|
|
|
|
Навигация
Новые документы
Реклама
Ресурсы в тему
|
Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 25.10.2006 № 807 "Об утверждении клинических протоколов диагностики и лечения"< Главная страница Стр. 5Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | ¦ ¦ ¦ ¦ ¦календулы). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Аппликации средств, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦способствующих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эпителизации (3,44% ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦масляный раствор ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ретинола ацетата, желе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦"Солкосерил") ¦ ¦ ¦ +---------------------+----------------------+-----+-------------------+-------------------------+-------------+------------+ ¦Складчатый язык ¦Физикальные ¦ 1 ¦Общий анализ крови.¦Мотивация. ¦10 - 20 дней ¦Улучшение ¦ ¦(К14.5) ¦исследования (сбор ¦ ¦Консультация ¦ОГПР. ¦ ¦состояния ¦ ¦ ¦анамнеза, осмотр, ¦ ¦врачей: педиатра, ¦Контроль эффективности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пальпация, оценка ¦ ¦эндокринолога, ¦гигиены полости рта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦состояния зубов, ¦ ¦психотерапевта. ¦(контролируемая чистка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зубных рядов, пломб, ¦ ¦Цитологическое ¦зубов). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ортодонтических ¦ ¦исследование ¦Чистка языка. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦аппаратов, протезов), ¦ ¦ ¦ПГПР. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦индексная оценка ¦ ¦ ¦Применение фторированной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стоматологического ¦ ¦ ¦поваренной соли. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦статуса (КПУ, кпу КПИ,¦ ¦ ¦Санация полости рта. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦OHIS (PLI)) ¦ ¦ ¦При появлении жалоб: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Обезболивание: спрей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лидокаина 10%, гели на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦основе лидокаина. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Аппликации ферментных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦препаратов (раствор ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦химотрипсина). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Антисептические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полоскания (раствор ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦хлоргексидина 0,05%, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мирамистина 0,01%, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦настойки календулы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦раствор, содержащий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦экстракт ромашки, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦календулы). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Аппликации средств, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦способствующих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эпителизации (3,44% ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦масляный раствор ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ретинола ацетата, желе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦"Солкосерил"). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ФТ: лазеротерапия N 5 - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦10 ¦ ¦ ¦ +---------------------+----------------------+-----+-------------------+-------------------------+-------------+------------+ ¦"Географический" язык¦Физикальные ¦ 1 ¦Общий анализ крови ¦Мотивация. ¦20 - 30 дней ¦Улучшение ¦ ¦(К14.1) ¦исследования (сбор ¦ ¦Исследование кала ¦ОГПР. ¦ ¦состояния ¦ ¦ ¦анамнеза, осмотр, ¦ ¦на гельминты ¦Контроль эффективности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пальпация, оценка ¦ ¦Консультация ¦гигиены полости рта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦состояния зубов, ¦ ¦врачей: педиатра, ¦(контролируемая чистка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зубных рядов, пломб, ¦ ¦аллерголога- ¦зубов). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ортодонтических ¦ ¦иммунолога, ¦Чистка языка. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦аппаратов, протезов) ¦ ¦эндокринолога, ¦ПГПР. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦индексная оценка ¦ ¦психотерапевта. ¦Применение фторированной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стоматологического ¦ ¦Цитологическое ¦поваренной соли. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦статуса (КПУ, кпу КПИ,¦ ¦исследование. ¦Санация полости рта. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦OHIS (PLI)) ¦ ¦ ¦При появлении жалоб: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Обезболивание: спрей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лидокаина 10%, гели на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦основе лидокаина. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Аппликации ферментных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦препаратов (растворы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦химотрипсина). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Антисептические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полоскания (раствор ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦хлоргексидина 0,05%, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мирамистина 0,01%, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦настойки календулы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦раствор, содержащий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦экстракт ромашки, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦календулы). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Аппликации средств, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦способствующих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эпителизации (3,44% ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦масляный раствор ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ретинола ацетата, желе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦"Солкосерил"). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ФТ: лазеротерапия N 5 - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦10 ¦ ¦ ¦ +---------------------+----------------------+-----+-------------------+-------------------------+-------------+------------+ ¦Перелом зуба (S02.5):¦Физикальные ¦ 1 ¦ЭОД ¦Мотивация. ¦1 посещение ¦Восстановле-¦ ¦Перелом только эмали ¦исследования (сбор ¦ ¦ ¦ОГПР. ¦ ¦ние здоровья¦ ¦зуба (S02.50) ¦анамнеза, осмотр, ¦ ¦ ¦Контроль эффективности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пальпация, ¦ ¦ ¦гигиены полости рта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зондирование, ¦ ¦ ¦(контролируемая чистка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦перкуссия, оценка ¦ ¦ ¦зубов). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦состояния зубов, ¦ ¦ ¦ПГПР. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зубных рядов, пломб, ¦ ¦ ¦Применение фторированной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦протезов, ¦ ¦ ¦поваренной соли. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦термодиагностика), ¦ ¦ ¦Щадящая диета. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦индексная оценка ¦ ¦ ¦Пришлифовка острых краев ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стоматологического ¦ ¦ ¦эмали. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦статуса (КПУ, кпу КПИ,¦ ¦ ¦Аппликация фторлака, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦OHIS (PLI)). ¦ ¦ ¦фторгеля. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Рентгенограмма ¦ 1 ¦ ¦Диспансерное наблюдение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦внутриротовая ¦ ¦ ¦1 раз в 3 месяца до ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦смены временного зуба ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или окончания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦формирования корня ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦постоянного зуба ¦ ¦ ¦ +---------------------+----------------------+-----+-------------------+-------------------------+-------------+------------+ ¦Перелом коронки зуба ¦Физикальные ¦ 1 ¦ЭОД ¦Мотивация. ¦1 посещение ¦Восстановле-¦ ¦без повреждения ¦исследования (сбор ¦ ¦ ¦ОГПР. ¦ ¦ние здоровья¦ ¦пульпы (S02.51) ¦анамнеза, осмотр, ¦ ¦ ¦Контроль эффективности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пальпация, ¦ ¦ ¦гигиены полости рта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зондирование, ¦ ¦ ¦(контролируемая чистка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦перкуссия, оценка ¦ ¦ ¦зубов). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦состояния зубов, ¦ ¦ ¦ПГПР. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зубных рядов, пломб, ¦ ¦ ¦Применение фторированной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦протезов, ¦ ¦ ¦поваренной соли. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦термодиагностика), ¦ ¦ ¦Анестезия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦индексная оценка ¦ ¦ ¦аппликационная - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стоматологического ¦ ¦ ¦анестетики на основе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦статуса (КПУ, кпу КПИ,¦ ¦ ¦лидокаина 10% (спрей); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦OHIS (PLI)). ¦ ¦ ¦инъекционная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Рентгенограмма ¦ 2 ¦ ¦(инфильтрационная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦внутриротовая ¦ ¦ ¦проводниковая) - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦анестетики на основе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лидокаина 2%. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦антисептическая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обработка 0,05% ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦раствором хлоргексидина, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечебная прокладка из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кальцийсодержащих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦препаратов для непрямого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦покрытия пульпы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦закрытие линии перелома ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦СИЦ, компомером. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Щадящая диета. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Диспансерное наблюдение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1 раз в 3 месяца до ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦смены временного зуба ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или окончания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦формирования корня ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦постоянного зуба ¦ ¦ ¦ +---------------------+----------------------+-----+-------------------+-------------------------+-------------+------------+ ¦Перелом коронки зуба ¦Физикальные ¦ 1 ¦ЭОД ¦Мотивация. ¦ ¦Улучшение ¦ ¦с повреждением пульпы¦исследования (сбор ¦ ¦ ¦ОГПР. ¦ ¦состояния ¦ ¦(S02.52) ¦анамнеза, осмотр, ¦ ¦ ¦Контроль эффективности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пальпация, ¦ ¦ ¦гигиены полости рта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зондирование, ¦ ¦ ¦(контролируемая чистка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦перкуссия, оценка ¦ ¦ ¦зубов). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦состояния зубов, ¦ ¦ ¦ПГПР. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зубных рядов, пломб, ¦ ¦ ¦Применение фторированной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦протезов, ¦ ¦ ¦поваренной соли. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦термодиагностика), ¦ ¦ ¦Временные зубы: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦индексная оценка ¦ ¦ ¦Неконтактный ребенок - ¦1 посещение ¦ ¦ ¦ ¦стоматологического ¦ ¦ ¦удаление зуба; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦статуса (КПУ, кпу КПИ,¦ ¦ ¦Контактный ребенок - ¦1 посещение ¦ ¦ ¦ ¦OHIS (PLI)). ¦ ¦ ¦витальный метод: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Рентгенограмма ¦ 3 ¦ ¦анестезия (по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦внутриротовая ¦ ¦ ¦показаниям) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦аппликационная - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦анестетики на основе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лидокаина 10% (спрей); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инъекционная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(инфильтрационная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проводниковая) - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦анестетики на основе 2% ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лидокаина. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Раскрытие полости зуба, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ампутация, экстирпация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пульпы, химико- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦механическое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦препарирование корневого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦канала (3% раствор ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гипохлорида натрия, 3% ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦раствор перекиси ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦водорода, 0,06% раствор ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦хлоргексидина), ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пломбирование корневого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦канала пастами на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦основе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦цинкоксидэвгенола, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦реставрация СИЦ, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦компомер, КМ. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Девитальный метод (при ¦2 посещения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦аллергии на анестетики): ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦первое посещение - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наложение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦девитализирующей пасты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на основе формальдегида, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦временная пломба. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Второе посещение - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦удаление временной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пломбы, раскрытие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полости зуба, ампутация, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦экстирпация пульпы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦химико-механическое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦препарирование корневого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦канала (3% раствор ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гипохлорида натрия, 3% ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦раствор перекиси ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦водорода, 0,05% раствор ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦хлоргексидина ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦биглюконата), ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пломбирование корневых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦каналов пастами на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦основе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦цинкоксидэвгенола, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пломба СИЦ, компомер, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦КМ. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Постоянные зубы с ¦1 посещение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦незаконченным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦формированием корней: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Если с момента травмы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦прошло не более 3 - 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов и диаметр вскрытия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пульпы не более 1 мм - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦анестезия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦аппликационная - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦анестетики на основе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лидокаина 10% (спрей); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инъекционная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(инфильтрационная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проводниковая) - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦анестетики на основе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лидокаина 2%, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦антисептическая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обработка 0,05% ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦раствором хлоргексидина, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечебная прокладка из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кальцийсодержащих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦препаратов для прямого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦покрытия пульпы), пломба ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦СИЦ, компомер. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Если с момента травмы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦прошло более 3 - 4 часов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или диаметр вскрытия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пульпы более 1 мм - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦анестезия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦аппликационная - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦анестетики на основе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лидокаина 10% (спрей); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инъекционная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(инфильтрационная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проводниковая) - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦анестетики на основе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лидокаина 2%. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Раскрытие полости зуба, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ампутация корневой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пульпы, контроль ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровотечения, над ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦устьями корневых каналов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кальцийсодержащая паста ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦для прямого покрытия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пульпы, цинкэвгеноловая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦паста, водный дентин, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦СИЦ (временное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пломбирование). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Щадящая диета. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Диспансерное наблюдение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1 раз в 3 месяца до ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦смены временного зуба ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или окончания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦формирования корня ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦постоянного зуба ¦ ¦ ¦ +---------------------+----------------------+-----+-------------------+-------------------------+-------------+------------+ ¦Перелом корня зуба ¦Физикальные ¦ 1 ¦ЭОД ¦Мотивация. ¦20 - 30 дней ¦Восстановле-¦ ¦(S02.53) ¦исследования (сбор ¦ ¦ ¦ОГПР. ¦ ¦ние здоровья¦ ¦ ¦анамнеза, осмотр, ¦ ¦ ¦Контроль эффективности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пальпация, ¦ ¦ ¦гигиены полости рта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зондирование, ¦ ¦ ¦(контролируемая чистка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦перкуссия, оценка ¦ ¦ ¦зубов). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦состояния зубов, ¦ ¦ ¦ПГПР. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зубных рядов, пломб, ¦ ¦ ¦Временные зубы - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦протезов, ¦ ¦ ¦удаление. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦термодиагностика), ¦ ¦ ¦Постоянные зубы - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦индексная оценка ¦ ¦ ¦анестезия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стоматологического ¦ ¦ ¦аппликационная - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦статуса (КПУ, кпу КПИ,¦ ¦ ¦анестетики на основе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦OHIS (PLI)). ¦ ¦ ¦лидокаина 10% (спрей); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Рентгенограмма ¦ 3 ¦ ¦инъекционная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦внутриротовая ¦ ¦ ¦(инфильтрационная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проводниковая) - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦анестетики на основе 2% ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лидокаина, репозиция до ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦свертывания крови, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммобилизация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проволочно-композитной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦шиной на 3 недели. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Щадящая диета. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Диспансерное наблюдение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1 раз в 3 месяца до ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦смены временного зуба ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или окончания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦формирования корня ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦постоянного зуба ¦ ¦ ¦ +---------------------+----------------------+-----+-------------------+-------------------------+-------------+------------+ ¦Перелом коронки и ¦Физикальные ¦ 1 ¦ЭОД ¦Мотивация. ¦1 посещение ¦Восстановле-¦ ¦корня зуба (S02.54) ¦исследования (сбор ¦ ¦ ¦ОГПР. ¦ ¦ние здоровья¦ ¦ ¦анамнеза, осмотр, ¦ ¦ ¦Контроль эффективности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пальпация, ¦ ¦ ¦гигиены полости рта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зондирование, ¦ ¦ ¦(контролируемая чистка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦перкуссия, оценка ¦ ¦ ¦зубов). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦состояния зубов, ¦ ¦ ¦ПГПР. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зубных рядов, пломб, ¦ ¦ ¦Удаление зуба ¦ ¦ ¦ ¦ ¦протезов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦термодиагностика), ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦индексная оценка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стоматологического ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦статуса (КПУ, кпу КПИ,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦OHIS (PLI)). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Рентгенограмма ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦внутриротовая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---------------------+----------------------+-----+-------------------+-------------------------+-------------+------------- Приложение 5 Исключено. Приложение 6 Исключено. Приложение 7 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫГлава 1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯОбласть применения: настоящий клинический протокол предназначен для амбулаторно-поликлинических и больничных организаций здравоохранения Республики Беларусь на всех уровнях оказания медицинской помощи. Возрастная категория: детское население, взрослое население. Наименование нозологических форм заболеваний (шифр по МКБ-10): Астма (J45); Астма с преобладанием аллергического компонента (J45.0); Неаллергическая астма (J45.1); Смешанная астма (J45.8); Астматический статус [status asthmaticus] (J46). 1. Бронхиальная астма - хроническое заболевание дыхательных путей, патогенетическую основу которого составляет хроническое аллергическое воспаление и гиперреактивность бронхов, характеризующееся повторными эпизодами бронхиальной обструкции, обратимой спонтанно или под влиянием проводимого лечения, проявляющейся одышкой, свистящими хрипами в легких, нередко слышными на расстоянии, кашлем, чувством стеснения в груди, особенно ночью или ранним утром. 2. Бронхиальная астма рассматривается как самостоятельная нозологическая форма. Иммунологический механизм развития заболевания является основным. В развитии астмы может также играть роль неаллергическая гиперчувствительность. 3. Независимо от степени тяжести бронхиальная астма является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей. Воспаление дыхательных путей вызывает их гиперреактивность, бронхиальную обструкцию и респираторные симптомы. В результате воспалительного процесса возникает четыре формы бронхиальной обструкции: острый бронхоспазм, отек стенки бронха, хроническая обтурация слизью и ремоделирование стенки бронха. Все эти изменения хорошо контролируются противовоспалительными лекарственными средствами. Атопия, т.е. выработка избыточного количества иммуноглобулина Е (далее IgE) как реакция на воздействие аллергенов окружающей среды, является важнейшим идентифицируемым предрасполагающим фактором развития бронхиальной астмы. Отношение к бронхиальной астме как к воспалительному заболеванию влияет на диагностику, профилактику и лечение. Длительное течение неконтролируемой астмы ведет к ремоделированию стенки бронхов и формированию необратимой обструкции бронхов. Любой пациент с жалобами на кашель, свистящее дыхание или одышку, возникающие чаще трех раз в год, рассматривается как потенциальный больной бронхиальной астмой, требующий углубленного обследования с целью подтверждения или исключения диагноза. Около 1% заболевших астмой взрослых имеют профессиональную причину заболевания. Своевременная диагностика и рациональное трудоустройство позволяет сохранить здоровье и трудоспособность, нередко даже без длительного медикаментозного лечения. 4. Факторы риска развития бронхиальной астмы. Факторы риска для бронхиальной астмы могут быть классифицированы как внутренние (врожденные характеристики организма), обусловливающие предрасположенность человека к развитию бронхиальной астмы или защищающие от нее, и внешние факторы, которые либо инициируют начало астмы, либо способствуют ее обострению (у людей, предрасположенных к бронхиальной астме). 4.1. Внутренние факторы: генетическая предрасположенность; атопия; гиперреактивность дыхательных путей; пол и расовая / этническая принадлежность. 4.2. Внешние факторы: 4.2.1. факторы, способствующие развитию бронхиальной астмы предрасположенных к этому людей: домашние аллергены (домашняя пыль, аллергены животных, аллергены тараканов, грибы); внешние аллергены (пыльца, грибы); профессиональные сенсибилизаторы; курение (пассивное и активное); воздушные поллютанты (внешние поллютанты, поллютанты помещений); респираторные инфекции; паразитарные инфекции; ожирение. 4.2.2. факторы, провоцирующие обострения бронхиальной астмы и / или являющиеся причиной сохранения симптомов: домашние и внешние аллергены (согласно подпункту 4.2.1); поллютанты помещений, внешние воздушные поллютанты; респираторные инфекции; физическая нагрузка и гипервентиляция; изменение погодных условий; двуокись серы; чрезмерные эмоциональные нагрузки; курение (активное и пассивное); ирританты (домашние аэрозоли, запахи краски и др.). Таблица 1 Факторы, вызывающие профессиональную бронхиальную астму----------------------------------+---------------------------- ¦ Профессиональный сенсибилизатор ¦ Профессия, ¦ ¦ ¦ область производства ¦ +---------------------------------+--------------------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ +---------------------------------+--------------------------------+ ¦Животные: мыши, крысы, морские ¦Работники лабораторий, вивариев,¦ ¦свинки, ¦животноводы, звероводы, ¦ ¦кролики, свиньи, крупный рогатый ¦ветеринары ¦ ¦скот, лошади и другие ¦ ¦ +---------------------------------+--------------------------------+ ¦Птицы: куры, утки, гуси ¦Работники птицеферм ¦ +---------------------------------+--------------------------------+ ¦Насекомые: зерновой клещ ¦Работники зерноскладов ¦ +---------------------------------+--------------------------------+ ¦Растения: ¦ ¦ ¦чай ¦Пищевая промышленность ¦ ¦табак ¦Табачные фабрики ¦ ¦кофейные бобы ¦Пищевая промышленность ¦ ¦зерно, мука ¦Зернохранилища, пекари ¦ ¦цветы ¦Тепличные хозяйства ¦ ¦древесная пыль (дуб, клен, ¦Деревообработка, мебельное ¦ ¦береза, красное дерево) ¦производство ¦ ¦Латекс ¦Медработники ¦ +---------------------------------+--------------------------------+ ¦Bac. Subtilis ¦Производство моющих средств ¦ ¦трипсин ¦Полимеры, фармация ¦ ¦панкреатин, ¦Фармация, пищевая промышленность¦ ¦пепсин, ¦ ¦ ¦бромелин, ¦Лабораторные работники ¦ ¦папаин, ¦Производство, пекари ¦ ¦грибковая амилаза ¦ ¦ +---------------------------------+--------------------------------+ ¦Морепродукты ¦Пищевая промышленность ¦ +---------------------------------+--------------------------------+ ¦Диизоцианаты: толуилен изоцианат,¦Производство и использование ¦ ¦дифенилметандиизоцианат, ¦полиуретана, пластмасс, клеев, ¦ ¦гексаметилендиизоцианат ¦красок, автомобильные краски ¦ +---------------------------------+--------------------------------+ ¦Ангидриды: фталевый ангидрид, ¦Производство и использование ¦ ¦тримеллитиновый ангидрид, ¦эпоксидной резины, клеев, ¦ ¦малеиновый ангидрид ¦пластмассы, красок ¦ +---------------------------------+--------------------------------+ ¦Металлы: платина, никель, хром ¦Использование и получение ¦ ¦ ¦металла, литье стали, ¦ ¦ ¦гальваника, производство стали, ¦ ¦ ¦инструментов, цемент, ¦ ¦ ¦электросварка ¦ +---------------------------------+--------------------------------+ ¦Флюсы: аминоэтилэтаноламин, ¦Пайка алюминия, окраска ¦ ¦канифоль ¦автомобилей, электронная ¦ ¦ ¦промышленность ¦ +---------------------------------+--------------------------------+ ¦Лекарственные средства: хлорамин,¦Фармацевты, медработники ¦ ¦формальдегид, глютаральдегид, ¦ ¦ ¦пиперазин, метилдофа, ¦ ¦ ¦сальбутамол, ферменты, циметидин ¦ ¦ ¦Антибактериальные лекарственные ¦ ¦ ¦средства: цефалоспорины, ¦ ¦ ¦пенициллины, тетрациклины ¦ ¦ +---------------------------------+--------------------------------+ ¦Аммония персульфат ¦Косметологи, парикмахеры ¦ ¦ ¦Производство и использование ¦ ¦ ¦отбеливателей ¦ ¦---------------------------------+--------------------------------- 5. Бронхиальная обструкция при астме обусловлена четырьмя механизмами: острой бронхоконстрикцией; отеком бронхиальной стенки; гиперпродукцией вязкого секрета (образованием слизистых пробок); перестройкой бронхиального дерева (необратимая обструкция, ремоделирование). Глава 2 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ6. Аллергическая бронхиальная астма обусловлена иммунными механизмами. Она подразделяется на IgE-опосредованную (с повышением продукции IgE) и не-IgE-опосредованную. Основная форма бронхиальной астмы, особенно у детей - IgE-опосредованная (атопическая). Неаллергическая бронхиальная астма - более редкая форма болезни, при которой воспаление в слизистой оболочке бронхов стимулируется неиммунными механизмами. Детализация патогенетического варианта неаллергической формы бронхиальной астмы возможна после тщательного обследования больного в специализированной организации здравоохранения. Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести до начала базисной терапии представлена в таблице 2. Таблица 2 Классификация бронхиальной астмы------------------+----------------+-----------------+----------- ¦ Форма болезни ¦Степень тяжести ¦ Период течения ¦ Осложнения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ бронхиальной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ астмы ¦ +-----------------+----------------+-----------------+---------------+ ¦Аллергическая - ¦Легкая ¦Период обострения¦Ателектаз ¦ ¦обусловлена ¦интермиттирующая¦(острый приступ, ¦легких, ¦ ¦аллергической ¦ ¦затяжное ¦медиастинальная¦ ¦гиперчувствитель-¦ ¦состояние ¦и подкожная ¦ ¦ностью ¦ ¦бронхиальной ¦эмфизема, ¦ ¦ ¦ ¦обструкции, ¦спонтанный ¦ ¦ ¦Легкая ¦астматический ¦пневмоторакс, ¦ ¦ ¦персистирующая ¦статус) ¦острая эмфизема¦ ¦ ¦ ¦ ¦легких, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦легочное сердце¦ ¦Неаллергическая -¦Среднетяжелая ¦Период ремиссии ¦ ¦ ¦обусловлена ¦персистирующая ¦ ¦ ¦ ¦неаллергической ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гиперчувствитель-¦Тяжелая ¦ ¦ ¦ ¦ностью ¦персистирующая ¦ ¦ ¦ ¦Смешанная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-----------------+----------------+-----------------+---------------- 6.1. Основными критериями тяжести бронхиальной астмы являются: частота клинических симптомов; потребность в бронхолитиках (бета2-агонистах короткого действия); показатели функции внешнего дыхания. Наличие хотя бы одного из критериев позволяет отнести заболевание к определенной степени тяжести. У больных с любой степенью тяжести астмы, даже с легкой интермиттирующей степенью, могут быть тяжелые обострения. Тяжесть обострения бронхиальной астмы не является критерием тяжести болезни. 6.2. Если пациент уже получает базисное лечение, при оценке степени тяжести астмы необходимо учитывать как клинические симптомы, так и объем лекарственной терапии, обеспечивающий контроль над ними (таблица 3). Выбор лечения, адекватного степени тяжести болезни, позволяет успешно контролировать ее течение. Степень тяжести может меняться в динамике (до лечения, в процессе лечения), что позволяет оценить эффективность проводимой терапии. Уменьшение степени тяжести болезни свидетельствует об адекватности объема и тактики базисного лечения. Сохранение симптомов бронхиальной астмы на фоне лечения требует пересмотра степени тяжести и перехода на более высокую ступень терапии. 6.3. Стратегия лечения бронхиальной астмы предусматривает ступенчатый подход, при котором объем терапии возрастает соответственно тяжести болезни. Оценивать эффективность терапии нужно через 3 месяца от начала лечения. Таблица 3 Классификация тяжести бронхиальной астмы по клиническим признакам до начала лечения----------------------+---------------------------------------- ¦ Степень тяжести ¦ Критерии диагностики ¦ ¦ болезни ¦ ¦ +---------------------+--------------------------------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ +---------------------+--------------------------------------------+ ¦Ступень 1 ¦Симптомы реже 1 раза в неделю ¦ ¦Легкая ¦Короткие обострения ¦ ¦интермиттирующая ¦Ночные симптомы не чаще 2-х раз в месяц ¦ ¦астма ¦Объем форсированного выдоха в первую секунду¦ ¦ ¦(далее - ОФВ1) или пиковая объемная скорость¦ ¦ ¦выдоха (далее - ПОСВ) более или равна 80% от¦ ¦ ¦должных значений ¦ ¦ ¦Суточная вариабельность показателей ПОСВ или¦ ¦ ¦ОФВ1 менее 20% ¦ +---------------------+--------------------------------------------+ ¦Ступень 2 ¦Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 ¦ ¦Легкая персистирующая¦раза в день ¦ ¦астма ¦Обострения могут влиять на физическую ¦ ¦ ¦активность и сон ¦ ¦ ¦Ночные симптомы чаще 2-х раз в месяц ¦ ¦ ¦ОФВ1 или ПОСВ более или равна 80% от должных¦ ¦ ¦значений ¦ ¦ ¦Суточная вариабельность показателей ПОСВ или¦ ¦ ¦ОФВ1 в пределах 20 - 30% ¦ +---------------------+--------------------------------------------+ ¦Ступень 3 ¦Ежедневные симптомы ¦ ¦Среднетяжелая ¦Обострения могут влиять на физическую ¦ ¦персистирующая астма ¦активность и сон ¦ ¦ ¦Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю ¦ ¦ ¦Ежедневный прием бета2-агонистов короткого ¦ ¦ ¦действия ¦ ¦ ¦ОФВ1 или ПОСВ от 60 до 80% от должных ¦ ¦ ¦показателей ¦ ¦ ¦Суточная вариабельность показателей ПОСВ или¦ ¦ ¦ОФВ1 более 30% ¦ +---------------------+--------------------------------------------+ ¦Ступень 4 ¦Ежедневные симптомы ¦ ¦Тяжелая ¦Частые обострения ¦ ¦персистирующая астма ¦Частые ночные симптомы ¦ ¦ ¦Ограничение физической активности ¦ ¦ ¦ОФВ1 или ПОСВ менее или равна 60% от должных¦ ¦ ¦значений ¦ ¦ ¦Суточная вариабельность показателей ПОСВ или¦ ¦ ¦ОФВ1 более 30% ¦ ¦---------------------+--------------------------------------------- Таблица 4 Классификация тяжести бронхиальной астмы в зависимости от объема лекарственной терапии----------------------------------+---------------------------- ¦Симптомы и функция легких на фоне¦Текущая ступень лечения ¦ ¦проводимой терапии +-----------+---------+----------+ ¦ ¦Ступень 1 ¦Ступень 2¦Ступень 3 ¦ ¦ ¦(легкая ¦(легкая ¦(средне- ¦ ¦ ¦интермит- ¦персисти-¦тяжелая ¦ ¦ ¦тирующая ¦рующая ¦персисти- ¦ ¦ ¦астма) ¦астма) ¦рующая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦астма) ¦ ¦ +-----------+---------+----------+ ¦ ¦Оценка тяжести в динамике ¦ ¦ ¦лечения ¦ +---------------------------------+-----------+---------+----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +---------------------------------+-----------+---------+----------+ ¦Ступень 1 ¦Легкая ¦Легкая ¦Персисти- ¦ ¦Легкая интермиттирующая астма ¦интермитти-¦персисти-¦рующая ¦ ¦Симптомы реже 1 раза в неделю ¦рующая ¦рующая ¦средней ¦ ¦Короткие обострения ¦ ¦ ¦тяжести ¦ ¦Ночные симптомы не чаще 2-х раз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в месяц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Нормальная функция легких между ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эпизодами болезни ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------+-----------+---------+----------+ ¦Ступень 2 ¦Легкая ¦Персисти-¦Тяжелая ¦ ¦Легкая персистирующая астма ¦персистиру-¦рующая ¦персисти- ¦ ¦Симптомы чаще 1 раза в неделю, но¦ющая ¦средней ¦рующая ¦ ¦реже 1 раза в день ¦ ¦тяжести ¦ ¦ ¦Обострения могут влиять на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦физическую активность и сон ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Ночные симптомы чаще 2 раз в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦месяц, но реже 1 раза в неделю ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Нормальная функция легких между ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эпизодами болезни ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------+-----------+---------+----------+ ¦Ступень 3 ¦Персистиру-¦Тяжелая ¦Тяжелая ¦ ¦Среднетяжелая персистирующая ¦ющая ¦персисти-¦персисти- ¦ ¦астма ¦средней ¦рующая ¦рующая ¦ ¦Ежедневные симптомы ¦тяжести ¦ ¦ ¦ ¦Обострения могут влиять на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦физическую активность и сон ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Ночные симптомы чаще 1 раза