Стр. 4
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-------------------+---------+--------------+--------+-------+
¦ ¦ ИТОГО¦ х ¦ ¦ х ¦ ¦
L----+-------------------+---------+--------------+--------+--------
Всего отпущено_________________________________________наименований.
(прописью)
На сумму_____________________________________________________рублей.
(прописью)
Отпуск разрешил ___________ _______________ ___________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
Отпустил ____________ _______________ ___________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
Получил ____________ _______________ ___________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
-----------------------------------------------------------
Постановление дополнено приложением 13 постановлением
Министерства архитектуры и строительства Республики
Беларусь от 20 октября 2006 г. № 26
-----------------------------------------------------------
Приложение 14
к постановлению
Министерства
архитектуры
и строительства
Республики Беларусь
11.04.2005 № 13
Форма С-14
---------¬
¦ Коды ¦
+--------+
Форма по ОКУД ¦0501031 ¦
+--------+
Заказчик __________________________УНП __________по ОКЮЛП¦ ¦
¦ ¦
+--------+
Подрядчик ________________________ УНП ___________по ОКЮЛП¦ ¦
¦ ¦
+--------+
Объект__________________________________________________ ¦ ¦
(наименование, адрес) L---------
АКТ
оприходования материалов, полученных от разборки
Комиссия подтверждает факт разборки_________________________________
(наименование здания, сооружения,
конструкции)
----T----------T-------T------T---------------T-------T------T------¬
¦ № ¦Наименова-¦Единица¦Коли- ¦Стоимость еди- ¦Процент¦Сумма,¦Приме-¦
¦п/п¦ние мате- ¦измере-¦чество¦ницы в действу-¦годнос-¦ руб. ¦чание ¦
¦ ¦ риалов ¦ ния ¦ ¦ ющих ценах, ¦ ти ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ руб. ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------+-------+------+---------------+-------+------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+---+----------+-------+------+---------------+-------+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------+-------+------+---------------+-------+------+------+
¦ ¦ ИТОГО¦ х ¦ ¦ х ¦ х ¦ ¦ х ¦
L---+----------+-------+------+---------------+-------+------+-------
Члены комиссии: ______________ ______________ ___________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
______________ ______________ ___________________
______________ ______________ ___________________
______________ ______________ ___________________
Дата составления «__» ______________ 20__ г.
Перечисленные материалы временно приняты на хранение________________
____________________________________________________________________
(наименование организации)
материально ответственным лицом _________ ______________ __________
(должность) (инициалы, (подпись
фамилия) материально
ответственного
лица)
-----------------------------------------------------------
Постановление дополнено приложением 14 постановлением
Министерства архитектуры и строительства Республики
Беларусь от 20 октября 2006 г. № 26
-----------------------------------------------------------
Приложение 15
к постановлению
Министерства
архитектуры
и строительства
Республики Беларусь
11.04.2005 № 13
Форма С-15
---------¬
_____________________________ КОД по ОКУД ¦0501710 ¦
(наименование организации) L---------
УТВЕРЖДАЮ
___________ ________ __________________
(должность) (подпись)(инициалы, фамилия)
«__» _____________ 20__ г.
РЕЕСТР
актов сдачи-приемки выполненных работ
за ___________________ 20__ года
----T----T------T---------T---------T--------------------T----------¬
¦ № ¦Но- ¦Наиме-¦Наимено- ¦Выполнено¦ В том числе (руб.) ¦В том чис-¦
¦п/п¦мер ¦нова- ¦ вание ¦фактичес-¦ ¦ле по суб-¦
¦ ¦акта¦ ние ¦ объекта ¦ки по до-¦ ¦подрядчи- ¦
¦ ¦ и ¦заказ-¦строите- ¦ говору ¦ ¦ кам ¦
¦ ¦дата¦ чика ¦ льства ¦подряда -¦ ¦ (руб.) ¦
¦ ¦под-¦ ¦ ¦всего (с +---------T----------+---T--T---+
¦ ¦пи- ¦ ¦ ¦ НДС), ¦собствен-¦субподряд-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦са- ¦ ¦ ¦ руб. ¦ными си- ¦ными орга-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ния ¦ ¦ ¦ ¦лами ге- ¦низациями ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нерально-¦ (с НДС) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ го под- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ рядчика ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (с НДС) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+------+---------+---------+---------+----------+---+--+---+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦9 ¦10 ¦
+---+----+------+---------+---------+---------+----------+---+--+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+------+---------+---------+---------+----------+---+--+---+
¦ ¦ ¦ ИТОГО¦ х ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+----+------+---------+---------+---------+----------+---+--+----
Составил ________________ _____________ ___________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
Дата составления «__» ______________ 20__ г.
