогах кистей снять кольца с пальцев (опасность ишемии);
обработка ран какими-либо мазями, аэрозолями при оказании первой помощи противопоказана;
наложить сухую асептическую повязку (при обширных ожогах использовать чистую проглаженную горячим утюгом простыню);
ввести анальгетики: раствор метамизола 50% из расчета 0,1 мл на год жизни в/в на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида (или в/м), или раствор тримеперидина 2% из расчета 0,1 мл на год жизни в/в на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или в/м, или раствор морфина 1% из расчета 0,1 мл на год жизни в/в на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или в/м;
при электроожогах возможны разрывы мышц, вывихи и переломы костей, необходима транспортная иммобилизация;
при химических ожогах обожженную поверхность обильно промывают проточной водой в течение 20 - 25 минут, затем накладывают сухую асептическую повязку (не производить реакцию нейтрализации химического вещества на поверхности кожи);
госпитализировать пострадавшего в хирургическое или ожоговое отделение.
35. Термоингаляционные поражения.
Термоингаляционная травма возникает в результате поражения органов дыхания пламенем, горячим воздухом, паром и токсичными продуктами горения.
Диагноз устанавливается, если:
ожог вызван паром или горячим газом под давлением;
ожог пламенем получен в замкнутом пространстве;
имело место горение одежды на пострадавшем;
имеются ожоги кожи, локализующиеся на лице, передней поверхности шеи и / или грудной клетки;
имеются следы копоти в носовых ходах, глотке;
имеется опаление волос в носовых ходах;
имеются гиперемия, отек, белесые очаги некроза на слизистой носовых ходов, носоглотки, твердом или мягком небе, языке, язычке;
имеются нарушение фонации и жалобы больного на першение в носоглотке;
имеются сухой кашель или отхождение при кашле мокроты со следами копоти;
имеются одышка, цианоз, нарушение сознания.
Неотложная помощь:
оксигенотерапия через маску;
при отеке гортани показана интубация трахеи и ИВЛ (при невозможности интубации трахеи по показаниям коникотомия);
ввести глюкокортикоидные гормоны: преднизолон 3 - 5 мг/кг массы тела в/в;
во время транспортировки проводить инфузию 0,9% раствора хлорида натрия со скоростью 10 мл/кг/час;
пациент с термоингаляционной травмой немедленно должен быть госпитализирован в реанимационное отделение ожогового центра или многопрофильной больницы.
36. Ожоговый шок.
Следует установить диагноз ожогового шока и начать немедленную противошоковую терапию при наличии ожогов кожи:
у детей до 1 года при площади ожогов 5% и выше;
у детей от 1 года до 3 лет при площади ожогов 8 - 10% и выше;
у детей старше 3 лет при площади ожогов 10% и выше;
у детей старше 15 лет при площади ожогов 15% и выше.
Неотложная помощь (введение лекарственных средств производится только в/в):
в/в инфузия 0,9% раствора натрия хлорида со скоростью 10 мл/кг/час, при его отсутствии 5% раствор глюкозы с той же скоростью;
ввести анальгетики: раствор метамизола 50% в/в из расчета 0,1 мл на год жизни, или раствор тримеперидина 2% в/в из расчета 0,1 мл на год жизни, или раствор морфина 1% в/в из расчета 0,1 мл на год жизни на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида;
ввести глюкокортикоидные гормоны: преднизолон 3 - 5 мг/кг массы тела в/в;
оксигенотерапия через маску;
немедленно госпитализировать в реанимационное отделение ожогового центра или многопрофильной больницы.
37. Перегревание.
Перегревание - значительное повышение температуры тела под влиянием внешних тепловых факторов.
Диагностика: длительное воздействие высоких температур на организм пострадавшего, сильные головные боли, возбуждение, тошнота, рвота, судороги, нарушение сознания различной степени - вплоть до комы, температура тела до 40 °C и выше, кожные покровы - сначала влажные, а в последующем сухие, горячие, гиперемированы, дыхание частое, поверхностное, тоны сердца глухие, резкая тахикардия, артериальная гипотензия.
