|
|
|
|
Навигация
Новые документы
Реклама
Ресурсы в тему
|
Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 30.08.2007 № 710 "Об утверждении форм первичной медицинской документации в амбулаторно-поликлинических организациях"< Главная страница На основании подпункта 6.27 пункта 6 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 23 августа 2000 г. N 1331, в редакции постановления Совета Министров Республики Беларусь от 1 августа 2005 г. N 843 ПРИКАЗЫВАЮ: 1. Утвердить: форму N 025/у-07 "Медицинская карта амбулаторного больного" согласно приложению 1; форму N 065/у-07 "Медицинская карта амбулаторного больного инфекциями, передаваемыми половым путем" согласно приложению 2; форму N 065-1/у-07 "Медицинская карта больного грибковым заболеванием, чесоткой" согласно приложению 3; форму N 065-2/у-07 "Медицинская карта амбулаторного больного кожным заболеванием" согласно приложению 4; форму N 025-1/у-07 "Талон на прием к врачу" согласно приложению 5; форму N 025-2/у-07 "Статистический талон" согласно приложению 6; форму N 025-3/у-07 "Ведомость учета посещений, заболеваний и пролеченных больных врачом в амбулаторно-поликлинических организациях" согласно приложению 7. 2. Начальникам управлений здравоохранения облисполкомов, председателю комитета по здравоохранению Мингорисполкома, руководителям организаций здравоохранения, подчиненных Министерству здравоохранения Республики Беларусь, принять необходимые меры по выполнению настоящего приказа. 3. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2008 года, за исключением пункта 2, который вступает в силу со дня подписания настоящего приказа. Министр В.И.ЖАРКО Приложение 1 Форма N 025/у-07
___________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Инвалид ВОВ (СА, ВС РБ) Участник ВОВ
уд. серия ____ номер __________ уд. серия ___ номер ________
Участник ликвидации катастрофы на ЧАЭС
уд. серия ____ номер __________ Группа учета в Госрегистре _________
--T-T-T-T-T-T-T-T-¬
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+--
АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Личный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(по паспорту)
Фамилия ____________________________________________________________
Имя и отчество _____________________________________________________
Дата рождения "___" _________ 20__ г.
Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
Адрес по месту жительства: ________________ область ________________
(индекс)
район _______________________ город(птг) ___________________________
село(деревня) __________ улица/проспект/переулок/проезд ____________
(нужное подчеркнуть)
дом ____, корпус ___, квартира ______. Телефон: домашний ___________
"____" ______________ 20___ год
(дата заведения карты)
___________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Инвалид ВОВ (СА, ВС РБ) Участник ВОВ
уд. серия ____ номер __________ уд. серия ___ номер ________
Участник ликвидации катастрофы на ЧАЭС
уд. серия ____ номер __________ Группа учета в Госрегистре _________
--T-T-T-T-T-T-T-T-¬
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+--
АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Личный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(по паспорту)
"___" ____________ 20__ г.
(дата заведения карты)
1. Фамилия, имя, отчество больного _________________________________
2. Дата рождения "___" ____________ _______ г.
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть).
4. Документ, удостоверяющий личность больного ______________________
серия ______ номер ______________________________________________
кем выдан _____________, дата выдачи "__" ____________ _______ г.
5. Адрес по месту жительства больного: _____________________________
(индекс)
область __________________________ район ________________________
город (пгт) _________________ село (деревня) ____________________
улица / проспект / переулок / проезд ____________________________
(нужное подчеркнуть)
дом _____, корпус _____, квартира _____. Телефон: домашний ______
6. Адрес по месту регистрации больного: ____________________________
(индекс)
область __________________________ район ________________________
город (пгт) ________________ село (деревня) _____________________
(нужное подчеркнуть)
проспект / улица / переулок / проезд ____________________________
дом _____, корпус _____, квартира _____.
Телефон: домашний ______________ мобильный ______________________
7. Житель: 1 - городской; 2 - сельский (нужное обвести).
8. Условия проживания: собственный дом, отдельная квартира,
многонаселенная квартира, комната в коммунальной квартире,
общежитие, без определенного места жительства (нужное
подчеркнуть).
9. Отношение к труду (на момент заполнения карты): работающий,
неработающий (учащийся, студент, пенсионер, домохозяйка,
безработный, иждивенец) (нужное подчеркнуть).
10. Место работы (учебы) ___________________________________________
_____________________________Телефон служебный: ________________
11. Профессия, должность ___________________________________________
12. Семейное положение (на момент заполнения карты): женат, холост,
разведен(а), замужем, не замужем, вдова, вдовец.
(нужное подчеркнуть)
13. Вид оплаты: за счет бюджетных средств, собственных средств,
медицинского страхования (добровольного, обязательного).
(нужное подчеркнуть)
14. Страховой полис (серия, номер) _________________________________
15. Инвалидность: _____ группа
16. Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение: ________
____________________ серия __________ номер ____________________
кем выдан _____________, дата выдачи "__" ___________ _______ г.
17. Группа крови, резус принадлежность: ____________________________
18. Аллергологический анамнез: _____________________________________
________________________________________________________________
19. Лекарственная непереносимость: _________________________________
________________________________________________________________
20. Реакция на прививки (когда, какая): ____________________________
________________________________________________________________
21. Переливание крови (когда, сколько): ____________________________
22. Хирургические вмешательства (какие, когда): ____________________
________________________________________________________________
23. Перенесенные инфекционные заболевания: _________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
24. Прочее: ________________________________________________________
________________________________________________________________
Изменение адреса, места работы, отношения к труду,
семейного положения
-----+--------------------------------
¦Дата¦ Новый адрес ¦
Медицинская амбулаторная +----+------------------------------------+
карта заведена ¦ ¦ ¦
"____" ________ 20___ г. +----+------------------------------------+
¦ ¦ ¦
Медицинская амбулаторная +----+------------------------------------+
карта закончена ¦ ¦ ¦
"____" ________ 20___ г. +----+------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+----+------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+----+------------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦----+-------------------------------------
-----+--------------------------------
¦Дата¦ Новое место работы ¦
Причина +----+------------------------------------+
_________________________¦ ¦ ¦
_________________________+----+------------------------------------+
_________________________¦ ¦ ¦
+----+------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+----+------------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦----+-------------------------------------
-----+--------------------------------
¦Дата¦ Изменение отношения к труду ¦
+----+------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+----+------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+----+------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+----+------------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦----+-------------------------------------
-----+--------------------------------
¦Дата¦ Изменение семейного положения ¦
+----+------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+----+------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+----+------------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦----+-------------------------------------
Приложение Переводной эпикриз из медицинской карты
Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
Поступил под наблюдение данной поликлиники (амбулатории)
"_____" ____________ 20___ г.
Состоит под диспансерным наблюдением: да, нет (нужное подчеркнуть).
Группа диспансерного учета _________________________________________
Наличие и группа инвалидности ______________________________________
-----------------------------+-----------------------+---------
¦ Диагнозы заболеваний ¦Дата выявления диагноза¦Код по МКБ-10¦
¦ ¦ (год) ¦ ¦
+----------------------------+-----------------------+-------------+
¦Основной: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----------------------+-------------+
¦Сопутствующие: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦----------------------------+-----------------------+--------------
Врач ___________________________ ___________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Добровольное согласие на медицинское вмешательство
В соответствии со статьями 27, 28 и 30 Закона Республики
Беларусь от 11 января 2002 года N 91-З "О здравоохранении" мне, в
доступной и понятной для меня форме лечащим врачом предоставлена
полная информация о состоянии здоровья и цели медицинского
вмешательства, включающая сведения:
о наличии заболевания, о результатах обследования, диагнозе и
прогнозе заболевания, методах обследования и лечения, связанном с
ними риске, необходимости медицинского вмешательства, об их
последствиях, предлагаемом плане лечения, о результатах проведенного
лечения и возможных осложнениях, о необходимости соблюдения
рекомендации лечащего врача относительно правил и условий
использования результатов лечения;
о имеющемся у меня праве отказаться от медицинского
вмешательства.
Мне в доступной для меня форме даны разъяснения о возможных
последствиях в случае отказа от медицинского вмешательства.
Добровольное согласие на медицинское вмешательство
--------+-----T-------------+--------------+--------+-----T----
¦Дата ¦Диаг-¦Вид ¦Специальность,¦Согласие¦Фами-¦Подпись ¦
¦(число,¦ноз ¦медицинского ¦фамилия врача ¦пациента¦лия ¦пациента¦
¦месяц, ¦ ¦вмешательства¦ ¦ ¦паци-¦ ¦
¦год) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ента ¦ ¦
+-------+-----+-------------+--------------+--------+-----+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-------+-----+-------------+--------------+--------+-----+---------
Лист учета рентгенологических исследований
--------+-------------------+------------+---------------------
¦ Дата ¦ Область и ¦ Количество ¦ Доза облучения ¦
¦(число,¦ характер ¦исследований¦ (за каждое исследование)¦
¦месяц, ¦рентгенологического¦ ¦ ¦
¦ год) ¦ исследования ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------+------------+-------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+-------+-------------------+------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-------+-------------------+------------+--------------------------
Лист учета диагностических инструментальных исследований
(ЭКГ, УЗИ, ЭХО-КС, ФЭГДС и др.)
--------------------+----------------------+------------------
¦ Дата исследования ¦ Вид исследования ¦Результат исследования¦
¦(число, месяц, год)¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+----------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+-------------------+----------------------+----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦-------------------+----------------------+-----------------------
Лист учета заключительных (уточненных) диагнозов
--------+--------+------+--------+-----T------+-------+------T-
¦Дата ¦Заключи-¦Код ¦Характер¦Как ¦Вид ¦Резуль-¦Иници-¦Под- ¦
¦(число,¦тельные ¦по ¦забо- ¦выяв-¦мед. ¦тат ¦алы, ¦пись ¦
¦месяц, ¦(уточ- ¦МКБ-10¦левания ¦лено ¦помощи¦лече- ¦фами- ¦врача¦
¦год) ¦ненные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния ¦лия ¦ ¦
¦ ¦диаг- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦врача ¦ ¦
¦ ¦нозы) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------+------+--------+-----+------+-------+------+-----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+-------+--------+------+--------+-----+------+-------+------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-------+--------+------+--------+-----+------+-------+------+------
В графе N 4 "Характер заболевания" поставить код: 1 - острое;
2 - впервые в жизни установленное хроническое; 3 - хроническое ранее
известное вне обострения; 4 - обострение хронического.
В графе N 5 "Как выявлено" поставить код: 1 - при
профилактическом осмотре, 2 - при посещении.
В графе N 6 "Вид медицинской помощи" поставить код: 1 -
амбулаторная, 2 - стационарная, 4 - амбулаторная и стационарная.
В графе N 7 "Результат лечения" поставить код: 1 - улучшилось,
2 - без перемен, 3 - ухудшилось.
