|
|
|
|
Навигация
Новые документы
Реклама
Ресурсы в тему
|
Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 06.06.1994 № 128 "О внедрении учетной документации и совершенствовании ведения Белорусского Государственного регистра лиц, подвергшихся радиационному воздействию вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" "Инструкцией по заполнению вкладышей в "Медицинскую карту амбулаторного больного" лиц, пострадавших от катастрофы на Чернобыльской АЭС", "Положением о районном (ЛПУ) отделении (группе) Государственного регистра лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС")Документ утратил силу
< Главная страницаСтр. 1Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Зарегистрировано в НРПА РБ 20 августа 2001 г. N 8/6695 В соответствии с постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 5 мая 1993 г. N 283 и приказами Минздрава Республики Беларусь от 25 января 1993 г. N 10 и от 9 июня 1993 г. N 106 проводилась работа по созданию и обеспечению функционирования Белорусского Государственного регистра лиц, подвергшихся радиационному воздействию вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС. К настоящему времени: - созданы областные и районные группы Государственного регистра; - разработаны и доведены до исполнителей формы новых входных документов регистра, инструкции по заполнению входных документов регистра. Разработаны и прошли апробацию в ряде ЛПУ модифицированная медицинская карта амбулаторного больного, вкладыши врачей-специалистов и вкладыши, заполняемые на лиц, пострадавших в результате катастрофы на ЧАЭС. Все указанные документы доработаны по результатам апробации; - закуплены и введены в эксплуатацию в ЛПУ республики персональные компьютеры для внедрения автоматизированной системы обработки информации Государственного регистра (АСОИ ГР); - разработано, прошло апробацию и рекомендовано к внедрению программное обеспечение АСОИ ГР. В настоящее время проводится планомерное внедрение первой очереди АСОИ ГР в республике. Вместе с тем проверкой работы областных и районных групп Государственного регистра Могилевской и Гомельской областей в I-II кв. 1994 года установлено наличие существенных недостатков в этой работе. До сих пор не все отделения регистра укомплектованы врачами. Нет должного контроля за правильным ведением медицинской документации, имеются многочисленные ошибки при кодировании диагнозов. Накапливаемая в процессе диспансеризации информация о состоянии здоровья лиц, подлежащих учету в Госрегистре, содержащаяся в медицинских картах амбулаторного больного старого образца, не имеет ряда сведений, необходимых для формирования Государственного регистра. Отсутствует нужная информация об оздоровлении, инвалидности, прохождении диспансеризации и др. Не проводится комплексная оценка состояния здоровья в разрезе групп здоровья, не выносятся соответствующие этому рекомендации о необходимом оздоровлении. Кроме того, нерациональное расположение необходимой для регистра информации в указанных медицинских картах затрудняет работу персонала групп регистра по переносу ее в базу данных. В ряде ЛПУ имеются нарушения технических условий эксплуатации персональных ЭВМ, установленных для ведения базы данных регистра. В целях обеспечения качественного и своевременного сбора информации и веления Государственного регистра и с учетом дополнений и изменений, выполненных по результатам апробации учетных форм регистра и медицинской документации, УТВЕРЖДАЮ: 1. Форму медицинской карты амбулаторного больного ф.25/у-94 (приложение 1) и вкладыши к ней (приложение 2): - "Осмотр хирурга"; - "Осмотр эндокринолога"; - "Осмотр гематолога"; - "Осмотр гинеколога"; - "Осмотр невропатолога"; - "Осмотр офтальмолога"; - "Осмотр онколога"; - "Осмотр отоларинголога"; - "Осмотр кардиолога (ревматолога)"; - "Осмотр уролога (первичный)"; - "Осмотр терапевта"; - "Осмотр педиатра"; - "Повторный осмотр"; - "Вкладыш для больного гриппом, ОРЗ, ангиной". 2. Вкладыши к медицинской карте амбулаторного больного лиц, пострадавших от катастрофы на ЧАЭС: "Карта первичной регистрации в Госрегистре" (приложение 3); "Прохождение диспансерного осмотра" (приложение 4); "Лист учета данных дозиметрии" (приложение 5); "Заболевания, связанные с аварией на ЧАЭС" (приложение 6); "Лист уточненных диагнозов" (приложение 7); "Инвалидность" (приложение 8); "Оздоровление" (приложение 9). 3. Учетные формы Государственного регистра: "Карта регистрации пострадавшего от катастрофы на Чернобыльской АЭС" ф.33/94/1 (приложение 10); "Лист учета данных дозиметрии" ф.34/94/2 (приложение 11); "Лист учета заболеваний и проведенных лечебно-оздоровительных мероприятий" ф.35/94/3 (приложение 12); "Карта перерегистрации" ф.36/94/4 (приложение 13); Вкладыш "Диагнозы" в формы 33/94/1 и 35/94/3 (приложение 14); Вкладыш "Заболевания, связанные с аварией на ЧАЭС" в форму 35/94/3 (приложение 15). 4. Инструктивные материалы: Инструкцию по заполнению медицинской карты амбулаторного больного ф.25/у-94 и вкладышей специалистов (приложение 16); Инструкцию по заполнению вкладышей в медицинскую карту амбулаторного больного лиц, пострадавших от катастрофы на ЧАЭС (приложение 17); Изменения и дополнения к сборнику инструкций по заполнению входных документов Государственного регистра лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС (приложение 18); Положение об областном отделении Государственного регистра лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС (приложение 19); Положение о районном отделении (группе) Государственного регистра лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС (приложение 20); Пояснительная записка о порядке внедрения новой формы медицинской карты амбулаторного больного (приложение 21). ПРИКАЗЫВАЮ: 1. Директору БелЦМТ Океанову А.Е. разместить заказ на размножение приложений к приказу в количестве: приложение 1 50000 шт. приложение 3 20000 шт. приложение 4 100000 шт. приложение 5 80000 шт. приложение 6 20000 шт. приложение 7 210000 шт. приложение 8 10000 шт. приложение 9 50000 шт. приложение 10 20000 шт. приложение 11 20000 шт. приложение 12 60000 шт. приложение 13 20000 шт. 2. Начальнику главного управления прогнозирования планирования и экономики здравоохранения Гуще В.С. выделить средства на тиражирование указанных документов. 3. Начальникам управлений здравоохранения облисполкомов, Минского горисполкома, главным врачам районов: 3.1. обеспечить с IV кв. 1994 года: 3.1.1. внедрение в работу медицинской карты амбулаторного больного ф.25/у-94, утвержденной настоящим приказом (приложение 1), и вкладышей к ней (приложения 2 - 9); 3.1.2. заполнение в ЛПУ при отсутствии компьютерной обработки учетных форм регистра (приложения 10 - 15) и передачу их на областной уровень; 3.2. принять для руководства положения об областном (районном) отделении (группе) Государственного регистра, пояснительную записку о порядке внедрения новой формы медицинской карты амбулаторного больного и инструкции по заполнению медицинской карты амбулаторного больного, вкладышей и учетных форм регистра (приложения 16 - 21); 3.3. обеспечить постоянный контроль за своевременным и качественным сбором информации, вносимой в медицинские карты амбулаторного больного, вкладыши, учетные формы и базу данных регистра, обратив особое внимание на кодирование диагнозов согласно МКБ-9. Осуществлять постоянный контроль за правильностью информации со стороны организационно-методической службы областных и районных больниц; 3.4. обеспечить размножение в необходимом количестве утвержденных амбулаторных карт, вкладышей к ним, учетных форм регистра и инструкций по их заполнению и ведению; 3.5. обеспечить постоянный контроль за техническими условиями эксплуатации компьютеров в областных и районных (ЛПУ) отделениях (группах) регистра и их техническое обслуживание. 4. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя Министра Крысенко Н.А. Министр В.С.КАЗАКОВ Приложение 1 МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО
(ф.25/У-94)
Министерство здравоохранения Медицинская документация
Республики Беларусь Форма 25/у-94
___________________________ Утв. Минздравом
(учреждение) Республики Беларусь
06.06.1994 N 128
Инвалид ВОВ (СА) Уд. N __________
Участник ВОВ Уд. N __________
____________________________________
(другие льготные категории населения
(вписать)
Группа учета в Госрегистре ___________
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО N ____
Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
Пол М Дата рождения ___________________ Телефон: домашний ________
Ж (число, месяц, год)
служебный _______________
Адрес больного: индекс __________ область ___________ район ________
сельский совет __________ населенный пункт _________
улица ___________ дом N _____ кор.N ______ кв.N ____
Место службы, работы _______________________________________________
Профессия, должность _______________________________________________
СИГНАЛЬНЫЕ ОТМЕТКИ
ГРУППА И R-ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ КРОВИ ____________________________________
АЛЛЕРГИЯ ___________________________________________________________
Тип реакции ________________________________________________________
ПРИВИВКИ (когда, какие) ____________________________________________
____________________________________________________________________
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ____________________________________________________
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (туберкулез, сифилис, ВИЧ, ООИ, другие) ___
____________________________________________________________________
Состоит на учете в: ________________________________________________
____________________________________________________________________
СВЕДЕНИЯ О ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
---------------+--------------------+----------------+-----------
¦Дата взятия ¦ Диагноз ¦Дата снятия с ¦ Причина снятия¦
¦под наблюдение¦ ¦дисп. наблюдения¦ ¦
¦--------------+--------------------+----------------+----------------
ЛИСТ УТОЧНЕННЫХ ДИАГНОЗОВ
----+------------+-------+------+-------+--------+-------+------T
¦ ¦ ¦Харак- ¦ ¦Дни ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Да-¦ ¦тер ¦Как ¦потери ¦Лечение ¦Резуль-¦Дата ¦Под-¦
¦та ¦ Диагноз ¦заболе-¦выявл.¦трудо- ¦проводи-¦тат ¦отмены¦пись¦
¦ ¦ ¦вания ¦ ¦способ.¦лось ¦лечения¦диагн.¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦по б/л ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---+------------+-------+------+-------+--------+-------+------+-----
В графе "Характер заболевания" проставить код: острое - 1,
хроническое впервые выявлено - 2, хроническое ранее известное вне
обострения - 3, обострение хронического - 4, врожденное - 5.
В графе "Как выявлено" проставить код: при профосмотре - 1, при
обращении - 2.
В графе "Лечение проводилось" проставить код: не проводилось -
0, амбулаторное - 1, стационарное - 2, санаторное - 3, амбулаторное
и стационарное - 4, амбулаторное и санаторное - 5, стационарное и
санаторное - 6, амбулаторное, стационарное и санаторное - 7.
В графе "Результат лечения" проставить код: здоровье улучшилось
- 1, без перемен - 2, ухудшилось - 3.
Обратная сторона
ЛИСТ УТОЧНЕННЫХ ДИАГНОЗОВ
----+------------+-------+------+-------+--------+-------+------T
¦ ¦ ¦Харак- ¦ ¦Дни ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Да-¦ ¦тер ¦Как ¦потери ¦Лечение ¦Резуль-¦Дата ¦Под-¦
¦та ¦ Диагноз ¦заболе-¦выявл.¦трудо- ¦проводи-¦тат ¦отмены¦пись¦
¦ ¦ ¦вания ¦ ¦способ.¦лось ¦лечения¦диагн.¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦по б/л ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---+------------+-------+------+-------+--------+-------+------+-----
УЧЕТ ДОЗ ОБЛУЧЕНИЯ ОТ МЕДИЦИНСКИХ ПРОЦЕДУР
------+---------------------------------------------+------------
¦Дата ¦ Вид исследования или лечения, орган ¦ Доза облучения ¦
¦ ¦ ¦ (сГр) ¦
¦-----+---------------------------------------------+-----------------
СВЕДЕНИЯ О ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
---------+---------------------------------+---------------------
¦Дата ¦ Наименование операции ¦ Дополнительные сведения ¦
¦операции¦ ¦ (осложнения и пр.) ¦
¦--------+---------------------------------+--------------------------
ИНВАЛИДНОСТЬ
---------+------+---------------------------+--------+----T------
¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Процент ¦
¦перевода¦ ¦ ¦Причина ¦ ¦утраты ¦
¦на инва-¦Группа¦ Диагноз инвалидности ¦инвалид-¦Срок¦трудо- ¦
¦лидность¦ ¦ ¦ности ¦ ¦способ- ¦
¦(отмены)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ности ¦
¦--------+------+---------------------------+--------+----+-----------
В графе "Группа" проставить код: 1-я группа - 1, 2-я группа - 2,
3-я группа - 3, ребенок-инвалид - 4, инвалидом не признан - 6.
В графе "Причина инвалидности" проставить код: от общего
заболевания - 1, от трудувечья - 2, инвалид с детства - 3, с детства
ВОВ - 4, инвалид СА - 5, инвалид ВОВ - 6, от профзаболевания - 7,
инвалидность, вызванная катастрофой на ЧАЭС - 8.
В графе "Срок" проставить код: на срок - 1, бессрочно - 2; для
детей: по перечню 1 - 3, по перечню 2а - 4, по перечню 2б - 5, по
перечню 3 - 6.
ОЗДОРОВЛЕНИЕ
-----+---------------------+------------------+--------+---------
¦Дата¦ Где проводилось ¦ Профиль ¦ Срок ¦ Состояние ¦
¦ ¦ оздоровление ¦ оздоровления ¦ (дней) ¦ здоровья ¦
¦----+---------------------+------------------+--------+--------------
В графе "Где проводилось" проставить код: амбулаторно - 1,
стационар - 2, санаторий - 3, дом отдыха - 4, лагерь труда и отдыха
- 5, зарубежное - 6, прочее - 9.
В графе "Профиль оздоровления" проставить код: органов дыхания
- 1, кровообращения - 2, пищеварения - 3, нарушения обмена веществ -
4, опорно-двигательного аппарата - 5, почек и мочевыводящих путей -
6, гинекология - 7, туберкулез - 8, нервной системы - 9,
общеоздоровительный - 10, кожи - 11, органа зрения - 12,
костно-мышечной системы - 13, эндокринной системы - 14.
В графе "Состояние здоровья" проставить код: если в результате
проведенных мероприятий состояние здоровья улучшилось - 1, без
перемен - 2, ухудшилось - 3.
Обратная сторона
ОЗДОРОВЛЕНИЕ
-----+---------------------+------------------+--------+---------
¦Дата¦ Где проводилось ¦ Профиль ¦ Срок ¦ Состояние ¦
¦ ¦ оздоровление ¦ оздоровления ¦ (дней) ¦ здоровья ¦
¦----+---------------------+------------------+--------+--------------
В графе "Где проводилось" проставить код: амбулаторно - 1,
стационар - 2, санаторий - 3, дом отдыха - 4, лагерь труда и отдыха
- 5, зарубежное - 6, прочее - 9.