Неотложная помощь:
прекращение воздействия высоких температур на организм пострадавшего;
физическое охлаждение организма: поместить пострадавшего в прохладное помещение, напоить холодной водой (при наличии сознания), обернуть тело больного простыней, смоченной холодной водой;
ввести раствор метамизола 50% из расчета 0,1 мл на год жизни в/в на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида;
ввести 0,9% раствор хлорида натрия или 5% раствор глюкозы в/в струйно до уровня АД выше 90 мм. рт.ст., в дальнейшем в/в капельно 10 мл/кг/час;
ввести глюкокортикоидные гормоны: преднизолон из расчета 3 - 5 мг/кг массы тела в/в;
ввести при судорогах 0,5% раствор диазепама в/в из расчета 0,2 мг/кг массы тела;
при агональном состоянии и клинической смерти проведение мероприятий согласно главе 1;
госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации по месту жительства или (по жизненным показаниям) в ближайшую больницу по пути следования.
38. Переохлаждение.
Состояние больного, клиническая картина и необходимый объем неотложной помощи зависят от стадии (степени) переохлаждения.
1 стадия (адинамическая) - общее переохлаждение легкой степени.
Сознание сохранено, но пострадавший заторможен, речь затруднена, скованность движений, мышечная дрожь, сохраняется ограниченная способность к самостоятельному перемещению, температура тела 36 - 31 °C.
Неотложная помощь:
предотвратить дальнейшее охлаждение (защитить от ветра, внести в теплое помещение или автомашину, снять мокрую одежду);
при возможности начать медленное пассивное наружное согревание (одеть в сухую теплую одежду, завернуть в одеяло);
ввести 40% раствор глюкозы 20 мл в/в;
дать горячий сладкий чай, кофе (при возможности);
использование алкогольных напитков может привести к углублению гипотермии;
в случае дальнейшей транспортировки (сельская местность) использовать активное наружное согревание;
исключить физическую активность пострадавшего (перенос на носилках);
госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации по месту жительства.
2 стадия (ступорозная) - общее переохлаждение средней степени.
Сознание отсутствует, бледность кожных покровов, мраморный рисунок, выраженная ригидность мускулатуры (характерная поза "скрючившегося человека"), самостоятельные движения невозможны, брадикардия, гипотензия, брадипноэ, температура тела 31 - 26 °C.
Неотложная помощь:
предотвратить дальнейшее охлаждение (защитить от ветра, внести в теплое помещение или автомашину, снять мокрую одежду);
при возможности начать медленное пассивное наружное согревание (одеть в сухую теплую одежду, завернуть в одеяло);
провести инфузию подогретых до температуры не ниже 25 - 30 °C растворов: 5% глюкозы, 0,9% хлорида натрия со скоростью 10 мл/кг/час (холодные растворы при отсутствии подогретых не вливать);
ввести глюкокортикоидные гормоны: преднизолон из расчета 3 - 5 мг/кг массы тела в/в;
госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации по месту жительства.
В случае длительной транспортировки в стационар (сельская местность) медленное активное согревание должно быть начато на промежуточном этапе (ближайший медпункт, жилой дом, ферма). Если во время предстоящей дальней транспортировки не представляется возможным надежно защитить пострадавшего от дальнейшего или повторного охлаждения, активное согревание должно проводиться на промежуточном этапе до подъема температуры тела до 34 - 35 °C. Следует помнить, что активное согревание с быстрым повышением температуры тела пострадавшего может сопровождаться развитием нарушений сердечного ритма и развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности.
В период согревания и транспортировки необходим тщательный контроль гемодинамики.
3-я стадия (судорожная) - общее переохлаждение тяжелой степени.
Сознание отсутствует, реакция зрачков на свет резко ослаблена или утрачена, тризм жевательной мускулатуры, тонические судороги, выраженная брадикардия (определение ЧСС проводить не менее 30 сек!), гипотензия (чаще - АД не определяется), брадипноэ, возможны патологические ритмы дыхания типа Чейн-Стокса, температура тела ниже 26,0 °C.
