Навигация
Новые документы
Реклама
Ресурсы в тему
|
Постановления БелстатаПостановление Национального статистического комитета Республики Беларусь от 02.03.2012 № 27 "Об утверждении форм государственных статистических наблюдений единовременного выборочного многоиндикаторного кластерного обследования по оценке положения детей и женщин в Республике Беларусь"< Главная страница Стр. 4Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 ¦ выкурили за последние 24 ¦ ¦ ¦ ¦ часа? ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------------------+--------+ ¦MTA5. Сколько дней в течение ¦Количество дней..........0 ___ ¦ ¦ ¦ прошлого месяца Вы ¦10 и более дней, но менее ¦ ¦ ¦ курили сигареты? ¦месяца......................10 ¦ ¦ ¦Если менее 10 дней, запишите ¦Каждый день/почти каждый ¦ ¦ ¦количество дней. ¦день........................30 ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------------------+--------+ ¦MTA6. Вы когда-нибудь пробовали¦Да...........................1 ¦ ¦ ¦ другие курительные ¦Нет..........................2 ¦2->MTA10¦ ¦ табачные изделия, помимо ¦ ¦ ¦ ¦ сигарет, например сигары,¦ ¦ ¦ ¦ табак для кальяна, ¦ ¦ ¦ ¦ сигариллы или табак для ¦ ¦ ¦ ¦ курительной трубки? ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------------------+--------+ ¦MTA7. Употребляли ли Вы какие- ¦Да...........................1 ¦ ¦ ¦ либо курительные ¦Нет..........................2 ¦2->MTA10¦ ¦ табачные изделия в ¦ ¦ ¦ ¦ течение прошлого месяца? ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------------------+--------+ ¦MTA8. Какие виды курительных ¦Сигары...................... A ¦ ¦ ¦ табачных изделий Вы ¦Табак для кальяна........... B ¦ ¦ ¦ употребляли или курили в ¦Сигариллы................... C ¦ ¦ ¦ течение прошлого месяца? ¦Табак для курительной ¦ ¦ ¦ ¦трубки...................... D ¦ ¦ ¦Обведите все упомянутые мужчиной¦Другое (указать) ___________ X ¦ ¦ ¦курительные табачные изделия. ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------------------+--------+ ¦MTA9. Сколько дней в течение ¦Количество дней..........0 ___ ¦ ¦ ¦ прошлого месяца Вы ¦10 и более дней, но менее ¦ ¦ ¦ употребляли курительные ¦месяца......................10 ¦ ¦ ¦ табачные изделия? ¦Каждый день/почти каждый ¦ ¦ ¦ ¦день........................30 ¦ ¦ ¦Если менее 10 дней, запишите ¦ ¦ ¦ ¦количество дней. ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------------------+--------+ ¦MTA10. Вы когда-нибудь пробовали¦Да...........................1 ¦ ¦ ¦ какие-либо виды ¦Нет..........................2 ¦2->MTA14¦ ¦ некурительных табачных ¦ ¦ ¦ ¦ изделий, например ¦ ¦ ¦ ¦ жевательный или ¦ ¦ ¦ ¦ нюхательный табак? ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------------------+--------+ ¦MTA11. Употребляли ли Вы какие- ¦Да...........................1 ¦ ¦ ¦ либо некурительные ¦Нет..........................2 ¦2->MTA14¦ ¦ табачные изделия в ¦ ¦ ¦ ¦ течение прошлого месяца? ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------------------+--------+ ¦MTA12. Какие виды некурительных ¦Жевательный табак........... A ¦ ¦ ¦ табачных изделий Вы ¦Нюхательный табак........... B ¦ ¦ ¦ употребляли в течение ¦Другое (указать) ___________ X ¦ ¦ ¦ прошлого месяца? ¦ ¦ ¦ ¦Обведите все упомянутые мужчиной¦ ¦ ¦ ¦некурительные табачные изделия. ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------------------+--------+ ¦MTA13. Сколько дней в течение ¦Количество дней..........0 ___ ¦ ¦ ¦ прошлого месяца Вы ¦10 и более дней, но менее ¦ ¦ ¦ употребляли ¦месяца......................10 ¦ ¦ ¦ некурительные табачные ¦Каждый день/почти каждый ¦ ¦ ¦ изделия? ¦день........................30 ¦ ¦ ¦Если менее 10 дней, запишите ¦ ¦ ¦ ¦количество дней. ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------------------+--------+ ¦MTA14. Сейчас я хотел(а) бы ¦ ¦ ¦ ¦ задать Вам несколько ¦ ¦ ¦ ¦ вопросов об употреблении ¦ ¦ ¦ ¦ алкоголя. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Вы когда-нибудь ¦Да...........................1 ¦ ¦ ¦ употребляли алкоголь? ¦Нет..........................2 ¦2 ¦ MLS1¦ ¦ ¦ ¦ \/ ¦ +--------------------------------+-------------------------------+--------+ ¦MTA15. Мы считаем одной порцией ¦ ¦ ¦ ¦ алкоголя одну банку или ¦ ¦ ¦ ¦ бутылку пива, один бокал ¦ ¦ ¦ ¦ вина или одну рюмку ¦ ¦ ¦ ¦ коньяка, водки, виски ¦ ¦ ¦ ¦ или рома. ¦ ¦ ¦ ¦ Сколько Вам было лет, ¦Никогда не выпивал порцию ¦ ¦ ¦ когда Вы впервые выпили ¦алкоголя....................00 ¦00¦ MLS1¦ ¦ порцию алкоголя? ¦Возраст................. __ __ ¦ \/ ¦ +--------------------------------+-------------------------------+--------+ ¦MTA16. Сколько дней в течение ¦Вообще не употреблял алкоголь ¦ ¦ ¦ прошлого месяца Вы ¦в течение прошлого ¦ ¦ ¦ употребляли хотя бы одну ¦месяца......................00 ¦00¦ MLS1¦ ¦ порцию алкоголя? ¦Количество дней..........0 ___ ¦ \/ ¦ ¦Если менее 10 дней, запишите ¦10 и более дней, но менее ¦ ¦ ¦количество дней. ¦месяца......................10 ¦ ¦ ¦ ¦Каждый день/почти каждый ¦ ¦ ¦ ¦день........................30 ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------------------+--------+ ¦MTA17. Сколько в среднем порций ¦Количество порций....... __ __ ¦ ¦ ¦ алкоголя Вы обычно ¦ ¦ ¦ ¦ выпивали в те дни в ¦ ¦ ¦ ¦ течение прошлого месяца, ¦ ¦ ¦ ¦ когда Вы употребляли ¦ ¦ ¦ ¦ алкоголь? ¦ ¦ ¦ ¦--------------------------------+-------------------------------+--------- ---------------------------------------------------------------------- ¦УДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ ЖИЗНЬЮ MLS ¦ +----------------------------------+--------------------------------------+ ¦MLS1. Проверьте