|
|
|
|
Навигация
Новые документы
Реклама
Ресурсы в тему
|
Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 23.05.2012 № 622 "Об утверждении "Клинического руководства по организации и проведению противотуберкулезных мероприятий в амбулаторно-поликлинических организациях здравоохранения"< Главная страница Стр. 3Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Дети, направляемые на консультацию к фтизиатру, должны иметь при себе сведения о: вакцинации, ревакцинации БЦЖ; результатах туберкулиновых проб за все годы; наличии контакта с пациентом, больным туберкулезом; результатах флюорографического обследования окружения ребенка; перенесенных хронических и аллергических заболеваниях; предыдущих обследованиях у фтизиатра; данных клинико-лабораторного обследования (общий анализ крови, мочи). Кроме того, необходимо представить весь архив рентгенологических исследований ребенка, результаты КТ-исследования, если таковое проводилось, на бумажном и электронном носителях, сведения об эффективности предыдущей терапии. В случаях когда необходима морфологическая верификация диагноза, на консультацию представляют все имеющиеся гистологические препараты. ГЛАВА VI. ПРОФИЛАКТИКА И РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ ТБ У ВИЧ-ПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ ПАЦИЕНТОВ6.1. РОЛЬ ВРАЧЕЙ ПМП В ОТНОШЕНИИ ПРОФИЛАКТИКИ И ВЫЯВЛЕНИЯ ТБ У ВИЧ-ПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ ПАЦИЕНТОВВ настоящее время существуют возможности профилактики развития активного туберкулеза у ВИЧ-положительных пациентов, о которых необходимо знать специалистам ПМП. Врачам первичного звена в своей работе приходится сталкиваться с необходимостью оказания первичной медицинской помощи ЛЖВ, которые могут обращаться к участковому врачу по месту жительства по поводу других жалоб, включая респираторные заболевания. Для этого необходимо знать основные вопросы ранней диагностики ВИЧ-ассоциированного туберкулеза и особенности ведения таких пациентов во взаимодействии с профильными специалистами. За последние годы произошли существенные изменения в отношении подходов к ведению пациентов с положительным ВИЧ-статусом. Основные изменения касаются увеличения доступности для пациентов высокоактивной антиретровирусной терапии, которая при своевременном начале терапии и приверженности пациента к лечению замедляет прогрессирование течения заболевания и увеличивает продолжительность жизни пациентов с ВИЧ на 20 - 30 лет и более по сравнению с отсутствием лечения. В настоящее время это придает ВИЧ-инфекции черты хронического заболевания, требующего постоянного приема поддерживающего лечения. Своевременное начало антиретровирусной терапии уменьшает вероятность возникновения оппортунистических инфекционных заболеваний, включая туберкулез. Своевременное определение ВИЧ-статуса у беременных позволяет принять меры и уменьшить вероятность вертикального пути передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку до минимума (менее 5%). Помимо этого существует возможность снижения вероятности возникновения активного туберкулеза у ВИЧ-положительных пациентов при назначении профилактического лечения изониазидом после исключения наличия активного туберкулеза. Осуществляя первичную медицинскую помощь ВИЧ-инфицированным пациентам, работники ПМП должны знать наиболее часто встречающиеся формы сочетанной инфекции ТБ/ВИЧ и обеспечивать выполнение следующих функций: информировать пациентов о симптомах ТБ и ВИЧ, факторах риска инфицирования и способах профилактики; уметь проводить дотестовое консультирование перед направлением пациента на добровольную сдачу анализа крови на ВИЧ; информировать всех ВИЧ-инфицированных пациентов о возможностях и ограничениях профилактического лечения изониазидом, назначаемого врачами-специалистами; мотивировать ВИЧ-инфицированных пациентов принять курс профилактического лечения изониазидом; информировать всех пациентов с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом о необходимости начинать антиретровирусную терапию (назначается специалистом инфекционистом); информировать всех пациентов с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом о необходимости профилактического лечения ко-тримоксазолом для профилактики пневмоцистной пневмонии (назначается специалистом инфекционистом); обеспечить качественное бактериоскопическое и рентгенофлюорографическое обследование ВИЧ-инфицированных лиц. 6.2. ВЛИЯНИЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ НА КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ТБКлиническая картина и прогноз туберкулеза зависят от стадии ВИЧ-инфекции и обусловлены степенью нарушения иммунного ответа. Самой частой формой туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц является туберкулез легких, а его клинические проявления зависят от степени иммунодефицита. В начальных стадиях ВИЧ-инфекции клинические проявления туберкулеза не отличаются от таковых у неинфицированных ВИЧ-пациентов. На этом этапе туберкулез протекает как самостоятельное заболевание и не носит характер оппортунистической инфекции. По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции уровень лимфоцитов CD4 падает примерно на 50 - 80 / мкл в год, что неуклонно снижает способность иммунной системы сдерживать размножение и диссеминацию МБТ в организме. В поздних стадиях ВИЧ-инфекции преобладают диссеминированные процессы, туберкулез внутригрудных лимфоузлов, часто происходит генерализация туберкулезного процесса. Среди клинических проявлений преобладают явления выраженной интоксикации. Клинические проявления туберкулеза в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции представлены в таблице 6.1. Таблица 6.1. Клинические проявления туберкулеза в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции --------------------+------------------------------------------------- ¦ ¦ Стадия ВИЧ-инфекции ¦ ¦ Характеристика ТБ +-------------------------+---------------------------+ ¦ ¦ Ранняя ¦ Поздняя ¦ +-------------------+-------------------------+---------------------------+ ¦Клиническая ¦Типичные проявления ¦Атипичные проявления, ¦ ¦картина ¦ ¦напоминает первичный ТБ, ¦ ¦ ¦ ¦часто внелегочные и ¦ ¦ ¦ ¦диссеминированные формы ¦ +-------------------+-------------------------+---------------------------+ ¦Бактериоскопия ¦Без особенностей ¦Часто отрицательные ¦ ¦ ¦ ¦результаты ¦ +-------------------+-------------------------+---------------------------+ ¦Рентген-картина ¦Инфильтраты, каверны ¦Интерстициальная ¦ ¦ ¦верхних долей ¦инфильтрация в средних и ¦ ¦ ¦ ¦нижних долях, отсутствие ¦ ¦ ¦ ¦каверн, внутригрудная ¦ ¦ ¦ ¦лимфоаденопатия, ¦ ¦ ¦ ¦полисерозиты ¦ +-------------------+-------------------------+---------------------------+ ¦Туберкулиновые ¦Положительные в 50 - 80% ¦Положительные в <40%, ¦ ¦пробы ¦ ¦часто неинформативны ¦ ¦-------------------+-------------------------+---------------------------- 6.3. ВЫЯВЛЕНИЕ ТБ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ЛИЦВыявление туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц организуется врачами-инфекционистами, осуществляющими диспансерное наблюдение за данными лицами. При постановке пациентов на учет по поводу ВИЧ-инфекции им проводят флюорографию органов грудной клетки (обзорную рентгенограмму). В дальнейшем обследование рентгенофлюорографическим методом проводится в плановом порядке ежегодно (при наличии отягощающих факторов - 2 раза в год). При плановых посещениях врача-инфекциониста целенаправленно проводится опрос о наличии симптомов, патогномоничных для ТБ, и информирование о необходимости обращения к врачу в случае их возникновения. При оценке риска заболевания туберкулезом особое внимание следует уделять лицам с симптомами поражения органов дыхания, а также лицам, у которых имеются другие факторы риска (проживающие в контакте с лицами, больными легочным туберкулезом, потребители инъекционных наркотиков, прибывшие из тюрем и т.д.). При наличии симптомов, подозрительных на туберкулез органов дыхания (кашель с мокротой и др.), проводится внеплановое рентгенофлюорографическое обследование, 3-кратное исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии методом бактериоскопии по Циль-Нильсену и методом посева. Рекомендуется сохранять рентгенограммы (флюорограммы) для создания рентгенологического архива на пациентов и ретроспективной оценки рентгенологических данных. Пациент консультируется фтизиатром. В случае появления клинических или лабораторных проявлений внелегочного туберкулеза по возможности проводят бактериологическое исследование соответствующего материала и / или другие показанные методы обследования. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции на фоне выраженного иммунодефицита верификация диагноза вызывает затруднения. Для своевременной постановки диагноза туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции всех пациентов обязательно осматривает фтизиатр. При этом в амбулаторной карте указываются факторы, повышающие риск заболевания туберкулезом. Пациента информируют о туберкулезе и мерах его профилактики; при появлении симптомов, характерных для туберкулеза, пациент направляется к фтизиатру на консультацию. Специфика диагностики ТБ в регионах с высокой распространенностью ВИЧ или при наличии высокого риска сопутствующей ВИЧ-инфекции заключается в следующем: проводится клиническая оценка тяжести протекания заболевания; необходимо предпринимать всевозможные меры, чтобы сократить время постановки диагноза ТБ и ВИЧ; применение антибиотиков (по клиническим показаниям) не является частью диагностического процесса; необходимо уже на первом этапе обследования параллельно с бактериоскопией провести культуральное исследование мокроты и / или другого биологического материала (в случае подозрения на внелегочный ТБ). 6.4. ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИЗОНИАЗИДОМ ДЛЯ ВИЧ-ПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ ЛИЦРиск заболевания туберкулезом у лиц, инфицированных МБТ и ВИЧ, гораздо выше, чем у людей с отрицательным ВИЧ-статусом, и составляет 5 - 10% в течение года. Профилактическое лечение изониазидом лиц с положительным ВИЧ-статусом снижает риск заболевания ТБ в активной форме приблизительно на 40% (т.