|
|
|
|
Навигация
Новые документы
Реклама
Ресурсы в тему
|
Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 15.11.2010 № 1226 "Об утверждении форм ведомственной отчетности на 2011 год"Документ утратил силу
< Главная страницаСтр. 7Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 | Стр. 13 | Стр. 14 | Стр. 15 | Стр. 16 | Стр. 17 | Стр. 18 | Стр. 19 | -----------------------+-------------------+--------- -----------
¦ Кто представляет ¦Кому представляется¦ Срок ¦ ¦Периодичность ¦
¦ отчетность ¦ отчетность ¦представления¦ ¦представления ¦
+----------------------+-------------------+-------------+ ¦---------------
¦центральные районные ¦районному, ¦5 января ¦
¦(городские) больницы, ¦городскому, ¦ ¦ -----------
¦поликлиники; ¦зональному центру ¦ ¦ ¦ Годовая ¦
¦городские организации ¦гигиены и ¦ ¦ ¦---------------
¦здравоохранения ¦эпидемиологии ¦ ¦
¦системы Министерства ¦ ¦ ¦
¦здравоохранения ¦ ¦ ¦
¦Республики Беларусь; ¦ ¦ ¦
¦организации, ¦ ¦ ¦
¦подчиненные ¦ ¦ ¦
¦Министерству ¦ ¦ ¦
¦здравоохранения ¦ ¦ ¦
¦Республики Беларусь ¦ ¦ ¦
¦----------------------+-------------------+--------------
----------------------------------------------------------------------
¦Наименование отчитывающейся организации (заполняет организация, которая ¦
¦представляет отчет) _____________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦--------------------------------------------------------------------------
РАЗДЕЛ I
СВЕДЕНИЯ ОБ ОБСЛЕДОВАНИИ НАСЕЛЕНИЯ НА ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
-----------------------------------+------+-----------------------------
¦ ¦ ¦ Обследовано ¦
¦ ¦ +-------+-------------------------+
¦ Наименование паразитологических ¦Номер ¦ ¦ из них детей в ¦
¦ исследований ¦строки¦ всего ¦ возрасте ¦
¦ ¦ ¦человек+-----+-----T------+------+
¦ ¦ ¦ ¦0 - 2¦3 - 6¦7 - 10¦0 - 17¦
¦ ¦ ¦ ¦года ¦ лет ¦ лет ¦ лет ¦
+----------------------------------+------+-------+-----+-----+------+------+
¦ А ¦ Б ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+----------------------------------+------+-------+-----+-----+------+------+
¦Первичное копроовоскопическое ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦обследование, всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+-------+-----+-----+------+------+
¦ из них организованных ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ коллективов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+-------+-----+-----+------+------+
¦Повторное копроовоскопическое ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦обследование, всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+-------+-----+-----+------+------+
¦ из них организованных ¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ коллективов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+-------+-----+-----+------+------+
¦Первичное обследование на ¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦энтеробиоз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+-------+-----+-----+------+------+
¦ из них организованных ¦ 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ коллективов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+-------+-----+-----+------+------+
¦Повторное обследование на ¦ 07 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦энтеробиоз, всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+-------+-----+-----+------+------+
¦ из них организованных ¦ 08 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ коллективов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+-------+-----+-----+------+------+
¦Обследование на протозоозы: ¦
+----------------------------------+------+-------+-----T-----+-----T-------+
¦ криптоспоридиоз ¦ 09 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+-------+-----+-----+-----+-------+
¦ лямблиоз ¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+-------+-----+-----+-----+-------+
¦ малярию ¦ 11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+-------+-----+-----+-----+-------+
¦ пневмоцистоз ¦ 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+-------+-----+-----+-----+-------+
¦ токсоплазмоз ¦ 13 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+-------+-----+-----+-----+-------+
¦ другие виды протозоозов ¦ 14 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+-------+-----+-----+-----+-------+
¦Обследование на гельминтозы специальными методами: ¦
+----------------------------------+------+-------+-----T-----+-----T-------+
¦ на стронгилоидоз ¦ 15 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+-------+-----+-----+-----+-------+
¦ токсокароз ¦ 16 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+-------+-----+-----+-----+-------+
¦ трихинеллез ¦ 17 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+-------+-----+-----+-----+-------+
¦ цистицеркоз ¦ 20 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+-------+-----+-----+-----+-------+
¦ эхинококкозы ¦ 21 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+-------+-----+-----+-----+-------+
¦ другие виды гельминтозов ¦ 22 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦----------------------------------+------+-------+-----+-----+-----+--------
Руководитель юридического лица,
обособленного подразделения ___________ _____________________
(нужное подчеркнуть) (подпись) (инициалы, фамилия)
Лицо, ответственное за
составление отчета ___________ ___________ _____________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