MWB2. Возраст ¦--¬ ¦ ¦ мужчины от 15 до 24 лет? ¦¦ ¦ Да. -> MLS2 ¦ ¦ ¦L-- ¦ ¦ ¦--¬ ¦ ¦ ¦¦ ¦ Нет. ¦ MWM11 ¦ ¦ ¦L-- \/ ¦ +----------------------------------+------------------------------+-------+ ¦MLS2. Сейчас я хотел(а) бы задать¦ ¦ ¦ ¦ Вам несколько простых ¦ ¦ ¦ ¦ вопросов о счастье и ¦ ¦ ¦ ¦ удовлетворенности жизнью. ¦ ¦ ¦ ¦ Можете ли Вы сказать, что ¦Абсолютно счастлив..........1 ¦ ¦ ¦ в целом абсолютно ¦Относительно счастлив.......2 ¦ ¦ ¦ счастливы, относительно ¦Ни то, ни другое............3 ¦ ¦ ¦ счастливы, ни то, ни ¦Относительно несчастлив.....4 ¦ ¦ ¦ другое, относительно ¦Абсолютно несчастлив........5 ¦ ¦ ¦ несчастливы или абсолютно ¦ ¦ ¦ ¦ несчастливы? ¦ ¦ ¦ ¦ Покажите мужчине сторону ¦ ¦ ¦ ¦ 1 карточки с вариантами ¦ ¦ ¦ ¦ ответов. ¦ ¦ ¦ ¦ Вы также можете посмотреть ¦ ¦ ¦ ¦ на эту карточку с ¦ ¦ ¦ ¦ вариантами ответов, которая¦ ¦ ¦ ¦ поможет Вам дать правильный¦ ¦ ¦ ¦ ответ. ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+------------------------------+-------+ ¦ А сейчас я задам Вам несколько вопросов о том, насколько Вы ¦ ¦ удовлетворены различными аспектами Вашей жизни. ¦ ¦ В каждом случае возможны пять вариантов ответа. При ответе на ¦ ¦ каждый вопрос выберите, пожалуйста, один из следующих вариантов: ¦ ¦ полностью удовлетворен, частично удовлетворен, ¦ ¦ ни то, ни другое, частично не удовлетворен или совершенно не ¦ ¦ удовлетворен. ¦ ¦ Покажите мужчине сторону 2 карточки с вариантами ответов. ¦ ¦ Вы также можете посмотреть на эту карточку с вариантами ответов, ¦ ¦ которая поможет Вам дать правильный ответ. ¦ ¦Обведите код ответа, упомянутого мужчиной при ответе на вопросы с МLS3 ¦ ¦по МLS13. ¦ +----------------------------------+------------------------------+-------+ ¦MLS3. Насколько Вы удовлетворены ¦Полностью удовлетворен......1 ¦ ¦ ¦ своей семейной жизнью? ¦Частично удовлетворен.......2 ¦ ¦ ¦ ¦Ни то, ни другое............3 ¦ ¦ ¦ ¦Частично не удовлетворен....4 ¦ ¦ ¦ ¦Совершенно не удовлетворен..5 ¦ ¦ +----------------------------------+------------------------------+-------+ ¦MLS4. Насколько Вы удовлетворены ¦Полностью удовлетворен......1 ¦ ¦ ¦ своими дружескими ¦Частично удовлетворен.......2 ¦ ¦ ¦ отношениями? ¦Ни то, ни другое............3 ¦ ¦ ¦ ¦Частично не удовлетворен....4 ¦ ¦ ¦ ¦Совершенно не удовлетворен..5 ¦ ¦ +----------------------------------+------------------------------+-------+ ¦MLS5. В текущем учебном году ¦Да.........................1 ¦ ¦ ¦ посещали ли Вы какое-либо ¦Нет.........................2 ¦2->MLS7¦ ¦ учреждение образования? ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+------------------------------+-------+ ¦MLS6. Насколько Вы (были) ¦Полностью удовлетворен......1 ¦ ¦ ¦ удовлетворены этим ¦Частично удовлетворен.......2 ¦ ¦ ¦ учреждением образования? ¦Ни то, ни другое............3 ¦ ¦ ¦ ¦Частично не удовлетворен....4 ¦ ¦ ¦ ¦Совершенно не удовлетворен..5 ¦ ¦ +----------------------------------+------------------------------+-------+ ¦MLS7. Насколько Вы удовлетворены ¦Не работает.................0 ¦ ¦ ¦ Вашей работой? ¦Полностью удовлетворен......1 ¦ ¦ ¦ ¦Частично удовлетворен.......2 ¦ ¦ ¦Если мужчина говорит, что не ¦Ни то, ни другое............3 ¦ ¦ ¦работает, обведите "0" и ¦Частично не удовлетворен....4 ¦ ¦ ¦переходите к следующему вопросу. ¦Совершенно не удовлетворен..5 ¦ ¦ +----------------------------------+------------------------------+-------+ ¦MLS8. Насколько Вы удовлетворены ¦Полностью удовлетворен......1 ¦ ¦ ¦ состоянием Вашего ¦Частично удовлетворен.......2 ¦ ¦ ¦ здоровья? ¦Ни то, ни другое............3 ¦ ¦ ¦ ¦Частично не удовлетворен....4 ¦ ¦ ¦ ¦Совершенно не удовлетворен..5 ¦ ¦ +----------------------------------+------------------------------+-------+ ¦MLS9. Насколько Вы удовлетворены ¦Полностью удовлетворен......1 ¦ ¦ ¦ тем местом, где Вы живете? ¦Частично удовлетворен.......2 ¦ ¦ ¦ ¦Ни то, ни другое............3 ¦ ¦ ¦При необходимости объясните, что ¦Частично не удовлетворен....4 ¦ ¦ ¦вопрос относится к месту ¦Совершенно не удовлетворен..5 ¦ ¦ ¦проживания, включая район в ¦ ¦ ¦ ¦населенном пункте, инфраструктуру,¦ ¦ ¦ ¦а также благоустройство и качество¦ ¦ ¦ ¦жилья. ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+------------------------------+-------+ ¦MLS10. Насколько Вы удовлетворены ¦Полностью удовлетворен......1 ¦ ¦ ¦ тем, как к Вам в целом ¦Частично удовлетворен.......2 ¦ ¦ ¦ относятся окружающие Вас ¦Ни то, ни другое............3 ¦ ¦ ¦ люди? ¦Частично не удовлетворен....4 ¦ ¦ ¦ ¦Совершенно не удовлетворен..5 ¦ ¦ +----------------------------------+------------------------------+-------+ ¦MLS11. Насколько Вы удовлетворены ¦Полностью удовлетворен......1 ¦ ¦ ¦ тем, как Вы выглядите? ¦Частично удовлетворен.......2 ¦ ¦ ¦ ¦Ни то, ни другое............3 ¦ ¦ ¦ ¦Частично не удовлетворен....4 ¦ ¦ ¦ ¦Совершенно не удовлетворен..5 ¦ ¦ +----------------------------------+------------------------------+-------+ ¦MLS12. Насколько Вы удовлетворены ¦Полностью удовлетворен......1 ¦ ¦ ¦ Вашей жизнью в целом? ¦Частично удовлетворен.......2 ¦ ¦ ¦ ¦Ни то, ни другое............3 ¦ ¦ ¦ ¦Частично не удовлетворен....4 ¦ ¦ ¦ ¦Совершенно не удовлетворен..5 ¦ ¦ +----------------------------------+------------------------------+-------+ ¦MLS13. Насколько Вы удовлетворены ¦Не имеет дохода.............0 ¦ ¦ ¦ Вашим доходом? ¦Полностью удовлетворен......1 ¦ ¦ ¦ ¦Частично удовлетворен.......2 ¦ ¦ ¦Если мужчина говорит, что не имеет¦Ни то, ни другое............3 ¦ ¦ ¦никакого дохода, обведите "0" и ¦Частично не удовлетворен....4 ¦ ¦ ¦переходите к следующему вопросу. ¦Совершенно не удовлетворен..5 ¦ ¦ +----------------------------------+------------------------------+-------+ ¦MLS14. Можете ли Вы сказать, что ¦Стала лучше.................1 ¦ ¦ ¦ Ваша жизнь в целом стала ¦Практически не изменилась...2 ¦ ¦ ¦ лучше, практически не ¦Стала хуже..................3 ¦ ¦ ¦ изменилась или стала хуже ¦ ¦ ¦ ¦ по сравнению с этим же ¦ ¦ ¦ ¦ периодом времени в прошлом ¦ ¦ ¦ ¦ году? ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+------------------------------+-------+ ¦MLS15. Ожидаете ли Вы, что ровно ¦Станет лучше................1 ¦ ¦ ¦ через год Ваша жизнь в ¦Практически не изменится....2 ¦ ¦ ¦ целом станет лучше, ¦Станет хуже.................3 ¦ ¦ ¦ практически не изменится ¦ ¦ ¦ ¦ или станет хуже? ¦ ¦ ¦ ¦----------------------------------+------------------------------+-------- ------------------------------------+--------------------------------- ¦MWM11. Запишите время окончания ¦Часы и минуты........ ___ ___:___ ___¦ ¦ опроса. ¦ ¦ ¦-----------------------------------+-------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------- ¦MWM12. Проверьте HL9 из СОСТАВА ДОМОХОЗЯЙСТВА. Является ли мужчина ¦ ¦ лицом, осуществляющим основной уход за проживающим в этом ¦ ¦ домохозяйстве ребенком в возрасте до 5 лет? ¦ ¦ --¬ Переходите к Вопроснику о детях в возрасте до 5 лет ¦ ¦ ¦ ¦ Да. -> для этого ребенка и приступайте к опросу этого ¦ ¦ L-- мужчины. ¦ ¦ ¦ ¦ --¬ Завершите опрос этого мужчины, поблагодарив его за ¦ ¦ ¦ ¦ Нет. -> сотрудничество. ¦ ¦ L-- ¦ ¦-------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------- ¦ Замечания специалиста, проводящего обследование ¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦-------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------- ¦ Замечания полевого редактора ¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦-------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------- ¦ Замечания руководителя полевой команды ¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦-------------------------------------------------------------------------- УТВЕРЖДЕНО Постановление Национального статистического комитета Республики Беларусь 02.03.2012 N 27 ---------------------------------------------------------------------- ¦ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ВЫБОРОЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ДОМАШНИХ ХОЗЯЙСТВ ¦ ¦-------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------- ¦ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ ¦ ¦-------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------- ¦ ВОПРОСНИК О ДЕТЯХ В ВОЗРАСТЕ ДО 5 ЛЕТ ¦ ¦------------------------------------------------------------------- -------------------------- ¦ Форма 1-дх (мко-дети) ¦ +-------------------+---------+ ¦Код формы ¦ 0617406 ¦ ¦по ОКУД ¦ ¦ ¦-------------------+---------- -------------------------- ¦ Единовременная ¦ ¦------------------------------ ---------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦Запланированная дата проведения число ¦ ¦ ¦ месяц ¦ ¦ ¦ год 2012 ¦ ¦опроса: L--+--- L--+--- ¦ ¦ ¦ ¦Фактическая дата проведения число ¦ ¦ ¦ месяц ¦ ¦ ¦ год 2012 ¦ ¦опроса: L--+--- L--+--- ¦ ¦ ¦ ¦-------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------- ¦ИНФОРМАЦИЯ О РЕБЕНКЕ UF ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Вопросник о детях в возрасте до 5 лет заполняется со слов матери (HL9 из ¦ ¦СОСТАВА ДОМОХОЗЯЙСТВА) о проживающих с ней детях в возрасте до 5 лет ¦ ¦(HL6 из СОСТАВА ДОМОХОЗЯЙСТВА) или лица, осуществляющего за ними ¦ ¦основной уход (HL9 из СОСТАВА ДОМОХОЗЯЙСТВА). ¦ ¦На каждого такого ребенка заполняется отдельный Вопросник о детях в ¦ ¦возрасте до 5 лет. ¦ +---------------------------------+---------------------------------------+ ¦UF1. Номер кластера: ¦UF2. Номер домохозяйства: ¦ ¦ ___ ___ ___ ¦ ___ ___ ¦ +---------------------------------+---------------------------------------+ ¦UF3. Имя ребенка: ¦UF4. Порядковый номер ребенка: ¦ ¦ ____________________________¦ ___ ___ ¦ +---------------------------------+---------------------------------------+ ¦UF5. Имя матери ребенка/лица, ¦UF6. Порядковый номер матери ¦ ¦ осуществляющего за ним ¦ ребенка/лица, осуществляющего за ¦ ¦ основной уход: ¦ ним основной уход: ¦ ¦ ____________________________¦ ___ ___ ¦ +---------------------------------+---------------------------------------+ ¦UF7. Номер специалиста, ¦ UF8. Число/месяц/год проведения ¦ ¦ проводящего обследование: ¦ опроса: ¦ ¦ ___ ___ ¦ __ ___/___ ___/2012 ¦ ¦---------------------------------+---------------------------------------- Повторите приветствие, если только Вы уже Если приветствие уже было не зачитывали его этому респонденту: зачитано этому респонденту перед заполнением Вопросника домохозяйства, то зачитайте следующее: Я представляю Главное статистическое А сейчас мне хотелось бы управление (область) области/города подробнее поговорить с Вами о Минска. В настоящее время в Республике здоровье (имя ребенка из UF3) Беларусь проводится выборочное и других темах. Этот опрос обследование домашних хозяйств по оценке займет около 15 минут. Еще раз положения детей и женщин. В связи с этим обращаю Ваше внимание, что я хочу задать Вам несколько вопросов. Наш сообщенная Вами информация опрос займет около 15 минут. Сообщенная является конфиденциальной и Вами информация является конфиденциальной будет использована только для и будет использована только для статистических целей. статистических целей. Могу ли я начать? --¬ ¦ ¦ Да, согласие получено. -> Переходите к UF12. Запишите время и L-- начинайте опрос. --¬ ¦ ¦ Нет, согласие не получено. -> Заполните UF9. Обсудите этот L-- результат с руководителем полевой