Стр. 2
Страницы: | Стр.1 | Стр.2
заболевших в школе отправляют домой для лечения, больных детей из школ-интернатов и детских домов госпитализируют или помещают в изолятор для медицинского наблюдения и лечения;
за контактными детьми по классу и по спальне в школе-интернате или детском доме устанавливают ежедневное медицинское наблюдение с измерением температуры, осмотром носоглотки;
среди контактных детей проводится очаговая экстренная профилактика с использованием ремантадина, оксолиновой мази и других препаратов.
Схема применения средств экстренной профилактики приводится в Инструкции по экстренной и неспецифической профилактике гриппа и острых респираторных вирусных инфекций.
27. Запрещается проведение массовых мероприятий в помещениях школ, школ-интернатов и других детских учреждений.
28. Из санитарно-гигиенических мероприятий рекомендуются:
влажная уборка классов, спален силами технического персонала с применением зарегистрированных в республике дезинфицирующих средств;
регулярное проветривание классов и спален.
Глава 10. РАБОТА ПРОМЫШЛЕННЫХ ПРЕДПРИЯТИЙ
И ОБЩЕЖИТИЙ В ПЕРИОД ЭПИДЕМИИ
29. В период эпидемии необходимо:
принять меры к выявлению заболевших гриппом силами персонала медицинских санитарных частей, здравпунктов и территориальных ЛПУ, закрепленных за предприятиями и общежитиями, с целью изоляции и раннего этиотропного лечения;
провести экстренную химиопрофилактику для защиты непривитых и дополнительной защиты людей из групп риска;
контролировать соблюдение противоэпидемического, санитарно-гигиенического и температурного режима на предприятиях и в общежитиях.
30. При необходимости в рабочих и студенческих общежитиях могут быть созданы изоляторы для размещения больных гриппом.
УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
01.11.2000 N 48
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЛАБОРАТОРНЫМ МЕТОДАМ ДИАГНОСТИКИ ГРИППА И ДРУГИХ ОСТРЫХ
РЕСПИРАТОРНЫХ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ
Глава 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1. Современное обследование больных с острыми респираторными вирусными инфекциями (далее - ОРВИ) включает индикацию вирусных антигенов в материалах от больных (далее - экспресс-диагностика), выделение вирусов, выявление специфических антител в сыворотках больных в острой фазе инфекции и стадии реконвалесценции (используются парные сыворотки). Эти методы являются обязательными при проведении лабораторного обследования больных с данной патологией.
Для массовой серодиагностики и с целью ретроспективного подтверждения диагноза используются серологические реакции, такие, как реакция торможения гемагглютинации (далее - РТГА), реакция связывания комплемента (далее - РСК), реакция нейтрализации (далее - РН), а также методы иммуноферментного (далее - ИФМ) и иммунофлюоресцентного (далее - ИФ) анализа. Эти методы используются также для определения уровня коллективного гуморального иммунитета, ретроспективного анализа природы эпидемических вспышек (сероархеология) и оценки иммуногенной активности гриппозных вакцин.
Глава 2. ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА ГРИППА И ДРУГИХ ОРВИ
2. Методы экспресс-диагностики основаны на обнаружении вирусных антигенов в материалах от больных с помощью специфических антител, маркированных флюорохромами или ферментами. Они широко используются в инфекционных стационарах для выяснения природы сходных по клиническим проявлениям, но отличных по этиологии острых респираторных вирусных заболеваний с целью:
раннего назначения специфических средств этиотропной терапии;
прогнозирования тяжести развития заболеваний;
рационального размещения больных по этиологическому принципу во избежание перекрестного внутрибольничного инфицирования.
Методы ранней лабораторной диагностики используют также для предварительной расшифровки природы эпидемических вспышек с целью проведения соответствующих профилактических и лечебных мероприятий.
3. В последние годы в практике здравоохранения широкое распространение получил метод иммунофлюоресцентной диагностики гриппа и других ОРВИ. Наряду с ним внедряется и метод ранней диагностики гриппа, основанный на применении ИФА.
Прямой метод иммунофлюоресцентного анализа позволяет обнаружить вирусные антигены по их характерной локализации непосредственно в клетках цилиндрического эпителия за счет взаимодействия антигенов со специфическими противовирусными антителами, меченными флюоресцеинизотиоцианатом. По чувствительности ИФ не уступает другим методам лабораторной диагностики, однако для правильной интерпретации результатов необходим определенный опыт работы. Тщательная микроскопия мазков требует значительного внимания и времени, что ограничивает возможности исследований и вносит элементы субъективизма в заключительный анализ.
К числу преимуществ метода относится возможность быстрого (за 2 - 3 ч) анализа небольшого числа проб. Анализ наиболее эффективен в острой фазе (первые 3 дня) заболевания и существенно зависит от качества забора клинических материалов.
4. Используемые материалы: сухие тампоны из стерильной ваты, пробирки, марлевые салфетки, пинцет, обезжиренные предметные стекла, лейкопластырь, планшеты для предметных стекол, пастеровские пипетки, стеклянный сосуд для фиксации мазков, мерные пипетки, фильтровальная бумага, влажная камера для окраски препаратов, сосуд для промывания.
Растворы: 0,01 моль/л фосфатно-солевой буферный раствор (далее - ФБР) pH 7,4 - 7,5 (Na2HPO42H2O - 7,12 г, KH2PO4 - 1,36 г, NaCl - 2,5 г на 5 л дистиллированной воды), иммерсионное масло (далее - диметилфталат).
5. Оборудование: люминесцентный микроскоп с масляным иммерсионным объективом, лабораторная центрифуга, термостат (+37 град. C), холодильник (+4 град. C), настольный вентилятор, иономер, весы торсионные.
6. Для получения клинических материалов поочередно в обе полости носа больного на глубину 2 - 3 см вводят тампон легким движением по наружной стенке носа. Затем тампон слегка опускают книзу, вводят в нижний носовой ход, прижимают наружную стенку носа и вращательными движениями тщательно снимают слущенный эпителий. Тампоны погружают в пробирку с 2 мл фосфатно-буферного раствора (далее - ФБР). Взятые материалы быстро (в течение 1 - 4 ч) доставляют в лабораторию.
Для получения осадка клеток цилиндрического эпителия пробирки с тампонами в ФБР энергично встряхивают, тампоны отжимают и удаляют. Полученную суспензию клеток центрифугируют в течение 5 - 7 мин при 500 - 600 g. Надосадочную жидкость удаляют, осадок суспензируют пастеровской пипеткой в нескольких каплях остающейся на дне жидкости и используют для приготовления мазков, которые наносят на тщательно обезжиренные чистые предметные стекла (последние хранят до использования в этиловом 96-градусном спирте). Стекла высушивают, маркируют, на каждое из них наносят по 8 - 10 капель осадка клеток и готовят мазки диаметром 6 - 7 мм, расположенные в шахматном порядке, которые высушивают при комнатной температуре под вентилятором. Затем мазки фиксируют, погружая стекла на 10 мин в химически чистый безводный ацетон, предварительно охлажденный до 2 - 4 град. C. Полученные препараты используют для окраски флуоресцирующими антителами (далее - ФА).
7. Мазки от каждого больного окрашивают антителами к вирусам гриппа A (Н1N1), A (Н3N2), B, парагриппа 1, 2 и 3-го типов, РС-вирусу и аденовирусам. С этой целью сухие препараты ФА регидратируют до исходного объема, указанного на этикетке, дистиллированной водой, выдерживают 5 мин при комнатной температуре до полного растворения препарата. После этого проводят центрифугирование конъюгатов (5 - 7 мин) при 6000 g, для окраски используют надосадочную жидкость. Восстановленный конъюгат фасуют по 0,1 мл и хранят при температуре не выше -10 град. C в течение 3 - 4 месяцев. Для проведения 160 анализов достаточно 1 мл конъюгата с рабочим разведением 1:3.
8. Техника окраски.
Готовят рабочее разведение ФА на ФБР в соответствии с указанным на этикетке (срок хранения - не более 2 недель при +4 град. C). Предметные стекла с фиксированными мазками помещают во влажную камеру, на нижний мазок наносят каплю флуоресцирующего иммуноглобулина в рабочем разведении.