____________________________ "__" __________________ 20___ г.
(номер контактного телефона) (дата составления отчета)
Приложение 23 --------------------------------------------------------
¦ ВЕДОМСТВЕННАЯ ОТЧЕТНОСТЬ ¦
¦------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------
¦ СВЕДЕНИЯ ¦
¦ о характеристике циркулирующих штаммов менингококка среди ¦
¦ больных и носителей ¦
¦ за 20__ г. ¦
¦--------------------------------------------------------------------
-----------------------+-------------------+--------- -----------
¦ Кто представляет ¦Кому представляется¦ Срок ¦ ¦Периодичность ¦
¦ отчетность ¦ отчетность ¦представления¦ ¦представления ¦
+----------------------+-------------------+-------------+ ¦---------------
¦районные, городские, ¦областным центрам ¦5 числа после¦
¦зональные центры ¦гигиены, ¦отчетного ¦ -----------
¦гигиены и ¦эпидемиологии и ¦периода ¦ ¦ Квартальная ¦
¦эпидемиологии ¦общественного ¦ ¦ ¦---------------
¦ ¦здоровья, Минскому ¦ ¦
¦ ¦городскому центру ¦ ¦
¦ ¦гигиены и ¦ ¦
¦ ¦эпидемиологии ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦областные центры ¦государственному ¦10 числа ¦
¦гигиены, ¦учреждению ¦после ¦
¦эпидемиологии и ¦"Республиканский ¦отчетного ¦
¦общественного ¦центр гигиены, ¦периода ¦
¦здоровья, Минский ¦эпидемиологии и ¦ ¦
¦городской центр ¦общественного ¦ ¦
¦гигиены и ¦здоровья" ¦ ¦
¦эпидемиологии - ¦ ¦ ¦
¦сводные ¦ ¦ ¦
¦статистические данные ¦ ¦ ¦
¦----------------------+-------------------+--------------
----------------------------------------------------------------------
¦Наименование отчитывающейся организации (заполняет организация, которая ¦
¦представляет отчет) _____________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦--------------------------------------------------------------------------
--------------------+-----T-----+---------------------------------+-----------------------------------------------+--------+-------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Серологическая группа ¦
¦ ¦ ¦ ¦ Из них диагноз подтвержден ¦ Исследовано на наличие менингококка ¦ Коли- ¦ менингококка, выделенного от ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ чество ¦ больного ¦
¦ ¦ ¦ +------+--------------------------+---------------+---------------+---------------+больных,+--T--T--T--T--T--------T--T--T----+------+
¦ Наименование ¦Номер¦Число¦ ¦ лабораторно ¦спинномозговой ¦ крови ¦ носоглоточной ¦обследо-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ болезней ¦стро-¦слу- ¦ ¦ ¦ жидкости ¦ ¦ слизи ¦ ванных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ки ¦чаев ¦клини-+-----+---------+----------+-----+---------+-----+---------+-----+---------+сероло- ¦A ¦B ¦C ¦X ¦Y ¦нетипи- ¦W1¦Е2¦про-¦Умерло¦
¦ ¦ ¦ ¦чески ¦ ¦бактерио-¦бактерио- ¦ ¦обнаружен¦ ¦обнаружен¦ ¦обнаружен¦гически ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рующиеся¦35¦9 ¦чие ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦всего¦логически¦скопически¦всего¦менинго- ¦всего¦менинго- ¦всего¦менинго- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ кокк ¦ ¦ кокк ¦ ¦ кокк ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----+-----+------+-----+---------+----------+-----+---------+-----+---------+-----+---------+--------+--+--+--+--+--+--------+--+--+----+------+
¦ А ¦ Б ¦ В ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦12¦13¦14¦15¦16¦ 17 ¦18¦19¦ 20 ¦ 21 ¦
+-------------------+-----+-----+------+-----+---------+----------+-----+---------+-----+---------+-----+---------+--------+--+--+--+--+--+--------+--+--+----+------+
¦Из числа ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦обратившихся, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦выявлено больных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----+-----+------+-----+---------+----------+-----+---------+-----+---------+-----+---------+--------+--+--+--+--+--+--------+--+--+----+------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ менингитом ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----+-----+------+-----+---------+----------+-----+---------+-----+---------+-----+---------+--------+--+--+--+--+--+--------+--+--+----+------+
¦ менингококкцемией¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----+-----+------+-----+---------+----------+-----+---------+-----+---------+-----+---------+--------+--+--+--+--+--+--------+--+--+----+------+
¦ смешанной формой ¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----+-----+------+-----+---------+----------+-----+---------+-----+---------+-----+---------+--------+--+--+--+--+--+--------+--+--+----+------+
¦ назофарингитом ¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----+-----+------+-----+---------+----------+-----+---------+-----+---------+-----+---------+--------+--+--+--+--+--+--------+--+--+----+------+
¦Из числа ¦ 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦обратившихся, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦выявлено носителей,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-------------------+-----+-----+------+-----+---------+----------+-----+---------+-----+---------+-----+---------+--------+--+--+--+--+--+--------+--+--+----+-------
Руководитель юридического лица,
обособленного подразделения ___________ _____________________
(нужное подчеркнуть) (подпись) (инициалы, фамилия)
Лицо, ответственное за
составление отчета ___________ ___________ _____________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
