ПОИСК ДОКУМЕНТОВ

Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 23.05.2012 № 622 "Об утверждении "Клинического руководства по организации и проведению противотуберкулезных мероприятий в амбулаторно-поликлинических организациях здравоохранения"

Текст документа с изменениями и дополнениями по состоянию на ноябрь 2013 года

< Главная страница

Стр. 2

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 |

Диагноз внелегочного туберкулеза должен быть основан как минимум на одном положительном результате культурального и / или данных гистологического исследований или на очевидных клинических данных, подтверждающих заболевание внелегочной формой туберкулеза. Установление диагноза и назначение полного курса противотуберкулезной терапии осуществляется комиссионно.

3.2. ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ РЕНТГЕНОФЛЮОРОГРАФИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ НАСЕЛЕНИЯ <2>

--------------------------------

<2> ВОЗ рекомендует проведение активного флюорографического обследования только для групп пациентов с высоким (в 5 и более раз по сравнению с обычной популяцией) риском ТБ, а именно: для пациентов домов интернатов и престарелых, пациентов закрытых учреждений с психическими заболеваниями, для ВИЧ-инфицированных, для лиц в местах лишения свободы, у лиц, контактных по инфекционному случаю ТБ. В плане приоритета профилактики ТБ ВОЗ указывает на качественное лечение инфекционных случаев ТБ, а также раннее и полное выявление контактных лиц.

3.2.1. Порядок проведения рентгенофлюорографических осмотров

У взрослого населения методом активного выявления туберкулеза являются рентгенофлюорографические обследования (РФО).

Жители крупных городов обследуются флюорографически по территориально-производственному принципу, жители небольших городов - по территориальному принципу в соответствии с планом. Сельское население проходит РФО на передвижных рентгеновских установках и в ближайших лечебно-профилактических организациях.

Всем лицам, работающим во вредных условиях труда, проводится рентгенофлюорографическое обследование в соответствии с нормативными документами Министерства здравоохранения.

Лицам, у которых обнаружены патологические изменения в легких, а также лицам с подозрением на наличие легочной и сердечно-сосудистой патологии, не позднее 48 часов после проведения рентгенофлюорографии, направляется вызов на дообследование, которое включает: комплекс рентгенологических и клинико-лабораторных методик (в т.ч. по показаниям рентгенография, томография и компьютерно-томографическое исследование). Врачи-рентгенологи контролируют сроки дообследования, которые не должны превышать 14 дней от проведенного рентгенофлюорографического обследования.

Лечащий врач в течение 3 дней с момента выявления при профилактическом медицинском осмотре у обследуемого признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом, направляет его в противотуберкулезную организацию для завершения обследования и контролирует сроки дообследования. Результаты дообследования (заключительный клинико-рентгенологический диагноз) должны быть внесены в карту профилактических рентгенофлюорографических обследований (форма 052/у).

3.2.2. Виды РФО и контингенты, подлежащие профилактическим флюорографическим осмотрам

Выделяют сплошные и дифференцированные профилактические РФО:

сплошные профилактические РФО всего населения в возрасте 17 лет и старше проводятся согласно действующим нормативным документам Министерства здравоохранения Республики Беларусь;

дифференцированные (выборочные) профилактические РФО ежегодно проводятся среди "обязательных" и "угрожаемых" контингентов с целью выявления заболеваний туберкулезом органов дыхания.

"Обязательные" контингенты - это группы населения, которые имеют высокий риск заражения окружающих при заболевании туберкулезом.

Их перечень определяется постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь.

Контроль за обследованием "обязательных" контингентов осуществляют районные и городские центры гигиены и эпидемиологии совместно с общей лечебной сетью.

"Угрожаемые" (по заболеванию туберкулезом) контингенты - это группы повышенного (в 5 и более раз) риска заболевания туберкулезом. Формирование групп проводит общая лечебная сеть, а контроль за правильностью формирования этих групп и полнотой их профилактического обследования на туберкулез осуществляет фтизиатрическая служба.

Структура угрожаемых контингентов представлена в таблице 3.1.

Таблица 3.1. Структура "угрожаемых" контингентов

------------------+---------------------------------------------------
¦  Наименование   ¦                       Описание                        ¦
¦  контингента    ¦                                                       ¦
+-----------------+-------------------------------------------------------+
¦        1        ¦                           2                           ¦
+-----------------+-------------------------------------------------------+
¦Социальный риск  ¦безработные, состоящие на учете в центрах занятости    ¦
¦                 ¦населения;                                             ¦
¦                 ¦лица БОМЖ;                                             ¦
¦                 ¦беженцы, мигранты;                                     ¦
¦                 ¦лица, освободившиеся из учреждений исполнительной      ¦
¦                 ¦системы, следственных изоляторов, после прибытия на    ¦
¦                 ¦постоянное место жительства в течение первых 3 лет     ¦
¦                 ¦после освобождения;                                    ¦
¦                 ¦лица, проживающие в стационарных учреждениях           ¦
¦                 ¦социального обслуживания (приютах, ночлежках,          ¦
¦                 ¦интернатах для престарелых и др.), и инвалиды;         ¦
¦                 ¦лица, страдающие хроническим алкоголизмом и            ¦
¦                 ¦наркоманией;                                           ¦
¦                 ¦лица, выписанные из ЛТП;                               ¦
¦                 ¦военнослужащие, проходящие военную службу по призыву   ¦
+-----------------+-------------------------------------------------------+
¦Медицинский риск ¦ВИЧ-инфицированные и лица, больные синдромом           ¦
¦                 ¦приобретенного иммунодефицита (СПИД);                  ¦
¦                 ¦лица, больные сахарным диабетом;                       ¦
¦                 ¦лица, больные профессиональными (пылевыми)             ¦
¦                 ¦заболеваниями легких;                                  ¦
¦                 ¦лица, больные хроническими заболеваниями желудочно-    ¦
¦                 ¦кишечного тракта, в т.ч. оперированные;                ¦
¦                 ¦лица, больные хроническими обструктивными болезнями    ¦
¦                 ¦легких (ХОБЛ), в случае наличия хотя бы одного         ¦
¦                 ¦обострения в течение года;                             ¦
¦                 ¦пациенты, состоящие на диспансерном учете в            ¦
¦                 ¦наркологических и психиатрических учреждениях;         ¦
¦                 ¦лица, перенесшие экссудативный плеврит или страдающие  ¦
¦                 ¦рецидивирующим сухим плевритом;                        ¦
¦                 ¦лица с выраженной кахексией;                           ¦
¦                 ¦лица, получающие кортикостероидную, цитостатическую или¦
¦                 ¦лучевую терапию по поводу различных заболеваний;       ¦
¦                 ¦лица с большими остаточными посттуберкулезными         ¦
¦                 ¦изменениями в легких (рентгенположительные лица с      ¦
¦                 ¦большими остаточными изменениями в легких или          ¦
¦                 ¦внутригрудных лимфоузлах);                             ¦
¦                 ¦лица, пострадавшие от аварии на Чернобыльской АЭС      ¦
¦                 ¦(ликвидаторы, эвакуированные, отселенные, проживающие в¦
¦                 ¦зонах с первоочередным и последующим отселением,       ¦
¦                 ¦проживающие в зонах с правом на отселение и с          ¦
¦                 ¦периодическим радиационным контролем)                  ¦
+-----------------+-------------------------------------------------------+
¦Находившиеся в   ¦подростки и взрослые, проживающие, работающие или      ¦
¦бытовом или      ¦учащиеся вместе с пациентами, больными заразными       ¦
¦профессиональном ¦формами туберкулеза;                                   ¦
¦контакте         ¦животноводы из неблагополучных по туберкулезу хозяйств;¦
¦                 ¦работники ИТУ и СИЗО, непосредственно контактирующие с ¦
¦                 ¦заключенными                                           ¦
¦-----------------+--------------------------------------------------------

Ретроспективный анализ впервые выявленных пациентов, больных туберкулезом, показывает, что более 85% можно отнести к "угрожаемым" контингентам. Поэтому правильное формирование и своевременное обследование данных контингентов позволяет выявлять туберкулез в более ранние сроки, что снижает риск распространения инфекции и повышает вероятность излечения заболевания.

Лица, "угрожаемые" по заболеванию туберкулезом, а также "обязательные" контингенты должны учитываться на каждом терапевтическом участке. Списки сформированных групп "угрожаемых" контингентов в картотеку представляют терапевтическая, акушерско-гинекологическая, наркологическая и другие службы. Учет численности "обязательных" контингентов в централизованных флюорокартотеках проводится на основании списков контингентов, согласованных руководителями предприятий, организаций, учреждений в территориальных центрах гигиены и эпидемиологии и представленных в амбулаторно-поликлинические организации здравоохранения.

3.2.3. Кратность обследования "угрожаемых" контингентов

Вышеперечисленные "угрожаемые" контингенты обследуются рентгенофлюорографически не реже 1 раза в год.

Два раза в год обследуются рентгенофлюорографически:

заключенные ИТУ и СИЗО;

ВИЧ-инфицированные лица и лица, больные СПИДом, с наличием отягощающих факторов, в том числе:

- заключенные и лица, освободившиеся из ИТУ в течение 3-х лет;

- мигранты;

- лица, контактирующие или контактировавшие с пациентами, больными туберкулезом;

- внутривенные наркоманы;

лица, больные сахарным диабетом, хроническим алкоголизмом, психическими заболеваниями, длительно получающие кортикостероидную или иммуносупрессивную терапию.

При неблагоприятных эпидемиологических условиях кратность обследования может быть увеличена по решению Министерства здравоохранения Республики Беларусь.

