Стр. 2
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 |
при обнаружении ран, кровоточащих трещин или дефектов ткани в полости рта - тугая тампонада (применение перекиси водорода при бессознательном состоянии пострадавшего недопустимо);
при черепно-мозговой травме лечение согласно пункту 20 главы 4;
госпитализация в стационар.
8.2. Раны шеи.
Неотложная помощь:
остановка кровотечения - при ранении сонной артерии эффективно пальцевое прижатие артерии и тугая тампонада раны стерильными салфетками, можно воспользоваться приемом сдавления сонной артерии с помощью пелота, наложенного на рану и плотно прибинтованного с помощью эластического бинта или жгута Эсмарха, чтобы не сдавливать сонную артерию противоположной стороны, бинтование следует производить через плечо противоположной стороны, приведенное к шее при согнутой под прямым углом в локтевом суставе верхней конечности или использовать для этих же целей шину Крамера, моделированную по форме головы и шеи;
при кровотечении из подключичной артерии наиболее эффективным способом является резкое отведение назад одновременно обоих плеч до соприкосновения лопаток, при этом движении артерия пережимается между ребром и ключицей (менее эффективно прижатие подключичной артерии к ребру);
остановка кровотечения при поверхностных ранах без сопутствующих повреждений крупных сосудов осуществляется путем наложения давящей повязки;
при ранениях или закрытых повреждениях трахеи с асфиксией - после удаления сгустков при больших размерах раны не забывать о возможной интубации трахеи через рану;
при ранении пищевода - ничего не давать через рот, наложить повязку на рану;
ввести анальгетики: 50% раствор метамизола из расчета 0,1 мл/год жизни в/в или 1% раствора тримеперидина из расчета 0,1 мл/год жизни в/м, или кеторолак (с 6 лет) 10 - 30 мг в/в (или в/м);
госпитализация в хирургическое отделение.
8.3. Раны конечностей.
Неотложная помощь:
остановка кровотечения (пальцевое прижатие, наложение жгута, закрутки, максимальное сгибание конечности, наложение кровоостанавливающего зажима на торчащий сосуд, поднимание конечности при венозном кровотечении, тампонирование раны, давящая повязка);
жгут, наложенный на мягкую прокладку проксимальнее раны, не должен находиться на конечности более одного часа;
уже через 20 - 30 минут давление жгута может быть ослаблено и если повязка после этого не начала промокать кровью, то он может быть оставлен лишь провизорно на случай возобновления кровотечения;
ввести анальгетики: 50% раствор метамизола в дозе 0,1 - 0,2 мл/год жизни в/в или 1% раствора тримеперидина (0,1 мл/год жизни) в/м, или кеторолак (с 6 лет) 10 - 30 мг в/в (или в/м);
иммобилизация конечности;
госпитализация в хирургическое отделение.
9. Повреждения груди.
9.1. Закрытые повреждения груди.
Неотложная помощь:
ввести анальгетики: метамизол 50% раствор в дозе 0,1 - 0,2 мл/год жизни в/в или 1% раствора тримеперидина (0,1 мл/год жизни) п/к (или в/в), или кеторолак (с 6 лет) 10 - 30 мг в/в (или в/м);
грудную клетку не бинтовать, при больших (больше 2 ребер) окончатых переломах - "западение" грудной клетки должно быть выполнено мягким ватно-марлевым пелотом, фиксированным к коже несколькими лейкопластырными полосами;
при внутреннем напряженном пневмотораксе - плевральная пункция во втором межреберье по среднеключичной линии на стороне повреждения (игла вводится по верхнему краю нижележащего ребра);
инфузионная терапия (при нарушении системной гемодинамики вследствие шока, кровопотери) согласно пункту 14 главы 3;
транспортировка в стационар в полусидящем положении.
9.2. Открытые повреждения груди.
Неотложная помощь:
ввести анальгетики: метамизол 50% раствор в дозе 0,1 - 0,2 мл/год жизни в/в или 1% раствора тримеперидина (0,1 мл/год жизни) п/к (или в/в), или кеторолак (с 6 лет) 10 - 30 мг в/в (или в/м);
ингаляция кислорода 5 - 8 л/мин.;
при открытых проникающих повреждениях накладывается окклюзионная повязка (полиэтилен, клеенка, прорезиненная ткань укладывается непосредственно на кожу таким образом, чтобы рана была в центре, а края герметика выходили за ее пределы не менее чем на 5 см);
фиксацию первого слоя повязки лучше производить полосами лейкопластыря, наложенными вначале крест-накрест, а затем в виде черепицы; за раненым требуется постоянное наблюдение, так как всегда есть риск возможного появления клапанного (напряженного) пневмоторакса;
если после наложения окклюзионной повязки состояние больного прогрессивно ухудшается (усиление одышки, укорочение с каждым дыхательным движением фазы вдоха; увеличение цианоза), то проводится дренирование или пункция плевральной полости на стороне повреждения во II межреберье по средне-ключичной линии (в случае небольшого раневого отверстия повязку можно либо снять, либо попытаться переложить, используя индеферентную мазевую основу);
инфузионная терапия согласно пункту 14 главы 3;
ранящие предметы (нож, шило и другие) из раны не извлекаются, а дополнительно фиксируются (с помощью пластыря, дополнительное удержание рукой при необходимости);
госпитализация в полусидячем положении в травматологическое, хирургическое или торакальное отделение стационаров.
10. Раны сердца.
Подозрение на ранение сердца возникает при наличии раны на грудной стенке в проекции сердца и крайне быстрого развития критического состояния. При ранениях сердца может преобладать клиническая картина острой массивной кровопотери, либо тампонады сердца.
