Стр. 3
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 |
сексуальная партнерша).
Имиссия удается (указать) в ___ % попыток (жена), в ___ % попыток
(сексуальная партнерша).
Спонтанные эрекции (подчеркнуть): практически отсутствуют; ____ раз
в неделю, месяц, год; полные; неполные; слабые.
Качество спонтанных эрекций (подчеркнуть): лучше, чем при попытке
коитуса; такое же, хуже.
Использование спонтанных эрекций для коитуса (подчеркнуть):
использует: утром, днем, ночью; не использует.
Эрекция при мастурбации (подчеркнуть): полная, неполная, слабая,
практически отсутствует (не мастурбирует).
Качество эрекций при мастурбации (подчеркнуть): лучше, чем при
попытке коитуса; такое же; хуже.
Адекватные эрекции (подчеркнуть): полные, неполные (полуэрекция),
слабые (типа набухания), отсутствуют;
возникают (нужное подчеркнуть): быстро (легко), медленно, с большим
трудом (очень редко), при мыслях эротического содержания, визуальной
эротической стимуляции, в процессе взаимных ласк, при интенсивной
стимуляции женой / сексуальной партнершей (мануальная,
орально-генитальная), при самостимуляции;
ослабевают (подчеркнуть, указать): при мыслях о предстоящем коитусе,
при обнажении, избирательно (с женой / сексуальной партнершей), во
время ласк через ___ минут, при попытке совершить имиссию, после
начала фрикций (через ___ фрикций, ___ секунд, минут);
усиливаются (подчеркнуть): при обнажении, после имиссии, перед
эякуляцией, при малой активности пациента во время фрикций,
самостимуляции, при заменяющих реальный коитус представлениях
(указать) __________________________________________________________
Качество адекватных эрекций до эякуляции (подчеркнуть): не
изменяется, изменяется.
Эякуляция (подчеркнуть, указать): не наступает (_____ %); наступает:
до имиссии (_____ %), в момент имиссии (_____ %), после начала
фрикций (через _____ фрикций, _____ секунд, минут - _____ %).
Контроль над эякуляцией (подчеркнуть): сохранен, снижен,
отсутствует, не актуален.
Сексуальные ощущения (подчеркнуть): сохранены, усилены, болезненны,
притуплены, отсутствуют.
Оргазм (подчеркнуть): сохранен, усилен, болезненный, смазан,
отсутствует.
Психосексуальная удовлетворенность (подчеркнуть): полная, частичная,
отсутствует.
Последний коитус (попытка коитуса) (указать дату) __________________
Предпоследний коитус (попытка коитуса) (указать дату) ______________
Сексологический анамнез.
Либидо:
возраст пробуждения/реализации либидо (подчеркнуть, указать):
платонического __ / __ эротического __ / __ сексуального __ / _ лет.
Первая эякуляция (подчеркнуть, указать): никогда не была; наступила
в ___ лет при дневной (адекватной, неадекватной) поллюции, ночной
поллюции, мастурбации, петтинге, половом акте.
Мастурбация (подчеркнуть, указать): никогда не была; с ___ до ___
лет в среднем ___ раз в неделю, месяц;
мотивы (указать): __________________________________________________
Мастурбацию прекратил в ___ лет по причине _________________________
Максимальный мастурбаторный сексуальный эксцесс _____ раз в _____
лет, последний сексуальный эксцесс в ____ лет ____ неделю, месяц,
лет назад.
Тип мастурбации (подчеркнуть): периода юношеской гиперсексуальности,
заместительная, ранняя допубертатная, импульсивная, фрустрационная,
подражательная, персевераторно-обсессивная.