Лист учета выписки льготных лекарств
--------------------+--------------+-------+---------+---------
¦ Дата выписки ¦Форма выпуска,¦Серия, ¦Инициалы,¦Подпись врача¦
¦(число, месяц, год)¦ наименование ¦ номер ¦ фамилия ¦ ¦
¦ ¦лекарственного¦рецепта¦ врача ¦ ¦
¦ ¦ средства, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ количество ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+--------------+-------+---------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+-------------------+--------------+-------+---------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-------------------+--------------+-------+---------+--------------
Приложение Лист учета назначения наркотических лекарственных средств
и лекарственных средств, способных вызвать
болезненное пристрастие
--------+--------------+----------+-------+---------+----------
¦ Дата ¦Форма выпуска,¦Дозировка,¦Серия, ¦Инициалы,¦Подпись врача ¦
¦(число,¦ наименование ¦кратность ¦ номер ¦ фамилия ¦ ¦
¦месяц, ¦лекарственного¦ приема ¦рецепта¦ врача ¦ ¦
¦ год) ¦ средства, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ количество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------------+----------+-------+---------+--------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+-------+--------------+----------+-------+---------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-------+--------------+----------+-------+---------+---------------
Лист учета временной нетрудоспособности
----------+---------+---------+-----------+--------+------+----
¦Дата ¦Инициалы,¦Дата ¦Инициалы, ¦Заключи-¦Код ¦Общее ¦
¦выдачи ¦фамилия ¦закрытия ¦фамилия ¦тельный ¦по ¦число ¦
¦листа ¦врача, ¦листа ¦врача, ¦диагноз ¦МКБ-10¦дней ¦
¦временной¦выдавшего¦временной¦закрывшего ¦ ¦ ¦вре- ¦
¦нетрудо- ¦лист ¦нетрудо- ¦лист ¦ ¦ ¦менной ¦
¦способ- ¦временной¦способ- ¦временной ¦ ¦ ¦нетрудо-¦
¦ности ¦нетрудо- ¦ности ¦нетрудо- ¦ ¦ ¦способ- ¦
¦ ¦способ- ¦ ¦способности¦ ¦ ¦ности ¦
¦ ¦ности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+---------+---------+-----------+--------+------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---------+---------+---------+-----------+--------+------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---------+---------+---------+-----------+--------+------+---------
Сведения о госпитализации (в том числе в дневные стационары)
------------+--------+--------------+--------+------+----------
¦Дата ¦Дата ¦Место госпита-¦Основной¦Код по¦Дополнительные¦
¦поступления¦выписки ¦лизации ¦диагноз ¦МКБ-10¦сведения для ¦
¦(число, ¦(число, ¦ ¦ ¦ ¦врача ¦
¦месяц, ¦месяц, ¦ ¦ ¦ ¦(особенности ¦
¦год) ¦год) ¦ ¦ ¦ ¦течения ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболевания, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечение ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и прочее) ¦
+-----------+--------+--------------+--------+------+--------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+-----------+--------+--------------+--------+------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-----------+--------+--------------+--------+------+---------------
Инвалидность <*>
--------------------------------
<*> Подшивается форма N 1-мсэ "Извещение организации
здравоохранения о заключении МРЭК".
Лист профилактических прививок
-----------------+----------+------------+----T-----+----------
¦Наименование ¦Дата ¦Наименование¦Доза¦Серия¦Сведения о ¦
¦профилактической¦проведения¦препарата ¦ ¦ ¦поствакци- ¦
¦прививки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нальных ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦реакциях и ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осложнениях ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦ ПРОТИВ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА B ¦
+----------------+----------+------------+----T-----+--------------+
¦Вакцинация 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Вакцинация 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Вакцинация 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦ ПРОТИВ ДИФТЕРИИ, КОКЛЮША, СТОЛБНЯКА ¦
+----------------+----------+------------+----T-----+--------------+
¦Вакцинация 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Вакцинация 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Вакцинация 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Ревакцинация 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Ревакцинация 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Ревакцинация 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Ревакцинация 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦ ПРОТИВ ДИФТЕРИИ, СТОЛБНЯКА ¦
+----------------+----------+------------+----T-----+--------------+
¦Вакцинация 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Вакцинация 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦ ПРОТИВ ПОЛИОМИЕЛИТА ¦
+----------------+----------+------------+----T-----+--------------+
¦Вакцинация 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Вакцинация 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Вакцинация 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Ревакцинация 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Ревакцинация 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Ревакцинация 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦ ПРОТИВ КОРИ ¦
+----------------+----------+------------+----T-----+--------------+
¦Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦ ПРОТИВ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПАРОТИТА ¦
+----------------+----------+------------+----T-----+--------------+
¦Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦ ПРОТИВ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА A ¦
+----------------+----------+------------+----T-----+--------------+
¦Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦ ПРОТИВ ТУБЕРКУЛЕЗА ¦
+----------------+----------+------------+----T-----+--------------+
¦Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Ревакцинация 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦Ревакцинация 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦ ПРОТИВ ДРУГИХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ¦
+----------------+----------+------------+----T-----+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+------------+----+-----+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦----------------+----------+------------+----+-----+---------------
Осмотр терапевта, врача общей практики (первичный)
"__" ____________ 20__ г.
(дата первичного осмотра)
Жалобы _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Осмотрен(а) на чесотку _____________, на педикулез _________________
Опрошен(а) на тениоз ____________________
Анамнез ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Данные объективного обследования
Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.
Температура тела _______ град. C. ИМТ _______ кг/кв.м.
Сознание: ясное, оглушенность, сопор, кома.
Кожные покровы: обычной окраски; чистые; бледные; желтушные;
цианотичные; теплые; холодные; влажность повышена; сухие;
пигментация; дермографизм белый, красный; гиперемия; сыпь (вид,
локализация) __________________________________; тургор снижен
Видимые слизистые: розовые, бледные, гиперемированные, иктеричные,
чистые, сыпь (вид, локализация) ____________________________________
Небные миндалины: без изменений, увеличены, гиперемированы _________
____________________________________________________________________
Лимфатические узлы: не увеличены, увеличены, подвижные, спаяны,
плотные, эластичные, болезненные, безболезненные ___________________
____________________________________________________________________
Щитовидная железа: без изменений, увеличение I, II, III, IV ст. ____
____________________________________________________________________
Костно-суставная система: не изменена, движения не ограничены;
возрастное ограничение движений, патологическая подвижность,
болезненность, отечность, гиперемия, деформация ____________________
___________________________________________________________________.
Мышечная система: не изменена, изменение тонуса, болезненность _____
____________________________________________________________________
Легкие: частота дыхания _______ в минуту. Перкуторный звук: ясный
легочный, тупость, абсолютная тупость, коробочный, тимпанический
_______________________________________________________. Дыхательные
шумы: везикулярное, жесткое, ослабленное везикулярное; хрипы: нет,
сухие (свистящие, жужжащие), влажные (звонкие, незвонкие; мелко-,
средне-, крупнопузырчатые), крепитация _____________________________
____________________________________________________________________
Пульс _______ в 1 минуту, ритмичный, неритмичный. Наполнение:
удовлетворительное, слабое. Дефицит пульса: нет, есть _____ в 1 мин.
АД _____/_____ мм рт.ст.
Сердце: тоны - ясные, чистые, ритмичные; приглушены; громкие;
ослабление ____________; акцент ____________; раздвоение
(расщепление) __________; шумы - __________________________________;
границы относительной тупости: не расширены, расширены влево
_______, вверх __________, вправо _________
Язык: чистый, влажный; сухой; обложен ______________ налетом.
Живот: мягкий, безболезненный; (не) участвует в акте дыхания; (не)
вздут; болезненный в ______________ области; _______________________
Печень: не увеличена, не пальпируется. Край: ровный, бугристый,
выступает из-под реберной дуги справа на ___ см ____________________
Селезенка: не пальпируется; выступает из-под реберной дуги слева на
___ см.
Почки: не пальпируются, пальпируются с двух сторон, слева, справа.
Симптом поколачивания отрицательный, положительный _________________
Мочеиспускание: нормальное, безболезненное, учащенное _____________,
никтурия: нет, есть ________________________________________________
Стул: регулярный, неустойчивый, запор, учащенный (________ в сутки),
________________________________; мелена: нет, есть
Отеки: нет, нижних конечностей, лица, асцит, анасарка ______________
Дополнительные данные ______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)
--------------------------------+------------------------------
¦ Назначения ¦ Обследования ¦
+-------------------------------+----------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦-------------------------------+-----------------------------------
Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ___________ Срок
с "___" ____________ 20___ г. по "___" ____________ 20___ г.
Режим __________________
Активное посещение "__" ____________ 20__ г.
Повторный осмотр "__" ____________ 20__ г.
Врач-терапевт (врач общей практики) _________ ______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Повторный осмотр
"___" ______________ 20__ г.
(дата осмотра)
Место осмотра: в поликлинике (амбулатории),
на дому (нужное подчеркнуть).
---------------------------------+-----------------------------
¦Жалобы ¦Дополнительные обследования: ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦Данные объективного обследования¦ ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦Температура тела ____ град. C ¦Лечение: ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦Пульс ___ в 1 минуту ¦ ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦АД _____/_____ мм рт.ст. ¦ ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦Диагноз: ¦Консультации: ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦--------------------------------+----------------------------------
Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ________________
Срок с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.
Режим ________________________
Активное посещение "__" ____________ 20__ г.
Повторный осмотр "__" ____________ 20__ г.
Врач ____________________ _____________ ____________________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ___________
Срок с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.
Заведующий отделением ________________ _____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Приложение Этапный эпикриз на ВКК
Дата "__" ___________ 20___ г. на листе временной нетрудоспособности
с "__" ___________ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г., ______ дней.
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Динамика состояния и проводимое лечение ____________________________
____________________________________________________________________
Направляется для решения экспертных вопросов (продление листа
временной нетрудоспособности, получения справок, выписок,
направлений на МРЭК) _______________________________________________
Врач ______________ ___________________ ____________________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
Приложение Консультация заведующего отделением
"__" ____________ 20__ г.
(дата консультации)
Кем направлен ______________________________________________________
Жалобы _____________________________________________________________
Анамнез заболевания ________________________________________________
____________________________________________________________________
Данные объективного обследования ___________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Рекомендации лечащему врачу ________________________________________
____________________________________________________________________
Лист временной нетрудоспособности серия __________ номер ___________
продлен с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.
Заведующий отделением _____________ ________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Приложение Осмотр реабилитолога
"__" ____________ 20__ г. ______ цикл
(дата осмотра)
Кем направлен ______________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
ФК _____________ РП _____________ КРГ ____________
Наличие инвалидности: ______________________________________________
Осмотрен(а): на чесотку ______________, на педикулез _______________
Опрошен(а) на тениоз ____________________
Рекомендовано:
1. Диета ___________________________________________________________
2. Образ жизни _____________________________________________________
____________________________________________________________________
3. Режим труда и отдыха ____________________________________________
4. Избегать ________________________________________________________
____________________________________________________________________
5. ЛФК _____________________________________________________________
6. Фитотерапия _____________________________________________________
____________________________________________________________________
7. Поливитамины ____________________________________________________
____________________________________________________________________
8. Медикаментозное лечение _________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
9. Стационарное лечение ____________________________________________
____________________________________________________________________
10. Физиотерапевтическое лечение ___________________________________
____________________________________________________________________
11. Школа __________________________________________________________
Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ________________
Срок с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.
Режим ____________
Активное посещение "__" ____________ 20__ г.
Повторный осмотр "__" ____________ 20__ г.
Врач-реабилитолог _______________ __________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Приложение Осмотр гинеколога (первичный)
"__" ____________ 20__ г.
(дата первичного осмотра)
Жалобы _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Осмотрена: на чесотку ____________________, на педикулез ___________
Опрошена на тениоз ____________________
Анамнез ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Последняя менструация _______. Менструации с _______ лет,
регулярные, нерегулярные, обильные, умеренные, скудные, по ______
дней, через _______ дней.