-----------------------------------------------------------
Постановление дополнено приложением 15 постановлением
Министерства архитектуры и строительства Республики
Беларусь от 20 октября 2006 г. № 26
-----------------------------------------------------------
Приложение 16
к постановлению
Министерства
архитектуры
и строительства
Республики Беларусь
11.04.2005 № 13
Форма С-16
Код по ОКУД 0501460
ОТПРАВИТЕЛЬ ПОЛУЧАТЕЛЬ
___________________________ __________________________
(наименование организации) (наименование организации)
___________________________ __________________________
(адрес) (адрес)
УНП _______________________ УНП_______________________
НАКЛАДНАЯ
на передачу технической документации № _____
от «__» ________________ 20__ г.
Основание отпуска___________________________________________________
Кому выдана документация____________________________________________
(фамилия, инициалы, номер доверенности)
---------T------------------------T---------------------T----------¬
¦ № п/п ¦Наименование технической¦ Номера чертежей или ¦Количество¦
¦ ¦ документации ¦ томов ¦экземпля- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ров ¦
+--------+------------------------+---------------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Отпуск документации разрешил __________ __________ _________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
Указанную в настоящей накладной документацию сдал
____________________ _____________ ___________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
Указанную в настоящей накладной документацию получил________________
(подпись)
Отправлено почтой по квитанции № _____ от «__» ____________ 20__ г.,
отделение связи № ____ города _______________
-----------------------------------------------------------
Постановление дополнено приложением 16 постановлением
Министерства архитектуры и строительства Республики
Беларусь от 20 октября 2006 г. № 26
-----------------------------------------------------------
Приложение 17
к постановлению
Министерства
архитектуры
и строительства
Республики Беларусь
11.04.2005 № 13
Форма С-17
---------¬
¦ Коды ¦
+--------+
Форма по ОКУД ¦0501030 ¦
+--------+
Передающая сторона_______________________УНП ______по ОКЮЛП¦ ¦
(наименование организации,адрес) ¦ ¦
+--------+
Принимающая сторона_____________________ УНП ______по ОКЮЛП¦ ¦
(наименование организации,адрес) ¦ ¦
¦ ¦
Объект___________________________________________________ ¦ ¦
(наименование объекта, по которому передаются затраты) ¦ ¦
------+--------+
Разрешение на строительство ¦номер¦ ¦
+-----+-T--T---+
¦дата ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+-+--+----
АКТ
на передачу затрат, произведенных при создании объекта
----T--------T-------T--------T--------T--------T------T------------¬
¦ № ¦Наимено-¦ Сто- ¦ Сумма ¦ Пере- ¦ НДС, ¦ Про- ¦Сумма факти-¦
¦п/п¦ вание ¦имость ¦фактиче-¦ оценка ¦приходя-¦ цент ¦ческих зат- ¦
¦ ¦объекта ¦объекта¦ ских ¦ ¦щийся на¦доле- ¦рат, прихо- ¦
¦ ¦ учета ¦ в ба- ¦ затрат ¦ ¦ долю ¦ вого ¦ дящихся на ¦
¦ ¦ ¦зисных ¦ ¦ ¦участни-¦учас- ¦долю инвес- ¦
¦ ¦ ¦ ценах ¦ ¦ ¦ ка ¦ тия ¦ тора ¦
+---+--------+-------+--------+--------+--------+------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+---+--------+-------+--------+--------+--------+------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+-------+--------+--------+--------+------+------------+
¦ ¦ ИТОГО¦ х ¦ ¦ ¦ ¦ х ¦ ¦
L---+--------+-------+--------+--------+--------+------+-------------
Подписи сторон:
Передающая сторона ___________ _______________ ___________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Принимающая сторона___________ _______________ ___________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
«__» __________________ 20__ г.
