|
|
|
|
Навигация
Новые документы
Реклама
Ресурсы в тему
|
Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 06.06.2012 № 687 "Об утверждении форм учетной медицинской документации по онкологии"< Главная страница На основании Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. N 1446, ПРИКАЗЫВАЮ: 1. Утвердить: 1.1. форму N 027-1/у-12 "Выписка из медицинской карты стационарного (амбулаторного) пациента со злокачественным новообразованием" и указания по заполнению формы согласно приложению 1; 1.2. форму N 090/у-12 "Извещение о впервые установленном (отмененном) случае злокачественного новообразования" и указания по заполнению формы согласно приложению 2; 1.3. форму N 027-2/у-12 "Протокол на случай выявления у пациента запущенной формы злокачественного новообразования" и указания по заполнению формы согласно приложению 3; 1.4. форму N 030/у-12-онко "Контрольная карта диспансерного наблюдения (онко)" и указания по заполнению формы согласно приложению 4; 1.5. перечень форм злокачественных новообразований, которые при установлении диагноза в III стадии требуют обязательного разбора на противораковых комиссиях, согласно приложению 5. 2. Начальникам управлений здравоохранения (охраны здоровья) облисполкомов, председателю комитета по здравоохранению Мингорисполкома, руководителям организаций здравоохранения, подчиненных Министерству здравоохранения Республики Беларусь, обеспечить тиражирование настоящих форм медицинской документации и снабжение ими подведомственных организаций здравоохранения. 3. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 23 апреля 2003 г. N 75 "Об утверждении форм учетной медицинской документации по онкологии и Указаний по их заполнению". 4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя Министра здравоохранения Пиневича Д.Л. Министр В.И.Жарко Приложение 1 Форма N 027-1/у-12
Медицинская документация
____________________________
(наименование организации
____________________________
здравоохранения)
ВЫПИСКА
из медицинской карты стационарного (амбулаторного) пациента со
злокачественным новообразованием
___________________________________________________________________________
(название и адрес организации, куда направляется выписка)
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя собственное, отчество пациента (если таковое имеется) ________
___________________________________________________________________________
Дата рождения ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Пол (подчеркнуть): мужской, женский
L-+-- L-+-- L-+-+-+--
(число, месяц, год)
Личный номер пациента ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
L-+--L-+--L-+-+-+--L-+-+-+--L-+--
Адрес по месту жительства пациента ________________________________________
(область, район, сельсовет,
___________________________________________________________________________
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
Адрес по месту пребывания пациента ________________________________________
(область, район, сельсовет,
___________________________________________________________________________
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
Дата поступления в стационар (дата начала лечения) ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-- L-+-- L-+-+-+--
(число, месяц, год)
N амбулаторной карты ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦/¦ ¦ ¦
L-+--L-+--L-- L-+--
N истории болезни ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦/¦ ¦ ¦
L-+--L-+--L-- L-+--
Проведенное обследование и результаты _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
TNM: T¦ ¦ ¦N¦ ¦ ¦M¦ ¦
L-+-- L-+-- L--
Стадия (подчеркнуть): in situ, I, II, III, IV, не установлена
(не применима)
Дата установления диагноза ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-- L-+-- L-+-+-+--
(число, месяц, год)
Организация здравоохранения, в которой выполнен основной этап лечения
___________________________________________________________________________
наименование организации
Обстоятельства выявления заболевания (подчеркнуть):
а) обратился самостоятельно; б) в смотровом кабинете; в) при
профилактических осмотрах.
Метод подтверждения диагноза (подчеркнуть):
а) гистологический; б) цитологический; в) гематологический;
г) рентгенологический; д) эндоскопический; е) изотопный; ж) ультразвуковой;
з) только клинический.
Данные морфологического исследования ______________________________________
___________________________________________________________________________
(текст морфологического заключения, номер морфологического исследования,
___________________________________________________________________________
степень дифференцировки)
Проведенное лечение:
Хирургическое лечение:
Дата проведения операции ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-- L-+-- L-+-+-+--
(число, месяц, год)
Наименование операции _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Характер операции (подчеркнуть): радикальная, паллиативная,
диагностическая, пробная, пластическая (реконструктивная), повторная
радикальная, повторная паллиативная, симптоматическая, вспомогательная,
косвенно-действующая, по поводу осложнения заболевания, по поводу
осложнения лечения, по поводу неонкологического заболевания.
Лучевое лечение:
Характер (подчеркнуть): предоперационное, послеоперационное,
интраоперационное, самостоятельное радикальное, самостоятельное
паллиативное, самостоятельное симптоматическое.
Тип воздействия (подчеркнуть): дистанционное, рентгенотерапия,
внутриполостное, внутритканевое, аппликационное.
