Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 09.09.2011 № 878 "Об утверждении Инструкции по профилактике инфаркта мозга и транзиторных ишемических атак"

Текст документа с изменениями и дополнениями по состоянию на ноябрь 2013 года

< Главная страница

На основании подпункта 6.2 пункта 6 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 23.08.2000 N 1331, и в целях выполнения подпункта 2.5 пункта 2 постановления Коллегии Министерства здравоохранения Республики Беларусь N 3.1 от 25.02.2011 "Об итогах работы организаций и учреждений здравоохранения Республики Беларусь в 2010 году и основных направлениях деятельности на 2011 год", пункта 9 Плана мероприятий Министерства здравоохранения Республики Беларусь по выполнению в 2011 году Государственной программы "Кардиология" на 2011 - 2015 годы за счет средств республиканского бюджета, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь N 285 от 24.03.2011 в целях организации своевременных мер, направленных на профилактику инфаркта мозга и транзиторных ишемических атак, ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить Инструкцию по профилактике инфаркта мозга и транзиторных ишемических атак (далее - Инструкция) в организациях здравоохранения, осуществляющих оказание медицинской помощи, согласно приложению к настоящему приказу.

2. Начальникам управлений здравоохранения областных исполнительных комитетов, председателю комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета, руководителям организаций здравоохранения, подчиненных Министерству здравоохранения Республики Беларусь, и ведомственных органов и учреждений здравоохранения принять меры по реализации положений Инструкции в подведомственных организациях здравоохранения.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя Министра Пиневича Д.Л.

Министр В.И.Жарко

Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
09.09.2011 N 878

ГЛАВА 1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Цереброваскулярные болезни (ЦВБ) остаются в числе наиболее значимых медико-социальных проблем современности и оказывают существенное влияние на общие показатели здоровья и продолжительность жизни населения. В Республике Беларусь инфаркт мозга (далее - ИМ) является одной из основных причин смертности и инвалидизации населения, имеет тенденцию к "омоложению" и возрастанию частоты среди лиц трудоспособного возраста.

2. Основной мерой по снижению заболеваемости и смертности ИМ является организация первичной и вторичной его профилактики, основанной на выявлении прогностических факторов риска (далее - ФР) и их оценке. Это обеспечивает составление индивидуальных программ профилактики, включающих терапевтические мероприятия и коррекцию образа жизни (отказ от вредных привычек, рациональное питание, оптимальный двигательный режим, нормализация веса и т.д.).

3. Настоящая Инструкция разработана для повсеместного внедрения в организациях здравоохранения республики с целью организации целенаправленной первичной и вторичной профилактики ишемического инсульта и транзиторных ишемических атак.

ГЛАВА 2 ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПОДТИПОВ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА И ФАКТОРОВ РИСКА

4. Транзиторные ишемические атаки (далее - ТИА) - преходящий неврологический дефицит, который обусловлен очаговой ишемией головного мозга, не сопровождается развитием инфаркта мозга и регрессирует в течение 24 часов.

5. Патогенетические подтипы ИМ (согласно критериям TOAST и по данным Национального центра неврологии Российской академии медицинских наук (табл.)):

-----------------------+----------------------------------------------
¦   Подтип инсульта    ¦              Механизм формирования               ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦Атеротромботический   ¦Возникает при уменьшении или полной окклюзии      ¦
¦                      ¦кровотока в результате локального                 ¦
¦                      ¦тромбообразования в русле экстра- или крупных     ¦
¦                      ¦интракраниальных артерий, обусловленного как      ¦
¦                      ¦изъязвлением и нестабильностью атеросклеротических¦
¦                      ¦бляшек, так и атеросклеротическим стенозированием ¦
¦                      ¦артерий                                           ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦Кардиоэмболический    ¦Возникает при отрыве тромба из сердца при         ¦
¦                      ¦патологии его камер, клапанов сердца,             ¦
¦                      ¦парадоксальной кардиальной эмболии                ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦Гемодинамический      ¦Возникает при глобальной гипоперфузии мозга,      ¦
¦                      ¦обусловленной резким снижением артериального      ¦
¦                      ¦давления и малым объемом циркулирующей крови      ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦Лакунарный            ¦Малые (менее 15 мм в диаметре) глубинные очаги    ¦
¦                      ¦инфаркта мозга, формирующиеся в результате        ¦
¦                      ¦окклюзии одной из пенетрирующих артерий и со      ¦
¦                      ¦временем разрешающиеся в небольшие кисты-лакуны   ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦Гемореологическая     ¦Развивается при изменении реологических свойств   ¦
¦микроокклюзия         ¦крови, приводящем к окклюзии церебрального        ¦
¦                      ¦микроциркуляторного русла                         ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦Другие редкие причины ¦Диссекция крупных экстракраниальных артерий,      ¦
¦инфаркта мозга        ¦антифосфолипидный синдром, тромбоз церебральных   ¦
¦                      ¦венозных синусов, обратимый и необратимый         ¦
¦                      ¦вазоспазм                                         ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦Криптогенный          ¦Причину инсульта установить не удается в связи с  ¦
¦                      ¦отсутствием ФР                                    ¦
¦----------------------+---------------------------------------------------

6. Факторы риска ИМ. Факторы риска ИМ и ТИА не различаются. Выделяют модифицируемые, потенциально модифицируемые и немодифицируемые ФР:

Модифицируемые ФР - это заболевания, патологические состояния и патологические воздействия, которые поддаются полному устранению или существенному снижению их влияния в результате терапевтических мероприятий, выполнения медицинских рекомендаций и коррекции образа жизни. К ним относятся артериальная гипертензия; курение; употребление алкоголя; сахарный диабет; фибрилляция предсердий; дислипидемия; заболевания сердца, связанные с повышенным риском инфаркта мозга (заболевания клапанов сердца, нестабильная стенокардия, стенокардия при ИБС, острый период инфаркта миокарда); асимптомный стеноз брахиоцефальных артерий; серповидноклеточная анемия; оральная контрацепция препаратами с высоким содержанием эстрогенов; постменопаузная эстроген-замещающая терапия; недостаточная физическая активность; ожирение; особенности диеты и питания.