Стекла с мазками обрабатывают ФА в течение 30 мин при комнатной температуре (13 - 22 град. C) или в течение 20 мин при +37 град. C во влажной камере. Затем препараты вынимают, стряхивают с них капли ФА, споласкивают стекла в дистиллированной воде и помещают в сосуд с ФБР для промывания мазков (2 раза по 10 - 15 мин при комнатной температуре). Далее препараты споласкивают дистиллированной водой и высушивают в вертикальном положении при комнатной температуре под вентилятором.
9. Учет результатов.
Мазки просматривают с масляной иммерсией, обращая внимание на число и тип клеток, уровень их свечения, наличие флюоресцирующих включений. В препаратах из носовой полости человека наиболее часто встречаются клетки цилиндрического эпителия, плоские эпителиальные клетки, лейкоциты. Диагностическое значение имеет выявление специфического свечения в клетках цилиндрического эпителия, имеющих бокаловидную форму или округлую форму с относительно крупным ядром и малой цитоплазматической зоной. Мелкие лейкоциты и крупные полигональные клетки с мелким ядром (плоского эпителия) при диагностике во внимание не принимаются. Следует учитывать результаты микроскопии только тех мазков, в которых содержится не менее 15 клеток цилиндрического эпителия. Интенсивность свечения клеток оценивают по общепринятой четырехкрестовой шкале. Свечение в клетках чаще всего локализуется в цитоплазме, хотя с ФА к гриппу и аденовирусам можно видеть специфическую флуоресценцию и в ядрах клеток. Диагностически доказательным является обнаружение 5 - 7 клеток цилиндрического эпителия с отчетливо видимым зеленоватым специфическим свечением, яркость которого оценивается на один крест и более.
10. Иммуноферментный метод обнаружения вирусных антигенов (далее - ИФМ) используется для ранней дифференциальной диагностики гриппа типа A или B путем выявления вирусных антигенов в носоглоточных секретах (аспираты, смывы) от больных с симптомами ОРВИ. Преимуществом ИФМ по сравнению с ИФ является его высокая чувствительность, возможность одновременного анализа большого числа клинических материалов, объективный количественный учет результатов.
Метод может быть использован для мониторинга инфекционного и вакцинального процесса, для изучения острых и хронических форм вирусных инфекций, расшифровки природы эпидемических вспышек и индивидуальной диагностики.
11. Подготовка материала для исследования.
Материалом для исследования служит отделяемое носовой полости у больных с симптомами ОРВИ, которое получают путем аспирации секретов с помощью устройства для забора жидкости, подсоединяемого к вакуумному насосу. Секреты перед исследованием разводят в 5 раз ФБР с 0,05% твина-50. Допустимо использование носоглоточных смывов или мазков из области нижних носовых ходов, мягких соскобов с трахеи (в условиях специализированных клиник). В этом случае слизь и клеточное содержимое, снятые ватными тампонами, ресуспендируют в 2 мл ФБР, содержащего 0,05% твина-20. Материалы от больных перед исследованием подвергают двукратному замораживанию-оттаиванию для высвобождения клеточных антигенов. Их можно хранить в течение 3 - 4 недель при температуре от -15 до -25 град. C.
Материалы и оборудование: планшеты для иммуноферментного анализа однократного применения, многоканальный спектрофотометр отечественного или зарубежного производства (мультискан), регулируемые микропипетки одноканальные на 10 - 50 мкл и на 50 - 250 мкл, а также многоканальные - на 50 - 250 мкл, устройство для забора жидкости однократного применения, электроотсос, иономер, термостат, низкотемпературный прилавок, бытовой холодильник, лабораторная центрифуга, пробирки, мерные пипетки, иммуноферментные тест-системы для выявления антигенов вирусов гриппа типа A или B, адено- и РС-вирусов.
12. Проведение анализа и учет результатов выполняются в соответствии с инструкциями и руководствами, прилагаемыми к используемым тест-системам.
Глава 3. ВЫДЕЛЕНИЕ И ИДЕНТИФИКАЦИЯ ВИРУСОВ ГРИППА И ОРВИ
13. Частота выделения респираторных вирусов зависит от сроков взятия материалов от больных, условий их хранения, доставки и времени первичной обработки. Выделение вирусов проводят на клеточных культурах и в куриных эмбрионах.
Рекомендуемый ассортимент тканевых культур для выделения вирусов гриппа и ОРВИ:
1) перевиваемые культуры клеток МДСК, HeLa, Hep2;
2) первичная культура клеток почек эмбриона человека (далее - ПЭЧ);
3) фибробласты легкого эмбриона человека (далее - ЛЭЧ).
14. Материалом для выделения вирусов служит отделяемое из глубоких отделов носовой полости, зева, конъюнктивы, а также секционный материал (ткань легкого, кусочки бронхов, соскоб слизистой трахеи, участки коры мозга с мягкой мозговой оболочкой хориоидальных сплетений и обонятельной луковицы).
15. Получение и доставка клинических и секционных материалов.
Материал отбирают в первые три дня заболевания в период вспышек гриппоподобных заболеваний в коллективах детей или взрослых, от амбулаторных или госпитализированных больных на ранних стадиях инфекции. С наибольшей частотой вирусы выделяются от детей младшего возраста, у которых вирус находится в свободном состоянии вне иммунных комплексов.
Очень важно, чтобы используемые тампоны не содержали вирулицидных веществ. С этой целью вату заблаговременно кипятят с нейтральным (детским) мылом, затем тщательно промывают проточной горячей и холодной водой, после чего кипятят в 3 сменах дистиллированной воды и высушивают на фильтровальной бумаге. Деревянные палочки кипятят в 2 - 3 сменах дистиллированной воды (для удаления экстрактов древесины, обладающих антивирусной активностью) и высушивают. Подготовленные тампоны стерилизуют в сухожаровом шкафу.
16. Мазки из носа и зева.
Материалы из носа от больных собирают стерильным тампоном, который вводят поочередно в обе ноздри на глубину 2 - 3 см, дают пропитаться секретом в течение 3 мин, после чего вращательным движением тампон извлекают и погружают в пробирку с 2 мл транспортной среды, отламывая нестерильный конец палочки. Материалы из зева собирают аналогичным образом, плотно прижимая тампоны к пораженным гиперемированным участкам миндалин и задних фарингиальных отделов. Тампон из зева помещают в одну пробирку с тампоном из носа.
Пробирки незамедлительно доставляют в холодовом режиме (+4 град. C) в лабораторию, где тампоны с вирусным материалом после интенсивного встряхивания в течение 1 мин отжимают в среду, которую используют в дальнейшем для заражения клеточных культур или куриных эмбрионов.
17. Секционные материалы.
Фрагменты тканей в день смерти больного помещают в сухие стерильные флаконы и доставляют в холодовом режиме в лабораторию. Из полученных материалов готовят 10-процентную суспензию, для чего растирают фрагменты ткани со стерильным стеклянным песком в фарфоровой ступке, добавляют 10-кратное количество раствора Хэнкса. После перемешивания и освобождения от осадка центрифугированием или отстаиванием (30 мин при +4 град. C) при отсутствии рефрижераторной центрифуги собирают надосадочную жидкость и используют для последующего заражения тканевых культур или куриных эмбрионов.
18. Хранение материала от больных.
Оптимальным для выделения вирусов является незамедлительное заражение клеточной культуры и куриных эмбрионов, поскольку при хранении материалов инфекционная активность вирусов снижается. При отсутствии клеточной культуры или куриных эмбрионов на момент поступления материала последний может храниться в лаборатории до заражения не более 2 дней при +4 град. C. Для более длительного хранения они должны быть заморожены при температуре не выше минус 20 град. C. Для сохранения инфекционности вируса следует избегать повторного замораживания-оттаивания.
19. Выделение вирусов гриппа в развивающихся куриных эмбрионах.
Для выделения вирусов гриппа исследуемые материалы после их первичной обработки вводят по 0,1 мл в амниотическую полость и по 0,2 мл в аллантоисную полость 10-дневных куриных эмбрионов.
Заражение проводят в затемненном боксе через боковую поверхность скорлупы, направляя иглу сначала в амниотическую, а затем в аллантоисную полости, предварительно сделав дополнительный прокол в скорлупе над воздушной камерой. Материалом от одного больного заражают 3 эмбриона.
Зараженные эмбрионы инкубируют в термостате 72 ч при 33 - 34 град. C. После инкубации эмбрионы помещают на ночь в рефрижератор при 4 град. C.