Модификаторы _________________________________________________________
Зона воздействия (подчеркнуть): основной очаг, регионарные mts,
отдаленные mts, основной очаг + зоны регионарных mts.
Разовая доза (Гр.) ___________________
Суммарная доза (Гр.) ___________________
Эквивалентная доза (Гр.) ___________________
Примечание ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Лечение радиофармпрепаратами:
Препарат ______________________________ Дата введения ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-- L-+-- L-+-+-+--
Доза _________________________ Ед.изм. ____________________
Лекарственное лечение:
Препарат ________________________ Суммарная доза __________ Ед.изм. _______
Препарат ________________________ Суммарная доза __________ Ед.изм. _______
Препарат ________________________ Суммарная доза __________ Ед.изм. _______
Препарат ________________________ Суммарная доза __________ Ед.изм. _______
Препарат ________________________ Суммарная доза __________ Ед.изм. _______
Прочие виды лечения: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата выписки из стационара (смерти) (завершения лечения)
¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-- L-+-- L-+-+-+--
(число, месяц, год)
Клиническая группа при выписке (завершении лечения) (подчеркнуть): II, III,
IV
Лечение, назначенное после выписки из стационара: _________________________
___________________________________________________________________________
Лечащий врач: ____________________ /____________________________/
(подпись) (И.О.Фамилия)
1. Выписка из медицинской карты стационарного (амбулаторного) пациента со злокачественным новообразованием (далее - выписка) заполняется лечащим врачом во всех организациях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь, на каждого пациента со злокачественным новообразованием (включая новообразования IN SITU), проходившего лечение (как стационарное, так и амбулаторное) в данной организации здравоохранения. Выписка на амбулаторного пациента заполняется в случае проведения пациенту специального (стационарзамещающего) лечения. 2. Выписка служит для динамического наблюдения за состоянием пациента со злокачественным новообразованием в онкологических диспансерах (отделениях, кабинетах), для полноты учета вновь возникших случаев злокачественного новообразования и изучения отдаленных результатов лечения. Выписка является одним из основных документов для формирования базы данных Белорусского канцер-регистра. 3. Выписка формируется по завершении курса лечения в двух экземплярах, один из которых направляется в центральную районную больницу (в городскую поликлинику) по месту жительства пациента, а второй - в онкологический диспансер по месту проживания (жительства) пациента. 4. В выписке следует разборчиво заполнять все пункты, избегая сокращений, не являющихся общепринятыми в отрасли. Фамилию, имя и отчество пациента следует вписывать полностью и разборчиво (печатными буквами). Написание инициалов вместо имени и отчества не допускается. Дата рождения записывается полностью в отведенных позициях в следующем порядке: день (2 знака), месяц (2 знака), год (4 знака). Например, 1 июня 1941 года записывается как 01/06/1941. 5. В пункте "Личный номер пациента" записывается личный номер пациента из паспорта. Он должен включать 14 символов. Символы вводятся печатными заглавными буквами. 6. В пункте "Адрес по месту жительства" отмечается адрес места жительства пациента. Адрес записывается разборчиво с необходимой степенью подробности. Для сельских населенных пунктов указываются все уровни административного подчинения (область, район, сельсовет), что необходимо для правильного дальнейшего кодирования места проживания пациента. 7. В пункте "Адрес по месту пребывания" отмечается адрес пребывания пациента. Адрес записывается разборчиво с необходимой степенью подробности. 8. N амбулаторной карты указывается только для организаций здравоохранения, оказывающих онкологическую помощь. N истории болезни указывается в случае выписки пациента из стационара. 9. В пункте "Диагноз" записывается полный клинический диагноз с точным указанием локализации опухоли. Например, "рак антрального отдела желудка" вместо "рак желудка". В случае парного органа обязательно должна быть указана латеральность. Например, "рак верхненаружного квадранта правой молочной железы". В случае наличия отдаленных метастазов следует указать орган, в котором выявлены метастазы. 10. В пункте "TNM" записываются данные о стадии заболевания по системе TNM. 11. В пункте "Стадия" подчеркиваются данные о стадии заболевания по отечественной классификации. 12. В пункте "Дата установления диагноза" в отведенных позициях записывается дата установления диагноза в следующем порядке: день (2 знака), месяц (2 знака), год (4 знака). В качестве даты установления диагноза указывается дата врачебной записи в медицинской карте стационарного пациента (истории болезни) или в амбулаторной карте пациента об установлении диагноза злокачественного новообразования. Следует указывать дату, когда у пациента был впервые установлен диагноз данного злокачественного новообразования. 13. Пункт "Организация здравоохранения, в которой выполнен основной этап лечения" заполняется в случае, если указанный этап лечения проводился в другой организации здравоохранения. Если указанная информация отсутствует, в данном пункте выписки записывается: "неизвестно". 14. В пункте "Данные морфологического исследования" записывается полный текст морфологического заключения, приведенный в истории болезни, включая номер морфологического исследования, степень дифференцировки, дату проведения. 