Неотложная помощь:
срочный венозный доступ;
предпочтительно катетеризация одной или двух периферических вен, либо центральной вены;
немедленное начало инфузионной терапии согласно пункту 14 главы 3;
наложение повязки на рану;
перекладывание на носилки и транспортировка в машине скорой помощи только после начала инфузионной терапии непосредственно на месте происшествия (транспортировка носилок по лестницам зданий головой вперед), исключением является абсолютная невозможность оказания помощи на месте происшествия (угроза для персонала, климатические условия и другое);
немедленная транспортировка пострадавшего в стационар с оповещением приемного отделения больницы.
11. Тампонада сердца.
Возникает при ранениях преимущественно колющими предметами, без широкого рассечения перикарда, а также при ранениях и разрывах желудочков сердца, что приводит к быстрому скоплению крови в полости перикарда.
Неотложная помощь:
срочный венозный доступ;
предпочтительно - катетеризация одной или двух периферических вен, либо центральной вены;
инфузионная терапия согласно пункту 14 главы 3;
пункция и дренирование перикарда широкой иглой или катетером;
немедленное транспортировка в стационар с оповещением;
дальнейшие лечебные мероприятия только по ходу транспортировки;
12. Повреждения живота.
12.1. Открытые повреждения живота.
На догоспитальном этапе любая колото-резаная рана живота должна трактоваться как проникающая. Раны, локализованные в верхней трети бедра, в области ягодицы, в поясничной области также могут проникать в брюшную полость.
Неотложная помощь:
стерильная повязка на рану;
при эвентрации выпавшие петли кишечника или другие органы на догоспитальном этапе в брюшную полость обратно не вправляются (в случаях их обильного загрязнения они могут быть несколько раз промыты теплым антисептическим раствором и фиксированы с помощью влажной повязки, пропитанной антисептиком, которая постоянно увлажняется теплым антисептическим раствором);
при явлениях шока - в/в введение (10 мл/кг) декстрана/натрия хлорида, 10% гидроксиэтилкрахмала 10 - 20 мл/кг, 0,9% раствора натрия хлорида (20 мл/кг), далее со скоростью, достаточной для удержания АД выше 80 мм рт.ст.;
ввести анальгетики: 50% раствор метамизола в дозе 0,1 - 0,2 мл/год жизни в/в или кеторолак (с 6 лет) 10 - 30 мг в/в (или в/м), при открытой травме брюшной полости с эвентрацией внутренних органов допустимо использование наркотических анальгетиков - 1% раствор тримеперидина из расчета 0,1 мл/год жизни (п/к, в/в);
госпитализация в хирургическое отделение на носилках;
ранящие предметы (нож, шило, заточка), находящиеся в ране не извлекаются, а дополнительно фиксируются (пластырем) и чаще всего удерживается рукой медперсонала.
12.2. Закрытая травма живота.
Выделяют две группы пострадавших: с клинической картиной острой кровопотери; с симптоматикой перитонита при нарастающих признаках эндогенной интоксикации.
Неотложная помощь:
инфузионная терапия согласно пункту 14 главы 3;
"холод" (при наличии) на живот;
экстренная доставка пострадавшего в хирургический стационар;
введение анальгетиков допустимо в случае выраженного болевого синдрома при политравме (по показаниям): метамизол 50% раствор в дозе 0,1 - 0,2 мл/год жизни в/в или 1% раствора тримеперидина (0,1 мл/год жизни) п/к (или в/в), или кеторолак (с 6 лет) 10 - 30 мг в/в (или в/м).
13. Переломы и вывихи.
13.1. Переломы костей конечностей.
Неотложная помощь:
обезболивание: ввести 50% раствор метамизола в/в из расчета 5 - 10 мг/кг массы тела или 1% тримеперидина п/к из расчета 0,1 мл на год жизни;
наложение асептической повязки на рану при всех видах открытых повреждений;
Транспортная иммобилизация стандартными или импровизированными шинами, которые накладывают по известным правилам с фиксацией двух или трех смежных суставов во всех случаях переломов и вывихов костей, а также при обширных ранах, особенно в зоне суставов, повреждения крупных кровеносных сосудов.
"холод" (при наличии) на область перелома;
транспортировка в травматологическое отделение.
при шоке - оказание помощи согласно пункту 14 главы 3;
при повреждении бедренной артерии - пальцевое прижатие последней, наложение жгута, инфузионная терапия согласно пункту 14 главы 3;
13.2. Переломы костей таза.
Неотложная помощь:
ввести в/в атропин 0,1% раствор 0,5 мл, диазепам 0,5% раствор из расчета 0,1 мл/кг массы тела (не более 2 мл на введение), трамадол 5% раствор из расчета 1 - 2 мг/кг массы тела или фентанил 0,005% раствор из расчета 0,01 мг/кг;
ввести при наличии болевого синдрома фентанил 0,005% раствор из расчета 0,01 мг/кг или тримеперидин 1% раствор из расчета 0,1 мл/год жизни в/м (детям первых двух лет жизни - 50% раствор метамизола из расчета 0,1 - 0,2 мл/год жизни в/в (или в/м) или трамадол 1 - 2 мг/кг в/м);
инфузионная терапия согласно пункту 14 главы 3;
иммобилизация на носилках или щите в положении Волковича (2 варианта позы "лягушка"): с подложенным под колени валиком или укладка с поворотом таза примерно на 20 градусов в противоположную от повреждения сторону, практически на здоровый бок, с подкладыванием подушек, свернутой одежды;
транспортировка в травматологическое или реанимационное (при наличии шока) отделение.
13.3. Повреждения позвоночника.
13.3.1. Повреждения шейных позвонков.
Неотложная помощь:
ввести 50% раствор метамизола в/в из расчета 0,1 мл/год жизни или 1% раствор тримеперидина п/к из расчета 0,1 мл/год жизни;
обязательно зафиксировав шею с помощью воротника типа Шанца или шейного ортеза, осторожно перекладывают пострадавшего на носилки (щит);
транспортировка в хирургическое или травматологическое отделение в лежачем положении на носилках (щите);
13.3.2. Повреждения грудных и поясничных позвонков.