Индикацию вируса гриппа осуществляют в реакции гемагглютинации (далее - РГА) микроскопическим методом путем добавления 50 мкл 1-процентной суспензии отмытых эритроцитов кур к 50 мкл последовательных двукратных разведений вируссодержащего материала на ФБР. Результаты РГА учитывают после 30-минутного оседания эритроцитов в лунках панелей при комнатной температуре.
При отсутствии агглютинации эритроцитов необходимо провести 3 дополнительных пассажа путем заражения эмбрионов смесью амниотической и аллантоисной жидкостей от предыдущего пассажа. В случае отрицательных результатов РГА после 3 пассажей исследование материалов прекращают.
20. Выделение вирусов гриппа в клеточной культуре МДСК.
Флаконы с монослоем клеток дважды отмывают средой выделения (ДМЕМ без сыворотки). После отмывки в каждый флакон вносят по 0,9 мл среды выделения (далее - СВ).
Материалы от больных вносят по 0,2 мл в 2 флакона с культурой клеток, в контрольные культуры добавляют по 0,2 мл СВ и проводят адсорбцию при 37 град. C в течение 1 ч, после чего в культуры добавляют по 1,5 мл поддерживающей среды (ДМЕМ с 1% эмбриональной сыворотки) и помещают в термостат при 33 град. C. Флаконы инкубируют в термостате, ежедневно контролируя состояние монослоя.
При отсутствии выраженного цитопатического действия (далее - ЦПД) пробы выдерживают при 33 град. C вплоть до 7 суток. Периодически через 2 - 3 дня, начиная с 48 ч после заражения, размножение вирусов контролируют в реакции гемагглютинации. С этой целью из каждого флакона отбирают по 25 мкл культуральной жидкости (далее - КЖ), идентичные пробы (от каждого пациента) объединяют, после чего титруют на ФБР (рН 7,2 - 7,4), начиная с неразведенной КЖ, до разведения 1:32 (в объеме 50 мкл). К полученным разведениям КЖ добавляют по 50 мкл трижды отмытой физиологическим раствором 0,75-процентной взвеси эритроцитов человека 0 (1) группы крови (наиболее чувствительная система регистрации гемагглютининов) или 1-процентной взвеси эритроцитов кур. При отрицательном результате необходимо разрушить клетки замораживанием-оттаиванием, подготовить объединенные пулы КЖ (из 2 флаконов от каждого пациента) и провести последующий пассаж в 2 флаконах с монослоем клеток МДСК с регистрацией репродукции по ЦПД и в РГА.
Накопление вируса.
Вируссодержащую культуральную жидкость из одного из двух параллельных флаконов с развившимся ЦПД или с появившимися гемагглютининами используют для заражения матраса (емкостью 50 мл) с монослоем клеток МДСК для дальнейшего накопления вируса. Во второй флакон добавляют стабилизатор глицерин до конечной концентрации 0,5%. Изолят хранят при -30 град. C.
Все выделенные вирусы гриппа и нетипируемые гемагглютинирующие агенты для последующего изучения их антигенной принадлежности необходимо пересылать с соблюдением холодового режима в Национальный центр гриппа (далее - НЦГ), известив получателя по телефону 206-52-66. При отправлении новых, нетипируемых или необычных вирусов гриппа вместе с вирусами высылаются парные сыворотки от больных, от которых получены эти изоляты, а также остатки материала, полученного непосредственно от больного человека, для реизоляции вируса.
Вирусы, выделенные из фекалий, в НЦГ не направлять.
По окончании работы с изолятом вируса вирусологические лаборатории центров гигиены и эпидемиологии, а также лечебно-профилактических учреждений обязаны уничтожить вируссодержащий материал с составлением акта.
Идентификацию вирусов гриппа проводят в РТГА согласно инструкции, прилагаемой к набору гриппозных диагностикумов для РТГА.
21. Выделение и идентификация других возбудителей ОРВИ.
Изоляцию аденовирусов, парагриппозных вирусов, РС-вируса, коронавирусов, вирусов герпеса и других проводят на клеточных культурах ПЭЧ, ЛЭЧ и Нер2. Наиболее чувствительной к различным вирусам является клеточная культура ПЭЧ. В чувствительные культуры вносят по 0,2 мл материала от больного. Через 30 - 60 мин адсорбции вируса на клетках в культуры вносят по 0,8 мл поддерживающей среды "Игла" с антибиотиками (100 ЕД/мл пенициллина, 100 мкг/мл стрептомицина) и с 2-процентной инактивированной фетальной сыворотки. Зараженные культуры инкубируют при температуре 36 град. C до появления в них проявлений цитопатогенного действия.
Индикацию парагриппозных вирусов проводят по ЦПД и гемадсорбции с 0,4-процентной взвесью эритроцитов морской свинки (20 мин при комнатной температуре), а остальных вирусов - по характерному цитопатогенному действию.
Если при первичном заражении вирус не был выявлен ни в одном из тестов, материалы дополнительно пассируют еще 2 раза в тех же условиях.
Идентификацию вирусов ОРВИ проводят в чувствительных тканевых культурах с помощью реакции нейтрализации со специфическими иммунными сыворотками. Вируссодержащую культуральную жидкость в дозе 100 (тканево-цитопатическая доза (далее - ТЦД) - 50/0,2 мл) в объеме 0,2 мл смешивают с 0,2 мл каждой из типоспецифических / иммунных сывороток, взятых в разведении 1:20. Смесь вируса и сыворотки выдерживают 2 часа при комнатной температуре, после чего по 0,2 мл каждой смеси вносят в 2 пробирки с монослоем чувствительных клеток, затем в пробирки добавляют по 0,8 мл поддерживающей среды. Инфицированные и контрольные культуры клеток инкубируют при температуре 36 град. C. Параллельно типоспецифические сыворотки контролируют в отношении их активности к типовым эталонным штаммам.
Учет реакции проводят по ингибиции цитопатогенного действия для аденовирусов, респираторно-синцитиального вируса (далее - РС), простого герпеса, гемадсорбции - для парагриппозных вирусов, в день, когда типируемый вирус вызвал выраженное ЦПД клеток в контрольных культурах без сыворотки (при отсутствии дегенерации в контрольных посевах неинфицированных клеток и в контролях диагностических сывороток), в то время как эталонные штаммы полностью нейтрализованы типоспецифическими сыворотками. Тип выделенного штамма определяют по сыворотке, которая полностью предохранила клетки от дегенерации.
Глава 4. ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ В РАБОТЕ С КЛИНИЧЕСКИМ МАТЕРИАЛОМ
22. В целях соблюдения правил безопасности всю работу с инфекционным материалом проводят в масках и резиновых перчатках в стерильных боксах, оснащенных ультрафиолетом.
23. Не допускается пипетирование ртом.
24. Отработанную посуду и материалы обеззараживают автоклавированием, рабочие поверхности, полы обрабатывают 3-процентным раствором хлорамина или другими эффективными дезинфектантами.
25. По окончании и перед началом работы проводят облучение бокса ультрафиолетом.
УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
01.11.2000 N 48
ИНСТРУКЦИЯ
ПО КЛИНИЧЕСКИМ ОСОБЕННОСТЯМ И ЛЕЧЕНИЮ ГРИППА И ОСТРЫХ
РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ
Глава 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1. Острые респираторные инфекции (далее - ОРИ) - это полиоэтиологичная группа инфекционных заболеваний, которые наблюдаются чаще всего в детском возрасте и сопровождаются воспалением дыхательных путей. Этиологическими факторами ОРИ могут быть вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, риновирусы, респираторно-синцитиальные вирусы, реовирусы, коронавирусы, энтеровирусы, а также микоплазмы, хламидии и самые разнообразные микроорганизмы.
2. ОРИ характеризуются лихорадкой, симптомами интоксикации, выраженными в той или иной степени, и воспалением слизистых оболочек дыхательных путей.
Глава 2. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГРИППА И ОРИ
3. Для гриппа характерно эпидемическое и пандемическое распространение заболеваний в зимний период времени. В клинической картине болезни преобладают симптомы интоксикации. Заболевание начинается остро с высокой температуры, которая в течение первых суток достигает 39 - 40 градусов, появляется сильная головная боль в области лба, глазных яблок, а также боли в мышцах и костях. Обращает на себя внимание развившаяся одутловатость лица, гиперемия конъюнктив и склер, цианотичность слизистых оболочек. При осмотре зева выявляется зернистость слизистой оболочки мягкого неба и язычка (так называемый симптом Морозкина). Со 2 - 3-го дня заболевания присоединяются катаральные явления в виде сухого мучительного кашля по типу трахеобронхита с отхождением небольшого количества стекловидной мокроты, а также слизистые, необильные выделения из носа. Лихорадка при неосложненном гриппе продолжается в течение 1 - 3 дней, максимально до 5 дней, иногда может носить двухволновый характер. Кашель может сохраняться в течение 7 - 10 дней.