15. Даты поступления и выписки из стационара (начала и завершения лечения), а также дата проведения операции записываются в отведенных позициях в следующем порядке: день (2 знака), месяц (2 знака), год (4 знака). 16. В пункте "Хирургическое лечение" кроме даты проведения и описания операции необходимо также указать ее характер. 17. В пункте "Лекарственное лечение" после наименования препарата можно указать способ введения. 18. При проведении нескольких курсов лучевого лечения в рамках одной госпитализации (например, воздействие на опухоль и зоны метастазирования) информацию о втором и последующих курсах можно привести в пункте "Примечание" с указанием всех необходимых параметров (характер, тип, дозы и пр.). 19. В пункте "Прочие виды лечения" можно указать другие виды лечебных воздействий, например, гипертермию, гипергликемию. 20. В пункте "Клиническая группа при выписке (завершении лечения)" подчеркивается клиническая группа, к которой пациент отнесен по завершении лечения. 21. В конце выписки разборчиво указываются фамилия и инициалы врача, заполнившего документ. 22. Срок хранения выписки - пять лет. Приложение 2 Форма N 090/у-12
Медицинская документация
____________________________
(наименование организации
____________________________
здравоохранения)
ИЗВЕЩЕНИЕ
о впервые установленном (отмененном) случае злокачественного
новообразования
Фамилия, имя собственное, отчество пациента (если таковое имеется) ________
___________________________________________________________________________
Дата рождения ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Пол (подчеркнуть): мужской, женский
L-+-- L-+-- L-+-+-+--
(число, месяц, год)
Житель (подчеркнуть): города, села
Личный номер ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
L-+--L-+--L-+-+-+--L-+-+-+--L-+--
Адрес по месту жительства пациента ________________________________________
(область, район, сельсовет,
___________________________________________________________________________
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
Адрес по месту пребывания пациента ________________________________________
(область, район, сельсовет,
___________________________________________________________________________
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
TNM: T¦ ¦ ¦N¦ ¦ ¦M¦ ¦
L-+-- L-+-- L--
Стадия (подчеркнуть): in situ, I, II, III, IV, не установлена
(не применима)
Клиническая группа (подчеркнуть): II, IV
Дата установления (отмены) диагноза ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-- L-+-- L-+-+-+--
(день, месяц, год)
Обстоятельства выявления заболевания (подчеркнуть):
а) обратился самостоятельно; б) в смотровом кабинете; в) при
профилактическом осмотре; г) учтен посмертно (после вскрытия, без
вскрытия).
Метод подтверждения диагноза (подчеркнуть):
а) гистологический; б) цитологический; в) гематологический;
г) рентгенологический; д) эндоскопический; е) изотопный; ж) ультразвуковой;
з) только клинический; е) только свидетельство о смерти.
Данные морфологического исследования ______________________________________
___________________________________________________________________________
(текст морфологического заключения, номер морфологического исследования,
___________________________________________________________________________
степень дифференцировки)
Организация здравоохранения, куда направлен пациент _______________________
___________________________________________________________________________
Дата заполнения извещения "__" __________________
Врач, заполнивший извещение _________________ /______________________/
(подпись) (И.О.Фамилия)
УКАЗАНИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ N 090/У-12 "ИЗВЕЩЕНИЕ О ВПЕРВЫЕ УСТАНОВЛЕННОМ (ОТМЕНЕННОМ) СЛУЧАЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО НОВООБРАЗОВАНИЯ"1. Извещение о впервые установленном случае злокачественного новообразования (далее - извещение) составляется всеми врачами-специалистами в организациях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь, на каждый случай впервые в жизни установленного у пациента злокачественного новообразования (включая новообразования IN SITU), выявленного на любом уровне лечебного и диагностического процесса. 2. На пациентов с заболеваниями, подозрительными на рак (Ia клиническая группа), и предопухолевыми заболеваниями (Iб клиническая группа) извещения не составляются. 3. Извещения составляются на все случаи злокачественных новообразований, выявленные у лиц, постоянно проживающих (работающих) на территории Республики Беларусь, включая лиц без определенного места жительства. 4. Извещение об отмене злокачественного новообразования составляется на ранее зарегистрированный случай злокачественного новообразования, который в последующем не подтвердился (был отменен). Извещение об отмене является основанием для снятия пациента с учета в онкологическом диспансере. 5. Извещение высылается в трехдневный срок после установления (отмены) диагноза в онкологический диспансер по месту постоянного проживания пациента. 6. В извещениях следует разборчиво заполнять все пункты, избегая сокращений, не являющихся общепринятыми в отрасли. Фамилию, имя и отчество пациента следует вписывать полностью и разборчиво (печатными буквами). Написание инициалов вместо имени и отчества не допускается. Дата рождения записывается полностью в отведенных позициях в следующем порядке: день (2 знака), месяц (2 знака), год (4 знака). Например, 1 июня 1941 года записывается как 01/06/1941. 