Во внеочередном порядке рентгенофлюорографическому обследованию подлежат:

лица, обратившиеся в лечебно-профилактические организации за медицинской помощью с симптомами легочных заболеваний;

граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу;

лица, оформляющие вид на жительство, поступающие в учебные заведения;

лица, у которых диагноз ВИЧ-инфекции установлен впервые.

3.2.4. Учет и хранение результатов РФО

Для учета прохождения рентгенофлюорографических осмотров населения создается картотека профилактических осмотров или компьютерная база данных (на основе компьютерной программы "Флюорография") по территориальному признаку в поликлиниках, на сельских врачебных участках и по производственному - в МСЧ. На "обязательные" контингенты создается централизованная картотека на базе районной (городской) поликлиники. На каждого обследуемого заполняется карта профилактических рентгенофлюорографических осмотров (форма 052/у). Занесению в рентгенофлюорографическую картотеку подлежат "обязательные" и "угрожаемые" контингенты. В сельских участковых больницах, врачебных амбулаториях, фельдшерско-акушерских пунктах ведутся дубликаты этих картотек.

Для своевременного выявления лиц среди "обязательного" контингента, не прошедших рентгенофлюорографические обследования в установленные сроки, в централизованных картотеках необходимо:

проводить по состоянию на 1 число каждого месяца выборку карт лиц, не прошедших рентгенофлюорографические осмотры в течение последних 12 месяцев;

передавать списки лиц, нарушивших установленные сроки рентгенофлюорографических осмотров, участковой терапевтической сети и в территориальные центры гигиены и эпидемиологии за подписью руководителя амбулаторно-поликлинической организации здравоохранения.

За создание картотеки, ее ведение несет ответственность общая лечебная сеть.

Рентгенофлюорограммы, не выявившие патологии, хранят 5 лет в виде флюорокартотеки или архива цифровых изображений, с патологией - 10 лет.

3.3. ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРОВЕДЕНИЕ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Микробиологическая диагностика туберкулеза проводится лицам, у которых имеется высокий риск заболевания туберкулезом, предполагается внелегочная локализация специфического процесса, которым по каким-то причинам невозможно организовать проведение РФО или при проведении которого выявлены клинические или рентгенологические симптомы, подозрительные на заболевание туберкулезом.

Организация сбора биологического материала, доставка материала и проведение микробиологических исследований проводится в соответствии с рекомендациями, изложенными в разделе 2.1.

3.3.1. Контингенты, подлежащие микроскопическому исследованию мокроты с целью выявления возбудителя туберкулеза

Микроскопическому исследованию мазка нативной мокроты (3-х кратному) подлежат пациенты с клиническими и рентгенологическими симптомами, подозрительными на туберкулез органов дыхания, выявленными в процессе плановой диспансеризации, в частности, имеющие:

симптоматику со стороны органов дыхания (наличие кашля с выделением мокроты, кровохарканья, легочного кровотечения и болей в грудной клетке, связанных с дыханием) в течение трех и более недель;

интоксикационные симптомы длительностью более 3 недель;

подозрительные на туберкулез изменения, выявленные лучевыми методами диагностики.

При наличии бронхо-легочных и / или интоксикационных симптомов любой продолжительности микроскопическому исследованию мазка нативной мокроты подлежат следующие категории пациентов групп повышенного риска по заболеванию туберкулезом органов дыхания:

с наличием контакта с пациентами, больными туберкулезом с бактериовыделением;

с затянувшимся плевритом;

с рецидивирующими воспалительными заболеваниями органов дыхания;

социально дезадаптированные лица (прибывшие из мест заключения, лица БОМЖ, мигранты, лица, страдающие хроническим алкоголизмом и наркоманией);

ВИЧ-инфицированные лица;

лица после перенесенного туберкулеза.

Пациентам, в мазках диагностического материала которых методом микроскопии обнаружены КУБ, рекомендовано комплексное дообследование современными методами в условиях противотуберкулезного диспансера или стационара.

3.3.2. Контингенты, подлежащие культуральному исследованию с целью выявления МБТ

Культуральному исследованию подлежит:

мокрота:

у лиц с клинико-рентгенологическими симптомами, подозрительными на туберкулез органов дыхания, в случаях:

- обнаружения у них в мокроте КУБ;

- при отрицательных результатах микроскопии (см. Рис. 1);

- отсутствия положительной клинико-рентгенологической динамики после проведенной тест-терапии антибактериальными лекарственными средствами широкого спектра действия;

- обнаружения при бронхологическом исследовании подозрительных для туберкулеза изменений в бронхах;

у лиц из групп повышенного риска при наличии у них клинической и / или рентгенологической симптоматики, подозрительной на туберкулез органов дыхания, в частности у нетранспортабельных лиц при наличии соответствующей симптоматики;

у детей с подозрением на туберкулез органов дыхания.

3.4. ЗАДАЧИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ СЛУЖБЫ ПО ОРГАНИЗАЦИИ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

Методическим центром по организации выявления туберкулеза, в том числе с применением микроскопического метода, является противотуберкулезный диспансер (тубкабинет), на который возлагаются следующие обязанности:

оказание организационно-методической помощи специалистам общелечебной сети;

организация обучения принципам ранней диагностики с целью повышения настороженности врачей различных специальностей в отношении туберкулеза;

контроль правильности формирования групп риска по туберкулезу и полноты их профилактического обследования;

обучение персонала клинико-диагностических лабораторий (КДЛ) методу прямой микроскопии мокроты по Цилю - Нильсену с регулярным тренингом и обеспечением демонстрационным материалом;

осуществление контроля над организацией обследования на туберкулез;

проведение внешнего контроля качества микроскопических исследований мокроты, выполняемых в лабораториях I уровня, не реже 2 раз в год;

ежеквартальный анализ работы по выявлению туберкулеза;

анализ всех случаев несвоевременно выявленного и недиагностированного при жизни туберкулеза, организация обсуждения данных случаев на медсоветах и конференциях с разработкой мер по устранению недостатков.

Каждый случай несвоевременного выявления туберкулеза общелечебной сетью, особенно среди "угрожаемых" или "обязательных" контингентов, должен быть тщательно проанализирован с установлением причин.

ГЛАВА IV. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА И МЕРЫ ИНФЕКЦИОННОГО КОНТРОЛЯ НА УРОВНЕ ПМП

4.1. САНИТАРНАЯ (ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ) ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

4.1.1. Объекты санитарной профилактики туберкулеза (определение источника заражения, контактов, очага инфекции)

В проведении мероприятий санитарной профилактики туберкулеза участвуют организации общей лечебной сети, санитарно-эпидемиологической, противотуберкулезной и других ведомственных служб.

Наибольшую опасность представляют лица, больные туберкулезом органов дыхания с деструкцией легочной ткани, для которых характерно выделение большого количества МБТ с частицами мокроты при кашле, чихании, разговоре. Основным критерием высокой эпидемиологической опасности пациента является обнаружение у него кислотоустойчивых бактерий методом прямой бактериоскопии. Такие пациенты выделяют значительное количество возбудителей туберкулеза с мельчайшими частицами мокроты при кашле, чиханье, разговоре. Воздух, окружающий бактериовыделителя, содержит значительное количество микобактерий туберкулеза, которые могут содержаться во взвешенном состоянии аэрозольной смеси, пока не будут удалены в результате естественной или механической вентиляции. Проникновение такого воздуха в дыхательные пути здорового человека может привести к его инфицированию.

В значительно меньшей степени (снижение вероятности заражения в 10 - 15 раз меньше по сравнению с пациентом с ТБ положительным по бактериоскопии) эпидемиологическую опасность представляет пациент с туберкулезом, у которого возбудитель определяется только методом посева. Еще ниже эпидемическая опасность пациентов с внелегочными формами заболевания, у которых обнаруживаются МБТ в отделяемом свищей, моче, плевральной жидкости и других выделениях.

Потенциально источниками инфекции могут быть лица, больные активным туберкулезом органов дыхания без установленного бактериовыделения. Выделяя незначительное количество микобактерий, они опасны в основном для высоко восприимчивых детей и других лиц со сниженным иммунитетом.

4.1.2. Обследование контактных лиц

Контакты - члены семьи / домовладения, проживающие совместно с источником инфекции на момент его выявления, а также люди в местах компактного пребывания (школа, больница, пенитенциарные учреждения и др.), где возможен продолжительный контакт с источником туберкулезной инфекции.

К бытовым контактам относятся:

взрослые лица и дети, состоящие в семейном контакте или проживающие в общей квартире с бактериовыделителем;

дети, проживающие в одной квартире с пациентом, больным активным туберкулезом.

Первоочередное внимание следует уделять контактным лицам с наличием дополнительных факторов риска по заболеванию туберкулезом, представленных в таблице 4.1.