Половая жизнь с _______ лет, исходы предыдущих беременностей: роды
срочные _______, преждевременные _______, аборты _______, выкидыши
_______, рождались дети с уродствами _______.
Гинекологические заболевания и операции ____________________________
____________________________________________________________________
Контрацепция: ВМС, ОК, другие ______________________________________
Данные объективного обследования
Наружные половые органы развиты правильно __________________________
Оволосение по женскому, мужскому типу.
Гиперемия, отечность, опухолевидное образование, прочее ____________
Осмотр в зеркалах:
Влагалище: свободное, опущение передней / задней стенки. Слизистая:
розовая, гиперемирована, прочее ____________________________________
Шейка матки: конической, цилиндрической формы, гипертрофирована,
деформирована старыми разрывами. Слизистая чистая, розовая,
эрозирована, гиперемирована, полип в цервикальном канале, удалена
при операции, прочее _______________________________________________
____________________________________________________________________
Вагинальный (бимануальный) осмотр:
Уретра: мягкая, плотная, болезненная, безболезненная.
Бартолиниевы железы: не изменены; изменены с 2-х сторон, справа,
слева; болезненные, безболезненные, увеличены в размерах, прочее ___
____________________________________________________________________
Влагалище: свободное, шейка матки _____ см, плотная, наружный зев
закрыт.
Тело матки: не увеличено, увеличено до _____ недель беременности,
плотное, мягковатое, бугристое, болезненное, безболезненное,
отклонено кпереди, кзади, смещено вправо / влево, подвижное,
ограничено в подвижности, удалено при операции, пальпируется
опухолевидное образование, прочее __________________________________
____________________________________________________________________
Придатки: не пальпируются, увеличены справа, слева, в спайках,
болезненные, удалены при операции, опухолевидное образование, прочее
____________________________________________________________________
Своды: свободны, укорочены, болезненность заднего свода, выпячивание
заднего свода, прочее ______________________________________________
Выделения: слизисто-серозные, гнойные, пенистые,
творожисто-хлопьевидные, кровянистые, умеренные, обильные,
незначительные, прочее _____________________________________________
Пальцевое исследование прямой кишки: патологии нет, геморроидальные
узлы, инфильтрат, образование в малом тазу, прочее _________________
____________________________________________________________________
Дополнительные сведения ____________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)
-----------------------------------+---------------------------
¦ Назначения ¦ Обследования ¦
+----------------------------------+-------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦----------------------------------+--------------------------------
Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ________________
Срок с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.
Режим _____________________
Активное посещение "__" ____________ 20__ г.
Повторный осмотр "__" ____________ 20__ г.
Врач-гинеколог _________________ ___________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Приложение Осмотр кардиолога (первичный)
"__" ____________ 20__ г.
(дата первичного осмотра)
Кем направлен ______________________________________________________
Жалобы _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Осмотрен(а) на чесотку _____________________, на педикулез _________
Опрошен(а) на тениоз ____________________
Анамнез ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Данные объективного обследования
Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.
Температура тела _______ град. C. ИМТ _______ кг/кв.м.
Сознание: ясное; нарушение до уровня ______________________________.
Кожные покровы: обычной окраски, чистые; бледные; желтушные;
цианотичные; теплые; холодные; влажность повышена; сухие;
пигментация; дермографизм белый, красный; гиперемия; сыпь (вид,
локализация) ___________________________________; тургор снижен
Видимые слизистые: розовые, бледные, гиперемированные, иктеричные,
чистые, сыпь (вид, локализация) ____________________________________
Небные миндалины: без изменений, увеличены, гиперемированы _________
____________________________________________________________________
Лимфатические узлы: не увеличены, увеличены, подвижные, спаяны,
плотные, эластичные, болезненные, безболезненные ___________________
____________________________________________________________________
Щитовидная железа: без изменений, увеличение I, II, III, IV ст. ____
____________________________________________________________________
Костно-суставная система: не изменена, движения не ограничены;
возрастное ограничение движений, болезненность, отечность,
гиперемия, деформация ______________________________________________
Мышечная система: не изменена, изменение тонуса, болезненность _____
____________________________________________________________________
Легкие: частота дыхания _______ в минуту. Перкуторный звук: ясный
легочный, тупость, абсолютная тупость, коробочный, тимпанический ___
_______________________________________________________. Дыхательные
шумы: везикулярное, жесткое, ослабленное везикулярное; хрипы: нет,
сухие (свистящие, жужжащие), влажные (звонкие, незвонкие; мелко-,
средне-, крупнопузырчатые), крепитация _____________________________
____________________________________________________________________
Пульс _______ в 1 минуту, ритмичный, неритмичный. Наполнение:
удовлетворительное, слабое. Дефицит пульса: нет, есть _____ в 1 мин.
АД: сидя _____/_____ мм рт.ст., лежа _____/_____ мм рт.ст.
Сердце: тоны - ясные, чистые, ритмичные; приглушены; громкие;
ослабление ______________________; акцент ______________________;
раздвоение (расщепление) ___________________________; шумы - _______
___________________________________________________________________;
границы относительной тупости: не расширены, расширены влево
_______, вверх __________, вправо _________
Язык: чистый, влажный; сухой; обложен ______________ налетом.
Живот: мягкий, безболезненный; (не) участвует в акте дыхания; (не)
вздут; болезненный в ______________ области; _______________________
Печень: не увеличена, не пальпируется. Край: ровный, бугристый,
выступает из-под реберной дуги справа на ___ см ____________________
Селезенка: не пальпируется; выступает из-под реберной дуги слева на
___ см.
Почки: не пальпируются, пальпируются с двух сторон, слева, справа.
Симптом поколачивания отрицательный, положительный _________________
Мочеиспускание: нормальное, безболезненное, учащенное _____________,
никтурия: нет, есть ________________________________________________
Стул: регулярный, неустойчивый, запор, учащенный (___ в сутки), ____
_____________________________; мелена: нет, есть
Отеки: нет, нижних конечностей, лица, асцит, анасарка ______________
Дополнительные данные ______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)
-----------------------------------+---------------------------
¦ Назначения ¦ Обследования ¦
+----------------------------------+-------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦----------------------------------+--------------------------------
Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ________________
Срок с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.
Режим ____________________
Активное посещение "__" ____________ 20__ г.
Повторный осмотр "__" ____________ 20__ г.
Врач-кардиолог ___________________ _________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Приложение Осмотр ревматолога (первичный)
"__" ____________ 20__ г.
(дата первичного осмотра)
Кем направлен ______________________________________________________
Жалобы _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Осмотрен(а) на чесотку ____________________, на педикулез __________
Опрошен(а) на тениоз ____________________
Анамнез ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Данные объективного обследования
Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.
Температура тела _______ град. C. ИМТ _______ кг/кв.м.
Сознание: ясное; нарушение до уровня __________________.
Кожные покровы: обычной окраски, чистые; бледные; желтушные;
цианотичные; теплые; холодные; влажность повышена; сухие;
пигментация; дермографизм белый, красный; гиперемия; сыпь (вид,
локализация) __________________________________; тургор снижен
Видимые слизистые: розовые, бледные, гиперемированные, иктеричные,
чистые, сыпь (вид, локализация) ____________________________________
Небные миндалины: без изменений, увеличены, гиперемированы _________
____________________________________________________________________
Лимфатические узлы: не увеличены, увеличены, подвижные, спаяны,
плотные, эластичные, болезненные, безболезненные ___________________
____________________________________________________________________
Щитовидная железа: без изменений, увеличение I, II, III, IV ст. ____
____________________________________________________________________
Костно-суставная система: не изменена, движения не ограничены;
возрастное ограничение движений, болезненность, отечность,
гиперемия, деформация _________________ межфалангового (дистального,
проксимального), пястнофалангового, лучезапястного, локтевого,
плечевого, плюснефалангового, голеностопного, коленного,
тазобедренного; справа, слева, с обеих сторон ______________________
____________________________________________________________________
Позвоночник ________________________________________________________
Мышечная система: не изменена, изменение тонуса, болезненность _____
Легкие: частота дыхания _______ в минуту. Перкуторный звук: ясный
легочный, тупость, абсолютная тупость, коробочный, тимпанический
_______________________________________________________. Дыхательные
шумы: везикулярное, жесткое, ослабленное везикулярное; хрипы: нет,
сухие (свистящие, жужжащие), влажные (звонкие, незвонкие; мелко-,
средне-, крупнопузырчатые), крепитация _____________________________
Пульс _______ в 1 минуту, ритмичный, неритмичный. Наполнение:
удовлетворительное, слабое. Дефицит пульса: нет, есть _____ в 1 мин.
АД: сидя _____/_____ мм рт.ст., лежа _____/_____ мм рт.ст.
Сердце: тоны - ясные, чистые, ритмичные; приглушены; громкие;
ослабление ______________________; акцент ______________________;
раздвоение (расщепление) ___________________________; шумы - _______
________________________________________________________ __________;
границы относительной тупости: не расширены, расширены влево ______,
вверх _________, вправо ________
Язык: чистый, влажный; сухой; обложен ______________ налетом.
Живот: мягкий, безболезненный; (не) участвует в акте дыхания; (не)
вздут; болезненный в ______________ области; ___________________
Печень: не увеличена, не пальпируется. Край: ровный, бугристый,
выступает из-под реберной дуги справа на ___ см __________________
Селезенка: не пальпируется; выступает из-под реберной дуги слева на
___ см.
Почки: не пальпируются, пальпируются с двух сторон, слева, справа.
Симптом поколачивания отрицательный, положительный _________________
Мочеиспускание: нормальное, безболезненное, учащенное _____________,
никтурия: нет, есть ________________________________________________
Стул: регулярный, неустойчивый, запор, учащенный (____ в сутки),
________________________________; мелена: нет, есть ________________
Отеки: нет, нижних конечностей, лица, асцит, анасарка ______________
Дополнительные данные ______________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)
-----------------------------------+---------------------------
¦ Назначения ¦ Обследования ¦
+----------------------------------+-------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦----------------------------------+--------------------------------
Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ________________
Срок с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.
Режим ________________________
Активное посещение "__" ____________ 20__ г.
Повторный осмотр "__" ____________ 20__ г.
Врач-ревматолог ______________ _____________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Приложение Осмотр эндокринолога (первичный)
"__" ____________ 20__ г.
(дата первичного осмотра)
Кем направлен ______________________________________________________
Жалобы _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Осмотрен(а) на чесотку ____________________, на педикулез __________
Опрошен(а) на тениоз ____________________
Анамнез ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Данные объективного обследования
Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.
Температура тела _______ град. C. ИМТ _______ кг/кв.м.
Сознание: ясное, оглушенность, сопор, кома.
Кожные покровы: обычной окраски; чистые; бледные; желтушные;
цианотичные; теплые; холодные; отечные; влажность повышена; кожа
сухая; пигментация; дермографизм белый, красный; гиперемия; (вид,
локализация) ___________________________; тургор снижен
Слизистые оболочки: розовые, бледные, гиперемированные, иктеричные,
влажные, сухие _____________________________________________________
Волосы: нормальный рост, гипертрихоз, гирсутизм, повышенная ломкость
____________________________________________________________________
Глазные симптомы: слезотечение, светобоязнь, двоение, жжение,
гиперемия конъюнктивы, пигментация век, склеры; экзофтальм: нет,
есть, OS/OD, симптом Грефе и др. ___________________________________
Запах ацетона изо рта: нет, есть.