Неотложная помощь:
предотвратить дальнейшее охлаждение (защитить от ветра, внести в теплое помещение или автомашину, снять мокрую одежду);
при возможности начать медленное пассивное наружное согревание (одеть в сухую теплую одежду, завернуть в одеяло);
интубация трахеи и ИВЛ 100% кислородом (предварительно в/в 0,5% раствор диазепама 0,3 мг/кг массы тела);
инфузия подогретых до температуры не ниже 25 - 30 °C растворов: 5% глюкозы, 0,9% хлорида натрия со скоростью 10 мл/кг/час (холодные растворы при отсутствии подогретых не вливать);
ввести глюкокортикоидные гормоны: преднизолон из расчета 3 - 5 мг/кг массы тела в/в;
при остановке кровообращения, вызванной глубокой гипотермией, немедленно начать СЛР согласно главе 1;
транспортировка пострадавшего в стационар с продолжающейся СЛР;
госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации ближайшей больницы по пути следования по жизненным показаниям.
39. Отморожение.
Выделяют два периода - дореактивный и реактивный.
Дореактивный период - период гипотермии до начала согревания пораженного участка. Глубину поражения установить нельзя. Заподозрить отморожение можно по наличию локального побеления кожи и отсутствию капиллярного пульса и чувствительности.
Неотложная помощь:
прекратить дальнейшее охлаждение;
устранить тесную обувь, одежду, сдавливающие конечность и нарушающие кровоток;
наложить сухую теплоизолирующую повязку;
иммобилизация пораженной конечности;
активное внешнее согревание противопоказано;
госпитализация в отделение общей хирургии или термических поражений;
Реактивный период - наступает с началом согревания пораженной части тела. Характерные признаки - боль, отек, гиперемия с цианотичным оттенком, появление пузырей.
Неотложная помощь:
наложение асептической теплоизолирующей повязки;
ввести анальгетики при болях: раствор метамизола 50% из расчета 0,1 мл на год жизни в/в на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или в/м;
активное внешнее согревание противопоказано;
госпитализация в отделение общей хирургии или термических поражений.
40. Утопление.
40.1. Неотложная помощь.
40.1.1. Начальная стадия утопления:
устранить переохлаждение и психическую травму;
снять с пострадавшего мокрую одежду, по возможности перевести в
теплое помещение;
при возможности дать теплое питье;
при психомоторном возбуждении ввести 0,5% раствор диазепама из расчета 0,15 - 0,25 мг/кг в/м.
40.1.2. При отсутствии сознания:
обеспечить проходимость дыхательных путей;
кратковременно ИВЛ мешком "Амбу" (при отсутствии - экспираторными методами "изо рта в рот" - у детей старше 1 года, "изо рта в рот и нос" - у детей до 1 года), частота дыхательных циклов зависит от возраста пациента;
оксигенотерапия, по показаниям и при возможности интубация трахеи и ИВЛ;
ввести зонд в желудок;
обеспечить венозный доступ, ввести 10% раствор гидроксиэтилкрахмала, декстран/натрия хлорид в/в из расчета 10 - 15 мл/кг;
ввести при брадикардии 0,1% раствор атропина из расчета 0,1 мл/год жизни в/в (не более 1 мг суммарно).
40.1.3. Агональный период и клиническая смерть:
обеспечить проходимость дыхательных путей;
приступить к проведению комплексной СЛР согласно главе 1;
по возможности - интубация трахеи и ИВЛ;
ввести в/в капельно допамин 5 - 8 мкг/кг в мин. в 0,9% растворе хлорида натрия;
мероприятия по борьбе с отеком легких и головного мозга:
ввести глюкокортикоиды: раствор преднизолона из расчета 30 мг/кг в/в)
ввести диуретики: 1% раствор фуросемида из расчета 10 - 20 мг в/в;
продолжить ИВЛ и ЗМС до восстановления адекватного самостоятельного дыхания и кровообращения.