6.1. Потенциально модифицируемые ФР - это заболевания и патологические состояния, которые поддаются частичной коррекции и снижению степени их влияния в результате терапевтических воздействий, выполнения медицинских рекомендаций и коррекции образа жизни. К ним относятся: мигрень; метаболический синдром; наркомания; апноэ во сне; гипергомоцистеинемия; хронические инфекции и воспалительные процессы.

6.2. Немодифицируемые ФР - это физиологические состояния, не поддающиеся коррекции. К ним относятся пожилой возраст; пол; малый вес при рождении; наследственная предрасположенность.

ГЛАВА 3 ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНФАРКТА МОЗГА

7. Мероприятия первичной профилактики направлены на устранение или уменьшение воздействия факторов риска ИМ. Первичная профилактика направлена на:

выявление лиц с ФР развития ИМ, диагностику и стратификацию ФР;

разработку индивидуальных программ профилактики ИМ с учетом выявленных ФР.

8. Коррекция модифицируемых факторов риска.

8.1. Артериальная гипертензия (далее - АГ). Контроль АД и его нормализация являются одной из наиболее эффективных мер снижения риска развития ИМ. Рекомендуется обязательное измерение АД при профосмотрах, диспансерных посещениях и первичных обращениях пациента за медицинской помощью в организациях здравоохранения.

Предельно допустимый уровень АД среди общей популяции не должен превышать 140/90 мм рт.ст., у пациентов с сахарным диабетом или хронической почечной недостаточностью - не выше 130/80 мм рт.ст. Наиболее безопасным для людей старше 75 лет считается диапазон 140 - 150 / 90 - 80 мм рт.ст. Такие показатели позволяют избежать неблагоприятных ортостатических реакций и одновременно поддержать оптимальный уровень кровоснабжения мозга. Нормализация АД достигается за счет изменения образа жизни, отказа от вредных привычек, подбора гипотензивных средств и формирования у пациента установки строгой приверженности к проводимой коррекции АД.

8.2. Курение. Курение вдвое увеличивает риск развития ИМ, причем в большей степени у курящих женщин в сравнении с мужчинами. Полный отказ от курения снижает риск ИМ на 50%, а по истечении 5 лет после прекращения курения риск развития инсульта практически не отличается от такового у никогда не курящих.

Общая стратегия прекращения курения должна включать комплексный подход, в том числе консультацию нарколога, никотинзамещающую терапию и лекарственные средства для прекращения курения. Необходим также отказ от воздействия табачного дыма (пассивного курения).

8.3. Сахарный диабет (далее - СД). Проводимое лечение первого и второго типов СД, поддерживающее уровень глюкозы крови в пределах допустимой нормы, позволяет в значительной степени снизить риск ИМ. Рекомендуется строгий контроль АД и при сопутствующей АГ назначение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (далее - АПФ) и блокаторов ангиотензиновых рецепторов. Назначение статинов при СД с дислипидемией снижает риск ИМ особенно при других сопутствующих ФР. Назначение аспирина для первичной профилактики ИМ рекомендовано пациентам с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, а при его непереносимости - дипиридамол.

8.4. Фибрилляция предсердий (далее - ФП). Для определения вероятности развития кардиоэмболии церебральных артерий и решения вопроса о назначении антикоагулянтной терапии производится стратификация ФР развития кардиоэмболии.

Факторами высокого риска развития кардиоэмболического ИМ являются перенесенный ИМ или ТИА, возраст старше 75 лет, наличие митрального стеноза или протезированных клапанов сердца. Факторами среднего риска являются сердечная недостаточность (установленные при проведении эхокардиографии систолическая левожелудочковая недостаточность ниже 35% или фракционное укорочение систолы менее 20%), АГ или СД, перенесенный инфаркт миокарда. К факторам низкого риска относят женский пол, возраст 65 - 74 года, стенозирующий атеросклероз грудного отдела аорты и периферических сосудов.

Оценка выраженности риска кардиоэмболического ИМ у пациентов с ФП оценивается в баллах: 2 балла присваиваются инсульту и ТИА в анамнезе и возрасту старше 75 лет, а по 1 баллу - возрасту 65 - 74 года, АГ, СД, сердечной недостаточности, перенесенному инфаркту миокарда, стенозирующему атеросклерозу грудного отдела аорты и периферических сосудов, женскому полу (максимальное суммарное значение - 9 баллов). Риск инсульта считают низким при сумме 0 баллов, средним - 1 - 2 балла, высоким - свыше 2 баллов.

Всем пациентам с неклапанной ФП и высоким и умеренным риском эмболии рекомендуется длительный прием варфарина (целевое международное нормализованное отношение (далее - МНО) - 2,5; диапазон - 2,0 - 3,0) при его хорошей переносимости. При наличии противопоказаний к антикоагулянтам пациентам с ФП необходимо назначать аспирин в дозе 100 - 325 мг/сут. Пациентам с низким риском кардиоэмболии при ФП (возраст до 60 лет без дополнительных факторов риска) рекомендуется длительный прием аспирина в дозе 100 - 325 мг/сут.

Всем лицам старше 65 лет при первичном обращении в организации здравоохранения рекомендуется обязательная оценка частоты и ритмичности пульса с последующей ЭКГ для исключения ФП.

8.5. Дислипидемия. С целью профилактики гиперлипидемии рекомендуется контроль уровня холестерина в сыворотке крови. Предельно допустимый уровень сывороточного холестерина - 5 ммоль/л. Пациентам с ИБС и СД коррекция липидных нарушений осуществляется при назначении специальной диеты (понижающей уровень липопротеидов низкой плотности (далее - ЛПНП)). Основным источником насыщенного жира и холестерина являются жирные сорта мяса (баранина и свинина), яйца и молочные продукты. В связи с этим рекомендуется употребление в пищу нежирных сортов мяса (говядина, куриное филе), рыбы и обезжиренных молочных продуктов.