команды. -----------------------+---------------------------------------------- ¦UF9. Результат опроса ¦Проведен......................................01 ¦ ¦о детях до 5 лет: ¦Респондента нет дома..........................02 ¦ ¦ ¦Отказ от участия в опросе.....................03 ¦ ¦ ¦Проведен частично.............................04 ¦ ¦ ¦Признан негодным..............................05 ¦ ¦ ¦Другое (указать) ____________________________ 96 ¦ ¦----------------------+--------------------------------------------------- -----------------------------------+---------------------------------- ¦UF10. Номер полевого редактора: ¦UF11. Номер оператора по вводу данных:¦ ¦ ___ ___ ¦ ___ ___ ¦ ¦----------------------------------+--------------------------------------- -----------------------------------+--------------------------------T- ¦UF12. Запишите время начала опроса¦Часы и минуты ___ ___: ___ ___ ¦ ¦ ¦----------------------------------+--------------------------------+------ ---------------------------------------------------------------------- ¦ВОЗРАСТ AG ¦ +--------------------------------+------------------------------------+---+ ¦AG1. Назовите, пожалуйста, ¦Дата рождения: ¦ ¦ ¦ число, месяц и год ¦ Число.....................__ __ ¦ ¦ ¦ рождения (имя)? ¦ НЗ день......................98 ¦ ¦ ¦Если мать ребенка/лицо, ¦ Месяц.....................__ __ ¦ ¦ ¦осуществляющее ¦ Год.................__ __ __ __ ¦ ¦ ¦за ним основной уход, не ¦ ¦ ¦ ¦знает/не помнит ¦ ¦ ¦ ¦точный день рождения, обведите ¦ ¦ ¦ ¦"98". ¦ ¦ ¦ ¦Месяц и год рождения должны ¦ ¦ ¦ ¦быть ¦ ¦ ¦ ¦записаны в обязательном ¦ ¦ ¦ ¦порядке. ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+------------------------------------+---+ ¦AG2. Сколько (полных) лет ¦Возраст (полных лет)............__ ¦ ¦ ¦ (имя)? ¦ ¦ ¦ ¦Запишите "0", если менее одного ¦ ¦ ¦ ¦года. ¦ ¦ ¦ ¦Сравните и исправьте AG1 и / или¦ ¦ ¦ ¦AG2, если имеется ¦ ¦ ¦ ¦несоответствие. ¦ ¦ ¦ ¦--------------------------------+------------------------------------+---- ---------------------------------------------------------------------- ¦РАЗВИТИЕ В РАННЕМ ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ EC ¦ +-------------------------+----------------------------------------+------+ ¦EC1. Сколько у Вас в ¦Ни одной............................00 ¦ ¦ ¦ доме детских книг ¦Число детских книг................0 __ ¦ ¦ ¦ или книг с ¦Десять или более....................10 ¦ ¦ ¦ картинками для ¦ ¦ ¦ ¦ (имя)? ¦ ¦ ¦ +-------------------------+-------------+------------+-------------+------+ ¦EC2. Меня интересует, с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ какими предметами ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (имя) играет дома? ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Играет ли он/она с:¦ Да ¦ Нет ¦ НЗ ¦ ¦ +-------------------------+-------------+------------+-------------+ ¦ ¦ [A] Самодельными ¦ 1 ¦ 2 ¦ 8 ¦ ¦ ¦ игрушками ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (например, куклами,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ машинками или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ другими игрушками, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ сделанными дома)? ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+-------------+------------+-------------+ ¦ ¦ [B] Игрушками ¦ 1 ¦ 2 ¦ 8 ¦ ¦ ¦ заводского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ производства? ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+-------------+------------+-------------+ ¦ ¦ [C] Предметами ¦ 1 ¦ 2 ¦ 8 ¦ ¦ ¦ домашнего обихода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (например, мисками ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ или кастрюлями) или¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ предметами, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ найденными на улице¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (например, палками,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ камешками или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ листьями)? ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+-------------+------------+-------------+ ¦ ¦Прочтите каждый пункт и ¦ ¦ ¦ ¦обведите ответ, прежде ¦ ¦ ¦ ¦чем перейти к следующему ¦ ¦ ¦ ¦пункту. ¦ ¦ ¦ ¦Если ответ "Да", ¦ ¦ ¦ ¦расспросите, с чем ¦ ¦ ¦ ¦конкретно играет ребенок ¦ ¦ ¦ ¦для уточнения ответа. ¦ ¦ ¦ +-------------------------+----------------------------------------+------+ ¦EC3. Иногда взрослым, ¦ ¦ ¦ ¦ которые ухаживают ¦ ¦ ¦ ¦ за детьми, ¦ ¦ ¦ ¦ приходится выходить¦ ¦ ¦ ¦ из дома, чтобы ¦ ¦ ¦ ¦ сходить за ¦ ¦ ¦ ¦ покупками или по ¦ ¦ ¦ ¦ другим причинам, и ¦ ¦ ¦ ¦ оставлять маленьких¦ ¦ ¦ ¦ детей. ¦ ¦ ¦ ¦ Сколько дней в ¦ ¦ ¦ ¦ течение прошлой ¦ ¦ ¦ ¦ недели (имя): ¦ ¦ ¦ ¦ [A] Оставался(ась) ¦Число дней, когда ребенок оставался ¦ ¦ ¦ один/одна более ¦один более часа.....................__ ¦ ¦ ¦ часа? ¦Число дней, когда ребенок оставался ¦ ¦ ¦ [B] Оставался(ась) ¦с другим ребенком более часа........__ ¦ ¦ ¦ под присмотром ¦ ¦ ¦ ¦ другого ребенка в ¦ ¦ ¦ ¦ возрасте до 10 лет ¦ ¦ ¦ ¦ более часа? ¦ ¦ ¦ ¦Если ребенок оставался ¦ ¦ ¦ ¦один менее часа или ¦ ¦ ¦ ¦не оставался один вообще,¦ ¦ ¦ ¦запишите в ¦ ¦ ¦ ¦соответствующей строке ¦ ¦ ¦ ¦"0". ¦ ¦ ¦ ¦Если ответ "Не знаю", ¦ ¦ ¦ ¦запишите в ¦ ¦ ¦ ¦соответствующей строке ¦ ¦ ¦ ¦"8". ¦ ¦ ¦ +-------------------------+----------------------------------------+------+ ¦EC4. Проверьте AG2. ¦--¬ ¦ ¦ ¦ Возраст ребенка 3 ¦¦ ¦ Да. -> EC5 ¦ ¦ ¦ или 4 года? ¦L-- ¦ ¦ ¦ ¦--¬ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ Нет. ¦ BF1 ¦ ¦ ¦ ¦L-- \/ ¦ ¦ +-------------------------+----------------------------------------+------+ ¦EC5. Охвачен(а) ли (имя)¦Да...................................1 ¦ ¦ ¦ какой-либо ¦Нет..................................2 ¦2->EC7¦ ¦ образовательной ¦НЗ...................................8 ¦8->EC7¦ ¦ программой в ¦ ¦ ¦ ¦ учреждениях ¦ ¦ ¦ ¦ дошкольного ¦ ¦ ¦ ¦ образования ¦ ¦ ¦ ¦ или учреждениях ¦ ¦ ¦ ¦ дополнительного ¦ ¦ ¦ ¦ образования детей и¦ ¦ ¦ ¦ молодежи? ¦ ¦ ¦ +-------------------------+----------------------------------------+------+ ¦EC6. Сколько примерно ¦Количество часов................ __ __ ¦ ¦ ¦ часов таких занятий¦ ¦ ¦ ¦ посетил(а) (имя) в ¦ ¦ ¦ ¦ течение последних ¦ ¦ ¦ ¦ семи дней? ¦ ¦ ¦ +-------------------------+-----------------------------------+----+------+ ¦EC7. В последние три дня¦ Да ¦ ¦ ¦ ¦ занимались ли Вы +------------+-------------+--------+ ¦ ¦ ¦ или другой член ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Вашего ¦ ¦ ¦ ¦ Нет¦ ¦ ¦ домохозяйства ¦ Мать ¦ Отец ¦ Другие ¦ ¦ ¦ ¦ старше 15 лет с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (имя) чем-либо из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ нижеперечисленного:¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+------------+-------------+--------+----+ ¦ ¦ [A] Читали детские ¦ A ¦ B ¦ X ¦ Y ¦ ¦ ¦ книги или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ рассматривали книги¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ с картинками с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (имя)? ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+------------+-------------+--------+----+ ¦ ¦ [B] Рассказывали ¦ A ¦ B ¦ X ¦ Y ¦ ¦ ¦ сказки (имя)? ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+------------+-------------+--------+----+ ¦ ¦ [C] Пели песни ¦ A ¦ B ¦ X ¦ Y ¦ ¦ ¦ (имя) или вместе с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (имя), включая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ колыбельные? ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+------------+-------------+--------+----+ ¦ ¦ [D] Гуляли с (имя) ¦ A ¦ B ¦ X ¦ Y ¦ ¦ ¦ за пределами дома, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ жилого комплекса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ или двора? ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+------------+-------------+--------+----+ ¦ ¦ [E] Играли с (имя)?¦ A ¦ B ¦ X ¦ Y ¦ ¦ +-------------------------+------------+-------------+--------+----+ ¦ ¦ [F] Проводили время¦ A ¦ B ¦ X ¦ Y ¦ ¦ ¦ с (имя) называя, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ считая и / или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ рисуя предметы? ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+------------+-------------+--------+----+ ¦ ¦Прочтите каждый пункт и ¦ ¦ ¦ ¦обведите ответ, прежде ¦ ¦ ¦ ¦чем перейти к следующему ¦ ¦ ¦ ¦пункту. ¦ ¦ ¦ ¦ Если ответ "Да", ¦ ¦ ¦ ¦ спросите: ¦ ¦ ¦ ¦ Кто занимался этим ¦ ¦ ¦ ¦ с (имя)? ¦ ¦ ¦ +-------------------------+----------------------------------------+------+ ¦EC8. Я хочу задать Вам ¦ ¦ ¦ ¦ несколько вопросов ¦ ¦ ¦ ¦ о здоровье и ¦ ¦ ¦ ¦ развитии Вашего ¦ ¦ ¦ ¦ ребенка. ¦ ¦ ¦ ¦ Темпы обучения и ¦ ¦ ¦ ¦ развития у разных ¦ ¦ ¦ ¦ детей неодинаковы. ¦ ¦ ¦ ¦ Например, одни ¦ ¦ ¦ ¦ начинают ходить ¦ ¦ ¦ ¦ раньше других. ¦ ¦ ¦ ¦ Данные вопросы ¦ ¦ ¦ ¦ касаются некоторых ¦ ¦ ¦ ¦ аспектов развития ¦ ¦ ¦ ¦ Вашего ребенка. ¦ ¦ ¦ ¦ Может ли (имя) ¦ ¦ ¦ ¦ узнать или назвать ¦Да...................................1 ¦ ¦ ¦ десять или более ¦Нет..................................2 ¦ ¦ ¦ букв алфавита? ¦НЗ...................................8 ¦ ¦ +-------------------------+----------------------------------------+------+ ¦EC9. Может ли (имя) ¦ ¦ ¦ ¦ прочитать не менее ¦ ¦ ¦ ¦ четырех простых и ¦Да...................................1 ¦ ¦ ¦ наиболее часто ¦Нет..................................2 ¦ ¦ ¦ употребляемых слов?¦НЗ...................................8 ¦ ¦ +-------------------------+----------------------------------------+------+ ¦EC10. Может ли (имя) ¦ ¦ ¦ ¦ назвать все цифры ¦ ¦ ¦ ¦ от 1 до 10 и узнает¦Да...................................1 ¦ ¦ ¦ ли он/она их ¦Нет..................................2 ¦ ¦ ¦ обозначения? ¦НЗ...................................8 ¦ ¦ +-------------------------+----------------------------------------+------+ ¦EC11. Может ли (имя) ¦ ¦ ¦ ¦ взять двумя ¦ ¦ ¦ ¦ пальцами мелкий ¦ ¦ ¦ ¦ предмет, например ¦Да...................................1 ¦ ¦ ¦ поднять палочку или¦Нет..................................2 ¦ ¦ ¦ камешек с земли? ¦НЗ...................................8 ¦ ¦ +-------------------------+----------------------------------------+------+ ¦EC12. Часто ли бывает ¦ ¦ ¦ ¦ (имя) настолько ¦Да...................................1 ¦ ¦ ¦ больным, что не ¦Нет..................................2 ¦ ¦ ¦ может долго играть?