|
|
|
|
Навигация
Новые документы
Реклама
Ресурсы в тему
|
Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 28.11.2012 № 1398 "Об утверждении форм ведомственной отчетности на 2013 год"< Главная страница Стр. 4Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 | Стр. 13 | Стр. 14 | Стр. 15 | Стр. 16 | Стр. 17 | Стр. 18 | Стр. 19 | Стр. 20 | Стр. 21 | Стр. 22 | Стр. 23 | ¦торгово- ¦Министерству ¦15 числа ¦
¦производственное ¦здравоохранения ¦следующего за ¦
¦республиканское ¦Республики ¦отчетным ¦
¦унитарное предприятие ¦Беларусь ¦периода ¦
¦"БелФармация" - ¦ ¦ ¦
¦сводные ¦ ¦ ¦
¦статистические данные ¦ ¦ ¦
¦----------------------+------------------+---------------
----------------------------------------------------------------------
¦Наименование отчитывающейся организации (заполняет организация, которая ¦
¦представляет отчет) _____________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦--------------------------------------------------------------------------
----------------+------+----------+--------------+---------+---------+----------+---------+---------+----------+-------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Остаток на¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Международное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ первое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦непатентованное¦ ¦ Форма ¦ Торговое ¦ ¦ Остаток ¦ число ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ наименование ¦Номер ¦ выпуска, ¦ наименование ¦ Единица ¦на начало¦ месяца, ¦Брестская¦Витебская¦Гомельская¦Гродненская¦
¦лекарственного ¦строки¦дозировка,¦лекарственного¦измерения¦отчетного¦следующего¦ область ¦ область ¦ область ¦ область ¦
¦ средства ¦ ¦ фасовка ¦ средства ¦ ¦ периода ¦ за ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ отчетным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ периодом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+------+----------+--------------+---------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+
¦ А ¦ Б ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+---------------+------+----------+--------------+---------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+------+----------+--------------+---------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+------+----------+--------------+---------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+------+----------+--------------+---------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+------+----------+--------------+---------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+------+----------+--------------+---------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+------+----------+--------------+---------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+------+----------+--------------+---------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+------+----------+--------------+---------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+------+----------+--------------+---------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---------------+------+----------+--------------+---------+---------+----------+---------+---------+----------+------------
Продолжение табл.
-------------+---------+----------------+------------
¦ ¦ ¦ ¦ Наименование ¦
¦ Минская ¦ ¦ Могилевская ¦ организации ¦
¦ область ¦г. Минск ¦ область ¦здравоохранения ¦
¦ ¦ ¦ ¦республиканского¦
¦ ¦ ¦ ¦ подчинения ¦
+------------+---------+----------------+----------------+
¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦
+------------+---------+----------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------+----------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------+----------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------+----------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------+----------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------+----------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------+----------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------+----------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------+----------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------+----------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦------------+---------+----------------+-----------------
Руководитель организации ___________ _______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Лицо, ответственное
за составление отчета _____________ ___________ _______________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
______________________________ "_____" ___________________ 20___ г.
(номер контактного телефона) (дата составления отчета)
Приложение 15 ------------------------------------------------
¦ ВЕДОМСТВЕННАЯ ОТЧЕТНОСТЬ ¦
¦----------------------------------------------------
----------------------------------------------------------
¦ СВЕДЕНИЯ ¦
¦ об ориентировочной годовой потребности в наркотических ¦
¦средствах на 20__ год, их фактическом расходе в течение 20__ ¦
¦ года и складских запасах по состоянию на 31.12.20__ ¦
¦--------------------------------------------------------------
----------------------+------------------+---------- ------------
¦ Кто представляет ¦ Кому ¦ Срок ¦ ¦ Периодичность ¦
¦ отчетность ¦ представляется ¦представления ¦ ¦ представления ¦
¦ ¦ отчетность ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+------------------+--------------+ ¦----------------
¦торгово- ¦торгово- ¦15 апреля ¦
¦производственные ¦производственному ¦текущего года ¦ ------------
¦республиканские ¦республиканскому ¦ ¦ ¦ Годовая ¦
¦унитарные ¦унитарному ¦ ¦ ¦----------------
¦предприятия ¦предприятию ¦ ¦
¦"Фармация" и ¦"БелФармация" ¦ ¦