В графе "Профиль оздоровления" проставить код: органов дыхания
- 1, кровообращения - 2, пищеварения - 3, нарушения обмена веществ -
4, опорно-двигательного аппарата - 5, почек и мочевыводящих путей -
6, гинекология - 7, туберкулез - 8, нервной системы - 9,
общеоздоровительный - 10, кожи - 11, органа зрения - 12,
костно-мышечной системы - 13, эндокринной системы - 14.
В графе "Состояние здоровья" проставить код: если в результате
проведенных мероприятий состояние здоровья улучшилось - 1, без
перемен - 2, ухудшилось - 3.
АНАМНЕЗ
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ОСМОТР
---------------------+-------+-------+-------+-------+-------+---
¦Локализация ¦19__ г.¦19__ г.¦19__ г.¦19__ г.¦19__ г.¦19__ г.¦
+--------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Кожа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Губа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Язык и слизистая рта¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Пищевод ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Желудок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Прямая кишка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Легкие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Молочная железа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Матка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Щитовидная железа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦--------------------+-------+-------+-------+-------+-------+--------
Воздействие вредных веществ, неблагоприятных производственных
факторов (перечень вредных веществ и неблагоприятных факторов
согласно приказу Минздрава СССР N 555) _____________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
АНАЛИЗЫ
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Обратная сторона
АНАЛИЗЫ
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
РЕЗУЛЬТАТЫ ВАЖНЕЙШИХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
(ЭКГ, ФКГ, ЭХО-КГ, УЗИ, ИРГ и др.)
-------+----------------------------------------+----------------
¦ Дата ¦ Вид исследования ¦ Результат ¦
¦------+----------------------------------------+---------------------
Обратная сторона
РЕЗУЛЬТАТЫ ВАЖНЕЙШИХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
(ЭКГ, ФКГ, ЭХО-КГ, УЗИ, ИРГ и др.)
-------+----------------------------------------+----------------
¦ Дата ¦ Вид исследования ¦ Результат ¦
¦------+----------------------------------------+---------------------
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Обратная сторона
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
ЛИСТ
записи назначения наркотических лекарственных средств и
лекарственных средств, способных вызвать болезненное
пристрастие
-----+------------------------------------+---------+-------+----
¦Дата¦ Наименование лекарственного ¦Дозировка¦Фамилия¦Подпись ¦
¦ ¦ средства ¦ ¦врача ¦ ¦
¦----+------------------------------------+---------+-------+---------
Обратная сторона
ЛИСТ
записи назначения наркотических лекарственных средств и
лекарственных средств, способных вызвать болезненное
пристрастие
-----+------------------------------------+---------+-------+----
¦Дата¦ Наименование лекарственного ¦Дозировка¦Фамилия¦Подпись ¦
¦ ¦ средства ¦ ¦врача ¦ ¦
¦----+------------------------------------+---------+-------+---------
Приложение 2 ОСМОТР ХИРУРГА
Дата __________ Фамилия, имя, отчество _____________________________
ЖАЛОБЫ _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР:
ШЕЯ: норма, диффузное увеличение, узел в щитовидной железе
ПОЗВОНОЧНИК : норма, искривление, деформация
ЛИМФОУЗЛЫ: не увеличены, увеличены, спаяны, болезненные,
безболезненные, в пределах возрастной нормы
ЛИМФОУЗЛЫ (локализация): шейные, паховые, подмышечные, подчелюстные
____________________________________________________________________
МОЛОЧНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ: норма, уплотнение, диффузная тяжистость, выделения
из соска, втянутость соска
ЖИВОТ: безболезненный, боли в правом подреберье, боли в эпигастрии,
грыжа, послеоперационный рубец, опухоль, боли в правой подвздошной
области
ПРЯМАЯ КИШКА: норма, геморроидальные узлы, параректальные свищи,
свищ в области копчика, выпадение кишки, кровь из прямой кишки,
опухоль, увеличение простаты
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА: норма, нет яичка в мошонке, эластичная опухоль
в мошонке, вены семенного канатика расширены, крайняя плоть сужена,
мочеиспускание затруднено
НОГА: норма, деформация, болезненность сустава, подкожные вены
расширены, ослабление пульсации на артериях (в паховых областях,
подколенных, артерий стоп), симптомы плантарной ишемии, отек голени,
трофические язвы, плоскостопие, вросший ноготь, искривление большого
пальца
РУКА: норма, опухоль на кисти, рубцовое уплотнение
ладони, болезненность выщелка плеча, боли с ограничением движения
кисти, боли, бледность пальцев, пульсация на лучевой артерии
ослаблена
КОЖА: норма, опухоли, бородавки, гнойничковые поражения
Дополнительные данные ______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа здоровья: 1, 2, 3, 4, 5.
-----------------------------------+------------------------------
¦ Назначения ¦ Обследования ¦
+----------------------------------+----------------------------------+
¦Б/л N ____________________________¦Срок ____________________________ ¦
+----------------------------------+----------------------------------+
¦Активное посещение _______________¦Повторная явка __________________ ¦
+----------------------------------+----------------------------------+
¦Врач _____________________________¦Дата ____________________________ ¦
¦----------------------------------+-----------------------------------
ОСМОТР ЭНДОКРИНОЛОГА
Дата __________ Фамилия, имя, отчество _____________________________
ЖАЛОБЫ _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез (сонливость: нет, есть; зябкость: нет, есть; запоры: нет,
есть; сахарный диабет у родственников: нет, да) ____________________
____________________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР: Рост _________________ см. Вес _________________
Степень ожирения: 1 степени, 2 степени, 3 степени, 4 степени
Кожные покровы: чистые, снижен тургор, влажность повышена, кожа
сухая, пигментация
Вторичные половые признаки: соответствуют полу и возрасту,
недоразвиты, преждевременно развиты, половое оволосение есть, нет,
менструальный цикл нарушен (задержки mensis), другие нарушения
менстр. функции, климакс
Щитовидная железа: без изменений, неподвижная, болезненная, узлы,
безболезненная плотная, тяжистая, эластичная
Щитовидная железа (увеличение): увеличение 1 степени, увеличение 2
ст., увеличение 3 ст., увеличение 4 ст.
Щитовидная железа (симптомы): дрожание рук, экзофтальм, симптом
Грефе похудание, экзофтальм
Отеки: нет, лица, конечностей
Пульс: ритмичный, наполнения и напряжения удовлетворительного,
хорошего, напряжен. ЧСС ________ уд. в мин. АД _______ мм рт.ст.
Сердце (тоны): тоны ритмичные, чистые, тоны приглушены, тахикардия
акцент 2 тона на аорте
Сердце (шумы): шум систолический, шум диастолический
Живот: мягкий, безболезненный, болезненный
Печень: у края реберной дуги, увеличена на ______ см, болезненная
Селезенка: не пальпируется, выступает из-под реберного края на ____
см
Прочие: ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа здоровья: 1, 2, 3, 4, 5.
-----------------------------------+-----------------------------
¦ Назначения ¦ Обследования ¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦Б/л N ____________________________¦Срок ____________________________¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦Активное посещение _______________¦Повторная явка __________________¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦Врач _____________________________¦Дата ____________________________¦
¦----------------------------------+----------------------------------
ОСМОТР ГЕМАТОЛОГА
Дата __________ Фамилия, имя, отчество _____________________________
ЖАЛОБЫ _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез (кровотечения были, заболевания крови) _____________________
____________________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР
Артериальное давление ________ мм рт.ст. Пульс ___________ уд. в мин.