¦НЗ...................................8 ¦ ¦ +-------------------------+----------------------------------------+------+ ¦EC13. Может ли (имя) ¦ ¦ ¦ ¦ выполнять простые ¦ ¦ ¦ ¦ указания о том, как¦Да...................................1 ¦ ¦ ¦ правильно сделать ¦Нет..................................2 ¦ ¦ ¦ что-либо? ¦НЗ...................................8 ¦ ¦ +-------------------------+----------------------------------------+------+ ¦EC14. Когда ему/ей ¦ ¦ ¦ ¦ предлагают что-либо¦ ¦ ¦ ¦ сделать, ¦ ¦ ¦ ¦ способен(на) ли ¦Да...................................1 ¦ ¦ ¦ (имя) выполнить это¦Нет..................................2 ¦ ¦ ¦ самостоятельно? ¦НЗ...................................8 ¦ ¦ +-------------------------+----------------------------------------+------+ ¦EC15. Хорошо ли (имя) ¦ ¦ ¦ ¦ умеет ладить ¦ ¦ ¦ ¦ (играть) с другими ¦ ¦ ¦ ¦ детьми? ¦Да...................................1 ¦ ¦ ¦ ¦Нет..................................2 ¦ ¦ ¦ ¦НЗ...................................8 ¦ ¦ +-------------------------+----------------------------------------+------+ ¦EC16. (Имя) пинает, ¦ ¦ ¦ ¦ кусает или бьет ¦Да...................................1 ¦ ¦ ¦ других детей или ¦Нет..................................2 ¦ ¦ ¦ взрослых? ¦НЗ...................................8 ¦ ¦ +-------------------------+----------------------------------------+------+ ¦EC17. Легко ли (имя) ¦ ¦ ¦ ¦ отвлекается от ¦ ¦ ¦ ¦ того, чем ¦Да...................................1 ¦ ¦ ¦ занимается в данный¦Нет..................................2 ¦ ¦ ¦ момент? ¦НЗ...................................8 ¦ ¦ ¦-------------------------+----------------------------------------+------- ---------------------------------------------------------------------- ¦ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ BF ¦ +-----------------------------------+-----------------------------+-------+ ¦BF1. Кормили ли (имя) когда-нибудь¦Да.........................1 ¦ ¦ ¦ грудью? ¦Нет........................2 ¦2->BF3 ¦ ¦ ¦НЗ.........................8 ¦8->BF3 ¦ +-----------------------------------+-----------------------------+-------+ ¦BF2. Он/она до сих пор ¦Да.........................1 ¦ ¦ ¦ вскармливается грудью? ¦Нет........................2 ¦ ¦ ¦ ¦НЗ.........................8 ¦ ¦ +-----------------------------------+-----------------------------+-------+ ¦BF3. Мне хотелось бы спросить Вас ¦ ¦ ¦ ¦ о жидкостях, которые (имя), ¦ ¦ ¦ ¦ возможно, принимал(а) в ¦ ¦ ¦ ¦ течение вчерашнего дня или ¦ ¦ ¦ ¦ минувшей ночи. Меня ¦ ¦ ¦ ¦ интересует, принимал(а) ли ¦ ¦ ¦ ¦ их (имя) пусть даже в ¦ ¦ ¦ ¦ сочетании с другой пищей. ¦ ¦ ¦ ¦ Пил(а) ли (имя) простую воду ¦Да.........................1 ¦ ¦ ¦ в течение вчерашнего дня или ¦Нет........................2 ¦ ¦ ¦ минувшей ночи? ¦НЗ.........................8 ¦ ¦ +-----------------------------------+-----------------------------+-------+ ¦BF4. Пил(а) ли (имя) детскую ¦Да.........................1 ¦ ¦ ¦ смесь в течение вчерашнего ¦Нет........................2 ¦2->BF6 ¦ ¦ дня или минувшей ночи? ¦НЗ.........................8 ¦8->BF6 ¦ +-----------------------------------+-----------------------------+-------+ ¦BF5. Сколько раз (имя) пил(а) ¦Число раз............. __ __ ¦ ¦ ¦ детскую смесь? ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+-----------------------------+-------+ ¦BF6. Пил(а) ли (имя) молоко (не ¦Да.........................1 ¦ ¦ ¦ учитывая грудное молоко) в ¦Нет........................2 ¦2->BF8 ¦ ¦ течение вчерашнего дня или ¦НЗ.........................8 ¦8->BF8 ¦ ¦ минувшей ночи? ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+-----------------------------+-------+ ¦BF7. Сколько раз (имя) пил(а) ¦Число раз............. __ __ ¦ ¦ ¦ молоко? ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+-----------------------------+-------+ ¦BF8. Пил(а) ли (имя) сок или ¦Да.........................1 ¦ ¦ ¦ сокосодержащий напиток в ¦Нет........................2 ¦ ¦ ¦ течение вчерашнего дня или ¦НЗ.........................8 ¦ ¦ ¦ минувшей ночи? ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+-----------------------------+-------+ ¦BF9. Пил(а) ли (имя) жидкий ¦Да.........................1 ¦ ¦ ¦ бульон в течение вчерашнего ¦Нет........................2 ¦ ¦ ¦ дня или минувшей ночи? ¦НЗ.........................8 ¦ ¦ +-----------------------------------+-----------------------------+-------+ ¦BF10. Давали ли (имя) какие-нибудь ¦Да.........................1 ¦ ¦ ¦ витаминные/минеральные ¦Нет........................2 ¦ ¦ ¦ добавки или лекарства в ¦НЗ.........................8 ¦ ¦ ¦ течение вчерашнего дня или ¦ ¦ ¦ ¦ минувшей ночи? ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+-----------------------------+-------+ ¦BF11. Принимал(а) ли (имя) оральный¦Да.........................1 ¦ ¦ ¦ регидратационный раствор ¦Нет........................2 ¦ ¦ ¦ (ОРР) в течение вчерашнего ¦НЗ.........................8 ¦ ¦ ¦ дня или минувшей ночи ¦ ¦ ¦ ¦ (например, регидрон, ¦ ¦ ¦ ¦ гастролит и т.п.)? ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+-----------------------------+-------+ ¦BF12. Пил(а) ли (имя) какие-нибудь ¦Да.........................1 ¦ ¦ ¦ другие жидкости в течение ¦Нет........................2 ¦ ¦ ¦ вчерашнего дня или минувшей ¦НЗ.........................8 ¦ ¦ ¦ ночи? ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+-----------------------------+-------+ ¦BF13. Давали ли (имя) выпить или ¦Да.........................1 ¦ ¦ ¦ съесть йогурт или другие ¦Нет........................2 ¦2->BF15¦ ¦ кисломолочные продукты для ¦НЗ.........................8 ¦8->BF15¦ ¦ детского питания в течение ¦ ¦ ¦ ¦ вчерашнего дня или минувшей ¦ ¦ ¦ ¦ ночи? ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+-----------------------------+-------+ ¦BF14. Сколько раз давали (имя) ¦Число раз............. __ __ ¦ ¦ ¦ выпить или съесть йогурт или ¦ ¦ ¦ ¦ другие кисломолочные ¦ ¦ ¦ ¦ продукты для детского ¦ ¦ ¦ ¦ питания в течение вчерашнего ¦ ¦ ¦ ¦ дня или минувшей ночи? ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+-----------------------------+-------+ ¦BF15. Ел(а) ли (имя) жидкую кашу в ¦Да.........................1 ¦ ¦ ¦ течение вчерашнего дня или ¦Нет........................2 ¦ ¦ ¦ минувшей ночи? ¦НЗ.........................8 ¦ ¦ +-----------------------------------+-----------------------------+-------+ ¦BF16. Давали ли (имя) твердую или ¦Да.........................1 ¦ ¦ ¦ полутвердую (протертую, ¦Нет........................2 ¦2->BF18¦ ¦ кашеобразную) пищу в течение ¦НЗ.........................8 ¦8->BF18¦ ¦ вчерашнего дня или минувшей ¦ ¦ ¦ ¦ ночи? ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+-----------------------------+-------+ ¦BF17. Сколько раз давали (имя) ¦Число раз............. __ __ ¦ ¦ ¦ твердую или полутвердую ¦ ¦ ¦ ¦ (протертую, кашеобразную) ¦ ¦ ¦ ¦ пищу в течение вчерашнего ¦ ¦ ¦ ¦ дня или минувшей ночи? ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+-----------------------------+-------+ ¦BF18. Пил(а) ли (имя) что-либо из ¦Да.........................1 ¦ ¦ ¦ бутылочки с соской в течение ¦Нет........................2 ¦ ¦ ¦ вчерашнего дня или минувшей ¦НЗ.........................8 ¦ ¦ ¦ ночи? ¦ ¦ ¦ ¦-----------------------------------+-----------------------------+-------- ---------------------------------------------------------------------- ¦ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНЕЙ И УХОД CA ¦ +----------------------------------+------------------------------+-------+ ¦CA1. Была ли у (имя) диарея в ¦Да..........................1 ¦ ¦ ¦ течение последних двух ¦Нет.........................2 ¦2->CA7 ¦ ¦ недель? ¦НЗ..........................8 ¦8->CA7 ¦ +----------------------------------+------------------------------+-------+ ¦CA2. Мне хотелось бы узнать, ¦Гораздо меньше, чем обычно..1 ¦ ¦ ¦ сколько жидкости (включая ¦Немного меньше, чем обычно..2 ¦ ¦ ¦ грудное молоко) давали пить ¦Примерно столько же.........3 ¦ ¦ ¦ (имя) во время диареи. ¦Больше, чем обычно..........4 ¦ ¦ ¦ Во время диареи давали ли ¦Вообще не давали пить.......5 ¦ ¦ ¦ (имя) пить меньше, чем ¦НЗ..........................8 ¦ ¦ ¦ обычно, примерно столько ¦ ¦ ¦ ¦ же, больше, чем обычно, или ¦ ¦ ¦ ¦ вообще ничего? ¦ ¦ ¦ ¦ Если ответ "меньше", ¦ ¦ ¦ ¦ спросите: ¦ ¦ ¦ ¦ Давали ли ему/ей пить ¦ ¦ ¦ ¦ гораздо меньше или немного ¦ ¦ ¦ ¦ меньше, чем обычно? ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+------------------------------+-------+ ¦CA3. Давали ли (имя) во время ¦Гораздо меньше, чем обычно..1 ¦ ¦ ¦ диареи есть меньше, чем ¦Немного меньше, чем обычно..2 ¦ ¦ ¦ обычно, примерно столько ¦Примерно столько же.........3 ¦ ¦ ¦ же, больше, чем обычно, или ¦Больше, чем обычно..........4 ¦ ¦ ¦ вообще ничего? ¦Питание было ¦ ¦ ¦ Если ответ "меньше", ¦приостановлено..............5 ¦ ¦ ¦ спросите: ¦Вообще не давали есть.......6 ¦ ¦ ¦ Давали ли ему/ей есть ¦НЗ..........................8 ¦ ¦ ¦ гораздо меньше или немного ¦ ¦ ¦ ¦ меньше, чем обычно? ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------+----------+---------+-------+ ¦CA4. Во время диареи давали ли ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (имя) пить что-либо из ¦ Да ¦ Нет ¦ НЗ ¦ ¦ ¦ нижеперечисленного: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ [A] Жидкость, ¦ 1 ¦ 2 ¦ 8 ¦ ¦ ¦ приготовленную из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ специального ОРР пакета ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (например, регидрон, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ гастролит, эралит и т.п.)? ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ [B] ОРР жидкость из ¦ 1 ¦ 2 ¦ 8 ¦ ¦ ¦ упаковки для лечения диареи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (в виде готового раствора)? ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ [C] Жидкость домашнего ¦ 1 ¦ 2 ¦ 8 ¦ ¦ ¦ приготовления? ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------+----------+---------+ ¦ ¦Прочтите каждый пункт и обведите ¦ ¦ ¦ ¦ответ, прежде чем перейти к ¦ ¦ ¦ ¦следующему пункту. ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+------------------------------+-------+ ¦CA5. Давали ли (имя) какое-либо ¦Да..........................1 ¦ ¦ ¦ лекарственное средство для ¦Нет.........................2 ¦2->CA7 ¦ ¦ лечения диареи? ¦НЗ..........................8 ¦8->CA7 ¦ +----------------------------------+------------------------------+-------+ ¦СA6. Какое лекарственное ¦Таблетки или сироп: ¦ ¦ ¦ средство давали (имя)? ¦ антибиотик............. A ¦ ¦ ¦ Спросите: Что-нибудь еще? ¦ антиперистальтик....... B ¦ ¦ ¦ ¦ цинк................... C ¦ ¦ ¦Обведите коды всех упомянутых ¦ другое (неантибиотик, ¦ ¦ ¦лекарственных средств. ¦ неантиперистальтик и ¦ ¦ ¦Запишите торговые названия всех ¦ нецинк)................ G ¦ ¦ ¦упомянутых лекарственных средств: ¦ неизвестные таблетки или ¦ ¦ ¦__________________________________¦ сироп.................. H ¦ ¦ ¦(название лекарственного средства)¦Инъекции: ¦ ¦ ¦_________________________________ ¦ антибиотик............. L ¦ ¦ ¦_________________________________ ¦ неантибиотик........... M ¦ ¦ ¦ ¦ неизвестная инъекция... N ¦ ¦ ¦ ¦Внутривенные средства...... O ¦ ¦ ¦ ¦Домашнее ¦ ¦ ¦ ¦средство/траволечение...... Q ¦ ¦ ¦ ¦Другое (указать) __________ X ¦ ¦ +----------------------------------+------------------------------+-------+ ¦CA7. В течение последних двух ¦Да..........................1 ¦ ¦ ¦ недель болел(а) ли (имя) ¦Нет.........................2 ¦2->CA14¦ ¦ какой-нибудь болезнью, ¦НЗ..........................8 ¦8->CA14¦ ¦ сопровождающейся кашлем? ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+------------------------------+-------+ ¦CA8. При болезни, ¦Да..........................1 ¦ ¦ ¦ сопровождающейся кашлем, у ¦Нет.........................2 ¦2->CA14¦ ¦ (имя) дыхание было чаще ¦НЗ..........................8 ¦8->CA14¦ ¦ обычного и с короткими ¦ ¦ ¦ ¦ быстрыми вдохами или было ¦ ¦ ¦ ¦ затрудненным? ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+------------------------------+-------+ ¦CA9. Эти симптомы были связаны с ¦Проблемы нижних дыхательных ¦ ¦ ¦ проблемами нижних ¦путей.......................1 ¦ ¦ ¦ дыхательных путей (трахеи, ¦Заложенный нос/насморк......2 ¦2->CA14¦ ¦ бронхов, легких) или с ¦Обе причины.................3 ¦ ¦ ¦ заложенным носом/насморком? ¦Другое (указать) __________ 6 ¦6->CA14¦ ¦ ¦НЗ..........................8 ¦ ¦ +----------------------------------+------------------------------+-------+ ¦CA10. Обращались ли Вы куда- ¦Да..........................1 ¦ ¦ ¦ нибудь за советом или ¦Нет.........................2 ¦2->CA12¦ ¦ лечением по поводу болезни, ¦НЗ..........................8 ¦8->CA12¦ ¦ сопровождающейся кашлем? ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+------------------------------+-------+ ¦CA11. Куда Вы обращались за ¦Государственные организации ¦ ¦ ¦ советом или лечением? ¦здравоохранения: ¦ ¦ ¦ Спросите: ¦ больница............... A ¦ ¦ ¦ Куда-нибудь еще? ¦ поликлиника............ B ¦ ¦ ¦ ¦ медико-санитарная ¦ ¦ ¦Обведите коды всех упомянутых ¦ часть.................. C ¦ ¦ ¦организаций и лиц, но НЕ ¦ амбулатория............ D ¦ ¦ ¦ПОДСКАЗЫВАЙТЕ. ¦ другая организация ¦ ¦ ¦Задавайте вопросы так, чтобы точно¦ здравоохранения ¦ ¦ ¦определить каждый источник помощи.¦ (указать) _____________ H ¦ ¦ ¦Если невозможно определить, ¦Скорая (неотложная) ¦ ¦ ¦является ли организация ¦медицинская помощь......... E ¦ ¦ ¦здравоохранения государственной ¦Негосударственные организации ¦ ¦ ¦или негосударственной, запишите ее¦здравоохранения: ¦ ¦ ¦название: ¦ больница/центр......... I ¦ ¦ ¦_________________________________ ¦ другая организация ¦ ¦ ¦ (название организации ¦ здравоохранения ¦ ¦ ¦ здравоохранения) ¦ (указать) _____________ O ¦ ¦ ¦_________________________________ ¦Частный врач <*>........... J ¦ ¦ ¦_________________________________ ¦Родственники/друзья........ P ¦ ¦ ¦ ¦Знахарь/целитель........... R ¦ ¦ ¦ ¦Другое (указать) __________ X ¦ ¦ +----------------------------------+------------------------------+-------+ ¦CA12. Давали ли (имя) какое- ¦Да..........................1 ¦ ¦ ¦ нибудь лекарственное ¦Нет.........................2 ¦2->CA14¦ ¦ средство для лечения ¦НЗ..........................8 ¦8->CA14¦ ¦ болезни, сопровождающейся ¦ ¦ ¦ ¦ кашлем? ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+------------------------------+-------+ ¦CA13. Какое лекарственное ¦Антибиотик: ¦ ¦ ¦ средство давали (имя)? ¦ таблетки/сироп......... A ¦ ¦ ¦ Спросите: ¦ инъекции............... B ¦ ¦ ¦ Что-нибудь еще? ¦Парацетамол/панадол/ ¦ ¦ ¦ ¦ацетаминофен............... P ¦ ¦ ¦Обведите коды всех упомянутых ¦Аспирин.................... Q ¦ ¦ ¦лекарственных средств. ¦Ибупрофен.................. R ¦ ¦ ¦Запишите торговые названия всех ¦Другое (указать) __________ X ¦ ¦ ¦упомянутых лекарственных средств: ¦НЗ......................... Z ¦ ¦ ¦__________________________________¦ ¦ ¦ ¦(название лекарственного средства)¦ ¦ ¦ ¦_________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦_________________________________ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+------------------------------+-------+ ¦CA14. Проверьте AG2: Ребенок в ¦--¬ ¦ ¦ возрасте до 3 лет? ¦¦ ¦ Да. -> CA15 ¦ ¦ ¦L-- ¦ ¦ ¦--¬ ¦ ¦ ¦¦ ¦ Нет. ¦ UF13 ¦ ¦ ¦L-- \/ ¦ +----------------------------------+-------------------------------+------+ ¦CA15. В последний раз, когда у ¦Ребенок пользовался ¦ ¦ ¦ (имя) был стул, каким ¦туалетом.....................01¦ ¦ ¦ образом были удалены ¦Выбросили/смыли в ¦ ¦ ¦ фекалии? ¦туалет.......................02¦ ¦ ¦ ¦Выбросили в ¦ ¦ ¦ ¦яму/канаву...................03¦ ¦ ¦ ¦Выбросили в мусор (твердые ¦ ¦ ¦ ¦отходы)......................04¦ ¦ ¦ ¦Закопали.....................05¦ ¦ ¦ ¦Оставили на открытом месте...06¦ ¦ ¦ ¦Другое (указать) ___________ 96¦ ¦ ¦ ¦НЗ...........................98¦ ¦ ¦----------------------------------+-------------------------------+------- -------------------------------- <*> Индивидуальный предприниматель, осуществляющий медицинскую деятельность на основании специального разрешения (лицензии). -----------------------------------+---------------------------------- ¦UF13. Запишите время окончания ¦Часы и минуты....... ___ ___: ___ ___ ¦ ¦ опроса. ¦ ¦ ¦----------------------------------+--------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------- ¦UF14. Является ли респондент матерью еще одного ребенка в возрасте до 5 ¦ ¦ лет, проживающего в этом домохозяйстве, или лицом, осуществляющим ¦ ¦ за ним основной уход? ¦ ¦ --¬ Переходите к заполнению следующего Вопросника о детях ¦ ¦ ¦ ¦ Да. -> в возрасте до 5 лет, который заполняется путем опроса ¦ ¦ L-- того же респондента. ¦ ¦ --¬ Завершите опрос данного респондента, поблагодарив его ¦ ¦ ¦ ¦ Нет. -> за сотрудничество. ¦ ¦ L-- Проверьте, не нужно ли заполнить другие Индивидуальные¦ ¦ вопросники для женщин, для мужчин или Вопросники о ¦ ¦ детях в возрасте до 5 лет в этом домохозяйстве. ¦ ¦-------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------- ¦ Замечания специалиста, проводящего обследование ¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦-------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------- ¦ Замечания полевого редактора ¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦-------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------- ¦ Замечания руководителя полевой команды ¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦-------------------------------------------------------------------------- Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 |
Новости законодательства
Новости Спецпроекта "Тюрьма"
Новости сайта
Новости Беларуси
Полезные ресурсы
Счетчики
|