-----------------------------------------------------------
Постановление дополнено приложением 17 постановлением
Министерства архитектуры и строительства Республики
Беларусь от 20 октября 2006 г. № 26
-----------------------------------------------------------
Приложение 18
к постановлению
Министерства
архитектуры
и строительства
Республики Беларусь
11.04.2005 № 13
Форма С-18
--------------------------------------
Угловой штамп ¦ СПРАВКА
организации ¦ к сменному рапорту
¦ № _______________
СМЕННЫЙ РАПОРТ № ______________ ¦ за "__" _______________ 20__ г.
за "__" ________________ 20__ г. ¦
¦Арендодатель ________________________
Строительная машина _________________________ Инвентарный номер __________¦ (наименование
(наименование, марка) ¦ организации)
Машинист ____________________ Стажер _____________________ ¦Строймашина _________________________
(фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы) ¦ (наименование, марка)
Арендатор ________________________________________________ ¦Машинист ____________________________
(наименование) ¦ (фамилия, инициалы)
Объект работ _____________________________________________ ¦Арендатор ___________________________
(наименование, адрес) ¦ (наименование организации,
¦_____________________________________
-------------------------------------¬ ¦ должность, фамилия, инициалы)
¦ Задание машинисту ¦ ЗАПРЕЩАЕТСЯ РАБОТАТЬ БЛИЖЕ 30 ¦
+-----------------T----------T-------+ МЕТРОВ ОТ ЛЭП ¦
¦ Время (ч, мин) ¦Количество¦ Итого ¦ БЕЗ НАРЯДА-ДОПУСКА! ¦
+------T----------+ дней ¦машино-¦ ЗАПРЕЩАЕТСЯ РАБОТАТЬ БЕЗ ¦
¦начала¦окончания ¦ работы ¦ часов ¦ АТТЕСТОВАННЫХ СТРОПАЛЬЩИКОВ! ¦
¦работ ¦ работ ¦ ¦ работы¦ ¦
+------+----------+----------+-------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------+----------+----------+-------- ¦
¦
--------------------------------------------------------T-----------------+
¦Движение топливно-смазочных материалов (ТСМ) ¦ Особые отметки: ¦Всего к оплате (машино-часов) _______
+--------------------------T--------------T-------------+ ¦В том числе по объектам:
¦Заправка ТСМ ¦Остаток ¦Израсходовано¦_________________¦_____________________________________
+----T-----T-------T-------+-------T------+------T------+_________________¦_____________________________________
¦дата¦марка¦коли- ¦подпись¦перед ¦по ¦факти-¦по ¦_________________¦_____________________________________
¦ ¦ТСМ ¦чество,¦заправ-¦началом¦окон- ¦чески ¦норме ¦_________________¦_____________________________________
¦ ¦ ¦л ¦щика ¦работы ¦чании ¦ ¦ ¦_________________¦_____________________________________
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦работы¦ ¦ ¦_________________¦
+----+-----+-------+-------+-------+------+------+------+_________________¦Подпись,
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦_________________¦печать (штамп)
+----+-----+-------+-------+-------+------+------+------+_________________¦арендатора
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦_________________¦
+----+-----+-------+-------+-------+------+------+------+_________________¦Подпись,
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦_________________¦печать (штамп)
+----+-----+-------+-------+-------+------+------+------+_________________¦арендодателя
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦_________________¦
+----+-----+-------+-------+-------+------+------+------+_________________¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+-----+-------+-------+-------+------+------+------+ Стропальщики ¦
+-----T-----T-----+
Задание выдал ¦Фами-¦Номер¦Про- ¦
Диспетчер _______________________________________ ¦лия, ¦удос-¦верил¦
(подпись, фамилия, инициалы) ¦ини- ¦тове ¦ ¦
Задание получил ¦циалы¦рения¦ ¦
Машинист _______________________________________ +-----+-----+-----+
(подпись, фамилия, инициалы) ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦
Оборотная сторона
-----------------------------------------T--------------------------------------------------------¬
¦ СПРАВКА ¦ Установку строймашины на указанном мною месте проверил.¦
¦ к сменному рапорту ¦ Работу разрешаю. ¦