Таблица 4.1. Характеристика факторов риска контактов по ТБ

-------------------+--------------------------------------------------
¦  Виды факторов   ¦                       Описание                       ¦
¦      риска       ¦                                                      ¦
+------------------+------------------------------------------------------+
¦Эпидемиологические¦контакт с бактериовыделителем, у которого установлена ¦
¦факторы риска     ¦множественная лекарственная устойчивость микобактерий ¦
¦                  ¦туберкулеза;                                          ¦
¦                  ¦контакт с лицом, умершим от туберкулеза               ¦
+------------------+------------------------------------------------------+
¦Медико-           ¦возраст до 3 лет;                                     ¦
¦биологические     ¦период первичного тубинфицирования у ребенка (вираж   ¦
¦факторы риска     ¦туберкулиновой реакции);                              ¦
¦                  ¦гиперергическая чувствительность к туберкулину        ¦
¦                  ¦(папула 17 мм и более или наличие везикулы, некроза,  ¦
¦                  ¦лимфангита);                                          ¦
¦                  ¦тубинфицирование с нарастанием туберкулиновой         ¦
¦                  ¦чувствительности (увеличение размера папулы на 6 мм и ¦
¦                  ¦более) или наличием хронических заболеваний органов   ¦
¦                  ¦дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой      ¦
¦                  ¦системы, сахарного диабета, анемии;                   ¦
¦                  ¦наличие ВИЧ-инфицирования, включая перинатальный      ¦
¦                  ¦контакт по ВИЧ-инфекции;                              ¦
¦                  ¦отсутствие вакцинации БЦЖ или постпрививочных         ¦
¦                  ¦рубчиков;                                             ¦
¦                  ¦длительная терапия (более месяца) кортикостероидными, ¦
¦                  ¦цитостатическими препаратами или иммунодепрессантами  ¦
¦                  ¦по поводу различных заболеваний у инфицированных или  ¦
¦                  ¦перенесших туберкулез детей                           ¦
+------------------+------------------------------------------------------+
¦Социальные факторы¦алкоголизм или наркомания источника инфекции или      ¦
¦риска             ¦контакта;                                             ¦
¦                  ¦пребывание контакта в пенитенциарных учреждениях;     ¦
¦                  ¦проживание в малообеспеченных многодетных семьях;     ¦
¦                  ¦неблагоприятные жилищные условия, миграционный        ¦
¦                  ¦анамнез                                               ¦
¦------------------+-------------------------------------------------------

Эпидемический очаг туберкулеза (очаг туберкулезной инфекции, ОТИ) - это место пребывания источника выделения микобактерий туберкулеза вместе с окружающими его людьми и обстановкой в тех пределах пространства и времени, в которых возможно возникновение новых заражений и заболеваний.

В зависимости от местонахождения бактериовыделителя различают бытовые и производственные очаги.

Временные границы существования очага включают два срока: весь период общения с источником микобактерий и продолжительность периода инкубации у контактных. По имеющимся данным, около 5% инфицированных МБТ заболевают активными формами в течение 2 лет после заражения, что определяет минимальный срок наблюдения за контактными лицами.

4.1.3. Критерии и группы эпидопасности очагов туберкулезной инфекции <3>

--------------------------------

<3> В настоящее время классификация очагов туберкулезной инфекции пересматривается.

В зависимости от риска возникновения новых заболеваний бытовые ОТИ следует разделить на 4 группы: очаги с наибольшим риском заражения туберкулеза, минимальным, потенциальным риском и очаги зоонозного типа.

К первой группе относят очаги с большим риском заражения, сформированные пациентами с туберкулезом органов дыхания, у которых установлено выделение МБТ. В этих очагах имеет место хотя бы один неблагоприятный фактор или их сочетание:

выявление возбудителя туберкулеза у источника инфекции методом бактериоскопии мокроты (что свидетельствует о высокой массивности бактериовыделения);

выявление возбудителя туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью к ПТЛС;

проживают дети, беременные;

имеют место грубые нарушения пациентом противоэпидемического режима;

тяжелые социально-бытовые условия (чаще всего такие семьи проживают в общежитиях, коммунальных квартирах, учреждениях закрытого типа, в которых невозможно выделить для пациента отдельную комнату);

"очаги смерти", то есть пациент, явившийся источником инфекции, умер до или после начала проведения лечебных мероприятий (как правило, характерно для острого или хронически прогрессирующего течения болезни).

Во вторую группу включают очаги с минимальным риском заражения, где проживают пациенты с туберкулезом органов дыхания, которые:

выделяют МБТ, выявляемые только методом посева;

проживают в отдельных квартирах без детей;

соблюдают санитарно-гигиенический режим.

Это социально благополучные очаги.

К третьей группе относят очаги с потенциальным риском заражения, где проживают пациенты с активным туберкулезом органов дыхания:

без установленного при взятии на учет выделения МБТ, но проживающие с детьми;

с внелегочными локализациями туберкулеза (с выделением МБТ и без выделения МБТ, с наличием язв и свищей).

Четвертую группу составляют очаги:

с отсутствием у источника инфекции бактериовыделения или установленным прекращением выделения МБТ в результате лечения (условные бактериовыделители), проживающие без детей и подростков и не имеющие отягощающих факторов.

Принадлежность очага туберкулеза к той или иной группе определяет участковый фтизиатр при обязательном участии врача-эпидемиолога. Этот порядок сохраняется при переводе очага из одной эпидемической группы в другую в случае изменения в очаге условий, повышающих или понижающих риск заражения или заболевания.

В первые 3 дня после выявления ОТИ его должны посетить участковый врач-фтизиатр и медицинская сестра противотуберкулезного диспансера, эпидемиолог территориального центра гигиены и эпидемиологии.

В процессе посещения дается оценка риска заражения в очаге в соответствии с факторами риска и очаг классифицируется по определенной группе эпидопасности; разрабатывается план профилактических мероприятий. У пациента и членов его семьи уточняют адрес постоянного места жительства, собирают сведения о профессии, месте работы, учебы. Выявляют контактировавших лиц, детально оценивают условия проживания, уровень санитарно-гигиенических навыков пациента, членов его семьи.

На каждый ОТИ эпидемиологом заполняется "Карта эпидемиологического обследования очага", медицинской сестрой - "Карта участковой медицинской сестры противотуберкулезного диспансера". В карте эпидемиологического обследования указываются сведения о пациенте, контактных лицах, дается санитарно-гигиеническая характеристика очага, обоснование группы эпидопасности, план оздоровления очага.

Первичное обследование очага антропонозного туберкулеза целесообразно проводить со специалистами территориального центра гигиены и эпидемиологии, а очага зоонозного туберкулеза - со специалистами санитарно-эпидемиологической и ветеринарной служб.

С момента выявления пациента с бактериовыделением противотуберкулезный диспансер должен принять меры к его изоляции и лечению. Изоляция осуществляется путем помещения пациента в противотуберкулезный стационар. В первую очередь госпитализации подлежат лица из очага, где проживают дети или куда поступает родильница с новорожденным. До госпитализации эпидемиологически опасный пациент должен быть, по возможности, изолирован от детей внутри очага.

В случае если пациент с бактериовыделением отказывается от госпитализации и лечения, нарушает больничный режим или не принимает назначенные ему противотуберкулезные препараты, он подлежит оформлению и направлению по решению суда на принудительное лечение в соответствии с Законом Республики Беларусь "О медицинской помощи лицам, имеющим заболевания, представляющие опасность для здоровья населения, ВИЧ, гарантиях прав при ее оказании".

Контакты должны быть взяты на учет в противотуберкулезном диспансере и обследованы в течение 14 дней после установления у пациента, являющегося источником инфекции, диагноза туберкулеза с бактериовыделением, а у детей - активной формы туберкулеза, независимо от наличия или отсутствия бактериовыделения.

Приоритетной задачей является выявление всех "контактов" не только среди лиц, проживающих вместе с источником инфекции, но и среди его друзей, коллег по работе, соседей и т.д., с которыми источник инфекции тесно общался в последние годы.

Первичное обследование контактных лиц включает осмотр фтизиатра, бактериоскопическое исследование мокроты (или индуцированной мокроты), проведение туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, клинические анализы крови и мочи. При наличии мокроты, отделяемого из свищей или другого диагностического материала производят его исследование на микобактерии туберкулеза. При подозрении на внелегочную локализацию туберкулезного поражения проводят необходимые дополнительные исследования. Сведения об осмотренных лицах сотрудники диспансера передают в поликлинику и в здравпункт (или медсанчасть) по месту работы или учебы лиц, контактирующих с лицом, больным туберкулезом. Лицам, находящимся в контакте с бактериовыделителями, назначают химиопрофилактику.

Санитарно-просветительная работа среди пациентов и членов их семей является необходимой составляющей эффективной санитарной профилактики в очаге туберкулезной инфекции. Уже в процессе первого посещения ОТИ фтизиатр и эпидемиолог должны обучить пациента правилам личной гигиены, методам текущей дезинфекции, правилам пользования контейнерами для сбора мокроты, повысить его общую санитарную и медицинскую грамотность и формировать стойкую мотивацию строгого выполнения всех правил и рекомендаций. Кроме того, они должны проинформировать лиц, контактировавших с источником инфекции, о сроках и содержании предстоящего обследования на туберкулез и необходимых для исполнения оздоровительных и противоэпидемических мероприятиях.

Важно обсудить с пациентами меры личного контроля за передачей инфекции, такие как прикрывание рта и носа платком при кашле или чихании. Необходимо объяснить пациенту и членам его семьи, что проветривание и хорошая вентиляция удаляют капельную взвесь из воздуха помещения, а прямые солнечные лучи быстро убивают МБТ.

Второй этап работы в бытовых очагах туберкулезной инфекции заключается в динамическом наблюдении за ОТИ, которое осуществляется с учетом их эпидемической опасности.

Динамическое наблюдение обеспечивает контроль за происходящими в очаге изменениями и своевременную коррекцию проводимых противоэпидемических мероприятий.

В процессе динамического наблюдения осуществляется повторное обследование контактов, химиопрофилактика, при необходимости осуществляется изоляция детей из ОТИ.

Частота и объем обследований контактных лиц (IV группа диспансерного учета) определяется инструкцией по диспансерной группировке контингентов противотуберкулезных диспансеров.

Новорожденным из тубочагов, не вакцинированным БЦЖ в роддоме, ставится проба Манту с 2 ТЕ и при отрицательной туберкулиновой реакции проводится вакцинация БЦЖ-М. Новорожденные, а также не инфицированные туберкулезом контакты всех возрастов подлежат обязательной изоляции после вакцинации и ревакцинации БЦЖ сроком на 2 месяца.