¦"Минская Фармация" ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦торгово- ¦Министерству ¦30 апреля ¦
¦производственное ¦здравоохранения ¦текущего года ¦
¦республиканское ¦Республики ¦ ¦
¦унитарное ¦Беларусь ¦ ¦
¦предприятие ¦ ¦ ¦
¦"БелФармация" - ¦ ¦ ¦
¦сводные ¦ ¦ ¦
¦статистические ¦ ¦ ¦
¦данные ¦ ¦ ¦
¦---------------------+------------------+---------------
----------------------------------------------------------------------
¦Наименование отчитывающейся организации (заполняет организация, которая ¦
¦представляет отчет) _____________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦--------------------------------------------------------------------------
-----------------+------+----------+----------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ Всего по республике ¦
¦ ¦ ¦ +------------+-----------+-------------+
¦ Наименование ¦ ¦ ¦ ¦ складские ¦ ¦
¦ наркотического ¦Номер ¦ Единица ¦фактический ¦ запасы по ¦ годовая ¦
¦ средства ¦строки¦измерения ¦ расход за ¦ состоянию ¦ потребность ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 20__ год ¦ на ¦ на 20__ год ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦31.12.20__ ¦ ¦
+----------------+------+----------+------------+-----------+-------------+
¦ А ¦ Б ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+----------------+------+----------+------------+-----------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+------+----------+------------+-----------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+------+----------+------------+-----------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+------+----------+------------+-----------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+------+----------+------------+-----------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+------+----------+------------+-----------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+------+----------+------------+-----------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+------+----------+------------+-----------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+------+----------+------------+-----------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+------+----------+------------+-----------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+------+----------+------------+-----------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+------+----------+------------+-----------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+------+----------+------------+-----------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+------+----------+------------+-----------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+------+----------+------------+-----------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+------+----------+------------+-----------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+------+----------+------------+-----------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+------+----------+------------+-----------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+------+----------+------------+-----------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+------+----------+------------+-----------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+------+----------+------------+-----------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+------+----------+------------+-----------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+------+----------+------------+-----------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦----------------+------+----------+------------+-----------+--------------
Продолжение табл.
-----------------------------------+----------------------------------+----------------------------------+------------------------------
¦ Брестская область ¦ Витебская область ¦ Гомельская область ¦ Гродненская область ¦
+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+
¦ ¦складские ¦ ¦ ¦складские ¦ ¦ ¦складские ¦ ¦ ¦складские ¦ ¦
¦фактический¦запасы по ¦потребность¦фактический¦запасы по ¦потребность¦фактический¦запасы по ¦потребность¦фактический¦запасы по ¦потребность¦
¦ расход за ¦состоянию ¦на 20__ год¦ расход за ¦состоянию ¦на 20__ год¦ расход за ¦состоянию ¦на 20__ год¦ расход за ¦состоянию ¦на 20__ год¦
¦ 20__ год ¦ на ¦ ¦ 20__ год ¦ на ¦ ¦ 20__ год ¦ на ¦ ¦ 20__ год ¦ на ¦ ¦
¦ ¦31.12.20__¦ ¦ ¦31.12.20__¦ ¦ ¦31.12.20__¦ ¦ ¦31.12.20__¦ ¦
+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+
¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦
+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+------------
Окончание табл.
-----------------------------------+----------------------------------+------------------------------
¦ Минская область ¦ город Минск ¦ Могилевская область ¦
+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+
¦ ¦складские ¦ ¦ ¦складские ¦ ¦ ¦складские ¦ ¦
¦фактический¦запасы по ¦потребность¦фактический¦запасы по ¦потребность¦фактический¦запасы по ¦потребность¦
¦ расход за ¦состоянию ¦на 20__ год¦ расход за ¦состоянию ¦на 20__ год¦ расход за ¦состоянию ¦на 20__ год¦
¦ 20__ год ¦ на ¦ ¦ 20__ год ¦ на ¦ ¦ 20__ год ¦ на ¦ ¦
¦ ¦31.12.20__¦ ¦ ¦31.12.20__¦ ¦ ¦31.12.20__¦ ¦
+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+
¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ 22 ¦ 23 ¦ 24 ¦ 25 ¦
+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-----------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+----------+------------
Руководитель организации ___________ _______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Лицо, ответственное
за составление отчета _____________ ___________ _______________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