____________________________ "__" __________________ 20___ г.
(номер контактного телефона) (дата составления отчета)
Приложение 24 --------------------------------------------------------
¦ ВЕДОМСТВЕННАЯ ОТЧЕТНОСТЬ ¦
¦------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------
¦ СВЕДЕНИЯ ¦
¦ о количестве случаев присасывания иксодовых клещей по данным ¦
¦ организаций здравоохранения и о численности иксодовых клещей ¦
¦ на стационарном пункте ¦
¦ __________________________________________ ¦
¦ (наименование административной территории) ¦
¦ за 20___ г. ¦
¦--------------------------------------------------------------------
---------------------+----------------------+--------- ----------
¦ Кто представляет ¦ Кому представляется ¦ Срок ¦ ¦Периодичность¦
¦ отчетность ¦ отчетность ¦представления¦ ¦представления¦
+--------------------+----------------------+-------------+ ¦--------------
¦районные, ¦областным центрам ¦1 числа после¦
¦городские, ¦гигиены, эпидемиологии¦отчетного ¦ ----------
¦зональные центры ¦и общественного ¦периода ¦ ¦ Месячная ¦
¦гигиены и ¦здоровья и Минскому ¦ ¦ ¦ с марта по ¦
¦эпидемиологии ¦городскому центру ¦ ¦ ¦ ноябрь ¦
¦ ¦гигиены и ¦ ¦ ¦--------------
¦ ¦эпидемиологии ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦областные центры ¦государственному ¦5 числа после¦
¦гигиены, ¦учреждению ¦отчетного ¦
¦эпидемиологии и ¦"Республиканский центр¦периода ¦
¦общественного ¦гигиены, эпидемиологии¦ ¦
¦здоровья и Минский ¦и общественного ¦ ¦
¦городской центр ¦здоровья" ¦ ¦
¦гигиены и ¦ ¦ ¦
¦эпидемиологии ¦ ¦ ¦
¦--------------------+----------------------+--------------
----------------------------------------------------------------------
¦Наименование отчитывающейся организации (заполняет организация, которая ¦
¦представляет отчет) _____________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦--------------------------------------------------------------------------
--------+--------------------------+----------------------------------
¦ ¦ Количество человек, ¦ Численность клещей на стационарном ¦
¦ ¦ покусанных клещами ¦пункте (экземпляров на флаго/километр)¦
¦ Номер +-----+--------------------+------------+------------+------------+
¦строки ¦всего¦ в том числе детей ¦ 1 декада ¦ 2 декада ¦ 3 декада ¦
¦ ¦ ¦ в возрасте до ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦17 лет включительно ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-----+--------------------+------------+------------+------------+
¦ А ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+-------+-----+--------------------+------------+------------+------------+
¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-------+-----+--------------------+------------+------------+-------------
Руководитель юридического лица,
обособленного подразделения ___________ _____________________
(нужное подчеркнуть) (подпись) (инициалы, фамилия)
Лицо, ответственное за
составление отчета ___________ ___________ _____________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
____________________________ "__" _________________ 20___ г.
(номер контактного телефона) (дата составления отчета)
Приложение 25 --------------------------------------------------------
¦ ВЕДОМСТВЕННАЯ ОТЧЕТНОСТЬ ¦
¦------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------
¦ СВЕДЕНИЯ ¦
¦ о сроках малярийного сезона по ________________________________ ¦
¦ (наименование областного центра) ¦
¦ за 20___ г. ¦
¦--------------------------------------------------------------------
------------------------+-------------------+--------- ----------
¦ Кто представляет ¦Кому представляется¦ Срок ¦ ¦Периодичность¦
¦ отчетность ¦ отчетность ¦представления¦ ¦представления¦
+-----------------------+-------------------+-------------+ ¦--------------
¦областные центры ¦государственному ¦1 декабря ¦
¦гигиены, эпидемиологии ¦учреждению ¦ ¦ ----------
¦и общественного ¦"Республиканский ¦ ¦ ¦ Годовая ¦
¦здоровья и Минский ¦центр гигиены, ¦ ¦ ¦--------------
¦городской центр ¦эпидемиологии и ¦ ¦
¦гигиены и эпидемиологии¦общественного ¦ ¦
¦ ¦здоровья" ¦ ¦
¦-----------------------+-------------------+--------------
----------------------------------------------------------------------
¦Наименование отчитывающейся организации (заполняет организация, которая ¦
¦представляет отчет) _____________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦--------------------------------------------------------------------------
---------------------+-----------------+----------------+-------------
¦ Сезон эффективной ¦Продолжительность¦ Сезон ¦Продолжительность¦
¦заражаемости комаров¦ в днях ¦ эффективной ¦ в днях ¦
¦ первой генерации ¦ ¦передачи малярии¦ ¦
+--------------------+-----------------+----------------+-----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+--------------------+-----------------+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦--------------------+-----------------+----------------+------------------
Руководитель юридического лица,
обособленного подразделения ___________ _____________________
(нужное подчеркнуть) (подпись) (инициалы, фамилия)
Лицо, ответственное за
составление отчета ___________ ___________ _____________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
