Зарегистрировано в НРПА РБ 20 августа 2001 г. N 8/6677
Иммунизация является единственным надежным способом профилактики столбняка. С 1960 года - времени начала массовой вакцинации против столбняка - заболеваемость этой инфекцией в Республике Беларусь снизилась по сравнение с допрививочным периодом в 10 и более раз. Однако в республике ежегодно продолжают регистрироваться случаи столбняка, в том числе и среди подростков, имеют место летальные исходы. Из года в год не выполняются планы профилактических прививок, нередки необоснованные отводы от иммунизации. В связи с этим взрослое население привито против столбняка крайне неудовлетворительно. Даже в крупных городах взрослые привиты не более чем на 60-70%, сельское же население в ряде районов - на 25-30%. Медленное внедрение в практику здравоохранения серологического контроля за напряженностью иммунитета у травмированных приводит к избыточному и часто необоснованному назначению столбнячного анатоксина и противостолбнячной сыворотки иммунным лицам, что приводит к снижению у них иммунитета. Применение РПГА для контроля напряженности иммунитета позволит в 3 и более раза сократить показания к экстренной профилактике столбняка.
В целях дальнейшего совершенствования профилактики столбняка УТВЕРЖДАЮ:
Инструкцию по специфической профилактике столбняка (приложение 1).
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Начальникам областных и Минского городского управлений здравоохранения:
1.1. обеспечить строгий контроль за полнотой и своевременностью проведения активной иммунизации населения против столбняка в соответствии с Инструкцией по специфической профилактике столбняка (приложение 1);
1.2. упорядочить организацию и учет проводимых мероприятий по плановой профилактике столбняка и объективному контролю состояния иммунитета населения, для чего обеспечить:
1.2.1. осуществление строгого учета всех проведенных прививок против столбняка в ЛПУ по месту жительства, работы и регистрации их в уч.ф.025-1/у, 025-3/у, 026/у, 025/у, 112/у, 063/у, Ер378/87/15, 064/у;
1.2.2. обязательное внесение данных о проведенной иммунизации против столбняка в официальные формы при направлении детей и подростков в оздоровительные учреждения (ф.076/у, 079/у, 086/у, 027/у);
1.2.3. плановое серологическое определение состояния иммунитета населения против столбняка;
1.2.4. проведение ревакцинаций против столбняка взрослому населению каждые 10 лет;
1.2.5. выявление и иммунизацию против столбняка ранее не прививавшихся или привитых более 10 лет назад среди лиц, обратившихся за медицинской помощью в течение 1994-1995 гг.
2. Обеспечить постоянный контроль за организацией и учетом работы по экстренной профилактике столбняка при травмах. С этой целью:
2.1. возложить персональную ответственность за проведение экстренной профилактики столбняка на районных и городских врачей-хирургов;
2.2. выбор тактики средств экстренной профилактики при травмах основывать на результатах серологического контроля напряженности иммунитета;
2.3. определять напряженность иммунитета против столбняка при оперативных вмешательствах на органах желудочно-кишечного тракта;
2.4. в обязательном порядке информировать поликлинику по месту жительства травмированного о проведенной экстренной профилактике столбняка.
3. Главному врачу Республиканского центра "Здоровье" Смыслову В.В. обеспечить проведение эффективной пропаганды профилактики столбняка.
4. Считать утратившим силу приказ Минздрава СССР от 9 октября 1981 г. N 1152 "О мерах по совершенствованию профилактики столбняка".
5. Разрешаю размножить настоящий приказ в необходимом количестве.
6. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя Министра здравоохранения Степаненко Н.И.
Министр В.С.КАЗАКОВ
Приложение 1
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
10.01.1994 N 2
ИНСТРУКЦИЯ
ПО СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СТОЛБНЯКА
Столбняк - острое инфекционное заболевание, характеризующееся гипертонусом мышц, периодически наступающими генерализованными судорогами, повышенной рефлекторной возбудимостью, явлениями общей интоксикации и высокой летальностью. Столбняк является типичной раневой инфекцией, возникающей в результате различных травм с нарушением целостности кожных покровов и слизистых. Возбудитель заболевания - Clostridium tetani - характеризуется убиквитарным распространением и является постоянным обитателем почвенных биоценозов, в составе которых может сохраняться неограниченно долгое время. На уровень заболеваемости влияют частота и условия обитания возбудителя в почве и распространенность травматизма (в 53-88% случаев столбняк в мирное время возникает в результате мелких бытовых травм).
Решающим фактором предупреждения заболевания столбняком являются плановая иммунизация населения и проводимая специфическая профилактика при травмах.
