Стр. 1
Страницы: Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 |
В соответствии с Концепцией развития здравоохранения Республики Беларусь на 2003 - 2007 годы, одобренной постановлением Совета Министров РБ от 8 октября 2003 г. N 1276, Положением о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденным постановлением Совета Министров РБ от 23 августа 2000 г. N 1331, в редакции постановления Совета Министров Республики Беларусь от 1 августа 2005 г. N 843 ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить:
клинические протоколы оказания скорой медицинской помощи детскому населению согласно приложению.
2. Начальникам управлений здравоохранения областных исполнительных комитетов, председателю комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета, руководителям организаций здравоохранения, подчиненных Министерству здравоохранения Республики Беларусь, обеспечить проведение оказания скорой медицинской помощи детскому населению в соответствии с клиническими протоколами, утвержденными пунктом 1 настоящего приказа.
3. Директору государственного учреждения "Белорусский центр медицинских технологий, информатики, управления и экономики здравоохранения" Граковичу А.А. обеспечить электронной версией настоящего приказа управления здравоохранения областных исполнительных комитетов, комитет по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета, организации здравоохранения, подчиненные Министерству здравоохранения Республики Беларусь, в течение пяти дней со дня издания настоящего приказа.
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя Министра Часнойтя Р.А.
Министр В.И.ЖАРКО
Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
15.02.2007 N 90
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ
ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ
Глава 1
ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ
1. Основные признаки клинической смерти:
отсутствие дыхания, сердцебиения и сознания;
исчезновение пульса на крупных артериях (сонные, бедренные);
бледный или сероземлистый цвет кожи;
зрачки широкие, без реакции их на свет.
Неотложные мероприятия.
Оживление ребенка с признаками остановки кровообращения и дыхания надо начинать немедленно, с первых секунд констатации этого состояния.
Два обязательных действия до начала сердечно-легочной реанимации (далее - СЛР):
отметить время остановки кровообращения (или начала СЛР);
при возможности вызвать на себя специализированную бригаду.
1.1. Последовательность реанимационных мероприятий:
1.1.1. восстановление проходимости дыхательных путей:
1.1.1.1. уложить больного на спину на твердую поверхность (стол, асфальт, пол);
1.1.1.2. очистить механически ротовую полость и глотку от слизи и рвотных масс;
1.1.1.3. слегка запрокинуть голову, выпрямляя дыхательные пути
(противопоказано при подозрении на травму шейного отдела), под шею кладут мягкий валик, сделанный из полотенца или простыни;
1.1.1.4. выдвинуть нижнюю челюсть вперед и вверх, что предупреждает прилегание языка к задней стенке глотки и облегчает доступ воздуха.
1.1.2. восстановление дыхания:
начать искусственную вентиляцию легких (далее - ИВЛ) мешком "Амбу" (при отсутствии - экспираторными методами "изо рта в рот" - у детей старше 1 года, "изо рта в рот и нос" - у детей до 1 года), частота дыхательных циклов зависит от возраста пациента:
у новорожденных - 40 в 1 мин,
у детей первых лет жизни - 20 в 1 мин,
у подростков - 15 в 1 мин.
1.1.3. восстановление кровообращения - закрытый массаж сердца (далее - ЗМС):
1.1.3.1. точка приложения силы при компрессии:
у детей до 1 года располагается на ширину одного пальца ниже сосковой линии;
у детей 1 - 7 лет - нижняя часть грудины;
у детей старше 10 лет - нижняя часть грудины.
1.1.3.2. глубина вдавления грудной клетки:
до 1 года - 1,5 - 2,5 см;
1 - 7 лет - 2,5 - 3,5 см;
старше 10 лет - 4 - 5 см.
1.1.3.3. у новорожденных и детей первого года жизни ЗМС производят 2 пальцами, от 1 года до 8 лет - ладонью одной руки, старше 8 лет - кистями обеих рук.
1.1.3.4. частота компрессий в 1 минуту:
до 1 года - 100 - 120;
1 - 8 лет - 80 - 100;
старше 8 лет - 80.
1.1.3.5. соотношение между ИВЛ и ЗМС:
1 реаниматор 2:15 (2 вдоха - 15 компрессий);
у грудных детей соотношение 1:5 даже при работе 1 врача;
при работе 2 и более реаниматоров соотношение ИВЛ и ЗМС 1:5.
Состояние ребенка повторно оценивается через 1 минуту после начала реанимации и затем каждые 2 - 3 мин.
1.2. Критерии эффективности ИВЛ и ЗМС:
наличие пульсовой волны на сонных артериях в такт компрессии грудины;
уменьшение степени цианоза кожи и слизистых;
сужение зрачков и появление реакции на свет.
