Стр. 1
Страницы: Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 |
Актуальность проблемы артериальных гипертензий (АГ) для здравоохранения республики обусловлена распространенностью патологии и значительными экономическими потерями в связи с инвалидизацией и смертностью населения от осложнений АГ. Согласно эпидемиологическим исследованиям практически у каждого пятого жителя республики в возрасте старше 18 лет отмечается повышенное артериальное давление (АД). По данным 1999 года в Беларуси на долю ишемической болезни сердца и цереброваскулярных болезней - основных осложнений АГ - в структуре смертности от болезней системы кровообращения (БСК) приходится соответственно 64,5% и 26,6%.
Учитывая сложившуюся в республике эпидемиологическую ситуацию по АГ, а также низкий уровень выявляемости больных, в 1995 году Минздравом Республики Беларусь был утвержден приказ N 65 "О мерах по выявлению, динамическому наблюдению и лечению больных гипертонической болезнью". Комплекс мероприятий, регламентированных приказом, предусматривал создание в республике действенной системы раннего выявления больных с формированием групп риска развития осложнений, внедрение в ЛПУ республики современных лечебно-реабилитационных технологий.
Планомерная работа организаторов здравоохранения, сотрудников РНПЦ "Кардиология", терапевтов, кардиологов, врачей центров здоровья по выполнению приказа N 65 позволила получить определенные положительные результаты. Значительно активизировалась работа по пропаганде здорового образа жизни с использованием самых разнообразных форм: теле- и радиожурналов, рубрик в печати, постоянно действующих семинаров и др. В республике на 01.01.2001 г. функционирует 322 школы больных АГ, в которых за 2000 год прошло обучение свыше 40 тысяч больных. Совместно с Министерством образования проводится работа по созданию школьных образовательных программ по здоровому образу жизни.
За период с 1995 г. во всех ЛПУ амбулаторно-поликлинического уровня отработаны организационные аспекты выявления больных АГ и взятия их на учет с формированием групп риска развития осложнений для целенаправленного лечебно-реабилитационного воздействия.
Количество зарегистрированных в ЛПУ больных с АГ увеличилось с 577,2 на 10 тыс. населения в 1996 году до 684,7 в 2000 г. (18,6%).
Отмечаются определенные положительные тенденции в снижении уровня трудопотерь вследствие АГ. Так, показатель первичного выхода на инвалидность снизился на 15,4% (1997 год - 1,3 на 10 тыс. населения, 2000 год - 1,1; - 15,4%), стандартизованный показатель смертности больных с АГ в трудоспособном возрасте - на 10,5% (с 18,1 на 100 тыс. населения в 1996 г., до 16,2 - в 2000 г.).
Основным стратегическим направлением в борьбе с АГ в настоящее время признана первичная профилактика, направленная на снижении АД во всей популяции, а также организация лечения больных АГ с учетом стратификации риска и прогноза развития осложнений. С целью объединения и согласования международных усилий по борьбе с АГ экспертами ВОЗ рекомендовано специалистам всех стран обсудить новую классификацию АГ, современные подходы к лечению данной патологии, адаптировав их к национальным и экономическим особенностям регионов. В Республике Беларусь обсуждение прошло в 2000 году, итогом чего явилось принятие на IV Съезде кардиологов республики новой классификации АГ. Это повлекло за собой необходимость внедрения новых методических подходов к лечению больных АГ, основанных на результатах многоцентровых исследований, и соответственно внесения изменений в Инструкцию "О мерах по выявлению, динамическому наблюдению и лечению больных гипертонической болезнью", утвержденную Приказом N 65, и ряд других регламентирующих документов, касающихся АГ.
В связи с изложенным, а также с целью повышения эффективности внедренной в ЛПУ республики системы мероприятий по выявлению и лечению больных с АГ, направленной на первичную профилактику и снижение смертности от данной патологии, ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить:
1.1. Инструкцию по выявлению, обследованию, динамическому наблюдению и лечению больных с АГ (приложение 1);
1.2. Инструкцию по статистическому учету заболеваемости АГ, критериям установления диагноза АГ как заболевания, явившегося причиной смерти (приложение 2);
1.3. статистическую учетную документацию о деятельности ЛПУ по выявлению больных АГ и эффективности диспансерного наблюдения за больными АГ, а также Инструкции по ее заполнению (приложения 3, 4, 5, 6);
1.4. положение о школах больных АГ (приложение 7).
