Стр. 2
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 |
сестер.
Начала учебу в школе (указать) в _____ лет закончила _____ классов.
Училась (указать где, сколько лет, профиль полученного образования)
____________________________________________________________________
С начала трудовой деятельности работала (указать кем) ______________
____________________________________________________________________
В настоящее время (подчеркнуть): работаю, не работаю.
Своей работой в настоящее время (подчеркнуть, указать): полностью
удовлетворена; не удовлетворена - основные причины: низкая
заработная плата, угроза сокращения или увольнения, напряженность
трудового распорядка, конфликты с руководителем и (или) коллегами,
не подходящая для меня работа, другое ______________________________
Время работы (подчеркнуть): только в дневное время; только в ночное
время; сменная работа, включая и ночное время.
Работа связана с командировками (подчеркнуть): да, нет.
Профессиональные вредности (подчеркнуть, указать): производственный
шум, радиация, пыль, экстремальные температуры, вибрация,
психоэмоциональная нагрузка, токсичные вещества _______________
другие _______________________________________________
Жилищные условия (подчеркнуть): собственный дом, квартира отдельная,
коммунальная, общежитие, арендую комнату.
Отдельная комната (без детей и других родственников) (подчеркнуть):
есть, нет.
Постель с мужем / сексуальным партнером (подчеркнуть): общая,
раздельная.
Занятия спортом (подчеркнуть): не занимаюсь, занимаюсь (виды спорта,
разряды, указать) __________________________________________________
Занятия в свободное время (указать): _______________________________
в рабочие дни ______________________________________________________
в выходные дни _____________________________________________________
в период отпуска ___________________________________________________
Ведущим в моей деятельности является (подчеркнуть): потребность в
свободном творчестве, моральное удовлетворение работой,
материально-бытовые потребности.
Шкала ценностей (поставить цифру по степени значимости):
( ) здоровье, ( ) материальное благополучие, ( ) культурные
интересы, ( ) работа, ( ) сексуальная сфера, ( ) хобби (указать)
____________________________________________________________________
Наличие психических заболеваний, включая трудные жизненные ситуации,
психические травмы _________________________________________________
Лечение в организациях здравоохранения, оказывающих психиатрическую
помощь (подчеркнуть): да, нет.
Состою на психиатрическом учете (подчеркнуть): да, нет.
Наличие гинекологических заболеваний (указать): ____________________
Наличие урологических и венерических заболеваний (указать): ________
Другие перенесенные заболевания (указать): _________________________
Принимаю лекарственные средства (подчеркнуть): нет, да (указать) ___
____________________________________________________________________
Наличие аллергии (подчеркнуть, указать): нет, есть: на продукты
питания, лекарственные средства, другие вещества ___________________
Курение (подчеркнуть, указать): не курю, курю с ___ лет по ___
сигарет, папирос в день.
Употребление алкоголя (подчеркнуть, указать): не употребляю,
употребляю: пиво, вина (сухие, крепленые), водку, коньяк и другие
крепкие напитки с ___ лет до ___ граммов ___ раз в неделю, месяц,
год.
Влияние алкоголя на половую функцию:
половое влечение (подчеркнуть): ослабляется, усиливается, не влияет;
половое возбуждение (подчеркнуть): ослабляется, усиливается, не
влияет;
способность переживать оргазм (подчеркнуть): ослабляется,
усиливается, не влияет.