7. В пункте "Личный номер" записывается личный номер пациента из паспорта. Он должен включать 14 символов. Символы вводятся печатными заглавными буквами. 8. В пункте "Адрес по месту жительства" отмечается адрес постоянного места жительства пациента. Адрес записывается разборчиво с необходимой степенью подробности. Для сельских населенных пунктов указываются все уровни административного подчинения (область, район, сельсовет), что необходимо для правильного дальнейшего кодирования места проживания на момент заболевания. 9. В пункте "Адрес по месту пребывания" отмечается адрес пребывания пациента. Адрес записывается разборчиво с необходимой степенью подробности. 10. В пункте "Диагноз" записывается полный клинический диагноз с точным указанием локализации опухоли. Например, "рак антрального отдела желудка" вместо "рак желудка". В случае парного органа обязательно должна быть указана латеральность. Например, "рак верхненаружного квадранта правой молочной железы". В случае наличия отдаленных метастазов следует указать орган, в котором выявлены метастазы. При заполнении извещения на неподтвержденный (отмененный) случай заболевания в графе следует записать: "диагноз злокачественного новообразования не подтвердился", после чего указать развернутый текст окончательного диагноза. 11. В пункте "TNM" записываются данные о стадии заболевания по системе TNM. 12. В пункте "Стадия" подчеркиваются данные о стадии заболевания по отечественной классификации. 13. В пункте "Клиническая группа" подчеркивается клиническая группа, к которой пациент был отнесен после установления у него диагноза злокачественного новообразования (при отмене диагноза не заполняется). 14. В пункте "Дата установления (отмены) диагноза" в отведенных позициях записывается дата в следующем порядке: день (2 знака), месяц (2 знака), год (4 знака). В качестве даты установления диагноза указывается: 14.1. дата врачебной записи в медицинской карте амбулаторного пациента (форма N 025/у) либо в медицинской карте стационарного пациента (форма N 003/у) об установлении диагноза злокачественного новообразования; 14.2. дата смерти, если случай злокачественного новообразования выявлен как "случайная находка" в результате вскрытия патологоанатомом (судебно-медицинским экспертом) или случай зарегистрирован по свидетельству о смерти при отсутствии другой информации; 14.3. в качестве даты отмены диагноза указывается дата установления правильного диагноза. 15. В пункте "Обстоятельства выявления заболевания" подчеркивается необходимое значение (при отмене диагноза не заполняется). 16. В пункте "Метод подтверждения диагноза" подчеркивается необходимое значение. 17. В пункте "Данные морфологического исследования" записывается полный текст морфологического заключения, приведенный в медицинской карте амбулаторного пациента (истории болезни), включая номер морфологического исследования, степень дифференцировки, дату проведения. 18. В случае необходимости в извещении указывается организация здравоохранения, куда пациент направлен для дополнительного обследования или лечения. В извещениях на пациентов, не подлежащих госпитализации, указывается соответствующая причина (наличие общих противопоказаний, отказ от лечения, другие причины). 19. В конце извещения разборчиво указываются дата заполнения извещения, а также фамилия и инициалы врача-специалиста, заполнившего извещение. 20. Срок хранения извещения - пять лет. Приложение 3 Форма N 027-2/у-12
Медицинская документация
____________________________
(наименование организации
____________________________
здравоохранения)
ПРОТОКОЛ
на случай выявления у пациента формы злокачественного новообразования в III
стадии визуальных локализаций и (или) IV стадии всех локализаций
N истории болезни ________________ N амбулаторной карты ___________________
Фамилия, имя собственное, отчество пациента (если таковое имеется) ________
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-- L-+-- L-+-+-+--
(число, месяц, год)
3. Пол (подчеркнуть): мужской, женский
4. Адрес по месту жительства пациента _____________________________________
(область, район, сельсовет,
___________________________________________________________________________
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
Адрес по месту пребывания пациента ________________________________________
(область, район, сельсовет,
___________________________________________________________________________
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
5. Диагноз заключительный _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
TNM: T¦ ¦ ¦N¦ ¦ ¦M¦ ¦ Стадия (подчеркнуть): III, IV
L-+-- L-+-- L--
6. Дата установления формы рака в III визуальной, IV стадии
¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-- L-+-- L-+-+-+--
(день, месяц, год)
Дата составления протокола "__" _______________
Врач, заполнивший протокол _________________ /_____________________/
(подпись) (И.О.Фамилия)
ДАННЫЕ О РАССМОТРЕНИИ СЛУЧАЯ НА ЗАСЕДАНИИ ЭКСПЕРТНОЙ КОМИССИИ ПО РАННЕМУ
ВЫЯВЛЕНИЮ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИЛИ ВРАЧЕБНОЙ КОНФЕРЕНЦИИ
Наименование организации, где проводилась конференция _____________________
___________________________________________________________________________
7. Дата появления первых признаков заболевания ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-- L-+-- L-+-+-+--
(день, месяц, год)