Отношение к мастурбации (подчеркнуть): чувство вины, стыда, страха,
подавленности, отвращения, удовлетворения, другие (указать) ________
Поллюции (подчеркнуть):
дневные: никогда не были, единичные, частые, адекватные,
неадекватные, полные, редуцированные в ___ лет;
провоцирующие их раздражители ______________________________________
ночные: впервые в ___ лет; в настоящее время ___ раз в неделю,
месяц, год; отсутствуют;
последняя поллюция ___ дней, недель, месяцев, лет назад;
после ночных поллюций ощущается: страх и подавленность, физическая
разбитость, чувство облегчения, на общем физическом состоянии и
настроении не сказываются.
Эротические сновидения (подчеркнуть, указать): никогда не были,
имеют место (указать частоту) ___ раз в неделю, месяц, год;
связь эротических сновидений с поллюциями (подчеркнуть): никогда не
сопровождались поллюциями, раньше сопровождались, в настоящее время
не сопровождаются, обычно заканчиваются поллюциями.
Петтинг (подчеркнуть): не практиковал, практиковал.
Фрустрации (подчеркнуть): никогда не были, единичные эпизоды в ___
лет.
Периоды систематических фрустраций (указать) _______________________
Динамика половой жизни (указать).
Половая активность в браке (указать): в первый месяц _____________ в
первый год __________
Условно-физиологический ритм половой жизни (указать):
с __ лет, через ___ месяцев, лет;
в последний год перед заболеванием __ раз в неделю, месяц, год.
Установившаяся продолжительность половых актов ___ секунд, минут.
Максимальный сексуальный эксцесс (указать) ___ раз в ___ лет;
последний сексуальный эксцесс в ___ лет ___ недель, месяцев, лет
назад.
Сексуальность жены / сексуальной партнерши пробудилась (подчеркнуть,
указать): до брака / партнерской связи; в браке / партнерской связи
через __ недель, месяцев, лет; пробудилась частично (удовлетворение
без оргазма); не пробудилась; не знает.
Процент ее оргастичности ___ (максимально ___ % в ___ лет).
Сексуальная притязательность жены / сексуальной партнерши
(подчеркнуть): высокая, средняя, низкая.
Эмоциональная значимость для пациента оргазма у жены / сексуальной
партнерши (подчеркнуть): высокая, средняя, низкая, отсутствует.
Ласки перед половым актом (подчеркнуть, указать): отсутствуют, имеют
место ___ минут (до заболевания ___ минут).
Мотивация __________________________________________________________
Оценка пациентом степени готовности жены / сексуальной партнерши к
началу полового акта _______________________________________________
Ласки после полового акта (подчеркнуть, указать): отсутствуют, имеют
место ___ минут (до заболевания ___ минут).
Мотивация __________________________________________________________
Неотреагированные сексуальные желания (указать) ____________________
Периоды абстиненции (подчеркнуть, указать): отсутствуют; имеют место
продолжительностью до ___ дней ___ раз в год: тотальные, парциальные
(мастурбация, петтинг, поллюции).
Субъективная переносимость периодов абстиненции (подчеркнуть,
указать): ощущает чувство облегчения и подъем настроения, переносит
спокойно, на настроении никак не сказывается, ощущает умеренный
физический дискомфорт, отмечает фиксацию мыслей на сексуальной
сфере, не выдерживает тягостных переживаний и прибегает к
мастурбации или к другим мерам _____________________________________
Наличие девиаций и парафилий (подчеркнуть): да, нет.
Девиации и парафилии:
возраст появления фантазий, приобретения ими патологических черт,
динамическая характеристика попыток реализации аномального влечения
(указать) __________________
Оволосение (указать): лобка с ___ лет, лица с ___ лет.
Бреется с ___ лет ___ раз в неделю.
Мочеиспускание (подчеркнуть, указать): свободное, с задержкой, с
изменением струи мочи, безболезненное, болезненное, учащенное: днем
до ___ раз, ночью до ___ раз.
Энурез (подчеркнуть, указать): не был, имел место с __ до ___ лет.
Наличие (подчеркнуть): сперматореи, простатореи.