Неотложная помощь:
ввести 50% раствор метамизола в/в из расчета 0,1 мл/год жизни или 1% раствор тримеперидина п/к из расчета 0,1 мл/год жизни;
иммобилизацию необходимо проводить на щите на месте происшествия, обязательно зафиксировав шею с помощью воротника типа Шанца или шейного ортеза;
раны закрывают стерильными повязками;
при гиповолемии в первую очередь увеличивают венозный возврат к сердцу путем возвышенного положения нижних конечностей, затем проводят инфузионную терапию согласно пункту 14 главы 3;
при тяжелых нарушениях дыхания и кровообращения лечение согласно главе 1;
транспортировка в лежачем (горизонтальном) положении на щите в травматологическое отделение, а при множественной и сочетанной травме и тяжелом состоянии больного - в реанимационное отделение.
14. Политравма у детей - травматический шок.
Шок - клинический синдром, в основе которого лежит неадекватная перфузия и недостаточное поступление кислорода в ткани.
Основные мероприятия на догоспитальном этапе:
обеспечение проходимости дыхательных путей и нормализация газообмена;
остановка наружного кровотечения;
поддержание адекватного кровообращения;
обезболивание и седация;
транспортная иммобилизация;
профилактика теплопотерь;
транспортировка в стационар с предварительным извещением о доставке пострадавшего.
Процесс диагностики и лечебных мероприятий проводится по принципу приоритарности.
Высшая степень приоритарности:
дыхание, сердечно-сосудистая система, тяжелые кровотечения, шок, ЧМТ, перелом позвоночника, ожоги.
Низкая степень приоритарности:
повреждение органов урогенитального тракта, периферических нервных стволов, мышц, переломы конечностей.
Неотложная помощь.
14.1. Обеспечение проходимости дыхательных путей и нормализация адекватного газообмена (при необходимости - интубация трахеи, крикотиреотомия, дренирование плевральной полости, ИВЛ)
Показания к интубации трахеи:
обструкция дыхательных путей;
недостаточность спонтанного дыхания;
гипоксия, кома, шок.
Интубационная трубка обеспечивает защиту от аспирации крови или
желудочного содержимого во время транспортировки. При ранней догоспитальной интубации трахеи и ИВЛ отмечаются более низкие показатели летальности.
Если поддержание проходимости дыхательных путей при помощи лицевой маски или интубационной трубки невозможно (стридор, ожоги лица, повреждение шеи, истечение ликвора из носа, смещение трахеи, повреждение шейного отдела позвоночника, инородные тела дыхательных
путей) показана крикотиреотомия или экстренная трахеостомия.
14.2. Остановка наружного кровотечения любым доступным методом:
пальцевое прижатие кровоточащего сосуда;
давящая повязка;
тампонада раны;
зажим на кровоточащий сосуд;
жгут (по показаниям).
14.3. Поддержание адекватного кровообращения:
обеспечить доступ к вене и начало инфузионной терапии (холодные растворы не вводить): 0,9% раствор натрия хлорида из расчета 20 мл/кг, 10% раствор гидроксиэтилкрахмала, декстрана/натрия хлорида (у детей старшего возраста).
Ранними признаками развития шока являются:
замедление капиллярного наполнения;
влажная кожа;
холодные конечности;
тахикардия;
прогрессивное снижение диастолического АД.
Критерии эффективности инфузионной терапии:
стабилизация АД, ЧСС, ЧД;
нормализация психологического статуса.
Если гипотензия и другие симптомы шока сохраняются несмотря на адекватную инфузионную терапию, возможно у пострадавшего имеет место внутреннее кровотечение.
14.4. Обезболивание и седация.
14.4.1. Неотложная помощь при болевом синдроме слабой интенсивности:
ввести 50% раствор метамизола из расчета 0.1 мл/год жизни в/м или в/в,
ввести 0,5% раствор диазепама из расчета 0,1 - 0,2 мл/кг в/м или в/в,
ввести 1% раствор дифенгидрамина в дозе 0,1 мл/год жизни в/м или в/в.
14.4.2. Неотложная помощь при болевом синдроме умеренной интенсивности:
ввести 50% раствор метамизола из расчета 0,1 мл/год жизни в/м или в/в,
ввести 5% раствор трамадола из расчета 1 - 2 мг/кг в/м,
ввести 0,5% раствор диазепама из расчета 0,1 - 0,2 мг/кг в/м или в/в,
ввести 1% раствор дифенгидрамина из расчета 0,1 мл/год жизни в/м или в/в,
14.4.3. Неотложная помощь при выраженном болевом синдроме:
ввести 5% раствор трамадола из расчета 1 - 2 мг/кг в/м,
ввести 1% раствор тримеперидина из расчета 0,1 мл/год жизни в/м (детям старше 2 лет и при адекватном газообмене),
ввести 0,5% раствор диазепама из расчета 0,1 - 0,2 мг/кг в/м или в/в,
ввести 1% раствор дифенгидрамина из расчета 0,1 мл/год жизни в/м или в/в,
ввести раствор преднизолона из расчета 5 - 10 мг/кг.
Детям до 2 лет противопоказаны наркотические анальгетики.
14.5. При возможности согревание ребенка (покрывало с отражательной поверхностью).
14.6. Транспортная иммобилизация.
14.7. Транспортировка в стационар с продолжением инфузионной терапии и предварительным извещением о доставке пострадавшего.
В стационаре врач скорой помощи обязан сообщить врачу приемного покоя все относительно обстоятельств травмы, описать состояние и положение пострадавшего при первичном осмотре: цвет кожи, ЧСС, АД, ЧД, сообщить приблизительную степень кровопотери, определить индекс шока, а также перечислить все лечебные мероприятия, которые проводились пострадавшему.
15. Острые заболевания органов брюшной полости.
15.1. Острый аппендицит.