Наличие и характер жалоб __________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Обращения пациента в организации здравоохранения за два года до
выявления злокачественного новообразования в III визуальной, IV стадии
(указываются в хронологическом порядке):
-----------------+----------+--------------+---------------+----------
¦ Наименование ¦ Дата ¦ ¦ Методы ¦Установленный ¦
¦ организации ¦обращения ¦ Жалобы ¦ исследования и¦ диагноз и ¦
¦здравоохранения ¦ ¦ ¦ их результаты ¦ рекомендации ¦
+----------------+----------+--------------+---------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+--------------+---------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+--------------+---------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+--------------+---------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦----------------+----------+--------------+---------------+---------------
9. Причины поздней диагностики злокачественного новообразования
(подчеркивается основная причина):
а) Лица, подлежащие периодическим медосмотрам:
дата последнего профосмотра ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (число, месяц, год)
L-+-- L-+-- L-+-+-+--
Методы обследования _______________________________________________________
Причина несвоевременного выявления злокачественного новообразования:
1. Нарушение сроков диспансерного контроля (не проводился более года)
2. Неполное обследование для выявления заболевания
3. Ошибка диагностики
б) Больные (Д3) с хроническими заболеваниями (факультативные формы
предрака):
дата последнего диспансерного осмотра ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-- L-+-- L-+-+-+--
(число, месяц, год)
Методы обследования _______________________________________________________
Причина несвоевременного выявления злокачественного новообразования:
4. Нарушение сроков диспансерного контроля (не проводился более года)
5. Неполное обследование для выявления заболевания
6. Ошибка диагностики
в) Профилактические осмотры в стационаре или при посещении больным
поликлиники, смотрового кабинета:
дата последнего осмотра ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (число, месяц, год)
L-+-- L-+-- L-+-+-+--
Методы обследования _______________________________________________________
Причина несвоевременного выявления злокачественного новообразования:
7. Профосмотр не проводился
8. Неполное обследование для выявления заболевания
9. Ошибка диагностики
10. Официальный отказ больного от профилактического обследования
11. Пациент не обращался за медицинской помощью более года
10. Организационные выводы ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата заседания комиссии "__" ________________
Председатель экспертной комиссии _____________ /_____________________/
(подпись) (И.О.Фамилия)
УКАЗАНИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ N 027-2/У-12 "ПРОТОКОЛ НА СЛУЧАЙ ВЫЯВЛЕНИЯ У ПАЦИЕНТА ФОРМЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО НОВООБРАЗОВАНИЯ В III СТАДИИ ВИЗУАЛЬНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ И (ИЛИ) IV СТАДИИ ВСЕХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ"1. Протокол на случай выявления у пациента формы злокачественного новообразования в III и (или) IV стадии (далее - протокол) составляется всеми организациями здравоохранения, оказывающими медицинскую помощь, где впервые был установлен случай злокачественного новообразования в III визуальной, IV стадии (заполняются пункты 1 - 6 протокола). Перечень визуальных форм злокачественных новообразований в III стадии, подлежащих разбору на противораковых комиссиях, приведен ниже в таблице. 2. В протоколе следует разборчиво заполнять все пункты, избегая сокращений, не являющихся общепринятыми в отрасли. Фамилию, имя собственное и отчество пациента (если таковое имеется) следует вписывать полностью и разборчиво (печатными буквами). Написание инициалов вместо имени и отчества не допускается. Дата рождения записывается полностью в отведенных позициях в следующем порядке: день (2 знака), месяц (2 знака), год (4 знака). Например, 1 июня 1941 года записывается как 01/06/1941. 3. В пункте "Адрес по месту жительства" отмечается адрес постоянного места жительства пациента. Адрес записывается разборчиво с необходимой степенью подробности. Для сельских населенных пунктов указываются все уровни административного подчинения (область, район, сельсовет), что необходимо для правильного дальнейшего кодирования места проживания пациента. 4. В пункте "Адрес по месту пребывания" отмечается адрес пребывания пациента. Адрес записывается (если отличается от постоянного места жительства) разборчиво с необходимой степенью подробности. Для сельских населенных пунктов указываются все уровни административного подчинения (область, район, сельсовет), что необходимо для правильного дальнейшего кодирования места проживания пациента. 5. В пункте "Диагноз" записывается полный клинический диагноз с точным указанием локализации злокачественного новообразования. Например, "рак антрального отдела желудка" вместо "рак желудка". В случае парного органа обязательно должна быть указана латеральность. Например, "рак верхненаружного квадранта правой молочной железы". В случае наличия отдаленных метастазов следует указать орган, в котором выявлены метастазы. 6. В пункте "TNM" записываются данные о стадии заболевания по системе TNM. 7. В пункте "Стадия" подчеркиваются данные о стадии заболевания по отечественной классификации. 8. В пункте "Дата установления формы рака в III визуальной, IV стадии" в отведенных позициях записывается дата установления диагноза в следующем порядке: день (2 знака), месяц (2 знака), год (4 знака). 