Объективные данные (указать): рост ____ см, вес ____ кг, высота ноги
____ см, трохантерный индекс _______________
Оволосение (подчеркнуть):
на лице: отсутствует, редуцировано патологически, редуцировано
антропологически, соответствует возрасту и антропологической
принадлежности;
на лобке: отсутствует, редуцировано до уровня пушковых волос, по
женскому типу, переходный тип (с редукцией оволосения в надлобковом
треугольнике), по мужскому типу, по мужскому типу с гипертрихозами;
на внутренних поверхностях бедер: отсутствует, имеется;
на других частях тела: отсутствует, частичная редукция,
соответствует возрасту и антропологической принадлежности, пышное с
гипертрихозами.
Облысение (подчеркнуть): выраженное, умеренное со лба, умеренное с
макушки, отсутствует.
Поседение волосистой части головы (подчеркнуть): тотальное,
участками, отсутствует.
Отложение жира (указать где) _______________________________________
Наличие стрий (указать где) ________________________________________
Эндокринная система (подчеркнуть, указать): без особенностей;
особенности ____________
Внутренние органы (подчеркнуть, указать): без особенностей;
особенности ______________
Артериальное давление (указать):
правая рука _____/ _____ мм рт.ст.,
левая рука _____/ _____ мм рт.ст.
Нервная система:
анизокория (подчеркнуть): отсутствует, преходящая, четкая;
рефлексы (подчеркнуть):
кавернозный: не вызывается, итеративный, сохранен, повышен с
расширением рефлексогенной зоны;
кремастерный:
справа - не вызывается, снижен, сохранен, повышен с расширением
рефлексогенной зоны;
слева - не вызывается, снижен, сохранен, повышен с расширением
рефлексогенной зоны;
мошоночный: не вызывается, снижен, сохранен;
подошвенный:
справа - не вызывается, снижен, сохранен;
слева - не вызывается, снижен, сохранен.
Клонусы стоп: отсутствуют, быстро истощаются, стойкие.
Пирамидные симптомы: не вызываются, атипичные, выражены.
Рефлексы орального автоматизма:
назолабиальный: не вызывается, слегка намечен, быстро истощается,
четкий, стойкий;
хоботковый: не вызывается, слегка намечен, быстро истощается,
четкий, стойкий.
Ладони (подчеркнуть): гиперемированные, бледные, теплые, холодные,
влажные, сухие.
Дермографизм (подчеркнуть, указать):
красный: появляется через ___ секунд, держится _____ минут;
белый: появляется через ___ секунд, держится _____ минут.
Психический статус _________________________________________________
Особенности личности (подчеркнуть): мнительность, нерешительность,
неуверенность, тревожность, застенчивость, впечатлительность,
обидчивость, ранимость, раздражительность, вспыльчивость (без
потери / с потерей контроля над собой), стремление быть в центре
внимания, демонстративность, театральность, эгоцентризм, склонность
к фантазированию, лживость, эмоциональная незрелость, слабоволие,
повышенная внушаемость, пассивная подчиняемость, инертность эмоций,
застревание на обидах, упрямство, злобность, жестокость,
замкнутость, эмоциональная отчужденность, отсутствие аффективного
резонанса, стремление к уединению, постоянное недовольство,
подозрительность, мстительность, повышенная / сниженная самооценка.
Осведомленность в области психогигиены половой жизни (подчеркнуть):
достаточная, недостаточная, искаженная.
Отношение к сексологическому заболеванию (подчеркнуть):
переоценка с ипохондрическими элементами;
соответствует степени расстройства и жизненной ситуации;
неадекватная, вследствие недооценки тяжести своего состояния.
Мочеполовая система.
