Постановление Министерства внутренних дел Республики Беларусь от 23.02.2010 № 44 "Об утверждении формы справки, выдаваемой на месте дорожно-транспортного происшествия потерпевшему, резиденту Республики Беларусь, заключившему комплексный договор внутреннего страхования"

Зарегистрировано в НРПА РБ 9 марта 2010 г. N 8/22008

На основании подпункта 1.1.35 пункта 1 Указа Президента Республики Беларусь от 23 октября 2009 г. N 519 "О внесении изменений и дополнений в некоторые указы Президента Республики Беларусь по вопросам страхования" Министерство внутренних дел Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить прилагаемую форму справки, выдаваемой на месте дорожно-транспортного происшествия потерпевшему, резиденту Республики Беларусь, заключившему комплексный договор внутреннего страхования.

2. Настоящее постановление вступает в силу с 1 июля 2010 г.

Министр

генерал-майор милиции А.Н.Кулешов

СОГЛАСОВАНО
Министр финансов
Республики Беларусь
        А.М.Харковец
22.02.2010

                                                УТВЕРЖДЕНО
                                                Постановление
                                                Министерства внутренних дел
                                                Республики Беларусь
                                                23.02.2010 N 44
 

Форма

                                СПРАВКА <*>

     Дана  в  том,  что  "__"  ________________  20__  г. в ____ ч ____ мин
произошло   дорожно-транспортное  происшествие  (далее - ДТП)  с   участием

--T-¬
¦ ¦ ¦ транспортных(ого) средств(а) (далее - ТС) в (на) ____________________
L-+--                                                    (место совершения
                                                                ДТП)
___________________________________________________________________________
                      (обстоятельства совершения ДТП)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1. Сведения о потерпевшем:

      --T-T--T--T--T--T--T--T--T--T--T---T--T--T---T--T--T---T--T---T--T--¬
 1.1. ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   ¦  ¦  ¦   ¦  ¦  ¦   ¦  ¦   ¦  ¦  ¦
      L-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+---+--+--+---+--+---+--+---
       (фамилия, собственное имя, отчество либо наименование потерпевшего,
                          резидента Республики Беларусь,
---T-T--T--T--T---T--T---T--T--T--T--T--T---T--T---T--T--T---T--T---T--T--¬
¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦   ¦  ¦   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   ¦  ¦   ¦  ¦  ¦   ¦  ¦   ¦  ¦  ¦
L--+-+--+--+--+---+--+---+--+--+--+--+--+---+--+---+--+--+---+--+---+--+---
     заключившего комплексный договор внутреннего страхования (далее -
 резидент), его место жительства (место пребывания) либо место нахождения)
1.2. Марка, модель ТС:
                                                    ---T--T--T---T--T--T--¬
______________________________ регистрационный знак ¦  ¦  ¦  ¦   ¦  ¦  ¦  ¦
                                                    L--+--+--+---+--+--+---
1.3. Страховое свидетельство (страховой полис, страховой сертификат)
_______ N __________ с __.__.20__ по __.__.20__ ___________________________
(серия)                  (срок действия)          (наименование страховой
                                                        организации)
1.4. Сведения о повреждениях ТС ___________________________________________
                                   (характер механических повреждений ТС,
___________________________________________________________________________
                     обнаруженных при внешнем осмотре)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.5. Перевозимый груз, иное имущество _____________________________________
                                            (наименование и количество
___________________________________________________________________________
   перевозимого груза, иного имущества, если они были повреждены в ДТП,
___________________________________________________________________________
        характер их повреждений, обнаруженных при внешнем осмотре)
1.6.  Сведения  о  телесных  повреждениях,  причиненных  потерпевшему в ДТП
___________________________________________________________________________
    (характер телесных повреждений со слов потерпевшего или медицинских
___________________________________________________________________________
    работников службы скорой медицинской помощи, если они находятся на
___________________________________________________________________________
                                месте ДТП)
1.7. Водитель, управлявший ТС потерпевшего, резидента _____________________
                                                      (фамилия, собственное
___________________________________________________________________________
            имя, отчество, место жительства (место пребывания)
2. Сведения о причинителе вреда:
2.1. ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (фамилия, собственное имя, отчество лица, причинившего вред в результате
                                   ДТП)
2.2. ______________________________________________________________________
        (место жительства (место пребывания) лица, причинившего вред в
                                результате ДТП)
2.3. Водительское удостоверение ___________________________________________
                                                (категории(й)
----+---T---¬ ---T--T--T--T--T--¬
¦   ¦   ¦   ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦---+---+---- L--+--+--+--+--+---
   (серия)          (номер)
___________________________________________________________________________
 (наименование органа, выдавшего водительское удостоверение, дата выдачи)
2.4. Марка, модель ТС:
                                                   ---+---T--T--T---T--T--¬
_____________________________ регистрационный знак ¦  ¦   ¦  ¦  ¦   ¦  ¦  ¦
                                                   L--+---+--+--+---+--+---
Марка, модель прицепа (полуприцепа):
                                                   ---+---T--T--T---T--T--¬
_____________________________ регистрационный знак ¦  ¦   ¦  ¦  ¦   ¦  ¦  ¦
                                                   L--+---+--+--+---+--+---
2.5. Владелец ТС __________________________________________________________
                 (фамилия, собственное имя, отчество физического лица либо
                              наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
  (адрес (указанный в свидетельстве о регистрации ТС (техническом талоне,
                           техническом паспорте)
2.6. Страховое свидетельство (страховой полис, страховой сертификат)
_______ N ___________ с __.__.20__ по __.__.20__ __________________________
(серия)                  (срок действия)           (наименование страховой
                                                         организации)
2.7. Сведения о повреждениях ТС ___________________________________________
                                   (характер механических повреждений ТС,
___________________________________________________________________________
                     обнаруженных при внешнем осмотре)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.8.  Сведения о прохождении (об отказе от прохождения) освидетельствования
для   выявления   состояния   алкогольного  опьянения  и  (или)  состояния,
вызванного потреблением наркотических, психотропных, токсических или других
одурманивающих средств ____________________________________________________
                            (наименование организации здравоохранения,
                               вынесенное заключение по результатам
___________________________________________________________________________
освидетельствования, отметка об отказе от прохождения освидетельствования,
  запись об отсутствии оснований для направления на освидетельствование)
2.9. Нарушены пункты ___________ Правил дорожного движения, ответственность
предусмотрена  частью  ____  статьи  ____ КоАП (УК), частью ___ статьи ____
КоАП (УК), частью ___ статьи ____ КоАП (УК).
2.10. Оставил место ДТП ____________
                         (да, нет)
2.11. С определением меня причинителем вреда согласен _____________________
                                                      (подпись причинителя
                                                               вреда)
                                                      _____________________
                                                       (инициалы, фамилия)
____________________________________________
(должность сотрудника, заполнившего справку)
___________________________________ _____________ _________________________
  (наименование органа внутренних     (подпись)      (инициалы, фамилия)
               дел)                    М.П.

     --------------------------------
     <*>  Оформляется в двух экземплярах, один из которых - оригинал бланка
справки,  имеющий  элементы  защиты  от  подделки,  - выдается на месте ДТП
потерпевшему,   резиденту  Республики  Беларусь,  заключившему  комплексный
договор   внутреннего   страхования,  а  второй  -  самокопирующаяся  копия
справки  - приобщается к материалам дела об административном правонарушении
либо материалам уголовного дела.