9. После заполнения первой части протокола (пункты 1 - 6) разборчиво указывается дата составления, а также фамилия и инициалы врача, заполнившего протокол. 10. Заполненный протокол направляется в онкологический диспансер по месту постоянного проживания пациента. В свою очередь онкологический диспансер направляет протокол в территориальное медицинское объединение (городскую поликлинику) по месту постоянного проживания пациента для разбора на заседании экспертной комиссии, выяснения причины поздней диагностики заболевания и заполнения протокола (заполняются пункты 7 - 10 протокола). 11. В пункте "Дата появления первых признаков" в отведенных позициях записывается дата появления первых признаков заболевания в следующем порядке: день (2 знака), месяц (2 знака), год (4 знака). Если день неизвестен, допускается заполнять только месяц и год. 12. В пункте "Обращения пациента в организации здравоохранения" отражаются в хронологическом порядке этапы обращения пациента в организации здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь, со дня первого обращения за медицинской помощью по поводу данного заболевания. При этом должны указываться дата обращения, методы и результаты исследования, установленный диагноз и проведенное лечение. 13. Пункты "Причины поздней диагностики онкологического заболевания" и "Организационные выводы" заполняются на основании решения экспертной комиссии после разбора данного случая. Организационные выводы должны содержать конкретные предложения по совершенствованию работы, включая взаимодействие организаций здравоохранения, подготовку кадров, вопросы обследования больных и др. 13.1. Пункт 9а заполняется на пациентов, подлежащих обязательным периодическим медицинским осмотрам. Причинами запущенности у таких пациентов могут быть: отсутствие контроля более года, то есть нарушение сроков диспансеризации; неполное обследование при проведении диспансеризации, не позволившее своевременно выявить новообразование; ошибка диагностики (установление диагноза неонкологического заболевания при наличии опухоли). 13.2. Пункт 9б заполняется на пациентов, наблюдавшихся по поводу заболеваний, относящихся к факультативным формам предраковой патологии (ахилические гастриты, хронические воспалительные заболевания легких, папилломатоз, лейкоплакия и т.д.). Причинами запущенности у таких пациентов могут быть: отсутствие контроля более года, то есть нарушение сроков диспансеризации; неполное обследование при проведении диспансеризации, не позволившее своевременно выявить новообразование; ошибка диагностики (установление диагноза неонкологического заболевания при наличии опухоли). 13.3. Пункт 9в заполняется на пациентов, не относящихся к группам специального диспансерного контроля. Эти пациенты полежат параллельным медицинским осмотрам. При посещении пациентом поликлиники (смотрового кабинета) или нахождении на стационарном лечении в течение последнего года указывается одна из причин: профосмотр не проводился; неполное обследование при проведении обследования, не позволившее своевременно выявить новообразование; ошибка диагностики (установление диагноза неонкологического заболевания при наличии опухоли). Причина "Официальный отказ пациента от профилактического обследования" указывается только при наличии расписки с подписью пациента об отказе от предложенного обследования. Причина "Пациент не обращался за медицинской помощью более года" выставляется в случаях обнаружения запущенной формы злокачественного новообразования у лица, не госпитализировавшегося и не обращавшегося в поликлинику по месту жительства в течение последнего года. 14. В конце протокола указываются дата заседания, а также фамилия и инициалы председателя экспертной комиссии. 15. Заполненный протокол отсылается в адрес онкологического диспансера по месту постоянного проживания (регистрации) пациента. 16. Срок хранения протокола - пять лет. Приложение 4 Форма N 030/у-12-онко
Медицинская документация
____________________________
(наименование организации
____________________________
здравоохранения)
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ (онко)
Фамилия, имя собственное, отчество (если таковое имеется) _________________
___________________________________________________________________________
N медицинской карты амбулаторного пациента (истории развития ребенка) __/__
Дата рождения ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Пол (подчеркнуть): мужской, женский
L-+-- L-+-- L-+-+-+--
(число, месяц, год)
Адрес по месту жительства пациента ________________________________________
(область, район, сельсовет,
___________________________________________________________________________
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
Адрес по месту пребывания пациента ________________________________________
(область, район, сельсовет,
___________________________________________________________________________
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
Место работы (учебы) ______________________________________________________
Профессия (должность) _____________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
TNM: T¦ ¦ ¦N¦ ¦ ¦M¦ ¦ Стадия (подчеркнуть): in situ, I, II, III, IV,
L-+-- L-+-- L--
не установлена (не применима)
Клиническая группа: ________ (Iа, Iб, II, III, IV)
Обстоятельства выявления заболевания (подчеркнуть):
а) обратился самостоятельно; б) в смотровом кабинете;
в) при других видах профилактических осмотров.