1. Активная иммунизация столбняка
1.1. Препараты, применяемые для активной иммунизации при плановых прививках:
- адсорбированная коклюшно-дифтерийная столбнячная вакцина (АКДС-вакцина) содержит 10 антитоксинсвязывающих единиц (ЕС) столбнячного анатоксина в 1 мл;
- адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин (АДС-анатоксин) содержит 20 ЕС столбнячного анатоксина в 1 мл;
- адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов (АДС-М-анатоксин) содержит 10 ЕС в 1 мл;
- адсорбированный анатоксин столбнячный (АС-анатоксин) содержит 20 ЕС в 1 мл анатоксина.
1.2. Контингенты, подлежащие плановой иммунизации против столбняка.
Иммунизации подлежат дети с 3-месячного возраста, не имеющие противопоказаний к прививкам, взрослые лица любого возраста, ранее не иммунизированные. Иммунизация детей проводится одновременно с иммунизацией против дифтерии и коклюша АКДС- и АДС-М-вакцинами в плановом порядке. Схемы иммунизации приведены в табл.1. Для иммунизации взрослых применяют АС- и АДС-М-анатоксины. Полный курс иммунизации АС-анатоксином включает две прививки по 0,5 мл каждая с интервалом 30-40 дней и первую ревакцинацию через 6-12 месяцев той же дозой анатоксина (0,5 мл).
Иммунизация некоторых трудноохватываемых контингентов населения (пожилые люди, неорганизованное население) может быть проведена по сокращенной схеме, предусматривающей введение АС-анатоксина однократно в удвоенной дозе (1 мл) с первой ревакцинацией через 1-2 года и последующими ревакцинациями через каждые 10 лет обычной дозой АС-анатоксина (0,5 мл).
Ревакцинации взрослых, ранее полноценно иммунизированных ассоциированными препаратами, содержащими столбнячный анатоксин, осуществляют каждые 10 лет АС- или АДС-М-анатоксинами в дозе 0,5 мл подкожно. Лицам, ранее не привитым против столбняка (с 26 до 56 лет), получившим для профилактики дифтерии однократно АДС-М-анатоксин, для создания полноценного иммунитета к столбняку через 30-40 дней после введения АДС-М-анатоксина вводят АС-анатоксин в дозе 0,5 мл. Ревакцинацию проводят через 6 месяцев - 2 года однократно такой же дозой АС-анатоксина.
2. Экстренная профилактика столбняка
Экстренная профилактика столбняка показана при:
- травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых;
- обморожениях и ожогах второй, третьей и четвертой степени;
- внебольничных абортах;
- родах вне медицинских учреждений;
- гангрене или некрозе тканей любого типа;
- гнойных заболеваниях: пролежнях, абсцессах, трофических язвах и т.д.;
- укусах животными;
- проникающих повреждениях и операциях на желудочно-кишечном тракте;
- обширных гематомах, подвергающихся пункции.
2.1. Неспецифическая профилактика столбняка
Экстренная профилактика столбняка начинается во всех случаях с первичной хирургической обработки раны.
При всех ранениях показана ранняя хирургическая обработка с тщательным промыванием раны мылом и антисептиками, удалением инородных тел и иссечением нежизнеспособных тканей. При хирургической обработке сильно загрязненных ран первичный шов не накладывается, если с момента травмы прошло более 24 часов. При наложении глухого шва показано дренирование раны.
В случае невозможного проведения ранней хирургической обработки раны ее тщательно промывают растворами мыла, перекиси водорода и обязательно применяют антибактериальную терапию.
При показаниях к антибактериальной терапии ее проводят в течение не менее 5 дней.
Небольшие ссадины или резаные раны в пределах кожи и подкожной клетчатки обрабатывают растворами мыла, перекиси водорода и других антисептиков, а кожу вокруг повреждения смазывают настойкой йода.
Больным с трофическими язвами, пролежнями, остеомиелитом промывают раневую поверхность растворами антибиотиков и ежедневно проводят гигиеническую обработку кожных покровов в области повреждения.
2.2. Специфическая профилактика столбняка
Выбор средств экстренной специфической профилактики столбняка проводится врачом-хирургом травматологического кабинета ЛПУ.
2.2.1. Препараты для экстренной специфической профилактики столбняка:
- АС-анатоксин;
- противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ) в дозе 250 ME на одно введение;
- противостолбнячная сыворотка (ПСС) в дозе 3000 ME.
2.2.2. Специфическая экстренная профилактика столбняка основывается на результатах определения титра столбнячного анатоксина в сыворотке крови больного.