40.2. Особенности СЛР при утоплении:
во время утопления в холодной воде из-за быстрого развития гипотермии мозга значительно удлиняется длительность периода клинической смерти (до 30 мин. и более), поэтому СЛР должна проводиться длительнее и настойчивее.
Все пострадавшие подлежат обязательной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии даже при нормализации состояния (возможно развитие "вторичного" утопления).
41. Поражение электрическим током.
Электротравма - повреждение, вызванное воздействием на организм электрического тока высокого напряжения.
Неотложная помощь.
41.1. Освободить ребенка от контакта с источником электрического тока
(врач должен обеспечить собственную безопасность);
41.2. ЭКГ, мониторный контроль ритма;
41.3. при I стадии поражения:
при возможности дать теплое питье, успокоить ребенка;
доставить в стационар для наблюдения из-за возможности развития
отсроченных осложнений
41.4. при II стадии поражения:
ЭКГ, мониторный контроль ритма;
оксигенотерапия;
ввести 50% раствор метамизола из расчета 0,1 мл/год жизни в сочетании с 1% раствором дифенгидрамина из расчета 0,1 мл/год жизни в/м или в/в;
при артериальной гипотензии обеспечить доступ к вене, ввести декстран/натрия хлорид, 10% раствор гидроксиэтилкрахмала, 0,9% раствор натрия хлорида в/в в дозе 10 мл/кг;
ввести в/в капельно допамин 5 - 10 мкг/кг в мин. в 0,9% растворе хлорида натрия;
ввести при возбуждении 0,5% раствор диазепама в дозе 0,15 - 0,25 мг/кг в/в или в/м.
41.5. При III - IV стадии поражения:
комплексная СЛР согласно главе 1;
при желудочковой экстрасистолии ввести 2% раствор лидокаина в/в болюсно из расчета 1 мг/кг;
оксигенотерапия;
ввести 0,9% раствор натрия хлорида в/в в дозе 15 - 20 мл/кг и допамин 5 - 10 мкг/кг/мин.
41.6. Госпитализации в отделение реанимации подлежат все дети, перенесшие электротравму, в связи с возможностью отсроченных осложнений;
41.7. Пострадавшего эвакуируют в лежачем положении, так как в любой момент может возникнуть остановка сердца. При возможности обеспечить мониторинг сердечной деятельности или периодически ЭКГ-контроль.
Глава 10
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
42. Носовое кровотечение.
Неотложная помощь:
придать больному вертикальное сидячее положение;
высморкать содержимое из обеих половин носа;
"холод" (при наличии) на область носа;
успокаивая больного, обязать его дышать по схеме: вдох носом - выдох ртом;
ввести в нос ватный шарик или небольшой тампон и прижать крыло носа к носовой перегородке с одной или обеих сторон на 4 - 10 мин.;
предложить больному откашлять содержимое полости рта (убедиться в отсутствии кровотечения или его продолжении);
при остановившемся кровотечении ослабить давление на крылья носа, тампоны не извлекать, наложить пращевидную повязку;
рекомендовать обратиться к отоларингологу для извлечения тампонов и к педиатру;
при продолжающемся кровотечении после повторного отсмаркивания произвести переднюю тампонаду носа, наложить пращевидную повязку (носовые тампоны желательно смочить 3% раствором перекиси водорода, вазелиновым маслом);
наблюдать 5 - 8 мин. и предложить больному откашлять содержимое полости рта (убедиться в отсутствии кровотечения или его продолжении);
в случае продолжения кровотечения через тампоны в передние отделы или в ротоглотку, транспортировать больного в стационар, по возможности в положении сидя или с поднятым головным концом носилок;
при массивных носовых кровотечениях, вызывающих падение артериального давления инфузионная терапия согласно пункту 14.3 главы 3 с одновременной транспортировкой больного в отоларингологический стационар, ввести 12,5% раствор этамзилата в/в из расчета 5 мг/кг массы тела.
43. Кровотечение из глотки.