____________________________ "__" __________________ 20___ г.
(номер контактного телефона) (дата составления отчета)
Приложение 26 Республики Беларусь --------------------------------------------------------
¦ ВЕДОМСТВЕННАЯ ОТЧЕТНОСТЬ ¦
¦------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------
¦ СВЕДЕНИЯ ¦
¦ оказании медицинской помощи лицам, имевшим контакт с больным или ¦
¦ подозрительным на бешенство животным ¦
¦ по __________________________________________ ¦
¦ (наименование административной территории) ¦
¦ население городское/сельское ¦
¦ за январь - ______________ 20__ г. ¦
¦--------------------------------------------------------------------
-------------------+-----------------------+---------- ----------
¦ Кто представляет¦ Кому представляется ¦ Срок ¦ ¦Периодичность¦
¦ отчетность ¦ отчетность ¦представления ¦ ¦представления¦
+------------------+-----------------------+--------------+ ¦--------------
¦районные, ¦областным центрам ¦10 числа после¦
¦городские, ¦гигиены, эпидемиологии ¦отчетного ¦ ----------
¦зональные центры ¦и общественного ¦периода ¦ ¦ Полугодовая ¦
¦гигиены и ¦здоровья и Минскому ¦ ¦ ¦--------------
¦эпидемиологии ¦городскому центру ¦ ¦
¦ ¦гигиены и эпидемиологии¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦областные центры ¦государственному ¦15 числа после¦
¦гигиены, ¦учреждению ¦отчетного ¦
¦эпидемиологии и ¦"Республиканский ¦периода ¦
¦общественного ¦центр гигиены, ¦ ¦
¦здоровья и Минский¦эпидемиологии и ¦ ¦
¦городской центр ¦общественного здоровья"¦ ¦
¦гигиены и ¦ ¦ ¦
¦эпидемиологии ¦ ¦ ¦
¦------------------+-----------------------+---------------
----------------------------------------------------------------------
¦Наименование отчитывающейся организации (заполняет организация, которая ¦
¦представляет отчет) _____________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦--------------------------------------------------------------------------
------------------+------+----------+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ В том числе по контакту с животным ¦
¦ Сведения об ¦ ¦ +------+----T-----------+--------+--------+------------+--------+------------+-------+-------+------+-------------+
¦ оказании ¦Номер ¦Количество¦ ¦ ¦ ¦ другое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦крупный¦мелкий ¦ ¦ другое ¦
¦ медицинской ¦строки¦ лиц ¦лисица¦волк¦енотовидная¦ дикое ¦ собака ¦ собака ¦ кошка ¦ кошка ¦рогатый¦рогатый¦лошадь¦ сельско- ¦
¦ помощи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ собака ¦животное¦домашняя¦безнадзорная¦домашняя¦безнадзорная¦ скот ¦ скот ¦ ¦хозяйственное¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ животное ¦
+-----------------+------+----------+------+----+-----------+--------+--------+------------+--------+------------+-------+-------+------+-------------+
¦ А ¦ Б ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦
+-----------------+------+----------+------+----+-----------+--------+--------+------------+--------+------------+-------+-------+------+-------------+
¦Всего обратилось ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦за оказанием ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦помощи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+------+----------+------+----+-----------+--------+--------+------------+--------+------------+-------+-------+------+-------------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ контактных с ¦ 1.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ больным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ бешенством ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ животным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+------+----------+------+----+-----------+--------+--------+------------+--------+------------+-------+-------+------+-------------+
¦ детей до 18 лет¦ 1.2 ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦
+-----------------+------+----------+------+----+-----------+--------+--------+------------+--------+------------+-------+-------+------+-------------+
¦Назначено ¦ 2 ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦
¦лечебно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦профилактических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦прививок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+------+----------+------+----+-----------+--------+--------+------------+--------+------------+-------+-------+------+-------------+
¦Отказались от ¦ 3 ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦
¦лечебно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦профилактических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦прививок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+------+----------+------+----+-----------+--------+--------+------------+--------+------------+-------+-------+------+-------------+
¦Самовольно ¦ 4 ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦
¦прервали курс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦лечебно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦профилактических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦прививок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+------+----------+------+----+-----------+--------+--------+------------+--------+------------+-------+-------+------+-------------+
¦Получили ¦ 5 ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦
¦антирабический ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦иммуноглобулин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+------+----------+------+----+-----------+--------+--------+------------+--------+------------+-------+-------+------+-------------+
¦Госпитализировано¦ 6 ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦
¦-----------------+------+----------+------+----+-----------+--------+--------+------------+--------+------------+-------+-------+------+--------------
Руководитель юридического лица,
обособленного подразделения ___________ _____________________
(нужное подчеркнуть) (подпись) (инициалы, фамилия)
Лицо, ответственное за
составление отчета ___________ ___________ _____________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