Если в течение 6 месяцев у пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (СД, ИБС) при среднем или высоком уровне холестерина и ЛПНП в сыворотке крови не удается снизить его уровень до 5 ммоль/л, рекомендуется назначение лекарственных средств группы статинов и коррекция образа жизни (исключение вредных привычек, правильное питание, достаточный уровень физических нагрузок и другие).

8.6. Заболевания сердца, связанные с повышенным риском ИМ. Всем пациентам с недавно перенесенным инфарктом миокарда (до 3 месяцев) и постинфарктной аневризмой левого желудочка пристеночным тромбом или сегментарной акинезией левого желудочка для предупреждения ИМ рекомендуется назначение варфарина (целевое МНО - 2,5; диапазон - 2,5 - 3,0).

8.7. Асимптомный стеноз брахиоцефальных артерий (далее - БЦА). Пациентам с выявленным асимптомным стенозом БЦА должен быть проведен скрининг всех модифицируемых ФР.

Пациентам с асимптомным стенозом внутренних сонных артерий более 50% с целью уменьшения риска развития ИМ рекомендуются длительный прием аспирина в дозе 75 - 325 мг/сут и коррекция образа жизни.

Профилактическая каротидная эндартерэктомия (далее - КЭА) или стентирование каротидных артерий показаны пациентам с асимптомным стенозом внутренней сонной артерии свыше 60% по данным ангиографии, или свыше 70% по данным допплер-ультрасонографии, или свыше 80% по данным КТ и МР-ангиографии, у которых риск послеоперационной летальности или развития инсульта не превышает 6%, а вероятность выживания составляет не менее 5 лет.

8.8. Серповидноклеточная анемия. Пациентам, страдающим серповидноклеточной анемией, следует выполнять ультразвуковую допплерографию БЦА с транскраниальной для определения линейной скорости кровотока 1 раз в год. Пациентам с пограничными и низкими показателями скорости кровотока при транскраниальной допплерографии (далее - ТКД) целесообразно проходить обследование чаще для выявления высокого риска ИМ, требующего профилактических вмешательств.

При повышенном риске развития ИМ эффективна трансфузионная терапия (при целевом снижении гемоглобина S от исходного уровня свыше 90% до уровня менее 30%). Возможно продолжение переливания крови пациентам, у которых скорость кровотока по данным ТКД нормализуется. Целесообразно рассмотреть применение трансплантации костного мозга при невозможности проведения переливания крови.

8.9. Оральная контрацепция препаратами с высоким содержанием эстрогенов. Прием оральных контрацептивов в дозе более 50 мг в сутки увеличивает риск развития ИМ. Женщинам после 35 лет, курящим, страдающим АГ, мигренью, гиперхолестеринемией, ожирением, предшествующими тромбоэмболическими эпизодами, не рекомендуется использование оральных контрацептивов с высоким содержанием эстрогенов. Этой группе женщин необходимо назначать контрацептивы с низким содержанием эстрогенов или другие альтернативные противозачаточные средства. В тех случаях когда женщины, несмотря на имеющиеся ФР, принимают оральные контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов, рекомендуется одновременно интенсивная коррекция всех имеющихся ФР.

8.10. Постменопаузная эстроген-замещающая терапия. Не рекомендуется использование гормональной заместительной терапии (эстроген / прогестерон) женщинам в менопаузе для первичной профилактики ИМ. Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов, такие как тамоксифен, не должны использоваться для первичной профилактики ИМ.

8.11. Недостаточная физическая активность. Достаточный уровень физической активности является фактором профилактики инсульта. Для первичной профилактики ИМ рекомендуется умеренная физическая активность (вызывает незначительную потливость и незначительное учащение ЧСС) продолжительностью 150 мин (2 ч 30 мин) в неделю или интенсивная - 75 мин (1 ч 15 мин) в неделю.

8.12. Ожирение и распределение жира. Согласно современным представлениям индекс массы тела от 25 до 29,9 кг/кв.м классифицируется как превышение веса, а индекс массы тела свыше 30,0 кг/кв.м - ожирение. Абдоминальное ожирение, как независимый ФР развития ИМ, устанавливается в тех случаях, когда окружность талии более 102 см у мужчин и 88 см у женщин. Риск развития инсульта в возрасте до 65 лет увеличивается, если соотношение окружности талии и бедер у мужчин превышает значение 0,93, а у женщин - 0,86.

Пациентам с повышенным весом и ожирением рекомендуется снижение массы тела с целью снижения АД и профилактики ИМ. Необходимого снижения массы тела удается добиться в большинстве случаев путем назначения индивидуальной низкокалорийной диеты (800 - 1000 ккал), специального комплекса физических упражнений и адекватной физической нагрузки.

8.13. Питание и диета. Уменьшение потребления пищевой соли (натрия) до 2,3 г/сут и повышение потребления калия до 4,7 г/сут предупреждают повышение АД. Диета с богатым содержанием фруктов и овощей, обезжиренных молочных продуктов и исключением насыщенных жиров способствует профилактике ИМ.

9. Потенциально модифицируемые факторы риска.

9.1. Мигрень. Приступ мигренозной головной боли, особенно с аурой, у женщин старше 55 лет может привести к развитию ИМ. В связи с этим рекомендуется обязательное лечение самого приступа мигрени, а при умеренной и высокой их частоте - проведение курса лечения, направленного на снижение кратности и выраженности мигренозных пароксизмов.

9.2. Метаболический синдром. Рекомендуется лечение каждого компонента метаболического синдрома, включая коррекцию образа жизни (гимнастика, снижение веса, диета) и назначение лекарственных средств - гипотензивных, гипогликемических и антиагрегантов и статинов.