При поступлении больного, нуждающегося в экстренной профилактике столбняка, у него берут кровь из пальца (или из вены) в количестве 0,5 мл в капилляр, предварительно промытый гепарином (5000 единиц гепарина в мл). Капилляр с кровью помещают в холодильник и выдерживают при температуре +4 град. С в течение 10 минут. Осевшие элементы удаляют из капилляра, а надосадочную жидкость в количестве 0,2 мл помещают в пробирку и используют для реакции пассивной гемагглютинации (РПГА). В РПГА может быть использован диагностикум эритроцитарный столбнячный антигенный сухой (микрометод) и диагностикум столбнячный эритроцитарный (антигенный) - макрометод <*>.
-------------------------------
<*> Количественное определение столбнячного антитоксина может быть проведено другими апробированными экспресс-методами (методы иммуноферментного анализа, встречный иммуноэлектрофорез, радиоиммунный метод).
Методика постановки в оценке результатов РПГА изложена: микрометод - в прилагаемом к препарату наставлении по применению диагностикума эритроцитарного столбнячного антигенного сухого для РПГА; макрометод - в наставлении по применению диагностикума столбнячного эритроцитарного (антигенного). Исследование занимает от 1,5 до 2 часов.
Выбор средств специфической профилактики столбняка (схема) проводят на основании результатов РПГА для других апробированных экспресс-методов, указывающих на количество столбнячного антитоксина в крови больного. При концентрации антитоксина в исследуемой крови, равной или больше 0,1 МЕ/мл, больному не вводят специфические средства профилактики столбняка вне зависимости от характера травмы (категория А). Если титр антитоксина находится в пределах от 0,01 до 0,1 МЕ/мл, больному показано только введение ревакцинирующей дозы (10 ЕС) столбнячного анатоксина (категория Б). Если титр антитоксина в крови больного менее 0,01 МЕ/мл (категория В), то ему вводят 20 ЕС анатоксина, а затем другим шприцем в другой участок тела - иммуноглобулин человеческий противостолбнячный (250 ME) или при отсутствии его - противостолбнячную сыворотку.
На 4-е сутки у всех лиц после экстренной профилактики столбнячным анатоксином проводят повторное (контрольное) определение титра столбнячного антитоксина в крови. Это необходимо в связи с тем, что у некоторых лиц после введения специфических средств профилактики столбняка уровень столбнячного антитоксина в крови не повышается. В этом случае, при титре антитоксина ниже защитного (менее 0,01 МЕ/мл), больному немедленно вводят ИЧПС (250 ME).
2.2.3. В случае невозможности определения уровня столбнячного антитоксина в РПГА экстренную специфическую профилактику столбняка проводят по схеме (таблица 2).
2.2.4. Новорожденным, родившимся вне стационара, от матерей, получивших последнюю ревакцинацию в срок не более 5 лет, экстренную профилактику не проводят. Всем остальным новорожденным, родившимся в этих же условиях, вводят ПСЧИ (250 ME) или ПСС (3000 МЕ).
2.2.5. При повторных травмах экстренная профилактика столбняка проводится после предварительного серологического обследования в РПГА со столбнячным диагностикумом.
2.3. Противопоказания к применению специфических
средств экстренной профилактики
Основными противопоказаниями к применению средств специфической профилактики столбняка являются:
- повышенная чувствительность к соответствующему препарату;
- беременность:
- в первой половине противопоказано введение АС-анатоксина и ППС;
- во второй половине противопоказано введение ПСС.
У лиц, имеющих противопоказания к введению АС-анатоксина и ППС, возможность проведения экстренной профилактики ПСЧИ определяется лечащим врачом.
2.4. Условия и техника проведения экстренной
профилактики столбняка
Учитывая, что после введения ПСС и препаратов, содержащих столбнячный анатоксин, у особо чувствительных людей может развиться шок, за каждым привитым необходимо медицинское наблюдение в течение часа после прививки, а помещение, где проводят прививки, должно быть обеспечено средствами противошоковой терапии.
Больному следует разъяснить, что в случае возникновения после прививки сильного недомогания, сопровождающегося головной болью, температурой или местной реакцией с отеком и покраснением или появлением симптомов сывороточной болезни, он должен немедленно обратиться за медицинской помощью.
Экстренную профилактику столбняка осуществляют с соблюдением следующих правил.
Перед употреблением ампулу препарата тщательно просматривают.
Препарат не подлежит применению при: отсутствии на ампуле этикетки или неполных сведениях на ней; наличии трещин ампулы; содержании посторонних включений; наличии неразбивающихся хлопьев; истекшем сроке годности; неправильном хранении.