У некоторых детей грипп может сопровождаться потерей сознания (3 - 5%), судорожным синдромом на фоне гипертермии (1 - 2%), менингеальными симптомами (2 - 3%) и геморрагическими проявлениями в виде носового кровотечения или геморрагической сыпи на кожных покровах (5 - 8%). Такое необычное течение гриппа чаще всего наблюдается вследствие циркуляции новых штаммов вируса гриппа с измененной структурой поверхностных антигенов вируса.
После перенесенного заболевания наблюдается астенизация и может происходить активизация хронических инфекций, в том числе и туберкулеза легких.
4. Современная классификация гриппа у детей представлена в приложении.
5. Для парагриппа характерно постепенное развитие заболевания с появлением катаральных явлений и прежде всего слизистых выделений из носа. Симптомы интоксикации небольшие, самочувствие детей нарушается незначительно, и дети чаще всего посещают детский коллектив. В клинической картине болезни наблюдается упорный сухой кашель, насморк, заложенность носа и изменение тембра голоса. Вирус парагриппа обладает преимущественным тропизмом к эпителию гортани, и поэтому ведущим в клинической картине является наличие охриплости голоса, что может сопровождаться развитием стенозирующего ларинготрахеита, приводящего к дыхательной недостаточности.
Заболевание продолжается в течение 8 - 10 дней, сопровождаясь небольшой лихорадочной реакцией.
6. При аденовирусной инфекции, вызываемой ДНК-содержащим вирусом, поражаются различные отделы дыхательных путей или, реже, желудочно-кишечного тракта. Наиболее типичное течение аденовирусной инфекции у детей сопровождается одно- и двусторонним катаральным, фолликулярным или пленчатым конъюнктивитом, гранулематозным фарингитом, лихорадкой и увеличением подчелюстных и заднешейных лимфатических узлов. Пленчатый конъюнктивит - визитная карточка аденовирусной инфекции. Выделяют следующие клинические формы аденовирусной инфекции в зависимости от преимущественного поражения того или другого отдела дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта:
1) катар верхних дыхательных путей;
2) пневмонии;
3) фарингоконъюнктивальная лихорадка;
4) тонзиллофарингит;
5) изолированный фолликулярный конъюнктивит;
6) эпидемический аденовирусный кератоконъюнктивит;
7) мезаденит аденовирусной этиологии;
8) кишечная форма;
9) коклюшеподобный синдром.
У детей раннего возраста довольно часто (~=50%) наблюдается развитие вирусно-бактериальной пневмонии.
В клинической картине болезни ведущим является преобладание экссудативного компонента над общими симптомами интоксикации, хотя может наблюдаться и высокая температура. У некоторых больных наблюдается увеличение печени и селезенки.
7. Для респираторно-синцитиальной инфекции, которая наблюдается исключительно у детей до трех лет, характерно преимущественно поражение верхних и нижних дыхательных путей с развитием ринита, бронхита. В клинической картине болезни преобладает синдром поражения нижних дыхательных путей на фоне небольших слизистых выделений из носа с развитием клинической картины бронхиолита (одышка с затрудненным выдохом, упорный кашель, дыхательная недостаточность, влажные крепитирующие хрипы). Лихорадка может отсутствовать или быть умеренной. У детей до года заболевание протекает тяжело и может сопровождаться развитием бронхитов, бронхиолитов, пневмоний с симптомами дыхательной недостаточности и нередко с обструктивным синдромом с нарушением бронхиальной проходимости. При появлении бронхообструкции кашель становится приступообразным, мучительным и нарастает одышка экспираторного характера. При обследовании детей обнаруживается вздутие грудной стенки с тимпаническим или коробочным оттенком при перкуссии с ослабленным дыханием на фоне сухих и влажных хрипов. Важными диагностическими симптомами обструкции являются наличие у ребенка одышки и шумного, свистящего дыхания. Может также наблюдаться увеличение печени и селезенки.
8. При риновирусной инфекции наблюдается преимущественное поражение слизистой оболочки носа с обильными серозными выделениями из носа и чиханием. Заболевание протекает чаще всего на фоне нормальной или субфебрильной температуры со слабо выраженными симптомами интоксикации. Может встречаться у детей в любом возрасте. Продолжительность болезни не более 5 - 7 дней.
9. Для реовирусной инфекции характерно наличие обычного катара верхних дыхательных путей с небольшим нарушением общего состояния ребенка и с присоединением дисфункции кишечника. Обращает на себя внимание гиперемия лица, инъекция сосудов склер, конъюнктивит, гиперемия миндалин и задней стенки глотки. Могут быть увеличены шейные лимфатические узлы, печень и селезенка. Заболевание протекает в течение 8 - 10 дней и заканчивается благополучно.
10. При энтеровирусной инфекции, вызываемой вирусами ЕСНО и Коксаки, может наблюдаться респираторная или катаральная форма болезни, а также малая болезнь или летний грипп. Заболевание начинается с высокой температуры, головной боли и мышечных болей. Клинически начало болезни похоже на грипп, и так как энтеровирусные инфекции, в основном, встречаются летом, то такие случаи заболеваний без вирусологического обследования описывали раньше как летний грипп. В клинической картине болезни преобладают сухой кашель и насморк с умеренными серозно-слизистыми выделениями. При осмотре зева выявляются гиперемия и зернистость слизистой оболочки. Температурная реакция наблюдается в течение 3 - 4 дней, а катаральные явления исчезают через 5 - 7 дней. Для этой формы болезни характерно наличие других симптомов, свойственных энтеровирусным инфекциям (миалгии, экзантемы, серозные менингиты и т.д.). При энтеровирусной инфекции может наблюдаться также герпангина, когда на умеренно гиперемированных небных дужках, реже миндалинах, язычке появляются пузырьки, окруженные красным венчиком, оставляющие после себя эрозии с сероватым налетом.
11. Для микоплазменной инфекции, вызываемой микоплазмой пневмонии, характерно подострое начало заболевания с умеренной температурой, болями в области живота, головной болью, иногда рвотой. Одновременно появляются маловыраженные катаральные явления в виде кашля, насморка, инъекции сосудов склер. Возможны нарушение сна, потливость, боли в глазных яблоках, иногда боли в животе, тошнота, рвота, некоторое увеличение печени, лимфоаденопатия. При обследовании больных обнаруживается, что слизистая оболочка зева умеренно гиперемирована с усилением сосудистого рисунка и увеличением фолликулов. Микоплазменная инфекция проявляется в виде пневмонии, которая может быть в виде очаговой или долевой и возникает чаще на 3 - 5-й день болезни. Пневмония при микоплазменной инфекции протекает длительно (2 - 3 недели) с отсутствием эффекта от лечения пенициллином.
Температура и симптомы интоксикации могут наблюдаться в течение нескольких дней, но микоплазменной инфекции свойственно затяжное течение болезни, особенно при наслоении вторичной инфекции.
12. ОРИ бактериальной этиологии могут быть вызваны менингококками, стрептококками, палочкой Афанасьева-Пфейффера, пневмококками и др.
13. Менингококковый назофарингит характеризуется умеренной головной болью, субфебрильной температурой и заложенностью носа без обильных выделений из него. Больных беспокоят умеренные боли при глотании, неприятные ощущения в зеве в виде першения и царапания в области задней стенки глотки.
При осмотре зева отмечаются выраженная гиперемия и зернистость задней стенки глотки с увеличением фолликулов и наложения слизисто-гнойного характера, спускающиеся из задних отделов носа на слизистую носоглотки. Следует учитывать, что спустя несколько дней от начала заболевания могут появиться признаки генерализованной менингококковой инфекции. Это ведущая клиническая форма менингококковой инфекции. При менингококковом назофарингите не бывает ларингитов, трахеитов, бронхитов.
14. Стрептококковый фарингит вызывается бэта-гемолитическим стрептококком группы А и характеризуется яркой гиперемией зева, захватывающей заднюю стенку глотки, мягкого неба, язык, миндалины. Характерно наличие отграниченной гиперемии в зеве, доходящей до твердого неба. На гиперемированной и отечной задней стенке глотки могут быть единичные мелкие кровоизлияния. Иногда стрептококковый фарингит сочетается с умеренно выраженным ринитом, реже ларингитом, ангинами, скарлатиной.