Кожные покровы: чистые, гиперемия, сыпь геморрагическая, сыпь
папулезная, бледные, дермографизм белый, красный
Лимфоузлы: не увеличены, увеличены, спаяны, болезненные,
безболезненные, в пределах возрастной нормы
Лимфоузлы (локализация): шейные, паховые, подмышечные, подчелюстные
____________________________________________________________________
Суставы: не изменены, гиперемированы, отечны, деформированы
Суставы (локализация): кисти, голеностопные, тазобедренные,
коленные, прочие ___________________________________________________
____________________________________________________________________
Сердце (тоны): ритмичные, приглушены, акцент 2 тона на аорте,
неритмичные, экстрасистолия, прочие
Сердце (шумы): систолический на верхушке, на основании,
диастолический на верхушке, в точке Боткина, прочие локализации
Сердце (перкуссия): границы в норме, расширена левая граница,
расширена вверх, расширена вправо
Язык: чистый, влажный, обложен белым налетом, сухой, географический
Печень: не увеличена, выступает из-под края реберной дуги на ___ см,
болезненна, край уплотнен, прочее не пальпируется, выступает из
подреберья на _____ см, край болезненный, уплотненный
Селезенка: не пальпируется, увеличена на ______ см. Стул:
норма, запоры, поносы, неустойчивый
Заключение _________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа здоровья: 1, 2, 3, 4, 5.
Рекомендации _______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
ОСМОТР ГИНЕКОЛОГА
Дата __________ Фамилия, имя, отчество _____________________________
ЖАЛОБЫ _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
АНАМНЕЗ: Последние месячные __________________ Месячные с ____ лет,
регулярные, нерегулярные, обильные, умеренные, скудные, по ___ дней,
через ________ дней. Половая жизнь с ________ лет, исходы предыдущих
беременностей: роды срочные ___, преждевременные ____, аборты _____,
выкидыши _____, рождались дети с уродствами ____
Гинекологические заболевания и операции ____________________________
Контрацепция: ВМС, ОК, другие
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ ОСМОТР
Объективно: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосенение
по женскому, мужскому типу. Гиперемия, отечность, опухолевидное
образование, прочее ________________________________________________
Осмотр в зеркалах: Влагалище: свободное, опущение передней/задней
стенки. Слизистая: розовая, гиперемирована, прочее _________________
Шейка матки: конической, цилиндрической формы, гипертрофирована,
деформирована старыми разрывами. Слизистая чистая, розовая,
эрозирована, гиперемирована, полип в цервикальном канале, удалена
при операции, прочее _______________________________________________
Вагинальный (бимануальный) осмотр:
Уретра мягкая, плотная, болезненная, безболезненная
Бартолиниевы железы не изменены с 2 сторон, справа, слева,
болезненные, безболезненные, увеличены в размерах, прочее
Влагалище: свободное, ш/матки длиной ______ см, плотная, наружный
зев закрыт
Тело матки: не увеличено в размерах, увеличено до _____ нед.
беременности, плотное, мягковатое, бугристое, болезненное,
безболезненное, оплотнено кпереди, кзади, смещено вправо/влево,
подвижное, ограничено в подвижности, удалено при операции,
пальпируется опухолевидное образование, прочее _____________________
Придатки: не пальпируются, увеличены справа, увеличены слева, в
спайках, болезненные, удалены при операции, опухолевидное
образование, прочее ________________________________________________
Своды: свободны, укорочены, болезненность заднего свода, выпячивание
заднего свода, прочее
Выделения: слизисто-серозные, гнойные, пенистые,
творожисто-хлопьевидные, кровянистые, умеренные, обильные,
незначительные, прочее
Пальцевое исследование прямой кишки: патологии нет, геморроидальные
узлы, инфильтрат, образование в малом тазу, прочее
Дополнительные сведения ____________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа здоровья: 1, 2, 3, 4, 5.
-----------------------------------+-----------------------------
¦ Назначения ¦ Обследования ¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦Б/л N ____________________________¦Срок ____________________________¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦Активное посещение _______________¦Повторная явка __________________¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦Врач _____________________________¦Дата ____________________________¦
¦----------------------------------+----------------------------------
ОСМОТР НЕВРОПАТОЛОГА
Дата __________ Фамилия, имя, отчество _____________________________
ЖАЛОБЫ _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез: черепно-мозговые травмы - нет, легкой степени, средней
тяжести, тяжелые; судорожный синдром (единичный припадок,
эпилепсия); нарушение мозгового кровообращения (преходящее,
инсульт); пояснично-крестцовый (шейный) радикулит; нейроинфекции
(менингит, энцефалит); алкоголизм __________________________________
Объективный осмотр: артериальное давление ______________ мм рт.ст.
пульс ____________ уд. в мин.
Сознание: ясное, оглушенность, сопор, кома. Эмоциональная сфера: в
норме, лабилен
Черепные нервы: I пара: норма, гипо-(аносмия), гиперосмия
II пара: острота зрения: норма, сниженные справа, слева; поля
зрения: норма, ограничены (гомонимная гемианопсия справа/слева,
гетеронимная, концентрическое сужение);
III-IV, VI пары: зрачки: равновелики, мидриаз (миоз) справа/слева,
птоз справа/слева. Косоглазие: нет, сходящееся справа/слева,
расходящееся справа/слева, разное стояние глазных яблок; зрачковые
реакции (прямая, содружественная, на аккомодацию) норма, снижены,
отсутствуют справа/слева;
V пара: болезненность точек: нет, 1 ветвь справа/слева, 2 ветвь
справа/слева, 3 ветвь справа/слева; расстройство чувствительности по
корешковому типу: нет, 1 ветвь справа/слева, 2 ветвь справа/слева, 3
ветвь справа/слева; по ядерному типу: нет, справа, слева; по
гемитипу: нет, справа, слева; слабость жевательных мышц: нет,
справа, слева; корнеальный рефлекс: норма, снижен, отсутствует
справа/слева;
VII пара: наморщивание лба: норма, снижено, отсутствует
справа/слева; смыкание век: норма, неполное, лагофтальм
справа/слева; асимметрия оскала: нет, легкая, умеренная, выраженная
справа/слева, лицевой гемиспазм справа/слева, патологические
синкинезии справа/слева;
VIII пара: норма, нистагм, шум в ушах, слух: снижен, отсутствует,
повышен справа/слева;
IX-X пары: глоточный рефлекс снижен (отсутствует), высокий
справа/слева; дисфагия, дисфония, небная занавеска свисает
справа/слева;
XI пара: норма, свисание головы; поворот головы ограничен
направо/налево, атрофия (гипертрофия) мышц справа/слева;
XII пара: норма, дизартрия; отклонение языка справа/слева;
гипо-(атрофия) языка справа/слева, фибриляция справа/слева
Рефлексы орального автоматизма (хоботковый, дистант-оральный,
Маринеску-Радовича): нет, есть справа/слева
Двигательная сфера: норма, парез (плегия) справа (рука, нога),
слева (рука, нога)
Локальные мышечные гипо-(атрофии): нет, есть справа (лицо,
проксимальные (дистальные) мышцы руки, проксимальные (дистальные)
мышцы ноги), есть слева (лицо, проксимальные (дистальные) мышцы
руки, проксимальные (дистальные) мышцы ноги)
Тонус: норма; снижен справа (рука, нога), слева (рука, нога);
повышен по пирамидному типу: справа (рука, нога), слева (рука,
нога); по экстрапирамидному типу: справа (рука, нога), слева (рука,
нога)
Глубокие рефлексы: норма; отсутствуют (снижены) справа (рука, нога),
слева (рука, нога); повышены (высокие) справа (рука, нога),
слева (рука, нога)
Брюшные рефлексы: норма; снижены (отсутствуют) справа/слева
Патологические знаки (стопные, кистевые): нет, есть справа/слева
Координация: норма; атаксия: рука справа/слева, нога справа/слева; в
позе Ромберга устойчив; пошатывание; падает влево, вправо, вперед,
назад
Гиперкинезы: тортиколиз, атетоз, хореифорный, миоклонический: рука
справа/слева, нога справа/слева
Чувствительность: норма; гипестезия (анестезия) по гемитипу
справа/слева; сегментарная справа/слева (сегменты ____________
корешковая справа/слева (корешки _________________); проводниковая с
уровня ___________________________ справа/слева
Менингеальные знаки: нет, симптом Кернига справа/слева, ригидность
затылочных мышц
Симптомы натяжения: нет, есть справа/слева
Вертебральный статус: поясничный (шейный) лордоз, норма, уплощен,
отсутствует; объем движений: норма, ограничен, отсутствует (вперед,
назад, влево, вправо); сколиоз (выпуклостью вправо/влево), кифоз,
болевые точки ______________________________________________________
Напряжение паравертебральных мышц поясницы: нет, умеренное,
выраженное справа/слева
Симптомы натяжения: нет, есть рука справа/слева, нога справа/слева
Вегетативная нервная система: норма, патология
Дополнительные сведения ____________________________________________
____________________________________________________________________
Клинический диагноз ________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа здоровья: 1, 2, 3, 4, 5.