Результаты динамического наблюдения регистрируют в карте эпидемиологического обследования очага, отражающей его характеристику и перечень проводимых мероприятий. Кроме того, в этой карте указываются в динамике сведения о пациенте, его изоляции и лечении, изоляции и оздоровлении контактов, соблюдение санитарно-гигиенических правил в очаге, а также необходимость в улучшении жилищных условий.

В процессе динамического наблюдения необходимо проводить повторные беседы с пациентом для коррекции возможных ошибок и сохранения привычки соблюдать гигиенические нормы. Аналогичную работу следует проводить с членами семьи пациента.

Пациент, больной туберкулезом, после эффективного основного курса лечения не представляет эпидемической опасности. Отсутствие выделения бактерий необходимо подтвердить отрицательными бактериоскопическими и микробиологическими исследованиями, в соответствии с мониторингом эффективности лечения в различных группах.

4.1.4. Обязанности фтизиатрической и санитарно-эпидемиологической службы по проведению профилактических мероприятий в бытовых ОТИ

В обязанности фтизиатрической службы по работе в бытовых ОТИ входят:

первичное обследование ОТИ (совместно с эпидемиологами районных ЦГиЭ);

госпитализация и лечение пациента;

изоляция пациента в пределах очага, если он не госпитализирован, и изоляция детей;

первичное обследование контактов;

проведение санитарно-просветительной работы среди пациента и его окружения;

наблюдение за контактами, их динамическое обследование (проведение флюорографического обследования, проб Манту, бактериологического обследования, общих клинических анализов);

проведение профилактического лечения, неинфицированных контактов;

представление документов на улучшение жилищных условий пациента в органы исполнительной власти;

определение условий, при которых очаг может быть снят с эпидемиологического учета;

заполнение и динамическое ведение карты, отражающей характеристику очага и проводимых в нем мероприятий.

Участие службы санитарно-эпидемиологического надзора по работе в бытовых ОТИ заключается в:

проведении первичного эпидемиологического обследования очага, определении его границ и разработке плана профилактических мероприятий (совместно с фтизиатром);

контроле за госпитализацией пациентов, выделяющих микобактерии туберкулеза и представляющих эпидемиологическую опасность для окружающих лиц;

оказании фтизиатрам помощи в организации и проведении противоэпидемических мероприятий в очаге;

контроле за своевременностью, качеством и полнотой проведения в очагах всего комплекса противоэпидемических мероприятий (в процессе динамического наблюдения за (ОТИ);

эпидемиологическом анализе ситуации по району в целом в очагах туберкулеза, оценке эффективности работы в очагах на обслуживаемой территории и обсуждении совместно с фтизиатрами результатов этой работы.

4.2. ОСНОВЫ МЕР ИНФЕКЦИОННОГО КОНТРОЛЯ В ОРГАНИЗАЦИЯХ ПМП

Инфекционный контроль ТБ - это система мероприятий, направленных на предотвращение распространения туберкулезной инфекции в организациях здравоохранения среди медработников и пациентов, находящихся в этих организациях.

4.2.1 Административные меры инфекционного контроля

Административные меры инфекционного контроля для организаций ПМП:

проводить скрининговый опрос всех посетителей для определения лиц, имеющих кашель более трех недель, в максимально короткие сроки после их обращения в медицинскую организацию;

по возможности направлять лиц с подозрением на ТБ в отдельную зону ожидания с хорошей вентиляцией, открыть окно для проветривания;

обеспечить быстрое проведение обследования среди лиц с подозрением на ТБ в противотуберкулезных организациях, что снизит время нахождения опасного посетителя в медучреждении первичного звена и поможет быстрее установить правильный диагноз;

объяснить кашляющим пациентам необходимость прикрывать рот салфеткой в момент кашля;

в случае выявления у пациента кислотоустойчивых бактерий в мокроте методом простой бактериоскопии его необходимо обеспечить марлевой (одноразовой хирургической) маской и обязать не снимать ее, пока он находится в медицинской организации (маски помогают уменьшить распространение МБТ от пациента другим людям, поскольку они задерживают крупные влажные частицы близи рта и носа).

4.2.2. Меры инфекционного контроля за состоянием окружающей среды

Инженерные меры инфекционного контроля направлены на снижение концентрации МБТ в воздухе либо путем их уничтожения, либо удаления из воздуха в помещении.

Меры контроля за состоянием окружающей среды (инженерные меры) представляют собой вторую линию обороны для предупреждения распространения ТБ. Если меры административного контроля являются недостаточными, применяемые меры контроля за состоянием окружающей среды не исключают риск распространения ТБ.

Меры контроля за состоянием окружающей среды включают вентиляцию и ультрафиолетовое облучение.

Контролируемая естественная вентиляция помогает снизить риск распространения ТБ. Вентиляция - это движение воздуха в здании или замена воздуха в здании воздухом, поступающим извне. Когда свежий воздух попадает в помещение, он разбавляет концентрацию частиц, содержащих микобактерии туберкулеза, содержащихся в воздухе в помещении.

Для уменьшения риска инфицирования ТБ необходимо открывать двери и окна для подачи воздуха внутрь помещения. Контролируемая вентиляция означает использование мер для того, чтобы двери и окна находились в положении, обеспечивающем усиление вентиляции. В поликлиниках необходимо выделить специальные ходы и кабинеты для осмотра подозрительных на ТБ пациентов с максимальной естественной вентиляцией, что помогает снизить риск распространения ТБ.

Помимо этого для обеспечения вентиляции и распределения воздуха можно использовать вентиляторы, которые обеспечивают направление потока воздуха в направлении от пациента.

Забор мокроты на ТБ необходимо всегда производить либо на открытом воздухе, либо в особом помещении, без доступа других людей, но не в малых помещениях, таких как туалеты и т.п.

Ультрафиолетовое бактерицидное облучение может дополнять меры по вентиляции помещения там, где это возможно. Эксплуатация бактерицидных облучателей должна осуществляться в строгом соответствии с требованиями, указанными в паспорте и инструкции по эксплуатации. К эксплуатации бактерицидных установок не должен допускаться персонал, не прошедший необходимый инструктаж.

Необходимо периодически осуществлять очистку отражающих поверхностей облучателей и колбы лампы от пыли. Удаление пыли должно проводиться не реже 1 раза в месяц протиранием ламп 70% раствором этилового спирта (3 грамма на лампу в мес) при обязательном отключении от сети бактерицидной установки. Применение для очистки бактерицидных ламп воды, растворов мыла или других моющих средств недопустимо - на поверхности лампы остается микроскопическая пленка, способная снижать мощность бактерицидного ультрафиолетового излучения.

4.2.3. Индивидуальная защита органов дыхания медицинского персонала

Одним из факторов, уменьшающих риск инфицирования работников здравоохранения и других посетителей медицинской организации, является регулярный контролируемый прием ПТЛС пациентом(ами). При правильном контролируемом лечении пациента в отсутствии резистентности инфекционная опасность резко снижается уже через 2 недели после начала лечения. Выполнение полного курса контролируемого лечения позволит избежать развития мультирезистентности туберкулеза и предотвратить распространение инфекции.

Для медицинского персонала противотуберкулезных организаций при непосредственном контакте с пациентами-бактериовыделителями необходимо использование специальных респираторов (не хирургических масок) с защитой не менее 95% (т.е. эффективность фильтра респиратора задерживать частицы размером 0,3 микрона составляет 95%). Использование индивидуальных средств защиты органов дыхания (респираторов) эффективно при полном выполнении мер административного контроля, а также при наличии в организации эффективной вентиляции и ультрафиолетовых излучателей. Респираторы относительно дороги и требуют специального оборудования для регулярного тестирования их правильного ношения. Их применение следует ограничивать зонами с высоким уровнем риска - в закрытых отделениях туберкулезных больниц, диагностических кабинетах или в специальных центрах для лечения пациентов с эпидемиологически опасными формами туберкулеза.

Хирургические маски из ткани или бумаги не защищают тех, кто их носит, от вдыхания микобактерий туберкулеза. Фактически ношение таких масок медработником может способствовать развитию ложного чувства безопасности. Хирургические маски используются для пациентов с бактериовыделением при необходимости выхода из палаты либо отделения.

ГЛАВА V. ПРОФИЛАКТИКА И ВЫЯВЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ

Стратегический подход к снижению бремени туберкулеза у детей включает два базовых компонента:

1. Профилактика туберкулеза. Меры по профилактике должны включать обследование детей, наиболее подверженных риску заболевания туберкулезом - из семейного контакта с пациентом - для выявления и лечения заболевших детей, а также детей, у которых не обнаружено признаков заболевания и им предписывается профилактическое лечение ПТЛС.

Приоритетным мероприятием по защите от туберкулеза детей в условиях эпидемического неблагополучия является специфическая вакцинация БЦЖ. Она осуществляется медицинскими работниками общей педиатрической лечебной сети под контролем противотуберкулезной службы.

2. Ведение случаев туберкулеза. Означает проведение мероприятий по верификации диагноза, лечению, регистрации детей, больных туберкулезом, и представлению отчетности в соответствии с требованиями международных стандартов и руководств. Особое внимание при этом уделяется лекарственно-устойчивым формам ТБ, так как их диагностика и лечение связаны со значительными трудностями.

5.1. ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ВАКЦИНАЦИЯ

БЦЖ - живая аттенуированная вакцина на основе штамма M.bovis. Расширенная программа ВОЗ по иммунизации рекомендует проводить БЦЖ-вакцинацию детей сразу после рождения, в особенности, в странах с высокой распространенностью туберкулеза, к которым относится Республика Беларусь.