¦ № ______________ ¦ Ответственный за безопасное производство работ. ¦
¦ за "___" _______________ 20__ г. ¦ ¦
¦ +----T------T------------T----T------------------T-------+
¦Арендодатель __________________________ ¦Дата¦Объект¦ Подземные ¦ЛЭП,¦ Должность, ¦Подпись¦
¦ (наименование организации) ¦ ¦ ¦коммуникации¦кВт ¦фамилия, инициалы,¦ ¦
¦_______________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ номер ¦ ¦
¦Строймашина ___________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ удостоверения ¦ ¦
¦ (наименование, марка) +----+------+------------+----+------------------+-------+
¦Машинист ______________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (фамилия, инициалы) +----+------+------------+----+------------------+-------+
¦Арендатор _____________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (наименование организации, +----+------+------------+----+------------------+-------+
¦_______________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ должность, +----+------+------------+----+------------------+-------+
¦_______________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ фамилия, инициалы) +----+------+------------+----+------------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Всего к оплате (машино-часов) _________ +----+------+------------+----+------------------+-------+
¦В том числе по объектам: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦_______________________________________ +----+------+------------+----+------------------+-------+
¦_______________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦_______________________________________ +----+------+------------+----+------------------+-------+
¦_______________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦_______________________________________ +----+------+------------+----+------------------+-------+
¦_______________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦_______________________________________ +----+------+------------+----+------------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Подпись, +----+------+------------+----+------------------+-------+
¦печать (штамп) ¦ ¦
¦арендатора ¦ Учет работы строймашины ¦
¦ ¦ ¦
¦Подпись, +----T------T---------------T----------T-----------------+
¦печать (штамп) ¦Дата¦Объект¦ Отработано, ¦Подпись и ¦ Примечание ¦
¦арендодателя ¦ ¦ ¦ машино-часов ¦ штамп ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦арендатора¦ ¦
¦ +----+------+---------------+----------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+------+---------------+----------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+------+---------------+----------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+------+---------------+----------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+------+---------------+----------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+------+---------------+----------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+------+---------------+----------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+------+---------------+----------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+------+---------------+----------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+------+---------------+----------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+------+---------------+----------+-----------------+
¦ ¦ ¦
¦ ¦Принял ____________________ ¦
¦ ¦ (подпись диспетчера) ¦
¦ ¦Проверил ____________________________ ¦
¦ ¦ (подпись начальника участка) ¦
L----------------------------------------+---------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------
Постановление дополнено приложением 18 постановлением
Министерства архитектуры и строительства Республики
Беларусь от 20 октября 2006 г. № 26
-----------------------------------------------------------
Приложение 19
к постановлению
Министерства
архитектуры
и строительства
Республики Беларусь
11.04.2005 № 13
Форма С-20
----------------------------------------
Угловой штамп ¦ СПРАВКА
организации ¦ к путевому листу
¦ № _______________
ПУТЕВОЙ ЛИСТ № ______________ ¦ от "__" _______________ 20__ г.