Половой член (указать): длина ___ см, окружность ___ см;
анатомические особенности (подчеркнуть): без рубцов и затвердений,
рубцово изменен, пластическое затвердение, без искривлений,
искривлен: вверх, вниз, вправо, влево;
пульсация на артериях полового члена (подчеркнуть): сохранена,
снижена, отсутствует;
головка полового члена (подчеркнуть): закрыта свободно смещаемой
крайней плотью, открыта, фимоз, парафимоз, произведено обрезание;
чувствительность головки (подчеркнуть): анестезия, гипестезия,
гиперестезия, норместезия;
наружное отверстие мочеиспускательного канала (подчеркнуть):
расположено нормально, эписпадия, гипоспадия;
губки уретры (подчеркнуть): без патологических изменений, отечны,
гиперемированы.
Состояние мошонки (подчеркнуть):
складчатость: выражена, снижена, отсутствует;
пигментированность: выражена, снижена, отсутствует;
тонус: нормальный, повышен, снижен.
Паховые кольца (подчеркнуть): не расширены, расширены умеренно,
расширены с образованием грыжи (справа, слева);
Семенные канатики (подчеркнуть): без патологических изменений;
патологически изменены: варикоцеле I, II, III степени (справа,
слева), киста (справа, слева);
Яички.
Правое (подчеркнуть, указать):
размеры ___ x ___ см;
поверхность: гладкая, бугристая;
консистенция: твердая, твердоэластичная, мягкоэластичная, мягкая,
дряблая;
болезненность при сдавливании: сохранена, повышена, снижена,
утрачена полностью.
Левое (нужное подчеркнуть, указать):
размеры ___ x ___ см;
поверхность: гладкая, бугристая;
консистенция: твердая, твердоэластичная, мягкоэластичная, мягкая,
дряблая;
болезненность при сдавливании: сохранена, повышена, снижена,
утрачена полностью.
Придатки яичек:
правый (подчеркнуть): без патологических изменений, гипертрофирован,
атрофирован, оперативно удален, кистозно изменен;
при пальпации: болезненный, безболезненный;
левый (подчеркнуть): без патологических изменений, гипертрофирован,
атрофирован, оперативно удален, кистозно изменен;
при пальпации: болезненный, безболезненный.
Предстательная железа: размеры (подчеркнуть): обычные, увеличены,
уменьшены; контуры (подчеркнуть): четкие, нечеткие;
поверхность (подчеркнуть): гладкая, бугристая;
консистенция (подчеркнуть): дряблая, мягкоэластичная,
плотноэластичная, плотная;
болезненность (подчеркнуть): отсутствует, слабая, умеренная,
значительная;
бороздка (подчеркнуть): выражена, не выражена, расширена,
отсутствует;
симптом "серпа" (подчеркнуть): имеет место, отсутствует;
слизистая оболочка над предстательной железой: легко подвижна,
подвижна, неподвижна, рубцово изменена (железа оперативно удалена).
Предварительный диагноз ____________________________________________
____________________________________________________________________
План обследования __________________________________________________
План лечения _______________________________________________________
Врач-сексолог _________________ _______________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Приложение 4
к постановлению
Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
14.01.2008 N 8
КАРТА
сексологического обследования пациента женского пола
Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
Дата рождения ________________
Образование ________________________________________________________
Место жительства (пребывания) ______________________________________
Профессия (должность) ______________________________________________
Направлена на сексологическое обследование (указать кем) ___________
Дата сексологического обследования _________________________________
Шифр (МКБ - 10) ____________________________________________________
Жалобы _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Динамика сексологического заболевания.