Непосредственно перед введением АС-анатоксина ампулу протирают стерильной ватой, смоченной спиртом, до и после надреза напильником. Вскрытую ампулу с АС-анатоксином или ПСС можно хранить, накрыв стерильной салфеткой, в течение не более 30 минут.
Препараты набирают в шприц из ампулы длинной иглой с широким просветом. Для инъекции используют обязательно другую иглу. Кожу на месте укола для дезинфекции протирают ватой, смоченной 70-процентным спиртом. После введения препарата место укола смазывают йодом или спиртом.
При экстренной профилактике путем ревакцинации столбнячным анатоксином АС-анатоксин вводят в дозе 0,5 мл в соответствии с наставлением. При активно-пассивной экстренной профилактике столбняка АС-анатоксин вводят в дозе 1 мл в соответствии с наставлением. Одновременно в другой участок тела вводят ПСЧИ (250 ME) внутримышечно. При отсутствии ПСЧИ вводят (3000 ME).
Перед введением ПСС в обязательном порядке ставят внутрикожную пробу с лошадиной сывороткой "Диаферм", разведенной 1:100, для определения чувствительности к белкам сыворотки лошади.
Внутрикожную пробу не ставят, если пострадавшему в течение 1-3 дней перед введением ПСС она была проведена с разведением 1:100 антирабическим гамма-глобулином из сыворотки лошади в связи с необходимостью введения антирабического гамма-глобулина.
Для постановки пробы используют индивидуальную ампулу, а также стерильные шприцы с делениями на 0,1 мл и тонкую иглу. Разведенную сыворотку вводят внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья в объеме 0,1 мл. Учет реакции проводят через 20 минут. Проба считается отрицательной, если диаметр отека или покраснения на месте введения меньше 1,0 см. Проба считается положительной, если отек или покраснение достигают в диаметре 1,0 см и более.
При отрицательной кожной пробе ПСС (из ампулы, маркированной синим цветом) вводят подкожно в объеме 0,1 мл. При отсутствии реакции через 30 минут вводят стерильным шприцем остальную дозу сыворотки. В течение этого времени вскрытая ампула с ПСС должна быть закрыта стерильной салфеткой.
Примечание. Лицам с аллергическими заболеваниями и реакциями на различные аллергены, а также получившим ранее препараты, содержащие лошадиную сыворотку (ПСС, антирабический и противоэнцефалитный гетерогенные гамма-глобулины), перед введением основной дозы ПСС рекомендуется ввести антигистаминные препараты.
Лицам с положительной реакцией на внутрикожное введение 0,1 мл разведенной 1:100 лошадиной сыворотки или имевшим реакцию на подкожное введение ПСС противопоказано.
2.5. Реакция на введение препаратов, применяемых при
экстренной профилактике столбняка
После введения ПСС или препаратов, содержащих столбнячный анатоксин, в очень редких случаях могут развиваться осложнения (анафилактический шок, сывороточная болезнь).
Учитывая возможность шока у особо чувствительных людей, необходимо обеспечить медицинское наблюдение за привитыми в течение часа после прививки. При шоке рекомендуется проведение противошоковой терапии. При возникновении сильных общих (высокая температура, сильное недомогание, зуд, сыпь, отеки) или местных реакций (отек и покраснение диаметром более 5 см) медицинский персонал обязан срочно сообщить в НИИ стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им.Л.А.Тарасевича (адрес: Москва, 121002, Сивцев-Вражек, 41), в Республиканский центр гигиены и эпидемиологии Минздрава Республики Беларусь и институт - изготовитель препарата.
Материалы расследования осложнений направляются в научно-исследовательский институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им.Л.А.Тарасевича.
2.5.1. При анафилактическом шоке оказание помощи больным производится немедленно. Необходимо: а) уложить больного, повернуть голову в сторону и выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западания языка и асфиксии (если у больного есть зубные протезы, необходимо их вынуть для предупреждения асфиксии), к ногам положить теплые грелки, но не горячие, во избежание ожогов кожи; б) выше места введения препарата (если его ввели в конечность) наложить жгут; в) кожу на месте введения препарата обкалывают 0,1-процентным раствором адреналина и обкладывают льдом для замедления всасывания препарата; г) вводят подкожно одновременно и очень быстро 0,5 мл 0,1-процентного раствора адреналина, 2 мл кордиамина, 2 мл кофеина, 60 мл преднизалона или 250 мл гидрокортизона, или 8 мл дексометазола. Инъекции кордиамина и адреналина повторяют каждые 10-15 минут до подъема артериального давления. Если повторные подкожные инъекции адреналина неэффективны, нужно внутривенно ввести 0,5мл 0,1-процентного раствора адреналина на 20 мл 40-процентного раствора глюкозы; д) при бронхоспазме нужно ввести 10 мл 2,4-процентного раствора эуфиллина с 10 мл 40-процентного глюкозы; е) ввести внутримышечно 2 мл супрастина (димедрола, пипольфена) и через 20 минут повторить инъекцию для нейтрализации циркулирующего в крови гистамина; ж) при явлениях левожелудочковой недостаточности и отеке легких ввести внутривенно 0,5 мл строфантина с 10 мл 40-процентного раствора глюкозы и 10 мл 2,4-процентного раствора эуфиллина. Постоянно через носовой катетер давать увлажненный кислород; з) через 20 минут жгут следует ослабить, а затем снять.
