Стр. 4
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4
Динамика влюбленностей, добрачных связей (включая петтинг) и
предшествующих браков ______________________________________________
Замужем / в партнерской связи с ____ лет (с ____ года).
Половая активность в браке:
в первый месяц _________________ в первый год ____________________
Условно-физиологический ритм половой жизни (указать):
с ___ лет, через ____ месяцев, лет;
в последний год перед сексуальным расстройством (заболеванием)
(подчеркнуть, указать) ___ раз в неделю, месяц, год.
Установившаяся продолжительность половых актов ___ секунд, минут.
Потребность в сексуальной близости:
в первый месяц _____________________ в первый год ________________
в последний год перед заболеванием ________________________________
Инициативу для сближения (подчеркнуть, указать): не проявляет; стала
проявлять через ___ месяцев, лет половой жизни в ___
браке / партнерской связи, ___ раз в месяц, год, в какой форме _____
____________________________________________________________________
Периоды абстиненции (подчеркнуть, указать): отсутствуют; имеют место
продолжительностью до ___ дней __ раз в год: тотальные, парциальные
(мастурбация, петтинг, эротические сновидения с оргазмом).
Субъективная переносимость (подчеркнуть, указать): ощущает чувство
облегчения и подъем настроения, переносит спокойно, на настроении
никак не сказывается, ощущает умеренный физический дискомфорт,
фиксация мыслей на сексуальной сфере, не выдерживает тягостных
переживаний и прибегает к мастурбации или к другим мерам.
Внебрачные половые связи ___________________________________________
Оргазм (подчеркнуть, указать) с ___ лет;
при сексуальных играх, мастурбации, петтинге, во время сна, в
состоянии необычного аффекта, при половом акте, другое _____________
до начала регулярной половой жизни; через _____ месяцев, лет
регулярной половой жизни, в ____ браке / партнерской связи.
Характер оргазма (подчеркнуть, указать):
по локализации: клиторический, вагинальный, неопределенной
локализации;
по течению: пикообразный, волнообразный, однократный, многократный;
по интенсивности: сильный, умеренный, слабый.
Зависимость оргазма (подчеркнуть, указать): от фазы менструального
цикла, переутомления, бытовых неурядиц, другое _____________________
Достижение 50 - 100% оргастичности в ____ лет, через _____ месяцев,
лет половой жизни в ____ браке / партнерской связи.
Ситуационный (непроизвольный) оргазм (подчеркнуть, указать): никогда
не был, с _____ до _____ лет, адекватный, неадекватный.
Провоцирующие его раздражители _____________________________________
Девиации и парафилии (возраст появления фантазий, приобретения ими
патологических черт, динамическая характеристика попыток реализации
аномального влечения) ______________________________________________
____________________________________________________________________
Мочеиспускание (подчеркнуть, указать): свободное, с задержкой,
безболезненное, болезненное, учащенное: днем ___ раз, ночью ___ раз;
энурез: не был, был до ___ лет.
Объективные данные (указать): рост _____ см, вес_____ кг, высота
ноги ____ см, трохантерный индекс _____ окружность грудной клетки
____ см, ширина плеч _____ см, поперечный размер грудной клетки в
состоянии максимального вдоха _____ см, ширина таза _____ см.
Развитие вторичных половых признаков.
Диаметр ареол сосков (указать): правого _____ см, левого _____ см.
Количественная оценка гирсутизма:
верхняя губа _______ подбородок ______ грудь ______ предплечье _____
плечо _____ спина ____ поясница _____ верхняя часть живота _____
нижняя часть живота ______ бедро _____ голень _____
Облысение (подчеркнуть): выраженное, умеренное со лба, умеренное с
макушки, отсутствует.
Поседение волосистой части головы (указать): тотальное, участками,
отсутствует.
Отложение жира (указать где) _______________________________________
Стрии (указать где) ________________________________________________
Эндокринная система (подчеркнуть, указать): без особенностей;
особенности _____________
Внутренние органы (подчеркнуть, указать): без особенностей;
особенности _______________
Артериальное давление (указать):
правая рука _____ / _____ мм рт.ст.;
левая рука _____ / _____ мм рт.ст.
Нервная система:
анизокория (подчеркнуть): отсутствует, преходящая, четкая.
рефлексы (подчеркнуть):
поверхностный анальный: не вызывается, снижен, сохранен;
подошвенный:
справа - не вызывается, снижен, сохранен;
слева - не вызывается, снижен, сохранен.
Клонусы стоп: отсутствуют, быстро истощаются, стойкие.
Пирамидные симптомы: не вызываются, атипичные, выражены.
Рефлексы орального автоматизма:
назолабиальный: не вызывается, слегка намечен, быстро истощается,
четкий, стойкий;
хоботковый: не вызывается, слегка намечен, быстро истощается,
четкий, стойкий.
Ладони (подчеркнуть): гиперемированные, бледные, теплые, холодные,
влажные, сухие.
Дермографизм (подчеркнуть, указать):
красный: появляется через _____ секунд, держится _____ минут;
белый: появляется через _____ секунд, держится _____ минут.