е. приблизительно до вероятности заболевания туберкулезом 3 - 6% в год по сравнению с ежегодным риском развития ТБ 5 - 10%, который был бы при отсутствии лечения). Профилактическая терапия изониазидом показана следующим лицам с ВИЧ-положительным статусом: лицам, живущим в популяциях с высоким распространением инфекции M.tuberculosis (согласно оценкам >30%), что соответствует уровню инфицирования для Республики Беларусь; медицинским работникам; семейным контактам лиц, больных ТБ; заключенным; шахтерам; людям из других групп повышенного риска в отношении инфицирования или распространения туберкулезной инфекции. По рекомендациям ВОЗ профилактическое лечение изониазидом назначается в дозировке 5 мг/кг (максимум 300 мг) в течение 6 месяцев. Программы борьбы с ТБ и ВИЧ-инфекцией должны работать в тесном контакте, чтобы обеспечить проведение профилактической терапии изониазидом в комплексе мероприятий по оказанию медицинской помощи людям, живущим с ВИЧ, при условии исключения заболевания ТБ в активной форме. Поскольку лица, живущие с ВИЧ, находятся в постоянном контакте с медицинскими учреждениями, имеются все возможности для проведения курсов профилактической терапии изониазидом и соблюдения пациентами предписанных режимов лечения. При назначении профилактического лечения изониазидом ВИЧ-инфицированных пациентов следует отметить, что профилактическое лечение в отличие от лечения активного туберкулеза назначается в порядке самостоятельного приема (не в режиме контролированного приема), поэтому информированный выбор пациента и мотивация к проведению профилактического лечения изониазидом являются абсолютными условиями его назначения. ГЛАВА VII. ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА7.1. РОЛЬ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ПМП В ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМВ случае проведения лечения пациента с ТБ в амбулаторных условиях и невозможности или нецелесообразности ежедневного им посещения противотуберкулезного диспансера или кабинета, а также ежедневного патронажа сотрудниками противотуберкулезных организаций работники ПМП осуществляют контролируемый прием ПТЛС пациентами под руководством специализированной противотуберкулезной службы (см. главу VIII). В этом случае в обязанности работников ПМП входят следующие задачи по лечению ТБ: 1) Осуществлять контролируемое лечение амбулаторных пациентов в фазе продолжения лечения. 2) Направлять пациента на исследование мокроты и контрольные визиты к фтизиатру в процессе проведения химиотерапии. 3) Немедленно сообщать работникам противотуберкулезных организаций: о любых случаях досрочного прекращения лечения или возникновения сложностей в проведении непосредственного наблюдения за лечением; о возникновении побочных реакций на прием противотуберкулезных лекарственных средств. 4) Вносить данные о наблюдаемых пациентах, включая дозы принятых под непосредственным контролем ПТЛС и возникшие побочные реакции, в карты лечения (форму N 081-2/у), пока они не будут возвращены в специализированную службу. 5) Проводить разъяснительную работу с пациентами и их родственниками о необходимости регулярного приема ПТЛС, о проявлениях возможных побочных реакций на прием лекарственных средств и путях их устранения. 6) После завершения лечения работник ПМП должен сообщить о результате в ТБ-службу и вернуть заполненную карту лечения пациента с туберкулезом, которая была заведена ТБ-службой в начале химиотерапии. 7) В случаях необходимости (далее оговоренной в руководстве) для организации контролируемого лечения в отдаленных населенных пунктах обеспечивать непосредственное наблюдение лечения пациента и интенсивную поддержку за счет привлечения помощников контролируемого лечения из лиц окружения пациентов (являющихся патронажными сестрами общественной организации БОКК). Обеспечивать инструктирование медработников и помощников лечения, осуществлять бесперебойное снабжение ПТЛС. 7.2. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ХИМИОТЕРАПИИ ТУБЕРКУЛЕЗАХимиотерапия должна быть: стандартной (по режимам XT в соответствии с категорией пациента); адекватной по дозировкам препаратов (в зависимости от массы тела пациента); контролируемой (прием ПТЛС должен осуществляться только под непосредственным наблюдением медицинского работника); непрерывной (без перерывов в приеме химиопрепаратов) и комплексной, то есть с использованием вспомогательных методов лечения и лечебного питания. Курс химиотерапии состоит из двух фаз: I фаза интенсивной терапии, или бактерицидная фаза лечения, в которой происходит быстрая гибель микобактерий туберкулеза и прекращение бактериовыделения, одновременно ликвидируются клинические проявления заболевания, уменьшаются инфильтративные и деструктивные изменения в месте поражения; II фаза продолжения терапии направлена на полное уничтожение возбудителя болезни и обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей организма. 7.3. ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВАПротивотуберкулезные лекарственные средства подразделяют на две группы: основные (I ряд) и резервные (II ряд). К основным ПТЛС, или препаратам первого ряда (в виде отдельных или комбинированных лекарственных форм), относят: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин. Данные по формам выпуска и рекомендуемым дозировкам основных ПТЛС представлены в таблице 7.1. Таблица 7.1. Основные сведения о ПТЛС первого ряда или основных ПТЛС ----------------+----------+-----------+---------------+-------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Рекомендуемые ¦ ¦ Препараты ¦ ¦ ¦ Ежедневная ¦ дозы (допустимые ¦ ¦ Аббревиатура ¦ Способ ¦ Форма ¦ доза, мг/кг ¦ границы), мг/кг, ¦ ¦(международные ¦назначения¦ выпуска ¦(рекомендуемая ¦ при ¦ ¦ обозначения) ¦ ¦ <*> ¦ максимальная ¦ интермиттирующем ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ доза) <*> ¦ приеме 3 р. / ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ в нед. <*> ¦ +---------------+----------+-----------+---------------+------------------+ ¦Изониазид (H) ¦ПО ¦Т. 100, ¦5 - 10 (300 мг)¦10 (8 - 12) ¦ ¦ ¦ ¦300 мг ¦ ¦ ¦ +---------------+----------+-----------+---------------+------------------+ ¦Рифампицин (R) ¦ПО ¦Т. 150, ¦8 - 12 (600 мг)¦10 (8 - 12) ¦ ¦ ¦ ¦300 мг ¦ ¦ ¦ +---------------+----------+-----------+---------------+------------------+ ¦Пиразинамид (Z)¦ПО ¦Т. 500 мг ¦20 - 30 (2 г) ¦35 (30 - 40) ¦ +---------------+----------+-----------+---------------+------------------+ ¦Этамбутол (E) ¦ПО ¦Т. 400 мг ¦15 - 20 (1,6 г)¦30 (25 - 35) ¦ +---------------+----------+-----------+---------------+------------------+ ¦Стрептомицин ¦ВМ ¦П/и во Фл. ¦15 - 20 (1 г) ¦ ¦ ¦(S) ¦ ¦0,5 и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1,0 г ¦ ¦ ¦ ¦---------------+----------+-----------+---------------+------------------- Примечания: <*> Форма выпуска и дозировка ПТЛС представлены с учетом не только ЛС, зарегистрированных в РБ, но и применяемых в других странах в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Сокращения: Т. - таблетки, Фл. - флаконы, ПО - перорально, ВМ - внутримышечно, П/и - порошок для инъекций. В настоящее время ВОЗ рекомендует использовать для лечения туберкулеза комбинированные ПТЛС первого ряда с фиксированными дозами (КПФД). Комбинированные ПТЛС имеют ряд преимуществ по сравнению с монокомпонентными лекарственными средствами: снижается вероятность ошибок при назначении и упрощается корректировка дозировки в соответствии с массой тела пациента; сокращается число принимаемых таблеток, что способствует лучшему соблюдению пациентами режима терапии; пациенты не имеют возможности принимать ПТЛС выборочно, даже если их прием не проводится под непосредственным наблюдением. К резервным ПТЛС (ПТЛС "второго ряда") относят ПТЛС, которые используются для лечения резистентных форм туберкулеза: аминогликозидные антибиотики (канамицин, амикацин); полипептид - капреомицин; фторхинолоновые антибиотики (офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин), протионамид (этионамид), циклосерин (теризидон), ПАСК. Для лечения МЛУ-ТБ также используются ПТЛС с потенциальной антимикобактериальной активностью: клофазимин, кларитромицин, амоксициллин с клавулановой кислотой, линезолид. Данные резервные ПТЛС назначают только в безысходных случаях для усиления режима лечения МЛУ ТБ. Противотуберкулезные ПТЛС второго ряда являются менее эффективными, более дорогостоящими и более токсичными по сравнению с ПТЛС первого ряда, и их использование показано только в случаях бактериологически подтвержденного МЛУ или ШЛУ-ТБ. ПТЛС лучше назначать однократно в суточной дозе для создания пика их концентрации в крови. При одноразовом введении повышается эффективность лечения и снижается вероятность развития лекарственной устойчивости. Для достижения максимального лечебного действия таблетированные ПТЛС лучше принимать натощак или через два часа после приема пищи. Назначение ПТЛС сразу после еды в большинстве случаев отрицательно влияет на процесс всасывания лекарственных средств. ПТЛС, как и большинство лекарств, должны храниться в прохладном, темном и сухом месте, в плотно закрытой упаковке, вдали от источников тепла. 7.4. РЕЖИМЫ ХИМИОТЕРАПИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ У ПАЦИЕНТОВ, БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ7.4.1. Основные режимы химиотерапииВ соответствии с международными рекомендациями у пациентов, больных ТБ, используют два основных стандартных режима химиотерапии: для лечения лекарственно-чувствительного ТБ и режим лечения лекарственно-устойчивых форм ТБ (табл. 7.2). Каждое ПТЛС имеет сокращенное буквенное обозначение. В международной практике принято использовать латинские буквенные символы ПТЛС. В формуле записи режима химиотерапии интенсивная фаза и фаза продолжения лечения разделены косой чертой (/). Каждая фаза имеет свою схему(ы) с буквенным обозначением входящих в нее (них) ПТЛС. Цифра перед схемой указывает на продолжительность фазы лечения (в месяцах). Нижний индекс после буквы указывает, сколько раз в течение недели пациент должен принимать данное лекарственное средство. Если после буквы нет нижнего индекса, это означает, что пациенту необходимо принимать данное лекарство ежедневно. Альтернативные ПТЛС обозначены буквой в скобках. Пример записи режима химиотерапии: --------
-------------+2HRZE/4H R +--------
¦ -----+--- ¦ 3 3¦ ¦
¦ ¦ ¦-----+------ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ \/ ¦
\/ ¦ -------------- \/
---- \/ ¦ Знак разделения ¦-----------
¦ Месяцы¦---¦ последовательно ¦¦Частота приема¦
¦лечения¦¦ ПТЛС ¦¦используемых схе즦(раз в неделю)¦
¦--------¦-------¦------------------¦---------------
Формула расшифровывается следующим образом: интенсивная фаза лечения (по схеме 2HRZE) проводится продолжительностью 2 месяца 4 препаратами: изониазидом (H), рифампицином (R), пиразинамидом (Z) и этамбутолом (E), которые принимаются ежедневно; фаза продолжения лечения (по схеме 4H R) проводится
3 3
продолжительностью 4 месяца двумя препаратами: изониазидом (H) и
рифампицином (R), которые принимаются 3 раза в неделю. Подробное описание
каждого из режимов представлено в последующих главах данного руководства.