15. Гемофильная инфекция (Haemophilus influenzae тип B) может вызывать поражение надгортанника (эпиглотит), что довольно часто приводит к полной обструкции дыхательных путей. У ребенка в течение нескольких часов возникает острое нарушение дыхания, которое быстро прогрессирует. Появляется слюнотечение, лихорадка, интоксикация и затрудненный вдох. Шея у детей разогнута, а челюсть выдвинута вперед. Эпиглотит чаще возникает у детей в возрасте 3 - 6 лет, но может быть и у детей младше 2 лет, когда трудно провести дифференциальную диагностику со стенозирующим ларинготрахеитом. Могут быть и другие клинические проявления гемофильной инфекции в виде менингита, среднего отита, остеомиелита, пневмонии.
При эпиглотите показана назотрахеальная интубация, а при невозможности показана трахеотомия.
Глава 3. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ГРИППЕ И ОРИ У ДЕТЕЙ
16. Осложнения при гриппе и ОРИ у детей бывают самые разнообразные и могут вызываться как самими вирусами, обладающими тропизмом к эпителию дыхательных путей, так и активизировавшейся вторичной микрофлорой.
17. Наиболее тяжелые, приводящие к смерти больных осложнения наблюдаются при гриппе следующие.
1) Стенозирующий ларинготрахеит является самым опасным осложнением ОРИ, которое может вызываться вирусами парагриппа (у половины больных), гриппа, аденовирусами, респираторно-синцитиальными, а иногда и энтеровирусами.
Осложнение чаще всего возникает ночью, когда ребенок просыпается от грубого лающего кашля и начинает задыхаться, а голос становится сиплым. По степени выраженности клинических проявлений стенозирующий ларинготрахеобронхит бывает:
I степени (стадия компенсации) - лающий кашель, шумное, учащенное дыхание, которое усиливается при плаче и беспокойстве, и осиплость голоса. Признаков дыхательной недостаточности нет, даже при беспокойстве ребенка.
II степени (стадия неполной компенсации) - присоединяется втяжение податливых мест грудной клетки (подложечной области, яремной ямки, надключичных пространств), появляется стойкая бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, дыхание шумное, учащенное, тахикардия, дети беспокойны, одышка носит инспираторный характер.
III степени (стадия декомпенсации) - резкое беспокойство ребенка, бледность, стойкий цианоз губ, конечностей, западение податливых мест грудной клетки, в том числе и нижнего края грудины, напряжение кивательных мышц, потливость. Пульс частый, слабого наполнения, с выпадением пульсовой волны на вдохе. Слабый непродуктивный кашель, одышка смешанного характера.
IV степени (стадия терминальная) - поверхностное дыхание, цианоз сменяется выраженной бледностью, непроизвольная дефекация и мочеиспускание, тахикардия сменяется брадикардией, нарушение ритма дыхания с апноэ и периодическими глубокими вдохами, конечности холодные. Смерть наступает от асфиксии.
Летальность при стенозирующих ларинготрахеобронхитах при запоздалом оказании медицинской помощи может достигать 3 - 5%, особенно при развитии гнойно-некротического ларинготрахеобронхита.
2) Пневмонии как вирусной, так и вирусно-бактериальной этиологии с различным поражением легочной ткани, но чаще всего в виде очаговых пневмоний. В последние годы начали чаще встречаться тяжелые деструктивные пневмонии, вызываемые антибиотико-резистентными стафилококками.
3) Острые синуситы с преимущественным поражением гайморовых пазух.
4) Поражение внутреннего уха, иногда с мастоидитом.
5) Отек легких при гриппе также может наблюдаться при геморрагическом синдроме, который бывает при определенных серотипах вируса гриппа.
6) Поражение нервной системы в виде энцефалита, менингоэнцефалита, серозного менингита, полирадикулоневрита. Неврологические осложнения при гриппе необходимо отличать от кратковременных реакций со стороны нервной системы в виде энцефалитического, менингеального и судорожного синдромов. Их продолжительность в течение 1 - 2 суток.
7) Синдром Рея наблюдается при лечении больных гриппом ацетилсалициловой кислотой с развитием токсической энцефалопатии и увеличением печени вследствие жировой дегенерации и повышением активности аланинаминотрансферазы (далее - АлАТ). Это осложнение наблюдается обычно при гриппе А.
8) Синдром Гассера или гемолитико-уремический синдром (острый гемолиз с тромбоцитопенией и почечной недостаточностью).
9) Синдром Уотерхауса-Фридериксена в виде острой надпочечниковой недостаточностью при наличии геморрагического синдрома у больных гриппом с кровоизлияниями в надпочечники. В этих случаях у больных развивается шок с падением давления, нарушением микроциркуляции.
10) Редко, но наблюдается очаговый или диффузный миокардит при токсических формах гриппа. Наблюдается глухость сердечных тонов, падение артериального давления (далее - А/Д), а на электрокардиограмме (далее - ЭКГ) - снижение сократительной функции миокарда.
11) Синдром Киша характеризуется выраженной тахикардией, когда частота сердечных сокращений достигает 200 и более. При этом продолжительность диастолы значительно сокращается, что приводит к снижению сердечного выброса и коронарного кровотока с развитием острой коронарной недостаточности.
Глава 4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГРИППА И ОРИ
18. ОРИ характеризуются лихорадкой, симптомами интоксикации, выраженными в той или иной степени, и воспалением слизистых оболочек дыхательных путей.
19. При клиническом обследовании детей с ОРИ необходимо обращать внимание на следующее:
1) продолжительность и выраженность лихорадки;
2) наличие одышки (у детей до 2 месяцев - более 60 дыханий в минуту; от 2 до 12 месяцев - более 50 дыханий; от 12 месяцев и до 5 лет - более 40 дыханий и старше 5 лет - более 25 - 30 дыханий);
3) синдром втяжения податливых мест грудной клетки и стридора;
4) ребенок не может пить;
5) степень нарушения сознания и наличие трудностей при пробуждении;
6) наличие астмоидного или свистящего дыхания;
7) присоединение геморрагического синдрома, судорог, менингеальных симптомов;
8) состояние ребенка ухудшается на фоне проводимого лечения.
При обследовании больных с острым респираторным синдромом необходимо определить преимущественное поражение того или иного отдела дыхательных путей, а также обращать внимание на состояние слизистых оболочек глаз.
20. Наличие высокой лихорадки при гриппе заставляет проводить дифференциальную диагностику с довольно большим числом инфекционных заболеваний вирусной и бактериальной этиологии. Однако всегда нужно помнить, что температурная реакция при неосложненном гриппе не бывает больше 5 дней. Поэтому при сохранении высокой температуры свыше недели необходимо проводить рентгенологическое обследование больных для исключения пневмонии или поражения придаточных пазух носа. При исключении последних необходимо проводить дифференциальную диагностику с тифопаратифозными заболеваниями, малярией (редко, но может встречаться в нашей стране), милиарным туберкулезом, сепсисом, лептоспирозом, лихорадкой Денге, легионеллезом, орнитозом, туляремией, иерсиниозом, хламидиозной пневмонией.
21. Определенные трудности возникают в дифференциальной диагностике ОРИ от кори в катаральном периоде. Наличие температуры, поражение слизистых оболочек глаз, верхних дыхательных путей свойственны обоим инфекционным заболеваниям. Однако при кори наблюдается блефарит с выраженной светобоязнью вплоть до блефароспазма на фоне конъюнктивита и склерита, а на слизистой оболочке полости рта напротив коренных зубов с первых дней болезни обнаруживаются пятна Бельского-Филатова-Коплика, которые патогномоничны для кори. Появление на 4 - 5-й день от начала заболевания сыпи на лице позволяет окончательно отвергнуть диагноз острого респираторного заболевания (далее - ОРЗ).
22. Наибольшие трудности возникают в дифференциальной диагностике ОРИ с катаральным периодом коклюша. Общее состояние больных коклюшем в начальном периоде характеризуется наличием кашля без повышения температуры, ринита, конъюнктивита, фарингита и ларингита. Кашель у этих больных постепенно нарастает, приобретая упорный приступообразный характер, переходя в течение 2 - 3 недель в характерный кашель для коклюша, сопровождаясь репризами. Большим подспорьем в дифференциальной диагностике может служить исследование общего анализа крови: при коклюше - выраженный лейкоцитоз с лимфоцитозом, а при большинстве ОРИ - лейкопения, но тоже с лимфоцитозом.