Неотложная помощь:
госпитализация в хирургическое отделение (введение обезболивающих средств недопустимо).
15.2. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки.
Неотложная помощь:
больного уложить на щит и носилки с поднятым головным концом и согнутыми ногами в коленных и тазобедренных суставах;
"холод" (при наличии) на живот;
при явлениях шока - в/в введение раствора декстрана/натрия хлорида, 10% раствора гидроксиэтилкрахмала, 0,9% раствора натрия хлорида со скоростью, достаточной для удержания АД выше 80 мм. рт.ст.;
экстренная госпитализация в хирургическое отделение.
15.3. Острые желудочно-кишечные кровотечения.
Неотложная помощь:
строгий носилочный режим;
при коллапсе - транспортировка в положении Тренделенбурга;
запрещается прием пищи и воды;
"холод" (при наличии) на живот;
инфузия плазмозамещающих растворов: декстрана/натрия хлорида из расчета 10 мл/кг массы тела, 10% раствора гидроксиэтилкрахмала, затем - при АД больше 80 мм рт. ст. - капельно;
ввести этамзилата натрия 2 - 4 мл 12,5% раствора в/в;
оксигенотерапия;
экстренная госпитализация в хирургическое отделение.
15.4. Острый холецистит.
Неотложная помощь:
2% раствор дротаверина 0,5 - 1 мл в/м (в/в),
"холод" (при наличии) на область правого подреберья;
экстренная госпитализация в хирургическое отделение.
15.5. Острый панкреатит.
Неотложная помощь:
запрещается прием пищи и воды;
"холод" (при наличии) на эпигастральную область;
спазмолитические средства: в/м 0,3 - 0,5 мл 0,1% раствора атропина и 2% раствор дротаверина 0,5 - 1 мл в/м (в/в);
экстренная госпитализация в хирургическое отделение.
15.6. Кишечная непроходимость.
Неотложная помощь:
в/в введение плазмозамещающих растворов: 0,9% раствора натрия хлорида, растворов электролитов;
ввести 2% раствор дротаверина 0,5 - 1 мл в/м (в/в);
экстренная госпитализация в хирургическое отделение.
15.7. Ущемленная грыжа.
Неотложная помощь:
экстренная госпитализация в хирургическое отделение, транспортировка на носилках;
категорически запрещается вправлять грыжу, применять анальгетики, ванну, тепло;
госпитализация показана также, если к моменту осмотра ущемленная грыжа вправилась;
больные с невправимой грыжей и болевым синдромом также должны госпитализироваться в стационар по экстренным показаниям.
16. Острая артериальная непроходимость магистральных сосудов конечностей (эмболии и тромбозы).
Неотложная помощь:
анальгетики: в/в или внутриартериальное введение (0,1 мл/год жизни) 1% раствора тримеперидина;
ввести в/в 0,5 - 1 мл 2% раствора дротаверина;
инфузионная терапия: раствор декстрана/натрия хлорида или 10% гидроксиэтилкрахмала 10 мл/кг или 0,9% раствор натрия хлорида с добавлением 3 - 5 мг/кг 2% раствора пентоксифиллина.
17. Острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей и таза.
Неотложная помощь:
ввести в/в 1% раствор тримеперидина из расчета 0,1 мл/год жизни;
ввести в/в 2% раствор пентоксифиллина 3 - 5 мг/кг на 200 мл 0, 9% раствора хлорида натрия;
ввести п/к раствор гепарина из расчета 100 ЕД/кг массы тела;
на конечность накладывается тугая повязка;
иммобилизация, возвышенное положение конечности;
госпитализация в хирургический стационар.
Глава 4
НЕОТЛОЖНЫЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
18. Судорожный синдром.
Неотложная помощь:
предупреждение травмы головы;
обеспечение проходимости дыхательных путей (аспирация слизи);
ввести 0,5% раствор диазепама 0,1 мл/год жизни (0,5 мг/кг массы тела) в/в (при затруднении внутривенного введения диазепам можно ввести в/м из расчета 0,5 мг/кг), но не более 2 мл 0,5% раствора;
при кратковременном эффекте или неполном купировании судорожного синдрома 0,5% раствор диазепама ввести повторно через 15 мин. (суммарная доза не более 15 мг);
оксигенотерапия;
ввести при судорожном синдроме со стойким нарушением сознания 1% раствор фуросемида 1 - 2 мг/кг и преднизолон 3 - 5 мг/кг в/м или в/в;
ввести при гипокальциемических судорогах кальция глюконат 10% - 1 мл/год жизни в/в медленно после предварительного разведения его раствором 10% глюкозы в 2 раза;
ввести при гипогликемических судорогах 10% раствор глюкозы 2 - 4 мл/кг в/в струйно с последующей госпитализацией больного в эндокринологическое отделение.
Показания к госпитализации:
возраст ребенка до 1 года;
фебрильные судороги;
судороги неясного генеза;
судороги на фоне инфекционного заболевания.
Можно оставить дома ребенка при условии купирования судорог и при подтвержденном диагнозе эпилепсии или другого хронического органического поражения ЦНС.
19. Мигрень.
Неотложная помощь:
обеспечить больному покой и нахождение в темной комнате;
ввести при рвоте 0,5% раствор метоклопрамида из расчета 0,05 мг/кг массы тела (не более 1 мл) в/м;
ввести диклофенак натрия 1,5 - 2 мл в/м (1мг/кг);
ввести 1% раствор фуросемида 1,5 - 2 мл в/м;
при затянувшемся тяжелом приступе 0,5% раствор диазепама 1,5 - 2 мл в/м; преднизолон 15 - 30 мг в/м;
госпитализация при приступе продолжительностью более суток.
20. Черепно-мозговая травма (далее - ЧМТ).
Диагноз ЧМТ легкой степени устанавливается на основании указания на факт травмы и наличие хотя бы одного из следующих симптомов: кратковременная потеря сознания, ретроградная (реже антероградная) амнезия, рвота (чаще 1 - 2 кратная), головная боль.