Неотложная помощь:
определить точную локализацию кровотечения при орофарингоскопии с использованием ларингоскопа, специального шпателя с осветителем;
придать больному вертикальное, полусидячее положение или с приподнятым головным концом, наклоненной кпереди и на сторону головой;
при значительном кровотечении из носоглотки, небной миндалины, тонзиллярной ниши, задней, боковой стенки ротоглотки на длинном зажиме при возможности вводится соответствующих размеров плотный марлевый тампон-шарик, смоченный 3% раствором перекиси водорода, прижимается к кровоточащему месту;
при этом вторая (левая) рука врача фиксирует голову и шею пациента соответственно локализации кровотечения;
при кровотечениях указанных локализаций дополнительно "холод" (при наличии) на область шеи и сосудисто-нервного пучка, периодическое придавливание общей сонной артерии к позвоночнику;
ввести этамзилат натрия 12,5% раствор из расчета 5 мг/кг массы тела;
при обильном кровотечении из нижних отделов глотки, угрожающем жизни, срочная интубация (или трахеотомия) с тугой тампонадой просвета рото-гортаноглотки большими длинными марлевыми тампонами, смоченными 3% перекисью водорода с немедленной транспортировкой в отоларингологическое отделение и проведением в процессе транспортировки инфузионной терапии согласно пункту 14.3 главы 3;
все пациенты с кровотечением из глотки подлежат госпитализации в отоларингологическое отделение.
44. Кровотечение из уха.
Неотложная помощь:
тампонада слухового прохода сухой стерильной марлевой турундой или комочком ваты;
транспортировка в стационар.
45. Перелом костей носа и околоносовых пазух.
Неотложная помощь:
ввести анальгетики (по показаниям, в зависимости от выраженности болевого синдрома): метамизол 50% раствор в/в из расчета 0,1 мл/год жизни или тримеперидин 1% раствор из расчета 0,1 мл/год жизни, или кеторолак 10 - 30 мг в/в (или в/м) 0,1 - 0,3 мг/кг веса;
остановка носового кровотечения путем тампонады (без предварительного отсмаркивания);
при наличии раны наружного носа (лица): промывание 3% перекисью водорода, обработка кожи вокруг раны 0,5% раствором хлоргексидина, "укладка на место" полуоторванных мягких частей наружного носа (лица), стерильная повязка;
оторванные, откушенные, обрезанные части носа, губы и другие части положить в стерильный пакет и доставить вместе с больным;
срочная госпитализация в стационар.
В случаях перелома костей черепа, травмах головного мозга - транспортировка в стационар, имеющий соответствующих специалистов.
46. Инородное тело дыхательных путей.
Попытка извлечения инородных тел из дыхательных путей на догоспитальном этапе производится только у больных с прогрессирующей острой дыхательной недостаточностью, представляющей угрозу жизни ребенка.
Неотложная помощь для детей до 1 года:
ребенка положить животиком на предплечье левой руки лицом вниз
(позиция "всадника"). Нанести ребром ладони правой руки 5 коротких ударов между лопатками. Проверить наличие инородных тел в ротовой полости и удалить их;
если первый вариант не приносит результатов, перевернуть ребенка в положение на спине (голова должна находиться ниже туловища), положив ребенка на свои руки или колени лицом вниз. Произвести 5 толчков в грудную клетку на уровне нижней трети грудины на один палец ниже сосков (не нажимать ребенку на живот);
если инородное тело видно, его извлекают;
при отсутствии дыхания и релаксации ввести палец в рот, нащупать вход в гортань, грушевидные синусы и попытаться извлечь или сместить инородное тело, после чего (если необходимо) повторить предыдущие мероприятия.
Неотложная помощь для детей старше 1 года:
выполнить прием Геймлиха: находясь сзади сидящего или стоящего ребенка, охватить его руками вокруг талии, надавить на живот (по средней линии живота между пупком и мечевидным отростком) и произвести резкий толчок вверх до 5 раз с интервалом 3 сек.;
если больной без сознания и лежит на боку, врач устанавливает на его эпигастральную область ладонь своей левой руки и кулаком правой руки наносит короткие повторные удары (5 - 8 раз) под углом 45° в сторону диафрагмы;
осмотреть ротовую полость и если инородное тело видно, его извлекают;
если не удается восстановить проходимость дыхательных путей и нет возможности выполнить экстренную прямую ларингоскопию, произвести коникотомию (крикотиреотомию).