1.3. Дальнейшие мероприятия по поддержанию жизни:
1.3.1. если сердцебиение не восстанавливается, не прекращая проведения ИВЛ и ЗМС, обеспечить доступ к периферической вене и ввести в/в:
0,18% раствор эпинефрина из расчета 0,01 мл/кг, разводят 1 мл 0,18% эпинефрина на 9 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводят 0,1 мл/кг 0,018% разведенного эпинефрина, по показаниям эту дозу можно повторять через 3 - 5 мин. в течение СЛР;
0,1% раствор атропина сульфата из расчета 0,02 мг/кг (0,02 мл/кг), эту дозу можно повторить через 5 мин, но не более 4 раз на всю СЛР (доза 0,1% атропина не должна превышать 1 мг на всю СЛР);
по показаниям (продолжительность СЛР более 8 - 10 мин.) раствор бикарбоната натрия из расчета 1 ммоль/кг (1 мл/кг 8,4% раствора бикарбоната натрия или 2 мл/кг 4% раствора) в/в медленно в течение 2 мин. и обязательно при адекватной ИВЛ;
для введения эпинефрина и натрия бикарбоната необходимо использовать разные венозные доступы;
2% раствор лидокаина из расчета 1 мг/кг (у новорожденных 0,5 мг/кг) при фибрилляции сердца;
1.3.2. инфузионная терапия:
ввести 0,9% раствор натрия хлорида из расчета 10 - 15 мл/кг (введение растворов глюкозы при СЛР противопоказано);
пути введения лекарственных средств при СЛР: в/в, эндотрахеальный.
1.4. электроимпульсная терапия (далее - ЭИТ), показания к применению:
фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия;
ЭИТ у детей проводят сериями из 3 разрядов: 2 Дж/кг - 4 Дж/кг - 4 Дж/кг.
1.5. показания к прекращению СЛР:
отсутствие положительного эффекта от проводимых в полном объеме реанимационных мероприятий в течение 30 мин. в условиях нормотермии.
2. Особенности реанимации новорожденных.
2.1. Последовательность действий при реанимационной ситуации:
отметить время остановки кровообращения (или начала СЛР);
при возможности вызвать на себя специализированную бригаду;
насухо вытереть новорожденного;
осмотреть и оценить состояние (цвет слизистых, оценка дыхания, частоту сердечных сокращений);
очистить ротовую полость;
начать реанимационные мероприятия.
2.2. Осмотр и оценка состояния новорожденного.
Шкала Апгар не используется для принятия решения о необходимости проведения реанимации, она предназначена для оценки состояния новорожденного не нуждающегося в реанимационной помощи.
Решение о начале проведения реанимационных мероприятий принимается на основании 3 критериев.
2.2.1. Цвет кожи - цианоз слизистых достоверно указывает на наличие гипоксемии.
2.2.2. Оценка спонтанной дыхательной активности - производится с помощью визуальной экскурсии грудной клетки и аускультации с целью установления дыхательных шумов. Оценка только экскурсий грудной клетки недостаточно, так как возможна обструкция дыхательных путей и в этом случае дыхание будет неэффективным, несмотря на сохраняющуюся экскурсию грудной клетки. В норме новорожденный всегда отвечает на тактильную стимуляцию, поэтому при установлении факта наличия недостаточной респираторной активности, первое действие - тактильная стимуляция (похлопывание по подошвам стоп или потирание по спине). Данные действия выполняются не более 2 раз, если нет ответа - выполнять ИВЛ мешком Амбу. Для выполнения вентиляции мешком Амбу новорожденному с апноэ, неадекватным дыханием, или при наличии центрального цианоза используется 100% кислород. При адекватном дыхании и частоте сердечных сокращений (далее - ЧСС) более 100 в минуту используется оксигенотерапия не более 5 л/мин. через лицевую маску на короткий промежуток времени до восстановления тактильной чувствительности. Как только новорожденный становится розовым, осуществляется пошаговый "уход" от концентрации кислорода.
2.2.3. ЧСС и ритм оцениваются аускультативно. При отсутствии сердечных тонов - проводить вентиляцию мешком Амбу в течение нескольких секунд с последующей повторной оценкой. ЧСС менее 100 ударов - показание для проведения вентиляции мешком Амбу.