строительной машины ¦
"__" ________________ 20__ г. ¦Арендодатель ______________________
¦ (наименование
Строительная машина ________________________ Инвентарный номер ____ ¦ организации)
(наименование, марка, ¦___________________________________
государственный номер) ¦Строймашина _______________________
Машинист ______________________________ Стажер ______________________________¦ (наименование, марка,
(фамилия, инициалы, (фамилия, инициалы, ¦___________________________________
номер водительского номер водительского ¦ государственный номер)
удостоверения) удостоверения) ¦
Арендатор ___________________________________________________________________¦Машинист __________________________
(наименование) ¦ (фамилия, инициалы)
Объект работ ________________________________________________________________¦Арендатор _________________________
¦ (наименование организации,
---------------------------T-----------------------------T-------------------+___________________________________
¦Работа машиниста и ¦Задание машинисту ¦Особые отметки: ¦ должность, фамилия, инициалы)
¦строительной машины ¦ ¦___________________¦
+-----------T------T-------+---------------------T-------+___________________¦
¦Операция ¦Пока- ¦Время ¦Время (ч, мин) ¦Итого ¦___________________¦
¦ ¦зания ¦факти- +-----T------T--------+машино-¦___________________¦
¦ ¦спидо-¦ческое ¦пода-¦прибы-¦убытия с¦часов ¦___________________¦
¦ ¦метра ¦(число,¦чи / ¦тия ¦объекта ¦работы ¦___________________¦
¦ ¦ ¦месяц /¦возв-¦на ¦ ¦ ¦___________________¦
¦ ¦ ¦ч, мин)¦рата ¦объект¦ ¦ ¦___________________¦
+-----------+------+-------+-----+------+--------+-------+___________________¦
¦Выезд на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦___________________¦
¦объект ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦___________________¦
+-----------+------+-------+-----+------+--------+-------+___________________¦
¦Возвращение¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦___________________¦
¦с объекта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦___________________¦
+-----------+------+-------+-----+------+--------+-------+-------------------+-----------------------------------
¦ Движение топливно-смазочных материалов (ТСМ) ¦ ЗАПРЕЩАЕТСЯ ¦Всего к оплате (машино-часов) _____
+-------------------------------T------------T-----------+ РАБОТАТЬ БЛИЖЕ 30 ¦В том числе по объектам:
¦Заправка ТСМ ¦Остаток ¦Израсхо- ¦ МЕТРОВ ОТ ЛЭП ¦___________________________________
¦ ¦ ¦довано ¦БЕЗ НАРЯДА-ДОПУСКА!¦___________________________________
+---T------T----T-------T-------+----T-------+------T----+ ¦___________________________________
¦да-¦пункт ¦мар-¦коли- ¦подпись¦при ¦при ¦факти-¦по ¦ ЗАПРЕЩАЕТСЯ ¦___________________________________
¦та ¦запра-¦ка ¦чество,¦заправ-¦вы- ¦возвра-¦чески ¦нор-¦ РАБОТАТЬ БЕЗ ¦___________________________________
¦ ¦вки ¦ТСМ ¦л ¦щика ¦езде¦щении ¦ ¦ме ¦ АТТЕСТОВАННЫХ ¦___________________________________
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ СТРОПАЛЬЩИКОВ! ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦чека ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Подпись,
¦ ¦ ¦ ¦ ¦АЗС) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦печать (штамп)
+---+------+----+-------+-------+----+-------+------+----+ ¦арендатора
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+----+-------+-------+----+-------+------+----+ ¦Подпись,
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦печать (штамп)
+---+------+----+-------+-------+----+-------+------+----+ ¦арендодателя
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Стропальщики ¦
L---+------+----+-------+-------+----+-------+------+----+ ¦
+-----T-------T-----+
Водительское удостоверение При возвращении ¦Фами-¦Номер ¦Про- ¦
проверил, задание выдал строймашина ¦лия, ¦удосто-¦верил¦
Диспетчер __________________ исправна / ¦ини- ¦верения¦ ¦
(подпись, неисправна (ненужное ¦циалы¦ ¦ ¦
фамилия, инициалы) зачеркнуть) +-----+-------+-----+
Машинист по состоянию ¦ ¦ ¦ ¦
здоровья к управлению допущен Сдал машинист ____________ +-----+-------+-----+
Врач _______________________ (подпись) ¦ ¦ ¦ ¦
(подпись, Принял механик ___________ +-----+-------+-----+
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6
|
