Стр. 5
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6
(фамилия, имя, отчество, число, месяц и год рождения, адрес)
___________________________________________________________________
выдано направление на медицинское обследование в
___________________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения)
Обследование пройти до "___" _______ 19 __ г.
___________________________________________________________________
(должность, звание, ф., и., о. сотрудника, выдавшего направление)
Дата выдачи направления "___" _______ 19 __ г.
___________________________________________________________________
линия отреза
РАСПИСКА
Я, _____________________________________ направление на медицинское
(фамилия, имя, отчество)
обследование получил "___" _______ 19 __ г.
Мне разъяснено, что в случае неявки без уважительных причин на
медицинское обследование я могу быть в соответствии с действующим
законодательством подвергнут приводу для обследования.
Обследование должен пройти до
"___" _______ 19 __ г.
Подпись __________________
___________________________________________________________________
линия отреза
Серия АБ 000000
Штамп органа внутренних дел
Заведующему(ей) наркологическим
диспансером (отделением, врачу-наркологу)
_________________________________________
(фамилия, инициалы)
КОНТРОЛЬНОЕ СООБЩЕНИЕ
о направлении на медицинское обследование
На медицинское обследование на предмет установления потребления
наркотических средств и рассмотрение вопроса о целесообразности
постановки на учет в наркологическом диспансере (отделении,
кабинете) нами направлен
гр. _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, число, месяц и год рождения,
___________________________________________________________________
адрес места проживания)
___________________________________________________________________
Обследование предложено пройти до
"___" _______ 19 __ г.
"___" _______ 19 __ г. Начальник __________________________________
(наименование органа внутренних дел)
___________________________________________________________________
ШТАМП
медицинского
учреждения
Начальнику
____________________________________
(наименование органа внутренних дел)
____________________________________
(фамилия, инициалы)
УВЕДОМЛЕНИЕ
о лице, обследованном на предмет установления факта
немедицинского потребления наркотических средств
Медицинским обследованием "___" ______________ 19 __ г.
гр. _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения,
___________________________________________________________________
место жительства, работы, учебы)
установлено немедицинское потребление _____________________________
(вид наркотика,
___________________________________________________________________
другого средства, вызывающего одурманивание)
Диагноз или характер и способ потребления _________________________
(наркомания,
___________________________________________________________________
токсикомания, разовое, эпизодическое или постоянное потребление,
___________________________________________________________________
внутривенно, подкожно, курение, глотание, жевание)
Гр. ________________________ поставлен на _________________________
диспансерный, профилактический учет в наркологическом диспансере
(отделении, кабинете), раздел _____________________________________
(указать)
картотеки.
Обследование проводилось по направлению ___________________________
(вписать кого)
Подпись врача психиатра-нарколога _________________________________
"___" _______ 19 __ г.
___________________________________________________________________
линия отреза
ШТАМП Начальнику _______________________
медицинского (наименование органа
учреждения __________________________________
внутренних дел)
__________________________________
(фамилия, инициалы)
ИЗВЕЩЕНИЕ
о неявке лица в наркологическое учреждение на
медицинское обследование
Гр. _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
в соответствии с контрольным сообщением о направлении на
медицинское обследование в установленный срок не явился.
"___" _______ 19 __ г.
Подпись врача ____________
___________________________________________________________________
линия отреза
Серия АБ 000000
Заведующему(ей) наркологическим
диспансером (отделением),
врачу-наркологу
________________________________
(фамилия, инициалы)
НАПРАВЛЕНИЕ
на медицинское обследование
Для обследования на предмет установления потребления
наркотических средств направляем гражданина
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения,
___________________________________________________________________
адрес места жительства)
Начальник __________________________
____________________________________
(наименование органа внутренних дел)
Обследование проводится по адресу _____________________________
___________________________________________________________________
в _________ с _____ час. _______ мин. до ________ час. _______ мин.
Обследование необходимо пройти в течение суток до
"___" _______ 19 __ г.