Диагноз ЧМТ средней степени тяжести устанавливается на основании указания на факт травмы и наличие хотя бы одного из следующих симптомов: потеря сознания более 30 мин. или нарушение сознания в момент осмотра, очаговая симптоматика, видимые переломы черепа
Диагноз ЧМТ тяжелой степени устанавливается на основании указания на факт травмы и наличие хотя бы одного из следующих симптомов: парезы конечностей, анизокория, брадикардия, наличие "светлого" промежутка.
Изменение сознания (от ясного до глубоких расстройств) свидетельствуют о прогрессирующем сдавлении головного мозга.
Острое возникновение комы сразу после травмы является результатом ушиба мозга. Менингеальные симптомы при ЧМТ указывают на субарахноидальное кровоизлияние или проникающее повреждение.
Особенности ЧМТ у детей 1 года жизни:
преобладание общемозговых симптомов над симптомами очаговой симптоматики;
преобладание более тяжелых форм ЧМТ (ушибы, сдавление головного мозга), чем у детей старшего возраста;
редко отмечается потеря сознания (даже при тяжелой форме ЧМТ потеря сознания отмечается в 20 - 30% случаев).
Основанием для постановки диагноза ЧМТ у детей до 1 года служат:
пронзительный крик или кратковременное апноэ в момент травмы;
появление двигательных автоматизмов (сосательный, жевательный);
срыгивание, рвота, иногда жидкий стул и повышение температуры до 37,5 - 38,5 °C;
вегетативные нарушения (тахикардия, гипергидроз, лихорадка);
нарушение сна.
Появление хотя бы одного из этих симптомов после травмы у детей 1-го года жизни требует госпитализации ребенка для исключения ЧМТ.
Неотложная помощь.
При сотрясении головного мозга обычно неотложная помощь не требуется (при избыточном возбуждении 0,5% раствор диазепама в дозе 0,1 - 0,2 мг/кг в/м).
При ушибе и сдавлении головного мозга:
обеспечить проходимость дыхательных путей, адекватность газообмена и кровообращения;
стабилизация шейного отдела позвоночника до уточнения характера
травмы;
оксигенотерапия;
при декомпенсации кровообращения:
доступ к вене, инфузия коллоидных (декстран/натрия хлорид, 10% гидроксиэтилкрахмал) и растворов электролитов в/в капельно 10 - 15 мл/кг;
ввести преднизолон из расчета 3 - 5 мг/кг в/в или в/м;
ввести при болевом синдроме 50% раствор метамизола из расчета 0,1 мл/год жизни в/м или в/в (наркотические анальгетики не вводить);
при ранах головы: туалет раны с обработкой краев антисептиком, стерильная повязка;
транспортировка в нейрохирургическое отделение, в критическом состоянии - в отделение реанимации.
Глава 5
НЕОТЛОЖНЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
21. Анафилактический шок.
Неотложная помощь.
21.1. Уложить ребенка на твердую поверхность на спину (при рвоте - на бок), придав ногам приподнятое положение.
21.2. Прекращение дальнейшего поступления предполагаемого причинного агента в организм:
при анафилаксии вследствие ужаления или инъекции лекарственного средства в область конечностей проксимальнее места ужаления или введения препарата наложить жгут на 25 мин. (каждые 10 мин. его ослаблять на 1 - 2 мин.);
к месту инъекции или ужаления приложить холод на 15 мин. (при наличии);
21.3. Обеспечить венозный доступ (венопункция, катетеризация),
наладить в/в инфузию растворов электролитов (0,9% раствор хлорида натрия, растворы электролитов) 8 - 10 мл/кг/ч до 15 мл/кг/ч.
21.4. Устранение острой дыхательной недостаточности:
21.4.1. обеспечение проходимости дыхательных путей:
при отеке гортани - ингаляция 0,18% раствора эпинефрина 0,1 - 0,3 мл на ингаляцию в 2 - 3 мл 0,9% раствора натрия хлорида через небулайзер;
при бронхоспазме - сальбутамол или фенотерол из дозирующего аэрозольного баллончика 1 - 2 ингаляционные дозы разово до 3 раз в течение первого часа;
21.4.2. кислородотерапия любым доступным методом.
21.5. При остановке дыхания, отсутсвии эффекта от повторного введения эпинефрина и сальбутамола (фенотерола) на фоне непрерывной кислородотерапии и сохранении артериальной гипотензии в течение 1 часа и более от начала оказания неотложной помощи, некупирующемся отеке гортани - интубация трахеи и перевод ребенка на искусственную вентиляцию легких.
21.6. Ввести глюкокортикоиды:
преднизолон в/в медленно (в течение 3 мин.) в разовой дозе 2 - 4 мг/кг массы, при отсутствии венозного доступа - в/м в той же дозе.
21.7. Антигистаминная терапия:
ввести в/в (или в/м) 2% раствор хлоропирамина из расчета детям до года 0,1 - 0,25 мл, 1 - 4 года 0,3 мл, 5 - 9 лет 0,4 - 0,5 мл, 10 - 14 лет 0,75 - 1 мл.
21.8. Обязательная госпитализация в отделение или палату интенсивной терапии.
22. Острая крапивница, отек Квинке, многоформная экссудативная эритема, токсидермия, синдром Лайелла, Стивенса-Джонсона.
Неотложная помощь.