9.3. Злоупотребление алкоголем. Высокие дозы алкоголя увеличивают риск развития ИМ. Лицам, страдающим алкогольной зависимостью, беременным женщинам рекомендуется полностью отказаться от спиртного.

9.4. Наркотики. Прием героина, амфетаминов, кокаина, фенциклидина и других наркотических средств является одним из основных ФР развития инсульта у молодых лиц (до 45 лет). Лечение наркозависимости проводится наркологом.

9.5. Апноэ во сне. Остановка дыхания во сне связана с различными ФР сердечно-сосудистых заболеваний и является значимой в сочетании с абдоминальным ожирением, АГ, ИБС. Пациентам, страдающим апноэ во сне в сочетании с абдоминальным ожирением, АГ, ИБС, рекомендуется коррекция образа жизни (гимнастика, снижение веса, диета) и назначение гипотензивных лекарственных средств.

9.6. Хронические инфекции и воспалительные процессы. Пациенты, страдающие ревматоидным артритом и системной красной волчанкой, относятся к повышенному риску развития ИМ. Пациентам с положительным C-реактивным белком и дислипидемией рекомендуется прием лекарственных средств группы статинов. Пациентам с ФР ИМ показана ежегодная вакцинация против вируса гриппа.

9.7. Гипергомоцистеинемия. Пациентам с гипергомоцистеинемией показано назначение комплекса витаминов группы "B", пиридоксина (B6), цианкобаламина (B12), фолиевой кислоты.

10. Немодифицируемые факторы риска.

10.1. Пожилой возраст. ИМ - это заболевание преимущественно людей пожилого возраста. Средний возраст больных с инсультом составляет 73 - 75 лет, три четверти инфарктов мозга возникает после 65 лет. В связи с увеличением населения пожилого возраста рекомендуется профилактика факторов риска, ассоциированных с пожилым возрастом - ФП, стеноз каротидных артерий, АГ, гиперлипидемия, метаболический синдром.

10.2. Пол. ИМ чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, в возрасте от 44 до 85 лет, после 85 лет - у женщин.

10.3. Малый вес при рождении. Частота ИМ возрастает вдвое среди лиц, чей вес при рождении составлял менее 2,5 кг в сравнении с теми, у кого вес был 4 кг и более. У пациентов с низким весом при рождении отмечена большая частота смертности от ИМ.

10.4. Наследственный фактор. Семейный анамнез ИМ увеличивает вероятность его возникновения на 30%. Существует несколько редких генетических заболеваний, ассоциированых с ИМ - церебральная аутосомнодоминантная артериопатия с подкорковыми инфарктами и лейкоэнцефалопатией (CADASIL), синдром Марфана, нейрофиброматоз I и II типов, болезнь Фабри.

11. Выявление ФР ИМ у пациентов на районном, областном/городском и республиканском уровнях.

11.1. Объем доврачебного исследования на ФАПах, в доврачебных кабинетах, здравпунктах. Медицинскими работниками (помощник врача, фельдшер, медицинская сестра) с целью выявления факторов риска ИМ проводится тщательный целенаправленный опрос пациента с использованием стандартизованных опросников для средних медицинских работников. Осмотр включает оценку антропометрических данных с определением веса, роста и индекса массы тела, соматического статуса, в том числе состояния сердечно-сосудистой системы, с измерением ЧСС и АД.

11.2. Объем исследования в организациях здравоохранения районного уровня. Врачами общей практики, участковыми врачами-терапевтами, неврологами дополнительно к вышеуказанному проводятся тщательный целенаправленный опрос пациента с использованием стандартизованных опросников для врачей, осмотр окулиста, консультация невролога и эндокринолога по показаниям, исследование общего анализа крови и мочи, биохимического анализа крови с определением уровня креатинина, общего холестерола, липидных фракций, электролитов, коагулограммы. Указанный объем исследований может выполняться медицинскими работниками отделения профилактики амбулаторно-поликлинических организаций здравоохранения при первичном обращении по показаниям.

11.3. Объем исследования в организациях здравоохранения областного/городского и республиканского уровня.

Дополнительно включает углубленное кардиологическое обследование с выполнением эхокардиографии, суточного мониторирования АД и ритма сердца; неврологическое исследование с выполнением ультразвукового дуплексного сканирования и допплерографии БЦА, КТ, МРТ головного мозга, дальнейшие консультации врачей-специалистов осуществляются по показаниям.

Церебральная рентгеновская или МР-ангиография выполняется для решения вопроса о возможности проведения ангиохирургического вмешательства - КЭА, чрескожной транслюминальной ангиопластики со стентированием сонных артерий.

ГЛАВА 4 ВТОРИЧНАЯ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИМ И ТИА

12. Вторичная профилактика ТИА направлена на предупреждение ИМ. При однократных и редких ТИА осмотр невролога - 2 раза в год. Обязательные методы обследования: консультация окулиста, ультразвуковая допплерография брахицефальных артерий (УЗДГ БЦА) с обязательным определением резерва кровотока - 1 раз в год, ЭКГ, общий анализ крови и мочи, анализ крови на содержание глюкозы, биохимический анализ крови с определением холестерина и креатинина в сыворотке крови - не реже 1 раза в год. При частых ТИА осмотр невролога - 4 раза в год. Обязательные методы обследования: консультация окулиста, УЗДГ БЦА - 1 раз в год при наличии стенозирующего атеросклероза БЦА, ЭКГ, общий анализ крови и мочи, глюкоза крови, уровень холестерина в сыворотке крови - не реже 1 раза в год.

Рекомендуется длительный прием аспирина в дозе 50 - 325 мг/сут. При непереносимости высоких доз аспирина может быть назначена комбинация: аспирин 50 мг и дипиридамол 200 мг 2 раза в день. При непереносимости аспирина назначается дипиридамол 200 мг 2 раза в день.