______________________________ "_____" ___________________ 20___ г.
(номер контактного телефона) (дата составления отчета)
Приложение 16 ------------------------------------------------
¦ ВЕДОМСТВЕННАЯ ОТЧЕТНОСТЬ ¦
¦----------------------------------------------------
------------------------------------------------------------
¦ СВЕДЕНИЯ ¦
¦ об исполнении годового плана конкурсных (иных видов процедур) ¦
¦закупок лекарственных средств и изделий медицинского назначения¦
¦ январь - ______________ 20__ года ¦
¦----------------------------------------------------------------
-----------------------+------------------+---------- -----------
¦ Кто представляет ¦ Кому ¦ Срок ¦ ¦Периодичность ¦
¦ отчетность ¦ представляется ¦представления ¦ ¦представления ¦
¦ ¦ отчетность ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------------------+--------------+ ¦---------------
¦центральные районные ¦областному, ¦5 числа ¦
¦(городские) больницы, ¦Минскому ¦следующего за ¦ -----------
¦поликлиники, ¦городскому ¦отчетным ¦ ¦ Полугодовая ¦
¦городские организации ¦исполнительным ¦периода ¦ ¦---------------
¦здравоохранения ¦комитетам ¦ ¦
¦системы Министерства ¦(структурному ¦ ¦
¦здравоохранения ¦подразделению ¦ ¦
¦Республики Беларусь ¦здравоохранения) ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦организации ¦торгово- ¦10 числа ¦
¦здравоохранения, ¦производственному ¦следующего за ¦
¦подчиненные ¦республиканскому ¦отчетным ¦
¦Министерству ¦унитарному ¦периода ¦
¦здравоохранения ¦предприятию ¦ ¦
¦Республики Беларусь ¦"БелФармация" ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦торгово- ¦Министерству ¦15 числа ¦
¦производственное ¦здравоохранения ¦следующего за ¦
¦республиканское ¦Республики ¦отчетным ¦
¦унитарное предприятие ¦Беларусь ¦периода ¦
¦"БелФармация" - ¦ ¦ ¦
¦сводные ¦ ¦ ¦
¦статистические данные ¦ ¦ ¦
¦----------------------+------------------+---------------
----------------------------------------------------------------------
¦Наименование отчитывающейся организации (заполняет организация, которая ¦
¦представляет отчет) _____________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦--------------------------------------------------------------------------
----------------+------+----------+--------------+--------------+-------------+--------+----------+-------
¦ Международное ¦ ¦ Форма ¦ Торговое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦непатентованное¦Номер ¦ выпуска, ¦ наименование ¦ Поставщик ¦ ¦Цена за ¦Заявленное¦Закупленное¦
¦ наименование ¦строки¦дозировка,¦лекарственного¦лекарственного¦Производитель¦упаковку¦количество¦количество ¦
¦лекарственного ¦ ¦ фасовка ¦ средства ¦ средства ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ средства ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+------+----------+--------------+--------------+-------------+--------+----------+-----------+
¦ А ¦ Б ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---------------+------+----------+--------------+--------------+-------------+--------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+------+----------+--------------+--------------+-------------+--------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+------+----------+--------------+--------------+-------------+--------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+------+----------+--------------+--------------+-------------+--------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+------+----------+--------------+--------------+-------------+--------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+------+----------+--------------+--------------+-------------+--------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+------+----------+--------------+--------------+-------------+--------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+------+----------+--------------+--------------+-------------+--------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+------+----------+--------------+--------------+-------------+--------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+------+----------+--------------+--------------+-------------+--------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+------+----------+--------------+--------------+-------------+--------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+------+----------+--------------+--------------+-------------+--------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+------+----------+--------------+--------------+-------------+--------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+------+----------+--------------+--------------+-------------+--------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+------+----------+--------------+--------------+-------------+--------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+------+----------+--------------+--------------+-------------+--------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+------+----------+--------------+--------------+-------------+--------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+------+----------+--------------+--------------+-------------+--------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+------+----------+--------------+--------------+-------------+--------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+------+----------+--------------+--------------+-------------+--------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---------------+------+----------+--------------+--------------+-------------+--------+----------+------------
Руководитель организации ___________ _______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Лицо, ответственное
за составление отчета _____________ ___________ _______________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