Приложение 2
к инструкции
УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА
лица, допускающего немедицинское потребление наркотических и
других средств, вызывающих одурманивание
1. Фамилия _______________________________________________________
2. Имя, отчество _________________________________________________
3. Число, месяц, год и место рождения ____________________________
4. Место прописки ________________________________________________
5. Фактическое место проживания __________________________________
6. Национальность ________________________________________________
7. Образование ___________________________________________________
8. Семейное положение (фактическое) ______________________________
9. Ранее совершил преступление ___________________________________
(вид преступления,
___________________________________________________________________
наличие судимости, где отбывал наказание, когда освободился)
10. Место работы, учебы ___________________________________________
11. Должность _____________________________________________________
12. Не работает (не учится) _______________________________________
(причины уклонения от труда (учебы)
13. Паспорт, серия _______ N ______________________________________
(когда и кем выдан)
___________________________________________________________________
(если нет паспорта, указать)
14. Наличие на правах личной собственности или по договоренности
автомототранспорта, огнестрельного оружия _________________________
(вид, марка, серия,
___________________________________________________________________
государственный номер)
15. Основание постановки на учет: заключение врача
психиатра-нарколога, подтверждающего диагноз: "наркомания",
"токсикомания"; установление медицинским работником факта
потребления наркотических или иных средств, вызывающих
одурманивание (нужное подчеркнуть).
16. Когда начал потреблять наркотические, другие средства, влекущие
одурманивание (нужное подчеркнуть) ________________________________
(число, месяц, год)
17. Под чьим влиянием начал потреблять наркотические и другие
средства, влекущие одурманивание:
17.1. Друзья, знакомые, родственники ______________________________
___________________________________________________________________
(указать конкретных лиц, адрес места жительства)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
18. Какой вид наркотического или другого средства, вызывающего
одурманивание, потребляет в настоящее время (указать):
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
19. Способ потребления: курение, вдыхание, внутривенно, подкожно,
путем глотания (нужное подчеркнуть).
20. Потребляет наркотики и другие средства:
20.1. Один или в группе ___________________________________________
___________________________________________________________________
(подчеркнуть, указать, с кем именно)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
21. Место потребления:
21.1. В притонах, в квартире знакомых, дома, в специально
приспособленных помещениях, иных местах
___________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть, указать адрес нахождения)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
22. Периодичность потребления наркотиков, других средств, влекущих
одурманивание: ежедневно, 2-3 раза в неделю, один раз в месяц,
потребляет в зависимости от их наличия (нужное подчеркнуть).
23. Где и каким путем приобретает наркотические и другие средства,
влекущие одурманивание: по поддельным рецептам, у работников
здравоохранения, совершает кражи, хищения, скупает у сбытчиков,
иностранных граждан, через знакомых, изготавливает самостоятельно,
выезжает в другие регионы для потребления наркотических средств,
получает по почте или иным путем из других регионов (нужное
подчеркнуть) ______________________________________________________
(вписать)
24. Где и когда ранее лечился от наркомании, токсикомании:
----------------------------T-----------T--------------T----------¬
¦Наименование лечебного ¦Дата ¦ Дата выписки ¦Примечания¦
¦учреждения ¦поступления¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------+--------------+----------+
¦Амбулаторно в медучреждении¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------+--------------+----------+
¦Стационарно в медучреждении¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------+--------------+----------+
¦ В ИТК ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------+--------------+----------+
¦ В ВТК ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------+--------------+----------+
¦ В ЛТП ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------+--------------+----------+
¦В спецнаркоотделении ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------------+-----------+--------------+-----------
25. Состоял ли ранее на учете по поводу наркомании (токсикомании) и
где.
26. Привлекался ли к административной ответственности за
правонарушения, в том числе за потребление наркотических средств
без назначения врача, когда, где хранится материал
___________________________________________________________________
(указать)
___________________________________________________________________
27. Основной диагноз с датой установления или пересмотра __________
28. Информация медицинского учреждения о необходимости
принудительной изоляции поступила _________________________________
(число, месяц, год)
29. Наличие противопоказаний для направления в ЛТП: инвалид I-II
группы; наличие тяжелых сопутствующих заболеваний; мужчина старше
60 лет (нужное подчеркнуть).
30. Снят с учета "___" _______ 19__ г. по причине: выздоровления;
призыва в ряды Вооруженных сил Республики Беларусь; смерти;
осуждения к лишению свободы за совершение преступления; изменения
места жительства, направления на принудительную изоляцию в ЛТП
(нужное подчеркнуть).
31. Экземпляр учетной карточки направлен: по месту нового
жительства, в ИТК, ЛТП (нужное подчеркнуть).
32. Наименование органа внутренних дел, заполнившего карточку.