2. Завершить переход на новую классификацию АГ, принятую на IV Съезде кардиологов Республики Беларусь, до 01.11.2001 г.
3. Начальникам управлений здравоохранения облисполкомов, председателю Комитета по здравоохранению Мингорисполкома обеспечить:
3.1. внедрение утвержденных инструкций, протоколов обследований и лечения больных с АГ во всех лечебных учреждениях республики в соответствии с Приказом от 29 мая 2001 г. N 126 "Об утверждении протоколов обследования и лечения больных в системе Здравоохранения Республики Беларусь" (прилагаются);
3.2. контроль за организацией выявления лиц с повышенным артериальным давлением и выделения групп риска развития осложнений АГ, согласно утвержденных инструкций;
3.3. контроль за адекватным динамическим наблюдением и лечением больных с повышенным АД;
3.4. контроль за достоверностью и своевременностью представления информации о ходе выполнения Приказа, согласно утвержденным формам статистической учетной документации;
3.5. тиражирование в необходимых количествах утвержденных инструкций, протоколов и статистических форм анализа выполнения приказа;
3.6. совместно с РПО "Белфармация" обеспечить наличие в аптеках и ЛПУ жизненно необходимых антигипертензивных препаратов.
4. Директору РНПЦ "Кардиология" Манаку Н.А., ректору БелМАПО Мрочеку А.Г.:
4.1. обеспечить организационно-методическое сопровождение внедрения системы мероприятий по первичной профилактике АГ в республике и лечению больных с учетом стратификации риска и прогноза развития осложнений;
4.2. провести семинары во всех областных городах республики по вопросам классификации АГ, современным подходам к выявлению и лечению больных с данной патологией;
4.3. постоянно обновлять Методические рекомендации, инструкции по АГ в соответствии с предложениями экспертов ВОЗ/МОАГ.
5. Начальнику Управления медико-социальной реабилитации и экспертизы Минздрава Республики Беларусь Пилипенко В.Д., председателю Центральной военно-врачебной комиссии Вооруженных Сил Республики Беларусь полковнику Старикову А.К., директору РНПЦ "Кардиология" Манаку Н.А.:
5.1. внести предложения об изменениях статьи 27 Приказа Минобороны Республики Беларусь от 04.08.1998 г. N 461 в соответствии с утвержденной новой классификацией АГ.
6. Директору РНПЦ "Кардиология" Манаку Н.А., директору НИИ МСЭиР Смычеку В.Б., зам. начальника по науке Главного управления кадровой политики, учебных заведений и науки Минздрава Республики Беларусь Досте Н.И.:
6.1. включить в государственную программу "Сердечно-сосудистые заболевания" научные тематики, связанные с современными технологиями диагностики, лечения и реабилитации больных с АГ.
7. Главным врачам областных, Минского городского кардиодиспансеров и Республиканского центра "Здоровье":
7.1. обеспечить внедрение организационных и лечебно-диагностических мероприятий, регламентированных Приказом;
7.2. обеспечить методическое руководство и контроль за функционированием школ больных АГ в соответствии с приложением 7;
7.3. осуществлять контроль за ходом выполнения Приказа, представлять 2 раза в год (к 25.07. и 25.01.) анализ о ходе его выполнения в РНПЦ "Кардиология";
7.4. обеспечить проведение семинаров по вопросам классификации АГ, выявлению и лечению больных для врачей и среднего медперсонала;
7.5. совместно с областными центрами здоровья продолжить работу по эффективной организации пропаганды здорового образа жизни с привлечением средств массовой информации.
8. Директору НИИ МСЭиР Смычеку В.Б., ректору БелМАПО Мрочеку А.Г., директору РНПЦ "Кардиология" Манаку Н.А. обеспечить:
8.1. проведение семинаров и издание методических рекомендаций для врачей МРЭК по медико-социальной экспертизе и реабилитации при АГ согласно утвержденным инструкциям.
9. Считать утратившим силу Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 24.05.1995 г. N 65.