Антикоагулянтная терапия в качестве вторичной профилактики рекомендуется пациентам с выраженным гомолатеральным стенозом БЦА (более 70%), а также пациентам с высоким риском кардиоэмболии (фибрилляцией предсердий, острым и отдаленным периодами трансмурального инфаркта миокарда, искусственными клапанами сердца). Назначается варфарин длительно с целевым МНО 2,0 - 3,0.

Пациентам, перенесшим ТИА, при наличии признаков атеросклероза и / или ИБС, увеличении уровня холестерина и ЛПНП показан прием лекарственных средств группы статинов.

13. Вторичная профилактика атероэмболического варианта ИМ. В восстановительном периоде в течение 1-го года проводится осмотр невролога - 1 раз в месяц. Обязательные методы обследования: УЗДГ БЦА, ЭКГ, общий анализ крови и мочи, глюкоза крови, уровень холестерина в сыворотке крови - 1 раз в год. В последующие годы осмотр невролога - 2 раза в год. Обязательные методы обследования: УЗДГ БЦА, ЭКГ, общий анализ крови и мочи, глюкоза крови, уровень холестерина в сыворотке крови - 1 раз в год.

При стенозировании БЦА до 50% длительно назначаются аспирин в дозе 50 - 325 мг/сут, или комбинация аспирина 25 мг и дипиридамола 200 мг 2 раза в день, или клопидогрель 75 мг в сутки. Выбор антиагреганта зависит от его индивидуальной переносимости, наличия ФР и толерантности к лекарственным средствам.

Пациентам с симптоматическим гемодинамически значимым (свыше 60%) стенозом экстракраниальных и интракраниальных артерий и развившимся эмболическим ИМ длительно назначается варфарин с целевым МНО 2,0 - 3,0.

При наличии двух эмболических факторов (гемодинамически значимый стеноз БЦА и кардиоэмболия, гемодинамически значимый стеноз БЦА и облитерирующий атеросклероз нижних конечностей) возможно назначение варфарина в сочетании с аспирином с целевым МНО 2,0 - 3,0.

При ИБС, увеличении уровня холестерина, липопротеинов низкой плотности показан прием лекарственных средств группы статинов.

14. Вторичная профилактика кардиоэмболического варианта ИМ с высоким и умеренным риском повтора. В восстановительном периоде пациентам с доказанным кардиоэмболическим ИМ и высоким риском рецидива (ФП, острый и отдаленный периоды трансмурального инфаркта миокарда, тромбоз левого предсердия) в течение 1-го года рекомендуется осмотр невролога - 1 раз в 4 месяца. Обязательные методы обследования: МНО - 1 раз в месяц, ЭКГ, общий анализ крови и мочи, глюкоза крови, уровень холестерина в сыворотке крови, осмотр окулиста - 1 раз в год. В течение второго года после перенесенного ИМ показан осмотр невролога - 1 раз в 6 месяцев. Обязательные методы обследования: ЭКГ, МНО - 1 раз в месяц, общий анализ крови и мочи, анализ крови на содержание глюкозы, биохимический анализ крови с определением уровня холестерина в сыворотке крови - 1 раз в год.

Данной группе пациентов назначается варфарин длительно с целевым МНО 2,0 - 3,0. Пациентам с искусственными клапанами сердца рекомендуется длительная антикоагулянтная терапия с целевым МНО 2,5 - 3,5 или выше. Пациентам с механическими искусственными клапанами сердца, у которых ИМ или системная эмболия развились, несмотря на адекватную терапию антикоагулянтами, целесообразно дополнительное назначение аспирина в дозе 75 - 100 мг/сут для поддержания значения МНО 3 (2,5 - 3,5) при условии отсутствия в анамнезе указаний на высокий риск кровотечений (желудочные геморрагии, варикозное расширение вен пищевода или другие известные причины повышенного риска кровотечения, коагулопатии).

При наличии двух эмболических факторов риска (кардиоэмболия в сочетании с облитерирующим атеросклерозом сонных артерий, кардиоэмболия и гемодинамически значимый стеноз сонных артерий) рекомендуется назначение комбинации варфарина и 50 мг аспирина с целевым МНО 2,0 - 3,0. В случае непереносимости антикоагулянтов показаны аспирин или комбинация аспирина 25 мг и дипиридамола 200 мг 2 раза в день, или клопидогрель 75 мг в сутки. Выбор лекарственного средства зависит от индивидуальной переносимости и толерантности. Не рекомендуется назначение комбинации аспирина и клопидогреля ввиду высокого риска кровотечений.

Пациентам с ИМ или ТИА на фоне острого инфаркта миокарда, осложненного формированием пристеночного тромба левого желудочка, подтвержденного данными ЭХО-КГ или другим методом визуализации, показана терапия варфарином (целевое значение МНО - 2,5; допустимый диапазон - 2,0 - 3,0) не менее 3 мес.

Для профилактики повторного ИМ пациентам, страдающим кардиомиопатией, рекомендуется назначение варфарина (МНО 2,0 - 3,0), при его непереносимости - аспирина (75 мг/сутки), или клопидогреля (75 мг/сутки), или комбинации аспирина 25 мг 2 раза в сутки и дипиридамола 200 мг 2 раза в сутки. Выбор лекарственного средства зависит от индивидуальной переносимости и толерантности.

При увеличении уровня холестерина, липопротеинов низкой плотности показан прием лекарственных средств группы статинов.

15. Вторичная профилактика кардиоэмболического варианта ИМ с низким риском повтора. В восстановительном периоде в течение 1-го года рекомендован осмотр невролога - 1 раз в 3 месяца. Обязательные методы обследования: ЭКГ, общий анализ крови и мочи, анализ крови на содержание глюкозы, биохимический анализ крови с определением уровня холестерина в сыворотке крови - 1 раз в 6 мес. В последующие годы осмотр невролога - 1 раз в 6 месяцев. Обязательные методы обследования: МНО - 1 раз в месяц, общий анализ крови и мочи, анализ крови на содержание глюкозы, биохимический анализ крови с определением уровня холестерина в сыворотке крови.