Таблица 7.2. Основные режимы химиотерапии в зависимости от клинической категории пациентов, больных туберкулезом -------------------+--------------------------+----------------------- ¦ Режим XT ¦ Категория пациентов, ¦ Режим лечения ¦ ¦ ¦ больных ТБ ¦ ¦ +------------------+--------------------------+---------------------------+ ¦I режим ¦Впервые выявленные ¦2HRZE/4HR или 2HRZE/4H R ¦ ¦ ¦пациенты ¦ 3 3 ¦ +------------------+--------------------------+---------------------------+ ¦II режим ¦Повторные курсы лечения ¦2HRZES/1HRZE/5HRE ¦ +------------------+--------------------------+---------------------------+ ¦Режим лечения ¦Пациенты с МЛУ-ТБ ¦индивидуальный подбор ПТЛС ¦ ¦пациентов с ¦ ¦в зависимости от тестов ¦ ¦лекарственно- ¦ ¦лекарственной ¦ ¦устойчивым ТБ <*> ¦ ¦чувствительности ¦ ¦------------------+--------------------------+---------------------------- Примечание: <*> Ранее обозначался как IV режим химиотерапии. 7.4.2. Характеристика стандартных режимов химиотерапииПервый (I) режим химиотерапии. Первый (I) стандартный режим химиотерапии назначают пациентам I и III клинических категорий. В фазе интенсивной терапии, которая проводится, как правило, в туберкулезном стационаре, назначают 4 основных ПТЛС: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол. Интенсивную фазу химиотерапии продолжают не менее 2 месяцев. За этот срок пациент должен принять не менее 60 доз комбинации из 4 основных лекарственных средств. В случае пропуска приема полных доз длительность фазы интенсивной терапии увеличивают до приема 60 доз. При отрицательных результатах микроскопии мокроты после 2 месяцев химиотерапии и положительной клинико-рентгенологической динамике переходят к фазе продолжения химиотерапии. В фазе продолжения терапии, которая проводится преимущественно в амбулаторных условиях, назначают 2 основных ПТЛС (изониазид и рифампицин) в течение 4 месяцев ежедневно или 3 раза в неделю. Ежедневный прием ПТЛС является более предпочтительным по сравнению с интермиттирующим приемом по эффективности и с точки зрения профилактики вторичной лекарственной устойчивости. Интермиттирующий прием изониазида и рифампицина 3 раза в неделю назначают в соответственно повышенных дозах и только при наличии полной уверенности в возможности контролировать прием каждой дозы ПТЛС и исключении возможности пропуска даже одной дозы. В начале пятого месяца лечения проводится исследование мокроты на МБТ двукратно. По окончании полного курса химиотерапии (конец шестого месяца лечения и позже) еще раз проводится двукратное исследование мазка мокроты на МБТ, и после получения результата пациент должен быть направлен к фтизиатру для решения вопроса о дальнейшем его ведении. Второй (II) режим химиотерапии. Второй (II) режим химиотерапии назначают пациентам II клинической категории. В фазе интенсивной терапии, которая проводится в стационаре, назначают 5 основных ПТЛС: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин. Через 2 месяца (60 принятых суточных доз) терапию продолжают 4 лекарственными средствами (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) в течение еще 1 месяца (30 доз). Общая длительность интенсивной фазы - не менее 3 месяцев (90 суточных доз комбинации лекарств). В случае пропуска приема полных доз длительность интенсивной фазы увеличивают до приема 90 доз. Через 3 месяца лечения с целью контроля проводится исследование мокроты на МБТ двукратно. При получении положительного результата интенсивная фаза химиотерапии продлевается на один месяц. При получении отрицательного результата пациента переводят на химиотерапию поддерживающей фазы. Во 2-й фазе химиотерапии используются 3 ПТЛС: изониазид, рифампицин и этамбутол (при ежедневном режиме приема) в течение пяти месяцев. Схематически второй режим химиотерапии может быть представлен следующим образом: 2HRZES /1HRZE /5HRE. В конце пятого месяца лечения проводится исследование мокроты на МБТ двукратно. При получении отрицательного результата продолжается поддерживающая фаза. При получении положительного результата пациент должен быть направлен к фтизиатру для решения вопроса о дальнейшем лечении. Спустя 8 месяцев лечения исследуется мокрота на МБТ двукратно. После получения результата пациент должен быть направлен к фтизиатру для решения вопроса о дальнейшем его ведении. 7.4.3. Режимы и особенности лечения пациентов, больных МЛУ-ТБКритериями включения в лечение по программе МЛУ-ТБ являются лабораторно подтвержденный случай МЛУ-ТБ, установленный аккредитованной лабораторией (прошедшей внутренний или внешний контроль качества), и получение письменного согласия пациента на длительный курс химиотерапии под непосредственным наблюдением медработника. В случае бактериологического диагноза туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) лечение проводят с использованием резервных ПТЛС 2 ряда. При этом на первой фазе химиотерапии назначается не менее 4 и на второй фазе - не менее 3 ПТЛС, к которым сохранена чувствительность, включая инъекционное ПТЛС (канамицин, амикацин или капреомицин). Длительность интенсивной фазы химиотерапии составляет не менее 6 месяцев, и общая продолжительность курса - 18 - 24 месяца. Прием ПТЛС у пациентов с МЛУ-ТБ производится 6 или 7 дней в неделю в стационаре и 5 - 7 дней в неделю на амбулаторном этапе (в зависимости от возможности организовать их контролируемый прием). Пациенты, которые не завершили интенсивную фазу, амбулаторно лечатся 6 раз в неделю. У данной категории пациентов никогда не используется интермиттирующий режим приема ПТЛС, исключение составляют инъекционные ПТЛС, которые допустимо вводить пять и даже три дня в неделю на амбулаторном этапе, чтобы снизить возможность развития у пациентов токсических реакций. Пиразинамид, этамбутол и фторхинолоны необходимо принимать один раз в день. Однократный прием других препаратов второго ряда в течение одного дня также показан при хорошей переносимости у пациента. В остальных случаях дневные дозы этионамида/протионамида, циклосерина и ПАСК делятся в 2 или 3 приема. Лечение данной категории пациентов начинается в стационаре (в специализированных больницах или отделениях), для того чтобы обеспечить строгий контроль над выполнением режима химиотерапии и побочными эффектами, проведение корригирующего лечения в случае выраженных токсических или аллергических проявлений непереносимости ПТЛС и соблюдение мер инфекционного контроля. Решение о назначении пациенту резервных ПТЛС должно приниматься комиссионно на заседании Комиссии (консилиума) по множественно лекарственно-устойчивым формам туберкулеза, которая функционирует на базе РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии и областных противотуберкулезных диспансеров. Перед представлением пациента на консилиум лечащий врач обязан: провести с ним беседу о сущности и длительности данного метода лечения; оформить информированное согласие (контракт) пациента на данный метод лечения. До начала лечения для каждого конкретного пациента должно быть обеспечено необходимое количество ПТЛС на весь курс химиотерапии и предусмотрены все варианты получения пациентом резервных ПТЛС на стационарном и амбулаторном этапах химиотерапии. Ответственность за наличие необходимого количества ПТЛС для каждого пациента, которому эти лекарственные средства назначены через консилиум, несет персонально главный врач (руководитель) организации, где проводится консилиум по МЛУ-ТБ. Курсовое лечение МЛУ-ТБ нельзя начинать при отсутствии обеспечения приверженности пациента к лечению и возможности завершения полного курса химиотерапии. Необходимо понимать, что неправильное применение резервных ПТЛС приведет к еще большим непоправимым последствиям: формированию и увеличению распространения форм туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью. После достижения прекращения бактериовыделения (по посеву) лечение можно продолжать в условиях дневного стационара, реабилитационного центра или амбулаторно, но при условии соблюдения эффективного химиотерапевтического режима и возможности контролировать прием ПТЛС. Очень важно, чтобы при выписке пациента с МЛУ из стационара была обеспечена преемственность эффективной схемы лечения вплоть до ее окончания. В связи с длительными сроками лечения мультирезистентных форм туберкулеза важным фактором эффективности химиотерапии является улучшение сотрудничества с пациентом и его родственниками (т.е. взаимопонимания в отношении необходимости и длительности лечения), для чего необходимо проведение постоянной разъяснительной работы с ними о необходимости строгого соблюдения предписанного режима лечения. Весь период лечения пациент должен получать четкую информацию и психологическую поддержку со стороны медицинских работников и, по возможности, его ближайшего окружения. 