______________________________ "_____" ___________________ 20___ г.
(номер контактного телефона) (дата составления отчета)
Приложение 17 ------------------------------------------------
¦ ВЕДОМСТВЕННАЯ ОТЧЕТНОСТЬ ¦
¦----------------------------------------------------
----------------------------------------------------------
¦ СВЕДЕНИЯ ¦
¦ об обследовании населения на паразитарные заболевания ¦
¦ за 20___ г. ¦
¦--------------------------------------------------------------
--------------------------+----------------+---------- ----------
¦ Кто представляет ¦ Кому ¦ Срок ¦ ¦Периодичность¦
¦ отчетность ¦ представляется ¦представления ¦ ¦представления¦
¦ ¦ отчетность ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+----------------+--------------+ ¦--------------
¦центральные районные ¦районному, ¦5 января ¦
¦(городские) больницы, ¦городскому, ¦ ¦ ----------
¦поликлиники; городские ¦зональному ¦ ¦ ¦ Годовая ¦
¦организации ¦центру гигиены ¦ ¦ ¦--------------
¦здравоохранения системы ¦и эпидемиологии ¦ ¦
¦Министерства ¦ ¦ ¦
¦здравоохранения ¦ ¦ ¦
¦Республики Беларусь; ¦ ¦ ¦
¦организации, подчиненные ¦ ¦ ¦
¦Министерству ¦ ¦ ¦
¦здравоохранения ¦ ¦ ¦
¦Республики Беларусь ¦ ¦ ¦
¦-------------------------+----------------+---------------
----------------------------------------------------------------------
¦Наименование отчитывающейся организации (заполняет организация, которая ¦
¦представляет отчет) _____________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦--------------------------------------------------------------------------
РАЗДЕЛ I
СВЕДЕНИЯ ОБ ОБСЛЕДОВАНИИ НАСЕЛЕНИЯ НА ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
---------------------------------+------+-----------------------------
¦ ¦ ¦ Обследовано ¦
¦ ¦ +-------+-------------------------+
¦Наименование паразитологических ¦Номер ¦ ¦из них детей в возрасте ¦
¦ исследований ¦строки¦ всего +-----+-----T------+------+
¦ ¦ ¦человек¦0 - 2¦ 3 - ¦ 7 - ¦ 0 - ¦
¦ ¦ ¦ ¦года ¦ 6 ¦ 10 ¦ 17 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лет ¦ лет ¦ лет ¦
+--------------------------------+------+-------+-----+-----+------+------+
¦ А ¦ Б ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+--------------------------------+------+-------+-----+-----+------+------+
¦Первичное копроовоскопическое ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦обследование, всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------+-------+-----+-----+------+------+
¦ из них организованных ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ коллективов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------+-------+-----+-----+------+------+
¦Повторное копроовоскопическое ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦обследование, всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------+-------+-----+-----+------+------+
¦ из них организованных ¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ коллективов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------+-------+-----+-----+------+------+
¦Первичное обследование на ¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦энтеробиоз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------+-------+-----+-----+------+------+
¦ из них организованных ¦ 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ коллективов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------+-------+-----+-----+------+------+
¦Повторное обследование на ¦ 07 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦энтеробиоз, всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------+-------+-----+-----+------+------+
¦ из них организованных ¦ 08 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ коллективов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------+-------+-----+-----+------+------+
¦Обследование на протозоозы: ¦
+--------------------------------+------+-------+-----T-----+------+------+
¦ криптоспоридиоз ¦ 09 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------+-------+-----+-----+------+------+
¦ лямблиоз ¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------+-------+-----+-----+------+------+
¦ малярию ¦ 11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------+-------+-----+-----+------+------+
¦ пневмоцистоз ¦ 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------+-------+-----+-----+------+------+
¦ токсоплазмоз ¦ 13 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------+-------+-----+-----+------+------+
¦ другие виды протозоозов ¦ 14 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------+-------+-----+-----+------+------+
¦Обследование на гельминтозы специальными методами: ¦
+--------------------------------+------+-------+-----T-----+------+------+
¦ на стронгилоидоз ¦ 15 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------+-------+-----+-----+------+------+
¦ токсокароз ¦ 16 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------+-------+-----+-----+------+------+
¦ трихинеллез ¦ 17 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------+-------+-----+-----+------+------+
¦ цистицеркоз ¦ 20 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------+-------+-----+-----+------+------+
¦ эхинококкозы ¦ 21 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------+-------+-----+-----+------+------+
¦ другие виды гельминтозов ¦ 22 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦--------------------------------+------+-------+-----+-----+------+-------
Руководитель юридического лица,
обособленного подразделения ____________ _____________________
(нужное подчеркнуть) (подпись) (инициалы, фамилия)
Лицо, ответственное
за составление отчета ______________ ____________ _____________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
______________________________ "_____" ___________________ 20___ г.
(номер контактного телефона) (дата составления отчета)
Приложение 18 ------------------------------------------------
¦ ВЕДОМСТВЕННАЯ ОТЧЕТНОСТЬ ¦
¦----------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------
¦ СВЕДЕНИЯ ¦
¦ о сроках малярийного сезона по _________________________________¦
¦ (наименование областного центра) ¦
¦ за 20___ г. ¦
¦------------------------------------------------------------------
------------------------+------------------+---------- ----------
¦ Кто представляет ¦ Кому ¦ Срок ¦ ¦Периодичность¦
¦ отчетность ¦ представляется ¦представления ¦ ¦представления¦
¦ ¦ отчетность ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------------------+--------------+ ¦--------------
¦областные центры ¦государственному ¦1 декабря ¦
¦гигиены, эпидемиологии ¦учреждению ¦ ¦ ----------
¦и общественного ¦"Республиканский ¦ ¦ ¦ Годовая ¦
¦здоровья и Минский ¦центр гигиены, ¦ ¦ ¦--------------
¦городской центр ¦эпидемиологии и ¦ ¦
¦гигиены и ¦общественного ¦ ¦
¦эпидемиологии ¦здоровья" ¦ ¦
¦-----------------------+------------------+---------------
----------------------------------------------------------------------
¦Наименование отчитывающейся организации (заполняет организация, которая ¦
¦представляет отчет) _____________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦--------------------------------------------------------------------------
-------------------+------------------+-----------------+-------------
¦Сезон эффективной ¦ ¦ Сезон ¦ ¦
¦ заражаемости ¦Продолжительность ¦ эффективной ¦Продолжительность¦
¦ комаров первой ¦ в днях ¦передачи малярии ¦ в днях ¦
¦ генерации ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+------------------+-----------------+-----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+------------------+------------------+-----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦------------------+------------------+-----------------+------------------
Руководитель юридического лица,
обособленного подразделения ___________ ______________________
(нужное подчеркнуть) (подпись) (инициалы, фамилия)
Лицо, ответственное
за составление отчета _____________ ___________ ______________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