Лимфатические узлы: не увеличены, увеличены, подвижные, спаяны,
плотные, эластичные, болезненные, безболезненные ___________________
____________________________________________________________________
Костно-суставная система: не изменена, движения не ограничены;
возрастное ограничение движений, патологическая подвижность,
болезненность, отечность, гиперемия, деформация ____________________
___________________________________________________________________.
Мышечная система: не изменена, изменение тонуса, болезненность _____
____________________________________________________________________
Вторичные половые признаки: соответствуют полу и возрасту,
недоразвиты, преждевременно развиты, либидо, половое оволосение.
Менархе в _____ лет. Менструальный цикл: _______ дней, регулярный -
да, нет; болезненный - да, нет.
Молочные железы:____________________________________________________
Потенция (со слов больного) ________________________________________
Щитовидная железа: без изменений, увеличение I, II, III, IV ст.
Консистенция __________, подвижность ________, болезненность
________, узлы _________________________, дрожание рук _____________
Легкие: частота дыхания _______ в минуту. Перкуторный звук: ясный
легочный, тупость, абсолютная тупость, коробочный, тимпанический ___
_______________________________________________________. Дыхательные
шумы: везикулярное, жесткое, ослабленное везикулярное; хрипы: нет,
сухие (свистящие, жужжащие), влажные (звонкие, незвонкие; мелко-,
средне-, крупнопузырчатые), крепитация _____________________________
____________________________________________________________________
Пульс _______ в 1 минуту, ритмичный, неритмичный. Наполнение:
удовлетворительное, слабое. Дефицит пульса: нет, есть _____ в 1 мин.
АД _____/_____ мм рт.ст.
Сердце: тоны - ясные, чистые, ритмичные; приглушены; громкие;
ослабление ____________; акцент ____________; раздвоение
(расщепление) __________; шумы - __________________________________;
границы относительной тупости: не расширены, расширены влево ______,
вверх _________, вправо ________
Язык: чистый, влажный; сухой; обложен ______________ налетом.
Живот: мягкий, безболезненный; (не) участвует в акте дыхания; (не)
вздут; болезненный в ______________ области; ___________________
Печень: не увеличена, не пальпируется. Край: ровный, бугристый,
выступает из-под реберной дуги справа на ___ см __________________
Селезенка: не пальпируется; выступает из-под реберной дуги слева на
___ см.
Почки: не пальпируются, пальпируются с двух сторон, слева, справа.
Симптом поколачивания отрицательный, положительный _________________
Мочеиспускание: нормальное, безболезненное, учащенное _____________,
никтурия: нет, есть ________________________________________________
Стул: регулярный, неустойчивый, запор, учащенный (____ в сутки),
________________________________; мелена: нет, есть
Отеки: нет, нижних конечностей, лица, асцит, анасарка ______________
Дополнительные данные: _____________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)
-----------------------------------+---------------------------
¦ Назначения ¦ Обследования ¦
+----------------------------------+-------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦----------------------------------+--------------------------------
Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ________________
Срок с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.
Режим ________________________
Активное посещение "__" ____________ 20__ г.
Повторный осмотр "__" ____________ 20__ г.
Врач-эндокринолог _________________ ________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Приложение Осмотр оториноларинголога (первичный)
"__" ____________ 20__ г.
(дата первичного осмотра)
Жалобы _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Осмотрен(а) на чесотку ____________________, на педикулез __________
Опрошен(а) на тениоз ____________________
Анамнез ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Данные объективного обследования
Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.
Температура тела ____ град. C, пульс ___ в 1 минуту, АД
_____/_____ мм рт.ст.
Носовое дыхание: свободное, затруднено, отсутствует ________________
Полость носа: без изменений; содержит отделяемое слизистое,
серозное, гнойное __________________________________________________
Полость носа (слизистая) ____________________ цвета, отечна (нет),
гиперемирована, атрофирована.
Полипы: имеются, отсутствуют _______________________________________
Носовые раковины: отечны, гипертрофированы, атрофированы ___________
____________________________________________________________________
Носовая перегородка: без изменений, искривлена (умеренно, резко),
вправо, влево ______________________________________________________
Носоглотка: без изменений, аденоиды 1, 2, 3 ст.; другие образования
____________________________________________________________________
Глотка (слизистая): без изменений, гиперемирована, сухая, атрофична
____________________________________________________________________
Миндалины (D, S): без изменений, увеличены 1, 2, 3 ст.; бугристые,
патологическое содержимое в лакунах ___________, прочее ____________
Лимфатические узлы: в норме, увеличены шейные, увеличены
подчелюстные, справа, слева, с обеих сторон ________________________
Голосовая функция: в норме, дисфония, афония _______________________
Гортань, надгортанник: без изменений, гипертрофия, атрофия,
образования ________________________________________________________
Голосовые складки (серые, перламутровые, гиперемированы, наличие
образований, подвижность); слизистая (розовая, гиперемирована,
атрофичная) ________________________________________________________
Уши: без изменений _________________________________________________
Наружное ухо (D, S): гиперемия, шелушения, отечность, мокнутия,
отделяемое: слизистое, гнойное _____________________________________
Слуховой проход (D, S): гиперемия, шелушения, отечность, мокнутия,
отделяемое: слизистое, гнойное _____________________________________
Барабанная перепонка: без изменений (D, S), перфорация, отсутствует
______________________ Проходимость слуховых труб по глотке, по
Вальсальви _________________________________________________________
Слух ш.р. D ___________ м, S ____________ м; р.р. D _____________ м,
S ________________ м
Вестибулярные функции: _____________________________________________
Проводимые манипуляции _____________________________________________
____________________________________________________________________
Дополнительные данные ______________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)
-----------------------------------+---------------------------
¦ Назначения ¦ Обследования ¦
+----------------------------------+-------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦----------------------------------+--------------------------------
Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ________________
Срок с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.
Режим ______________________
Активное посещение "__" ____________ 20__ г.
Повторный осмотр "__" ____________ 20__ г.
Врач-оториноларинголог _________________ ___________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Приложение Осмотр офтальмолога (первичный)
"__" ____________ 20__ г.
(дата первичного осмотра)
Жалобы _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Осмотрен(а) на чесотку ____________________, на педикулез __________
Опрошен(а) на тениоз ____________________
Анамнез ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Данные объективного обследования
АД: _____/_____ мм рт.ст.
Острота зрения: ____________________________ Внутриглазное давление:
Правый глаз (без корр.) ____ (с корр.) ____ Правый глаз ____________
Левый глаз (без корр.) _____ (с корр.) _____ Левый глаз ____________
Орбита, положение глаз, двигательный аппарат: норма (D, S) _________
____________________________________________________________________
Веки: норма (D, S); ресничный край: утолщен, чешуйки, язвочки,
трихиаз (D, S);
конъюнктива век: норма, гиперемирована (D, S), отделяемое: нет;
слизистое, гнойное, пенистое (D, S) ________________________________
Слезные органы: норма (D, S); проходимость активная, пассивная (D,
S) _________________________________________________________________
Склера: норма (D, S), гиперемия, конъюнктивальная, смешанная (D, S)
____________________________________________________________________
Роговица: прозрачная, помутнение (D, S), преципитаты, отек (D, S),
рубец ______________________________________________________________
Передняя камера: мелкая, глубокая, неравномерная (D, S); влага
прозрачная (D, S); экссудат ________________________________________
Радужка: норма (D, S), рубеоз, отек (D, S) _________________________
Зрачок: норма (D, S), синехии, псевдоэксфолиации ___________________
Хрусталик: прозрачный (D, S), мутный частично, спицы, полностью (D,
S) _________________________________________________________________
Стекловидное тело: прозрачное (D, S), муть диффузная, плавающая,
грубая, тонкая (D, S) ______________________________________________
____________________________________________________________________
Глазное дно: зрительный нерв (D, S) _______________________________,
экскавация (D, S) __________________________________________________
Сосуды (D, S) ______________________________________________________
Сетчатка (D, S) ____________________________________________________
Поле зрения: норма, изменено (D, S) ________________________________
Схема:
Проводимые манипуляции _____________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)
-----------------------------------+---------------------------
¦ Назначения ¦ Обследования ¦
+----------------------------------+-------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦----------------------------------+--------------------------------
Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ________________
Срок с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.
Режим ________________________
Активное посещение "__" ____________ 20__ г.
Повторный осмотр "__" ____________ 20__ г.
Врач-офтальмолог _______________ ___________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Приложение Осмотр невролога (первичный)
"__" ____________ 20__ г.
(дата первичного осмотра)
Жалобы _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Осмотрен(а) на чесотку ____________________, на педикулез __________
Опрошен(а) на тениоз ____________________
Анамнез
черепно-мозговые травмы - нет, легкой степени, средней тяжести,
тяжелые
судорожный синдром (единичный припадок, эпилепсия)
острые нарушения мозгового кровообращения (преходящие, инсульт)
наследственная отягощенность
Данные объективного обследования
Особенности соматического статуса: ________ АД _____/_____ мм рт.ст.
Пульс __________ уд. мин.
Неврологический статус: высшая нервная деятельность (уровень
сознания, память, речевые функции и др.) ___________________________
(указать степень
____________________________________________________________________
и характер патологических изменений)
Функции черепно-мозговых нервов: в норме, изменены _________________
(указать степень
____________________________________________________________________
и характер патологических изменений)
Сухожильно-периостальные рефлексы: в норме, изменены: ______________
____________________________________________________________________
Кожные рефлексы: в норме, изменены: ________________________________
____________________________________________________________________
Двигательная сфера:
Объем активных движений: в норме, изменен: _________________________
____________________________________________________________________
Сила и тонус мышц: в норме, изменены: ______________________________
Чувствительность (поверхностная, глубокая): в норме, изменена: _____
____________________________________________________________________
(указать степень и характер патологических изменений)
Координация: в норме, изменена _____________________________________
(указать степень и характер
____________________________________________________________________
патологических изменений)
Другие обнаруженные отклонения _____________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)
-----------------------------------+---------------------------
¦ Назначения ¦ Обследования ¦
+----------------------------------+-------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦----------------------------------+--------------------------------
Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ________________
Срок с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.
Режим _______________________
Активное посещение "__" ____________ 20__ г.
Повторный осмотр "__" ____________ 20__ г.
Врач-невролог _________________ ____________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Приложение Осмотр хирурга (первичный)
"__" ____________ 20__ г.
(дата первичного осмотра)
Жалобы _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Осмотрен(а) на чесотку _____________________, на педикулез _________
Опрошен(а) на тениоз ____________________
Анамнез ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Данные объективного обследования
Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.
Температура тела ____ град. C, пульс ___ в 1 минуту, АД
_____/_____ мм рт.ст.
Кожные покровы: обычной окраски; чистые; бледные; желтушные;
цианотичные; теплые; холодные; влажность повышена; сухие;
пигментация; дермографизм белый, красный; гиперемия; сыпь (вид,
локализация) ___________________________________; тургор снижен
Видимые слизистые: розовые, бледные, гиперемированные, иктеричные,
чистые, сыпь (вид, локализация) ____________________________________
Опорно-двигательный аппарат: верхние конечности ____________________
нижние конечности __________________________________________________
(цвет, перемежающаяся хромота,
температура кожных покровов)
Пульсация на сосудах ног:
а. dorsalis pedis справа ________, слева ________;
а. poplitea справа ________, слева ________;
а. femoralis справа ________, слева ________.
Суставы: не изменены, изменены _____________________________________
Легкие: везикулярное, жесткое, ослабленное везикулярное; хрипы: нет,
____________________________________________________________________
Сердце: тоны - ясные, чистые, ритмичные; приглушены; громкие; шумы -
____________________________________________________________________
Язык: чистый, влажный; сухой; обложен ______________ налетом.