7.5. ПРОВЕДЕНИЕ МОНИТОРИНГА ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМОбязательным условием успешного лечения является осуществление мониторинга за его эффективностью. Мониторинг лечения - система непрерывного слежения за процессом и результатом лечебной деятельности, включающая регистрацию назначений и их изменений, учет динамики клинических проявлений заболевания, контрольные клинико-лабораторные исследования, позволяющие оценить эффективность и исход лечения. Данный вид деятельности позволяет врачу определить: как изменяется у пациента интенсивность бактериовыделения и / или результаты ТЛЧ; как меняется клиническая картина заболевания; когда лечение можно считать проведенным полностью; возможные побочные реакции на прием ПТЛС или противопоказания к их назначению, а также сопутствующие заболевания. 7.5.1. Проведение мониторинга лечения у пациентов, получающих стандартные режимы химиотерапииВ обязательный комплекс обследования пациентов при всех локализациях туберкулеза перед началом лечения входит следующее: сбор жалоб и анамнеза; физикальное обследование; исследование мокроты и иного диагностического материала на МБТ: прямая бактериоскопия (возможно использование люминесцентной микроскопии) - трехкратно, посев на питательные среды - двукратно, ТЛЧ - однократно; рентгенография органов грудной клетки; клинические анализы крови, мочи; серологическое исследование на сифилис; исследование крови на антитела к ВИЧ; исследование крови на антитела к вирусам гепатита; определение содержания билирубина, активности печеночных ферментов в крови (АлАТ, АсАТ); определение содержания общего белка крови и его фракций; определение уровня гликемии; ЭКГ; осмотр окулиста (перед и на фоне приема пациентом этамбутола); осмотр отоларинголога (перед и на фоне применения аминогликозидов). При наличии сопутствующих заболеваний в комплекс обследования включают консультации соответствующих специалистов и необходимые обследования. Контрольные обследования пациентов, больных туберкулезом, в процессе ХТ служат для определения динамики бактериовыделения и инволюции туберкулезных изменений, контроля эффективности курса лечения и его переносимости. Обязательными компонентами контрольного лабораторного обследования являются: бактериоскопия мокроты на КУБ (3-кратно) и бактериологическое исследование мокроты (2-кратно) в конце интенсивной фазы (после 2-месячного лечения) ХТ. В целях выявления возможности прекращения изоляции первая контрольная 3-кратная бактериоскопия мокроты может быть произведена уже через 3 недели адекватной ХТ для решения вопроса о переводе пациента в общие палаты. В фазе продолжения ХТ (при прекращении бактериовыделения и отсутствии симптомов прогрессирования ТБ) обследование проводят в конце по завершении лечения. ТЛЧ повторяют в конце интенсивной фазы ХТ (второй месяц), а при сохранении бактериовыделения - на 5-м месяце химиотерапии. Клинические анализы крови и мочи повторяют в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения - 1 раз в 3 месяца. Определение содержания билирубина, АлАТ, АсАТ в крови повторяют в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения - 1 раз в 3 месяца. Рентгенологические исследования проводятся в конце интенсивной фазы лечения при переходе к фазе продолжения химиотерапии и в конце лечения. Дополнительно рентгенологические исследования проводят по клиническим показаниям. Для контроля динамики сопутствующих заболеваний и коррекции побочных эффектов химиотерапии при необходимости привлекают консультантов-специалистов. 7.5.2. Проведение мониторинга лечения у пациентов с МЛУ-ТБКлинический мониторинг заключается в ежедневной оценке состояния пациента с обязательной оценкой симптомов побочных явлений лекарств со стороны центральной нервной системы, слуха, зрения, функции печени и почек, состояния кожных покровов, желудочно-кишечного тракта и вестибулярного аппарата (высыпания, тошнота и рвота, психические отклонения, симптомы психоза или депрессии, возбуждение, суицидальные мысли и другие). Следует учитывать возможность нарушения слуха, зрения, желтухи, периферической невропатии и электролитных сдвигов (судороги и подергивание мышц). После стабилизации лечения частота осмотров может быть снижена. Важной составной частью клинического мониторинга является обучение пациента навыкам распознавания этих симптомов, необходимо продолжать опрос пациента о симптомах ежедневно во время лечения под непосредственным контролем медработника. Лабораторный мониторинг представлен в таблице 7.3. Таблица 7.3. Рекомендуемая периодичность лабораторного мониторинга у пациентов с МЛУ-ТБ ----------------------------+----------------------------+------------ ¦ Вид исследования ¦ Периодичность ¦ Комментарии ¦ +---------------------------+----------------------------+----------------+ ¦Бактериоскопия мокроты ¦1 раз в месяц ¦ ¦ ¦(трехкратно) ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------------------------+----------------+ ¦Бактериологическое ¦1 раз в месяц до конверсии ¦При высоком ¦ ¦исследование мокроты ¦мокроты и далее 1 раз в 2 ¦риске неудачи ¦ ¦ ¦месяца ¦или обострения -¦ ¦ ¦ ¦1 раз в месяц ¦ +---------------------------+----------------------------+----------------+ ¦ТЛЧ МБТ ¦1 раз в 3 месяца, если ¦ ¦ ¦ ¦сохраняется ¦ ¦ ¦ ¦бактериовыделение ¦ ¦ +---------------------------+----------------------------+----------------+ ¦Рентгенограмма грудной ¦1 раз в 3 месяца до ¦По клиническим ¦ ¦клетки ¦абациллирования, потом один ¦показаниям ¦ ¦ ¦раз в 6 месяцев ¦ ¦ +---------------------------+----------------------------+----------------+ ¦Измерение массы тела ¦1 раз в месяц ¦ ¦ +---------------------------+----------------------------+----------------+ ¦Общий анализ крови и мочи ¦Не реже 1 раза в месяц ¦ ¦ +---------------------------+----------------------------+----------------+ ¦Биохимические тесты, ¦1 раз в месяц для пациентов ¦Особенно ¦ ¦характеризующие функцию ¦с факторами риска и ¦необходимо в ¦ ¦почек: мочевина, креатинин,¦получающим инъекционные ¦период введения ¦ ¦клиренс по креатинину, ¦лекарства (сахарным ¦инъекционных ¦ ¦мочевая кислота, калий. ¦диабетом, ВИЧ, почечной ¦ПТЛС ¦ ¦Анализ мочи по Нечипоренко ¦недостаточностью, старше 50 ¦ ¦ ¦ ¦лет, а также при нарушении ¦ ¦ ¦ ¦функции почек еженедельно ¦ ¦ ¦ ¦или в зависимости от ¦ ¦ ¦ ¦состояния) ¦ ¦ +---------------------------+----------------------------+----------------+ ¦Уровень ТТГ ¦При назначении Pto и / или ¦ ¦ ¦ ¦PAS исходные и каждые 6 ¦ ¦ ¦ ¦месяцев лечения или при ¦ ¦ ¦ ¦появлении симптомов ¦ ¦ ¦ ¦гипотиреоза ¦ ¦ +---------------------------+----------------------------+----------------+ ¦Биохимические тесты, ¦1 раз в месяц ¦Особенно на фоне¦ ¦характеризующие функцию ¦ ¦приема ¦ ¦печени: общий билирубин и ¦ ¦гепатотоксичных ¦ ¦его фракции, АсАТ, АлАТ, ¦ ¦ПТЛС ¦ ¦ЛДГ общий, ГГТП, щелочная ¦ ¦ ¦ ¦фосфатаза ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------------------------+----------------+ ¦Альфа-амилаза крови и мочи ¦При подозрении на патологию ¦ ¦ ¦ ¦поджелудочной железы ¦ ¦ +---------------------------+----------------------------+----------------+ ¦Аудиограмма ¦1 раз в 2 месяца на фоне ¦Внепланово - по ¦ ¦ ¦введения аминогликозидов ¦показаниям ¦ ¦ ¦или капреомицина ¦ ¦ +---------------------------+----------------------------+----------------+ ¦Консультация окулиста (с ¦1 раз в 2 месяца на фоне ¦Внепланово - по ¦ ¦определением полей и ¦приема Е, особенно при ¦показаниям ¦ ¦остроты зрения и восприятия¦увеличенных дозах ¦ ¦ ¦цвета) ¦ ¦ ¦ ¦---------------------------+----------------------------+----------------- При появлении симптомов, подозрительных в отношении проявлений побочного действия ПТЛС, или сопутствующей патологии проводят дополнительные исследования. После завершения курса лечения пациенту проводят контрольные осмотры, микроскопию мазков мокроты и посевов на МБТ каждые 3 месяца в течение первого года и каждые 6 месяцев в течение второго года. При появлении респираторной симптоматики проводится клиническое и рентгенологическое обследование. Ввиду частого развития у пациентов остаточных изменений в легких после завершения противотуберкулезного лечения целесообразно продолжать прием симптоматических и патогенетических лекарственных средств. 7.6. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ7.6.1. Оценка результатов химиотерапииОценка результатов и эффективности химиотерапии пациентов, больных туберкулезом, в соответствии с международной практикой и приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 12.01.2008 N 19 проводится на основании ежеквартального когортного анализа. Когорта - это группа пациентов, диагностированных и зарегистрированных для прохождения лечения в течение определенного периода времени (обычно в течение квартала, года). Специалист, осуществляющий координацию противотуберкулезных мероприятий на уровне района, должен проводить когортный анализ исходов лечения ежеквартально и в конце каждого года, сопоставляя эти данные с результатами анализа за аналогичный период предыдущего года. Оценка результатов лечения производится с использованием стандартных определений исходов лечения и расчета показателей его эффективности на основе проведенного когортного анализа. 