При внезапном наступлении клинической смерти следует экстренно проводить искусственное дыхание и наружный массаж сердца.
После проведения обязательных противошоковых мероприятий независимо от состояния больного необходимо вызвать экстренно реанимационную бригаду, которая окажет необходимую противошоковую помощь и решит вопрос о дальнейших терапевтических мерах.
После выведения больного из угрожаемого состояния необходима его госпитализация. В отделении необходимо продолжить капельное вливание 5-процентного раствора глюкозы с 1 мл 0,1-процентного раствора адреналина (норадреналина), 0,5 мл строфантина, 90 мл преднизалона и 1 мл мезатона. При отеке легких добавить 1 мл лазикса.
При судорогах и сильном возбуждении ввести внутривенно 1-2 мл дроперидола. Дальнейшее лечение кортикостероидными гормонами и антигистаминными препаратами необходимо для предупреждения поздних осложнений анафилактического шока. Дозировка препаратов назначается по состоянию больного.
При отсутствии у больного симптомов анафилактического шока, но при появлении других реакций (крапивницы, ринита, конъюнктивита) ограничиваются наложением жгута на 20 минут, обкалыванием места введения препарата 0,1-процентным раствором адреналина, однократным подкожным введением 0,5 мл 0,1-процентного раствора димедрола или 2,5-процентного раствора пипольфена.
2.5.2. Оказание помощи детям. Ребенка укладывают на бок во избежание асфиксии рвотными массами или в результате западения языка, обкладывают грелками, обеспечивают доступ свежего воздуха, дают кислород.
Выше места введения препарата (если не введен в конечность) накладывают жгут. Обкладывают льдом место введения препарата (для замедления всасывания). Обкалывают место введения препарата 0,1-процентным раствором адреналина или 1-процентным раствором мезатона (0,2-5 мл одного из них в 3-5 мл изотонического раствора хлорида натрия). Затем одновременно и очень быстро проводят следующие мероприятия:
а) подкожно вводят 0,1-процентного раствора адреналина или 1-процентный раствор мезатона в количестве 0,3-0,5 мл; 10-процентный раствор кофеина от 0,1 до 1 мл; кордиамин от 0,1 до 1 мл. В зависимости от тяжести состояния раствор адреналина вводят внутримышечно или внутривенно в количестве 0,5-1 мл в 10-20 мл физиологического раствора. При особо тяжелом состоянии раствор адреналина может быть введен в сердечную мышцу; через 10-15 минут после введения адреналина вводят раствор эфедрина 0,3-0,5 мл;
б) внутримышечно вводят антигистаминные средства: димедрол 1-процентный раствор 0,25-1 мл или супрастин 2-процентный раствор 0,25-1 мл. При тяжелом шоке доза антигистаминных препаратов для детей младшего возраста увеличивается до 0,5 мл;
в) при отсутствии эффекта от вышеуказанных средств внутривенно вводят 0,5-1 мл 3-процентного раствора преднизалона в 20-процентном растворе глюкозы. Вводить медленно! При затянувшемся тяжелом состоянии показана внутривенная капельная инфузия 5-процентного раствора глюкозы и физиологического раствора, содержащего 2-3 разовые дозы мезатона;
г) во всех случаях показано внутривенное вливание корглюкона или строфантина в 10- или 20-процентном растворе глюкозы. Вводить медленно! 5-6 минут.