Согласно данным опубликованных источников, показатель эффективности вакцинации в разных странах варьирует от 0% до 80%. Причинами таких различий могут быть, в частности: тип вакцин БЦЖ, используемый в разных странах, различия штаммов M.tuberculosis, преобладающих в разных регионах, уровень трансмиссии инфекции, иммунитет населения к M.tuberculosis, а также практика проведения иммунопрофилактики. С другой стороны, эффективное применение вакцины БЦЖ позволяет снизить заболеваемость такими наиболее тяжелыми формами заболевания, как милиарный туберкулез и туберкулезный менингит, предотвратить смертность детей от туберкулеза.

Вакцинация детей против туберкулеза проводится в соответствии с календарем профилактических прививок, утверждаемым Министерством здравоохранения Республики Беларусь.

5.1.1. Общая характеристика вакцин, используемых для иммунизации

Вакцинацию против туберкулеза проводят вакциной туберкулезной (БЦЖ) и вакциной туберкулезной для щадящей первичной иммунизации (БЦЖ-М). Препараты вакцин БЦЖ и БЦЖ-М представляют собой живые ослабленные M.bovis вакцинного штамма BCG-1 Russia. Вакцина БЦЖ-М содержит уменьшенное вдвое весовое содержание микобактерий в прививочной дозе. Иммунизирующее действие вакцин основано на том, что живые микобактерии вакцинного штамма, размножаясь в организме (в основном регионарных лимфатических узлах) привитого, способствуют развитию длительного клеточного специфического иммунитета к туберкулезу.

Специфическая вакцинация против туберкулеза в условиях Республики Беларусь является обязательной и проводится на 3 - 5 сутки после рождения ребенка в условиях родильного дома или другой лечебно-профилактической организации вакцинами БЦЖ или БЦЖ-М. Вакцинацией БЦЖ охвачено более 90% новорожденных, что, несомненно, позволяет поддержать значительно более низкую заболеваемость туберкулезом детей первых лет жизни и свести до единичных случаев наиболее тяжелые его формы - туберкулез центральной нервной системы и милиарный туберкулез.

Иммунитет, индуцированный вакциной БЦЖ, формируется примерно через 6 - 8 недель после иммунизации. Качественно проведенная иммунизация вакциной БЦЖ при рождении ребенка способствует длительному (до 10 и более лет) сохранению противотуберкулезного иммунитета.

5.1.2. Противопоказания к вакцинации

Противопоказаниями к вакцинации БЦЖ и БЦЖ-М являются:

недоношенность с весом ребенка менее 2500 г для БЦЖ и менее 2000 г - для БЦЖ-М;

острые заболевания;

внутриутробная инфекция;

гнойно-септические заболевания и генерализованные поражения кожи;

гемолитическая болезнь новорожденных;

тяжелые поражения нервной системы;

первичный иммунодефицит;

злокачественные новообразования;

генерализованная БЦЖ-инфекция, выявленная ранее у других детей в семье;

ВИЧ-инфекция.

В каждом отдельном случае, не содержащемся в настоящем перечне, иммунизацию против туберкулеза проводят по разрешению соответствующего врача-специалиста. Детям, имеющим медицинский отвод от прививок в родильном доме, проводят щадящую вакцинацию БЦЖ-М через 1 мес после выздоровления. При назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии прививку проводят через 12 мес после окончания лечения. Детей, временно освобожденных от прививок, следует взять под наблюдение и привить после снятия противопоказаний.

5.1.2. Методика проведения вакцинации и реакции на введение вакцины

Прививки против туберкулеза должен проводить специально обученный медицинский персонал родильного дома, отделения выхаживания недоношенных, детской поликлиники в строгом соответствии инструкциям по применению вакцин БЦЖ и БЦЖ-М.

Вакцинацию новорожденных проводят в утренние часы в специально отведенной комнате после осмотра детей педиатром. В поликлиниках отбор подлежащих прививкам детей предварительно проводит врач с обязательной термометрией, учетом медицинских противопоказаний и данных анамнеза, клиническим исследованием крови и мочи. Во избежание контаминации недопустимо совмещение в один день прививки против туберкулеза с другими парентеральными манипуляциями, включая забор крови. При несоблюдении требований, предъявляемых к проведению вакцинации, возрастает риск поствакцинальных осложнений.

Вакцину БЦЖ вводят строго внутрикожно в дозе 0,05 мг в 0,1 мл растворителя, вакцина БЦЖ-М - в дозе 0,025 мг в 0,1 мл растворителя на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча.

Запрещена обработка йодом и другими дезинфицирующими растворами места введения вакцины. Не следует накладывать повязку или обрабатывать мазями, о чем родителей необходимо предупредить. Место введения вакцины следует предохранять от механического раздражения, особенно во время водных процедур.

У новорожденных нормальная прививочная реакция появляется через 4 - 6 недель, у ревакцинированных - через 1 - 2 недели. На месте введения вакцин БЦЖ и БЦЖ-М развивается специфическая реакция в виде инфильтрата диаметром 5 - 10 мм с небольшим узелком в центре.

Иногда в центре инфильтрата возникает небольшой некроз с незначительным серозным отделяемым.

Реакция подвергается обратному развитию в течение 2 - 3 месяцев, иногда более длительно. У 90 - 95% привитых на месте прививки через 4 - 6 месяцев образуется поверхностный рубчик диаметром до 10 мм. Наблюдение за привитыми детьми ежемесячно проводят врачи и медицинские сестры общей лечебной сети, которые должны регистрировать размер и характер местных изменений (папула, пустула с образованием корочки, с отделяемым или без него, рубчик, пигментация и др.), а также состояние регионарных лимфоузлов (левосторонних подмышечных, над- и подключичных, шейных).

В целях своевременного выявления осложнений педиатр информирует мать о нормальной реакции на введение вакцины. Развитие осложнений может быть связано с иммунодефицитным состоянием, перинатальной патологией и сопутствующими заболеваниями у детей раннего возраста, неправильными отбором детей и техникой вакцинации, плохим качеством вакцины и другими причинами. Кроме того, число поствакцинальных осложнений растет по мере улучшения их регистрации.

5.1.3. Осложнения, возникающие при вакцинации БЦЖ

Осложнения, возникающие при вакцинации БЦЖ, подразделяют на 4 категории (по классификации ВОЗ):

1-я категория - локальные кожные поражения в месте введения вакцины (подкожные инфильтраты, холодные абсцессы, язвы) и регионарные лимфадениты;

2-я категория - персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция без летального исхода (оститы, поражения кожи и др.);

3-я категория - диссеминированная БЦЖ-инфекция с генерализованным поражением и летальным исходом, которые возможны при врожденном или приобретенном иммунодефиците;

4-я категория - пост-БЦЖ-синдром: клинические проявления аллергического характера, возникшие вскоре (первые часы или дни) после вакцинации БЦЖ (узловатая эритема, кольцевидная гранулема, сыпи и т.п.).

Осложнения воспалительного характера проявляются, как правило, в период развития местной прививочной реакции - через несколько месяцев. Диссеминированные формы (БЦЖ-оститы) могут развиваться в более отдаленные сроки - через 1 - 2 года.

Клинические критерии поствакцинальных осложнений, позволяющие отличить их от неспецифических поражений

Лимфадениты (регионарные, чаще подмышечные, иногда шейные, над- или подключичные с левосторонней локализацией, встречаются в основном у детей раннего возраста) - увеличение лимфатических узлов, консистенция которых вначале мягкая, эластическая, позже плотная; пальпация узлов безболезненна; кожа над ними не изменена или розоватого цвета; может сопровождаться казеификацией с прорывом казеозных масс наружу и образованием свища с умеренным или обильным гнойным отделяемым. Сроки возникновения - через 2 - 4 месяца после вакцинации.

Инфильтрат развивается через 1 - 2 месяца в месте введения вакцины: в центре может быть изъязвление размером 15 - 30 мм и более, может сопровождаться увеличением регионарных лимфатических узлов.

Холодный абсцесс - опухолевидное образование без изменения кожи над ним; пальпация безболезненна, в центре определяют флюктуацию; нередко сопровождается реактивным увеличением подмышечных лимфатических узлов или изъязвлением (в случае несвоевременного диагностирования холодного абсцесса и его самопроизвольного вскрытия). Развивается через 1 - 3 месяца после прививки.

Язва - дефект кожи и подкожно-жировой клетчатки в месте введения вакцины: размер язвы от 10 до 20 - 30 мм в диаметре, края подрыты, инфильтрация вокруг выражена слабо, дно покрыто гнойным отделяемым.

Келоидный рубец (опухолевидное образование в месте введения вакцины, возвышающееся над уровнем кожи). В отличие от рубца, формирующегося при нормальном течении вакцинного процесса, келоид имеет плотную, иногда хрящевидную консистенцию, в толще келоида имеются хорошо видимые при осмотре капилляры, форма рубца округлая, эллипсовидная, иногда звездчатая; поверхность гладкая, глянцевая; окраска от бледно-розовой, интенсивно розовой с синюшным оттенком до коричневатой; сопровождается чувством зуда в его области, к зуду присоединяются болевые ощущения. Чаще развивается после повторного введения вакцины.

Оститы - поражение костной системы (клиническая картина соответствует очагу поражения, морфологически - туберкулезное воспаление). Критерием, позволяющим предположить поствакцинальную этиологию специфического процесса, является наличие в анамнезе вакцинации БЦЖ в течение последних 2 лет и поствакцинального рубчика, ограниченность очага поражения, отсутствие изменений со стороны других органов и систем (органы дыхания, лимфоузлы), малосимптомное течение на фоне значительных рентгенологических изменений костно-суставной системы, отсутствие контакта с пациентом с ТБ, отрицательный результат теста с гамма-интерфероном.