____________________________ "__" __________________ 20___ г.
(номер контактного телефона) (дата составления отчета)
Приложение 27 --------------------------------------------------------
¦ ВЕДОМСТВЕННАЯ ОТЧЕТНОСТЬ ¦
¦------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------
¦ СВЕДЕНИЯ ¦
¦ о проведении антиретровирусной терапии, ¦
¦ профилактики, лечения оппортунистических инфекций взрослым ¦
¦ и детям, заместительном вскармливании детей, рожденных ¦
¦ ВИЧ-инфицированными матерями ¦
¦ за __________________ 20__ г. ¦
¦--------------------------------------------------------------------
-----------------------+-------------------+---------- ----------
¦ Кто представляет ¦Кому представляется¦ Срок ¦ ¦Периодичность¦
¦ отчетность ¦ отчетность ¦представления ¦ ¦представления¦
+----------------------+-------------------+--------------+ ¦--------------
¦центральные районные ¦областному, ¦5 числа после ¦
¦(городские) больницы, ¦Минскому городскому¦отчетного ¦ ----------
¦поликлиники; ¦исполнительскому ¦периода ¦ ¦ Квартальная ¦
¦городские организации ¦комитетам ¦ ¦ ¦--------------
¦здравоохранения ¦(структурному ¦ ¦
¦системы Министерства ¦подразделению ¦ ¦
¦здравоохранения ¦здравоохранения) ¦ ¦
¦Республики Беларусь ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦областные, Минский ¦Министерству ¦10 числа после¦
¦городской ¦здравоохранения ¦отчетного ¦
¦исполнительные ¦Республики Беларусь¦периода ¦
¦комитеты (структурные ¦ ¦ ¦
¦подразделения ¦ ¦ ¦
¦здравоохранения) ¦ ¦ ¦
¦----------------------+-------------------+---------------
----------------------------------------------------------------------
¦Наименование отчитывающейся организации (заполняет организация, которая ¦
¦представляет отчет) _____________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦--------------------------------------------------------------------------
РАЗДЕЛ I
АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ
-------+-----------------+-----T-----------------------------------------------+---------
¦ ¦ ¦ ¦ В том числе по возрасту и полу ¦ Из графы 1 -¦
¦ ¦ ¦ +---------------+---------------+---------------+ потребители ¦
¦Номер ¦ Наименование ¦Всего¦ 0 - 14 ¦ 15 - 24 ¦ 25 и старше ¦инъекционных ¦
¦строки¦ показателя ¦ +-------+-------+-------+-------+-------+-------+наркотических¦
¦ ¦ ¦ ¦мужчина¦женщина¦мужчина¦женщина¦мужчина¦женщина¦ веществ ¦
+------+-----------------+-----+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------------+
¦ А ¦ Б ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+------+-----------------+-----+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------------+
¦ 01 ¦Число пациентов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦проходящих курс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦антиретровирусной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦терапии (APT) на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦конец отчетного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦периода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------------+-----+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------------+
¦ 02 ¦ из них APT ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ первого ряда ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------------+-----+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------------+
¦ 03 ¦ из них APT ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ второго ряда ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------------+-----+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------------+
¦ 04 ¦Число пациентов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦впервые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦включенных в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦программу ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦антиретровирусной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦терапии в течение¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦отчетного периода¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------------+-----+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------------+
¦ 05 ¦Число пациентов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦получающих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦антиретровирусную¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦терапию, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦прибывших из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦других регионов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦мест лишения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦свободы или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦возобновивших ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лечение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------------+-----+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------------+
¦ 06 ¦Число пациентов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦выбывших из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦программы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦антиретровирусной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦терапии в течение¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦отчетного периода¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------------+-----+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------------+
¦ 07 ¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ умерли в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ течение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ отчетного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ периода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------------+-----+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------------+
¦ 08 ¦ отказались от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ лечения в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ течение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ отчетного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ периода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------------+-----+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------------+
¦ 09 ¦ выбыли в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ течение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ отчетного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ периода в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ другие регионы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ и в места ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ лишения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ свободы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------------+-----+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------------+
¦ 10 ¦ выбыли по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ другим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ причинам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------------+-----+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------------+
¦ 11 ¦Число пациентов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦которые получают ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦антиретровирусную¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦терапию через 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦месяцев после ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦начала лечения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------------+-----+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------------+
¦ 12 ¦Число пациентов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦которые получают ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦антиретровирусную¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦терапию через 24 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦месяца после ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦начала лечения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------------+-----+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------------+
¦ 13 ¦Число пациентов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦которые получают ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦антиретровирусную¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦терапию через 36 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦месяцев после ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦начала лечения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------------+-----+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------------+