Психический статус _________________________________________________
Отношение к сексологическому заболеванию (подчеркнуть): переоценка с
ипохондрическими элементами, соответствует степени сексологического
заболевания и жизненной ситуации, неадекватно вследствие недооценки
тяжести своего состояния.
Особенности личности (подчеркнуть): мнительность, нерешительность,
неуверенность, тревожность, застенчивость, впечатлительность,
обидчивость, ранимость, раздражительность, вспыльчивость (без
потери / с потерей контроля над собой), стремление быть в центре
внимания, демонстративность, театральность, эгоцентризм, склонность
к фантазированию, лживость, эмоциональная незрелость, слабоволие,
повышенная внушаемость, пассивная подчиняемость, инертность эмоций,
застревание на обидах, упрямство, злобность, жестокость,
замкнутость, эмоциональная отчужденность, отсутствие аффективного
резонанса, стремление к уединению, постоянное недовольство,
подозрительность, мстительность, повышенная / сниженная самооценка.
Сексуальная формула женская.
X. Внешний облик:
0 - грубые, бросающиеся в глаза дефекты (хромота, обезображивающие
наросты, другие __________________________________________________);
1 - наличие дефектов внешнего облика, выявляемых не с первого
взгляда, при более длительном контакте;
2 - общая невыразительность, заурядность внешнего облика при
отсутствии четких дефектов;
3 - привлекательность внешнего облика и поведения;
4 - редкая (классическая) красота, бросающаяся в глаза.
Гинекологический статус.
Оволосение лобка (подчеркнуть): по женскому типу; по женскому типу,
прореженное; тенденция к мужскому типу; по мужскому типу; по
мужскому типу с гипертрихозом (гирсутизм).
Наружные половые органы.
Большие половые губы (подчеркнуть):
развитие: правильное, гипертрофия, гипотрофия, неразвитие;
складчатость: отсутствует, снижена, выражена;
пигментированность: отсутствует, снижена, слабо выражена, выражена,
усилена, пигментные пятна, участки депигментации.
Малые половые губы (подчеркнуть):
развитие: правильное, гипертрофия, гипотрофия, неразвитие.
Клитор:
развитие (подчеркнуть, указать): правильное, гипертрофия,
псевдогипертрофия, размер __ см.
Расстояние от клитора до наружного отверстия уретры _____ см.
Слизистая вульвы:
цвет (подчеркнуть): розовая, бледно-розовая, бледная,
гиперемирована;
поверхность (подчеркнуть): гладкая, блестящая, атрофичная, тусклая,
эрозирована, отечна, влажная, сухая;
пигментированность (подчеркнуть): отсутствует, снижена, слабо
выражена, выражена, усилена, пигментные пятна, участки
депигментации; опухолевидное и рубцовые образования.
Осмотр в зеркалах (подчеркнуть): болезненный, безболезненный;
влагалище (подчеркнуть): широкое, узкое, свободное; опущение:
передней, задней стенки;
слизистая (подчеркнуть):
цвет: розовая, бледно-розовая, бледная, гиперемирована;
поверхность: гладкая, блестящая, атрофичная, тусклая, эрозирована,
отечная, влажная, сухая;
пигментированность: отсутствует, снижена, слабо выражена, выражена,
усилена, пигментные пятна, участки депигментации; опухолевидное
образование, рубцовые изменения.
Шейка матки (подчеркнуть): удалена при операции, сформирована,
деформирована старыми разрывами, рубцовая деформация;
форма (подчеркнуть): коническая, цилиндрическая;
поверхность (подчеркнуть): чистая, эрозирована, ретенционные кисты;
наружный зев (подчеркнуть): закрыт, открыт;
выделения (подчеркнуть): слизисто-серозные, гнойные, пенистые,
творожисто-хлопьевидные, кровянистые, умеренные, обильные,
незначительные.
Вагинальный (бимануальный) осмотр (подчеркнуть): болезненный,
безболезненный;
уретра (подчеркнуть): мягкая, плотная, болезненная, безболезненная;
губки уретры (подчеркнуть): без патологических изменений, отечны,
гиперемированы, уретроцеле;
бартолиниевы железы (подчеркнуть): не изменены с двух сторон,
справа, слева, болезненные, безболезненные, увеличены в размерах;
влагалище (подчеркнуть, указать): глубина влагалища до шейки матки
_____ см, до заднего свода ______ см.
Тело матки (подчеркнуть): нормальных размеров, маленькое, увеличено
до ___ недель беременности, плотное, мягковатое, мягкое, бугристое,
болезненное, безболезненное;
отклонено (подчеркнуть): кпереди, кзади;
смещено (подчеркнуть): вправо, влево, подвижное, ограничено в
подвижности, удалено при операции, пальпируется опухолевидное
образование.
Придатки (подчеркнуть): не пальпируются; увеличены: слева, справа; в
спайках, болезненные, удалены при операции, опухолевидное
образование.
Промежность (подчеркнуть): высокая, средняя, низкая.
Состояние мышц промежности (подчеркнуть): тонус нормальный, снижен,
повышен, рубцовая деформация, болезненность.
Предварительный диагноз ____________________________________________
План обследования __________________________________________________
____________________________________________________________________
План лечения _______________________________________________________
____________________________________________________________________
Врач-сексолог _________________ _______________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4
| 