Впервые мысль о наличии сексологического заболевания возникла (когда
и при каких обстоятельствах) _______________________________________
Динамика сексологического заболевания и реакция на него каждого из
супругов / сексуальных партнеров ___________________________________
____________________________________________________________________
Ранее проводившееся лечение сексологического заболевания ___________
____________________________________________________________________
Мотивы обращения к врачу-сексологу _________________________________
В настоящее время:
возбуждение, выделение влагалищной слизи вызывают (подчеркнуть,
указать): фантазирование, чтение эротической литературы, просмотр
эротических кинофильмов, эротические сновидения, мастурбация,
петтинг, половой акт, другие _______________________________________
Процент оргастичности (подчеркнуть, указать): при петтинге ___
мастурбации _____ половом акте _____ эротических сновидениях _____
Оценка сексуального влечения:
------------------+---------------+----------------+---------------¬
¦Влечение к мужу /¦ До замужества ¦После замужества¦ В настоящее ¦
¦ сексуальному ¦ ¦ ¦ время ¦
¦ партнеру ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+---------------+----------------+---------------+
¦Платоническое ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+---------------+----------------+---------------+
¦Стремление к ¦Влечение, ¦Влечение, ¦Влечение, ¦
¦ласкам, ¦безразличие, ¦безразличие, ¦безразличие, ¦
¦прикосновениям ¦в тягость, ¦в тягость, ¦в тягость, ¦
¦ ¦отвращение, ¦отвращение, ¦отвращение, ¦
¦ ¦избегание ¦избегание ¦избегание ¦
+-----------------+---------------+----------------+---------------+
¦Влечение к ¦Влечение, ¦Влечение, ¦Влечение, ¦
¦половому акту ¦безразличие, ¦безразличие, ¦безразличие, ¦
¦ ¦в тягость, ¦в тягость, ¦в тягость, ¦
¦ ¦отвращение, ¦отвращение, ¦отвращение, ¦
¦ ¦избегание ¦избегание ¦избегание ¦
¦-----------------+---------------+----------------+----------------
Потребность в интимной близости (подчеркнуть, указать): ______ раз в
неделю, месяц, год.
Инициативу для сближения (подчеркнуть, указать): не проявляет;
проявляет __ раз в неделю, месяц, год; в какой форме _______________
Активность во время интимной близости:
в процессе предварительных ласк (подчеркнуть): пассивна; активна:
всегда, часто, иногда, редко;
во время полового акта (подчеркнуть): пассивна; активна: всегда,
часто, иногда, редко;
в процессе завершающих ласк (подчеркнуть): пассивна; активна:
всегда, часто, иногда, редко.
Сексуальные ощущения (воллюст) (подчеркнуть): отсутствуют,
сохранены, усилены, болезненны, притуплены.
Психосексуальная удовлетворенность после полового акта
(подчеркнуть): полная, частичная, отсутствует.
Сексуальная притязательность (подчеркнуть): высокая, средняя,
низкая.
Потребность в изменении стереотипа сексуального поведения
(подчеркнуть, указать): отсутствует, имеется:
в личностных отношениях ____________________________________________
в ласках ___________________________________________________________
Потребность в завершающих ласках (подчеркнуть, указать): нет, есть:
увеличение, уменьшение их продолжительности до ___ минут.
Во время полового акта желает (подчеркнуть): увеличения, уменьшения
продолжительности полового акта.
Отношение к этому мужа / сексуального партнера к ее потребности
смены сексуального стереотипа ______________________________________
Дата последнего полового акта (попытки полового акта) ______________
Дата предпоследнего полового акта (попытки полового акта) __________
Сексологический анамнез.
Особенности воспитания до школы ____________________________________
Эмоциональная близость дома (с кем) ________________________________
Осознание половой принадлежности (внешний вид, одежда, строение тела
и гениталий) в ___ лет.
Интерес к половым органам (рассматривание, ощупывание) своего пола в
_____ лет, другого пола в _____ лет.
Сексуальные игры (в доктора, в папу-маму и другие) _________________
Реакция на них окружающих __________________________________________
Стеснительность, трудности обнажения: в присутствии лиц своего пола
с _____ лет, другого пола с _____ лет.