7.6.2. Стандартные определения исходов леченияДля оценки эффективности каждого курса химиотерапии и для проведения ежеквартального когортного анализа в соответствии со стратегией DOTS необходимо использовать стандартные определения исходов лечения пациентов с ТБ. Излечен - пациент, выделявший МБТ до начала лечения, который полностью прошел курс лечения и у которого подтверждено отсутствие бактериовыделения при микроскопии и / или посеве в конце интенсивной фазы и последних 2 месяцев курса химиотерапии. Лечение завершено - пациенты, у которых отсутствовало бактериовыделение, прошедшие полный курс химиотерапии, но не соответствующие критериям "излечен", а также пациенты с бактериовыделением, у которых отсутствуют результаты, подтверждающие абациллирование в конце лечения. Неудача в лечении или неэффективный курс химиотерапии - пациенты, у которых сохраняется или появляется бактериовыделение (микроскопически и / или посевом) на 5-м месяце химиотерапии и позже, а также пациенты, у которых был выявлен МЛУ-ТБ на любом из этапов лечения. Лечение прервано - пациенты, досрочно прервавшие лечение на 2 и более месяцев подряд. Умер - пациенты, умершие во время курса химиотерапии от туберкулеза или любой другой причины. Выбыл - пациенты, выбывшие из-под наблюдения организации, проводившей химиотерапию (в другую административную территорию или ведомство), и результат курса химиотерапии неизвестен. Успешное лечение определяют как сумму числа пациентов с зарегистрированными исходами лечения "излечен" и "лечение завершено". 7.7. ПРОЯВЛЕНИЯ, ПРОФИЛАКТИКА И КОРРЕКЦИЯ ПОБОЧНЫХ РЕАКЦИЙ ПТЛС В ПРОЦЕССЕ ХИМИОТЕРАПИИПри лечении туберкулеза, особенно ПТЛС второго ряда, возникновение побочных реакций является достаточно частым явлением, хотя лишь немногие из этих реакций вызывают серьезные или продолжительные заболевания и расстройства функций отдельных органов и систем. Переносимость назначенной схемы химиотерапии у пациентов, больных туберкулезом, особенно с МЛУ, приобретает огромное значение, что связано с ограниченным выбором чувствительных к возбудителю лекарственных средств и более высокой токсичностью ПТЛС второго ряда по сравнению с основными ПТЛС. Поэтому мониторинг, предотвращение и коррекция побочных реакций ПТЛС являются одними из непременных условий эффективного лечения пациентов, особенно с МЛУ-ТБ. Несвоевременное и неадекватное ведение пациентов при возникновении побочных реакций на прием ПТЛС повышает риск нерегулярного приема ПТЛС, что приводит к неудаче в лечении, развитию устойчивости и, в конечном итоге, смерти пациента. Поэтому и врачи, и пациенты должны знать о проявлениях побочных реакций ПТЛС. При появлении побочных реакций надо оценить: имеются ли другие возможные причины данной симптоматики, тяжесть и вид побочных реакций, время их появления. Побочные реакции чаще развиваются в первые 2 - 3 недели лечения МЛУ-ТБ. Задача медицинского работника состоит в том, чтобы распознавать и устранить побочные реакции, не прекращая курс лечения ПТЛС, если только реакции не являются слишком серьезными или "острыми". Необходимо также убедить пациента, что следует проявлять разумную терпимость к появлению побочных реакций химиотерапии. В то же время нужно иметь в достаточном количестве лекарственные средства, которые обеспечивают профилактику возникновения или купирование побочных реакций. Все побочные реакции регистрируются в карте лечения. Важно не прекращать прием ПТЛС, если побочные реакции не очень серьезные. Некоторые реакции ослабнут со временем. Многие побочные реакции, такие как желудочно-кишечные расстройства, аллергические реакции, боль в суставах, боль в мышцах и расстройства сна, могут и должны быть сняты с помощью вспомогательных лекарственных средств без перерыва в приеме ПТЛС. Существуют определенные методические подходы, позволяющие устранить или уменьшить выраженность побочного действия ПТЛС. Рекомендуется использовать следующие мероприятия или их сочетания: проводить социально-психологическую поддержку и разъяснительную работу с пациентами, направленную на продолжение приема ПТЛС; изменить время приема ПТЛС (например, переносимость этионамида может быть лучше, если его давать пациенту ближе ко сну, но фторхинолоны могут вызвать бессонницу, поэтому их не следует давать на ночь); снизить дозу ПТЛС, однако не более, чем на один весовой класс. Данный подход возможен при условии, что сниженная доза все же обеспечит адекватную концентрацию лекарства в сыворотке крови и не поставит под угрозу выполнение схемы химиотерапии. Например, пациент, совсем не способный переносить полные дозы циклосерина и протионамида, может удовлетворительно переносить сниженные дозы этих ПТЛС; применять различные протекторы, защищающие органы и ткани пациента, уязвимые в процессе лечения (например, назначить профилактически пиридоксин внутрь ежедневно лицам, особенно чувствительным к развитию изониазид-индуцированной нейропатии: беременным, больным СПИДом, алкоголизмом, диабетом, хроническими заболеваниями печени); назначить симптоматическое лечение, направленное на уменьшение выраженности побочного действия одного или нескольких ПТЛС без их отмены; временно прекратить химиотерапию с проведением лечения симптомов и после их исчезновения возобновить схему лечения. Если побочная реакция неустранима и невозможно определить вызвавшее ее лекарственное средство (например, тяжелая рвота, кожная сыпь или повышение трансаминаз более чем в три раза), то лучше одновременно прекратить прием всех ПТЛС до тех пор, пока реакция не исчезнет. Прием ПТЛС следует возобновлять в максимально короткие сроки с целью предупреждения развития лекарственной устойчивости; после тяжелых токсико-аллергических реакций возобновление схемы лечения начинают со сниженной дозы одного ПТЛС в день. Затем назначается второе лекарственное средство, и так далее до полной схемы. ПТЛС, которое вновь вызвало побочный эффект, исключается; в некоторых случаях при полной непереносимости одного ПТЛС можно его заменить другим эквивалентным. Приведенный комплекс методических приемов по предупреждению и лечению побочных реакций ПТЛС позволяет свести к минимуму отмену их приема и избежать существенного изменения режима ХТ. Побочные реакции можно разделить на легкие и тяжелые. В большинстве случаев при их появлении следует предпринять следующие шаги: легкие побочные реакции - немедленно сообщить районному (участковому) фтизиатру и согласовать дальнейшие действия; успокоить пациента; как правило, такие реакции не требуют отмены противотуберкулезной терапии; тяжелые побочные реакции - немедленно отменить прием ПТЛС, вызвавшего реакцию, и сообщить о случившемся местным представителям фтизиатрической службы; направить пациента к районному (участковому) фтизиатру, а при необходимости - в службу неотложной помощи. Таким образом, работники ПМП, участвующие в лечении пациентов, больных ТБ, в фазе продолжения, должны: знать о возможных побочных реакциях на прием ПТЛС; наблюдать за пациентом для своевременного выявления серьезных побочных реакций; разъяснять пациентам, как распознать побочные реакции и сообщить об их появлении, объяснив вместе с тем, что возникают они не часто; морально поддерживать пациента и членов его семьи. В таблице 7.4 представлены принципы симптоматического подхода к дифференциации побочных реакций и действия в случае их появления на фоне стандартных режимов химиотерапии. Таблица 7.4. Побочные реакции на ПТЛС первого ряда и их устранение ---------------------------------------------------------------------- ¦ Легкие побочные реакции ¦ +-----------------+----------------+------------+-------------------------+ ¦ Признаки и ¦ ¦ ПТЛС, ¦ Что делать в случае ¦ ¦ симптомы ¦Побочная реакция¦ вызывающее ¦ появления ¦ ¦ ¦ ¦ реакцию ¦ ¦ +-----------------+----------------+------------+-------------------------+ ¦Моча, слезная ¦Изменение ¦Рифампицин ¦Немедленно ¦ ¦жидкость или пот ¦окраски ¦ ¦проинформировать ¦ ¦могут ¦жидкостей ¦ ¦районного (участкового) ¦ ¦приобретать ¦организма ¦ ¦фтизиатра о появлении ¦ ¦красноватый цвет.¦ ¦ ¦таких реакций. ¦ ¦Необратимое ¦ ¦ ¦Дать рекомендации, ¦ ¦окрашивание ¦ ¦ ¦согласованные с ¦ ¦мягких ¦ ¦ ¦участковым фтизиатром ¦ ¦контактных линз ¦ ¦ ¦(например: ¦ +-----------------+----------------+------------+порекомендовать не ¦ ¦Снижение ¦Лекарственные ¦Рифампицин ¦пользоваться контактными ¦ ¦эффективности ¦взаимодействия ¦ ¦линзами; выбрать другой ¦ ¦ряда ¦ ¦ ¦способ контрацепции; ¦ ¦лекарственных ¦ ¦ ¦избегать длительного ¦ ¦средств, ¦ ¦ ¦нахождения на ярком ¦ ¦например ¦ ¦ ¦солнце, носить закрытую ¦ ¦пероральных ¦ ¦ ¦одежду или пользоваться ¦ ¦контрацептивных ¦ ¦ ¦защитным кремом). ¦ ¦средств, ¦ ¦ ¦Объяснить пациенту, что ¦ ¦контрацептивных ¦ ¦ ¦такие реакции возможны и ¦ +-----------------+----------------+------------+не требуют прекращения ¦ ¦Частые солнечные ¦Повышенная ¦Рифампицин ¦лечения ¦ ¦ожоги ¦чувствительность¦ ¦ ¦ ¦ ¦кожи к ¦ ¦ ¦ ¦ ¦солнечному свету¦ ¦ ¦ +-----------------+----------------+------------+-------------------------+ ¦ Тяжелые побочные реакции ¦ +-----------------+----------------+------------+-------------------------+ ¦Высыпания на ¦Аллергия ¦Любое ПТЛС ¦Немедленно прекратить ¦ ¦коже ¦ ¦ ¦прием ПТЛС, вызвавшего ¦ +-----------------+----------------+------------+реакцию, и ¦ ¦Снижение остроты ¦Нарушения зрения¦Этамбутол ¦проинформировать ¦ ¦зрения. ¦ ¦ ¦районного (участкового) ¦ ¦Расплывчатость ¦ ¦ ¦фтизиатра о появлении ¦ ¦зрительного ¦ ¦ ¦реакции. Немедленно ¦ ¦восприятия. ¦ ¦ ¦направить пациента к ¦ ¦Нарушение ¦ ¦ ¦районному (участковому) ¦ ¦цветовосприятия ¦ ¦ ¦фтизиатру (и в службу ¦ +-----------------+----------------+------------+неотложной помощи, если ¦ ¦Боли в животе. ¦Гепатит ¦Изониазид ¦требуется) ¦ ¦Нарушение ¦ ¦Пиразинамид ¦ ¦ ¦печеночной ¦ ¦Рифампицин ¦ ¦ ¦функции по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦результатам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦анализов. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Темный цвет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мочи. Чувство ¦ ¦ ¦ ¦ ¦усталости. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Лихорадка в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦течение 3 дней и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦более. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Гриппоподобный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦синдром. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Отсутствие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦аппетита. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Тошнота, рвота, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пожелтение кожи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или белков глаз ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+----------------+------------+ ¦ ¦Головокружение. ¦Нейротоксическое¦Изониазид ¦ ¦ ¦Покалывание или ¦действие ¦ ¦ ¦ ¦онемение в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦области вокруг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рта ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+----------------+------------+ ¦ ¦Покалывание в ¦Периферическая ¦ ¦ ¦ ¦пальцах рук и ¦невропатия ¦ ¦ ¦ ¦ног ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+----------------+------------+ ¦ ¦Расстройство ¦Раздражение ¦Пиразинамид ¦ ¦ ¦желудка, рвота, ¦желудочно- ¦ ¦ ¦ ¦отсутствие ¦кишечного тракта¦ ¦ ¦ ¦аппетита ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+----------------+------------+ ¦ ¦Уровень мочевой ¦Повышение ¦ ¦ ¦ ¦кислоты выше ¦содержания в ¦ ¦ ¦ ¦нормы. Боли в ¦крови мочевой ¦ ¦ ¦ ¦суставах ¦кислоты ¦ ¦ ¦ +-----------------+----------------+------------+ ¦ ¦Появление ¦Понижение ¦Рифампицин ¦ ¦ ¦множественных ¦свертываемости ¦ ¦ ¦ ¦кровоподтеков. ¦крови ¦ ¦ ¦ ¦Кровоточивость ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+----------------+------------+ ¦ ¦Нарушение ¦Ототоксическое ¦Стрептомицин¦ ¦ ¦координации ¦действие ¦ ¦ ¦ ¦движений. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Снижение слуха. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Шум в ушах ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+----------------+ ¦ ¦ ¦Нарушение ¦Нефротоксическое¦ ¦ ¦ ¦функции почек по ¦действие ¦ ¦ ¦ ¦результатам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦анализов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-----------------+----------------+------------+-------------------------- ГЛАВА VIII. ОРГАНИЗАЦИЯ КОНТРОЛИРУЕМОГО АМБУЛАТОРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, ПОСЛЕ ВЫПИСКИ ИЗ СТАЦИОНАРА8.1. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПЕРЕВОДА ПАЦИЕНТОВ НА АМБУЛАТОРНЫЙ ЭТАП ЛЕЧЕНИЯВсе пациенты с впервые выявленным туберкулезом и рецидивами туберкулезного процесса с бактериовыделением должны начинать лечение в стационаре, где они находятся до окончания интенсивной фазы химиотерапии и прекращения бактериовыделения. Пациенты с хроническими формами туберкулеза и постоянным бактериовыделением должны также получать химиотерапию или паллиативное лечение в условиях специализированных отделений стационаров. Вместе с тем сокращение срока пребывания пациента в стационаре и максимально ранний перевод на контролируемое амбулаторное лечение позволяет снизить риск внутрибольничного инфицирования устойчивыми штаммами, улучшает социальную адаптацию пациента, способствует рациональному использованию ресурсов и коечного фонда. После адекватного лечения в интенсивной фазе большинство пациентов перестают быть заразными и могут быть выписаны из стационара для проведения поддерживающей фазы химиотерапии в амбулаторных условиях. Таким образом, на амбулаторное лечение пациенты переводятся после окончания интенсивной фазы в условиях стационара и при отсутствии бактриовыделения, что должно быть подтверждено отрицательными результатами. Пациентам III клинической категории (без бактериовыделения) допускается назначение и проведение обеих фаз химиотерапии в амбулаторных условиях. Необходимо помнить, что при отрицательном микроскопическом исследовании мокроты, даже при наличии роста МБТ при посевах мокроты, пациент практически не представляет инфекционной опасности для окружающих, в том числе для лиц, которые осуществляют контролируемое лечение пациентов с туберкулезом в амбулаторных условиях. Препараты первого ряда на амбулаторном лечении могут приниматься ежедневно или три раза в неделю, но всегда суточная доза ПТЛС дается пациенту в один прием. При ежедневном контролируемом лечении в воскресенье делается перерыв, с соответствующей отметкой в карте лечения пациента ТБ. Препараты второго ряда пациенту приходится принимать в два или три приема в день ежедневно. Но каждый прием должен быть проконтролирован медицинским персоналом. Контролируемая химиотерапия может проводиться специалистами противотуберкулезной службы (участковым фтизиатром), работниками ПМП (врачом, медсестрой, фельдшером), представителями Красного Креста или других гуманитарных организаций, имеющих лицензию на оказание медицинской помощи. Для непосредственного наблюдения за приемом лекарств не рекомендуется привлекать членов семьи пациента, так как внутрисемейные проблемы могут помешать им объективно контролировать соблюдение пациентом режима лечения (однако поддержка членов семьи крайне необходима, чтобы убедить пациента в необходимости полностью завершить курс лечения). Основные трудности, которые необходимо учитывать, - это поддержание мотивации пациента к приему ПТЛС на протяжении оставшихся для завершения курса лечения 4 - 6 месяцев, несмотря на видимое улучшение состояния после интенсивного этапа лечения. Помимо этого необходимо обеспечить контролируемое лечение у социально дезадаптированных пациентов, а также в ситуациях при удаленности проживания от ближайшей медицинской организации. Чрезвычайно важно налаживание бесперебойного лекарственного обеспечения для завершения курса лечения. Контролируемая химиотерапия в амбулаторных условиях может включать систему поощрений (например, в виде продуктовых наборов или проездных билетов) для пациента, соблюдающего режим лечения, и для медработника, который ведет наблюдение за приемом лекарств. Исход лечения определяет специализированная ТБ-служба после завершения курса химиотерапии. Завершение курса лечения пациента с туберкулезом в условиях контролируемого приема медикаментов и интенсивной поддержки является залогом выздоровления пациента при предупреждении возникновения устойчивых к лечению форм и инфекционной опасности для окружающих. Для осуществления контролируемого лечения в амбулаторных условиях необходимо тесное и постоянное сотрудничество между работниками фтизиатрической службы и ПМП. 8.2. УЧАСТИЕ РАБОТНИКОВ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ОРГАНИЗАЦИИ КОНТРОЛИРУЕМОГО ЛЕЧЕНИЯВ фазе продолжения лечения непосредственное наблюдение за тем, как пациент принимает лекарства, является ключевым элементом. Если для продолжения лечения пациенту приходится далеко ездить, то, скорее всего, он будет нарушать режим лечения. В связи с этим работники ТБ-службы должны организовать фазу продолжения так, чтобы пациент мог проходить лечение недалеко от дома (или места работы). Для этого необходимо участие учреждений ПМП (поликлиник, ФАПов, сельских врачебных амбулаторий и т.д.), расположенных рядом с местом проживания пациента. В таких случаях вопросы лечения по-прежнему контролируют специалисты фтизиатрической службы и работники ПМП должны постоянно информировать специализированную службу о том, как идет лечение пациента, а также о любых проблемах, которые могут возникнуть. При организации контролируемого лечения медработники ПМП выполняют следующие задачи: по ходу лечения вести непосредственное наблюдение за приемом пациентом ПТЛС; следить за появлением побочных реакций на ПТЛС; регулярно направлять ТБ-пациентов на контроль к фтизиатру; регулярно сообщать работникам ТБ-службы о ходе лечения и любых появляющихся проблемах; направлять пациента в противотуберкулезную организацию для микроскопического исследования мокроты; в ходе наблюдения за лечением заполнять Карту лечения пациента, больного туберкулезом (приложение 3); следить за своевременным поступлением ПТЛС из противотуберкулезной службы для завершения полного курса лечения; обсуждать с пациентом важность соблюдения режима лечения. Порядок исследований, проводимых с целью контроля за лечением, варьирует в зависимости от категорий, по которым пациенты проходят лечение, и от результатов анализов мокроты. Для соблюдения графика микроскопических исследований мокроты необходимо следовать инструкциям ТБ-службы. 