Единых рекомендаций по ведению детей с поствакцинальными осложнениями в разных странах не существует.

Алгоритм действий медицинских работников после введения ребенку противотуберкулезной вакцины, рекомендованный в условиях нашей республики, включает в себя несколько этапов наблюдения и обследования.

1-й этап. Каждого ребенка, привитого внутрикожно туберкулезной вакциной, до заживления местной прививочной реакции регулярно осматривает педиатр, обращая внимание на место введения вакцины и состояние регионарных (шейных, подмышечных, над- и подключичных) лимфатических узлов.

Изъязвление на месте введения вакцины более 10 мм или увеличение свыше 10 мм одного из указанных периферических лимфатических узлов, длительно (свыше 6 месяцев) не заживающая местная прививочная реакция являются показанием для направления ребенка к детскому фтизиатру. Показано дополнительное обследование у фтизиатра детей с левосторонними подмышечными, над- и подключичными лимфаденитами, выявленными случайно при рентгенологическом обследовании органов грудной клетки по поводу увеличения лимфатического узла, "виража" туберкулиновых реакций, гиперергической чувствительности к туберкулину, симптомов туберкулезной интоксикации, частых простудных заболеваний, наличии костного очага, расцененного как остеомиелит, хронических синовитов и артритов.

2-й этап. В условиях детской поликлиники фтизиатр во время консультации определяет объем диагностических мероприятий для подтверждения диагноза. Там же проводят следующие исследования:

лабораторные: общие анализы крови и мочи, бактериологическое и / или гистологическое исследование доступного биологического материала;

туберкулинодиагностику (по показаниям);

УЗИ-диагностику;

обзорную рентгенограмму органов грудной клетки (по показаниям);

при подозрении на БЦЖ-остит дополнительно рентгенографию пораженного отдела в двух проекциях;

оформляется медицинский отвод от других профилактических прививок.

3-й этап. После обследования ребенка с подозрением на осложнение вакцинации направляют в специализированное противотуберкулезное учреждение для верификации диагноза и назначения лечения, где проводят клинико-иммунологическое исследование, по показаниям - дополнительное рентгено-томографическое или компьютерное обследование.

При наличии операционного патологического материала (содержимое холодного абсцесса или натечника при поражениях костно-суставной системы, удаленный лимфоузел, материал, полученный после некрэктомии при деструктивных формах БЦЖ-остита) диагностический алгоритм включает обязательное гистологическое и бактериологическое исследование материала. С целью видовой идентификации возбудителя и верификации диагноза материал может быть доставлен в баклабораторию РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии для проведения молекулярно-генетического исследования с использованием "HAIN-теста".

При отсутствии операционного патологического материала верификацию диагноза целесообразно проводить при помощи тестов, основанных на определении интерферона-гамма, который выделяют сенсибилизированные Т-лимфоциты после их стимуляции специфическими антигенами МБТ. Одним из таких тестов является зарегистрированный и используемый в республике тест "QuantiFERON ТВ Gold In Tube". Из-за высокой специфичности тестов по причине отсутствия специфических антигенов МБТ у вакцинного штамма результаты будут отрицательными в случае поствакцинального осложнения. Для пациента, больного туберкулезом, характерен положительный результат вышеуказанного теста.

Диагноз поствакцинального осложнения устанавливается комиссионно (ЛКК) с участием фтизиопедиатров, фтизиоортопеда, эпидемиолога. После постановки диагноза фтизиатр определяет место и объем мероприятий для лечения ребенка, необходимость в оперативном вмешательстве и назначении противотуберкулезной терапии.

4-й этап. Заключительный. Информирование руководителя медицинской организации, где проводилась вакцинация ребенка, и территориального центра гигиены и эпидемиологии о выявленном поствакцинальном осложнении. Производителей вакцины о случаях поствакцинальных осложнений информирует санитарно-эпидемиологическая служба - центры гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья.

Экстренное извещение о поствакцинальном осложнении в территориальный центр гигиены и эпидемиологии должен отправить специалист сразу после установления клинического диагноза (письменно и сообщить по телефону).

Лечение поствакцинальных осложнений (за исключением диссеминированных и генерализованных форм) рекомендуется проводить амбулаторно под наблюдением фтизиопедиатра. Госпитализация ребенка как в туберкулезный, так и в общесоматический стационар нежелательна. При отсутствии детского фтизиатра (ребенок из села или из района, где нет специалиста) пациент может быть госпитализирован в общесоматический стационар. Оперативное вмешательство проводить предпочтительно в медицинской организации, где возможна морфологическая и бактериологическая верификация диагноза.

В зависимости от выявленного вида осложнения необходимо назначить ПТЛС или только местное лечение. Количество ПТЛС, сочетание, длительность приема зависят от выраженности проявления, вида осложнения с учетом их переносимости. Следует помнить о том, что вакцинный штамм M.bovis устойчив к пиразинамиду. При ведении поствакцинальных осложнений важное значение имеет иммунологическое обследование. Снижение функций иммунной системы может служить критерием для применения ПТЛС.

Кроме приема ПТЛС ребенку назначают местное лечение с использованием ПТЛС, лекарственных средств противовоспалительного действия и др.

Все дети с осложнениями после прививки против туберкулеза нуждаются в диспансерном наблюдении в противотуберкулезном диспансере. Проведение любых других профилактических прививок во время лечения ребенка по поводу осложнения категорически запрещается. В дальнейшем вопрос о возобновлении прививок решается комиссионно, с участием или заключением фтизиопедиатра.

5.2. ХИМИОПРОФИЛАКТИКА (ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ) ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ

Химиопрофилактика - применение противотуберкулезных лекарственных средств с целью предупреждения инфицирования, заболевания туберкулезом и генерализации туберкулезной инфекции у лиц, подвергающихся наибольшей опасности заражения туберкулезом, то есть контингентов групп риска по туберкулезу. Применение ПТЛС с профилактической целью снижает риск развития активного туберкулеза в 5 - 7 раз.

Для химиопрофилактики применяют изониазид, который назначают в один прием ежедневно или через день (интермиттирующий метод) в течение всего намеченного курса химиопрофилактики (6 месяцев). Химиопрофилактике подлежат следующие категории детей:

находящиеся в семейном, родственном, квартирном контакте с лицом, больным активным туберкулезом, из "очагов смерти" от недиагностированного туберкулеза;

бывшие в контакте с бактериовыделителями в детских учреждениях, детских стационарах, учреждениях закрытого типа или имевшие контакт с больными туберкулезом сельскохозяйственными животными (при кратковременном, эпизодическом контакте, отсутствии данных о тубинфицировании вопрос о назначении ХП решается индивидуально);

тубинфицированные дети в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции (с "виражом" туберкулиновой реакции по пробе Манту с 2 ТЕ);

тубинфицированные при гиперергической чувствительности к туберкулину (папула 17 мм и более или наличие везикулы, некроза на месте введения, лимфангита) и резком нарастании чувствительности (размер папулы увеличился на 6 мм и более в течение года);

тубинфицированные при длительном лечении (1 месяц и более) большими дозами кортикостероидных или цитостатических препаратов, после трансплантации органов, перенесенных тяжелых детских инфекций (ветряная оспа, корь и др.). При длительной стероидной терапии поддерживающими дозами ХП не проводится;

при впервые выявленных посттуберкулезных изменениях в легких, внутригрудных лимфоузлах и наличии дополнительных факторов риска по ТБ.

5.2.1. Рекомендации ВОЗ по профилактическому лечению изониазидом у детей

ВОЗ рекомендует приоритетное назначение профилактического лечения изониазидом следующим контактным лицам, независимо от проб Манту, у которых имеются особые факторы для быстрого развития ТБ:

детям младше 5 лет;

ВИЧ-инфицированным;

другим лицам со значительной иммуносупрессией (получающим иммуносупрессивную терапию в связи с трансплантацией органов и др.).

По рекомендациям ВОЗ профилактическое лечение изониазидом назначается детям в дозировке 10 - 15 мг/кг (максимум 300 мг) в течение 6 - 9 месяцев.

5.2.2. Проведение химиопрофилактики в особых случаях

При наличии сопутствующей патологии:

после перенесенного вирусного гепатита используется интермиттирующий метод химиопрофилактики не ранее, чем через 6 месяцев после исчезновения всех клинических проявлений заболевания;

при обострении хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта химиопрофилактику можно начинать через 1 месяц после исчезновения симптомов острого воспаления;

детям из контакта с лицом, больным мультирезистентным туберкулезом (МЛУ-ТБ). К настоящему времени в достаточной степени исследованы режимы профилактической химиотерапии с применением изониазида и рифампицина. Поскольку возбудитель МЛУ-ТБ по определению резистентен к обоим лекарственным средствам, очевидно, что применение этих ПТЛС у детей, инфицированных штаммами с множественной лекарственной устойчивостью, не предотвратит развитие туберкулеза. Дети из контакта с лицами, больными туберкулезом с лекарственной устойчивостью возбудителя ко всем препаратам первого ряда, должны находиться под постоянным клиническим наблюдением в течение не менее двух лет. С учетом накопленных к настоящему времени данных, ВОЗ не рекомендует применять ПТЛС второго ряда для профилактического лечения детей, имеющих контакт с пациентами с МЛУ-ТБ. В случае развития у них заболевания рекомендуется сразу приступить к химиотерапии по схеме, разработанной для лечения пациентов с МЛУ-ТБ.

5.2.3. Терапия сопровождения при проведении химиопрофилактики у детей

При проведении ХП крайне редко могут возникнуть побочные реакции на противотуберкулезные препараты в виде эозинофилии, аллергических дерматитов, головокружений и др. При появлении вышеназванных симптомов ПТЛС отменяется на 3 - 5 дней, после чего начинают прием с 1/2 дозы, на которую была побочная реакция. С целью предупреждения фармакотоксических эффектов химиопрепаратов назначаются поливитамины (обязательно группа В) в течение всего курса ХП и гепатопротекторы (по показаниям).