Мастурбация (подчеркнуть, указать): никогда не была, с _____ до ____
лет в среднем _____ раз в неделю, месяц;
источник информации о сексуальных отношениях _______________________
мотивы мастурбации _________________________________________________
форма мастурбации (подчеркнуть, указать): мануальная стимуляция
гениталий, направление струи воды на половые органы, сжатие мышц,
другие ______________________________
сопровождается: оргазмом с ____ лет, не сопровождается;
фантазированием с ___ лет, не сопровождается;
тип мастурбации (подчеркнуть): импульсивная, периода юношеской
гиперсексуальности, заместительная, ранняя допубертатная,
персевераторно-обсессивная, фрустрационная, подражательная;
реакция окружающих _________________________________________________
отношение к мастурбации (подчеркнуть, указать): чувство вины, стыда,
страха, подавленности, отвращения, удовлетворения, другое __________
Либидо:
платоническое либидо:
первая платоническая влюбленность (подчеркнуть, указать) в _____
лет, в партнера своего, другого пола _____ лет, коллективная
влюбленность в (кого) ________________________
сопровождалась мечтами (подчеркнуть, указать): сидеть за одной
партой, вместе играть, делать уроки, ходить в школу, проводить
время, другое _____________________________
реализация платонического либидо (записки, свидания, ухаживание) в
____ лет с партнером своего, другого пола ____ лет;
эротическое либидо:
проявления: фантазирование с ___ лет, интерес к эротической
литературе с ___ лет, стремление к ласкам, прикосновениям с ___ лет;
реализация эротического либидо с ___ лет с партнером своего, другого
пола ___ лет;
сопровождалась влечением, возбуждением (подчеркнуть): да, нет;
замещающие реализацию формы поведения:
эротическое фантазирование с искаженным представлением о
действительности ___________________________________________________
неосознанная гомосексуальная реализация (подчеркнуть): нежность,
ласки, прикосновения к подругам, любимым женщинам;
осознанная гомосексуальная реализация (подчеркнуть): разговоры с
подругами на эротические темы, совместное фантазирование с
проигрыванием эротически окрашенных ситуаций, игра в эротику с
заменой гетеросексуального партнера из фантазии на реального
гомосексуального;
сопровождалась влечением, возбуждением (подчеркнуть): да, нет.
Эротические сновидения (подчеркнуть, указать): никогда не были, с
____ лет, частота ____ сопровождаются возбуждением, выделением
влагалищной слизи, оргазмом с _____ лет.
Петтинг (подчеркнуть): не практиковала, практиковала: активный,
пассивный, поверхностный, глубокий, односторонний, двусторонний,
гомо-, гетеросексуальный (указать когда и с кем) ___________________
____________________________________________________________________
сопровождался влечением, выделением влагалищной слизи, оргазмом,
безразличием, был неприятен (чем) __________________________________
Фрустрации (подчеркнуть, указать): никогда не были, единичные
эпизоды в _____ лет.
Периоды систематических фрустраций (подчеркнуть, указать):
сопровождаются возбуждением, выделением влагалищной слизи с __ лет,
оргазмом с _____ лет.
Динамика половой жизни.
Первый половой акт (подчеркнуть, указать) в ___ лет с сексуальным
партнером ___ лет; при посторонних, без посторонних, без
посторонних, но с угрозой быть застигнутыми врасплох;
в состоянии опьянения (подчеркнуть, указать): да, нет;
мотивы (подчеркнуть, указать): взаимная любовь, желание
эмоционального контакта, предполагаемое вступление в брак,
самоутверждение, престиж, любопытство, давление сверстников,
принуждение, другие ______________________________________________
поведение сексуального партнера при первом половом акте
(подчеркнуть): проявлял нежность, такт, заботу, грубость, эгоизм.
испытываемые эмоции ________________________________________________
дефлорация (подчеркнуть, указать): болезненная, безболезненная.
Оценка первого полового акта в то время (подчеркнуть): позитивная,
противоречивая, негативная.
Как развивались и чем закончились сексуальные отношения ____________
____________________________________________________________________
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 |
| 