Основные черты характера и особенности состояния (начиная с
детства):
---------------------------------------------+------+-------+------¬
¦Отметьте знаком "+" наличие у Вас следующих ¦Всегда¦Более 5¦Менее ¦
¦ особенностей ¦ ¦ лет ¦5 лет ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦Замкнутость, стремление к уединению ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦Мнительность ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦Нерешительность, неуверенность ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦Застенчивость ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦Боязливость ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦Впечатлительность, обидчивость ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦Ранимость ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦Навязчивые мысли и опасения ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦Раздражительность, вспыльчивость (без потери¦ ¦ ¦ ¦
¦контроля над собой) ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦Раздражительность, вспыльчивость (с потерей ¦ ¦ ¦ ¦
¦контроля над собой) ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦Стремление быть в центре внимания ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦Склонность к фантазированию ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦Повышенная внушаемость ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦Мстительность ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦Упрямство ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦Отношение к несправедливости: ¦ ¦ ¦ ¦
¦за чрезмерную участливость к бедам других ¦ ¦ ¦ ¦
¦страдать не приходилось ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦приходилось страдать за избыток горячности в¦ ¦ ¦ ¦
¦отстаивании интересов других в ущерб себе ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦Ревность ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦Общая слабость, утомляемость ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦Неустойчивость настроения ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦Плохое настроение бывает чаще, чем хорошее ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦Головные боли ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦Боли в области сердца ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦Другие боли (укажите где) ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦Потливость ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦Повышение или понижение артериального ¦ ¦ ¦ ¦
¦давления ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦Расстройства сна: ¦ ¦ ¦ ¦
¦трудности засыпания ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦поверхностный сон ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦раннее пробуждение ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦кошмарные сновидения ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦Считаю себя некрасивой, непривлекательной, ¦ ¦ ¦ ¦
¦неуклюжей ¦ ¦ ¦ ¦
¦--------------------------------------------+------+-------+-------
Воспитывалась в полной семье;
отец ушел, когда мне было _____ лет;
в семье появился отчим, когда мне было _____ лет.
До школы воспитывалась дома (кем) __________________________________
В яслях с _____ лет, в детском саду с _____ лет.
В возрасте до 5 лет предпочитала играть (подчеркнуть): с девочками,
с мальчиками (старшими, младшими, сверстниками), со взрослыми, одна.
Любимые игрушки (указать) __________________________________________
В возрасте 6 - 12 лет предпочитала дружить (подчеркнуть): с
девочками, с мальчиками (старшими, младшими, сверстниками); была
близкая подруга, друг, друзей и подруг не было, была одинока.
В возрасте 13 - 18 лет предпочитала дружить (подчеркнуть): с
девочками, с мальчиками (старшими, младшими, сверстниками); была
близкая подруга, друг, друзей и подруг не было, была одинока.
Одежду другого пола (брюки, куртки, шорты, майки) (подчеркнуть):
никогда не надевала; надевала иногда; носила часто, постоянно, на
людях, только когда одна (в каком возрасте) ________________________
Предпочитала прическу девочки (косы, бантики), мальчишескую стрижку,
было безразлично (в каком возрасте) ________________________________
Косметику стала применять (подчеркнуть, указать) с __ лет;
декоративную косметику (макияж) применяю редко, иногда, часто,
регулярно, никогда, на людях, только когда одна.
С мужем / сексуальным партнером знакома с __ лет, ему тогда было ___
лет.
Муж / сексуальный партнер:
работал (кем) ______________________________________________________
учился (где) _______________________________________________________
Что привлекало в будущем муже / сексуальном партнере _______________
Что не нравилось, но надеялась, что можно исправить в браке ________
____________________________________________________________________
От кого исходила инициатива вступления в брак ______________________
Ваше мнение, почему муж женился именно на Вас ______________________
Какие сексуальные отношения были с мужем до брака __________________
Были ли сексуальные партнеры, которые привлекали Вас до брака
больше, чем муж, за которых Вы вышли бы замуж с большей готовностью
(подчеркнуть): нет, да.
Были ли такие сексуальные партнеры в браке (подчеркнуть): нет, да.
Настоящий брак / партнерская связь заключен(а) в _____ году по
взаимной любви, любви только с Вашей стороны, любви только со
стороны мужа / сексуального партнера, по выбору и настоянию
родителей, психологическим причинам (страх одиночества и другим),
житейским соображениям (указать) ___________________________________
Возраст мужа / сексуального партнера ____ лет.
Образование: неполное среднее, среднее, среднее специальное, высшее.
Он учится, работает (кем) __________________________________________
Черты характера мужа / сексуального партнера в настоящее время _____
____________________________________________________________________
Соответствие характера мужа / сексуального партнера Вашим желаниям
(подчеркнуть): соответствуют полностью, соответствуют частично, не
соответствуют.