В/в введение смеси (седативная терапия для успокоения пациента): тримеперидин 1% раствор из расчета 0,1 мл/год жизни, дифенгидрамин 1% раствор из расчета 0,1 мл/год жизни, атропин 0,1% раствор 0,05 - 0,1 мл/год жизни, хлорпромазин 2,4% раствор из расчета от 0,005 до 0,1 г в зависимости от возраста.
При остром стенозе дыхательных путей, обусловленном вдыханием инородного тела, сопровождающемся шумным дыханием, а также с явлениями гипоксии (I - III ст.) проводить оксигенотерапию.
Методика крикотиреотомии:
пострадавшего укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик, голову запрокидывают назад;
пальпаторно определяют перстневидно-щитовидную связку, расположенную между нижним краем щитовидного и верхним краем перстневидного хряща;
под связкой делают небольшой (1,5 см) поперечный разрез кожи, в разрез вводят указательный палец, пальпируют перстневидно-щитовидную связку и скальпелем, введенным по ногтю, рассекают ее;
в образовавшееся отверстие в трахею вводят любую полую трубку и
фиксируют ее на коже.
при отсутствии возможности выполнения коникотомии и обструкции дыхательных путей на уровне гортани, восстановление проходимости дыхательных путей может быть обеспечено за счет пункции крикотиреоидной связки и оставлении в трахее 1 - 3 игл большого (2 - 2,5 мм) внутреннего диаметра;
все дети с инородными телами дыхательных путей должны быть госпитализированы в отоларингологическое отделение;
транспортировка в положении сидя.
47. Инородное тело пищевода.
Неотложная помощь:
исключить прием жидкости и пищи;
немедленная госпитализация в стационар.
48. Острый паратонзиллит.
Неотложная помощь:
ввести анальгетики: метамизол 50% раствор из расчета 0,1 мл/год жизни или кеторолак 10 - 30 мг в/в (или в/м) 0,1 - 0,3 мг/кг веса;
контроль за дыханием, в случае затруднения - срочная интубация трахеи;
транспортировка больного в отоларингологическое отделение.
49. Заглоточный абсцесс.
Неотложная помощь:
в случаях стенотического дыхания из-за выпячивания задней стенки ротоглотки - при возможности отсасывание шприцем гнойного содержимого;
ввести анальгетики: метамизол 50% раствор в/в из расчета 0,1 мл/год жизни или кеторолак 10 - 30 мг в/в (или в/м) 0,1 - 0,3 мг/кг веса;
немедленная госпитализация в отоларингологическое отделение (в положении лежа);
ингаляция кислорода.
50. Внутричерепное осложнение при оториноларингологических заболеваниях (риногенные, отогенные менингиты и абсцессы мозга).
Неотложная помощь:
немедленная госпитализация в отоларингологическое отделение;
по ходу транспортировки при развитии отека мозга - симптоматическая терапия: фуросемид 40 мг (4 мл 1% раствора) в/в до 1 - 3 мг/кг, преднизолон в/в от 2 до 5 мг/кг веса (однократно) через 10 - 30 минут;
при остановке дыхания: интубация трахеи, ИВЛ.
Глава 11
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ
51. Воспалительные заболевания.
51.1. Абсцесс и флегмона. Острые дакриоаденит и дакриоцистит.
Неотложная помощь:
срочная госпитализация в офтальмологический стационар.
51.2. Острый конъюнктивит. Кератоконьюнктивит.
Неотложная помощь:
больному рекомендуют частые (через 2 ч) инстилляции 20% раствора сульфацетамида и рекомендуют срочно обратиться к офтальмологу.
51.3. Острый гнойный кератит. Язва роговицы.
Неотложная помощь:
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 |
| 