______________________________ "_____" ___________________ 20___ г.
(номер контактного телефона) (дата составления отчета)
Приложение 19 ------------------------------------------------
¦ ВЕДОМСТВЕННАЯ ОТЧЕТНОСТЬ ¦
¦----------------------------------------------------
------------------------------------------------------------
¦ СВЕДЕНИЯ ¦
¦ об оказании медицинской помощи лицам, имевшим контакт ¦
¦ с больным или подозрительным на бешенство животным ¦
¦ по __________________________________________ ¦
¦ (наименование административной территории) ¦
¦ население городское/сельское ¦
¦ за январь - ______________ 20___ г. ¦
¦----------------------------------------------------------------
-------------------+-----------------------+---------- ----------
¦ Кто представляет ¦ Кому представляется ¦ Срок ¦ ¦Периодичность¦
¦ отчетность ¦ отчетность ¦представления ¦ ¦представления¦
+------------------+-----------------------+--------------+ ¦--------------
¦районные, ¦областным центрам ¦10 числа ¦
¦городские, ¦гигиены, эпидемиологии ¦после ¦ ----------
¦зональные центры ¦и общественного ¦отчетного ¦ ¦ Полугодовая ¦
¦гигиены и ¦здоровья и Минскому ¦периода ¦ ¦--------------
¦эпидемиологии ¦городскому центру ¦ ¦
¦ ¦гигиены и ¦ ¦
¦ ¦эпидемиологии ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦областные центры ¦государственному ¦15 числа ¦
¦гигиены, ¦учреждению ¦после ¦
¦эпидемиологии и ¦"Республиканский центр ¦отчетного ¦
¦общественного ¦гигиены, эпидемиологии ¦периода ¦
¦здоровья и ¦и общественного ¦ ¦
¦Минский городской ¦здоровья" ¦ ¦
¦центр гигиены и ¦ ¦ ¦
¦эпидемиологии ¦ ¦ ¦
¦------------------+-----------------------+---------------
----------------------------------------------------------------------
¦Наименование отчитывающейся организации (заполняет организация, которая ¦
¦представляет отчет) _____________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦--------------------------------------------------------------------------
------------------+------+----------+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ В том числе по контакту с животным ¦
¦ Сведения об ¦ ¦ +------+----T-----------+--------+--------+------------+--------+------------+-------+-------+------+-------------+
¦ оказании ¦Номер ¦Количество¦ ¦ ¦ ¦ другое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦крупный¦мелкий ¦ ¦ другое ¦
¦ медицинской ¦строки¦ лиц ¦лисица¦волк¦енотовидная¦ дикое ¦ собака ¦ собака ¦ кошка ¦ кошка ¦рогатый¦рогатый¦лошадь¦ сельско- ¦
¦ помощи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ собака ¦животное¦домашняя¦безнадзорная¦домашняя¦безнадзорная¦ скот ¦ скот ¦ ¦хозяйственное¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ животное ¦
+-----------------+------+----------+------+----+-----------+--------+--------+------------+--------+------------+-------+-------+------+-------------+
¦ А ¦ Б ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦
+-----------------+------+----------+------+----+-----------+--------+--------+------------+--------+------------+-------+-------+------+-------------+
¦Всего обратилось ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦за оказанием ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦помощи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+------+----------+------+----+-----------+--------+--------+------------+--------+------------+-------+-------+------+-------------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ контактных с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ больным ¦ 1.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ бешенством ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ животным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+------+----------+------+----+-----------+--------+--------+------------+--------+------------+-------+-------+------+-------------+
¦ детей до 18 лет¦ 1.2 ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦
+-----------------+------+----------+------+----+-----------+--------+--------+------------+--------+------------+-------+-------+------+-------------+
¦Назначено ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦
¦лечебно- ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦профилактических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦прививок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+------+----------+------+----+-----------+--------+--------+------------+--------+------------+-------+-------+------+-------------+
¦Отказались от ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦
¦лечебно- ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦профилактических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦прививок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+------+----------+------+----+-----------+--------+--------+------------+--------+------------+-------+-------+------+-------------+
¦Самовольно ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦
¦прервали курс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦лечебно- ¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦профилактических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦прививок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+------+----------+------+----+-----------+--------+--------+------------+--------+------------+-------+-------+------+-------------+
¦Получили ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦
¦антирабический ¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦иммуноглобулин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+------+----------+------+----+-----------+--------+--------+------------+--------+------------+-------+-------+------+-------------+
¦Госпитализировано¦ 6 ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦
¦-----------------+------+----------+------+----+-----------+--------+--------+------------+--------+------------+-------+-------+------+--------------
Руководитель юридического лица,
обособленного подразделения ___________ _____________________
(нужное подчеркнуть) (подпись) (инициалы, фамилия)
Лицо, ответственное
за составление отчета _____________ ___________ _____________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