¦ 14 ¦Число пациентов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦которые получают ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦антиретровирусную¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦терапию через 48 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦месяцев после ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦начала лечения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------------+-----+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------------+
¦ 15 ¦Число пациентов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦которые включены ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦в программу ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦антиретровирусной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦терапии в другие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦сроки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦------+-----------------+-----+-------+-------+-------+-------+-------+-------+--------------
РАЗДЕЛ II
СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ АНТИРЕТРОВИРУСНУЮ ТЕРАПИЮ
-------+---------------------------------------------+------------+-------------------------------------------
¦ ¦Используемые схемы антиретровирусной терапии ¦ Всего ¦ В том числе в возрасте ¦
¦ ¦ (отметить знаком "+" используемое ¦ пациентов, +---------------+---------------+---------------+
¦Номер ¦ действующее вещество) ¦ получающих ¦ 0 - 14 ¦ 15 - 24 ¦ 25 и старше ¦
¦строки+---+---T---+---T---+---T---+---T---+---T-----+ лечение по ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦AZT¦3TC¦D4T¦ABC¦DDI¦TDF¦FTC¦EFV¦NVP¦NFV¦LPV/R¦определенной+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ схеме ¦мужчина¦женщина¦мужчина¦женщина¦мужчина¦женщина¦
+------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-----+------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ А ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦
+------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-----+------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ 01 ¦+ ¦+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-----+------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ 02 ¦+ ¦+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-----+------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ 03 ¦+ ¦+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-----+------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ 04 ¦+ ¦+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-----+------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ 05 ¦ ¦+ ¦+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-----+------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-----+------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ 07 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-----+------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ 08 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-----+------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ 09 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-----+------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-----+------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ 11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-----+------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-----+------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ 13 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-----+------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ 14 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-----+------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ 15 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-----+------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ 16 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-----+------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ 17 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-----+------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ 18 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-----+------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ 19 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-----+------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ 20 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-----+------------+-------+-------+-------+-------+-------+--------
РАЗДЕЛ III
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОППОРТУНИСТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ
-------+------------------+---------+-------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ В том числе в возрасте ¦
¦ ¦ ¦ +---------------+---------------+---------------+
¦Номер ¦ Наименование ¦ Всего ¦ 0 - 14 ¦ 15 - 24 ¦ 25 и старше ¦
¦строки¦ показателя ¦пациентов+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦мужчина¦женщина¦мужчина¦женщина¦мужчина¦женщина¦
+------+------------------+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ А ¦ Б ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+------+------------------+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ 01 ¦Число пациентов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦получавших в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦течение отчетного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦периода лечение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦оппортунистических¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦инфекций ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------------------+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ 02 ¦Число пациентов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦получавших в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦течение отчетного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦периода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦профилактику ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦оппортунистических¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦инфекций ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------------------+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ 03 ¦ из них детей, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ рожденных ВИЧ- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ инфицированными ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ женщинами, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ которым впервые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ два месяца ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ проводилась ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ профилактика ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ котримаксозолом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦------+------------------+---------+-------+-------+-------+-------+-------+--------
РАЗДЕЛ IV
ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМИ ЖЕНЩИНАМИ
--------+--------------------------+------+---------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ В том числе в возрасте ¦
¦ ¦ ¦ +---------------+---------------+
¦ Номер ¦ Наименование показателя ¦Всего ¦ 0 - 5 месяцев ¦6 - 12 месяцев ¦
¦строки ¦ ¦детей +-------+-------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦мужчина¦женщина¦мужчина¦женщина¦
+-------+--------------------------+------+-------+-------+-------+-------+
¦ А ¦ Б ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+-------+--------------------------+------+-------+-------+-------+-------+
¦ 01 ¦Число детей, нуждающихся в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦заместительном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦вскармливании ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------------------------+------+-------+-------+-------+-------+
¦ 02 ¦Число детей, получивших ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦заместительное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦вскармливание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-------+--------------------------+------+-------+-------+-------+--------
Руководитель юридического лица,
обособленного подразделения ___________ _____________________
(нужное подчеркнуть) (подпись) (инициалы, фамилия)
Лицо, ответственное за
составление отчета ___________ ___________ _____________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
____________________________ "__" __________________ 20___ г.
(номер контактного телефона) (дата составления отчета)
Приложение 28 --------------------------------------------------------
¦ ВЕДОМСТВЕННАЯ ОТЧЕТНОСТЬ ¦
¦------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------
¦ СВЕДЕНИЯ ¦