Метод подтверждения диагноза (подчеркнуть):
а) гистологический; б) цитологический/гематологический;
в) рентгенологический; г) эндоскопический; д) изотопный;
е) ультразвуковой; ж) только клинический.
Данные морфологического исследования ______________________________________
___________________________________________________________________________
Дата установления диагноза ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-- L-+-- L-+-+-+--
Дата взятия на учет ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-- L-+-- L-+-+-+--
Дата снятия с учета ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-- L-+-- L-+-+-+--
Причина снятия с учета ____________________________________________________
Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях _____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контроль посещений
-----------+----T----+----T-----+----T----+----T-----+----T----+----T-
¦Назначено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦явиться ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+----+----+----+-----+----+----+----+-----+----+----+----+-----+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+----+----+----+-----+----+----+----+-----+----+----+----+-----+
¦Назначено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦явиться ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+----+----+----+-----+----+----+----+-----+----+----+----+-----+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦----------+----+----+----+-----+----+----+----+-----+----+----+----+------
Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное
лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность)
-----------+----------------------------------------------------------
¦ Дата ¦ Мероприятия ¦
+----------+--------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+----------+--------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+----------+--------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+----------+--------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+----------+--------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+----------+--------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+----------+--------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦----------+---------------------------------------------------------------
Врач, заполнивший контрольную карту ______________ /______________________/
(подпись) (И.О.Фамилия)
УКАЗАНИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ N 030/У-12-ОНКО "КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ (ОНКО)"1. Контрольная карта диспансерного наблюдения (онко) (далее - контрольная карта) применяется для учета онкологических пациентов и диспансерного наблюдения за ними, составления отчетов о пациентах со злокачественными новообразованиями в онкологических кабинетах территориальных медицинских объединений (городских поликлиник). Кроме того, контрольная карта служит для учета пациентов с заболеваниями, подозрительными на злокачественные (клиническая группа Ia), а также предопухолевыми заболеваниями (клиническая группа Iб). 2. Контрольная карта заполняется на основании следующих медицинских документов: медицинской карты амбулаторного пациента (форма N 025/у), выписки из медицинской карты стационарного пациента (форма N 027-1/у-12), консультативного заключения организации здравоохранения онкологического профиля. 3. В контрольной карте следует разборчиво заполнять все пункты, избегая сокращений, не являющихся общепринятыми в отрасли. Фамилию, имя собственное и отчество пациента (если таковое имеется) следует вписывать полностью и разборчиво (печатными буквами). Написание инициалов вместо имени и отчества не допускается. Дата рождения записывается полностью в отведенных позициях в следующем порядке: день (2 знака), месяц (2 знака), год (4 знака). Например, 1 июня 1941 года записывается как 01/06/1941. 4. В пункте "Адрес по месту жительства" отмечается адрес постоянного места жительства пациента. Адрес записывается разборчиво с необходимой степенью подробности. Для сельских населенных пунктов указываются все уровни административного подчинения (область, район, сельсовет), что необходимо для правильного дальнейшего кодирования места проживания больного. 5. В пункте "Адрес по месту пребывания" отмечается адрес пребывания пациента. Адрес записывается разборчиво с необходимой степенью подробности. Для сельских населенных пунктов указываются все уровни административного подчинения (область, район, сельсовет), что необходимо для правильного дальнейшего кодирования места проживания пациента. 6. В пункте "Диагноз" записывается полный клинический диагноз с точным указанием локализации опухоли. Например, "рак антрального отдела желудка" вместо "рак желудка". В случае парного органа обязательно должна быть указана латеральность. Например, "рак верхненаружного квадранта правой молочной железы". В случае наличия отдаленных метастазов следует указать орган, в котором выявлены метастазы. 