в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦неделю ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ОФВ1 более 60%, но менее 80% от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦должного значения или ПОСВ более ¦ ¦ ¦ ¦ ¦60%, но менее 80% от наилучшего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦индивидуального показателя ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------+-----------+---------+----------+ ¦Ступень 4 ¦Тяжелая ¦Тяжелая ¦Тяжелая ¦ ¦Тяжелая персистирующая астма ¦персисти- ¦персисти-¦персисти- ¦ ¦Ежедневные симптомы ¦рующая ¦рующая ¦рующая ¦ ¦Регулярные обострения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Регулярные ночные симптомы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ОФВ1 менее или равно 60% от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦должного значения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ПОСВ менее или равно 60% от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наилучшего индивидуального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦показателя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---------------------------------+-----------+---------+----------- 6.4. При отсутствии положительного эффекта от проводимой терапии, нарастании частоты и тяжести приступов, ухудшении параметров функции внешнего дыхания (далее - ФВД), исходная степень тяжести должна быть пересмотрена в сторону утяжеления. Если в течение года имеет место снижение частоты и тяжести приступов, улучшение параметров ФВД, исходная степень тяжести бронхиальной астмы должна быть пересмотрена в сторону уменьшения. 7. В течении бронхиальной астмы выделяют период обострения и период ремиссии. 7.1. Обострение - эпизод быстро прогрессирующей одышки, кашля, свистящих хрипов, чувства стеснения в груди или комбинация этих симптомов. Обострение может протекать в виде острого приступа, которому часто у детей предшествуют предвестники (явления ринита, сухой кашель, беспокойство, потливость, кожный зуд, головная боль и др.), или затяжного варианта (астматического статуса), который может сохраняться более 24 часов и сопровождаться на фоне персистирующей бронхиальной обструкции повторными острыми приступами удушья. Такие обострения обычно нарастают в течение нескольких часов и даже дней. 7.2. Период ремиссии (межприступный период) характеризуется отсутствием острых приступов и персистирующей бронхиальной обструкции. При полной ремиссии показатели функции внешнего дыхания соответствуют возрастной или индивидуальной норме. Тяжесть приступа бронхиальной астмы и тяжесть течения бронхиальной астмы не являются идентичными понятиями. Целесообразно выделять четыре градации степени тяжести приступа бронхиальной астмы (таблица 5). Таблица 5 Градации степени тяжести приступов бронхиальной астмы <1>-----------------+----------------------------------------------------------------
¦ Параметры ¦ Тяжесть приступа ¦
¦ +------------------+----------------+----------------+---------------+
¦ ¦ Легкий ¦Средней тяжести ¦ Тяжелый ¦ Угроза ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ остановки ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дыхания ¦
+----------------+------------------+----------------+----------------+---------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+----------------+------------------+----------------+----------------+---------------+
¦Одышка ¦При ходьбе ¦При разговоре, ¦"В покое" ¦"В покое" ¦
¦ ¦ ¦плаче (он ¦пациент ¦ ¦
¦ ¦ ¦становится тише ¦прекращает ¦ ¦
¦ ¦ ¦и короче), ¦принимать пищу ¦ ¦
¦ ¦ ¦возникает ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦затруднение при ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦приеме пищи ¦ ¦ ¦
+----------------+------------------+----------------+----------------+---------------+
¦Положение ¦Может лежать ¦Предпочитает ¦Сидит, наклонясь¦ ¦
¦ ¦ ¦сидеть ¦вперед ¦ ¦
+----------------+------------------+----------------+----------------+---------------+
¦Разговор ¦Предложениями ¦Фразами ¦Словами ¦Речевой контакт¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦отсутствует ¦
+----------------+------------------+----------------+----------------+---------------+
¦Уровень ¦Может быть ¦Обычно возбужден¦Обычно возбужден¦Заторможен- ¦
¦бодрствования ¦возбужден ¦ ¦ ¦ность, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦спутанность ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сознания ¦
+----------------+------------------+----------------+----------------+---------------+
¦Частота дыхания ¦Увеличена ¦Увеличена ¦Частота более ¦Выраженное ¦
¦<2> ¦ ¦ ¦30 в 1 мин ¦тахипное или ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦уменьшена ¦
+----------------+------------------+----------------+----------------+---------------+
¦Участие в ¦Обычно отсутствует¦Как правило, ¦Имеется ¦Парадоксальное ¦
¦дыхании ¦ ¦имеется ¦ ¦дыхание ¦
¦вспомогательной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦мускулатуры, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦западение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦надключичных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ямок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+------------------+----------------+----------------+---------------+
¦Свистящие хрипы ¦Умеренные, часто ¦Громкие, ¦Обычно громкие, ¦Отсутствуют - ¦
¦ ¦только при выдохе ¦дистанционные ¦дистанционные ¦"немое легкое" ¦
+----------------+------------------+----------------+----------------+---------------+
¦Частота ¦Незначительно ¦Увеличена ¦Выраженная ¦Брадикардия ¦
¦сердечных ¦увеличена ¦ ¦тахикардия ¦ ¦
¦сокращений в 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦мин <3> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+------------------+----------------+----------------+---------------+
¦Парадоксальный ¦Отсутствует ¦Возможен ¦Часто имеется ¦Отсутствует ¦
¦пульс ¦ ¦ ¦ ¦при утомлении ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦дыхательной ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦мускулатуры ¦
+----------------+------------------+----------------+----------------+---------------+
¦ПОСВ после ¦более 80% ¦60 - 80% ¦менее 60% ¦менее 33% ¦
¦первого введения¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦бронхолитика ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(% - от должного¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦или наилучшего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦индивидуального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦показателя) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+------------------+----------------+----------------+---------------+
¦PaO2 (при ¦определяется по ¦более 60 ¦менее 60, ¦менее 60, ¦
¦дыхании ¦показаниям ¦ ¦возможен цианоз ¦цианоз ¦
¦воздухом) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(мм рт.ст.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+------------------+----------------+----------------+---------------+
¦PaCO2 (мм рт. ¦менее 45 ¦менее 45 ¦более 45 ¦более 45 ¦
¦ст.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+------------------+----------------+----------------+---------------+
¦Sat O2, % (при ¦более 95% ¦95 - 91% ¦менее 90% ¦менее 90% ¦
¦дыхании ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦воздухом) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦----------------+------------------+----------------+----------------+----------------
--------------------------------
<1> Гиперкапния (гиповентиляция) чаще развивается у детей
младшего возраста, чем у подростков и у взрослых.
<2> Частота дыхания у детей в состоянии бодрствования в норме:
возраст: до 2 мес менее 60 в мин
2 - 12 мес менее 50 в мин
1 - 5 лет менее 40 в мин
6 - 8 лет менее 30 в мин.
<3> Частота сердечных сокращений в норме:
возраст: 2 - 12 мес менее 160 в мин
1 - 2 лет менее 120 в мин
2 - 8 лет менее 110 в мин.