33. Карточку составил _____________________________________________
(должность, фамилия, подпись)
34. Обоснованность постановки гр. _________________________________
на учет проверил ______________________________________________
(должность, фамилия, подпись)
Начальник органа внутренних дел *)
____________________________________________
(звание, фамилия, подпись)
"___" _______ 19 __ г.
_____________________________
*) Примечание. Если при заполнении карточки подучетный не
сообщит всех сведений, то они должны пополняться через другие
источники информации (учеты медицинских учреждений, оперативное
информирование и т.д.).
Оборотная сторона
Индивидуально-профилактические мероприятия с подучетным **)
-------------T---------------------------T------------------------¬
¦Наименование¦ Кто проводил ¦ Дата проведения ¦
¦мероприятий ¦ ¦ ¦
+------------+---------------------------+------------------------+
+------------+---------------------------+------------------------+
+------------+---------------------------+------------------------+
+------------+---------------------------+------------------------+
+------------+---------------------------+------------------------+
L------------+---------------------------+-------------------------
______________________________
**) Заполняется сотрудником милиции (или инспектором по делам
несовершеннолетних), на территории обслуживания которого проживает
подучетный.
(Изготовляется размером 100х100 мм.) Приложение 3
к инструкции
СТОРОЖЕВАЯ КАРТОЧКА *)
Фамилия ___________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________
Год и место рождения ______________________________________________
Адрес места жительства ____________________________________________
Паспорт серии ____ N __________ выдан _____________________________
___________________________________________________________________
(кем, когда и на какой срок, если нет паспорта - указать)
По медицинским показаниям обязан проходить курс лечения от
наркомании.
Контроль за поведением указанного лица осуществляет
___________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество работника, номер телефона)
Начальник ________________________________
__________________________________________
(орган внутренних дел)
__________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"___" _______ 19 __ г.
_____________________________
*) Сторожевая карточка подлежит изъятию при получении
уведомления о переезде лица на новое место жительства за пределы
области, республики, осуждению к лишению свободы, смерти,
направлении в ЛТП.
Приложение 4
Штамп к инструкции
медицинского
учреждения
Начальнику _______________________________
(наименование органа
__________________________________________
внутренних дел)
СООБЩЕНИЕ
об изменении диагноза, необходимости постановки на учет в
органе внутренних дел или снятии с учета (нужное подчеркнуть)
Гр. _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения,
___________________________________________________________________
место жительства, место работы, учебы)
Далее заполняется один из ответов:
1. Состоявший на профилактическом учете ( ) "___" _____ 19 __ г.
переведен в группу диспансерного учета в связи с установлением
диагноза __________________________________________________________
(наркомания, токсикомания - указать)
(раздел ________________ картотеки).
(указать)
2. Состоявший на учете только в наркологическом учреждении
нуждается в постановке на учет в органе внутренних дел (раздел
_________ картотеки).
(указать)
3. Состоявший на учете (раздел _________ картотеки) заключением
(указать)
медицинской комиссии от "___" _____ 19 __ г. снят с учета в связи с
___________________________________________________________________
(указать причину)
Главный врач медицинского учреждения
(психиатр-нарколог)
______________
(подпись)
"___" _______ 19 __ г.
Приложение 5
к инструкции
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ
в отношении лица, состоящего на учете в наркологическом
диспансере (отделении, кабинете)
Мною, _____________________________________________________________
(должность, фамилия лица, объявившего предупреждение)
___________________________________________________________________
"___" _______ 19 __ г. разъяснено г-ну, ___________________________
проживающему по адресу ____________________________________________
___________________________________________________________________
работающему _______________________________________________________
что в соответствии с действующим законодательством он обязан
проходить курс лечения от наркомании начиная с "___"____________, в
(день, месяц)
случае уклонения от добровольного лечения в отношении него будут
приняты меры по направлению на принудительную изоляцию в
лечебно-трудовой профилакторий, специальное наркологическое
отделение системы здравоохранения.
Подпись лица, получившего предупреждение __________________________
Предупреждение объявил ____________________________________________
___________________________________________________________________
"___" _______ 19__ г.
Приложение 6
к инструкции
Штамп органа
внутренних дел
Главному врачу ____________________________
___________________________________________
(наименование медицинского учреждения)
Освободившийся из мест отбывания наказания гр.
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения,
___________________________________________________________________
адрес места жительства)
состоял на учете в ИТК с диагнозом ________________________________
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6
|