______________________________ "_____" ___________________ 20___ г.
(номер контактного телефона) (дата составления отчета)
Приложение 20 Республики Беларусь ------------------------------------------------
¦ ВЕДОМСТВЕННАЯ ОТЧЕТНОСТЬ ¦
¦----------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------
¦ СВЕДЕНИЯ ¦
¦ о проведении антиретровирусной терапии, профилактики, лечения ¦
¦ оппортунистических инфекций взрослым и детям, заместительном ¦
¦ вскармливании детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями ¦
¦ за __________________ 20____ г. ¦
¦------------------------------------------------------------------
------------------------+-------------------+--------- ----------
¦ Кто представляет ¦ Кому ¦ Срок ¦ ¦Периодичность¦
¦ отчетность ¦ представляется ¦представления¦ ¦представления¦
¦ ¦ отчетность ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------------------+-------------+ ¦ квартальная ¦
¦государственные ¦управлениям ¦5 числа после¦ ¦--------------
¦организации ¦здравоохранения ¦отчетного ¦
¦здравоохранения, ¦областных ¦периода ¦
¦оказывающие ¦(комитету по ¦ ¦
¦медицинскую помощь в ¦здравоохранению ¦ ¦
¦стационарных и ¦Минского ¦ ¦
¦амбулаторных условиях, ¦городского) ¦ ¦
¦подчиненные местным ¦исполнительных ¦ ¦
¦исполнительным и ¦комитетов ¦ ¦
¦распорядительным ¦ ¦ ¦
¦органам ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦управления ¦государственному ¦10 числа ¦
¦здравоохранения ¦учреждению ¦после ¦
¦областных (комитет по ¦"Республиканский ¦отчетного ¦
¦здравоохранению ¦центр гигиены, ¦периода ¦
¦Минского городского) ¦эпидемиологии и ¦ ¦
¦исполнительных ¦общественного ¦ ¦
¦комитетов - сводные ¦здоровья" (отделу ¦ ¦
¦статистические данные ¦профилактики ¦ ¦
¦(информацию) ¦ВИЧ/СПИД) ¦ ¦
¦ ¦(belaids@mail.ru) ¦ ¦
¦государственные ¦ ¦ ¦
¦организации, ¦ ¦ ¦
¦подчиненные ¦ ¦ ¦
¦Министерству ¦ ¦ ¦
¦здравоохранения ¦ ¦ ¦
¦Республики Беларусь ¦ ¦ ¦
¦-----------------------+-------------------+--------------
----------------------------------------------------------------------
¦Наименование отчитывающейся организации (заполняет организация, которая ¦
¦представляет отчет) _____________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦--------------------------------------------------------------------------
РАЗДЕЛ I
АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ
человек
---------------------+------+-----T-----------------------------------------+---------
¦ ¦ ¦ ¦ В том числе по возрасту и полу ¦ В том числе ¦
¦ Наименование ¦Номер ¦ +-------------+-------------+-------------+ потребители ¦
¦ показателя ¦строки¦Всего¦ 0 - 14 ¦ 15 - 24 ¦ 25 и старше ¦инъекционных ¦
¦ ¦ ¦ +------+------+------+------+------+------+наркотических¦
¦ ¦ ¦ ¦мужчин¦женщин¦мужчин¦женщин¦мужчин¦женщин¦ веществ ¦
+--------------------+------+-----+------+------+------+------+------+------+-------------+
¦ А ¦ Б ¦ В ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+--------------------+------+-----+------+------+------+------+------+------+-------------+
¦Число пациентов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦проходящих курс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦антиретровирусной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦терапии (АРТ) на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦конец отчетного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦периода ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+------+-----+------+------+------+------+------+------+-------------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ в стадии СПИД ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+------+-----+------+------+------+------+------+------+-------------+
¦ в стадии пре-СПИД ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+------+-----+------+------+------+------+------+------+-------------+
¦ в асимптомной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ стадии ¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+------+-----+------+------+------+------+------+------+-------------+
¦Число пациентов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦проходящих курс АРТ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦первого ряда (из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦строки 01) ¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+------+-----+------+------+------+------+------+------+-------------+
¦Число пациентов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦проходящих курс АРТ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦второго ряда ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(из строки 01) ¦ 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+------+-----+------+------+------+------+------+------+-------------+
¦Число пациентов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦впервые включенных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦в программу ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦антиретровирусной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦терапии в течение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦отчетного периода ¦ 07 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+------+-----+------+------+------+------+------+------+-------------+
¦Число пациентов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦возобновивших ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦антиретровирусную ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦терапию после ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦перерыва в лечении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(три и более ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦месяцев) ¦ 08 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+------+-----+------+------+------+------+------+------+-------------+
¦Число пациентов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦получающих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦антиретровирусную ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦терапию, прибывших ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦из других регионов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦учреждений ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦здравоохранения, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦мест лишения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦свободы ¦ 09 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+------+-----+------+------+------+------+------+------+-------------+