Назначаются длительно аспирин в дозе 50 - 325 мг/сут, или комбинация аспирина 25 мг и дипиридамола 200 мг 2 раза в день, или клопидогрель 75 мг в сутки. Выбор лекарственного средства зависит от индивидуальной переносимости и толерантности.

При увеличении уровня холестерина, ЛПНП показан прием лекарственных средств группы статинов.

16. Вторичная профилактика гемодинамического варианта ИМ. В восстановительном периоде в течение 1-го года осмотр невролога - 1 раз в 1 месяц. Обязательные методы обследования: холтеровское мониторирование ЭКГ и АД - 1 раз в 6 мес, общий анализ крови и мочи, анализ крови на содержание глюкозы, биохимический анализ крови с определением уровня холестерина в сыворотке крови - 1 раз в 6 мес. В последующие годы осмотр невролога - 1 раз в 4 месяца. Обязательные методы обследования: ЭКГ, общий анализ крови и мочи, анализ крови на содержание глюкозы, биохимический анализ крови с определением уровня холестерина в сыворотке крови - 1 раз в 6 мес.

Пациентам с перенесенным гемодинамическим ИМ длительно назначается аспирин в дозе 50 - 325 мг/сут. При непереносимости высоких доз аспирина может быть назначена комбинация аспирина 50 мг и дипиридамола 200 мг 2 раза в день. При непереносимости аспирина можно использовать дипиридамол 200 мг 2 раза в день.

Показана адекватная коррекция артериальной и ортостатической гипотензии с назначением лекарственных средств группы вазопрессорного действия (донперидон, другие алкалоиды спорыньи).

17. Вторичная профилактика лакунарного инфаркта мозга.

17.1. Вторичная профилактика лакунарного инфаркта мозга при церебральной микроангиопатии. В восстановительном периоде в течение 1-го года осмотр невролога - 1 раз в 4 месяца. Обязательные методы обследования: ЭКГ, общий анализ крови и мочи, глюкоза крови, анализ крови на содержание глюкозы, биохимический анализ крови с определением холестерина и креатинина в сыворотке крови - 1 раз в год. В последующие годы осмотр невролога - 1 раз в 6 месяцев. Обязательные методы обследования: УЗДГ БЦА с обязательным определением резерва кровотока, ЭКГ, анализ крови на содержание глюкозы, биохимический анализ крови с определением холестерина в сыворотке крови - 1 раз в год.

Если в патогенезе лакунарного инфаркта мозга ведущая роль принадлежит микроангиопатии (гипертензионной, диабетической, алкогольной, при хронических обструктивных легочных заболеваниях, ХПН), в качестве вторичной профилактики рекомендуется длительный прием аспирина в дозе 50 - 325 мг/сут. При непереносимости высоких доз аспирина может быть назначена комбинация аспирина 50 мг и дипиридамола 200 мг 2 раза в день. При непереносимости аспирина рекомендуется использование дипиридамола 200 мг 2 раза в день. Большое внимание следует уделять подбору адекватной схемы гипотензивной терапии.

При наличии признаков атеросклероза и / или ИБС, увеличении уровня холестерина, ЛПНП показан прием лекарственных средств группы статинов.

17.2. Вторичная профилактика лакунарного ИМ эмболического генеза. В восстановительном периоде в течение 1-го года проводится осмотр неврологом - 1 раз в 4 месяца. Обязательные методы обследования: консультация окулиста, УЗДГ БЦА - 1 раз в год, МНО - 1 раз в месяц, ЭКГ, общий анализ крови и мочи, анализ крови на содержание глюкозы, биохимический анализ крови с определением уровня холестерина в сыворотке крови - 1 раз в год. На второй год осмотр невролога - 1 раз в 6 месяцев. Обязательные методы обследования: УЗДГ БЦА, ЭКГ, общий анализ крови и мочи, анализ крови на содержание глюкозы, биохимический анализ крови с определением уровня холестерина в сыворотке крови - 1 раз в год, МНО - 1 раз в месяц.

Пациентам с кардиоэмболическим лакунарным ИМ и высоким риском рецидива (фибрилляция предсердий, острый и отдаленный периоды трансмурального инфаркта миокарда, тромбоз левого предсердия) или при гомолатеральном стенозирующем атеросклерозе БЦА 50 - 70% назначается варфарин длительно с целевым МНО 2,0 - 3,0. Больным с искусственными клапанами сердца рекомендуют длительную антикоагулянтную терапию с целевым МНО 2,5 - 3,5 или выше. При наличии двух эмболических факторов (кардиоэмболия в сочетании с облитерирующим атеросклерозом сонных артерий, кардиоэмболия и гемодинамически значимый стеноз сонных артерий) возможно назначение комбинации варфарина и 50 мг аспирина с целевым МНО 2,0 - 3,0.

При наличии противопоказаний к варфарину показаны аспирин в дозе 50 - 325 мг/сут, или комбинация аспирина 25 мг и дипиридамола 200 мг 2 раза в день, или клопидогрель 75 мг в сутки. Выбор препарата зависит от индивидуальной переносимости, наличия ФР, толерантности.

18. Вторичная профилактика ИМ по типу гемореологической микроокклюзии. В восстановительном периоде в течение 1-го года осуществляется осмотр невролога - 1 раз в 3 месяца. Обязательные методы обследования: ЭКГ, общий анализ крови и мочи, МНО, анализ крови на содержание глюкозы, биохимический анализ крови с определением уровня холестерина в сыворотке крови - 1 раз в 6 месяцев. В последующие годы осмотр невролога - 1 раз в 6 месяцев. Обязательные методы обследования: УЗДГ БЦА, ЭКГ, МНО, общий анализ крови и мочи, анализ крови на содержание глюкозы, биохимический анализ крови с определением уровня холестерина в сыворотке крови - 1 раз в год.