8.3. МОДЕЛИ ОРГАНИЗАЦИИ КОНТРОЛИРУЕМОГО АМБУЛАТОРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗАДля пациентов, проживающих в городах, контролируемый прием лекарств в фазе продолжения осуществляется на базе противотуберкулезных диспансеров или противотуберкулезных кабинетов районных поликлиник. При необходимости дополнительные кабинеты контролируемого приема могут быть организованы в других городских организациях здравоохранения при налаженном взаимодействии с противотуберкулезной службой. Если на базе поликлиник дополнительно организовывается кабинет контролируемого приема, приказом по организации и по согласованию с противотуберкулезной службой назначается ответственный из числа медсестер или фельдшеров за работу кабинета контролируемого приема поликлиники. Для пациентов, проживающих в сельской местности, контролируемый прием ПТЛС осуществляется с привлечением сельских врачебных амбулаторий, фельдшерско-акушерских пунктов. В этом случае помимо районных врачей-фтизиатров, ответственными за проведение лечения являются участковые врачи-терапевты, участковые врачи-педиатры, врачи общей практики, фельдшера фельдшерско-акушерских пунктов на участках, куда выписывается пациент. Главный врач медицинской организации назначает ответственного из числа средних медицинских работников за организацию проведения контролируемого лечения в амбулаторных условиях. В приложении 5 изложена основная информация по инструктажу средних медицинских работников, осуществляющих контролируемое лечение. В исключительных случаях при удаленности от ближайшей медицинской организации, недостаточном транспортном обеспечении, ограниченной подвижности пациента с туберкулезом контролируемое лечение пациента осуществляется на дому с привлечением медицинских работников либо инструктированных помощников контролируемого лечения из числа сотрудников общественных и гуманитарных организаций (например, БОКК), имеющих лицензию на оказание медицинской помощи. При организации контролируемого лечения с привлечением медработников и проинструктированных помощников конечная ответственность и контроль за качеством проведения контролируемого лечения лежат на участковом враче, курирующем и осуществляющем надзор за работой медработников и помощников контролируемого лечения, а также на районном фтизиатре. 8.4. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ СЛУЖБ ПРИ ВЫПИСКЕ ПАЦИЕНТОВ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ ИЗ СТАЦИОНАРАСамым уязвимым этапом взаимодействия между противотуберкулезной службой и ПМП является момент выписки пациента из туберкулезного стационара после прохождения интенсивного курса лечения. Наиболее распространенные причины перерывов в лечении: отсутствие одного или нескольких лекарственных средств в районных противотуберкулезных диспансерах, снижение у пациента мотивации к посещению медицинской организации и к приему ПТЛС на фоне общего улучшения состояния, несвоевременное информирование специалистов ПМП и несвоевременная передача карт лечения из противотуберкулезных организаций. Лечащий врач-фтизиатр координирует свои действия с участковым фтизиатром того района, куда должен прибыть пациент после выписки для прохождения амбулаторного этапа лечения. Перед выпиской врач туберкулезного стационара при участии пациента составляет рекомендации о плане амбулаторного лечения. Этот план включает информацию о том, где, когда и кто будет проводить контролируемое амбулаторное лечение. Лечащий врач-фтизиатр ответственен за информирование пациента о том, куда и к какому медработнику необходимо обратиться на следующий рабочий день после выписки из стационара для продолжения лечения. При выписке вместе с медицинской документацией необходимо передать копию Карты лечения пациента, больного туберкулезом, - ф. N 081-2/у. В случае организации лечения в амбулаторных организациях нетуберкулезного профиля районный врач-фтизиатр по телефону не менее чем за 7 дней сообщает врачу ПМП о планируемом прибытии на участок пациента для завершения курса лечения, уточняет организационные вопросы контролируемого лечения на базе данной лечебной организации. Если планируется привлечение медработников и помощников контролируемого лечения, участковому врачу необходимо провести беседу с указанными лицами, оценить возможность проведения контролированного лечения и провести инструктаж (см. приложение 5 "Информация для инструктирования средних медработников по организации контролируемого лечения"). 8.5. ПЕРВАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ ВРАЧА ПЕРЕД НАЧАЛОМ АМБУЛАТОРНОГО ЭТАПА ЛЕЧЕНИЯВ случае если пациент после выписки из стационара не явился на прием в противотуберкулезный диспансер или тубкабинет поликлиники, ответственный медработник ПМП (врач, фельдшер) должен принять меры по розыску пациента и при его отказе от посещения фтизиатра или поликлиники (амбулатории) посетить пациента на дому. Во время посещения медработнику необходимо объяснить методику амбулаторного этапа химиотерапии (ежедневный или интермиттирующий прием ПТЛС) и модель проведения контролируемого лечения (см. раздел 8.3). В исключительных случаях, если пациент проживает в сельской местности в отдалении от ближайшей медицинской организации и работник ПМП не в состоянии обеспечить ежедневное посещение пациента с целью проведения контролируемого лечения, следует информировать пациента о возможности проведения лечения под непосредственным наблюдением доверенного лица (проинструктированного помощника), которое может осуществлять надзор за проведением лечения по месту жительства, в том числе на дому или по месту работы пациента. Помощник контролируемого лечения будет выдавать лекарства для пациента, наблюдать за их приемом и вести необходимые документы при непосредственном взаимодействии с ответственным медицинским работником. Вопросы и информация, которую необходимо предоставить пациенту при первой беседе с ним, содержатся в приложении 4 "Информация, которую необходимо предоставить каждому пациенту с туберкулезом". 8.6. МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛИРУЕМОГО ЛЕЧЕНИЯОбеспечение контролируемого лечения на амбулаторном этапе химиотерапии осуществляется в зависимости от схем лечения ежедневно или 3 раза в неделю в соответствии с рекомендуемым графиком. Длительность лечения в фазе продолжения составляет в среднем четыре месяца для лечения по первой категории, 5 месяцев - по второй категории и до 18 месяцев - по четвертой категории. При проведении лечения под непосредственным наблюдением эта процедура должна быть быстрой и простой для пациента. Необходимо так организовать посещение процедурного кабинета, чтобы пациент мог без очереди и без задержек получить и принять ПТЛС. Любые задержки неблагоприятно влияют на приверженность к лечению и недопустимы. Технология контролируемого приема противотуберкулезных лекарственных средств осуществляется следующим образом: 1) Необходимо взять карту лечения пациента, больного ТБ, и проверить перечень принимаемых ПТЛС. 2) Налить в стакан воды для пациента. 3) Открыть коробку с лекарствами и достать все лекарства, которые пациент должен принять в этот день. 4) Положить таблетки в специальную емкость или на ладонь пациента и проследить, как пациент проглатывает и запивает таблетки по одной. Если ему трудно глотать одну таблетку за другой, он может сделать короткую паузу. Все лекарства надо принимать одновременно, с тем чтобы они оказывали более эффективное действие. 5) Если схема лечения включает стрептомицин или другой инъекционный препарат (канамицин, амикацин, капреомицин), введите лекарство после того, как пациент принял таблетки. 6) После окончания процедуры необходимо записать данные о приеме лекарств в Карте лечения пациента с ТБ. Помощник контролируемого лечения также должен иметь у себя копию Карты лечения пациента с ТБ, с последующим переносом записей в основную карту лечения. 