¦ о количестве привитых лиц против гриппа ¦
¦ по _____________________________________________ ¦
¦ (наименование административной территории) ¦
¦ с 1 октября по _______________ 20__ г. ¦
¦--------------------------------------------------------------------
-----------------------+-------------------+---------- ----------
¦ Кто представляет ¦Кому представляется¦ Срок ¦ ¦Периодичность¦
¦ отчетность ¦ отчетность ¦представления ¦ ¦представления¦
+----------------------+-------------------+--------------+ ¦--------------
¦районные, городские, ¦областным центрам ¦еженедельно по¦
¦зональные центры ¦гигиены, ¦пятницам к ¦ ----------
¦гигиены и ¦эпидемиологии и ¦11.00 ¦ ¦ Недельная ¦
¦эпидемиологии ¦общественного ¦ ¦ ¦ с октября ¦
¦ ¦здоровья и Минскому¦ ¦ ¦ по декабрь ¦
¦ ¦городскому центру ¦ ¦ ¦--------------
¦ ¦гигиены и ¦ ¦
¦ ¦эпидемиологии ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦областные центры ¦государственному ¦еженедельно по¦
¦гигиены, ¦учреждению ¦пятницам к ¦
¦эпидемиологии и ¦"Республиканский ¦14.00 ¦
¦общественного ¦центр гигиены, ¦ ¦
¦здоровья и ¦эпидемиологии и ¦ ¦
¦Минский городской ¦общественного ¦ ¦
¦центр гигиены и ¦здоровья" ¦ ¦
¦эпидемиологии ¦ ¦ ¦
¦----------------------+-------------------+---------------
----------------------------------------------------------------------
¦Наименование отчитывающейся организации (заполняет организация, которая ¦
¦представляет отчет) _____________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦--------------------------------------------------------------------------
человек
-----------------------+------+-----------------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ Количество привитых лиц против гриппа ¦
¦ ¦ +---------------------------------------+--------------+--------------+--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ за счет ¦ за счет ¦ за счет ¦ ¦
¦ ¦ ¦ за счет средств республиканского ¦ средств ¦ личных ¦ средств ¦ всего ¦
¦ Контингент ¦Номер ¦ бюджета ¦ местного ¦ средств ¦ организаций ¦ ¦
¦ ¦строки¦ ¦ бюджета ¦ ¦ (учреждений) ¦ ¦
¦ ¦ +-------------------+-------------------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦ ¦ ¦ детей ¦ взрослых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------+---------+---------+---------+детей¦взрослых¦детей¦взрослых¦детей¦взрослых¦детей¦взрослых¦
¦ ¦ ¦подлежало¦выполнено¦подлежало¦выполнено¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+---------+---------+---------+---------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦ А ¦ Б ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦
+----------------------+------+---------+---------+---------+---------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦Группа высокого риска ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦последствий гриппа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+---------+---------+---------+---------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ X ¦
¦ дети от 6 мес. до ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 3 лет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+---------+---------+---------+---------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦ дети с 3-х лет и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ взрослые с ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ хроническими ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ заболеваниями ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+---------+---------+---------+---------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦ лица с ¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ иммуносупрессией ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+---------+---------+---------+---------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦ лица старше 65 лет ¦ 05 ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦
+----------------------+------+---------+---------+---------+---------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦ беременные ¦ 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+---------+---------+---------+---------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦Группа высокого риска ¦ 07 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦возникновения гриппа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+---------+---------+---------+---------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ X ¦
¦ дети от 3 до 6 лет ¦ 08 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+---------+---------+---------+---------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦ школьники 6 - 16 лет¦ 09 ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ X ¦
+----------------------+------+---------+---------+---------+---------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦ медицинские ¦ 10 ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦
¦ работники ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+---------+---------+---------+---------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦Лица из учреждений с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦круглосуточным ¦ 11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦пребыванием детей и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦взрослых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+---------+---------+---------+---------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ X ¦
¦ дети от 6 мес. до ¦ 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 3 лет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+---------+---------+---------+---------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦ дети от 3-х до ¦ 13 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 15 лет и взрослые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+---------+---------+---------+---------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦ орнитологи, ¦ ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦
¦ работники ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ птицеводческих ¦ 14 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ предприятий, не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ вошедшие в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ строки 01 - 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+---------+---------+---------+---------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦ работники сферы ¦ ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦
¦ бытового ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ обслуживания, не ¦ 15 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ вошедшие в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ строки 01 - 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+---------+---------+---------+---------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦ работники ¦ ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦
¦ учреждений ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ образования, не ¦ 16 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ вошедшие в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ строки 01 - 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+---------+---------+---------+---------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦ работники торговли ¦ ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦
¦ и общественного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ питания, не ¦ 17 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ вошедшие в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ строки 01 - 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+---------+---------+---------+---------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦ работники ¦ ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦
¦ транспорта, не ¦ 18 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ вошедшие в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ строки 01 - 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+---------+---------+---------+---------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦Прочие ¦ 19 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+---------+---------+---------+---------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦Всего ¦ 20 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(сумма строк 01, 07, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦11, 17) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦----------------------+------+---------+---------+---------+---------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+-----+---------
Руководитель юридического лица,
обособленного подразделения ___________ _____________________