В случае развития анафилактического шока или других системных проявлений лекарственной аллергии - немедленная отмена препарата и неотложные мероприятия по общепринятой схеме.

Детям с клиническими симптомами несостоятельности иммунной системы показан курс иммунокорригирующей терапии. При отсутствии иммунологических исследований крови в качестве таких препаратов могут быть использованы натрия нуклеинат, ликопид, адаптогены растительного происхождения и др.

С целью профилактики дисбиоза кишечника у детей раннего возраста и при наличии хронических заболеваний ЖКТ рекомендуются курсы лечения эубиотиками (линекс, диалакт, биофлор, энтерол и др.).

5.2.4. Противопоказания для проведения химиопрофилактики

Декомпенсированные врожденные или приобретенные пороки сердца;

эпилепсия, другие органические заболевания центральной или периферической нервной системы;

острые заболевания печени и почек нетуберкулезной этиологии или обострение хронических с нарушением их функций;

беременность.

Основным условием эффективного проведения химиопрофилактики является контроль за приемом ПТЛС.

В большинстве случаев прием осуществляется на дому под контролем родственников. Контролируемым методом может считаться прием ПТЛС в присутствии медицинских работников здравпунктов, ФАПов, детских садов, учреждений образования. Дети и подростки из контакта и других групп риска направляются в специализированные детские реабилитационные центры, санаторные сады, лесные школы, где химиопрофилактика будет назначена и проведена медицинским персоналом.

Проведение профилактических прививок во время химиопрофилактики противопоказано.

5.3. ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКИ У ДЕТЕЙ

5.3.1. Области применения метода туберкулинодиагностики

Обязательный подлежащий туберкулинодиагностике контингент детей, а также кратность постановки пробы Манту указаны в таблице 5.1.

Таблица 5.1. Группы повышенного риска заболевания туберкулезом детей для проведения туберкулинодиагностики

----+-------------------------------------------------+---------------
¦ N ¦                  Группы детей                   ¦Частота постановки ¦
¦п/п¦                                                 ¦    пробы Манту    ¦
+---+-------------------------------------------------+-------------------+
¦1  ¦Дети из очага туберкулезной инфекции             ¦2 раза в год       ¦
+---+-------------------------------------------------+-------------------+
¦2  ¦Дети, не вакцинированные БЦЖ                     ¦2 раза в год       ¦
+---+-------------------------------------------------+-------------------+
¦3  ¦ВИЧ-инфицированные                               ¦2 раза в год       ¦
+---+-------------------------------------------------+-------------------+
¦4  ¦Дети без поствакцинального рубца после прививки  ¦ежегодно           ¦
¦   ¦БЦЖ (БЦЖ-М)                                      ¦                   ¦
+---+-------------------------------------------------+-------------------+
¦5  ¦Дети с иммуносупрессией, в том числе             ¦2 раза в год       ¦
¦   ¦ВИЧ-инфицированные                               ¦                   ¦
+---+-------------------------------------------------+-------------------+
¦6  ¦Дети, находящиеся в социально опасном положении, ¦ежегодно           ¦
¦   ¦в том числе по причине злоупотребления           ¦                   ¦
¦   ¦родителями (законными представителями)           ¦                   ¦
¦   ¦алкогольными напитками, алкоголизма, наркомании, ¦                   ¦
¦   ¦токсикомании родителей (законных                 ¦                   ¦
¦   ¦представителей), а также из семей социального    ¦                   ¦
¦   ¦риска (проживающие в общежитии, беженцы,         ¦                   ¦
¦   ¦мигранты и др.)                                  ¦                   ¦
+---+-------------------------------------------------+-------------------+
¦7  ¦Дети из учреждений круглосуточного пребывания,   ¦ежегодно           ¦
¦   ¦дети-инвалиды                                    ¦                   ¦
+---+-------------------------------------------------+-------------------+
¦8  ¦Дети, состоящие на диспансерном учете по поводу  ¦ежегодно           ¦
¦   ¦хронических и рецидивирующих заболеваний органов ¦                   ¦
¦   ¦дыхания (кроме бронхиальной астмы), хронических  ¦                   ¦
¦   ¦болезней мочеполовой системы, болезней           ¦                   ¦
¦   ¦соединительной ткани, сахарного диабета          ¦                   ¦
+---+-------------------------------------------------+-------------------+
¦9  ¦По клиническим показаниям (при подозрении на     ¦независимо от срока¦
¦   ¦туберкулез)                                      ¦предыдущей пробы   ¦
¦   ¦                                                 ¦Манту              ¦
¦---+-------------------------------------------------+--------------------

При поступлении ребенка в социально-педагогические учреждения, специальные учебно-воспитательные (лечебно-воспитательные) учреждения, центры временной изоляции несовершеннолетних, приемники-распределители пробу Манту проводят при отсутствии медицинской документации или при отсутствии в медицинской документации информации о проведенной туберкулинодиагностике и вакцинации БЦЖ.

Цели проведения плановой селективной туберкулинодиагностики среди детского населения:

выявление и дифференциальная диагностика локальных форм туберкулеза на ранних стадиях, выявление детей групп риска по развитию туберкулеза:

- впервые инфицированных туберкулезом (ранний период первичного инфицирования, "вираж" туберкулиновых реакций - впервые выявленная положительная реакция на пробу Манту, не связанная с вакцинацией БЦЖ (БЦЖ-М));

- с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин (увеличение размера инфильтрата на 6 мм и более в течение 1 года);

отбор детей для селективной ревакцинации вакциной БЦЖ;

определение некоторых эпидемиологических показателей по туберкулезу (уровня инфицированности микобактерий туберкулеза населения, ежегодного риска инфицирования МБТ).

5.3.2. Диагностическая роль туберкулиновых проб

Диагностическая роль туберкулиновой пробы ограничена сложностью дифференциальной диагностики с поствакцинальной аллергией в условиях повторных БЦЖ-вакцинаций, когда возможны ложно-положительные результаты.

Отрицательный результат пробы Манту недостаточен для полного исключения туберкулезной инфекции, в особенности при иммунодефицитных состояниях. В условиях сплошной вакцинации БЦЖ (БЦЖ-М) новорожденных первая положительная реакция на туберкулин у ребенка 2 - 3 лет может быть проявлением поствакцинальной аллергии, а нарастание туберкулиновой чувствительности - проявлением "бустер"-эффекта из-за повторных антигенных воздействий. Дифференциальная диагностика поствакцинальной аллергии и инфицирования туберкулезом у детей раннего возраста затруднена.

В сложных диагностических случаях (ранний возраст, наличие иммуносупрессии различного генеза и др.) для установления локальной формы туберкулеза или латентной туберкулезной инфекции дети должны направляться в областные (Минские городские) противотуберкулезные диспансеры и Республиканский консультационный центр государственного учреждения "Республиканский научно-практический центр пульмонологии и фтизиатрии" для проведения дополнительных лабораторных тестов (диаскин-тест и другие).

5.3.3. Организация плановой туберкулинодиагностики

В детских коллективах туберкулинодиагностика проводится специально обученным медицинским персоналом учреждения, неорганизованным детям раннего и дошкольного возраста пробы Манту ставят в детской поликлинике. Родителей уведомляют и получают письменное согласие на проведение туберкулинодиагностики ребенку.

Ответственность за организацию и проведение туберкулинодиагностики несет главный врач территориальной ЛПО. Методическое руководство осуществляет врач-педиатр противотуберкулезного диспансера (кабинета). При отсутствии противотуберкулезного диспансера работу выполняет районный педиатр совместно с врачом-фтизиатром.

Профилактические прививки детям и подросткам, инфицированным МБТ, с сомнительной и отрицательной реакцией на туберкулин можно производить непосредственно после оценки результатов пробы Манту. В случае установления "виража" туберкулиновых реакций, а также гиперергической или усиливающейся реакции на туберкулин, без функциональных и локальных проявлений туберкулеза, профилактические прививки проводятся по окончании курса химиопрофилактики.

При направлении ребенка в детский стационар или санаторно-оздоровительное учреждение в историю развития, медицинскую карту ребенка или выписку из истории болезни обязательно переносят все данные о предыдущих внутрикожных туберкулиновых пробах.

Проба Манту безвредна как для здоровых детей, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями. Однако перенесенные заболевания и предшествующие прививки могут влиять на чувствительность кожи ребенка к туберкулину, усиливая или ослабляя ее. Это затрудняет последующую интерпретацию динамики чувствительности к туберкулину и является основой при определении перечня противопоказаний.

Противопоказания для постановки проб Манту при проведении плановой туберкулинодиагностики:

кожные и аллергические заболевания;

острые и хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения;

эпилепсия;

беременность;

идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями в период обострения.

С целью выявления противопоказаний врач (медицинская сестра) перед постановкой туберкулиновых проб проводит изучение медицинской документации, а также опрос и осмотр подвергаемых пробе Манту лиц. Не допускается проведение пробы Манту в тех детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям. Пробу Манту ставят сразу после снятия карантина, в случае острого заболевания у ребенка - после исчезновения клинических симптомов. Рекомендуется проводить туберкулиновые пробы в одно и то же время года. Детям с частыми проявлениями неспецифической аллергии пробу Манту рекомендуется ставить при отсутствии клинических проявлений, изменений в анализах крови на фоне приема десенсибилизирующих средств.