10. Контроль за выполнением приказа возложить на заместителя Министра Соколовскую Л.А.
Министр И.Б.ЗЕЛЕНКЕВИЧ
Приложение 1
УТВЕРЖДЕНО
Приказ Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
03.09.2001 N 225
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ВЫЯВЛЕНИЮ, ОБСЛЕДОВАНИЮ, ДИНАМИЧЕСКОМУ НАБЛЮДЕНИЮ
И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
1. Терминология
На IV съезде кардиологов Республики Беларусь предложено отказаться от термина "гипертоническая болезнь", заменив его на общепринятый в Европе и США термин "артериальная гипертензия", имея в виду первичную (эссенциальную) гипертензию. В качестве синонима можно использовать термин "артериальная гипертония".
Если повышенное артериальное давление является симптомом другого заболевания, обозначать их как "вторичные (симптоматические) артериальные гипертензии".
2. Выявление
Диагноз АГ должен основываться на данных не менее двух измерений АД. Во время визита к врачу в большинстве случаев можно ограничиться измерением АД в положении пациента сидя по стандартной методике. У пожилых пациентов и больных сахарным диабетом АД следует измерять дополнительно в положениях лежа и стоя. Приборы для измерения АД должны регулярно проходить метрологический контроль. АД должно быть обязательно измерено всем пациентам, впервые обратившимся в лечебное учреждение (фельдшерско-акушерские пункты, районные и городские поликлиники, медсанчасти) в данном году по любому поводу. Вся информация о лицах с повышенным АД должна поступать на терапевтический участок, где уточняется причина гипертензии и определяется дальнейшая тактика по динамическому наблюдению и лечению больных.
3. Классификация
В 1999 году экспертами ВОЗ и Международным обществом по артериальной гипертонии (МОАГ) была предложена новая классификация АГ, которая была обсуждена и принята на IV съезде кардиологов Республики Беларусь в адаптированном для практических врачей варианте.
Изменилось понятие о "нормальном" АД. В новой классификации за нормальное АД принят уровень ниже 130/85 мм рт.ст. Уровень АД 130 - 139/85 - 89 мм рт.ст. оценивается как "повышенное нормальное" АД. Введение этого термина обусловлено результатами эпидемиологических исследований, в которых было показано, что риск сердечно-сосудистых заболеваний и летальность повышается с увеличением уровня АД. Следует подчеркнуть, что изолированная систолическая гипертензия рассматривается в рамках эссенциальной гипертензии и степень ее определяют по уровню систолического АД.
Эксперты ВОЗ предлагают отказаться от терминов "мягкая", "умеренная" и "тяжелая" формы АГ и пользоваться термином "степень" - I, II, III - для обозначения тяжести течения заболевания. Причем в новой классификации критерии различных степеней тяжести АГ были пересмотрены в сторону ужесточения (табл. 1).
Таблица 1
Классификация АД у взрослых лиц 18 лет и старше
--------------------+--------------------+-------------------------¬
¦ Категории ¦ Систолическое АД, ¦ Диастолическое АД, ¦
¦ ¦ мм рт.ст. ¦ мм рт.ст. ¦
+-------------------+--------------------+-------------------------+
¦Нормальное ¦ < 130 - 139 <*> ¦ < 85 - 89 ¦
+-------------------+--------------------+-------------------------+
¦Артериальная ¦ ¦ ¦
¦гипертензия ¦ ¦ ¦
+-------------------+--------------------+-------------------------+
¦Степень I ¦ 140 - 159 ¦ 90 - 99 ¦
+-------------------+--------------------+-------------------------+
¦Степень II ¦ 160 - 179 ¦ 100 - 109 ¦
+-------------------+--------------------+-------------------------+
¦Степень III ¦ >= 180 ¦ >= 110 ¦
+-------------------+--------------------+-------------------------+
¦Изолированная ¦ >= 140 ¦ < 90 ¦
¦систолическая ¦ ¦ ¦
¦гипертензия ¦ ¦ ¦
¦-------------------+--------------------+--------------------------
Примечание. <*> - уровень АД 130 - 139 мм рт.ст. и 85 - 89 мм рт.ст. считается "повышенным нормальным".