Что нравится в характере мужа / сексуального партнера ______________
Что в его характере хотели бы изменить _____________________________
Состояние здоровья мужа / сексуального партнера (подчеркнуть):
здоров, болен (указать) ____________________________________________
Ваши взаимоотношения (подчеркнуть): конфликтные; натянутые;
безразличные с элементами холодности; теплые, но несколько сухие;
глубокая взаимная привязанность.
Муж / сексуальный партнер привлекает Вас как сексуальный партнер
(подчеркнуть): полностью, частично, нет.
Есть ли в настоящее время мужчина, к которому сексуальное влечение
более выражено (подчеркнуть): да, нет.
Возникает ли у Вас в последние 2-3 месяца потребность прикоснуться к
мужу / сексуальному партнеру, приласкать его, поцеловать
(подчеркнуть): да, нет
Ритм половой жизни (подчеркнуть, указать):
в первый год супружества / партнерской связи ___ раз в неделю,
месяц; год назад ___ раз в неделю, месяц;
последний месяц ___ раз в неделю, месяц.
В настоящее время Вам хотелось бы иметь близость с мужем /
сексуальным партнером (подчеркнуть): чаще, реже.
Сколько времени длятся ласки перед половым актом (указать) ____
минут.
Вам будет лучше, если они будут короче или продолжительнее
(подчеркнуть): да, нет.
Сколько времени длится половой акт в последние 2 - 3 месяца
(указать): ____ минут.
Ваши пожелания в отношении длительности полового акта (подчеркнуть):
лучше, чтобы он был короче; лучше, чтобы он был продолжительнее.
Что Вам приятнее во время близости (подчеркнуть): ласки, момент
введения полового члена, первые фрикции (движения),
продолжительность фрикций, момент семяизвержения у мужа /
сексуального партнера, состояние после полового акта.
Что самое неприятное для Вас при половом акте (указать): ___________
Есть ли у Вас потребность в ласках или продолжении полового акта
после семяизвержения у мужа / сексуального партнера (подчеркнуть):
да, нет.
Поведение мужа / сексуального партнера при близости (подчеркнуть):
проявляет нежность, такт, заботу, грубость, эгоизм, стереотипность.
Ваше отношение к изобретательности мужа / сексуального партнера в
формах предварительных ласк и при выборе позиции полового акта
(подчеркнуть): приветствую, не приветствую, безразличное.
Когда появилась потребность что-то изменить в половой жизни с мужем
/ сексуальным партнером (указать): _________________________________
Отношение к этому мужа / сексуального партнера (подчеркнуть):
приветствует, не приветствует, безразличное.
Характеристика оргазма (указать): впервые испытала в ___ лет; при
каких обстоятельствах: _____________________________________________
Наличие эротических сновидений с оргазмом (указать обстоятельства)
____________________________________________________________________
Наличие оргазма при мастурбации (подчеркнуть, указать): при
мануальной стимуляции гениталий, при направлении струи воды на
половые органы, при сжатии мышц, при фантазировании, других
ситуациях или действиях __________________________________
Испытывали ли Вы оргазм во время ласк (подчеркнуть): да, нет.
Испытываете ли Вы оргазм при половом акте (подчеркнуть): нет, да
(при каких обстоятельствах) ________________________________________
Сколько из десяти последних половых актов с мужем / сексуальным
партнером сопровождались оргазмом __________________________________
Фантазируете ли Вы во время мастурбации (подчеркнуть): нет, да
(содержание фантазий) ______________________________________________
Фантазируете ли Вы, занимаясь сексом с мужем / сексуальным партнером
(подчеркнуть): нет, да (содержание фантазий) _______________________
Присутствуют ли Ваши сексуальные фантазии в эротических сновидениях
(подчеркнуть): нет, да.
Рассказываете ли Вы мужу / сексуальному партнеру о своих сексуальных
фантазиях (подчеркнуть, указать): никогда, редко, иногда, часто,
регулярно (почему) _________________
Методы предупреждения беременности (подчеркнуть): презерватив,
внутриматочная спираль, гормональные лекарственные средства,
спринцевание, прерванный половой акт, календарный метод, другие
_____________________________________________________
Наличие опасений наступления беременности (подчеркнуть): нет, да.
Наличие опасений снижает сексуальность (нужное подчеркнуть): нет,
да.