5.3.4. Методика проведения и оценка результатов пробы Манту

Постановку пробы Манту проводит по назначению врача специально обученная медицинская сестра в отдельном специально оборудованном помещении, а при его отсутствии - в прививочном кабинете на отдельном столике и в отдельные дни. Используют одноразовый туберкулиновый шприц с тонкой короткой иглой с косым срезом. На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70° этиловым спиртом, просушивают стерильной ватой. На коже не должно быть повреждений (шрамов, ссадин). Тонкую иглу вводят срезом вверх в верхние слои натянутой кожи (внутрикожно) параллельно ее поверхности. После введения отверстия иглы в кожу вводят 0,1 мл раствора туберкулина, т.е. одну дозу (2 ТЕ). При правильной технике в коже образуется папула в виде "лимонной корочки" размером не менее 7 - 9 мм в диаметре беловатого цвета.

Результаты туберкулиновой пробы оценивает врач или специально обученная медсестра, проводившая эту пробу, через 72 часа путем измерения размера инфильтрата (папулы) или гиперемии в миллиметрах. С помощью прозрачной гибкой линейки измеряют и регистрируют поперечный (по отношению к оси предплечья) размер инфильтрата в самом широком его месте.

При постановке пробы Манту реакцию считают:

отрицательной - при полном отсутствии инфильтрата, гиперемии и при наличии только уколочной реакции;

сомнительной - при инфильтрате размером менее 5 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата, которая не имеет диагностического значения;

положительной - при наличии инфильтрата диаметром 5 мм и более.

Гиперергическими у детей считают реакции с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых - 21 мм, а также везикуло-некротические реакции, независимо от размера инфильтрата, с лимфангитом и / или лимфаденитом.

По результатам туберкулиновой пробы с целью выявления локальных форм туберкулеза или латентной туберкулезной инфекции (тубинфицирования) необходимо направлять к фтизиатру следующих детей:

с подозрением на "вираж" туберкулиновых реакций;

с гиперергической чувствительностью или резким нарастанием чувствительности к туберкулину.

Участковые педиатры устанавливают контроль за направлением на консультацию и обследованием у фтизиатра детей не позднее 2 недель со дня оценки туберкулиновой пробы, получением письменных заключений фтизиатра (фтизиопедиатра) с рекомендациями по наблюдению и лечению.

При решении врачом вопроса о том, связана ли положительная реакция на туберкулин у ребенка с инфицированием МБТ или она отражает поствакцинальную аллергию (ПВА), следует учитывать:

размер инфильтрата на месте введения туберкулина (интенсивность положительной туберкулиновой реакции) и динамику туберкулиновых проб за предыдущие годы;

количество полученных прививок БЦЖ;

срок, прошедший после прививки;

наличие и размер поствакцинальных рубчиков;

наличие или отсутствие контакта с пациентом, больным туберкулезом;

клинические признаки заболевания.

При интерпретации результатов теста следует также учитывать, что на интенсивность реакций на пробу Манту может влиять ряд факторов, определяющих общую реактивность организма: наличие соматической патологии, общая аллергическая настроенность организма, сбалансированность питания ребенка и др. На результаты туберкулинодиагностики могут повлиять также нарушения в методике ее проведения: применение нестандартного и некачественного инструментария, погрешности техники постановки и чтения результатов пробы, нарушение режима транспортировки и хранения туберкулина.

При трудности интерпретации характера чувствительности к туберкулину дети подлежат предварительному наблюдению с обязательным проведением лечебно-профилактических мероприятий на педиатрическом участке (гипосенсибилизация, санация очагов инфекции, дегельминтизация, достижение периода ремиссии при хронических заболеваниях) с последующей повторной пробой Манту и консультацией фтизиатра.

Если ребенку планируется профилактическое лечение изониазидом, рекомендуется подтвердить наличие латентной туберкулезной инфекции у ребенка дополнительными лабораторными исследованиями (гамма-интерфероновым или диаскинтестом).

5.3.5. Индивидуальная туберкулинодиагностика

Индивидуальная туберкулинодиагностика как диагностический тест проводится независимо от срока постановки предшествующей пробы:

при наличии клинических или рентгенологических признаков туберкулеза у ребенка (длительный кашель, симптомы интоксикации, лимфадениты неясной природы и др.);

для дифференциальной диагностики туберкулеза при неэффективности традиционных методов лечения заболеваний различных органов и систем с торпидным, волнообразным течением и наличии дополнительных факторов риска по инфицированию и заболеванию туберкулезом (контакт с пациентом, больным туберкулезом, отсутствие вакцинации против туберкулеза, социальные факторы риска и т.д.);

для отбора контингентов для противотуберкулезной прививки вакциной БЦЖ-М детей в возрасте 2 месяцев и старше, не получивших прививку в роддоме.

Противопоказаний к проведению туберкулинодиагностики, кроме индивидуальной непереносимости туберкулина, не имеется.

Побочные действия на введение туберкулина развиваются редко. В некоторых случаях у лиц с высокой степенью сенсибилизации на введение туберкулина могут развиваться:

местные проявления - боль, болезненная чувствительность или дискомфорт в месте введения инъекции сразу после постановки пробы, крайне редко - образование волдырей и некроз кожи в результате гиперчувствительности к туберкулину;

общие проявления - головная боль, недомогание, субфебрилитет.

5.4. ВЫЯВЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ

Выявление туберкулеза у детей в большинстве случаев осуществляется общей лечебной сетью. Вопрос о необходимости диагностики инфицирования микобактериями туберкулеза и дополнительного обследования в противотуберкулезной организации определяет педиатр общей лечебной сети, верификацию диагноза осуществляет фтизиопедиатр или фтизиатр.

Значительные трудности в диагностике туберкулеза у детей создают:

отсутствие патогномоничных симптомов и выраженный полиморфизм проявлений туберкулеза у детей;

часто малосимптомное начало и течение заболевания (у более 50% пациентов);

бактериологическое подтверждение возможно только у 5 - 10% детей раннего возраста.

В указанных случаях диагностика туберкулеза у детей основывается на результатах комплексного обследования (анамнез, клинико-рентгенологические данные, результаты туберкулинодиагностики, микробиологического исследования, эффект от антибактериальной неспецифической терапии и др.). Туберкулез выявляют при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью в лечебно-профилактические организации, и при плановых обследованиях детей из групп риска.

При обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью (пассивное выявление), подозрение на туберкулез возникает в связи с интоксикацией и / или свойственными туберкулезу локальными симптомами поражения. Около половины подростков и большинство детей раннего возраста выявляются именно при наличии жалоб. Таким путем выявляют, как правило, распространенные или осложненные клинические формы туберкулеза, что обусловлено несвоевременностью диагностики.

Плановые обследования (активное выявление) позволяют выявить туберкулезную инфекцию на начальной стадии развития и обеспечить раннее начало лечения. Приоритетными методами являются туберкулинодиагностика, рентгенологические и бактериологические исследования.

Активное выявление туберкулезной инфекции при профилактических осмотрах включает:

проведение туберкулинодиагностики при помощи реакции Манту с целью раннего выявления туберкулезной инфекции у детей из групп риска по туберкулезу;

рентгенологическое обследование детей из групп медико-биологического и социального риска (хронические заболевания бронхолегочной и мочевыводящей системы, лимфадениты с торпидным, хроническим течением, ВИЧ-инфицированные, дети, прибывшие из стран с высокой заболеваемостью ТБ, наркоманы и другие "обязательные" и "угрожаемые" контингенты);

ежегодное бактериологическое исследование при хронических заболеваниях органов дыхания (исследуют мокроту) в случаях наличия характерных для туберкулеза симптомов;

комплексное обследование ребенка (индивидуальная туберкулинодиагностика, рентгенологические и лабораторные исследования), контактировавшего с лицом, больным туберкулезом.

В организациях общей лечебной сети с целью дифференциальной диагностики туберкулеза с заболеваниями нетуберкулезной этиологии у детей проводятся следующие мероприятия:

сбор сведений о результатах туберкулиновых проб за все предыдущие годы и вакцинации БЦЖ;

индивидуальная туберкулинодиагностика (по показаниям);

консультация врача-фтизиатра;

рентгенологическое исследование, при показаниях - компьютерная томография;

микроскопия мокроты;

морфологическое исследование биопсийного материала;

тест-терапия антибактериальными лекарственными средствами широкого спектра действия.

В противотуберкулезных организациях проводят необходимые дополнительные обследования, верифицируют или отвергают диагноз туберкулеза.

Выявление детей с внелегочным туберкулезом осуществляют соответствующие специалисты: урологи, ортопеды-травматологи, окулисты, гинекологи и др. Всех детей с хроническими, рецидивирующими или трудно поддающимися лечению заболеваниями мочевыводящей, костно-суставной системы, органов зрения, желудочно-кишечного тракта, неясными лимфаденопатиями консультирует фтизиопедиатр (фтизиоортопед, фтизиоокулист, фтизиогинеколог и т.д.) и определяет объем, вид и место проведения дополнительных обследований для верификации диагноза.

Врач общей практики должен быть знаком не только с симптомами, подозрительными на туберкулез, но и с системой организации противотуберкулезной помощи детскому населению, чтобы знать, в какую конкретно медицинскую организацию необходимо направить ребенка с подозрением на ТБ, какой минимальный объем обследований и список документов должен иметь при себе пациент детского возраста, направляемый на консультацию к фтизиатру (фтизиопедиатру).

Дети, имеющие симптомы, подозрительные на туберкулез, подлежат направлению на консультацию к участковому фтизиопедиатру (при отсутствии последнего - к фтизиатру) из детских поликлиник и стационаров. В крупных городах организуют консультативный прием фтизиатра в детских поликлиниках или стационаре, где находится на лечении ребенок.

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 |

Архіў дакументаў Папярэдні | Наступны