-----------------------------------+-----------------------------
¦ Назначения ¦ Обследования ¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦Б/л N ____________________________¦Срок ____________________________¦
¦----------------------------------+----------------------------------
ОСМОТР ОФТАЛЬМОЛОГА
Дата __________ Фамилия, имя, отчество _____________________________
ЖАЛОБЫ _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР
Острота зрения и внутриглазное давление:
правый (без кор.) ___________ (с кор.) __________
левый (без кор.) ___________ (с кор.) __________
Орбита, положение глаз, двигательный аппарат: норма (Д, С) _________
____________________________________________________________________
Веки: норма (Д, С); ресничный край: утолщен, чешуйки, язвочки,
трихиаз (Д, С);
конъюнктива век: норма, гиперемирована (Д, С), отделяемое:
нет, немного; слизистое, гнойное, пенистое (Д, С) ____________
Слезные органы: норма (Д, С), проходимость: активная, пассивная (Д,
С)
Склера: норма (Д, С), конъюнктивальная, смешанная (Д, С) ___________
Роговица: прозрачная, помутнение (Д, С) ____________________________
Передняя камера: мелкая, глубокая, неравномерная (Д, С):
влага ..... прозрачная (Д, С)
Радужка: норма (Д, С) ________ зрачок норма (Д, С) _________________
Хрусталик: прозрачен (Д, С), мутный частично, спицы, полностью (Д,
С)
Стекловидное тело: прозрачно (Д, С), муть диффузная, плавающая,
грубая, тонкая (Д, С) ______________________________________________
Глазное дно: зрительный нерв (Д, С) _________ сосуды (Д, С) ________
____________________________ сетчатка (Д, С) _______________________
Поле зрения: норма, изменено (см. схему) ___________________________
____________________________________________________________________
Внутриглазное давление _____________________________________________
____________________________________________________________________
Проводимые манипуляции _____________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа здоровья: 1, 2, 3, 4, 5.
-----------------------------------+-----------------------------
¦ Назначения ¦ Обследования ¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦Б/л N ____________________________¦Срок ____________________________¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦Активное посещение _______________¦Повторная явка __________________¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦Врач _____________________________¦Дата ____________________________¦
¦----------------------------------+----------------------------------
ОСМОТР ОНКОЛОГА
Дата __________ Фамилия, имя, отчество _____________________________
ЖАЛОБЫ _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР:
Ротоглотка: Губы, язык, слизистая полости рта: без патологии,
лейкоплакия, эрозия, язвы, папиллома, опухоль, размеры _____,
подвижная
Щитовидная железа, большие слюнные железы (околоушная,
подчелюстная): не изменена, увеличена: правая/левая доля, перешеек,
обе доли, диффузные увеличения, в виде солидного узла, множественные
узлы, бугристая, эластичная, плотная мягкая, каменистой плотности;
безболезненна, болезненна; подвижная, ограниченно подвижная,
несмещаемая. Связь с окружающими тканями: есть, нет
Кожные покровы: чистые, гиперемия, сыпь, бледные, дермографизм
белый, красный, желтушные, цианотичные
Пищевод: акт глотания не нарушен, нарушен; дисфагия: нет, есть, на
какую пищу: твердую, густую, жидкую; боль при глотании: нет, есть
Молочные железы: норма, уплотнение, диффузная тяжистость, выделения
из соска, втянутость соска
Периферические лимфоузлы: подчелюстные, подбородочные, шейные
(слева, справа, 2-сторонние), подключичные, надключичные,
подмышечные, паховые (слева, справа, 2-сторонние), другие __________
не изменены, увеличены; одиночные, множественные, спаянные,
неспаянные, конгломерат; подвижные, неподвижные; безболезненны,
болезненны; не связаны с окружающими тканями, спаяны с окружающими
тканями; отек, гиперемия, флюктуация, распад; лимфостаз конечности:
есть, нет
Живот: правильной формы, деформирован, вздут, увеличен, мягкий,
напряжен, болезнен, безболезнен; опухолевые образования: не
пальируются, пальпируются: _________________________________________
(локализация, размер, подвижность,
____________________________________________________________________
болезненность, связь с брюшной стенкой и др. окружающими тканями)
Печень: не увеличена, увеличена: диффузно, узловато; плотная,
бугристая; безболезненна, болезненна
Селезенка: не пальпируется, увеличена ______________________________
(размеры, подвижность)
Стул: жалоб нет, запоры, поносы, кровь, слизь в кале; ложные
тенезмы, боль в прямой кишке, в крестце: при дефекации, вне связи,
постоянно
Прямая кишка: без патологии, анальный канал ________________________
(данные осмотра)
____________________________________________________________________
Пальцевый осмотр (описание) ________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Наружные половые органы (описание) _________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дополнительные данные ______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение _________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа диспансерного учета: I, II, III, повышенного онкологического
риска, общего диспансерного наблюдения, не подлежит
-----------------------------------+-----------------------------
¦ Назначения ¦ Обследования ¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦Б/л N ____________________________¦Срок ____________________________¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦Активное посещение _______________¦Повторная явка __________________¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦Врач _____________________________¦Дата ____________________________¦
¦----------------------------------+----------------------------------
ОСМОТР ОТОЛАРИНГОЛОГА
Дата __________ Фамилия, имя, отчество _____________________________
ЖАЛОБЫ _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР
Носовое дыхание: свободное, затруднено, отсутствует
Полость носа: без изменений, отделяемое слизистое, серозное, гнойное
Полость носа (слизистая): атрофирована, гипертрофирована. Полипы:
имеются, отсутствуют. Носовые раковины: отечные, гипертрофированы,
атрофированы. Носовая перегородка: без изменений, искривлена вправо,
искривлена влево
Носоглотка: без изменений, аденоиды 1-й ст., аденоиды 2-й ст.,
аденоиды 3-й ст., другие образования
Глотка (слизистая): без изменений, гиперемирована, сухая,
атрофирована
Миндалины (D, S): без изменений, увеличение 1-й ст., 2-й ст., 3-й
ст., бугристые, патологическое содержимое в лакунах, прочее
Лимфоузлы: в норме, увеличены шейные, увеличены подчелюстные, прочее
Голосовая функция: в норме, дисфония, афония, прочее
Гортань: без изменений, гипертрофия, атрофия, образования, прочее
Уши: без изменений, (слуховой проход, наружное ухо): гиперемия,
шелушения, отечность, мокнутия, прочее отделяемое слизистое, гнойное
Барабанная перепонка (D, S): без изменений, перфорация, отсутствует,
прочее
Слух: правое (ш.р.) ______ левое (ш.р.) _______ правое (р.р.)______
левое (р.р.) _______
Камертональное исследование (D, S): С:128 ____, С:2048 _____
(костная проводимость): не нарушена, нарушена; (воздушная
проводимость): не нарушена, нарушена
Прочее _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Проводимые манипуляции _____________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа здоровья: 1, 2, 3, 4, 5.