Дозировка
корглюкона или строфантина в 20-процентном растворе глюкозы
----------------+----------------------------------------------------¬
¦ ¦ Возраст ребенка в годах ¦
¦ Препарат +---------+----------+----------+----------+---------+
¦ ¦до 2 лет ¦ 3-5 ¦ 5-6 ¦ 6-9 ¦ 10-14 ¦
+---------------+---------+----------+----------+----------+---------+
¦Корглюкон (мл) ¦ 0,1 ¦ 0,2 ¦ 0,25 ¦ 0,5 ¦ 0,75 ¦
+---------------+---------+----------+----------+----------+---------+
¦Строфантин (мл)¦ 0,1 ¦ 0,15 ¦ 0,2 ¦ 0,25 ¦ 0,5 ¦
¦---------------+---------+----------+----------+----------+----------
Суточная доза преднизалона определяется из расчета 1-2 мг на кг веса тела, а при очень тяжелом состоянии до 5 мг на кг веса тела. Отмена стероидной терапии у детей должна быть постепенной.
2.5.3. Все больные с анафилактическим шоком должны быть госпитализированы. Транспортировка больных допускается только после выведения их из угрожающего состояния, т.к. при недостаточно интенсивной терапии в ходе эвакуации возможно повторение падения артериального давления, развитие коллапса.
2.5.4. Сведения о больном и проведенной ему экстренной профилактике столбняка вносят в журнал регистрации оказания помощи при травмах в раздел "экстренная профилактика" с указанием даты, наименования введенных препаратов (АС, ПСС, ПСЧИ), времени введения, дозы, серии, института-изготовителя, а также реакции на введенный препарат. Эти данные должны быть потом внесены в "Журнал профилактических прививок" (ф.064/у), а также амбулаторную карту (ф.025/у), "Историю развития ребенка" (ф.112) и "Карту профилактических прививок" (ф.063/у), а в детских учреждениях - в "Индивидуальною карту ребенка" (ф.026/у).
3. Контроль за состоянием противостолбнячного иммунитета
у населения
Ежегодно в соответствии с планом осуществляется выборочная проверка состояния иммунитета населения в городской и сельской местности. Обследуют часть территории с тем, чтобы за 5-6 лет получить данные из всех районов области. В каждой возрастной группе от 3 до 17 и 18-70 лет включительно обследуют по 30 жителей городов и сельской местности. Обследование проводится, как правило, совместно с изучением напряженности противодифтерийного иммунитета.
Выявление в каждой возрастной группе до 10% серонегативных лиц может служить условным показателем защищенности детей и подростков и хорошо поставленной прививочной работы. Выявленные серонегативные лица подлежат ревакцинации. Выбор препарата определяется состоянием у них противодифтерийного иммунитета. В случае выявления серонегативных к дифтерии и столбняку детей и подростков прививки проводить АДС-М-анатоксином с последующим серологическим контролем в РПГА с обоими диагностикумами.
Начальник Главного управления гигиены,
эпидемиологии и профилактики
Минздрава Республики Беларусь Ф.А.ГЕРМАНОВИЧ
Таблица 1
СХЕМА
АКТИВНОЙ ИММУНИЗАЦИИ ПРОТИВ СТОЛБНЯКА РАЗЛИЧНЫМИ
ПРЕПАРАТАМИ, СОДЕРЖАЩИМИ СТОЛБНЯЧНЫЙ АНАТОКСИН
-----------+------+--------------------------+-----------------------¬
¦ ¦Сроки ¦ Сроки ревакцинаций ¦ ¦
¦ Препарат ¦начала+------+------+------+-----+ Примечание ¦
¦ ¦вакци-¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ ¦ ¦
¦ ¦нации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------+------+------+------+-----+-----------------------+
¦АКДС ¦3 мес.¦через ¦ ¦ ¦ ¦1. Вакцинацию проводят ¦
¦ ¦ ¦1,5-2 ¦ ¦ ¦ ¦трехкратно с интервалом¦
¦ ¦ ¦г. ¦ ¦ ¦ ¦в 1,5 месяца. ¦
¦ ¦ ¦после ¦ ¦ ¦ ¦2. Если у ребенка ¦
¦ ¦ ¦закон-¦ ¦ ¦ ¦возникло ¦
¦ ¦ ¦ченной¦ ¦ ¦ ¦поствакцинальное ¦
¦ ¦ ¦вакци-¦ ¦ ¦ ¦осложнение на первую ¦
¦ ¦ ¦нации ¦ ¦ ¦ ¦прививку АКДС-вакциной,¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦то вторая прививка ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦может быть проведена ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦АДС или ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦АДС-М-анатоксином. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3. Если у ребенка была ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поствакцинальная ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦реакция на вторую ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦прививку АКДС-вакциной ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или после нее по ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦каким-либо причинам ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦прошло 12 и более ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦месяцев, то вакцинация ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по дифтерии и столбняку¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦считается законченной. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4. Ревакцинацию ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проводят однократно. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦5. Прививки ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦АКДС-вакциной проводят ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦одновременно с ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вакцинацией против ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полиомиелита. ¦