¦Число пациентов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦выбывших из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦программы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦антиретровирусной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦терапии в течение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦отчетного периода ¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+------+-----+------+------+------+------+------+------+-------------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ умерли ¦ 11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+------+-----+------+------+------+------+------+------+-------------+
¦ отказались от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ лечения ¦ 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+------+-----+------+------+------+------+------+------+-------------+
¦ выбыли в другие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ регионы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ учреждения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ здравоохранения и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ в места лишения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ свободы ¦ 13 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+------+-----+------+------+------+------+------+------+-------------+
¦ выбыли после ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ перерыва в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ лечении три и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ более месяцев ¦ 14 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+------+-----+------+------+------+------+------+------+-------------+
¦ выбыли по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ медицинским ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ показаниям ¦ 15 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+------+-----+------+------+------+------+------+------+-------------+
¦Число пациентов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦которые получают ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦антиретровирусную ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦терапию ровно 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦месяцев от момента ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦начала или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦возобновления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦лечения в пределах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦отчетного периода ¦ 16 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+------+-----+------+------+------+------+------+------+-------------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ АРТ первого ряда ¦ 17 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+------+-----+------+------+------+------+------+------+-------------+
¦ АРТ второго ряда ¦ 18 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+------+-----+------+------+------+------+------+------+-------------+
¦Число пациентов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦начавших или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦возобновивших ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦антиретровирусную ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦терапию ровно 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦месяцев назад в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦пределах отчетного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦периода ¦ 19 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦--------------------+------+-----+------+------+------+------+------+------+--------------
РАЗДЕЛ II
СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ АНТИРЕТРОВИРУСНУЮ ТЕРАПИЮ
-------+---------------------------------------------------------+--------
¦ ¦ Используемые схемы антиретровирусной терапии (отметить ¦ Всего ¦
¦ ¦ знаком "+" используемое лекарственное средство) ¦ пациентов, ¦
¦Номер +---+---T---+---T---+---T---+---T---+---T-----T--T--T--T--+ получающих ¦
¦строки¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лечение по ¦
¦ ¦AZT¦3TC¦D4T¦ABC¦DDI¦TDF¦FTC¦EFV¦NVP¦NFV¦LPV/R¦ ¦ ¦ ¦ ¦определенной¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ схеме, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ человек ¦
+------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-----+--+--+--+--+------------+
¦ А ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦10 ¦ 11 ¦12¦13¦14¦15¦ 16 ¦
+------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-----+--+--+--+--+------------+
¦ 01 ¦+ ¦+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-----+--+--+--+--+------------+
¦ 02 ¦+ ¦+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-----+--+--+--+--+------------+
¦ 03 ¦+ ¦+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-----+--+--+--+--+------------+
¦ 04 ¦+ ¦+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-----+--+--+--+--+------------+
¦ 05 ¦ ¦+ ¦+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-----+--+--+--+--+------------+
¦ 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-----+--+--+--+--+------------+
¦ 07 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-----+--+--+--+--+------------+
¦ 08 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-----+--+--+--+--+------------+
¦ 09 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-----+--+--+--+--+------------+
¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-----+--+--+--+--+------------+
¦ 11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-----+--+--+--+--+------------+
¦ 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-----+--+--+--+--+------------+
¦ 13 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-----+--+--+--+--+------------+
¦ 14 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-----+--+--+--+--+------------+
¦ 15 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-----+--+--+--+--+------------+
¦ 16 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-----+--+--+--+--+------------+
¦ 17 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-----+--+--+--+--+------------+
¦ 18 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-----+--+--+--+--+------------+
¦ 19 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-----+--+--+--+--+------------+