За АГ принимаются состояния, при которых уровень АД выше 140/90 мм рт.ст., определяемый как среднее значение показателя, полученного в результате не менее двух измерений во время как минимум двух последовательных визитов больного к врачу. Если больной принимает антигипертензивные препараты и их невозможно отменить, степень АГ следует завышать на одну ступень.
Если систолическое и диастолическое АД соответствует разным степеням тяжести гипертензии, уровень АД у данного человека следует относить к более высокой категории. Например, уровень АД, равный 165/95 мм рт.ст., следует расценивать как АГ II степени, а уровень АД 212/108 мм рт.ст. - как АГ III степени.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ/МОАГ при формулировке диагноза АГ необходимо указывать не только степень повышения АД, но и степень риска неблагоприятного исхода с учетом всех факторов, влияющих на прогноз. Выделяют основные факторы риска, которые учитываются при формулировке диагноза, и вспомогательные, влияющие на прогноз, но не учитывающиеся при оформлении диагноза.
Факторы, определяющие прогноз при АГ, поражение органов-мишеней и сопутствующие клинические состояния, которые должны учитываться при оценке риска, изложены в таблице 2.
Таблица 2
Критерии для выделения групп риска
-----------------+-----------------+-------------------------------¬
¦ Факторы риска ¦ Поражение ¦ Сопутствующие клинические ¦
¦ ¦ органов-мишеней ¦ состояния ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----------------+-------------------------------+
¦I. Основные, ¦Гипертрофия ¦ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ¦
¦используемые ¦левого ¦Ишемический инсульт ¦
¦для выделения ¦желудочка (ЭКГ, ¦Геморагический инсульт ¦
¦групп риска ¦ЭхоКГ или ¦Транзиторная ишемическая атака ¦
¦- Мужчины > 55 ¦рентгенография) ¦ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА ¦
¦лет ¦Протеинурия ¦Инфаркт миокарда ¦
¦- Женщины > 65 ¦и / или ¦Стенокардия ¦
¦лет ¦креатининемия ¦Реваскуляризация ¦
¦- Курение ¦1,2 - 2,0 мг/дл ¦коронарных артерий (после ¦
¦- Холестерин > ¦Ультразвуковые ¦аорто-коронарного шунтирования,¦
¦6,5 ммоль/л ¦или ¦баллоной ангиопластики) ¦
¦- Семейный ¦рентгенологичес- ¦Застойная сердечная ¦
¦анамнез ранних ¦кие признаки ¦недостаточность ¦
¦сердечно- ¦атеро- ¦ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК ¦
¦сосудистых ¦склеротического ¦Диабетическая нефропатия ¦
¦заболеваний ¦поражения ¦Почечная недостаточность ¦
¦(у женщин < 65 ¦сонных, ¦(креатининемия > 2 мг/дл) ¦
¦лет и мужчин < ¦подвздошных и ¦СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ¦
¦55 лет) ¦бедренных ¦Расслаивающая аневризма аорты ¦
¦- Ожирение ¦артерий, аорты ¦Симптоматическое поражение ¦
¦II. ¦Генерализован- ¦периферических артерий ¦
¦Вспомогательные ¦ное или ¦ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ ¦
¦- Снижение ¦очаговое ¦Геморрагии или экссудаты ¦
¦холестерина ¦сужение артерий ¦Отек соска зрительного нерва ¦
¦ЛПВП ¦сетчатки ¦САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ¦
¦- Повышение ¦ ¦ ¦
¦холестерина ¦ ¦ ¦
¦ЛПНП ¦ ¦ ¦
¦- Микроальбу- ¦ ¦ ¦
¦минурия у ¦ ¦ ¦
¦больных ¦ ¦ ¦
¦сахарным ¦ ¦ ¦
¦диабетом ¦ ¦ ¦
¦- Нарушение ¦ ¦ ¦
¦толерантности к ¦ ¦ ¦
¦глюкозе ¦ ¦ ¦
¦- Малоподвижный ¦ ¦ ¦
¦образ жизни ¦ ¦ ¦
¦- Повышение ¦ ¦ ¦
¦фибриногена ¦ ¦ ¦
¦- Социально- ¦ ¦ ¦
¦экономические ¦ ¦ ¦
¦факторы ¦ ¦ ¦
¦высокого риска ¦ ¦ ¦
¦- Этнические ¦ ¦ ¦
¦факторы ¦ ¦ ¦
¦высокого риска ¦ ¦ ¦
¦- Географичес- ¦ ¦ ¦
¦кие факторы ¦ ¦ ¦
¦высокого риска ¦ ¦ ¦
¦----------------+-----------------+--------------------------------
Примечание. Поражение органов-мишеней соответствует II ст. АГ по классификации ВОЗ 1996 г., а сопутствующие клинические состояния - III ст.