(нужное подчеркнуть) (подпись) (инициалы, фамилия)
Лицо, ответственное за
составление отчета ___________ ___________ _____________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
____________________________ "__" _________________ 20___ г.
(номер контактного телефона) (дата составления отчета)
Приложение 29 --------------------------------------------------------
¦ ВЕДОМСТВЕННАЯ ОТЧЕТНОСТЬ ¦
¦------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
¦ СВЕДЕНИЯ ¦
¦ о поствакцинальных реакциях и осложнениях ¦
¦ за ___________ квартал 20___ года ¦
¦ ________________________________________________ ¦
¦ (наименование административной территории) ¦
¦--------------------------------------------------------------------------
----------------------+--------------------+---------- ----------
¦ Кто представляет ¦ Кому представляется¦ Срок ¦ ¦Периодичность¦
¦ отчетность ¦ отчетность ¦представления ¦ ¦представления¦
+---------------------+--------------------+--------------+ ¦--------------
¦центральные районные ¦районным, зональным,¦5 числа после ¦
¦(городские) больницы,¦городским центрам ¦отчетного ¦ ----------
¦поликлиники; ¦гигиены и ¦периода ¦ ¦ Квартальная ¦
¦городские организации¦эпидемиологии ¦ ¦ ¦--------------
¦здравоохранения ¦ ¦ ¦
¦системы Министерства ¦ ¦ ¦
¦здравоохранения ¦ ¦ ¦
¦Республики Беларусь ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦районные, зональные, ¦областным центрам ¦10 числа после¦
¦городские центры ¦гигиены, ¦отчетного ¦
¦гигиены и ¦эпидемиологии и ¦периода ¦
¦эпидемиологии ¦общественного ¦ ¦
¦ ¦здоровья и Минскому ¦ ¦
¦ ¦городскому центру ¦ ¦
¦ ¦гигиены и ¦ ¦
¦ ¦эпидемиологии ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦областные центры ¦государственному ¦15 числа после¦
¦гигиены, ¦учреждению ¦отчетного ¦
¦эпидемиологии и ¦"Республиканский ¦периода ¦
¦общественного ¦центр гигиены, ¦ ¦
¦здоровья и Минский ¦эпидемиологии и ¦ ¦
¦городской Центр ¦общественного ¦ ¦
¦гигиены и ¦здоровья" ¦ ¦
¦эпидемиологии ¦ ¦ ¦
¦---------------------+--------------------+---------------
----------------------------------------------------------------------
¦Наименование отчитывающейся организации (заполняет организация, которая ¦
¦представляет отчет) _____________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦--------------------------------------------------------------------------
РАЗДЕЛ I
ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ
--------------+------+-----------+--------+--------+--------------------------------------+--------------------------------------+----
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Привито ¦ Количество общих реакций ¦ Количество местных реакций ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ данной +-----+----------------+---------------+-----+----------------+---------------+ Одномо-¦
¦ Название ¦ ¦ Серия / ¦ ¦ серией ¦ ¦ в том числе¦ реакции ¦ ¦ в том числе ¦ реакции ¦ ментное¦
¦ вакцины, ¦Номер ¦контрольный¦ Срок ¦ всего /¦ ¦ ¦ развились на ¦ ¦ ¦ развились на ¦введение¦
¦ страна- ¦строки¦ номер ¦годности¦ за ¦всего+----+-----T-----+--T--T--T------+всего+----+-----T-----+--T--T--T------+ вакцин ¦
¦производитель¦ ¦ ¦ ¦отчетный¦ ¦сла-¦сред-¦силь-¦V1¦V2¦V3¦RV1..n¦ ¦сла-¦сред-¦силь-¦V1¦V2¦V3¦RV1..n¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦период, ¦ ¦бых ¦них ¦ных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦бых ¦них ¦ных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦человек ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+------+-----------+--------+--------+-----+----+-----+-----+--+--+--+------+-----+----+-----+-----+--+--+--+------+--------+
¦ А ¦ Б ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦8 ¦9 ¦10¦ 11 ¦ 12 ¦ 13¦ 14 ¦ 15 ¦16¦17¦18¦ 19 ¦ 20 ¦
+-------------+------+-----------+--------+--------+-----+----+-----+-----+--+--+--+------+-----+----+-----+-----+--+--+--+------+--------+
¦ ¦01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+------+-----------+--------+--------+-----+----+-----+-----+--+--+--+------+-----+----+-----+-----+--+--+--+------+--------+
¦ ¦02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+------+-----------+--------+--------+-----+----+-----+-----+--+--+--+------+-----+----+-----+-----+--+--+--+------+--------+
¦ ¦03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+------+-----------+--------+--------+-----+----+-----+-----+--+--+--+------+-----+----+-----+-----+--+--+--+------+--------+
¦ ¦04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+------+-----------+--------+--------+-----+----+-----+-----+--+--+--+------+-----+----+-----+-----+--+--+--+------+--------+
¦ ¦05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+------+-----------+--------+--------+-----+----+-----+-----+--+--+--+------+-----+----+-----+-----+--+--+--+------+--------+
¦ ¦06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+------+-----------+--------+--------+-----+----+-----+-----+--+--+--+------+-----+----+-----+-----+--+--+--+------+--------+
¦ ¦07 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+------+-----------+--------+--------+-----+----+-----+-----+--+--+--+------+-----+----+-----+-----+--+--+--+------+--------+
¦ ¦08 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+------+-----------+--------+--------+-----+----+-----+-----+--+--+--+------+-----+----+-----+-----+--+--+--+------+--------+
¦ ¦09 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+------+-----------+--------+--------+-----+----+-----+-----+--+--+--+------+-----+----+-----+-----+--+--+--+------+--------+
¦ ¦10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+------+-----------+--------+--------+-----+----+-----+-----+--+--+--+------+-----+----+-----+-----+--+--+--+------+--------+
¦ ¦11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+------+-----------+--------+--------+-----+----+-----+-----+--+--+--+------+-----+----+-----+-----+--+--+--+------+--------+
¦ ¦12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+------+-----------+--------+--------+-----+----+-----+-----+--+--+--+------+-----+----+-----+-----+--+--+--+------+--------+
¦ ¦13 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+------+-----------+--------+--------+-----+----+-----+-----+--+--+--+------+-----+----+-----+-----+--+--+--+------+--------+
¦ ¦14 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+------+-----------+--------+--------+-----+----+-----+-----+--+--+--+------+-----+----+-----+-----+--+--+--+------+--------+
¦ ¦15 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+------+-----------+--------+--------+-----+----+-----+-----+--+--+--+------+-----+----+-----+-----+--+--+--+------+--------+
¦ ¦16 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+------+-----------+--------+--------+-----+----+-----+-----+--+--+--+------+-----+----+-----+-----+--+--+--+------+--------+
¦ ¦17 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-------------+------+-----------+--------+--------+-----+----+-----+-----+--+--+--+------+-----+----+-----+-----+--+--+--+------+---------
РАЗДЕЛ II
ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
--------------+------+-----------+--------+-------+---------------+-----------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Количество клинических форм осложнений ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Осложнения +---------+----------+---------+----------------------------------+---------------------+
¦ Название ¦ ¦ ¦ ¦Привито¦ развились на ¦ ¦ тяжелых ¦ ¦ поражения ЦНС с ¦ вакцинно- ¦
¦ вакцины, ¦Номер ¦ Серия / ¦ Срок ¦данной ¦ ¦ ¦ генера- ¦синдромов¦ генерализованными или ¦ ассоциированного ¦
¦ страна- ¦строки¦контрольный¦годности¦серией,¦ ¦анафилак-¦лизованных¦ сыворо- ¦ локальными проявлениями ¦ полиомиелита ¦
¦производитель¦ ¦ номер ¦ ¦человек+--T--T--T------+тических ¦ аллерги- ¦ точной +-------+-------+--------+---------+---------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ шоков ¦ ческих ¦ болезни ¦энцефа-¦энцефа-¦серозных¦невритов,¦ у ¦ у ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦V1¦V2¦V3¦RV1..n¦ ¦ реакций ¦ ¦ литов ¦лопатии¦ менин- ¦полинев- ¦привитого¦контактного¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ гитов ¦ ритов ¦здорового¦с привитым ¦
+-------------+------+-----------+--------+-------+--+--+--+------+---------+----------+---------+-------+-------+--------+---------+---------+-----------+
Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 | Стр. 13 | Стр. 14 | Стр. 15 | Стр. 16 | Стр. 17 | Стр. 18 | Стр. 19 | |
Новости законодательства
Новости Спецпроекта "Тюрьма"
Новости сайта
Новости Беларуси
Полезные ресурсы
Счетчики
|