Живот: мягкий, безболезненный; (не) участвует в акте дыхания; (не)
вздут; болезненный в ______________ области; ___________________
Симптомы раздражения брюшины: отрицательные, положительные,
локализация ________________________________________________________
Печень: не увеличена, не пальпируется. Край: ровный, бугристый,
выступает из-под реберной дуги справа на ___ см ____________________
Селезенка: не пальпируется; выступает из-под реберной дуги слева на
___ см.
Почки: не пальпируются, пальпируются с двух сторон, слева, справа.
Симптом поколачивания отрицательный, положительный _________________
Мочеиспускание: нормальное, безболезненное, учащенное _____________,
никтурия: нет, есть ______________________________
Стул: регулярный, неустойчивый, запор, учащенный (____ в сутки),
________________________________; мелена: нет, есть
Отеки: нет, нижних конечностей, лица, асцит, анасарка ______________
____________________________________________________________________
Прямая кишка: ______________________________________________________
(выделения, геморроидальные узлы,
____________________________________________________________________
инфильтрация, пальпация обл. копчика)
пальцевое обследование _____________________________________________
Наружные половые органы: норма, отклонения _________________________
Status localis: ____________________________________________________
Проводимые манипуляции _____________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дополнительные данные: _____________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)
-----------------------------------+---------------------------
¦ Назначения ¦ Обследования ¦
+----------------------------------+-------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦----------------------------------+--------------------------------
Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ________________
Срок с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.
Режим _______________________
Активное посещение "__" ____________ 20__ г.
Повторный осмотр "__" ____________ 20__ г.
Врач-хирург _____________ __________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Приложение Осмотр уролога (первичный)
"__" ____________ 20__ г.
(дата первичного осмотра)
Жалобы _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Осмотрен(а) на чесотку ____________________, на педикулез __________
Опрошен(а) на тениоз ____________________
Анамнез ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Данные объективного обследования
Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.
Температура тела ____ град. C, пульс ___ в 1 минуту, АД
_____/_____ мм рт.ст.
Кожные покровы: обычной окраски; чистые; бледные; желтушные;
цианотичные; теплые; холодные; влажность повышена; сухие;
пигментация; дермографизм белый, красный; гиперемия; сыпь (вид,
локализация) __________________________________; тургор снижен
Видимые слизистые: розовые, бледные, гиперемированные, иктеричные,
чистые, сыпь (вид, локализация) ____________________________________
Легкие: везикулярное, жесткое, ослабленное везикулярное; хрипы: нет,
____________________________________________________________________
Сердце: тоны - ясные, чистые, ритмичные; приглушены; громкие; шумы -
____________________________________________________________________
Язык: чистый, влажный; сухой; обложен ______________ налетом.
Живот: мягкий, безболезненный; (не) участвует в акте дыхания; (не)
вздут; болезненный в ______________ области; _______________________
Симптомы раздражения брюшины: отрицательные, положительные,
локализация ________________________________________________________
Печень: не увеличена, не пальпируется. Край: ровный, бугристый,
выступает из-под реберной дуги справа на ___ см ____________________
Селезенка: не пальпируется; выступает из-под реберной дуги слева на
___ см.
Поясничная область: не изменена, изменена __________________________
____________________________________________________________________
Почки: не пальпируются, пальпируются с двух сторон, слева, справа.
Симптом поколачивания отрицательный, положительный _________________
____________________________________________________________________
Мочевой пузырь: не пальпируется, увеличен на _____ см, болезненный,
безболезненный.
Мочеиспускание: нормальное, безболезненное, учащенное _____________,
никтурия: нет, есть ________________________________________________
Стул: регулярный, неустойчивый, запор, учащенный (____ в сутки),
________________________________; мелена: нет, есть
Отеки: нет, нижних конечностей, лица, асцит, анасарка ______________
____________________________________________________________________
Наружные половые органы: норма, отклонения _________________________
____________________________________________________________________
Пальцевое ректальное исследование: железа - увеличена, уменьшена,
обычных размеров; уплотнения - есть, нет; западение - есть, нет;
болезненность - есть, нет.
Проводимые манипуляции _____________________________________________
____________________________________________________________________
Дополнительные данные: _____________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)
-----------------------------------+---------------------------
¦ Назначения ¦ Обследования ¦
+----------------------------------+-------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦----------------------------------+--------------------------------
Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ________________
Срок с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.
Режим _______________________
Активное посещение "__" ____________ 20__ г.
Повторный осмотр "__" ____________ 20__ г.
Врач-уролог _____________ __________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Приложение Вкладыш о больном гриппом, ОРЗ, ангиной (первичное)
Место осмотра: в поликлинике (амбулатории),
на дому (нужное подчеркнуть).
"___" ___________ 20__ г. ¦Лечение:
(дата первичного приема) ¦Режим: постельный, домашний,
Жалобы: общая слабость, озноб, ¦амбулаторный (нужное подчеркнуть).
головная боль, боли в глазах, в ¦
груди, мышцах, насморк, боль в ¦
горле слабая, умеренная, сильная;¦
кашель (сухой, влажный), одышка ¦
_________________________________¦
Осмотрен(а) на чесотку _________,¦
на педикулез _____________ ¦
Опрошен(а) на тениоз ____________¦
¦
Анамнез: начало заболевания ¦
внезапное, постепенное __________¦
_________________________________¦
Данные объективного обследования ¦
Температура тела ____ град. C, ¦
пульс __ в 1 мин, АД __ мм рт.ст.¦
Общее состояние: ¦
удовлетворительное, средней ¦
тяжести, тяжелое. ¦
Кожа: влажная, сухая, чистая, ¦
сыпь ____________________________¦
Слизистая глотки: без изменений, ¦
гиперемирована __________________¦
Небные миндалины (D, S): без ¦
изменений, увеличены 1, 2, 3 ст.;¦
бугристые, патологическое ¦
содержимое в лакунах ___________,¦
прочее __________________________¦
Лимфатические узлы: в норме, ¦Лист временной нетрудоспособности
увеличены шейные, увеличены ¦серия _____ номер ___________
подчелюстные, справа, слева, с ¦Срок с "____" _________ 20__ г. по
обеих сторон ____________________¦"____" ___________ 20___ г.
Легкие: дыхание везикулярное, ¦Режим ________________
жесткое, хрипы (сухие, влажные) ¦Активное посещение
_________________________________¦"____" ___________ 20___ г.
_________________________________¦Повторный осмотр
Сердце: тоны ясные, приглушены, ¦"____" ___________ 20___ г.
глухие __________________________¦
Живот: мягкий, безболезненный, ¦Врач _________ ___________________
болезненный в _________ области ¦ (подпись) (инициалы, фамилия)
Стул: ___________________________¦"____" ___________ 20___ г.
_________________________________¦
Диагноз: ¦
Основное заболевание ____________¦
_________________________________¦
Осложнения основного заболевания ¦
_________________________________¦
_________________________________¦
Сопутствующие заболевания _______¦
_________________________________¦
¦
Результаты диагностических (лабораторных) исследований
Приложение 2 Форма N 065/у-07
___________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Инвалид ВОВ (СА, ВС РБ) Участник ВОВ
уд. серия ____ номер __________ уд. серия ___ номер ________
Участник ликвидации катастрофы на ЧАЭС
уд. серия ____ номер __________ Группа учета в Госрегистре _________
--T-T-T-T-T-T-T-T-¬
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+--
АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО ИНФЕКЦИЯМИ ПЕРЕДАВАЕМЫМИ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Личный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(по паспорту)
Фамилия ____________________________________________________________
Имя и отчество _____________________________________________________
Дата рождения "___" _________ 20__ г.
Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
Адрес по месту жительства: ________________ область ________________
(индекс)
район ________________________ город(птг) __________________________
село(деревня) __________ улица/проспект/переулок/проезд ____________
(нужное подчеркнуть)
дом ____, корпус ___, квартира ______. Телефон: домашний ___________
"____" ______________ 20___ год
(дата заведения карты)
___________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Инвалид ВОВ (СА, ВС РБ) Участник ВОВ
уд. серия ____ номер __________ уд. серия ____ номер ____________
Участник ликвидации катастрофы на ЧАЭС
уд. серия ____ номер __________ Группа учета в Госрегистре _________
--T-T-T-T-T-T-T-T-¬
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+--
АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО ИНФЕКЦИЯМИ,
ПЕРЕДАВАЕМЫМИ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Личный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(по паспорту)
"___" ___________________ 20__ г., "___" __________________ 20__ г.,
(дата заведения карты) (дата взятия на учет)
"___" ___________________ 20__ г., "___" __________________ 20__ г.,
(дата снятия с учета) (дата заполнения извещения)
1. Фамилия, имя, отчество больного _________________________________
2. Дата рождения "___" _____________ 20__ г.
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
4. Документ, удостоверяющий личность больного ______________________
номер ______________________ серия ______________________________
дата выдачи "__" ________ ____ г., кем выдан ____________________
5. Адрес по месту жительства больного: _____________________________
(индекс)
область __________________________ район ________________________
город (п.г.т.) ______________ село (деревня) ____________________
проспект / улица / переулок / проезд ____________________________
(нужное подчеркнуть)
дом ________, корпус _________, подъезд _______, квартира ______.
Телефон: домашний _______________________________________________
6. Адрес по месту регистрации больного: _____________________________
(индекс)
область __________________________ район ________________________
город (пгт) _________________ село (деревня) ____________________
проспект / улица / переулок / проезд ____________________________
(нужное подчеркнуть)
дом ________, корпус _________, подъезд ________, квартира _____.
Телефон: домашний ______________ мобильный ______________________
7. Житель: города, поселка городского типа; сельского населенного
пункта (нужное подчеркнуть).
8. Условия проживания: собственный дом, отдельная квартира,
многонаселенная квартира, комната в коммунальной квартире,
общежитие, без определенного места жительства (нужное
подчеркнуть).
9. Отношение к труду (на момент заполнения карты): работающий,
неработающий (дошкольник, учащийся, студент, пенсионер, инвалид
(инвалид с детства) ___ группы, ребенок-инвалид, домохозяйка,
безработный, иждивенец) (нужное подчеркнуть).
10. Место работы (учебы): __________________________________________
(для детей - название детской организации)
Телефон служебный: ______________
11. Профессия, должность: __________________________________________
12. Семейное положение: женат, холост, разведен(а), замужем, не
замужем, вдова, вдовец (нужное подчеркнуть)
13. Семейное положение изменено: да, нет (нужное подчеркнуть).
Дата изменения: "___" _____________ 20__ г.
14. Наименование организации здравоохранения, обслуживающей
больного: ______________________________________________________
15. Вид оплаты: за счет бюджетных средств, собственных средств,
медицинского страхования (добровольного, обязательного).
(нужное подчеркнуть)
16. Страховой полис (серия, номер): ________________________________
17. Наименование организации здравоохранения, выявившей больного: __
________________________________________________________________
18. Дата установления диагноза: "___" _____________ 20__ г.
19. Диагноз заболевания при взятии на учет: _______________________
_______________________ код по МКБ-10 пересмотра _______________
20. Взят на диспансерный учет: впервые, повторно (нужное
подчеркнуть).
21. Сопутствующие соматические заболевания и код по МКБ-10: ________
________________________________________________________________
22. С предупреждением лицу, заболевшему венерической болезнью
(согласно приложению к настоящей форме):
ознакомлен(а): да нет (нужное подчеркнуть).
Дата ознакомления: "__" ______________ 20___ г.