22.1. Прекращение дальнейшего поступления аллергена в организм:
при поступлении через рот в сроки до 2 часов - промыть желудок, дать внутрь 5 - 10 таблеток по 0,5 г активированного угля;
при крапивнице вследствие ужаления или инъекции лекарственного средства в область конечностей проксимальнее места ужаления или введения препарата наложить жгут на 25 мин. (каждые 10 мин. его ослаблять на 1 - 2 мин.);
к месту инъекции или ужаления приложить "холод" (при наличии) на 15 мин.;
22.2. Ввести один из антигистаминных препаратов:
2% раствор хлоропирамина в/м из расчета детям до года 0,1 - 0,25 мл, 1 - 4 года 0,3 мл, 5 - 9 лет 0,4 - 0,5 мл, 10 - 14 лет 0,75 - 1 мл;
при генерализованной крапивнице, при отеке в области головы и шеи, стенозе гортани - хлоропирамин ввести в той же дозе в/в медленно на 0,9% растворе хлорида натрия.
22.3. Ввести глюкокортикоиды:
при генерализованной крапивнице, отеке Квинке, многоформной экссудативной эритеме, токсидермии ввести преднизолон в/в на 10 - 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия или в/м из расчета 1 - 2 мг/кг массы тела;
при синдроме Лайелла, Стивенса-Джонсона ввести преднизолон в/в на 10 - 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия или в/м из расчета 3 - 5 мг/кг массы тела.
22.4. Госпитализация при генерализованной крапивнице, отеке Квинке, многоформной экссудативной эритеме, токсидермии, синдроме Лайелла, Стивенса-Джонсона.
23. Приступ бронхиальной астмы.
23.1. Неотложная помощь при легком приступе:
доступ свежего воздуха;
однократная ингаляция дозированного аэрозоля сальбутамола или фенотерола.
23.2. Неотложная помощь при приступе средней тяжести:
доступ свежего воздуха;
повторные ингаляции дозированного аэрозоля сальбутамола или фенотерола каждые 20 минут в течение часа (до трех раз).
23.3. Неотложная помощь при тяжелом приступе:
23.3.1. кислородотерапия любым доступным методом;
23.3.2. повторное ингалирование сальбутамола или фенотерола по 1 - 2 ингаляционных дозы из дозирующего аэрозольного ингалятора с интервалом 20 мин. в течение первого часа;
23.3.3. при отсутствии эффекта в течение часа с момента начала оказания помощи или усилении обструкции на фоне терапии, а также при наличии в анамнезе недавней терапии системными глюкокортикоидами:
ввести в/в преднизолон из расчета 1 - 2 мг/кг массы тела, при асфиксическом синдроме 3 - 10 мг/кг массы тела;
после введения преднизолона повторить ингаляцию сальбутамола, фенотерола;
ввести дополнительно 2,4% раствор аминофиллина в разовой дозе 5 мг/кг массы тела в/в в течение 20 мин. на 0,9% растворе хлорида натрия;
при отсутствии эффекта ввести эпинефрин 0,18% п/к из расчета 0,005 мл/кг массы;
23.3.4. при ухудшении состояния пациента, угрозе или остановке дыхания, асфиксическом синдроме показана интубация трахеи и перевод пациента на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ);
23.3.5. госпитализация.
Глава 6
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
24. Кетоацидотическая кома.
Больной с кетоацидотической комой должен быть госпитализирован в реанимационное отделение в первые 2 - 3 часа.
При поздней госпитализации ребенка и неадекватной терапии может развиться отек головного мозга и легких.
Неотложная помощь на догоспитальном этапе при гипергликемической кетоацидотической коме:
обеспечить проходимость верхних дыхательных путей;
определить уровень глюкозы в крови;
оксигенотерапия;
ввести 0,9% раствор хлорида натрия 20 мл/кг (500 мл/кв.0м) в/в капельно;
поддержание витальных функций ребенка (стабильный уровень АД, ЧСС, ЧД);
инсулинотерапия на догоспитальном этапе не проводится (высока вероятность развития гипогликемической комы на фоне кетоацидоза);
срочная госпитализация в стационар.
При кетоацидозе имеется гипервентиляция, проведение искусственного дыхания обычно не требуется.
25. Гипогликемия и гипогликемическая кома у больных с сахарным диабетом.
Гипогликемия - состояние организма, обусловленное снижением концентрации глюкозы в крови у недоношенных менее 1 ммоль/л, у доношенных новорожденных менее 1,7 ммоль/л, у детей старшего возраста менее 2,2 ммоль/л.
Неотложная помощь:
при первых признаках гипогликемии необходим прием легкоусвояемых углеводов - 100 мл сока, колы, лимонада, сладкий чай с 1 - 2 кусочками сахара;
при отсутствии положительной динамики через 10 - 15 минут - повторный прием легкоусвояемых углеводов;
ввести больным в бессознательном состоянии 40% раствор глюкозы 20 - 80 мл (0,5 г/кг) в/в струйно медленно до полного востановления сознания;
при улучшении состояния (нормализация гликемии) - прием сложных углеводов (фрукты, хлеб, молоко, каши) для профилактики рецидива гипогликемии;
при отсутствии положительной динамики - в/в ввести гидрокортизон 0,5 - 10 мг/кг массы тела (преднизолон, дексаметазон не вводится - высока опасность развития отека головного мозга);
при отсутствии сознания - срочная госпитализация.
Бригада СМП должна обеспечить поддержание витальных функций ребенка (стабильный уровень АД, ЧСС, ЧД) и доставить его в приемный покой больницы.
Глава 7
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ОСТРЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
26. Инфекционно-токсический шок.
Инфекционно-токсический шок (далее - ИТШ) может возникнуть у больных с менингококковой инфекцией, особенно часто при молниеносной форме менингококцемии, стафилококковом и грибковом сепсисах, а также при других острых инфекционных заболеваниях с тяжелым течением (дифтерия, скарлатина и другие).
В своем развитии ИТШ последовательно проходит 3 стадии: I стадия (компенсированная), II (субкомпенсированная) и III - декомпенсированная стадия.
Для компенсированной стадии характерно психомоторное возбуждение, одышка, тахикардия, систолическое артериальное давление на нижней границе возрастной нормы, кожа гиперемирована на фоне гипертермии.