2.3. Последовательность реанимационных мероприятий:
2.3.1. восстановление проходимости дыхательных путей:
2.3.1.1. открыть рот, слегка разогнув голову, и выполнить аспирацию из ротоглотки и носа (аспирация должна проводиться за короткий промежуток времени);
2.3.1.2. если при аспирации получен меконий - интубация трахеи (таблица 1) и аспирация из трахеобронхиального дерева (в условиях реанимационной бригады) через интубационную трубку (продолжительность манипуляции не более 20 сек.);
Таблица 1
Выбор и глубина постановки интубационной трубки в
зависимости от гестационного возраста
---------------------+--------------------+--------------------¬
¦Гестационный возраст¦Размер интубационной¦Глубина постановки ¦
¦ (недель) ¦ трубки (мм) ¦от верхней губы (см)¦
+--------------------+--------------------+--------------------+
¦ менее 28 ¦ 2,5 ¦ 6 - 7 ¦
+--------------------+--------------------+--------------------+
¦ 28 - 34 ¦ 3,0 ¦ 7 - 8 ¦
+--------------------+--------------------+--------------------+
¦ 34 - 38 ¦ 3,5 ¦ 8 - 9 ¦
+--------------------+--------------------+--------------------+
¦ более 38 ¦ 3,5 - 4,0 ¦ 9 - 10 ¦
¦--------------------+--------------------+---------------------
2.3.1.3. другие показания для интубации: недоношенность, неэффективно проводимая масочная вентиляция, длительно проводимая реанимация;
2.3.1.4. критерии адекватной проходимости дыхательных путей:
частота дыхания (40 - 60 в минуту);
видимая экскурсия грудной клетки (проведение дыхательных шумов
по легочным полям);
цвет слизистых (исчезновение цианоза);
2.3.2. респираторная поддержка мешком Амбу:
2.3.2.1. показания: ЧСС менее 100 ударов, отсутствие спонтанной дыхательной активности, цианоз слизистых;
2.3.2.2. методика:
5 - 10 медленных вдохов с достаточно высоким давлением на вдохе;
подбор давления осуществляется на основании субъективной оценки экскурсии грудной клетки;
при отсутствии эффекта - частоту дыхания мешком увеличивают до 40 - 60 в минуту;
при ЧСС более 100 и наличии цианоза - оксигенотерапия;
2.3.2.3. критерии эффективности: видимая экскурсия грудной клетки, отсутствие центрального цианоза, наличие дыхательных шумов при аускультации, увеличение ЧСС более 100 ударов в минуту;
2.3.3. обеспечение эффективного кровообращения:
2.3.3.1. после вентиляции в течение первых 15 - 30 сек. проводить контроль ЧСС и подсчет в течение 6 сек:
ЧСС более 100 ударов в мин. - состояние нормальное;
ЧСС менее 100 ударов в мин. - провести вентиляцию в течение 15 - 30 сек.;
2.3.3.2. показания к ЗМС: ЧСС менее 80 ударов в мин. после 30 сек. вентиляции;
2.3.3.3. методика:
закрытый массаж сердца осуществлять выполнением компрессий грудной клетки на линии соответствующей границе средней нижней трети грудины на глубину 1 - 2 см (прекардиальный удар не проводится);
в одну минуту осуществлять 90 компрессий и 30 "вдохов" (соотношение компрессии/"вдохи" составляет 3:1), прекращение компрессии при ЧСС более 80 ударов в минуту;
оценка ЧСС после 30 сек. реанимации;
2.3.3.4. критерии эффективности: пульсация на плечевой артерии, улучшение окраски кожных покровов;
2.3.4. критерии улучшения состояния новорожденного:
увеличение ЧСС;
спонтанное дыхание;
улучшение окраски кожи;
2.3.5. при отсутствии эффекта - интубация трахеи, вентиляция мешком Амбу и медикаментозная реанимация;
2.3.6. медикаментозная реанимация:
2.3.6.1. показания: ЧСС менее 80 ударов в минуту, несмотря на проводимые в течение 30 сек. вентиляцию и непрямой массаж сердца;
2.3.6.2. пути введения: пупочная вена, периферические вены, эндотрахеально через интубационную трубку;
2.3.6.3. последовательность введения:
ввести 0,18% раствор эпинефрина в/в или эндотрахеально из расчета 0,1 - 0,3 мл/кг (при разведении 1:10000);
ввести в/в капельно 0,9% раствор хлорида натрия из расчета 10 - 15 мл/кг в течение 10 - 15 мин.;
ввести 10% раствор глюкозы в/в из расчета 5 мл/кг при наличии гипогликемии;
ввести 0,1% раствор атропина сульфата из расчета 0,02 мг/кг (0,02 мл/кг), эту дозу можно повторить через 5 мин, но не более 4 раз на всю СЛР (доза 0,1% атропина не должна превышать 1 мг на всю СЛР);
ввести бикарбонат натрия из расчета 1 ммоль/кг при длительной остановки сердца (1 мл/кг 8,4% раствора бикарбоната натрия или 2 мл/кг 4% раствора) в/в медленно в течение 2 мин. и обязательно при адекватной ИВЛ.
Глава 2
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В КАРДИОЛОГИИ
3. Острая сердечная недостаточность (далее - ОСН).
Под острой сердечной недостаточностью понимают острую недостаточность кровообращения, обусловленную неэффективностью функции сердца как насоса, что приводит к снижению минутного оттока крови или к неспособности перекачать весь венозный приток за единицу времени.
Клинически ОСН проявляется:
синдромом малого сердечного выброса в виде артериальной гипотензии и признаков централизации кровообращения;
застойной сердечной недостаточностью с венозной перегрузкой малого или большого кругов кровообращения.
Терапия ОСН включает:
регулировка преднагрузки,
улучшение инотропной функции миокарда,
снижение постнагрузки.
3.1. Острая левожелудочковая недостаточность (далее - ОЛЖН).
ОЛЖН протекает в виде предотека легких (сердечная астма) и отека легких.
Отек легких (кардиогенный) - критическое состояние, обусловленное нарастающей левожелудочковой недостаточностью, приводящей к гипертензии в малом круге кровообращения и застою в легких.