23. Обстоятельства выявления (нужное подчеркнуть): самостоятельное
обращение, дерматовенерологами, акушерами-гинекологами,
урологами, другими специалистам в организациях здравоохранения,
при обследовании доноров на станциях переливания крови,
комиссиями медицинских осмотров, другие пути выявления (указать)
________________________________________________________________
24. Путь передачи: половой, бытовой (нужное подчеркнуть).
25. Наличие беременности: I - триместр, II - триместр, III -
триместр (нужное подчеркнуть).
26. Лабораторное подтверждение диагноза (нужное подчеркнуть):
серологически, бактериологически, бактериоскопически, прочие
(указать): _____________________________________________________
________________________________________________________________
27. Источник заражения больного сифилисом, гонореей:
---------+----------+--------+---------+------------+-------T--
¦Фамилия,¦Адрес ¦Отно- ¦Дата ¦Диагноз ¦Номер ¦Приме-¦
¦имя, ¦по месту ¦шение +----+----+заболевания,¦меди- ¦чание ¦
¦отчество¦жительства¦к боль- ¦вы- ¦явки¦код по ¦цинской¦ ¦
¦ ¦больного ¦ному ¦зова¦ ¦МКБ-10 ¦карты ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+----------+--------+----+----+------------+-------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+--------+----------+--------+----+----+------------+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦--------+----------+--------+----+----+------------+-------+-------
28. Половые и бытовые контакты, подлежащие обследованию на сифилис,
гонорею:
---------+----------+----------+-----------+-------+-------+---
¦Фамилия,¦Адрес ¦Отношение ¦Дата ¦Диагноз¦Номер ¦Дата ¦
¦имя, ¦по месту ¦к больному+------+----+заболе-¦меди- ¦взятия ¦
¦отчество¦жительства¦ ¦вызова¦явки¦вания, ¦цинской¦на ¦
¦ ¦больного ¦ ¦ ¦ ¦код по ¦карты ¦диспан-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦МКБ-10 ¦ ¦серный ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учет ¦
+--------+----------+----------+------+----+-------+-------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+--------+----------+----------+------+----+-------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦--------+----------+----------+------+----+-------+-------+--------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ Данные прохождения индивидуальных профилактических онкологических обследований ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Кожа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Губы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Язык и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦слизистая¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦рта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Пищевод ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Желудок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Прямая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦кишка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Легкие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Молочная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦железа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Матка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Прочие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+--------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ Данные прохождения индивидуальных профилактических онкологических обследований ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Кожа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Губы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Язык и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦слизистая¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦рта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Пищевод ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Желудок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Прямая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦кишка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Легкие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Молочная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦железа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Матка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Прочие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+--------
Первичный осмотр больного
"___" ____________ 20___ г.
(дата первичного осмотра)
Жалобы: ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез настоящего заболевания:_____________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез жизни: _____________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Осмотрен(а) на:
чесотку ____________________________________________________________
педикулез __________________________________________________________
Опрошен(а) на тениоз: ______________________________________________
Донорство: да, нет (нужное подчеркнуть) "___" ______________ 20__ г.
(дата последней сдачи крови)
Консультирование по ВИЧ-инфекции: дотестовое "___" _________ 20__ г.
послетестовое "___" ______ 20__ г.
Аллергологический анамнез: _________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Объективные данные: ________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Предварительный диагноз: ___________________________________________
____________________________________________________________________
План обследования и лечения: _______________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Обоснование диагноза:_______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата подачи извещения в центр гигиены и эпидемиологии:
"___" _____________ 20__ г.
Врач ____________________ __________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дневник наблюдения за больным
---------+-------+-----------+------------+---------+---------T
¦Дата ¦Амбу- ¦Жалобы ¦Назначенное ¦Дата ¦Инициалы,¦Под-¦
¦посеще- ¦латорно¦больного, ¦обследование¦очередной¦фамилия ¦пись¦
¦ния ¦или ¦объективные¦и лечение ¦явки ¦врача ¦ ¦
¦(число, ¦на дому¦данные, ¦ ¦(число, ¦ ¦ ¦
¦месяц, ¦ ¦описание ¦ ¦месяц, ¦ ¦ ¦
¦год) ¦ ¦течения ¦ ¦год) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦болезни ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+-----------+------------+---------+---------+----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+--------+-------+-----------+------------+---------+---------+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦--------+-------+-----------+------------+---------+---------+-----
Снят(а) с учета: "___" _____________ 20__ г.
(дата снятия с учета)
Обоснование снятия с диспансерного учета для больных венерическим
заболеванием
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Врач _________________________ _____________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Председатель комиссии ________________ _____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Результаты диагностических исследований
Приложение Предупреждение
лицу, заболевшему сифилисом и гонореей
Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(щая) по адресу: ________________________________________
подтверждаю письменно что:
1. Предупрежден(а), что страдаю инфекционной болезнью в форме
_________________________, которая является заразной для других лиц.
2. Мне разъяснены:
2.1. гигиенические правила и необходимость их соблюдения в целях
предупреждения передачи названной болезни другим лицам;
2.2. обязательность лечения и контрольного наблюдения в организации
здравоохранения, порядок и режим лечения, вред самолечения;
2.3. сроки лечения и клинико-серологического наблюдения.
3. После настоящего предупреждения:
3.1. Я могу быть подвергнут(а) принудительному лечению в случае
уклонения от лечения.
3.2. Мне запрещено быть донором как во время лечения и контрольного
наблюдения, так и после них.
Я несу уголовную ответственность согласно статье 158 Уголовного
кодекса Республики Беларусь от 9 июля 1999 года N 275-З (принят
Палатой представителей 2 июня 1999 года, зарегистрирован в
Национальном реестре правовых актов Республики Беларусь 14 июля
1999 года N 2/50) в случае, если поставлю другое лицо через
половое сношение или иными действиями в опасность заражения
венерической болезнью.
3.3. Я несу материальную ответственность согласно статье 933
Гражданского кодекса Республики Беларусь от 7 декабря 1998 года
N 218-З (принят Палатой представителей 28 октября 1998 года,
зарегистрирован в Национальном реестре правовых актов
Республики Беларусь 20 марта 2001 года N 2/744) в редакции
Закона Республики Беларусь от 29.12.2006 N 193-З за
нанесение ущерба организации здравоохранения, в случае
самовольного прерывания лечения.
3.4. В случае сокрытия мною источника заражения сифилисом и
гонореей либо лиц, имевших со мной половое сношение, а равно
уклонение от медицинского обследования, я несу административную
ответственность в соответствии со статьей 16.2 Кодекса об
административных правонарушениях Республики Беларусь от 21
апреля 2003 года N 194-З (принят Палатой представителей 17
декабря 2002 года, зарегистрирован в Национальном реестре
правовых актов Республики Беларусь от 20 мая 2003 года N 2/946)
в редакции Закона Республики Беларусь от 04.01.2007 года
N 201-З "О внесении дополнений в Кодекс об административных
правонарушениях".
Обязуюсь о перемене своего места жительства своевременно
сообщать лечащему врачу.
Памятка мне вручена врачом.
Врач ____________________ __________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Больной _________________ __________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
"___" _____________ 20__ г.
N _____________ медицинской карты больного инфекциями, передаваемыми
половым путем.
Приложение 3 Форма N 065-1/у-07
___________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Инвалид ВОВ (СА, ВС РБ) Участник ВОВ
уд. серия ____ номер __________ уд. серия ___ номер ________
Участник ликвидации катастрофы на ЧАЭС
уд. серия ____ номер __________ Группа учета в Госрегистре _________
--T-T-T-T-T-T-T-T-¬
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+--
АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО ГРИБКОВЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ, ЧЕСОТКОЙ
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Личный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(по паспорту)
Фамилия ____________________________________________________________
Имя и отчество _____________________________________________________
Дата рождения "___" _________ 20__ г.
Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
Адрес по месту жительства: ________________ область ________________
(индекс)
район ________________________ город(птг) __________________________
село(деревня) _________ улица/проспект/переулок/проезд _____________
(нужное подчеркнуть)
дом ____, корпус ___, квартира ______. Телефон: домашний ___________
"____" ______________ 20___ год
(дата заведения карты)
___________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Инвалид ВОВ (СА, ВС РБ) Участник ВОВ
уд. серия ____ номер __________ уд. серия ____ номер ____________
Участник ликвидации катастрофы на ЧАЭС
уд. серия ____ номер __________ Группа учета в Госрегистре _________
--T-T-T-T-T-T-T-T-¬
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+--
АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО ГРИБКОВЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ, ЧЕСОТКОЙ
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Личный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(по паспорту)
"___" ___________________ 20__ г., "___" __________________ 20__ г.,
(дата заведения карты) (дата взятия на учет)
"___" ___________________ 20__ г., "___" __________________ 20__ г.,
(дата снятия с учета) (дата заполнения извещения)
1. Фамилия, имя, отчество больного _________________________________
2. Дата рождения "___" ____________ _____г.
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
4. Документ, удостоверяющий личность больного ______________________
номер ______________________ серия ______________________________
дата выдачи "__" ________ ____ г., кем выдан ____________________
5. Адрес по месту жительства больного: _____________________________
(индекс)
область __________________________ район ________________________
город (пгт) _________________ село (деревня) ____________________
проспект / улица / переулок / проезд ____________________________
(нужное подчеркнуть)
дом ___, корпус ___, квартира _____. Телефон: домашний __________
6. Адрес по месту регистрации больного: ____________________________
(индекс)
область __________________________ район ________________________
город (п.г.т.) ______________ село (деревня) ____________________
проспект / улица / переулок / проезд ___________________________
(нужное подчеркнуть)
дом ___________, корпус ________________, квартира _____________.
Телефон: домашний ______________ мобильный ______________________
7. Житель: города, поселка городского типа; сельского населенного
пункта (нужное подчеркнуть).
8. Условия проживания: собственный дом, отдельная квартира,
многонаселенная квартира, комната в коммунальной квартире,
общежитие, без определенного места жительства (нужное
подчеркнуть).
9. Отношение к труду (на момент заполнения карты): работающий,
неработающий (дошкольник, учащийся, студент, пенсионер, инвалид
(инвалид с детства) ___ группы, ребенок-инвалид, домохозяйка,
безработный, иждивенец) (нужное подчеркнуть).
10. Место работы (учебы): __________________________________________
(для детей - название детской организации)
Телефон служебный: _____________________________________________
11. Профессия, должность:___________________________________________
12. Дата последнего посещения детской организации, школы:
"__" ____________ 20___ г.
14. Наименование организации здравоохранения, обслуживающей
больного: ______________________________________________________
15. Вид оплаты: за счет бюджетных средств, собственных средств,
медицинского страхования (добровольного, обязательного).
(нужное подчеркнуть)
16. Страховой полис (серия, номер): ________________________________
17. Наименование организации здравоохранения, выявившей больного:
________________________________________________________________
18. Дата установления диагноза: "__" ____________ 20__ г.
19. Диагноз заболевания при взятии на учет _________________________
код по МКБ-10 пересмотра _______________________________________
20. Дата госпитализации: "___" __________ 20___ г.