23. Аденовирусную инфекцию приходится дифференцировать с ангинами различной этиологии. К этому приходится прибегать в тех случаях, когда при аденовирусной инфекции наблюдается образование белесоватого налета на миндалинах. В дифференциальной диагностике помогает отсутствие катаральных проявлений при ангинах, а также наличие лейкоцитоза с нейтрофилезом и увеличением скорости оседания эритроцитов (далее - СОЭ).
24. Начальный период инфекционного мононуклеоза имеет определенное сходство с ОРИ, особенно с аденовирусной инфекцией. В плане дифференциальной диагностики необходимо учитывать отсутствие при инфекционном мононуклеозе кашля, ринита, наличие выраженной заложенности носа, системное увеличение всех групп лимфатических узлов, значительное увеличение печени и селезенки с характерными гематологическими сдвигами.
25. ОРИ аденовирусной и энтеровирусной этиологии могут иметь сходство с иерсиниозом, обусловленное наличием диареи при этих заболеваниях. Однако в отличие от иерсиниоза при аденовирусной инфекции наблюдается одновременно респираторный синдром, а при энтеровирусной инфекции диарея сочетается с серозным менингитом, синдромом эпидемической миалгии или плевродинии.
26. Острый стенозирующий ларинготрахеобронхит приходится дифференцировать с дифтерией гортани, эпиглотитом при гемофильной инфекции, бронхиальной астмой, инородным телом дыхательных путей, заглоточным абсцессом, новообразованиями гортани, склеромой, осложнениями кори и герпетической инфекцией в виде стеноза гортани.
Наиболее сложно и ответственно проведение дифференциальной диагностики между стенозами вирусной этиологии и дифтерией гортани. Следует иметь в виду, что дифтерия гортани редко бывает изолированной, а чаще всего сочетается с дифтерией ротоглотки.
Для дифтерийного крупа характерна стадийность в виде трех стадий:
1) катаральной, которая продолжается 2 - 3 дня;
2) стенотической (1 - 3 суток), когда в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура, голос осиплый и может развиться афония;
3) асфиктической, которая может продолжаться в течение нескольких часов и клинически проявляться синей и белой асфиксией.
Дифтерийный круп, как правило, сухой, т.е. отсутствуют слизистые выделения из носа и нет мокроты. При вирусных ларинготрахеобронхитах круп довольно часто начинается со стеноза гортани, хотя и возможно развитие на фоне ОРИ.
В случаях, трудных для дифференциальной диагностики, необходимо проводить прямую ларингоскопию, когда при дифтерии гортани обнаруживают налеты на голосовых связках.
Глава 5. ЛЕЧЕНИЕ ГРИППА И ОРИ
27. Лечение больных гриппом и ОРИ в основном должно проводиться в домашних условиях. Показаниями для стационарного лечения являются следующие клинические ситуации:
1) дети до одного года;
2) больные с тяжелым и гипертоксическим течением гриппа и ОРИ;
3) больные с развитием геморрагического, судорожного, гипертермического, энцефалитического, менингеального обструктивного синдромов;
4) больные, страдающие хроническими заболеваниями: бронхолегочной патологией, болезнями сердца с наличием гемодинамических нарушений, сахарным диабетом, почечной патологией с аутоиммунным характером процесса, заболеваниями крови - и получающие иммуносупрессивную терапию;
5) при развитии осложнений в виде стенозирующего ларинготрахеита, пневмонии, энцефалита, менингоэнцефалита, отека легких, кардита;
6) первые больные из закрытых коллективов с противоэпидемическими целями.
28. В домашних условиях можно лечить детей с легкими и среднетяжелыми формами болезни с соблюдением больными постельного режима до 2-го дня нормальной температуры. Дети, болеющие на дому, посещаются врачом каждые 2 дня лечения. Ребенка необходимо изолировать в отдельную комнату для предохранения родственников от заражения, а больного ребенка - от суперинфицирования. Ежедневно должна проводиться влажная уборка помещения (2 - 3 раза), проветривание, кипячение посуды и т.д. Больным детям показано обильное питье в виде разнообразных соков, клюквенного или брусничного морса, щелочных минеральных, дегазированных вод, горячего чая с лимоном, малиновым вареньем, отваров трав, шиповника и т.д.
Для кормления больных готовить молочно-растительную пищу и шире использовать фрукты и овощи в питании больных.
29. Лечение гриппа и ОРИ может быть этиотропным и симптоматическим.
30. Для этиотропного лечения можно использовать лейкоцитарный интерферон, донорский противогриппозный иммуноглобулин, рибавирин (виразол), ремантадин, дезоксирибонуклеазу. Использование этих препаратов должно основываться на предполагаемой этиологии заболевания, а лучше - подтвержденной экспресс-методами диагностики. Для этиотропного лечения гриппа можно использовать интерферон, ремантадин, противогриппозный иммуноглобулин.
Лейкоцитарный интерферон назначается по 5 капель в обе половины носа каждые 2 ч в течение первых 2 - 3 суток заболевания всем детям, включая новорожденных. Детям старше 7 лет можно назначать ремантадин, который эффективен в отношении вирусов гриппа А, парагриппа, краснухи и назначается в суточной дозе детям от 7 до 10 лет по 50 мг 2 раза в сутки и старше по 50 мг три раза в сутки. В исключительных случаях ремантадин можно назначать и детям от 3 до 7 лет по 4,5 мг/кг массы в 2 приема. Лечение ремантадином нужно проводить в течение первых 3 дней от начала заболевания, так как применение его в более поздние сроки не дает эффекта. Противогриппозный иммуноглобулин применяется в дозе 0,15 - 0,2 мл/кг массы в сутки, т.е. детям в возрасте до года - 1,5 мл, 1 - 2 лет - 2 мл, 3 - 7 лет - 3 мл, старше 7 лет - 4 - 5 мл. Его действие наиболее эффективно в ранние сроки (1 - 2 дня) заболевания и обычно вводят его 1 - 2 раза.
Для лечения бронхиолитов и пневмоний, вызванных респираторно-синцитиальными вирусами, у новорожденных и детей младшего возраста, а также при гриппе А и В и аденовирусной инфекции можно использовать рибавирин (виразол) в ингаляциях (концентрация в растворе 20 мг/мл) или внутрь в капсулах или сиропе в дозе 10 мг/кг в сутки на 3 - 4 приема. Лечение рибавирином должно быть начато до лабораторного подтверждения диагноза инфекции. Наибольший эффект достигается при назначении лечения в первые 3 дня болезни. Режим проведения ингаляций может быть различным: круглосуточно, по 12 - 18 ч, по 4 ч 3 раза в день в течение 3 - 7 дней.
При аденовирусной инфекции в качестве этиотропного препарата можно использовать дезоксирибонуклеазу. Препарат выпускается в виде порошка во флаконах по 10 - 25 мг и разводится физиологическим раствором до концентрации 1 - 2 мг препарата в 1 мл. В разведенном состоянии препарат годен к употреблению не более 12 ч. Можно закапывать в нос (5 - 10 капель каждые 2 ч) или в глаза (по 2 капли). Курс лечения - 2 - 3 дня подряд.
В стационарных условиях дезоксирибонуклеазу рекомендуется применять в виде ингаляций (15 мг на ингаляцию) 4 - 6 раз в день, а также можно вводить внутримышечно через каждые 6 ч в течение 4 - 5 суток. Разовые дозы дезоксирибонуклеазы детям в возрасте до 6 месяцев - 3 мг; 7 месяцев - 1 год - 5 мг; 2 года - 8 мг; 3 - 4 года - 10 мг; 5 - 6 лет - 14 мг; 7 - 9 лет - 15 мг и старше 9 лет - 20 мг.
При аденовирусных кератоконъюнктивитах и кератитах дезоксирибонуклеаза вводится под конъюнктиву глаз.