Глава 3 ДИАГНОСТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫДиагностика бронхиальной астмы проводится на основании оценки симптомов. В то же время оценка функции легких и особенно показателей обратимости нарушений значительно повышает достоверность диагноза. Оценка функции легких, которая наиболее информативна при постановке диагноза бронхиальной астмы (у пациентов старше 5 лет), включает определение объема форсированного выдоха в 1-ю секунду, форсированной жизненной емкости легких (далее - ФЖЕЛ), пиковой объемной скорости выдоха и гиперреактивности дыхательных путей. Тяжесть бронхиальной астмы классифицируется по наличию клинических признаков перед началом лечения и / или по количеству суточного объема лекарственной терапии, необходимой для оптимального лечения. Оценка аллергического статуса помогает в идентификации причины заболевания и его обострений, а также позволяет составить рекомендации контроля факторов окружающей среды. 8. Особенности диагностики бронхиальной астмы у детей в раннем возрасте. 8.1. Начальные проявления бронхиальной астмы у них нередко носят характер обструктивного синдрома, сопровождающего респираторные инфекции. Скрываясь под маской острых респираторных инфекций (далее - ОРИ) с обструктивным бронхитом, бронхиальная астма иногда на протяжении длительного времени не распознается и больные не получают адекватного лечения. Более половины из числа детей с обструктивным бронхитом позже страдают типичной бронхиальной астмой. ОРИ в этих случаях выступает в роли разрешающего фактора при атопической бронхиальной астме, особенно у детей раннего возраста. При повторении эпизодов обструкции в период ОРИ у ребенка первых лет жизни следует заподозрить возможность наличия бронхиальной астмы (таблица 6). 8.2. Обструктивный синдром, особенно у детей раннего возраста, может быть проявлением целого ряда заболеваний, таких как муковисцидоз, ГЭРБ, инородное тело трахеи и бронхов, врожденные и наследственные заболеваний легких и т.д. Об этих состояниях следует помнить при длительно сохраняющемся или упорно повторяющемся и при этом - резистентном к терапии, обструктивном синдроме. У детей раннего возраста нередко наблюдаются обструктивные нарушения дыхания, не являющиеся следствием инфекции или аллергических реакций, а возникающие на фоне перинатального поражения центральной нервной системы. Таблица 6 Клинические критерии дифференциальной диагностики бронхиальной астмы и обструктивного синдрома на фоне острой респираторной инфекции у детей раннего возраста----------------------------+--------------------+------------- ¦ Признак ¦ Бронхиальная ¦ Обструктивный ¦ ¦ ¦ астма ¦ синдром при ОРИ ¦ ¦ ¦ ¦ (бронхит) ¦ +---------------------------+--------------------+-----------------+ ¦Возраст ¦Старше 1,5 лет ¦Младше 1 года ¦ +---------------------------+--------------------+-----------------+ ¦Проявления обструктивного ¦в 1-е сутки ОРИ ¦На 3-й день ОРИ и¦ ¦синдрома ¦ ¦позднее ¦ +---------------------------+--------------------+-----------------+ ¦Ранее обструктивный синдром¦2 и более раз ¦Не отмечался или ¦ ¦отмечался ¦ ¦был однократно ¦ +---------------------------+--------------------+-----------------+ ¦Наследственная ¦Имеется ¦Нет ¦ ¦отягощенность ¦ ¦ ¦ ¦аллергическими ¦ ¦ ¦ ¦заболеваниями, +--------------------+-----------------+ ¦в том числе с наличием ¦Имеется ¦Нет ¦ ¦бронхиальной астмы по ¦ ¦ ¦ ¦материнской линии ¦ ¦ ¦ +---------------------------+--------------------+-----------------+ ¦Наличие в анамнезе ¦Имеется ¦Нет ¦ ¦аллергических реакций на ¦ ¦ ¦ ¦пищевые продукты, ¦ ¦ ¦ ¦медикаменты, ¦ ¦ ¦ ¦профилактические прививки ¦ ¦ ¦ +---------------------------+--------------------+-----------------+ ¦Избыточная антигенная ¦Имеется ¦Нет ¦ ¦нагрузка, наличие сырости, ¦ ¦ ¦ ¦плесени в жилом помещении ¦ ¦ ¦ ¦---------------------------+--------------------+------------------ 9. Диагностика бронхиальной астмы у детей и взрослых базируется на: данных анамнеза; оценке клинических симптомов; исследовании функции внешнего дыхания и оценке бронхиальной реактивности (у детей старше 5 лет и взрослых); изучении аллергологического статуса (таблица 7). Таблица 7 Диагностика бронхиальной астмы--------------------------+------------------------------------ ¦ Обязательная ¦ Дополнительная ¦ ¦ ¦ (по показаниям) ¦ +-------------------------+----------------------------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ +-------------------------+----------------------------------------+ ¦Сбор анамнеза, жалоб ¦Иммунограмма с определением общего и ¦ ¦ ¦специфических IgЕ ¦ +-------------------------+----------------------------------------+ ¦Перкуссия ¦Коагулограмма: время свертывания крови ¦ ¦ ¦по Ли-Уайту, активированное частичное ¦ ¦ ¦тромбопластиновое время, протромбиновое ¦ ¦ ¦время, этаноловый тест, фибриноген А, ¦ ¦ ¦ретракция кровяного сгустка, спонтанный ¦ ¦ ¦фибринолиз ¦ +-------------------------+----------------------------------------+ ¦Аускультация ¦Определение газового состава крови ¦ ¦ ¦(РаО2, РаСО2, Sat O2) ¦ ¦ ¦Определение параметров кислотно- ¦ ¦ ¦щелочного состояния ¦ +-------------------------+----------------------------------------+ ¦Измерение частоты дыхания¦Компьютерная томография высокого ¦ ¦ ¦разрешения органов грудной полости ¦ +-------------------------+----------------------------------------+ ¦Пикфлоуметрия ¦Бронхоскопия ¦ ¦ +----------------------------------------+ ¦ ¦УЗИ сердца ¦ ¦ +----------------------------------------+ ¦ ¦Консультация врача-психотерапевта ¦ +-------------------------+----------------------------------------+ ¦Рентгенография легких и ¦ ¦ ¦придаточных пазух носа ¦ ¦ +-------------------------+----------------------------------------+ ¦Спирография ¦ ¦ ¦Пневмотахография ¦ ¦ +-------------------------+----------------------------------------+ ¦Исследование функции ¦ ¦ ¦внешнего дыхания при ¦ ¦ ¦воздействии бронхолитиков¦ ¦ +-------------------------+----------------------------------------+ ¦Исследование функции ¦ ¦ ¦внешнего дыхания при ¦ ¦ ¦медикаментозной ¦ ¦ ¦провокации ¦ ¦ +-------------------------+----------------------------------------+ ¦Исследование функции ¦ ¦ ¦внешнего дыхания при ¦ ¦ ¦провокации физической ¦ ¦ ¦нагрузкой ¦ ¦ +-------------------------+----------------------------------------+ ¦Гипервентиляционная проба¦ ¦ +-------------------------+----------------------------------------+ ¦Общий анализ крови + ¦ ¦ ¦тромбоциты ¦ ¦ +-------------------------+----------------------------------------+ ¦Цитологическое ¦ ¦ ¦исследование слизи из ¦ ¦ ¦носа ¦ ¦ +-------------------------+----------------------------------------+ ¦Микроскопия мазков ¦ ¦ ¦мокроты ¦ ¦ +-------------------------+----------------------------------------+ ¦Цитологическое ¦ ¦ ¦исследование мокроты на ¦ ¦ ¦эозинофилы ¦ ¦ +-------------------------+----------------------------------------+ ¦Исследование кала на ¦ ¦ ¦гельминты и лямблии ¦ ¦ +-------------------------+----------------------------------------+ ¦ЭКГ ¦ ¦ +-------------------------+----------------------------------------+ ¦Консультация врача ¦ ¦ ¦аллерголога-иммунолога ¦ ¦ +-------------------------+----------------------------------------+ ¦Консультация врача- ¦ ¦ ¦оториноларинголога ¦ ¦ +-------------------------+----------------------------------------+ ¦Консультация врача- ¦ ¦ ¦пульмонолога ¦ ¦ ¦-------------------------+----------------------------------------- Значимый клинический маркер бронхиальной астмы - исчезновение симптомов или спонтанно, или при применении бронходилятатора и противовоспалительного лекарственного средства. В диагностике бронхиальной астмы необходимо учитывать наличие других аллергических заболеваний (аллергический ринит, атопический дерматит, крапивница, отек Квинке и др.), а также отягощенный семейный анамнез. 10. Клинические проявления бронхиальной астмы. Диагноз бронхиальной астмы основывается на выявлении таких симптомов, как эпизодическая экспираторная одышка, свистящие хрипы, чувство сдавления в груди, кашель. Одышка носит экспираторный характер с участием вспомогательной мускулатуры. Кашель имеет приступообразный характер, иногда с отхождением густой, вязкой мокроты. Положение больного в момент приступа астмы вынужденное - "сидячее". Отмечается раздувание крыльев носа, набухание шейных вен. Кожные покровы - бледные, выражен цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. При физикальном обследовании в легких на фоне неравномерно проводимого дыхания выслушиваются диффузные сухие свистящие хрипы, реже - разнокалиберные влажные хрипы. Последние особенно характерны для приступов астмы у детей. Симптомы болезни чаще появляются или усиливаются ночью и в утренние часы. В связи с тем, что клиническая симптоматика бронхиальной астмы меняется в течение суток, для ее выявления обследование больного следует проводить при возникновении симптомов болезни и до приема бронхорасширяющих лекарственных средств. 11. Клинические проявления бронхиальной астмы в зависимости от сенсибилизации. Бронхиальная астма характеризуется рядом клинических особенностей в зависимости от сенсибилизации различными аллергенами. 11.1. Бронхиальная астма - как проявление пищевой аллергии, диагностируется редко, чаще - в комбинации с сенсибилизацией к аллергенам домашней пыли, клещевым аллергенам. Развитие приступов пищевой бронхиальной астмы встречается чаще у детей и связано с сенсибилизацией к белкам коровьего молока, к рыбе, яйцам, цитрусовым. Развитию приступа затрудненного дыхания у таких больных обычно предшествуют крапивница, отек губ, иногда диспептические явления. Для некоторых пациентов характерно сочетание кожного с респираторным синдромом (бронхиальная астма и атопический дерматит), основу которого чаще составляет поливалентная сенсибилизация к аллергенам домашней пыли, клещевым, грибковым, пыльцевым, пищевым, лекарственным аллергенам. Течение заболевания у таких пациентов наиболее упорное, сопровождается эозинофилией (при исследовании общего анализа крови), высокими уровнями общего и специфических IgE в сыворотке крови. 11.2. Бронхиальная астма, как проявление изолированной сенсибилизации к аллергенам домашних животных, встречается достаточно редко. Чаще она сочетается с бытовой сенсибилизацией. У больных с эпидермальной сенсибилизацией астма часто сочетается с аллергическим ринитом, контактной крапивницей и аллергическим отеком Квинке. 11.3. Профессиональная бронхиальная астма развивается вслед за аллергическими поражениями слизистой носа и глаз (места наибольшего контакта с аллергенами). Спустя некоторое время к симптомам аллергического ринита и конъюнктивита добавляются проявления бронхиальной астмы. Для профессиональной бронхиальной астмы, в отличие от других профессиональных заболеваний, не имеет решающего значения стаж работы в контакте с аллергенами, а также превышение допустимого уровня вредности (сенсибилизировать могут даже небольшие концентрации аллергена). Чаще всего симптомы болезни приходят уже в начале рабочего дня (немедленная реакция) и гаснут после рабочей смены, полностью исчезая в выходные дни и во время отпуска. Но в случае двухфазного ответа (немедленный и отсроченный ответ) или изолированного позднего варианта реакции бронхов - симптомы приходят с опозданием: в конце рабочей смены или даже после нее. Симптомы профессиональной астмы обычно исчезают или ослабевают в выходные дни, но иногда требуются недели отстранения от работы для полного исчезновения симптоматики. Такая инерция должна учитываться при проведении экспозиционных тестов на рабочем месте. Тщательный сбор анамнеза помогает в выявлении не только аллергенов, но и других триггерных факторов заболевания (причин обострений). Он также позволяет оценить связь воздействия производственного фактора и начала болезни. Доказательства связи обострений болезни с работой могут быть получены различным образом. 11.3.1. Для диагностики профессиональной бронхиальной астмы проводится пикфлоуметрия на протяжении 2-х недель (при этом первая неделя не должна быть рабочей): частота измерений - 4 раза в день: перед работой - утром; в середине рабочего дня или при ухудшении состояния; после работы; вечером - перед сном. При проведении обследования необходимо учитывать "рабочие" и "нерабочие" дни, прием медикаментов, меры помощи, воздействие других триггеров. Менее точным, но приемлемым, является метод наблюдения за состоянием больного до и после работы медицинским персоналом. В ходе этого наблюдения описываются жалобы и физикальные данные больного, при возможности - результаты исследования ФВД или пневмотахометрии. Контрольные осмотры проводятся до и после рабочей смены, а также в случае ухудшения состояния во время смены. Доказательства диагноза включают: исследование бронхоальвеолярного лаважа (по показаниям), аллергологическое тестирование и лабораторные иммунологические тесты. 12. Оценка ФВД при бронхиальной астме. Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | |
Новости законодательства
Новости Спецпроекта "Тюрьма"
Новости сайта
Новости Беларуси
Полезные ресурсы
Счетчики
|