21. Данные микроскопического исследования: _________________________
культура гриба: ________________________________________________
22. Обстоятельства выявления: профилактический осмотр; при
самостоятельном обращении; при активном выявлении; при
обследовании; как контакт с больным (нужное подчеркнуть); прочие
________________________________________________________________
23. Предполагаемый источник заражения:
23.1. Человек:
---------+-------+------------+-----------+--------+-------+---
¦Фамилия,¦Адрес ¦Кем является¦Дата ¦Диагноз ¦Номер ¦Приме- ¦
¦имя, ¦факти- ¦по отношению+------+----+забо- ¦меди- ¦чание ¦
¦отчество¦ческого¦к больному ¦вызова¦явки¦левания,¦цинской¦ ¦
¦ ¦прожи- ¦(степень ¦ ¦ ¦код по ¦карты ¦ ¦
¦ ¦вания ¦родства) ¦ ¦ ¦МКБ-10 ¦ ¦ ¦
+--------+-------+------------+------+----+--------+-------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+--------+-------+------------+------+----+--------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦--------+-------+------------+------+----+--------+-------+--------
23.2. Животное: кот (домашний, бродячий), собака (домашняя,
бродячая), крупный рогатый скот (нужное подчеркнуть).
24. Мероприятия, проведенные в отношении животного (описать): ______
________________________________________________________________
24.1. Дата отсылки сообщения в территориальную организацию
ветеринарии о больном дерматофитией животном
"__" ____ 20__ г.
25. Сведения о лицах, контактировавших с больным: в квартире,
общежитии (нужное подчеркнуть)
(форма списка)
---------+------+-------+-------+-------+-----------+-------T--
¦Фамилия,¦Число,¦Отноше-¦Адрес ¦Место ¦Дата ¦Диагноз¦Приме-¦
¦имя, ¦месяц,¦ние к ¦факти- ¦работы,+------+----+заболе-¦чание ¦
¦отчество¦год ¦боль- ¦ческого¦учебы ¦вызова¦явки¦вания, ¦ ¦
¦ ¦рожде-¦ному ¦прожи- ¦ ¦ ¦ ¦код по ¦ ¦
¦ ¦ния ¦ ¦вания ¦ ¦ ¦ ¦МКБ-10 ¦ ¦
+--------+------+-------+-------+-------+------+----+-------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+--------+------+-------+-------+-------+------+----+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦--------+------+-------+-------+-------+------+----+-------+-------
26. Сведения о лицах, контактировавших с больным: в детской
организации, прочие (нужное подчеркнуть)
(форма списка)
---------+------+-------+-------+-------+-----------+-------T--
¦Фамилия,¦Число,¦Отноше-¦Адрес ¦Место ¦Дата ¦Диагноз¦Приме-¦
¦имя, ¦месяц,¦ние к ¦факти- ¦работы,+------+----+заболе-¦чание ¦
¦отчество¦год ¦боль- ¦ческого¦учебы ¦вызова¦явки¦вания, ¦ ¦
¦ ¦рожде-¦ному ¦прожи- ¦ ¦ ¦ ¦код по ¦ ¦
¦ ¦ния ¦ ¦вания ¦ ¦ ¦ ¦МКБ-10 ¦ ¦
+--------+------+-------+-------+-------+------+----+-------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+--------+------+-------+-------+-------+------+----+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦--------+------+-------+-------+-------+------+----+-------+-------
27. Результат осмотра контактов:
подлежало осмотру _______ человек, осмотрено __________ человек,
выявлено _______ человек, привлечено к лечению ________ человек.
28. Дезинфекция проведена: да, нет, текущая, заключительная (нужное
подчеркнуть). Дата: "__" ____________ 20___ г.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ Данные прохождения индивидуальных профилактических онкологических обследований ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Кожа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Губы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Язык и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦слизистая¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦рта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Пищевод ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Желудок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Прямая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦кишка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Легкие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Молочная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦железа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Матка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Прочие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+--------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ Данные прохождения индивидуальных профилактических онкологических обследований ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Кожа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Губы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Язык и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦слизистая¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦рта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Пищевод ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Желудок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Прямая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦кишка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Легкие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Молочная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦железа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Матка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Прочие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+--------
Первичный осмотр больного
"___" ____________ 20___ г.
(дата первичного осмотра)
Жалобы: ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез настоящего заболевания: ____________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез жизни: _____________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Осмотрен(а) на:
чесотку ____________________________________________________________
педикулез __________________________________________________________
Опрошен(а) на тениоз: ______________________________________________
Аллергологический анамнез: _________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дерматологический статус: ________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Обоснование диагноза: ______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
План обследования и лечения:________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата подачи извещения в центр гигиены и эпидемиологии:
"___" _____________ 20__ г.
Регистрационный номер в журнале (форма N 060/у) центра гигиены и
эпидемиологии __________________
Врач _________________________ _____________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дневник наблюдения за больным
----------+-----------+------------+----------+------------+---
¦ Дата ¦ Жалобы ¦Назначенное ¦ Дата ¦ Инициалы, ¦Подпись¦
¦посещения¦ больного, ¦обследование¦ очередной¦ фамилия ¦ врача ¦
¦ (число, ¦объективные¦ и лечение ¦ явки ¦ врача ¦ ¦
¦ месяц, ¦ данные, ¦ ¦ (число, ¦ ¦ ¦
¦ год) ¦ описание ¦ ¦ месяц, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ течения ¦ ¦ год) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ болезни ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----------+------------+----------+------------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---------+-----------+------------+----------+------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---------+-----------+------------+----------+------------+--------
Клинико-лабораторный контроль по окончании лечения
--------------------+-----------+----------+-------------------
¦ Дата ¦Объективные¦Назначения¦ Дата (число, месяц, ¦
¦(число, месяц, год)¦ данные ¦ ¦ год) очередной явки ¦
¦ ¦ ¦ ¦ на контроль ¦
+-------------------+-----------+----------+-----------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+-------------------+-----------+----------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-------------------+-----------+----------+------------------------
Снят(а) с учета: "_____" ____________ 20_____ г.
(дата снятия с учета)
Обоснование снятия с диспансерного учета: __________________________
____________________________________________________________________
Врач _______________________ _______________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Результаты диагностических исследований
Приложение 4 Форма N 065-2/у-07
___________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Инвалид ВОВ (СА, ВС РБ) Участник ВОВ
уд. серия ____ номер __________ уд. серия ___ номер ________
Участник ликвидации катастрофы на ЧАЭС
уд. серия ____ номер __________ Группа учета в Госрегистре _________
--T-T-T-T-T-T-T-T-¬
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+--
АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО КОЖНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Личный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(по паспорту)
Фамилия ____________________________________________________________
Имя и отчество _____________________________________________________
Дата рождения "___" _________ 20__ г.
Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
Адрес по месту жительства: ________________ область ________________
(индекс)
район ________________________ город(птг) __________________________
село(дервня) __________ улица/проспект/переулок/проезд _____________
(нужное подчеркнуть)
дом ____, корпус ___, квартира ______. Телефон: домашний ___________
"____" ______________ 20___ год
(дата заведения карты)
___________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Инвалид ВОВ (СА, ВС РБ) Участник ВОВ
уд. серия ____ номер __________ уд. серия ____ номер ____________
Участник ликвидации катастрофы на ЧАЭС
уд. серия ____ номер __________ Группа учета в Госрегистре _________
--T-T-T-T-T-T-T-T-¬
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+--
АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО КОЖНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Личный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(по паспорту)
"___" ___________________ 20__ г., "___" __________________ 20__ г.,
(дата заведения карты) (дата взятия на диспансерный учет)
группа диспансерного наблюдения _____, "___" ______ ______ 20___ г.,
(дата снятия с
диспансерного учета)
1. Фамилия, имя, отчество больного _________________________________
2. Дата рождения "___" _____________ _____ г.
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть).
4. Документ, удостоверяющий личность больного ______________________
номер ______________________ серия ______________________________
дата выдачи "___" ________ 20___ г., кем выдан __________________
5. Адрес по месту жительства больного: _____________________________
(индекс)
область __________________________ район ________________________
город (п.г.т.) ______________ село (деревня) ____________________
проспект / улица / переулок / проезд ____________________________
(нужное подчеркнуть)
дом ________, корпус _________, подъезд _______, квартира ______.
Телефон: домашний _______________________________________________
6. Адрес по месту регистрации больного: _____________________________
(индекс)
область __________________________ район ________________________
город (пгт) _________________ село (деревня) ____________________
проспект / улица / переулок / проезд ____________________________
(нужное подчеркнуть)
дом ________, корпус _________, подъезд ________, квартира _____.
Телефон: домашний ______________ мобильный ______________________
7. Житель: города, поселка городского типа; сельского населенного
пункта (нужное подчеркнуть).
8. Условия проживания: собственный дом, отдельная квартира,
многонаселенная квартира, комната в коммунальной квартире,
общежитие, без определенного места жительства (нужное
подчеркнуть).
9. Отношение к труду (на момент заполнения карты): работающий,
неработающий (дошкольник, учащийся, студент, пенсионер, инвалид
(инвалид с детства) ___ группы, ребенок-инвалид, домохозяйка,
безработный, иждивенец) (нужное подчеркнуть).
10. Место работы (учебы): __________________________________________
(для детей - название детской организации)
Телефон служебный: ______________
11. Профессия, должность: __________________________________________
12. Наименование организации здравоохранения, обслуживающей
больного: ______________________________________________________
13. Вид оплаты: за счет бюджетных средств, собственных средств,
медицинского страхования (добровольного, обязательного).
(нужное подчеркнуть)
14. Страховой полис (серия, номер): ________________________________
Изменение адреса, места работы и социального статуса
------+------------------------------
¦Дата ¦ Новый адрес ¦
+-----+----------------------------------+
Медицинская ¦ ¦ ¦
амбулаторная карта +-----+----------------------------------+
заведена ¦ ¦ ¦
"__" __________ 20__ г. +-----+----------------------------------+
¦ ¦ ¦
Медицинская +-----+----------------------------------+
амбулаторная карта ¦ ¦ ¦
закончена +-----+----------------------------------+
"__" __________ 20__ г. ¦ ¦ ¦
+-----+----------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦-----+-----------------------------------
------+------------------------------
¦Дата ¦ Новое место работы ¦
+-----+----------------------------------+
Причина ¦ ¦ ¦
_______________________ +-----+----------------------------------+
_______________________ ¦ ¦ ¦
_______________________ +-----+----------------------------------+
¦ ¦ ¦
+-----+----------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦-----+-----------------------------------
------+------------------------------
¦Дата ¦ Изменение социального статуса ¦
+-----+----------------------------------+
¦ ¦ ¦
+-----+----------------------------------+
¦ ¦ ¦
+-----+----------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦-----+-----------------------------------
Лист учета заключительных (уточненных) диагнозов
--------+--------------+-------------+---------------+---------
¦ Дата ¦Заключительные¦ Впервые ¦ Инициалы, ¦Подпись врача¦
¦(число,¦ диагнозы ¦установленные¦ фамилия врача ¦ ¦
¦месяц, ¦ (уточненные) ¦ диагнозы ¦(фамилию писать¦ ¦
¦ год) ¦ ¦(отметить +) ¦ разборчиво) ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------------+-------------+---------------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+-------+--------------+-------------+---------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-------+--------------+-------------+---------------+--------------
Лист учета временной нетрудоспособности
----------+---------+---------+---------+---------+------+-----
¦Дата ¦Инициалы,¦Дата ¦Инициалы,¦Заклю- ¦Код по¦Общее ¦
¦выдачи ¦фамилия ¦закрытия ¦фамилия ¦чительный¦МКБ-10¦число ¦
¦листа ¦врача, ¦листа ¦врача, ¦диагноз ¦ ¦дней ¦
¦временной¦выдавшего¦временной¦закрыв- ¦ ¦ ¦временной¦
¦нетрудо- ¦лист ¦нетрудо- ¦шего лист¦ ¦ ¦нетрудо- ¦
¦способ- ¦временной¦способ- ¦временной¦ ¦ ¦способ- ¦
¦ности ¦нетрудо- ¦ности ¦нетрудо- ¦ ¦ ¦ности ¦
¦ ¦способ- ¦ ¦способ- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ности ¦ ¦ности ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+---------+---------+---------+---------+------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---------+---------+---------+---------+---------+------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---------+---------+---------+---------+---------+------+----------
Сведения о госпитализации
------------+-------+--------+--------+-------+----------------
¦Дата ¦Дата ¦Место ¦Основной¦Код по ¦Дополнительные ¦
¦поступления¦выписки¦госпита-¦диагноз ¦МКБ-10 ¦сведения для ¦
¦(число, ¦(число,¦лизации ¦ ¦ ¦врача (особенности ¦
¦месяц, год)¦месяц, ¦ ¦ ¦ ¦течения заболевания,¦
¦ ¦год) ¦ ¦ ¦ ¦лечение и прочее) ¦
+-----------+-------+--------+--------+-------+--------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+-----------+-------+--------+--------+-------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-----------+-------+--------+--------+-------+---------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ Данные прохождения индивидуальных профилактических онкологических обследований ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Кожа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Губы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Язык и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦слизистая¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦рта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Пищевод ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Желудок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Прямая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦кишка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Легкие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Молочная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦железа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Матка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Прочие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+--------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ Данные прохождения индивидуальных профилактических онкологических обследований ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Кожа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Губы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Язык и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦слизистая¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦рта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Пищевод ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Желудок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Прямая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦кишка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Легкие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Молочная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦железа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Матка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Прочие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+--------
Первичный осмотр больного
"____" _____________ 20____ г.