-----------------------------------+-----------------------------
¦ Назначения ¦ Обследования ¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦Б/л N ____________________________¦Срок ____________________________¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦Активное посещение _______________¦Повторная явка __________________¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦Врач _____________________________¦Дата ____________________________¦
¦----------------------------------+----------------------------------
ОСМОТР КАРДИОЛОГА (РЕВМАТОЛОГА)
Дата __________ Фамилия, имя, отчество _____________________________
ЖАЛОБЫ _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР:
Кожные покровы: обычные, чистые, повышена влажность, кожа сухая,
пигментация, тургор снижен, гиперемия, сыпь, бледность, цианоз,
отечность
Суставы: не изменены, болезненные, безболезненные, отечные, форма
обычная, изменена, гиперемированы
Суставы (локализация): кисти, голеностопные, тазобедренные,
коленные, прочие ___________________________________________________
____________________________________________________________________
Функция суставов: нарушена, не нарушена
Зев: чистый, гиперемирован, на слизистой рта изъязвления. Миндалины:
обычные, рыхлые, увеличены, налет
Легкие (перкуссия): ясный легочной звук, притупление, коробочный
звук, тупой звук
Легкие (дыхание): везикулярное, жесткое, ослабленное, хрипы
Сердечно-сосудистая система: границы сердца - не изменены, расширены
влево, вверх, вправо. Пульс _____ уд. в мин: ритмичный, неритмичный
Тоны: чистые, ясные, приглушены, акцент II тона на аорте,
экстрасистолия, прочие
Шумы: систолический на верхушке, на основании, диастолический на
верхушке, в точке Боткина, прочие локализации
АД: сидя ______, лежа ______, справа ______, слева ______
Печень: не увеличена, увеличена (выступает из-под края реберной дуги
на _____ см, край болезненный, уплотненный
Селезенка: не пальпируется, увеличена на ______ см
Почки: не пальпируются, увеличены
Симптом Пастернацкого: норма, положительный
Мочеиспускание: норма, учащено, болезненное, никтурия
Отеки: нет, нижних конечностей, лица, всего тела, асцит
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа здоровья: 1, 2, 3, 4, 5.
-----------------------------------+-----------------------------
¦ Назначения ¦ Обследования ¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦Б/л N ____________________________¦Срок ____________________________¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦Активное посещение _______________¦Повторная явка __________________¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦Врач _____________________________¦Дата ____________________________¦
¦----------------------------------+----------------------------------
ОСМОТР УРОЛОГА
Дата __________ Фамилия, имя, отчество _____________________________
ЖАЛОБЫ _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР
Артериальное давление _______________ мм рт.ст.
Язык: чистый, влажный, обложен белым налетом, сухой, географический
Живот: мягкий, безболезненный, вздут, напряжен, болезненный,
запавший
Почки: не пальпируются, пальпируются. Симптом Пастернацкого: нет,
положительный
Мочевой пузырь: не пальпируется, увеличен на ______ см, болезненный,
безболезненный
Наружные половые органы: норма, отклонения _________________________
выделения: есть, нет, прочее _______________________________________
Мочеиспускание: норма, учащено, болезненное, никтурия
Простата: норма, патология _________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анализ мочи: норма, патология ______________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анализ крови: норма, патология _____________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Инструментальное обследование ______________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа здоровья: 1, 2, 3, 4, 5.
-----------------------------------+-----------------------------
¦ Назначения ¦ Обследования ¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦Б/л N ____________________________¦Срок ____________________________¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦Активное посещение _______________¦Повторная явка __________________¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦Врач _____________________________¦Дата ____________________________¦
¦----------------------------------+----------------------------------
ОСМОТР ТЕРАПЕВТА
Дата __________ Фамилия, имя, отчество _____________________________
ЖАЛОБЫ _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР
Артериальное давление __________ мм рт.ст. Пульс _____ уд. в мин.
Рост _________ см. Вес ____________ кг
Кожные покровы: чистые, гиперемия, сыпь, бледные, дермографизм
белый, красный, желтушные, цианотичные
Щитовидная железа: не увеличена, увеличение 1-й степени, увеличение
2-й степени
Лимфоузлы: не увеличены, увеличены, спаяны, болезненные,
безболезненные, в пределах возрастной нормы
Лимфоузлы (локализация): шейные, паховые, подмышечные, подчелюстные
____________________________________________________________________
Суставы: не изменены, гиперемированы, отечны, деформированы
Суставы (локализация): кисти, голеностопные, тазобедренные,
коленные, прочие ___________________________________________________
____________________________________________________________________
Зев: чистый, гиперемирован, на слизистой рта изъязвления. Миндалины:
обычные, рыхлые, увеличены, налет
Легкие (перкуссия): ясный легочной звук, притупление, коробочный
звук, тупой звук
Легкие (дыхание): везикулярное, жесткое, ослабленное. Число дыханий
в мин ________ Легкие (хрипы): сухие, влажные (мелкопузырчатые,
крупнопузырчатые), свистящие
Легкие (локализация): нижняя доля, средняя доля, верхняя доля ______
____________________________________________________________________
Сердце (тоны): чистые, ясные, приглушены, (I, II), акцент II тона на
аорте, неритмичные, экстрасистолия, прочие
Сердце (шумы): систолический на верхушке, на основании,
диастолический на верхушке, в точке Боткина, прочие локализации
Сердце (перкуссия): границы в норме, расширена левая граница,
расширена вверх, расширена вправо
Язык: чистый, влажный, обложен белым налетом, сухой, географический
Живот: мягкий, безболезненный, вздут, напряжен, болезненный,
запавший
Живот (локализация): в эпигастрии, в правом подреберье, в левом
подреберье, в околопупочной области, в нижней части живота, другие
локализации ________________________________________________________
Печень: не увеличена, увеличена (выступает из-под края реберной на
_____ см, край болезненный, уплотненный
Селезенка: не пальпируется, увеличена на ______ см. Стул: норма,
запоры, поносы, неустойчивый
Мочеиспускание: норма, учащено, болезненное, никтурия. Симптом
Пастернацкого: норма, положительный
Отеки: нет, нижних конечностей, лица, всего тела
Дополнительные данные ______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа здоровья: 1, 2, 3, 4, 5.