В субкомпенсированной стадии шока температура снижается до субфебрильных цифр, а иногда и до нормы, но общее состояние больного ухудшается: психомоторное возбуждение сменяется адинамией и заторможенностью, одышка нарастает, тахикардия становится более выраженной, а систолическое артериальное давление снижается на 30 - 50% от исходного возрастного уровня, становится положительным симптом "белого пятна", диурез снижается.
Для декомпенсированного шока характерна гипотермия, адинамия, заторможенность, на фоне тахикардии отмечается падение артериального давления до критического уровня, когда пульс на лучевых артериях не определяется, развивается цианоз на фоне одышки и судорог, диурез отсутствует, положительный симптом "белого пятна", руки и ноги холодные.
Дифференциальная диагностика.
Дифференциальный диагноз должен проводится между генерализованной формой менингококковой инфекции в виде менингококкемии, стафилококковым сепсисом, гриппом, гипертоксической дифтерией, кишечной инфекцией.
При менингококкемии ИТШ развивается после появления сыпи. Сыпь вначале может носить пятнисто-папулезный характер с последующим появлением геморрагий, которые всегда носят звездчатый характер и не исчезают при растягивании кожи. Сыпь появляется через несколько часов от начала лихорадки и практически всегда в течение первых суток. Неблагоприятным прогностическим признаком является быстрое нарастание сыпи с тенденцией к слиянию и увеличению ее, а также появление сыпи на лице и животе. Менингеальный синдром обычно присоединяется на фоне менингококкемии. Особую трудность для диагностики представляет инфекционно-токсический шок без сыпи и поэтому всем детям с инфекционным токсикозом необходимо проводить измерение артериального давления.
Геморрагический синдром при гриппе проявляется петехиальными высыпаниями, которые не достигают той формы выраженности, как при менингококкемии, и сыпь локализуется преимущественно на лице и верхней половине туловища.
ИТШ при дифтерии характеризуется наличием пленчатых налетов на миндалинах и отеком мягких тканей в зеве и подкожной клетчатки в области шеи.
При острых кишечных инфекциях развивается гиповолемический шок, который возникает на фоне диареи и характеризуется специфическим клиническим и эпидемиологическим анамнезом.
26.1. Неотложная помощь.
26.1.1. Ввести при ИТШ, развившемся на фоне менингококкемии, хлорамфеникол в дозе 30 мг/кг в/м.
26.1.2. При компенсированном состоянии больного:
ввести преднизолон из расчета 3 - 5 мг/кг в/м;
ввести при наличии отека головного мозга 1% раствор фуросемида из расчета 1 - 2 мг/кг в/м;
ввести при выраженном психомоторном возбуждении и судорогах 0,5% раствор диазепама в разовой дозе 0,1 мл/кг массы тела (не более 2 мл на введение) в/в или в/м;
ввести при гипертермии: 50% раствор метамизола в комбинации с
1% раствором дифенгидрамина в дозе 0,1 - 0,15 мл на год жизни в/м.
26.1.3. При ИТШ II степени (субкомпенсированном шоке):
оксигенотерапия через маску;
обеспечить доступ к вене;
ввести преднизолон из расчета до 10 мг/кг массы тела в/в, при отсутствии эффекта и невозможности транспортировки больного необходимо провести повторное введение преднизолона в тех же дозах;
инфузионная терапия с использованием растворов электролитов в/в капельно до нормализации АД (ориентировочное количество 15 мл/кг массы тела);
26.1.4. При декомпенсированном шоке (ИТШ III степени):
оксигенотерапия через маску;
обеспечить доступ к вене (желательно к двум);
ввести преднизолон из расчета до 25 - 30 мг/кг массы тела разово, а при отсутствии эффекта повторное введение в тех же дозах через час в/в;
ввести в/в струйно 0,9% раствор хлорида натрия в разовой дозе 20 мл/кг для повышения систолического давления до 80 мм.рт.ст. (клинически проявляется появлением отчетливого пульса на лучевой артерии), при отсутствии эффекта повторное болюсное введение в прежней дозе через 15 - 20 мин.;
26.1.5. Госпитализация в стационар. Дети с декомпенсированным ИТШ госпитализируются реанимационной бригадой скорой помощи.
26.1.6. Основные опасности и осложнения.
Переоценка снижения температуры до нормальных и субфебрильных цифр и прекращение психомоторного возбуждения как показателя улучшения состояния больного, неадекватная оценка менингеальных симптомов, характера высыпаний у больных с менингитом.
Ошибочная констатация судорожного синдрома, не связанного с инфекционно-токсическим шоком, и отказ от проведения инфузионной терапии на догоспитальном этапе при доставке больного в стационар под прикрытием только противосудорожной терапии, ИТШ может развиться и при других (преимущественно грамотрицательных инфекциях). Неотложная помощь на догоспитальном этапе аналогична таковой при менингококковой инфекции.
27. Менингококковая инфекция.
Ранняя диагностика:
острое развитие на фоне предшествующей инфекции, либо среди полного здоровья;
общемозговая симптоматика: интенсивная головная боль, "мозговая рвота", при тяжелом течении возможны нарушения сознания, бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение, судороги;
менингеальная (оболочечная) симптоматика: кожная гиперестезия, повышение чувствительности к слуховым, световым болевым раздражителям, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, повышение сухожильных, периостальных и кожных рефлексов, патологические рефлексы (Бабинского, Гордона, Россолимо, Оппенгеймера, клонус стоп); у грудных детей - родничковая триада (выбухание, напряженность родничка, отсутствие его нормальной пульсации) и симптом "подвешивания" Лесажа, в тяжелых случаях - поза "легавой собаки" или "взведенного курка" (голова запрокинута назад, туловище максимально разогнуто, ноги приведены к втянутому животу);
общеинфекционная симптоматика: выраженная гипертермия, ощущение жара, озноб, интоксикация, кожные высыпания.