3.1.1. Неотложная помощь:
3.1.1.1. придать больному возвышенное положение, полусидя с опущенными ногами;
3.1.1.2. обеспечить проходимость верхних дыхательных путей;
3.1.1.3. оксигенотерапия увлажненным 100% кислородом;
3.1.1.4. для уменьшения пенообразования провести ингаляцию кислородом, пропущенным через 30% этиловый спирт в течение 15 мин.;
3.1.1.5. при нерезко выраженном застое в легких, при АД высоком или нормальном:
глицерил тринитрат по 1/2 - 1 таблетке сублингвально (детям старше 12 лет);
ввести 1% раствор фуросемида из расчета 0,1 - 0,2 мл/кг (1 - 2 мг/кг) в/м или в/в струйно, при отсутствии эффекта через 15 - 20 мин. можно повторить введение препаратов;
ввести 0,5% раствор диазепама из расчета 0,02 - 0,05 мл/кг (0,1 - 0,3 мг/кг) в/м (или в/в струйно) или 2% раствор тримеперидина, или 1% раствор морфина 0,1 мл/год жизни в/м (детям старше 2 лет при отсутствии симптомов угнетения дыхания);
3.1.1.6. при снижении АД ввести раствор преднизолона из расчета 2 - 3 мг/кг в/в струйно;
3.1.1.7. при нарастающей клинике отека легких, в зависимости от уровня АД, проводить дифференцированную кардиотоническую терапию:
3.1.1.7.1. при пониженном АД и гипокинетическом варианте миокардиальной недостаточности:
ввести допамин в дозе 3 - 6 мкг/кг/мин. в/в титрованно или добутамин в дозе 2,5 - 8 мкг/кг/мин. в/в титрованно;
ввести по стабилизации гемодинамики по показаниям сердечные гликозиды быстрого действия: строфантин 0,025% из расчета 0,03 мг/кг массы для детей до 3 лет и 0,02 - 0,01 мг/кг массы детям старше 3 лет;
3.1.1.7.2. при повышенном АД и гиперкинетическом варианте миокардиальной недостаточности:
ввести глицерил тринитрат или изосорбид динитрат в дозе 2 - 5 мкг/кг в/в;
ввести 0,25% раствор дроперидола в дозе 0,1 мл/кг в/в или в/м;
ввести 2,5% раствор гексаметония бензосульфоната из расчета детям 1 - 3 лет в дозе 1 - 3 мг/кг, старше 3 лет 0,5 - 1 мг/кг (применяется по показаниям и однократно, допустимо снижение АД не более чем на 40% от исходного уровня);
3.1.1.8. при угрозе остановки сердца и дыхания показано проведение интубации трахеи и перевод на ИВЛ;
3.1.1.9. срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации, транспортировка осуществляется в положении полусидя на фоне продолжающейся оксигенотерапии.
4. Острая сосудистая недостаточность.
Острая сосудистая недостаточность - патологическое состояние, характеризующееся изменением адекватного состояния между объемом сосудистого русла и объемом циркулирующей крови.
Клинические формы:
обморок;
коллапс;
шок.
4.1. Обморок (синкопальное состояние).
Обморок - внезапная кратковременная потеря сознания с утратой мышечного тонуса вследствие переходящих нарушений мозгового кровообращения.
4.1.1. Наиболее частые причины обмороков у детей:
4.1.1.1. синкопе вследствие нарушения нервной регуляции сосудов:
вазовагальные;
ортостатические;
синокаротидные;
ситуационные;
4.1.1.2. кардиогенные синкопе при:
брадиаритмиях (атриовентрикулярная блокада II - III степени с
приступами Морганьи-Адамса-Стокса, синдромом слабости синусового узла);
тахиаритмиях.
4.1.1.3. гипогликемические синкопе;
4.1.1.4. цереброваскулярные и некоторые другие.
4.1.2. Неотложная помощь:
уложить ребенка горизонтально, придав нижним конечностям возвышенное положение;
обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей;
освободить от стесняющей одежды шею и грудь, голову повернуть набок;
обеспечить доступ свежего воздуха, оксигенотерапия;
рефлекторная стимуляция: вдыхание паров нашатырного спирта,
протереть лицо, грудь прохладной водой при возможности;
снять электрокардиограмму (далее - ЭКГ),
проводить контроль артериального давления (далее - АД);
ввести при выраженной артериальной гипотензии: 1% раствор фенилэфрина из расчета 0,1 мл/год жизни в/м или в/в;
ввести при обмороках с замедлением сердечной деятельности: 0,1% раствор атропина из расчета 0,01 мл/кг (или 0,1 мл/год жизни) в/в струйно, по показаниям проводить ИВЛ и ЗМС;
ввести при затянувшемся обмороке: 10% раствор кофеина из расчета 0,1 мл/год жизни п/к (не более 1мл);
при гипогликемическом состоянии ввести 20 - 40% раствор глюкозы в дозе 2 мл/кг в/в струйно.
Если больной не приходит в сознание, необходимо исключить ЧМТ (если имело место падение).
После восстановления сознания нельзя сразу же усаживать ребенка (угроза рецидива обморока).