31. Лечение больных детей с ОРИ на дому должно быть комплексным и программа лечения предусматривает следующие назначения:
1) интерферон интраназально или дезоксирибонуклеаза - при подозрении на аденовирусную инфекцию;
2) детский антигриппин, состоящий из анальгина, димедрола, рутина, аскорбиновой кислоты и молочнокислого кальция, или парацетамол - в разовой дозе 7 - 10 мг/кг массы, свечи "Цефекон";
3) отвлекающая терапия в виде горчичных обертываний, горячих ножных ванн и т.д.;
4) при затрудненном дыхании - через нос: санорин, галазолин 0,05-процентный, детский нафтизин, 2-процентный раствор протаргола, 15-процентный раствор сульфацила натрия или солевой раствор (2 чайные ложки соли на стакан воды) по 5 капель в обе половины носа 4 - 6 раз в день;
5) полоскание зева отваром ромашки, шалфея, эвкалипта, календулы или применение настоек вышеуказанных трав и растений по 30 капель на полстакана воды и использование других оральных антисептиков;
6) отхаркивающие микстуры для разжижения мокроты в виде отвара алтейного корня с добавлением грудного сбора, натрия бензойнокислого и натрия гидрокарбоната; корень солодки, мукалтин, а также грудные сборы трав (листья мать-и-мачехи, шалфея, корень солодки и др.);
7) при сухом упорном и болезненном кашле назначается бромгексин, бронхолитин, тусупрекс, солутан;
8) поливитамины (A, E, аскорбиновая кислота, рутин, группы B).
32. При ОРИ детям до 7 лет нежелательно назначать аспирин, так как он может, особенно при гриппе В, вызвать синдром Рея и может привести или усилить геморрагический синдром. При кашле следует ограничивать назначение кодеина и термопсиса, а также других средств, подавляющих кашлевой рефлекс.
33. Лечение в условиях стационара предусматривает назначение этиотропных препаратов в виде ингаляций (наиболее эффективно) или парентерально. Антибиотикотерапия проводится с первых дней заболевания только детям грудного и раннего возраста при тяжелых формах заболевания и наличии факторов риска. Безусловными показаниями для антибиотикотерапии являются ранние осложнения и тяжелые синдромы, а также микстинфекция с активизацией бактериальной флоры. Из антибиотиков лучше всего использовать полусинтетические пенициллины и предпочтительнее ампиокс, оксациллин, а также химиопрепараты в виде детского бисептола и его аналогов. Бисептол выпускается в виде сиропа и назначается в следующих дозах: детям в возрасте от 6 недель до 5 месяцев - по 1/2 чайной ложки 2 раза в день после еды, от 6 месяцев до 5 лет - по 1 чайной ложке 2 раза в день и от 5 до 12 лет - по 2 чайных ложки 2 раза в день. При отсутствии эффекта в течение 2 - 3 дней от применения стартовых антибиотиков можно использовать цефалоспорины и аминогликозиды. При выраженной интоксикации показано проведение дезинтоксикационной терапии.
34. В условиях стационара необходимо проводить лечение ведущих в клинической картине болезни патологических синдромов - судорожного, гипертермического, нейротоксикоза и др.
35. Нейротоксикоз - синдром, характеризующийся отеком мозга, гипертермией (чаще белой), судорогами, сердечной и нередко дыхательной недостаточностью. При лечении нейротоксикоза должны проводиться дегидратационные мероприятия, борьба с гипоксией и ацидозом на фоне дезинтоксикационной терапии. Для инфузий используется 20-процентный раствор глюкозы в дозе 10 - 15 мл/кг с добавлением необходимой дозы инсулина, кокарбоксилазы, строфантина, препаратов калия, а также 10 - 20-процентный раствор альбумина (10 мл/кг), а при наличии геморрагического синдрома - свежезамороженной плазмы, реополиглюкина, реоглюмана. Показано назначение преднизолона в суточной дозе 2 - 3 мг/кг или дексазона в дозе 0,25 - 0,5 мг/кг внутривенно или внутримышечно на 1 - 3 введения до ликвидации явлений нейротоксикоза. Для снятия судорог и гипертермии предпочтение необходимо отдавать гаммааминомасляной кислоте (далее - ГАМК) для внутривенного введения в разовой дозе 50 - 70 мг/кг на 10 - 15 мл 10-процентной глюкозы и вводить медленно в течение 5 - 7 мин.
При выявлении метаболического ацидоза назначается 4-процентный раствор натрия гидрокарбоната в дозе 3 - 5 мл/кг (или расчетное количество после определения кислотно-основного состояния) или трисамин в дозе 1 - 1,5 мл/кг в виде 3,6-процентного раствора. Проводится коррекция электролитных нарушений с особым акцентом на содержание калия и кальция в крови. Лечение нейротоксикоза необходимо проводить на фоне антибиотикотерапии.
36. Гипертермический синдром (температура выше 38,5 град.) может быть в виде двух клинических форм, которые требуют различного подхода к лечению.
При красной или розовой гипертермии, когда на фоне высокой температуры наблюдается гиперемия кожи, а на ощупь кожные покровы теплые и влажные, необходимо применять холод на магистральные сосуды, область печени и обтирание холодной водой или 50-процентным спиртом.
В тех случаях, когда на фоне высокой температуры возникает чувство холода, кожные покровы бледно-цианотичные с мраморной окраской, конечности холодные, наблюдается одышка, тахикардия, бред, вплоть до судорожного синдрома, - то это бледная или белая гипертермия. В этом случае необходимо согревание ребенка (обложить теплыми грелками, ножные ванны), введение спазмолитических средств (но-шпа, папаверин 1 - 2 мг/кг или дибазол 0,1 мг/кг). При выраженной централизации кровообращения показано введение 50-процентного анальгина в сочетании с 2,5-процентным раствором пипольфена в дозе 0,1 - 0,2 мл на год жизни или диклофенака натрия (вольтарен) - 0,5 - 2 мг/кг массы тела.
37. Судорожный синдром чаще всего наблюдается при токсических формах гриппа на высоте гипертермии. В этих случаях на первом этапе показано назначение 0,5-процентного раствора седуксена (реланиума) в разовой дозе 0,05 мл/кг массы, но не более 10 мг (2 мл) внутримышечно или внутривенно на фоне использования жаропонижающих препаратов парентерально.
Можно также использовать ГАМК или 25-процентный раствор сернокислой магнезии в дозе 0,2 мл/кг массы тела (разовая доза) с 0,5-процентным раствором новокаина внутримышечно. Внутривенные введения 1-процентного раствора гексенала в дозе до 15 мг/кг массы дает быстрый клинический эффект при судорогах. Гексенал можно вводить и через прямую кишку в виде 10-процентного раствора в дозе 4,5 мг/кг массы, но эффект от лечения наблюдается позже. В связи с тем, что судорожный синдром бывает на фоне отека мозга, то показано введение 20-процентной глюкозы в дозе 5 мл/кг массы и мочегонных препаратов (1-процентный лазикс в дозе 0,5 - 1 мг/кг массы (разовая доза) и глюкокортикостероидов (преднизалон - 5 мг/кг, дексазон - 1 - 2 мг/кг/сутки). При судорожном синдроме необходимо углубленное обследование детей для своевременного выявления гипокальциемии и гипогликемии с соответствующей их коррекцией.
38. Острый стенозирующий ларинготрахеит требует неотложной помощи в домашних условиях и интенсивного лечения в стационаре. На догоспитальном этапе иногда достаточно обеспечить доступ свежего воздуха, что нередко вызывает ликвидацию компенсированного стеноза. Необходимо открыть форточку, балконную дверь, расстегнуть у ребенка воротник рубашки и т.д. В домашних условиях показаны проведение комплекса отвлекающей терапии в виде горчичников на икроножные мышцы, горчичных ванн для ног с температурой 37 град., отхаркивающие средства в виде теплого молока с 0,5 чайной ложки соды, молоко с "Боржоми". Можно применять содовые ингаляции с теплым паром, а при высокой температуре - физическое охлаждение и дача парацетамола (7 - 10 мг/кг (разовая доза) и можно повторить через 3 - 4 ч при сохранении температуры).
Врач скорой помощи в домашних условиях должен ввести антигистаминные препараты и преднизолон в дозе 1 - 2 мг/кг массы внутримышечно, при стенозе второй степени вводят дополнительно 0,5-процентный раствор седуксена или 0,25-процентный раствор дроперидола или ГАМК для снятия возбуждения. При выраженном отечном компоненте вводят лазикс внутримышечно или внутривенно и больного госпитализируют в специализированный стационар.