Угрожающими синдромами при генерализованных формах менингококковой инфекции бывают:
инфекционно-токсический шок, который развивается после появления сыпи, но может быть без сыпи;
отек головного мозга с дислокацией ствола.
По степени выраженности нарушения гемодинамики и микроциркуляции различают 3 степени шока (согласно пункту 26 главы 7).
Для отека головного мозга характерно нарушение сознания, гипертермия, выраженные менингеальные симптомы (в терминальной стадии болезни иногда их отсутствие), судорожный синдром и необычные изменения со стороны гемодинамики в виде относительной брадикардии и наклонности к повышению артериального давления, а в терминальной стадии отека мозга абсолютная брадикардия и присоединение аритмии дыхания.
Дифференциальный диагноз.
При наличии менингококкемии необходимо проводить с геморрагическими васкулитами, "сыпными" инфекциями (корь, ветряная оспа, скарлатина) и гриппом с геморрагическим синдромом.
При клинической картине менингита проводится дифференциальная диагностика с токсическими формами гриппа, субарахноидальными кровоизлияниями, пищевыми токсикоинфекциями.
Неотложная помощь:
ввести хлорамфеникол в дозе 30 мг/кг в/м;
ввести преднизолон из расчета 3 - 5 мг/кг в/м;
ввести при наличии отека головного мозга 1% раствор фуросемида из расчета 1 - 2 мг/кг в/м;
ввести при выраженном психомоторном возбуждении и судорогах 0,5% раствор диазепама в разовой дозе 0,1 мл/кг массы тела (не более 2 мл на введение) в/в или в/м, при не купирующихся судорогах повторно в той же дозе;
ввести при гипертермии: 50% раствор метамизола в комбинации с 1% раствором дифенгидрамина в дозе 0,1 - 0,15 мл на год жизни в/м;
госпитализация в стационар.
28. Острые кишечные инфекции у детей раннего возраста.
Острые кишечные инфекции (далее - ОКИ) - полиэтиологичная группа инфекционных заболеваний желудочно-кишечного тракта, сопровождающаяся учащением актов дефекации и возникновением рвоты при некоторых формах ОКИ.
28.1. Определение степени обезвоживания проводится на основании комплекса клинических признаков.
Из клинических признаков оценивается общее состояние (хорошее, "возбужденное, беспокойное" или наоборот ребенок без сознания, вялый, сонливый), состояние глаз (нормальные, запавшие, очень запавшие и сухие), слезы (есть или нет, когда ребенок плачет), состояние слизистой языка и рта (влажные, сухие, очень сухие), наличие жажды (пьет нормально, имеется жажда, пьет плохо или не может пить) и состояние кожной складки (расправляется быстро, расправляется медленно (не более 1 - 2 сек.) и расправляется очень медленно (более 2 сек.). На основании этих параметров выделяют 3 степени обезвоживания.
I степень обезвоженности (компенсированная) - развивается вследствие потери организмом жидкости в объеме не более 5% массы тела. У заболевших почти нет клинических признаков водно-электролитного дефицита. Отмечаются (непостоянно) жажда, ощущение легкой сухости слизистых оболочек и лабильность гемодинамики при нормальных тургоре тканей и диурезе.
II степень (субкомпенсированная) - соответствует потере 6 - 9% массы тела. У заболевшего ребенка четко выявляются: сухость слизистых оболочек, снижение тургора тканей (дряблая кожа, легко образуется кожная складка, западают роднички), постоянная тахикардия, глухость тонов сердца, артериальная гипотензия, олигурия, бледность кожи, признаки цианоза. С целью повышения эффективности регидратационной терапии целесообразно дегидратацию II степени делить на IIа (при потере 6 - 7%) и IIв (8 - 9% массы тела).
III степень обезвоженности (декомпенсированная) - развивается у больных, потерявших 10% и более массы тела. У них обнаруживаются резчайшая сухость слизистых оболочек, афония, незакрывающиеся глаза из-за сухих конъюктив, сухая морщинистая кожа с нерасправляющейся ("стоячей") складкой, мраморность и акроцианоз. Резко выраженная тахикардия, артериальная гипотензия, глухость сердечных тонов, малый и слабый пульс на периферических сосудах, олиго- или анурия. У некоторых больных отмечаются адинамия, спутанность сознания, чаще по типу оглушенности, иногда судороги.
28.2. Показания к госпитализации детей с ОКИ в стационар.
выраженный токсикоз (лихорадка, судорожный синдром, нарушение сознания);
клинические признаки эксикоза у детей раннего возраста;
снижение диуреза или отсутствие достоверных сведений о характере диуреза;
повторная рвота в течение последних 8 - 12 часов, что не позволяет полноценно проводить оральную регидратацию;
обильный жидкий стул больше 5 раз за последние 12 часов.
28.3. Дифференциальная диагностика.
Должна проводиться с инвагинацией кишечника, особенно у детей первого года жизни, перитонитом, острым панкреатитом, отравлением грибами, ацетонемической рвотой, пищевым аллергозом и другими заболеваниями, сопровождающимися дисфункцией кишечника, но без лихорадки.
28.4. Неотложная помощь.
Лечение гипертермического синдрома согласно пункту 30 главы 7 и судорожного синдрома согласно пункту 18 главы 4.
Провести инфузионную терапию с использованием растворов электролитов из расчета 10 - 20 мл/кг массы тела при декомпенсации кровообращения или при наличии гиповолемического шока. Скорость инфузии определяется возможностями вены. При необходимости внутривенная струйная инфузия.
Противопоказано использование прессорных аминов (норэпинефрина) при наличии гиповолемического шока.
Противопоказано использование глюкокортикоидов.
29. Острый стенозирующий ларинготрахеит.
Острый стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп) - воспаление слизистой гортани и трахеи с явлениями стеноза за счет отека в подсвязочном пространстве и рефлекторного спазма мышц гортани.
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 |
| 