При длительной слабости, артериальной гипотензии необходима госпитализация в стационар для установления причины обморока (кардиальная патология, внутреннее кровотечение, гипогликемия, анемия).
4.2. Коллапс.
Коллапс - угрожающая жизни острая сосудистая недостаточность, характеризующаяся резким снижением сосудистого тонуса, уменьшением объема циркулирующей крови, признаками гипоксии мозга и угнетением жизненно важных функций.
4.2.1. Причины коллапса у детей:
тяжелое течение острой инфекционной патологии (кишечная инфекция, грипп, пневмония, пиелонефрит и другие нозологические формы);
острая надпочечниковая недостаточность;
передозировка гипотензивных средств;
острая кровопотеря;
тяжелая травма;
ортостатический и эмоциональный коллапс у детей пубертатного возраста.
4.2.2. Условно выделяют 3 варианта коллапса:
симпатотонический,
ваготонический,
паралитический.
4.2.3. Неотложная помощь в зависимости от варианта коллапса:
4.2.3.1. уложить ребенка горизонтально на спину со слегка запрокинутой головой, обеспечить приток свежего воздуха;
4.2.3.2. обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей;
4.2.3.3. ввести при явлениях симпатотонического коллапса:
2% раствор папаверина в дозе 0,1 мл/год жизни или дротаверин в дозе 0,1 мл/год жизни в/м или в/в;
при нейротоксикозе, острой надпочечниковой недостаточности гидрокортизон в разовой дозе 4 мг/кг или преднизолон в дозе 3 - 5 мг/кг.
4.2.3.4. при явлениях ваготонического и паралитического коллапса обеспечить доступ к периферической вене и ввести:
декстран/натрия хлорид или 0,9% раствор натрия хлорида из расчета 10 - 20 мл/кг массы в/в;
одновременно ввести глюкокортикоидные гормоны: преднизолон 5 - 10 мг/кг массы в/в или дексаметозон 0,3 - 0,6 мг/кг в/в, или гидрокортизон 10 - 20 мг/кг в/в;
при некупирующейся артериальной гипотензии:
повторно ввести в/в капельно 0,9% раствор натрия хлорида в объеме
10 мл/кг в сочетании с декстраном/натрия хлоридом в объеме 10 мл/кг под контролем ЧСС и АД;
ввести 1% раствор фенилэфрина 0,1 мл/год жизни в/в струйно медленно или 0,2% раствор норэпинефрина 0,1 мл/год жизни в/в капельно на 0,9% растворе натрия хлорида со скоростью 10 - 20 кап/мин. под контролем АД.
4.2.3.4. при отсутствии эффекта от проводимых мероприятий:
в/в титрование допамина в дозе 8 - 10 мкг/кг/мин. под контролем ЧСС и АД.
По показаниям - проведение СЛР.
Госпитализация в реанимационное отделение после оказания неотложных мероприятий.
4.3. Кардиогенный шок.
Клинический синдром, характеризующийся прогрессивным снижением сердечного выброса, генерализованным нарушением кровообращения, микроциркуляции, гемостаза, угнетением жизненно важных функций организма.
Неотложная помощь при кардиогенном шоке:
обеспечение свободной проходимости верхних дыхательных путей;
оксигенотерапия;
по показаниям перевод больного на ИВЛ;
ввести при падении артериального давления в/в капельно допамин 5 - 8 мкг/кг в мин. или добутамин 5 мкг/кг в мин. в 0,9% растворе хлорида натрия;
ввести в/в преднизолон из расчета 3 - 5 мг/кг;
ввести при наличии болевого синдрома 0,005% раствор фентанила в дозе 0,01 мг/кг или 1% раствор тримеперидина в дозе 0,1 мл/год жизни в/м (детям первых двух лет жизни - 50% раствор метамизола в дозе 0,1 - 0,2 мл/год в/в (или в/м) или трамадол 1 - 2 мг/кг в/м);
ввести при наличии психомоторного возбуждения 0,5% раствор диазепама из расчета 0,1 - 0,3 мг/кг в/в.
5. Нарушение сердечного ритма.
Все аритмии, приводящие к синдрому малого сердечного выброса и требующие экстренного вмешательства, делят на 3 группы:
желудочковые (трепетание и фибрилляция желудочков, желудочковая пароксизмальная тахикардия) аритмии;
брадикардии и брадиаритмии;
тахикардии и тахиаритмии.
Наличие аритмии является абсолютным показанием для ЭКГ мониторинга, так как ее терапия зависит от характера нарушений ритма. В тех случаях, когда аритмия не сопровождается нарушениями гемодинамики, к экстренному вмешательству прибегать не рекомендуется.
На догоспитальном этапе экстренная терапия аритмий необходима в тех случаях, когда они ведут к синдрому малого сердечного выброса и выраженной артериальной гипотензии. Шок и отек легких, вызванные тахиаритмиями, являются жизненными показаниями к ЭИТ. Сердечные аритмии у детей могут осложнять некардиогенное заболевание и трудно распознаются на догоспитальном этапе.
5.1. Тахиаритмии.
5.1.1. Пароксизмальная тахикардия.