(дата первичного осмотра)
Жалобы: ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез настоящего заболевания:_____________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез жизни: _____________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Осмотрен(а) на:
чесотку ____________________________________________________________
педикулез __________________________________________________________
Опрошен(а) на тениоз: ______________________________________________
Аллергологический анамнез: _________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дерматологический статус: __________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Обследование: ______________________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз: ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
Сопутствующий диагноз: _____________________________________________
____________________________________________________________________
Лечение: ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
Повторная явка на прием к врачу: "___" __________ 20___ г.
(дата повторного приема)
Врач _________________________ _____________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дневник наблюдения за больным
----------+------------+--------------------+------------------
¦ Дата ¦Амбулаторно,¦ Жалобы больного, ¦ Назначения, отметка ¦
¦посещения¦ на дому ¦объективные данные, ¦ о выдаче и продлении ¦
¦ (число, ¦ ¦ течение и диагноз ¦документов о временной¦
¦ месяц, ¦ ¦ болезни, подписи ¦ нетрудоспособности ¦
¦ год) ¦ ¦ врачей и ¦ ¦
¦ ¦ ¦ консультантов ¦ ¦
+---------+------------+--------------------+----------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+---------+------------+--------------------+----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---------+------------+--------------------+-----------------------
Результаты диагностических исследований
Приложение 5 Форма N 025-1/у-07
_________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Талон N ___
на прием к врачу
1. Врач ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
2. Специальность ___________________________________________________
3. Кабинет ________
(номер)
4. Дата приема "___" ____________ 20___ г.
(число, месяц, год)
5. Время приема ______:________
(часы, минуты)
6. Участок ________
(номер)
7. Пациент _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
8. Медицинская карта ___________
(номер)
Приложение 6 Форма N 025-2/у-07
________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
--T-T-T-T-T-T-T-T-¬
1. Номер амбулаторной карты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+--
СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН
2. Фамилия, имя, отчество пациента: ________________________________
3. Пол: 1 - мужской, 2 - женский (нужное обвести).
--T-T-T-T-T-T-T-¬
4. Дата рождения: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+--
5. Адрес по месту жительства: область __________ район _____________
населенный пункт (город, поселок городского типа, село, деревня)
(нужное обвести): ________________________________ проспект, улица,
проезд, переулок (нужное обвести): _________________________________
дом _____ корпус ___ квартира _____
6. Зона обслуживания: 1 - данная ОЗ; 2 - другие ОЗ района; 3 -
другие города и районы области; 4 - другие области РБ (4.1 -
Брестская, 4.2 - Витебская, 4.3 - Гомельская, 4.4 - Гродненская,
4.5 - Минская, 4.6 - Могилевская, 4.7 - г.Минск); 5 - страны СНГ;
6 - страны дальнего зарубежья.
7. Вид оплаты: 1 - бесплатная услуга; 2 - платная услуга; 3 -
медицинская страховка; 4 - договор с предприятием.
8. Дата обслуживания: _____________
9. Фамилия врача ___________________________________________________
10. Должность врача ________________________________________________
11. Место обслуживания: 1 - организация здравоохранения; 2 - на
дому; 3 - (активный) на дому.
12. Цель обращения: 1 - лечебно-диагностическая; 2 -
консультативная; 3 - профилактических осмотр с выявлением
заболевания; 4 - профилактический осмотр здоровых пациентов; 5 -
диспансерное динамическое наблюдение; 6 - прочие посещения больными;
7 - прочие посещения здоровыми пациентами; 8 - диспансерные осмотры
(нужное обвести).
13. Случай обращения в году: 1 - первичный; 2 - повторный (нужное
обвести).
14. Диагноз заболевания: ___________________________________________
--T-T-T-T-¬
15. Код по МКБ 10: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+--
16. Характер заболевания: 1 - острое; 2 - впервые в жизни
установленное хроническое; 3 - хроническое ранее известное вне
обострения; 4 - обострение хронического (нужное обвести).
17. Законченность случая обслуживания: 1 - лечение закончено; 2 -
лечение не закончено; 3 - смерть; 4 - госпитализация (нужное
обвести).
18. Вид травмы, отравления и некоторых других последствий
воздействия внешних причин:
из них производственные (нужное обвести): 1 - промышленная; 2 -
сельскохозяйственная; 3 - транспортная; 4 - прочая;
из них бытовые (нужное обвести): 5 - бытовая; 6 - уличная; 7 -
транспортная;
8 - спортивная; 9 - прочая.
Обстоятельства травмы: * - в состоянии алкогольного опьянения.
--T-T-¬ --T-T-¬
19. Артериальное давление: ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-- L-+-+--
Приложение 7 Форма N 025-3/у-07
Ведомость
учета посещений, заболеваний и пролеченных больных
врачом в амбулаторно-поликлинических организациях
__________________________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
"__" ______ 20__ г. Врач ________________________ Должность ________
(фамилия, имя, отчество)
--T--------+-----T-------+------+-----T------+-------+-----T------+-------+------T--T--------T--
¦N¦Адрес ¦Фами-¦Дата ¦Место ¦Цель ¦Форма ¦Случай ¦Диаг-¦Код по¦Харак- ¦Закон-¦АД¦Вид ¦Зона ¦
¦ ¦по месту¦лия, ¦рож- ¦обслу-¦обра-¦обслу-¦обраще-¦ноз ¦МКБ-10¦тер ¦чен ¦ ¦травмы, ¦обслу-¦
¦ ¦житель- ¦ини- ¦дения ¦жива- ¦щения¦жива- ¦ния в ¦ ¦ ¦заболе-¦случай¦ ¦обстоя- ¦жива- ¦
¦ ¦ства ¦циалы¦(число,¦ния ¦ ¦ния ¦году ¦ ¦ ¦вания ¦ ¦ ¦тельства¦ния ¦
¦ ¦пациента¦паци-¦месяц, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ента ¦год) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+--------+-----+-------+------+-----+------+-------+-----+------+-------+------+--+--------+------+
¦1¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦13¦ 14 ¦ 15 ¦
+-+--------+-----+-------+------+-----+------+-------+-----+------+-------+------+--+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+--------+-----+-------+------+-----+------+-------+-----+------+-------+------+--+--------+-------
Оборотная сторона
--T--------+-----T-------+------+-----T------+-------+-----T------+-------+------T--T--------T--
¦N¦Адрес ¦Фами-¦Дата ¦Место ¦Цель ¦Форма ¦Случай ¦Диаг-¦Код по¦Харак- ¦Закон-¦АД¦Вид ¦Зона ¦
¦ ¦по месту¦лия, ¦рож- ¦обслу-¦обра-¦обслу-¦обраще-¦ноз ¦МКБ-10¦тер ¦чен ¦ ¦травмы, ¦обслу-¦
¦ ¦житель- ¦ини- ¦дения ¦жива- ¦щения¦жива- ¦ния в ¦ ¦ ¦заболе-¦случай¦ ¦обстоя- ¦жива- ¦
¦ ¦ства ¦циалы¦(число,¦ния ¦ ¦ния ¦году ¦ ¦ ¦вания ¦ ¦ ¦тельства¦ния ¦
¦ ¦пациента¦паци-¦месяц, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ента ¦год) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+--------+-----+-------+------+-----+------+-------+-----+------+-------+------+--+--------+------+
¦1¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦13¦ 14 ¦ 15 ¦
+-+--------+-----+-------+------+-----+------+-------+-----+------+-------+------+--+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+--------+-----+-------+------+-----+------+-------+-----+------+-------+------+--+--------+-------
----------+-----------------+---------------+--------------+---------------+------------------+--------------
¦ Графа 5 ¦ Графа 6 ¦ Графа 7 ¦ Графа 8 ¦ Графа 11 ¦ Графа 12 ¦ Графа 15 ¦
+---------+-----------------+---------------+--------------+---------------+------------------+------------------+
¦1 - прием¦1 - лечебно- ¦1 - бесплатная ¦1 - первичный;¦1 - острое; ¦1 - лечение ¦1 - данное ОЗ; ¦
¦в ОЗ; ¦диагностическая; ¦услуга; ¦2 - повторный ¦2 - впервые в ¦закончено; ¦2 - другие ОЗ ¦
¦2 - визит¦2 - консультация;¦2 - платная ¦ ¦жизни ¦2 - лечение не ¦района; ¦
¦на дом; ¦3 - проф. осмотр ¦услуга; ¦ ¦установленное ¦закончено; ¦3 - другие города ¦
¦3 - акт. ¦с выявл. ¦3 - медицинская¦ ¦хроническое; ¦3 - смерть; ¦и районы области; ¦
¦визит на ¦заболевания; ¦страховка; ¦ ¦3 - хроническое¦4 - госпитализация¦4 - другие ¦
¦дом ¦4 - проф. осмотр ¦4 - по договору¦ ¦ранее известное¦ ¦области РБ ¦
¦ ¦здоровых ¦с предприятием ¦ ¦вне обострения;¦ ¦(4.1 - Брестская, ¦
¦ ¦пациентов; ¦ ¦ ¦4 - обострение ¦ ¦4.2 - Витебская, ¦
¦ ¦5 - динамическое ¦ ¦ ¦хронического ¦ ¦4.3 - Гомельская, ¦
¦ ¦диспансерное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.4 - Гродненская,¦
¦ ¦наблюдение; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.5 - Минская, ¦
¦ ¦6 - прочие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.6 - Могилевская,¦
¦ ¦посещения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.7 - г.Минск); ¦
¦ ¦больными; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦5 - страны СНГ; ¦
¦ ¦7 - прочие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦6 - страны ¦
¦ ¦посещения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дальнего зарубежья¦
¦ ¦здоровыми ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦пациентами ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---------+-----------------+---------------+--------------+---------------+------------------+-------------------
|
Новости законодательства
Новости Спецпроекта "Тюрьма"
Новости сайта
Новости Беларуси
Полезные ресурсы
Счетчики
|