Муж / сексуальный партнер о моем сексологическом заболевании
(подчеркнуть): знает, не знает (почему) ____________________________
Отношение мужа / сексуального партнера к моему сексуальному
заболеванию (подчеркнуть): относится безразлично, успокаивает,
выражает недовольство, угрожает изменой или расторжением брака.
Муж / сексуальный партнер о моем обращении к врачу-сексологу
(подчеркнуть): не знает, знает; согласен явиться на беседу с
врачом-сексологом по поводу моего сексологического заболевания
(подчеркнуть): не согласен, согласен, не знаю.
Молочные железы начали увеличиваться с _____ лет.
Отнеслась к этому (подчеркнуть): с радостью, безразлично, было
неприятно (почему) _________________________________________________
Менструации (подчеркнуть, указать) с _____ лет по _____ дней;
регулярные, нерегулярные, умеренные, обильные, скудные, болезненные,
безболезненные.
К началу появления менструаций (подчеркнуть): была подготовлена, не
подготовлена.
Информацию о менструальном цикле получила (подчеркнуть): от матери,
от подруги, из книг, из средств массовой информации.
Отнеслась к первой менструации (нужное подчеркнуть): с радостью,
спокойно, испугалась, было неприятно (почему) ______________________
Состояние перед менструациями в настоящее время (подчеркнуть,
указать): изменение фона настроения, слезливость, раздражительность,
повышение влечения, другие ощущения ________________________________
Характеристика менструального цикла (подчеркнуть, указать): за
последние ____ месяцев, лет менструации по ____ дней; регулярные,
нерегулярные, умеренные, обильные, скудные, болезненные,
безболезненные.
Последняя менструация была (указать) _______________________________
Половая жизнь (указать) с ___ лет.
Первая беременность (подчеркнуть, указать) в _____ лет; закончилась
родами, искусственным прерыванием беременности (абортом),
самопроизвольным выкидышем.
Всего было беременностей ____ закончившихся: родами ____
искусственным прерыванием беременности (абортом) ____
самопроизвольным выкидышем ____
Последняя беременность в _____ году.
Половое влечение при беременности (подчеркнуть): повышается,
понижается, не изменяется.
После ____ родов сексуальность (подчеркнуть): повысилась, снизилась,
не изменилась.
Причинами моего сексологического заболевания я считаю (указать) ____
____________________________________________________________________
Дополнительные сведения, которые, по Вашему мнению, могут помочь
врачу-сексологу в понимании механизма сексологическом заболевания
(указать): _________________________________________________________
Сексуальная формула женская.
В каждом из нижеуказанных разделов обведите цифру, которая стоит
против ряда, наиболее отвечающего Вашему состоянию в настоящее
время:
I. Менструации:
0 - кровянистых выделений из половых путей никогда не было;
1 - нерегулярные кровянистые выделения из половых путей или
регулярные из других мест (например, носовые);
2 - менструации стали нерегулярными или полностью прекратились в
течение последних лет (подчеркнуть);
3 - менструации утрачивали свою регулярность только под влиянием
неблагоприятных условий, при нервно-психических переживаниях, в
летний период или при смене места жительства (пребывания);
4 - менструации всегда сохраняли свою периодичность даже в самых
неблагоприятных условиях.
II. Отношение к половой жизни;
0 - половой акт всегда вызывал непреодолимое отвращение (или боль);
1 - половой акт с некоторых пор вызывает отвращение, и поэтому ищу
предлог, чтобы от него уклониться;
2 - половой акт безразличен и участвую в нем без внутреннего
побуждения (из чувства долга или чтобы избежать конфликта);
3 - половой акт доставляет удовольствие, но степень наслаждения
находится в явной зависимости от фазы менструального цикла;
4 - половой акт вызывает глубокое наслаждение всегда независимо от
фазы менструального цикла.