В условиях стационара вводят преднизолон в дозе 2 - 3 мг/кг внутривенно, назначают ингаляции с содой, 0,9-процентным хлоридом натрия, ацетилцистеином, хемотрипсином, а также ингаляции кислорода с настоями трав (эвкалипт, зверобой, ромашка, подорожник). Для снятия явлений интоксикации проводят дезинтоксикационную терапию. Должны также применяться противоотечные смеси, состоящие из аскорбиновой кислоты, раствора гидрокортизона, эфедрина и хемотрипсина, для ингаляции. При стенозирующем ларинготрахеите III - IV степени проводятся интубация и при необходимости перевод ребенка на управляемое дыхание с санацией трахеобронхиального дерева. При всех степенях стеноза необходимо назначать антибактериальную терапию. Это особенно важно при подозрении на эпиглотит, когда антибиотиками выбора для лечения являются ампициллин или левомицетин парентерально. Лечение больных со стенозами любой степени выраженности должно проводиться в условиях стационара под биохимическим контролем кислотно-основного состояния (далее - КОС). При отсутствии эффекта от комплексной терапии в течение 12 - 24 часов показана ларингоскопия для уточнения причины стеноза.
39. Обструктивный синдром требует оказания немедленной медицинской помощи. Наличие свистящего затрудненного дыхания следует расценивать как тяжелое состояние ребенка. Особенно, если это сопровождается респираторным дистрессом, когда у ребенка выявляются затруднения при приеме пищи, питья или разговоре.
Стартовым препаратом для лечения больных с обструктивным синдромом должен быть сальбутамол (бета-2-адренэргический препарат), который лучше использовать в виде ингаляций в разовой дозе 0,15 мг/кг массы. При хорошем клиническом эффекте можно продолжить ингаляции сальбутамола в прежней дозе каждые 3 - 4 ч. При недостаточном клиническом эффекте (оценивать через 30 мин) продолжить ингаляции через каждые 2 ч (всего 3 раза) и назначить преднизолон внутрь или лучше в вену в разовой дозе 1 - 2 мг/кг массы. Показаны также оксигенотерапия и назначение препаратов, разжижающих мокроту (N-ацетицистеин, амброксол, бромгексин). При отсутствии эффекта необходимо переходить на внутривенное введение эуфиллина в дозе 5 - 7 мг/кг массы в течение 20 мин, а затем 0,5 мг/кг массы в час с помощью дозатора в течение нескольких часов и даже суток. При умеренной степени обструкции можно сальбутамол или эуфиллин давать внутрь.
40. Борьба с отеком мозга должна проводиться в тех случаях, когда имеются менингеальные симптомы или клинические проявления нейротоксикоза. В этих случаях обычно бывает достаточно назначения концентрированных растворов глюкозы (20-процентного - по 10 мл/кг массы), маннитола (по 0,5 - 1 г сухого вещества на кг массы) и лазикса в дозе 0,5 - 1 мг/кг массы.
41. Борьба с токсикозом и профилактика синдрома диссеминированно-внутрисосудистого свертывания (далее - ДВС-синдром) предусматривает проведение инфузионной терапии с назначением глюкокортикоидов, ингибиторов протеолиза, кокарбоксилазы, трентала, аскорбиновой кислоты, свежезамороженной плазмы крови.
42. При острой сердечно-сосудистой недостаточности показаны на фоне инфузионной терапии (10-процентная глюкоза, 5 - 10-процентный альбумин, реополиглюкин) назначение сердечных гликозидов (0,05-процентный раствор строфантина, 0,06-процентный раствор коргликона) в соответствующих дозировках, а также гормональная терапия и титрование допамина (5 - 10 мкг/кг/мин) до выведения больных из состояния коллапса. Необходимо также использовать препараты, улучшающие обменные процессы в миокарде (панангин, рибоксин, оротат калия, кокарбоксилаза).
43. Комплексное лечение гриппа и ОРИ должно предусматривать не только этиотропное лечение, но и выделение ведущего патологического синдрома с лечением фоновых и сопутствующих заболеваний.
Приложение
к Инструкции по клиническим
особенностям и лечению гриппа
и острых респираторных
инфекций у детей
01.11.2000 N 48
СОВРЕМЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ГРИППА У ДЕТЕЙ
----------+----------------+---------+---------------------+--------¬
¦Этиология¦ Критерий ¦ Форма ¦ Критерии оценки ¦Характер¦
¦ ¦ диагностики ¦ тяжести ¦ тяжести ¦течения ¦
+---------+----------------+---------+---------------------+--------+
¦Грипп ¦1. Эпидемический¦Легкая ¦Температура тела ¦Гладкое,¦
¦A, B, C ¦подъем ¦степень ¦нормальная или в ¦без ¦
¦ ¦заболеваемости ¦(включая ¦пределах 38,5 ¦осложне-¦
¦ ¦ ¦стертые ¦град. C; симптомы ¦ний ¦
¦ ¦ ¦и субкли-¦инфекционного ¦ ¦
¦ ¦ ¦нические ¦токсикоза слабо ¦ ¦
¦ ¦ ¦формы) ¦выражены или ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦отсутствуют ¦ ¦
¦ +----------------+---------+---------------------+--------+
¦ ¦2. Выраженные ¦ ¦ ¦С воз- ¦
¦ ¦симптомы ¦ ¦ ¦никнове-¦
¦ ¦интоксикации: ¦ ¦ ¦нием ¦
¦ ¦острое начало, ¦ ¦ ¦вирусас-¦
¦ ¦озноб, головная ¦ ¦ ¦социиро-¦
¦ ¦боль, мышечные ¦ ¦ ¦ванных ¦
¦ ¦боли при ¦ ¦ ¦осложне-¦
¦ ¦слабовыраженных ¦ ¦ ¦ний ¦
¦ ¦катаральных ¦ ¦ ¦(энцефа-¦
¦ ¦явлениях; ¦ ¦ ¦лит, ¦
¦ ¦нейротоксикоз, ¦ ¦ ¦серозный¦
¦ ¦судорожный ¦ ¦ ¦менин- ¦
¦ ¦синдром, энцефа-¦ ¦ ¦гит, ¦
¦ ¦литические ¦ ¦ ¦невриты,¦
¦ ¦реакции ¦ ¦ ¦полира- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦дикуло- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦невриты ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦и дру- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦гие) ¦
¦ +----------------+---------+---------------------+--------+
¦ ¦3. Характерные ¦Средне- ¦Температура тела в ¦С воз- ¦
¦ ¦изменения со ¦тяжелая ¦пределах 38,5 - 39,5 ¦никнове-¦
¦ ¦стороны ¦степень ¦град. C; инфекционный¦нием ¦
¦ ¦бронхолегочной ¦ ¦токсикоз ярко ¦бактери-¦
¦ ¦системы ¦ ¦выражен: адинамия, ¦альных ¦
¦ ¦(бронхит, ¦ ¦головная боль, ¦осложне-¦
¦ ¦сегментарный ¦ ¦мышечные боли, ¦ний ¦
¦ ¦отек легких, ¦ ¦головокружение. ¦(пневмо-¦
¦ ¦синдром крупа, ¦ ¦Возможны круп, ¦ния, ¦
¦ ¦геморрагический ¦ ¦сегментарный отек ¦гнойно- ¦
¦ ¦отек легких) ¦ ¦легких, ¦некроти-¦
¦ ¦ ¦ ¦абдоминальный ¦ческий ¦
¦ ¦ ¦ ¦синдром и другие ¦ларинго-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦трахеоб-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ронхит, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦отит и ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие) ¦
¦ +----------------+---------+---------------------+--------+
¦ ¦4. Положительные¦Тяжелая ¦Температура тела ¦ ¦
¦ ¦результаты ¦степень ¦40 - 40,5 град. C. ¦ ¦
¦ ¦иммунофлюорес- ¦ ¦Кратковременно: ¦ ¦
¦ ¦ценции (ИФ) и ¦ ¦затемнение сознания, ¦ ¦
¦ ¦иммуноферментно-¦ ¦бред, судороги, ¦ ¦
¦ ¦го анализа (ИФА)¦ ¦галлюцинации, рвота ¦ ¦
¦ ¦ +---------+---------------------+--------+
¦ ¦ ¦Гиперток-¦Гипертермический ¦ ¦
¦ ¦ ¦сическая ¦синдром; менинго- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦энцефалитический ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦синдром; геморра- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦гический синдром ¦ ¦
¦---------+----------------+---------+---------------------+---------
Страницы: | Стр.1 | Стр.2
| 