8.7. ДЕЙСТВИЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ В СЛУЧАЕ ПРОПУСКА ПАЦИЕНТОМ ПРИЕМА ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВЕсли пациент пропустил очередной прием ПТЛС, необходимо связаться с пациентом и задать вопросы о том, что заставило пациента пропустить прием. Среди распространенных проблем, препятствующих соблюдению режима лечения, наиболее распространены следующие: плохое взаимопонимание с работниками медицинской организации, проводящей лечение под наблюдением; очереди в медицинской организации; транспортные проблемы; профессиональные или семейные обязанности; побочные действия ПТЛС; алкогольная зависимость, срыв, другие проблемы со здоровьем. После выяснения причины пропуска медработник ПМП должен проинформировать врача-фтизиатра и предпринять возможные меры по возобновлению лечения. В случае возобновления приема ПТЛС необходимо дать пациенту пропущенную дозу на следующий день, как обычно. Нельзя давать по две дозы в один день. При пропуске дозы необходимо записать ноль (0) в Карте лечения пациента с ТБ за пропущенный день. Можно записать также, какие меры были приняты, например "посещение на дому, лечение возобновлено". В случае длительного отрыва от лечения сроком менее 1 месяца необходимо: информировать фтизиатра; разыскать пациента; устранить причину перерыва в лечении; продолжить лечение и продлить курс, чтобы пациент получил все пропущенные дозы. В случае длительного отрыва от лечения сроком более 1 месяца необходимо разыскать пациента и направить его на обследование к фтизиатру с целью определения дальнейшей тактики. 8.8. МЕРЫ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА ПОВЫШЕНИЕ ПРИВЕРЖЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ К ЛЕЧЕНИЮВ числе мер, способствующих повышению приверженности к лечению, на первом месте стоит предоставление пациентам так называемых мер социальной поддержки. Меры социальной поддержки могут быть в виде проездных билетов на транспорт, наборов продуктов, одежды или же горячего питания, выдаваемых при соблюдении явки для лечения. В условиях Республики Беларусь финансовые средства для поощрения пациентов с туберкулезом предоставляются либо из средств гранта ГФСТМ, либо из местных бюджетов (по решению местных исполнительных или законодательных органов). Большую помощь в этом процессе могут оказать благотворительные общественные организации, в том числе БОКК. Очень важным компонентом поддержки, усиливающим мотивацию пациента к лечению, является постоянное напоминание пациенту о необходимости продолжать прием предписанных ему лекарственных средств. С этой целью работнику ПМП необходимо использовать следующие слова поддержки: "ТБ можно излечить, если Вы будете постоянно приходить за лекарствами; после этого Вам больше не придется об этом беспокоиться"; "Вам осталось принять всего лишь ___ доз каждый день. После этого Вы будете приходить реже"; "это самые безопасные и эффективные лекарства, которые используются для лечения ТБ во всем мире"; "почти все пациенты, принимающие лекарства согласно назначенной схеме, излечиваются"; "если Вы будете продолжать принимать лекарства, Вы не передадите инфекцию членам Вашей семьи"; "если Вы примете только часть лекарств или будете принимать их нерегулярно, это опасно: в таком случае болезнь трудно или даже невозможно излечить". Очень важно наладить контакт с ближайшими родственниками пациента и также убедить их в необходимости проведения пациентом длительного контролируемого амбулаторного лечения. 8.9. ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ АМБУЛАТОРНОГО КОНТРОЛИРУЕМОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С МЛУ-ТБАмбулаторный этап лечения пациентов с МЛУ-ТБ - длительный процесс и составляет в среднем порядка 18 месяцев в отличие от амбулаторного лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза (4 - 6 месяцев). Схема лечения предусматривает ежедневное контролируемое лечение, причем в ряде случаев прием ПТЛС разделяется на 2 раза в сутки. Нарушение режима лечения МЛУ-ТБ может приводить к возникновению туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью с неудовлетворительным прогнозом заболевания и опасностью дальнейшего распространения высокоустойчивых штаммов. При включении пациента с МЛУ-ТБ в когорту лечения, которое происходит в соответствии с решением консилиума, пациент предупреждается о необходимости длительного контролируемого лечения, в том числе на амбулаторном этапе. Лечение пациента с МЛУ-ТБ всегда сопровождается возникновением побочных эффектов, что будет требовать постоянного взаимного консультирования медработников ПМП и специалистов фтизиатров. При контролируемом лечении пациентов на дому, осуществляемом средними медработниками, врач ПМП посещает пациента на дому не менее одного раза в неделю в течение первого месяца, а затем не менее 1 раза в две недели при удовлетворительном ходе лечения пациента. Во время контрольного посещения необходимо уточнять соответствие остатков медикаментов схеме лечения, наличие побочных эффектов, других проблем организации лечения. 8.10. ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИЛюбой перерыв в лечении и отклонение от схемы лечения в связи с отсутствием одного или нескольких ПТЛС должны восприниматься в качестве чрезвычайной ситуации из-за вероятности развития лекарственной устойчивости. Лекарственное обеспечение пациентов с туберкулезом осуществляется через противотуберкулезные кабинеты районных поликлиник или через сеть противотуберкулезных диспансеров. В случае выписки на амбулаторный этап лечения с привлечением лечебно-профилактических организаций ПМП (кабинета поликлиники, амбулатории, ФАПа) врач туберкулезного отделения стационара сообщает о передаче пациента для амбулаторного лечения за 7 дней до выписки, а уполномоченный медицинский работник ПМП получает ПТЛС на 30 дней лечения. В дальнейшем лекарства получаются по требованию из учреждений ПМП на период лечения 30 дней с предоставлением в противотуберкулезный кабинет копии карты лечения пациента с отметками о приеме лекарств и отчетом о количестве принятых и пропущенных доз. При возникновении перебоев в снабжении ПТЛС необходимо срочно известить районного фтизиатра. Приложение 1 ПАМЯТКА ПАЦИЕНТУ ПО СБОРУ МОКРОТЫ***На бумажном носителе Модификация плаката Томского областного противотуберкулезного диспансера и Merlin. Приложение 2 НАПРАВЛЕНИЕ НА МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ---------------------------------------------------------------------- ¦ Приложение N 25 ¦ ¦ к приказу Министерства здравоохранения ¦ ¦ Республики Беларусь ¦ ¦ Наименование организации "28" сентября 2007 г. N 787 ¦ ¦ Форма N 224/у-07 ¦ ¦ ¦ ¦ НАПРАВЛЕНИЕ ¦ ¦ НА БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ¦ ¦ НА ТУБЕРКУЛЕЗ ¦ ¦ ¦ ¦ "__" _____________ 20__ г. Отделение ____________________ ¦ ¦ ¦ ¦ 1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного) _________________________ ¦ ¦________________________________________________________________________ ¦ ¦ 2. Число, месяц, год рождения _________________________________________ ¦ ¦ 3. Пол мужской, женский (нужное подчеркнуть) ¦ ¦ 4. Адрес места жительства: область ____________________________________ ¦ ¦ район _______________________ город (пгт) _____________________________ ¦ ¦ село (деревня) ________________________________________________________ ¦ ¦ проспект/улица/переулок/проезд ________________________________________ ¦ ¦ дом ____, корпус ____, квартира ____ ¦ ¦ 5. Диагноз ____________________________________________________________ ¦ ¦ 6. Время (часы, минуты) взятия материала ______________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ --¬ ¦ ¦ 7. Причина обследования: ¦ ¦ диагностика ¦ ¦ L-- ¦ ¦ --¬ ¦ ¦ ¦ ¦ мониторинг лечения ¦ ¦ L-- ¦ ¦ 8. Группа диспансерного учета _________________________________________ ¦ ¦ 9. Номер истории болезни или амбулаторной карты _______________________ ¦ ¦ ¦ ¦ --¬ ¦ ¦ 10. Полученное больным лечение: ¦ ¦ менее 1 месяца ¦ ¦ L-- ¦ ¦ --¬ ¦ ¦ ¦ ¦ более 1 месяца ¦ ¦ L-- ¦ ¦ 11. Биологический материал (указать) __________________________________ ¦ ¦ 12. Вид исследования (указать) ________________________________________ ¦ ¦ 13. Врач-специалист, направивший материал на исследование ¦ ¦ ¦ ¦ _______________ ____________ __________________ ¦ ¦ должность подпись инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦ ¦-------------------------------------------------------------------------¦ ¦ линия отреза ¦ ¦ ¦ ¦ Отрывной талон ¦ ¦ бактериоскопии осадка материала ¦ ¦ ¦ ¦ 1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного) _________________________ ¦ ¦ _______________________________________________________________________ ¦ ¦ 2. Отделение или адрес больного _______________________________________ ¦ ¦ _______________________________________________________________________ ¦ ¦ Биологический материал (указать) ______________________________________ ¦ ¦ Дата взятия биологического материала __________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦-------------------------------------------------------------------------- Продолжение приложения 2 ---------------------------------------------------------------------- ¦ РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ N _____ ¦ ¦ ¦ ¦ Окончательное заключение ¦ Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | |
Новости законодательства
Новости Спецпроекта "Тюрьма"
Новости сайта
Новости Беларуси
Полезные ресурсы
Счетчики
|