III. Выделение влагалищной слизи к началу полового акта:
0 - никогда не отмечала подобного явления;
1 - наступает не всегда и находится в зависимости от фазы
менструального цикла (в неблагоприятные периоды не наступает даже
при длительных ласках);
2 - наступает со значительным постоянством (независимо от фазы
менструального цикла), но при условии достаточной длительности
предварительных ласк;
3 - наступает во всех случаях при условии, что половой акт
совершается по внутреннему побуждению;
4 - наступает всегда и очень быстро (даже при самых поверхностных
ласках, таких как поверхностные беглые объятия и поцелуи, а иногда и
просто при разговоре, принимающем интимный характер).
IV. Наступление оргазма (глубокой острой нервной разрядки):
0 - никогда ни при каких обстоятельствах не испытывала оргазм;
1 - испытывала оргазм только при сновидениях эротического
содержания;
2 - испытывала единичные случаи оргазма при исключительных
обстоятельствах (сексуальные игры, особые формы полового воздействия
при общении с изощренным сексуальным партнером) или самораздражении;
3 - оргазм наступает примерно в половине всех половых актов;
4 - оргазм наступает более чем в 80% всех половых актов; бывают
повторные оргастические разрядки при однократном половом акте.
V. Физическое самочувствие после половых актов:
0 - боль или ощущение тяжести в половых органах;
1 - полное физическое безразличие;
2 - ощущение неотреагированного полового возбуждения, долго не
исчезающего;
3 - ощущение разрядки полового возбуждения, наступающее сразу по
окончании полового акта или в процессе заключительных ласк;
4 - удовлетворенность и приятная усталость.
VI. Настроение после полового акта:
0 - отвращение и (или) чувство униженности;
1 - чувство избавления от досадной обязанности;
2 - чувство полного безразличия;
3 - удовлетворение от сознания выполненного долга (или удовольствие
от сознания доставленной мужу / сексуальному партнеру радости);
4 - чувство благодарности к мужу / сексуальному партнеру за
испытанное удовольствие, радость обоюдно разделяемого взаимного
сближения.
VII. Уровень половой активности:
половые акты осуществляются со следующей периодичностью:
0 - никогда не было;
0,5 - с интервалами не менее года;
1 - несколько раз в год, но не чаще 1 раза в месяц;
2 - несколько раз в месяц, но не чаще 1 раза в неделю;
3 - раза 2 и более в неделю;
4 - ежесуточно 1 или несколько раз.
VIII. Длительность полового акта:
семяизвержение у мужа / сексуального партнера наступает:
0 - еще до введения полового члена или в момент введения;
0 - не наступает ни при каких обстоятельствах;
0,5 - через несколько секунд после введения;
1 - наступает не при каждом половом акте; половой акт носит
затяжной, подчас изнурительный характер;
2 - примерно в пределах 15 - 20 движений;
3 - 4 - через 1 - 2 минуты или дольше _____ (указать примерную
длительность).
IX. Длительность сексологического заболевания:
0 - с начала половой жизни;
1 - больше чем полгода;
2 - менее полугода;
3 - в настоящее время нет никаких сексологических заболеваний, но
они случались в прошлом (в особенности в начале половой жизни);
4 - не знаю, что такое иметь затруднения в половой жизни.
_________________________ _________________________
(дата) (подпись)
Приложение 3
к постановлению
Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
14.01.2008 N 8
КАРТА
сексологического обследования пациента мужского пола
Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
Дата рождения ________________
Образование ________________________________________________________
Место жительства (пребывания) ______________________________________
Профессия (должность) ______________________________________________
Направлен на сексологическое обследование (указать кем) ____________
Дата сексологического обследования _________________________________
Шифр (МКБ - 10) ____________________________________________________
Сексуальная формула ________________________________________________
Жалобы _____________________________________________________________
Динамика сексологического заболевания.
Впервые мысль о наличии сексологического заболевания возникла (когда
и при каких обстоятельствах) _______________________________________
Динамика сексологического заболевания и реакция на него каждого из
супругов / сексуальных партнеров ___________________________________
Ранее проводившееся лечение сексологического заболевания ___________
____________________________________________________________________
Мотивы обращения к врачу-сексологу _________________________________
В настоящее время:
либидо (подчеркнуть): сохранено, повышено, снижено, отсутствует;
попытки коитуса (подчеркнуть, указать): ____ раз в неделю, месяц,
год;
использует спонтанные, адекватные эрекции (___ % жена, ___ %
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 |
| 