В качестве вторичной профилактики рекомендуется длительный прием аспирина в дозе 50 - 325 мг/сут, или комбинация аспирина 25 мг и дипиридамола 200 мг 2 раза в день, или клопидогрель 75 мг в сутки. Выбор лекарственного средства зависит от индивидуальной переносимости, наличия ФР, толерантности. При недостаточной эффективности с учетом показателей МНО может быть назначен варфарин с целевым МНО 2,0 - 3,0.

19. Вторичная профилактика ИМ при других причинах инсульта.

19.1. Антифосфолипидный синдром. Если у пациентов с криптогенным ИМ или ТИА выявлены кардиолипиновые антитела, то им следует в качестве профилактической меры назначить антиагреганты: аспирин в дозе 50 - 325 мг/сут, или комбинацию аспирина 25 мг и дипиридамола 200 мг 2 раза в день, или клопидогрель 75 мг в сутки в зависимости от индивидуальной переносимости препарата, наличия других ФР и толерантности к нему. Пациентам с ИМ или ТИА, у которых диагностирован антифосфолипидный синдром, целесообразно назначать варфарин с целевым значением МНО 2,0 - 3,0.

19.2. Диссекция экстракраниальных артерий. Пациентам, перенесшим ИМ или ТИА вследствие расслоения экстракраниальных отделов сонных или позвоночных артерий, следует назначать антитромботическую терапию длительностью 3 - 6 мес. При развитии повторных ТИА или ИМ вследствие расслоения экстракраниальных отделов сонных или позвоночных артерий, несмотря на проводимую оптимальную антитромботическую терапию, показана эндоваскулярная ангиопластика (стентирование).

19.3. Наследственные тромбофилии. У пациентов с наследственной тромбофилией необходимо исключить тромбоз глубоких вен нижних конечностей, при наличии которого показан короткий или длительный прием антикоагулянтов (в зависимости от выраженности клинических проявлений и уровня гематологических показателей). При отсутствии венозного тромбоза пациентам с наследственной тромбофилией следует назначать антикоагулянты, при их непереносимости - антиагреганты. Пациентам с наследственной тромбофилией в случаях спонтанных церебральных венозных тромбозов может быть показана длительная терапия антикоагулянтами.

19.4. Тромбоз церебральных венозных синусов. Пациентам с острым тромбозом церебральных венозных синусов целесообразно назначить варфарин не менее чем на 3 мес, с последующей длительной терапией антиагрегантами.

19.5. Серповидноклеточная анемия. Пациентам с серповидноклеточной анемией показан длительный прием антиагрегантов и контроль других ФР. Дополнительно для профилактики острой церебральной ишемии с целью снижения показателя гемоглобина S (до 30 - 50% от общего показателя гемоглобина) показаны регулярные переливания крови, применение гидроксимочевины.

19.6. Беременность. Беременным женщинам с высоким риском церебральной тромбоэмболии (гиперкоагуляция, механические сердечные клапаны) показано назначение нефракционированного гепарина (НФГ) в течение всей беременности, подкожно в соответствующей дозе, каждые 12 часов с проведением мониторинга активированного частичного тромбопластинового времени; низкомолекулярных гепаринов (НМГ) в течение всего периода беременности с проведением мониторинга показателя антифактора Xa; НФГ или НМГ до 13-й недели беременности, с последующим переходом на варфарин до середины третьего триместра беременности и возобновление терапии НФГ/НМГ вплоть до родов.

При умеренном и низком риске церебральной тромбоэмболии беременным женщинам с ИМ или ТИА в анамнезе возможно проведение лечения НФГ или НМГ в течение первого триместра с последующим переходом на прием аспирина в низкой дозе - 75 мг/сут в течение всей беременности.

ГЛАВА 5 МОДИФИКАЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКА У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ИМ ИЛИ ТИА

20. Артериальная гипертензия. Всем пациентам, перенесшим ИМ или ТИА, как с сопутствующей АГ, так и без данных о повышении АД в анамнезе, для профилактики повторного ИМ и предупреждения других сердечно-сосудистых осложнений показано снижение АД. Целевой уровень и степень снижения АД устанавливаются строго индивидуально.

Коррекция образа жизни напрямую ассоциирована со снижением АД, являясь важной частью комплексной гипотензивной терапии. Для снижения АД показано ограничение потребления соли; коррекция массы тела; соблюдение диеты, богатой фруктами, овощами и нежирными молочными продуктами; регулярные аэробные физические нагрузки и исключение потребления алкоголя.

Выбор гипотензивных лекарственных средств с целью достижения целевого уровня АД осуществляется индивидуально.

21. Сахарный диабет. При лечении пациентов с СД, перенесших ИМ или ТИА, рекомендовано следовать существующим рекомендациям относительно контроля гликемии и целевых значений АД.

22. Дислипидемия. Пациентам, перенесшим ИМ или ТИА с признаками церебрального атеросклероза (уровень ЛПНП выше 2,59 ммоль/л), но без клинических проявлений ИБС, для снижения риска инсульта и сердечно-сосудистых заболеваний рекомендована терапия лекарственными средствами группы статинов. Целесообразно снижение уровня ЛПНП на 50% или достижение целевого уровня ЛПНП ниже 1,8 ммоль/л. Пациентам с сопутствующей гиперхолестеринемией или ИБС назначают лекарственные средства группы статинов вместе с коррекцией образа жизни. Пациентам с низким уровнем ЛПНП может быть назначена никотиновая кислота.

23. Курение. Всем пациентам, перенесшим ИМ или ТИА, следует настоятельно рекомендовать отказаться от курения, а также избегать пассивного курения. Для лечения табачной зависимости показана консультация нарколога с применением эффективных средств и методов для оказания помощи в отказе от курения.

24. Употребление алкоголя. Пациентам, злоупотребляющим алкоголем, следует полностью отказаться от него.