Пароксизмальная тахикардия - приступ внезапного учащения сердечного ритма более 200 ударов в мин. у детей до 1 года, более 160 ударов в минуту у дошкольников и более 140 ударов в минуту у школьников, длящийся от нескольких минут до нескольких часов, с внезапным восстановлением ЧСС, имеющий специфические ЭКГ-проявления.
Основные причины приступа пароксизмальной тахикардии:
нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма;
органические поражения сердца;
дизэлектрические нарушения;
психоэмоциональное и физическое напряжение.
Две основные формы:
наджелудочковая пароксизмальная тахикардия;
желудочковая пароксизмальная тахикардия.
Неотложная помощь при приступе наджелудочковой тахикардии.
Начать с рефлекторного воздействия на блуждающий нерв (если ребенок старше 7 лет и приступ начался не более 2 часов):
массаж каротидных синусов поочередный по 10 - 15 сек., начиная с левого, как самого богатого окончаниями блуждающего нерва;
прием Вальсальвы - натуживание на максимальном вдохе при задержке дыхания в течение 30 сек.;
механическое раздражение глотки - провокация рвотного рефлекса.
Пробу Ашнера (давление на глазные яблоки) применять не рекомендуется из-за методических разноречий и опасности отслойки сетчатки.
Одновременно с рефлекторными пробами дать внутрь:
седативные препараты (настойку валерианы или пустырника в дозе 1 - 2 кап/год жизни).
При отсутствии эффекта - верапамил 0,25% раствор в/в из расчета 0,1 мг/кг массы или в возрастных дозировках: до 1 месяца 0,2 - 0,3 мл, до 1 года 0,3 - 0,4 мл, 1 - 5 лет 0,4 - 0,5 мл, 5 - 10 лет 1 - 1,5 мл, старше 10 лет 1,5 - 2 мл в/в на 0,9% растворе натрия хлорида (назначая верапамил, важно исключить желудочковую тахикардию из-за возможности ее трансформации в фибрилляцию желудочков).
При отсутствии эффекта - верапамил 0,25% раствор повторить в той же дозировке через 15 - 20 мин.
При отсутствии эффекта через 15 - 20 мин. ввести:
10% раствор прокаинамида в/в в дозе 0,15 - 0,2 мл/кг совместно с 1% раствором фенилэфрина в дозе 0,1 мл/год жизни в/м (не более 1 мл) или при развивающейся сердечной недостаточности 0,025% раствор строфантина из расчета 0,03 мл/кг детям до 3 лет и в дозе 0,02 - 0,01 мл/кг детям старше 3 лет (не более 1 мл) в/в и 1% раствор фуросемида из расчета 1 - 2 мг/кг в/м или в/в;
глюкокортикоиды - преднизолон из расчета 1 - 3 мг/кг массы тела.
При отсутствии эффекта и нарастании симптомов сердечной недостаточности провести ЭИТ: начальная доза энергии у детей 2 Дж/кг, увеличивая до 4 Дж/кг.
5.1.2. Желудочковая пароксизмальная тахикардия.
Желудочковая пароксизмальная тахикардия - угрожающее жизни состояние и требующее экстренной терапии.
Неотложная помощь.
При нестабильной гемодинамике показана кардиоверсия.
При стабильной гемодинамике ввести:
2% раствор лидокаина из расчета 0,5 - 1 мг/кг в/в медленно на 0,9% растворе натрия хлорида.
При отсутствии эффекта через 10 - 15 мин. введение препарата повторить в той же дозе.
При отсутствии эффекта и затянувшейся желудочковой тахикардии ввести в/в медленно прокаинамид 10% раствор в дозе 0,2 мл/кг совместно с 1% раствором фенилэфрина в/м в дозе 0,1 мл/год, но не более 1мл.
Противопоказаны сердечные гликозиды.
Показания к проведению ЭИТ:
неэффективность терапии антиаритмическими препаратами;
прогрессирующая в результате тахиаритмии сердечная недостаточность.
Госпитализация детей с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией в соматическое отделение, при присоединении сердечной недостаточности - в отделение реанимации. Дети с желудочковой тахикардией срочно госпитализируются в реанимационное отделение.
5.1.3.. При пароксизме мерцания предсердий для восстановления синусового ритма:
ввести в/в 0,025% раствор строфантина из расчета 0,03 мл/кг массы тела для детей раннего возраста, 0,02 - 0,01 мл/кг - для более старшего возраста (всего не более 1 мл) или 0,25% раствор верапамила в/в из расчета 0,1 мг/кг массы или в возрастных дозировках: до 1 месяца 0,2 - 0,3 мл, до 1 года 0,3 - 0,4 мл, 1 - 5 лет 0,4 - 0,5 мл, 5 - 10 лет 1 - 1,5 мл, старше 10 лет 1,5 - 2 мл в/в на 0,9% растворе натрия хлорида;
госпитализация в стационар.