+----------+------+------+------+------+-----+-----------------------+
¦АДС ¦3 мес.¦через ¦ ¦ ¦ ¦1. Вакцинация ¦
¦ ¦ ¦9-12 ¦ ¦ ¦ ¦проводится двухкратно с¦
¦ ¦ ¦мес. ¦ ¦ ¦ ¦интервалом в 1,5 мес. ¦
¦ ¦ ¦после ¦ ¦ ¦ ¦2. Вакцинация ¦
¦ ¦ ¦закон-¦ ¦ ¦ ¦АДС-анатоксином ¦
¦ ¦ ¦ченной¦ ¦ ¦ ¦проводится, если до ¦
¦ ¦ ¦вакци-¦ ¦ ¦ ¦начала вакцинации ¦
¦ ¦ ¦нации ¦ ¦ ¦ ¦ребенок переболел ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦коклюшем или имеют ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦место противопоказания ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦к введению ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦АКДС-вакцины. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3. Ревакцинация ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проводится однократно. ¦
+----------+------+------+------+------+-----+-----------------------+
¦АДС-М ¦ ¦через ¦ 9 ¦ 16 ¦26 ¦1. Вакцинация ¦
¦ ¦ ¦6-9 ¦ лет ¦ лет ¦ет ¦проводится двухкратно с¦
¦ ¦ ¦мес. ¦ ¦ ¦ ¦интервалом после в 1,5 ¦
¦ ¦ ¦после ¦ ¦ ¦ ¦мес. ¦
¦ ¦ ¦закон-¦ ¦ ¦ ¦2. Вакцинируются ¦
¦ ¦ ¦ченной¦ ¦ ¦ ¦АДС-М-анатоксином дети,¦
¦ ¦ ¦вакци-¦ ¦ ¦ ¦имеющие ¦
¦ ¦ ¦нации ¦ ¦ ¦ ¦противопоказания к ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦введению АКДС-вакцины и¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦АДС-анатоксина, и дети ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦старше 6 лет. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3. Ревакцинация ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проводится однократно. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4. Последующие ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ревакцинации проводят ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦каждые 10 лет до 56 лет¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦включительно. ¦
+----------+------+------+------+------+-----+-----------------------+
¦АС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1. Взрослые любого ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦возраста, ранее не ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммунизированные против¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦столбняка, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вакцинируются ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦двухкратно с интервалом¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦30-40 дней. Первую ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ревакцинацию в этом ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦случае проводят с ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦интервалом от 6 мес. до¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2 лет. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2. Определенные ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦контингенты взрослых, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммунизируемых по ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сокращенной схеме ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦АС-анатоксином, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вакцинируются ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦однократно удвоенной ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дозой (1 мл). ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦З. Если взрослые в ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦возрасте до 56 лет не ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммунизированы против ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дифтерии, то одна из ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦прививок указанного ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦цикла иммунизации ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦АС-анатоксином ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заменяется на ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦АДС-М-анатоксин, за ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исключением вакцинации ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦удвоенной дозой АС. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.Ревакцинация каждые ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦10 лет с 56-летнего ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦возраста ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦АС-анатоксином. ¦
¦----------+------+------+------+------+-----+------------------------
Таблица 2
СХЕМА
ВЫБОРА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ
ЭКСТРЕННОЙ ПРОФИЛАКТИКИ СТОЛБНЯКА
------------------------------------+----------+----------+----------------------------------------¬
¦ Предшествующие прививки против ¦ ¦ ¦ Применяемые препараты ¦
¦ столбняка ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+----------------+ ¦ +------------+-------------+-------------+
¦Наличие документов¦Курс ¦ ¦Сроки, ¦ ¦ ¦ ¦