-----------------------------------+-----------------------------
¦ Назначения ¦ Обследования ¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦Б/л N ____________________________¦Срок ____________________________¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦Активное посещение _______________¦Повторная явка __________________¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦Врач _____________________________¦Дата ____________________________¦
¦----------------------------------+----------------------------------
ОСМОТР ПЕДИАТРА
Дата __________ Фамилия, имя, отчество _____________________________
ЖАЛОБЫ _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР
Артериальное давление __________ мм рт.ст. Пульс _____ уд. в мин.
Рост _________ см. Вес ____________ кг
Кожные покровы: чистые, гиперемия, сыпь, бледные, дермографизм
белый, красный, желтушные, цианотичные
Щитовидная железа: не увеличена, увеличение 1-й степени, увеличение
2-й степени
Лимфоузлы: не увеличены, увеличены, спаяны, болезненные,
безболезненные, в пределах возрастной нормы
Лимфоузлы (локализация): шейные, паховые, подмышечные, подчелюстные
____________________________________________________________________
Суставы: не изменены, гиперемированы, отечны, деформированы
Суставы (локализация): кисти, голеностопные, тазобедренные,
коленные, прочие ___________________________________________________
____________________________________________________________________
Зев: чистый, гиперемирован, на слизистой рта изъязвления. Миндалины:
обычные, рыхлые, увеличены, налет
Легкие (перкуссия): ясный легочной звук, притупление, коробочный
звук, тупой звук
Легкие (дыхание): везикулярное, жесткое, ослабленное. Число дыханий
в мин ________ Легкие (хрипы): сухие, влажные (мелкопузырчатые,
крупнопузырчатые), свистящие
Легкие (локализация): нижняя доля, средняя доля, верхняя доля ______
____________________________________________________________________
Сердце (тоны): чистые, ясные, приглушены, (I, II), акцент II тона на
аорте, неритмичные, экстрасистолия, прочие
Сердце (шумы): систолический на верхушке, на основании,
диастолический на верхушке, в точке Боткина, прочие локализации
Сердце (перкуссия): границы в норме, расширена левая граница,
расширена вверх, расширена вправо
Язык: чистый, влажный, обложен белым налетом, сухой, географический
Живот: мягкий, безболезненный, вздут, напряжен, болезненный,
запавший
Живот (локализация): в эпигастрии, в правом подреберье, в левом
подреберье, в околопупочной области, в нижней части живота, другие
локализации ___________________________________
Печень: не увеличена, увеличена (выступает из-под края реберной на
_____ см, край болезненный, уплотненный)
Селезенка: не пальпируется, увеличена на ______ см. Стул: норма,
запоры, поносы, неустойчивый
Мочеиспускание: норма, учащено, болезненное, никтурия.
Симптом Пастернацкого: норма, положительный
Отеки: нет, нижних конечностей, лица, всего тела
Дополнительные данные ______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа здоровья: 1, 2, 3, 4, 5.
Заключение по осмотру:
Физическое состояние: низкое, ниже среднего, среднее, выше среднего,
высокое
Нервно-психическое развитие: норма, патология
Половое развитие: норма, опережение, отставание
-----------------------------------+-----------------------------
¦ Назначения ¦ Обследования ¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦Б/л N ____________________________¦Срок ____________________________¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦Активное посещение _______________¦Повторная явка __________________¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦Врач _____________________________¦Дата ____________________________¦
¦----------------------------------+----------------------------------
ПОВТОРНЫЙ ОСМОТР
Дата __________ Фамилия, имя, отчество _____________________________
Обследование и
лечение
_________________________________________ ________________________
_________________________________________ ________________________
_________________________________________ ________________________
Обратная сторона
ПОВТОРНЫЙ ОСМОТР
Дата __________ Фамилия, имя, отчество _____________________________
Обследование и
лечение
_________________________________________ ________________________
_________________________________________ ________________________
_________________________________________ ________________________
ВКЛАДЫШ
для больного гриппом, ОРЗ, ангиной (первичное)
Дата __________ Фамилия, имя, отчество _____________________________
В поликлинике, на дому (подчеркнуть)
Жалобы: головная боль, озноб, Лечение
насморк, боли в глазах, в груди, (Режим: постельный, домашний,
мышцах, кашель, боль в горле амбулаторный)
умеренная, сильная, небольшая, ________________________________
слабость _______________________ ________________________________
Начало: внезапное, постепенное, ________________________________
после переохлаждения ________________________________
Объективные данные: ________________________________
____ °С, Пульс ______ АД _______ ________________________________
Общее состояние: ________________________________
удовлетворительное, средней ________________________________
тяжести, тяжелое ________________________________
Миндалины: набухли, ________________________________
гиперемированы, налеты _________ ________________________________
Кожа: сухая, влажная, чистая ___ ________________________________
Лимфоузлы ______________________ ________________________________
Сердце: тоны ясные, приглушены, ________________________________
глухие _________________________ ________________________________
Легкие: дыхание везикулярное, ________________________________
жесткое, хрипы (сухие, влажные, ________________________________
звонкие) _______________________ ________________________________
Живот: мягкий, безболезненный, ________________________________
болезненный, стул ______________ ________________________________
________________________________ ________________________________
Диагноз: основной ______________ ________________________________
________________________________ ________________________________
________________________________ ________________________________
сопутствующий __________________ ________________________________
________________________________ ________________________________
________________________________ ________________________________
Б/л N __________________________
Врач __________________________ с ___________ по _______ 199_ г.
Активное посещение, явка в
поликлинику: Дата ______________
Повторное посещение "____" ________________ 199__ г.
(в поликлинике, на дому)
Жалобы _________________________
________________________________ Лечение ________________________
Общее состояние ________________ ________________________________
________________________________ ________________________________
_______ °С, Пульс ___ АД _______ ________________________________
Объективно _____________________ ________________________________
________________________________ Обследование ___________________
Диагноз ________________________ ________________________________
________________________________ Консультация ___________________
Б/л с _______ по _______ 199_ г. ________________________________
________________________________
Врач ___________________________ ________________________________
Повторное посещение "____" ________________ 199__ г.
(в поликлинике, на дому)
Жалобы _________________________
________________________________ Лечение ________________________
Общее состояние ________________ ________________________________
________________________________ ________________________________
_______ °С, Пульс ___ АД _______ ________________________________
Объективно _____________________ ________________________________
________________________________ Обследование ___________________
Диагноз ________________________ ________________________________
________________________________ Консультация ___________________
Б/л с _______ по _______ 199_ г. ________________________________
________________________________
Врач ___________________________ ________________________________
Приложение 3 КАРТА ПЕРВИЧНОЙ РЕГИСТРАЦИИ В ГОСРЕГИСТРЕ
(заполняется на лиц, подлежащих включению в
Государственный регистр по Закону Республики Беларусь о
социальной защите граждан, пострадавших от катастрофы на
ЧАЭС)
Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
НОМЕР В ГОСРЕГИСТРЕ ___________ Пол ___________ Дата рождения ______
Дата первой регистрации в Госрегистре ______________________________
Код учреждения по ОКПО ________________ Дополнительный код _________
Номер регистрационной карты _______ Группа первичного учета ________
Паспорт (свидетельство о рождении, др.) серия __________ N ________
выдан (дата) _______________________________________________________
Удостоверение пострадавшего от аварии на ЧАЭС серия _____ N ________
выдан (дата) _____________ Статус пострадавшего ________________ <*>
-------------------------------
<*> Проставляется код статуса пострадавшего согласно
справочнику.