25. Физическая активность. Пациентам с легким неврологическим дефицитом (легким двигательным или смешанным моно- или гемипарезом, атаксией, изолированным легким бульбарным синдромом, изолированной легкой моторной афазией и др.) рекомендованы упражнения средней интенсивности (достаточные для того, чтобы пациент вспотел или повысилась частота сердечных сокращений) длительностью до 30 мин 1 - 3 раза в неделю, например ходьба, занятия на велотренажере. В случае наступления инвалидности вследствие ИМ рекомендуется консультация врача-реабилитолога для оптимизации физических нагрузок.

ГЛАВА 6 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ИНТЕРВЕНЦИОННЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ В КАЧЕСТВЕ МЕРЫ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ИМ и ТИА, ОБУСЛОВЛЕННЫХ СТЕНОЗИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ БЦА

26. Клинически значимый (симптомный) стеноз экстракраниальных отделов сонных артерий. Пациентам с выраженным (70 - 99%) гомолатеральным стенозом сонной артерии, степень которого оценивается по результатам катетерной ангиографии или неинвазивных исследований по сравнению с просветом дистальной к стенозу части артерии, в течение последних 6 месяцев перенесшим ТИА или ИМ, с хорошим функциональным исходом, рекомендовано проведение КЭА при условии, что оценочный риск осложнений, возникших в раннем послеоперационном периоде, и смертности не превысит 6%.

Пациентам с умеренным (50 - 69%) гомолатеральным стенозом сонной артерии, в течение последних 6 месяцев перенесшим ТИА или ИМ, рекомендовано проведение КЭА с учетом возраста, пола и наличия сопутствующих заболеваний, если оценочный риск осложнений, возникших в раннем послеоперационном периоде, и смертности не превысит 3%. При стенозе сонной артерии менее 50% проведение КЭА или каротидной ангиопластики и стентирования (далее - КАС) не показано.

При отсутствии противопоказаний к ранней реваскуляризации КЭА следует проводить не откладывая, в течение 2 недель после перенесенных ТИА или ИМ.

У пациентов со средним риском хирургических осложнений в качестве альтернативы КЭА рассматривается КАС, а у пациентов с высоким риском хирургических осложнений КАС более предпочтительна.

Целесообразен выбор КЭА по отношению к КАС у пациентов с плотными кальцинированными атеросклеротическими бляшками и при наличии неблагоприятной для эндоваскулярного вмешательства артериальной анатомии.

Целесообразен выбор КАС по отношению к КЭА, когда реваскуляризация показана пациентам с неблагоприятной для артериальной хирургии анатомией шеи (проксимальное или устьевое поражение ОСА, эшелонированное поражение ВСА (>3 см выше бифуркации), высокая бифуркация (C2 и выше), короткая шея).

При наличии у пациента симптомов выраженного (более 70%) каротидного стеноза, труднодоступного для хирургического лечения, и сопутствующих заболеваний, значительно повышающих риск проведения оперативного вмешательства, или специфических состояний (стеноз, вызванный действием радиации, или рестеноз после КЭА, стеноз после расслоения внутренней сонной артерии (далее - ВСА), стеноз вследствие фибромускулярной дисплазии, стеноз вследствие артериита, в т.ч. болезни Токаясу, сочетание с окклюзией, противоположной ВСА, наличие ложной аневризмы) следует рассмотреть возможность проведения КАС.

Каротидная реваскуляризация не рекомендуется пациентам с тотальной хронической окклюзией целевой сонной артерии.

Каротидная реваскуляризация не рекомендуется пациентам с выраженной инвалидизацией, обусловленной инфарктом головного мозга, препятствующим восстановлению функционального состояния.

Пациентам с симптомной экстракраниальной окклюзией сонных артерий рекомендовано наложение экстра-интракраниального микроанастомоза в случаях выраженного снижения резерва церебрального кровотока в заинтересованных бассейнах среднемозговой артерии по данным ТКД и после детального исследования мозга и сосудов методами дигитальной субтракционной ангиографии, МРТ, МР-ангиографии, спиральной КТ-перфузии.

До, во время и в течение 3 месяцев после проведения КЭА или КАС пациенты должны получать комбинированную антиагрегантную терапию: клопидогрель 75 мг и аспирин 50 - 325 мг/сут. В дальнейшем пациенты переводятся на длительный прием аспирина в дозе 50 - 325 мг/сут.

Кратность наблюдения невролога после хирургического вмешательства в течение 1-го года - 1 раз в 3 месяца, в последующие годы - 1 раз в 6 месяцев. Обязательные методы обследования: консультация окулиста, УЗДГ БЦА, ТКД с обязательным определением резерва кровотока, ЭКГ, общий анализ крови и мочи, анализ крови на содержание глюкозы, биохимический анализ крови с определением уровня холестерина в сыворотке крови - 1 раз в год.

27. Клинически значимый (симптомный) стеноз позвоночных артерий. Всем пациентам с симптомным стенозом позвоночной артерии рекомендуется подбор оптимальной схемы медикаментозной терапии, которая включает антиагреганты, статины и модификацию ФР. Возможность эндоваскулярного или хирургического лечения пациентов со стенозом позвоночной артерии может быть рассмотрена в случае, если на фоне проводимого адекватного профилактического лечения (антиагреганты, статины, модификация ФР) сохраняются симптомы вертебробазилярной недостаточности.

28. Клинически значимый (симптомный) стенозирующий атеросклероз внутричерепных артерий. Пациентам, перенесшим ИМ или ТИА, обусловленные стенозом крупных внутричерепных артерий до 50 - 99%, предпочтительнее назначать аспирин в дозе 50 - 325 мг/сут вместо варфарина. Должны поддерживаться целевой уровень АД не менее 140/90 мм рт.ст. и общий уровень холестерина ниже 5,2 ммоль/л.

Необходимость проведения ангиопластики и стентирования для пациентов с ИМ или ТИА, обусловленными 60 - 99% стенозом крупных внутричерепных артерий, в настоящее время изучается. Данной группе пациентов рекомендуется наложение экстра-интракраниального анастомоза.

Archive documents Папярэдні | Наступны


	Под общей редакцией Валерия Левоневского