7. В пункте "TNM" записываются данные о стадии заболевания по системе TNM. 8. В пункте "Стадия" подчеркиваются данные о стадии заболевания по отечественной классификации. 9. В пункте "Клиническая группа" указать клиническую группу пациента на момент заполнения. В дальнейшем клиническая группа может корректироваться в случае изменения. 10. В пункте "Обстоятельства выявления заболевания" подчеркивается необходимое значение. 11. В пункте "Метод подтверждения диагноза" подчеркивается необходимое значение. 12. В пункте "Данные морфологического исследования" записывается полный текст морфологического заключения, приведенный в медицинской карте амбулаторного пациента (выписке из истории болезни). 13. В пункте "Дата установления диагноза" в отведенных позициях записывается дата установления диагноза в следующем порядке: день (2 знака), месяц (2 знака), год (4 знака). В качестве даты установления диагноза указывается дата из медицинского документа, на основании которого заполняется контрольная карта. 14. В пункте "Дата взятия на учет" в отведенных позициях записывается дата взятия пациента на диспансерный учет в следующем порядке: день (2 знака), месяц (2 знака), год (4 знака). 15. В пункте "Дата снятия с учета" в отведенных позициях записывается дата снятия пациента с диспансерного учета (смерти) в следующем порядке: день (2 знака), месяц (2 знака), год (4 знака). 16. В пункте "Причина снятия с диспансерного учета" указывается информация о причине снятия с учета: истечение установленного срока наблюдения (для предопухолевых заболеваний и базалиом кожи), выбытие пациента из зоны обслуживания организации здравоохранения, оказывающей медицинскую помощь, неподтверждение диагноза злокачественного новообразования или предракового заболевания, по причине которого пациент был поставлен на диспансерный учет, смерть пациента. 17. В пункте "Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях" записывается соответствующая информация, включая информацию о возникновении у пациента нового злокачественного новообразования. 18. В таблице "Контроль посещения" указываются даты очередных контрольных осмотров, назначенные врачом-онкологом, а также даты явки пациента на контрольные осмотры. 19. В таблице "Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность)" указываются основные лечебно-профилактические мероприятия. 20. В конце контрольной карты указываются (разборчиво) фамилия и инициалы врача-онколога. Приложение 5 ПЕРЕЧЕНЬ ФОРМ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ, КОТОРЫЕ ПРИ УСТАНОВЛЕНИИ ДИАГНОЗА В III СТАДИИ ТРЕБУЮТ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО РАЗБОРА НА ПРОТИВОРАКОВЫХ КОМИССИЯХ--------------------------------------------------+------------------- ¦ Локализация ¦Код диагноза по МКБ-10 ¦ +-------------------------------------------------+-----------------------+ ¦Губа ¦C00 ¦ +-------------------------------------------------+-----------------------+ ¦Язык (спинка, боковая, нижняя поверхность, ¦C02.0 - C02.3 ¦ ¦передние 2/3) ¦ ¦ +-------------------------------------------------+-----------------------+ ¦Десна ¦C03 ¦ +-------------------------------------------------+-----------------------+ ¦Дно полости рта ¦C04 ¦ +-------------------------------------------------+-----------------------+ ¦Небо ¦C05 ¦ +-------------------------------------------------+-----------------------+ ¦Другие отделы рта ¦C06 ¦ +-------------------------------------------------+-----------------------+ ¦Миндалина ¦C09 ¦ +-------------------------------------------------+-----------------------+ ¦Ротоглотка ¦C10 ¦ +-------------------------------------------------+-----------------------+ ¦Прямая кишка ¦C20 ¦ +-------------------------------------------------+-----------------------+ ¦Анус и анальный канал ¦C21 ¦ +-------------------------------------------------+-----------------------+ ¦Полость носа ¦C30.0 ¦ +-------------------------------------------------+-----------------------+ ¦Меланома кожи ¦C43 ¦ +-------------------------------------------------+-----------------------+ ¦Другие новообразования кожи ¦C44 ¦ +-------------------------------------------------+-----------------------+ ¦Молочная железа ¦C50 ¦ +-------------------------------------------------+-----------------------+ ¦Вульва ¦C51 ¦ +-------------------------------------------------+-----------------------+ ¦Влагалище ¦C52 ¦ +-------------------------------------------------+-----------------------+ ¦Шейка матки ¦C53 ¦ +-------------------------------------------------+-----------------------+ ¦Половой член ¦C60 ¦ +-------------------------------------------------+-----------------------+ ¦Яичко ¦C62 ¦ +-------------------------------------------------+-----------------------+ ¦Глаз ¦C69 ¦ +-------------------------------------------------+-----------------------+ ¦Щитовидная железа ¦C73 ¦ ¦-------------------------------------------------+------------------------ |
Новости законодательства
Новости Спецпроекта "Тюрьма"
Новости сайта
Новости Беларуси
Полезные ресурсы
Счетчики
|