5.1.4. При пароксизме трепетания предсердий:
ЭИТ;
при невозможности ЭИТ - ввести в/в 0,025% раствор строфантина из расчета 0,03 мл/кг массы тела для детей раннего возраста, 0,02 - 0,01 мл/кг - для более старшего возраста (всего не более 1 мл) или 0,25% раствор верапамила в/в из расчета 0,1 мг/кг массы или в возрастных дозировках: до 1 месяца 0,2 - 0,3 мл, до 1 года 0,3 - 0,4 мл, 1 - 5 лет 0,4 - 0,5 мл, 5 - 10 лет 1 - 1,5 мл, старше 10 лет 1,5 - 2 мл в/в на 0,9% растворе натрия хлорида;
госпитализация в стационар.
5.1.5. При пароксизме мерцания предсердий на фоне синдрома WPW:
ввести 10% раствор прокаинамида в/в в дозе 0,15 - 0,2 мл/кг совместно с 1% раствором фенилэфрина в дозе 0,1 мл/год жизни в/м, но не более 1 мл;
ЭИТ по показаниям;
госпитализация в стационар.
Сердечные гликозиды, блокаторы в-адренорецепторов <*>, антагонисты кальция в этом случае не применяются.
--------------------------------
<*> в - греческая буква "бета"
5.1.6. При тахиаритмии на фоне синдрома слабости синусового узла для снижения частоты сокращения желудочков:
ввести в/в медленно 0,025% раствор строфантина из расчета 0,03 мл/кг массы тела для детей раннего возраста, 0,02 - 0,01 мл/кг - для более старшего возраста (всего не более 1 мл);
госпитализация в стационар.
5.1.7. Техника проведения ЭИТ:
оксигенотерапия;
провести премедикацию: ввести 0,005% раствор фентанила 1 мл или 1% раствор тримеперидина 1 мл, или 50% раствор метамизола 1 - 4 мл (в зависимости от возраста) в/в.
ввести диазепам 5 мг в/в и по 2 мг каждые 1 - 2 мин. до засыпания;
контроль сердечного ритма;
ЭИТ: начальная доза энергии у детей 2 Дж/кг, увеличивая до 4 Дж/кг.
При проведении ЭИТ:
использовать хорошо смоченные прокладки или гель;
электроды должны соответствовать возрасту ребенка;
в момент нанесения разряда с силой прижать электроды к грудной стенке;
наносить разряд в момент выдоха, соблюдая правила техники безопасности;
при отсутствии эффекта повторить ЭИТ, удвоив энергию разряда;
при отсутствии эффекта повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии;
при отсутствии эффекта ввести антиаритмический препарат, показанный при данной аритмии и повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии.
ЭИТ при частоте сокращений желудочков менее 150 ударов в мин. не проводится.
5.2. Брадиаритмии.
Диагностика выраженной брадикардии - 49 и менее ударов в 1 мин.
Дифференциальная диагностика - по ЭКГ.
Интенсивная терапия необходима при синдроме Морганьи-Адамса-Стокса (далее - МАС), шоке, отеке легких, артериальной гипотензии, ангинозной боли, нарастании эктопической желудочковой активности.
5.2.1. Неотложная помощь при синдроме МАС или асистолии - проводить СЛР согласно главе 1.
5.2.2. Неотложная помощь при брадикардии, вызвавшей сердечную недостаточность, артериальную гипотензию, неврологическую симптоматику, ангинозную боль или с уменьшением частоты сокращения желудочков либо увеличением эктопической желудочковой активности:
уложить больного с приподнятыми под углом 20° нижними конечностями;
ввести 0,1% раствор атропина через 3 - 5 мин. по 1 мг в/в (до ликвидации брадиаритмии или общей дозы 0,04 мг/кг) - только детям после 6 лет жизни;
при возможности немедленная чрезкожная электрокардиостимуляция (далее - ЭКС);
оксигенотерапия;
при отсутствии эффекта - в/в капельное введение 100 мг допамина в 250 мл 5% раствора глюкозы, или 1 мл 0,18% раствора эпинефрина, постепенно увеличивая скорость до оптимальной частоты сокращения желудочков.
Контролировать ЭКГ при рецидивировании брадиаритмии.
Госпитализировать после стабилизации состояния.
Осложнения:
асистолия желудочков;
фибрилляция желудочков;
отек легких;
перфорация правого желудочка при ЭКС.
6. Гипертонический криз.
Гипертонический криз - внезапное повышение АД (систолического и/или диастолического) выше 95 - 99 перцентиля для конкретного возраста ребенка, сопровождающееся клиническими симптомами нарушения функции жизненно важных органов и / или нейровегетативных реакций, требующее немедленного его снижения (необязательно до нормальных значений).
Немедленной коррекции АД у детей требуют следующие состояния:
значительное повышение АД - выше 99 перцентиля;
появление угрожающих жизни симптомов и состояний:
гипертоническая энцефалопатия, отек мозга;
геморрагический или ишемический инсульт;
субарахноидальное кровоизлияние;
левожелудочковая недостаточность;
отек легких;
инфаркт миокарда;
острая почечная недостаточность.
Не рекомендуется быстро снижать АД, если есть указание на стойкую артериальную гипертензию в анамнезе. Безопасным считается снижение АД на 30% от исходного.