Нахождение в зоне воздействия радиации
Первый раз: Респ. ____ Область __________ Район _________ С/с ______
Нас. пункт _____________________ С _________________ по ____________
Цель пребывания: пост. жительство, пост. работа, служ. командир.,
с/х работы, отдых, прочее
Второй раз: Респ. _____ Область _________ Район __________ С/с _____
Нас. пункт _____________________ С _________________ по ____________
Цель пребывания: пост. жительство, пост. работа, служ. командир.,
с/х работы, отдых, прочее
Третий раз: Респ. _____ Область _________ Район __________ С/с _____
Нас. пункт _____________________ С _________________ по ____________
Цель пребывания: пост. жительство, пост. работа, служ. командир.,
с/х работы, отдых, прочее
РОДИТЕЛИ
(для четвертой группы учета)
Мать: (фамилия, имя, отчество) _____________________________________
Дата рождения _______________ Группа учета _________________________
Отец: (фамилия, имя, отчество) _____________________________________
Дата рождения _______________ Группа учета _________________________
СВЕДЕНИЯ О РЕГИСТРАЦИОННЫХ ИЗМЕНЕНИЯХ В ГОСРЕГИСТРЕ
--------+-------+-------+----------+--------+--------------------
¦Дата ¦Код ¦ ¦ Номер ¦ ¦Адрес (область, район, ¦
¦регист-¦учреж- ¦Дополн.¦регистрац.¦Почтовый¦с/с, населенный пункт, ¦
¦рации ¦дения ¦код ¦карты в ¦индекс ¦улица, дом, корпус, ¦
¦ ¦по ОКПО¦ ¦учрежд. ¦ ¦квартира) ¦
¦-------+-------+-------+----------+--------+-------------------------
ИЗМЕНЕНИЯ ФАМИЛИИ И.О. И ДОКУМЕНТОВ, УДОСТОВЕРЯЮЩИХ ЛИЧНОСТЬ
Дата изменения ________ Фамилия, имя, отчество _____________________
Паспорт (свидетельство о рождении, др.) серия _____________________
N _________________________________ выдан (дата) ___________________
Дата изменения ________ Фамилия, имя, отчество _____________________
Паспорт (свидетельство о рождении, др.) серия _____________________
N _________________________________ выдан (дата) ___________________
Карта первичной регистрации в Госрегистре (продолжение)
Воздействие вредных веществ, неблагоприятных
производственных факторов
(перечень вредных веществ и неблагоприятных факторов утвержден
Минздравом Беларуси)
Воздействие до аварии на ЧАЭС:
Наименование _______________________________________________________
Наименование _______________________________________________________
Воздействие после аварии на ЧАЭС до регистрации:
Наименование _______________________________________________________
Наименование _______________________________________________________
ДАННЫЕ ДОЗИМЕТРИИ ЗА 1986 ГОД
Щитовидная железа
Мощность дозы над щитовидной железой в мкР/ч _______________________
Дата измерения _____________________________________________________
Поглощенная доза облучения щитовидной железы от йода-131 (сГр) _____
Дата расчета _______________________________________________________
Доза облучения получена на основе: прямых измерений,
индивидуализированных данных, средних по нас. пункту для данной
возрастной группы
Все тело
Доза внешнего облучения (сГр) ______________________________________
Доза облучения получена на основе: прямых измерений,
индивидуализированных данных, средних по нас. пункту для данной
возрастной группы
Доза внутреннего облучения от радиоцезия (сГр) _____________________
Доза облучения получена на основе: прямых измерений,
индивидуализированных данных, средних по нас. пункту для данной
возрастной группы
Суммарная доза облучения всего тела (сГр) __________________________
Приложение 4 ПРОХОЖДЕНИЕ ДИСПАНСЕРНОГО ОСМОТРА
за ______ год
Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
Дата прохождения диспансерного осмотра _____________________________
Отметка о прохождении осмотра: прошел, временно выбыл, выбыл
постоянно в пределах Беларуси, выбыл за пределы Беларуси, выбыл в
неизвестном направлении, снят с учета, отказался, умер.
Дата выбытия (смерти) _____ Причина смерти (диагноз) _______________
Социально-профессиональная группа на момент осмотра ________________
Воздействие вредных веществ, неблагоприятных
производственных факторов
(перечень вредных веществ и неблагоприятных факторов
утвержден Минздравом Беларуси)
Наименование _______________________________________________________
Наименование _______________________________________________________
Измерения
Рост (см) ______ Масса тела (кг) __________ АД _________ (мм рт.ст.)
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа здоровья (1-5) ______________________________________________
Осмотры Лабораторные и функциональные
методы обследования
--------------+----T-----T-- -----------------+----T-----T--
¦ ¦наз-¦вы- ¦Приме-¦ ¦ ¦наз-¦вы- ¦Приме-¦
¦ ¦нач.¦полн.¦чание ¦ ¦ ¦нач.¦полн.¦чание ¦
¦ ¦(+) ¦(+) ¦ ¦ ¦ ¦(+) ¦(+) ¦ ¦
+-------------+----+-----+------+ +----------------+----+-----+------+
¦Терапевт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦анализ крови ¦ ¦ ¦ ¦
¦(педиатр) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦общий с формулой¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+-----+------+ ¦ +----+-----+------+
¦Хирург ¦ ¦ ¦ ¦ ¦анализ кр. ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+-----+------+ ¦с тромб. ¦ ¦ ¦ ¦
¦Офтальмолог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+-----+------+
¦ +----+-----+------+ ¦биохимия крови ¦ ¦ ¦ ¦
¦Стоматолог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+-----+------+
¦ +----+-----+------+ ¦анализ мочи ¦ ¦ ¦ ¦
¦Гинеколог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+-----+------+
¦ +----+-----+------+ ¦гормонал. ¦ ¦ ¦ ¦
¦Невропатолог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исслед. ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+-----+------+ ¦ +----+-----+------+
¦Эндокринолог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦УЗИ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+-----+------+ ¦ +----+-----+------+
¦Отоларинголог¦ ¦ ¦ ¦ ¦ЭКГ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+-----+------+ +----------------+----+-----+------+
¦Онколог ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+----+-----+------+
¦ +----+-----+------+ +----------------+----+-----+------+
¦Гематолог ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+----+-----+------+
¦-------------+----+-----+------- ¦----------------+----+-----+-------
Рекомендовано оздоровление: амбулаторно, в стационаре, в санатории,
в доме отдыха, в лагере труда и отд., зарубежное, прочее.
Рекомендуемый профиль оздоровления: органов дыхания - 1,
кровообращения - 2, пищеварения - 3, нарушения обмена веществ - 4,
опорно-двигательного аппарата - 5, почек и мочевыводящих путей - 6,
гинекология - 7, туберкулез - 8, нервной системы - 9,
общеоздоровительный - 10, кожи - 11, органа зрения - 12,
костно-мышечной системы - 13, эндокринной системы - 14
Другие рекомендации ________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Сведения переданы в Государственный регистр лиц, пострадавших от
аварии на ЧАЭС
Дата _______ Фамилия, имя, отчество ________________ Подпись _______
Приложение 5 ЛИСТ УЧЕТА ДАННЫХ ДОЗИМЕТРИИ Фамилия, имя, отчество -------------------------------+-------+-------+-------+-------+-------+--- ¦ ¦19__ г.¦19__ г.¦19__ г.¦19__ г.¦19__ г.¦19__ г.¦ +------------------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+ ¦Доза внутреннего облучения от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | |
Новости законодательства
Новости Спецпроекта "Тюрьма"
Новости сайта
Новости Беларуси
Полезные ресурсы
Счетчики
|