¦ 20 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-----+--+--+--+--+-------------
РАЗДЕЛ III
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОППОРТУНИСТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ
человек
-------------------+------+---------+-------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ В том числе в возрасте ¦
¦ Наименование ¦Номер ¦ Всего +-------------+-------------+-------------+
¦ показателя ¦строки¦пациентов¦ 0 - 14 ¦ 15 - 24 ¦ 25 и старше ¦
¦ ¦ ¦ +------+------+------+------+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦мужчин¦женщин¦мужчин¦женщин¦мужчин¦женщин¦
+------------------+------+---------+------+------+------+------+------+------+
¦ А ¦ Б ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+------------------+------+---------+------+------+------+------+------+------+
¦Число пациентов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦получавших в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦течение отчетного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦периода лечение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦оппортунистических¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦инфекций ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+------+---------+------+------+------+------+------+------+
¦ из них лечение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ туберкулеза (из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ строки 01) ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+------+---------+------+------+------+------+------+------+
¦Число пациентов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦получавших в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦течение отчетного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦периода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦профилактику ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦оппортунистических¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦инфекций ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+------+---------+------+------+------+------+------+------+
¦ из них (из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ строки 3): ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+------+---------+------+------+------+------+------+------+
¦ получивших ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ профилактику ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ изониазидом ¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+------+---------+------+------+------+------+------+------+
¦ число детей, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ рожденных ВИЧ- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ инфицированными ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ женщинами, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ которым впервые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ проводилась ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ профилактика ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ котримаксозолом ¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦------------------+------+---------+------+------+------+------+------+-------
РАЗДЕЛ IV
ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМИ ЖЕНЩИНАМИ
человек
---------------------------+-------+-------+--------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ В том числе в возрасте ¦
¦ ¦ Номер ¦ Всего +--------------+---------------+
¦ Наименование показателя ¦строки ¦ детей ¦0 - 5 месяцев ¦6 - 12 месяцев ¦
¦ ¦ ¦ +------+-------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦мужчин¦женщин ¦мужчин ¦женщин ¦
+--------------------------+-------+-------+------+-------+-------+-------+
¦ А ¦ Б ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+--------------------------+-------+-------+------+-------+-------+-------+
¦Число детей, нуждающихся ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦в заместительном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦вскармливании ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-------+-------+------+-------+-------+-------+
¦Число детей, получивших ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦заместительное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦вскармливание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦--------------------------+-------+-------+------+-------+-------+--------
Руководитель организации ___________ _______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Лицо, ответственное
за составление отчета _____________ ___________ _______________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
______________________________ "_____" ___________________ 20___ г.
(номер контактного телефона) (дата составления отчета)
Приложение 21 ------------------------------------------------
¦ ВЕДОМСТВЕННАЯ ОТЧЕТНОСТЬ ¦
¦----------------------------------------------------
----------------------------------------------------
¦ СВЕДЕНИЯ ¦
¦ о противоэпидемических мероприятиях ¦
¦ за 20___ г. ¦
¦--------------------------------------------------------
-------------------+-----------------------+---------- ----------
¦ Кто представляет ¦ Кому представляется ¦ Срок ¦ ¦Периодичность¦
¦ отчетность ¦ отчетность ¦представления ¦ ¦представления¦
+------------------+-----------------------+--------------+ ¦--------------
¦районные, ¦областным центрам ¦15 января ¦
¦городские, ¦гигиены, эпидемиологии ¦ ¦ ----------
¦зональные центры ¦и общественного ¦ ¦ ¦ Годовая ¦
¦гигиены и ¦здоровья и Минскому ¦ ¦ ¦--------------
¦эпидемиологии ¦городскому центру ¦ ¦
¦ ¦гигиены и ¦ ¦
¦ ¦эпидемиологии ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦областные центры ¦государственному ¦1 февраля ¦
¦гигиены, ¦учреждению ¦ ¦
¦эпидемиологии и ¦"Республиканский центр ¦ ¦
¦общественного ¦гигиены, эпидемиологии ¦ ¦
¦здоровья и ¦и общественного ¦ ¦
¦Минский городской ¦здоровья" ¦ ¦
¦центр гигиены и ¦ ¦ ¦
¦эпидемиологии - ¦ ¦ ¦
¦сводные ¦ ¦ ¦
¦статистические ¦ ¦ ¦
¦данные ¦ ¦ ¦
¦------------------+-----------------------+---------------
----------------------------------------------------------------------
Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 | Стр. 13 | Стр. 14 | Стр. 15 | Стр. 16 | Стр. 17 | Стр. 18 | Стр. 19 | Стр. 20 | Стр. 21 | Стр. 22 | Стр. 23 | |
Новости законодательства
Новости Спецпроекта "Тюрьма"
Новости сайта
Новости Беларуси
Полезные ресурсы
Счетчики
|