Неотложная помощь.
Уложить больного с приподнятым головным концом и обеспечить
проходимость верхних дыхательных путей.
Оксигенотерапия.
Дать сублингвально или внутрь нифедипин в дозе 0,25 - 0,5 мг/кг или каптоприл в дозе 0,1 - 0,2 мг/кг, или ввести 0,01% раствор клонидина в дозе 0,3 - 0,5 - 1 мл в зависимости от возраста в/м (или в/в) на 0,9% растворе натрия хлорида медленно в течение 5 - 7 мин. под контролем АД.
При возбуждении и выраженной нейровегетативной симптоматике ввести 0,5% раствор диазепама в дозе 0,1 мл/кг в/м.
При симптомах внутричерепной гипертензии (головная боль, рвота) ввести 1% раствор фуросемида в дозе 0,1 - 0,2 мл/кг (1 - 3 мг/кг) в/м или в/в.
В качестве вспомогательного средства по показаниям ввести 1% раствор бендазола из расчета 0,1 - 0,2 мл/год жизни в/м или в/в.
Ввести по показаниям (развитие ОСН) 2,5% раствор гексаметония из расчета детям 1 - 3 лет в дозе 1 - 3 мг/кг, старше 3 лет 0,5 - 1 мг/кг (применяется по показаниям и однократно, допустимо снижение АД не более чем на 40% от исходного уровня);
Госпитализация в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии после оказания неотложной помощи.
7. Вегето-сосудистые кризы (далее - ВСК).
Вегето-сосудистые кризы - это психовегетативные синдромы, возникающие в результате функциональных и морфологических повреждений глубинных структур головного мозга и проявляющиеся разнообразными вегето-невротическими и эндокринно-метаболическими симптомами.
Различают 5 клинических форм ВСК:
симпатоадреналовый криз,
ваготонический криз,
истероподобный (обморочно-тетанический) криз
мигренеподобный криз
смешанный криз.
Неотложная помощь при симпатоадреналовом кризе:
успокоить больного, обеспечить доступ свежего воздуха;
дать внутрь настойку валерианы 1 - 2 кап/год жизни;
при выраженном беспокойстве - диазепам 0,5% раствор в дозе 0,1 мг/кг в/м или в/в;
ввести 50% раствор метамизола 0,1 мл/год жизни в/м;
Неотложная помощь при ваготоническом кризе:
уложить больного, согреть, обеспечить доступ свежего воздуха;
ввести 10% раствор кофеина 0,1 мл/год жизни п/к.
при выраженной брадикардии или длительно некупирующемся кризе ввести 0,1% раствор атропина 0,1 мл/год жизни в/м или в/в (не более 1 мг).
Неотложная помощь при истероподобном кризе или "судорожной готовности":
ввести 0,5% раствор диазепама в дозе 0,1 мг/кг в/м или в/в.
Неотложная помощь при мигренеподобном кризе:
ввести метамизол 50% раствор с дифенгидрамином 1% раствор из расчета 0,1 мл/год жизни и папаверином 2% раствор из расчета 0,1 - 0,2 мл/год жизни в/м;
ввести фуросемид 1% раствор из расчета 1 - 2 мг/кг в/м или в/в;
ввести метоклопрамид 0,5% раствор из расчета 0,01 мг/кг в/м или в/в.
Показания к госпитализации:
невозможность или неуверенность в точности постановки диагноза;
тяжелый, некупирующийся криз;
кризы у детей дошкольного возраста на фоне стойкой артериальной гипотонии.
Глава 3
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ХИРУРГИИ
8. Раны.
Неотложная помощь (основные принципы):
остановка кровотечения;
иммобилизация конечности или участка тела, где имеется рана;
обработка кожного покрова вокруг раны на протяжении не менее 20 см 0,5% раствором хлоргексидина или 5% раствором спиртового йода (при этом движения должны совершаться от раны к периферии);
при колото-резаных ранах небольших размеров, с ровными краями и незначительным кровотечением, после наложения на рану подушки индивидуального пакета или салфетки накладывается давящая повязка;
обширные загрязненные раны после остановки кровотечения и обработки кожного покрова должны быть 3 - 4 раза смыты струей любого имеющегося в наличии антисептика (0,5% раствор хлоргексидина, 3% раствор перекиси водорода) с имитацией "пульсирующей струи" (для чего можно использовать подачу раствора из легко сжимаемых пластиковых флаконов или шприца);
после промывания раны на ее поверхность накладывается асептическая повязка;
при травматической ампутации пальцев, конечности: ампутированные пальцы и конечности положить в стерильный пакет и доставить вместе с больным; пострадавшие с ранами конечностей доставляются в травматологические отделения, с ранами в области полостей - в хирургические отделения.
8.1. Раны головы.
Проводится краткое неврологическое обследование.
Неотложная помощь:
туалет раны и перевязка согласно пункту 8 главы 3;
при бессознательном состоянии пострадавшего - восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей (в ротовую полость вводится воздуховод или производится интубация трахеи);
Страницы: Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 |
| 