¦о предшествующих ¦предшествовавших¦Возрастная¦прошедшие ¦АС-анатоксин¦ ¦ ¦
¦прививках ¦прививок ¦группа ¦после ¦или АДС-М- ¦ ¦ ¦
¦ ¦(любым ¦ ¦последней ¦анатоксин ¦ПСЧИ (МЕ) <*>¦ ПСС (МЕ) <*>¦
¦ ¦препаратом, ¦ ¦прививки ¦(мл) при его¦ ¦ ¦
¦ ¦содержащим ¦ ¦ ¦отсутствии ¦ ¦ ¦
¦ ¦столбнячный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦анатоксин) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+----------------+----------+----------+------------+-------------+-------------+
¦Имеется ¦Полный курс ¦Дети и ¦Независимо¦Не вводят. ¦ Не вводят ¦ Не вводят ¦
¦документальное ¦плановых ¦подростки ¦от срока ¦При инфици- ¦ ¦ ¦
¦подтверждение ¦прививок в ¦ ¦ ¦рованных ¦ ¦ ¦
¦о ранее ¦соответствии с ¦ ¦ ¦ранах ¦ ¦ ¦
¦проведенных ¦возрастом или ¦ ¦ ¦(спустя 5 ¦ ¦ ¦
¦прививках ¦привитые вне ¦ ¦ ¦лет после ¦ ¦ ¦
¦ ¦календаря, но ¦ ¦ ¦ревакцина- ¦ ¦ ¦
¦ ¦получившие ¦ ¦ ¦ции) - 0,5 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ревакцинацию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+----------------+----------+----------+------------+-------------+-------------+
¦ ¦Курс плановых ¦Дети и ¦Независимо¦ 0,5 ¦Не вводят ¦Не вводят ¦
¦ ¦прививок без ¦подростки ¦от срока ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦последней ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦возрастной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ревакцинации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------------+----------+----------+------------+-------------+-------------+
¦ ¦Полный курс ¦Взрослые ¦Не более 5¦Не вводят ¦Не вводят ¦Не вводят ¦
¦ ¦иммунизации: ¦ ¦лет ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦1. 2 прививки АС¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(0,5) с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦интервалом 30-40¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦суток и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ревакцинацией ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦через 6-12 мес. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦2. Сокращ. ¦ ¦Более 5 ¦ 0,5 ¦Не вводят ¦Не вводят ¦
¦ ¦схема-АС (1,0) и¦ ¦лет ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ревакц. через ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦6-12 мес. (0,5) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------------+----------+----------+------------+-------------+-------------+
¦ ¦Две прививки по ¦Все ¦Не более 5¦ 0,5 ¦Не вводят ¦Не вводят ¦
¦ ¦обычной схеме ¦возраста ¦лет ¦ ¦при инфициро-¦при инфициро-¦
¦ ¦(взрослые и ¦ ¦ ¦ ¦ванных ранах ¦ванных ранах ¦
¦ ¦дети) или ¦ ¦ ¦ ¦ 250 ¦ 3000 <**> ¦
¦ ¦одна прививка ¦ ¦Более 5 ¦ 1,0 ¦ 250 ¦ 3000 <**> ¦
¦ ¦при сокращенной ¦ ¦лет ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦схеме (для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦взрослых) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------------+----------+----------+------------+-------------+-------------+
¦ ¦Одна прививка ¦Все ¦Не более ¦ 0,5 ¦Не вводят ¦Не вводят ¦
¦ ¦ ¦возраста ¦2 лет ¦ ¦при инфициро-¦при инфициро-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ванных ранах ¦ванных ранах ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 250 ¦ 3000 <**> ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦Более 2 ¦ 1,0 ¦ 250 ¦ 3000 <**> ¦
¦ ¦ ¦ ¦лет ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------------+----------+----------+------------+-------------+-------------+
¦ ¦Непривитые ¦Дети до 5 ¦ - ¦Не вводят ¦ 250 ¦ 3000 <**> ¦
¦ ¦ ¦месяцев ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Остальные ¦ - ¦ 1,0 ¦ 250 ¦ 3000 <**> ¦
¦ ¦ ¦возраста ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+----------------+----------+----------+------------+-------------+-------------+
¦Нет ¦Прививочный ¦Дети до 5 ¦ - ¦He вводят ¦ 250 ¦ 3000 <**> ¦
¦документального ¦анамнез ¦месяцев ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦подтверждения о ¦неизвестен, а в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ранее проведенных¦анамнезе не было¦Дети с 5 ¦ - ¦ 0,5 ¦Не вводят ¦Не вводят ¦
¦прививках ¦противопоказаний¦месяцев, ¦ ¦ ¦при инфициро-¦при инфициро-¦
¦ ¦к прививкам ¦подростки,¦ ¦ ¦ванных ранах ¦ванных ранах ¦
¦ ¦ ¦военнослу-¦ ¦ ¦ 250 ¦ 3000 <**> ¦
¦ ¦ ¦жащие и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦бывшие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦военнослу-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦жащие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------------+----------+----------+------------+-------------+-------------+
¦ ¦Остальные ¦Все ¦ - ¦ 1,0 ¦ 250 ¦ 3000 <**> ¦
¦ ¦контингенты ¦возраста ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦------------------+----------------+----------+----------+------------+-------------+--------------
Примечание. Применять один из указанных препаратов: ПСЧИ или ПСС. Там, где это показано, предпочтительно вводить ПСЧИ, если этого препарата нет, то ПСС.
| 