Предлагается выделить 4 степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений (табл. 3).
Таблица 3
Диагностические критерии выделения групп риска АГ
-------------+-----------------------------------------------------¬
¦Группы риска¦ Диагностические критерии ¦
¦ +------------------------+----------------------------+
¦ ¦ Степень АГ ¦ Наличие факторов риска, ¦
¦ ¦ ¦поражения органов-мишеней и ¦
¦ ¦ ¦ сопутствующих ¦
¦ ¦ ¦ сердечно-сосудистых ¦
¦ ¦ ¦ заболеваний ¦
+------------+------------------------+----------------------------+
¦Риск 1 ¦АГ I степени ¦Нет факторов риска, ¦
¦(низкий) ¦ ¦поражения органов мишеней, ¦
¦ ¦ ¦сопутствующих ¦
¦ ¦ ¦сердечно-сосудистых ¦
¦ ¦ ¦заболеваний ¦
+------------+------------------------+----------------------------+
¦Риск 2 ¦АГ I - II степени ¦Есть один фактор риска и ¦
¦(средний) ¦или ¦более, но нет поражения ¦
¦ ¦ ¦органов-мишеней и ¦
¦ ¦ ¦сопутствующих сердечно- ¦
¦ ¦ ¦сосудистых заболеваний ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------------------------+----------------------------+
¦ ¦АГ II - III степени ¦Нет факторов риска, ¦
¦ ¦ ¦поражения органов-мишеней и ¦
¦ ¦ ¦сопутствующих ¦
¦ ¦ ¦сердечно-сосудистых ¦
¦ ¦ ¦заболеваний ¦
+------------+------------------------+----------------------------+
¦Риск 3 ¦АГ I - III степени ¦Есть поражение органов- ¦
¦(высокий) ¦ ¦мишеней и факторы риска, но ¦
¦ ¦ ¦нет сопутствующих сердечно- ¦
¦ ¦ ¦сосудистых заболеваний ¦
+------------+------------------------+----------------------------+
¦Риск 4 ¦АГ I - III степени ¦Есть сопутствующие ¦
¦(очень ¦ ¦сердечно-сосудистые ¦
¦высокий) ¦ ¦заболевания или сахарный ¦
¦ ¦ ¦диабет ¦
¦------------+------------------------+-----------------------------
Риск 1 или группа низкого риска означает, что возможность развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет в этой группе составляет менее 15%.
Риск 2 или группа среднего риска - риск развития осложнений в ближайшие 10 лет составляет 15 - 20%.
Риск 3 или группа высокого риска - 20 - 30%.
Риск 4 или группа очень высокого риска означает, что в ближайшие 10 лет риск развития осложнений превышает 30%.
При формулировке диагноза необходимо указывать степень АГ и группу риска. Возможно указывать в диагнозе клинические особенности течения в соответствии с МКБ X.
Примеры формулировки диагноза.
- Артериальная гипертензия II степени. Риск 2. Гиперхолестеринемия.
- Артериальная гипертензия II степени. Риск 3. Гипертоническое сердце. Желудочковая экстрасистолия. НI.
- Артериальная гипертензия III степени. Риск 4. ИБC: стенокардия напряжения. ФКII. Постинфарктный (1999 г.) кардиосклероз. Аневризма левого желудочка. НIIA.
- Артериальная гипертензия I степени. Риск 1. Гипертонический криз I порядка (от 10.01.00) легкой степени.
- Артериальная гипертензия III степени. Риск 4. Гипертоническая почка. Нефроангиосклероз. ХПН II ст.
Термины "ухудшение", "обострение" в формулировке диагноза не используются.
Новая классификация АГ оценивает тяжесть заболевания в зависимости от уровня АД и степени риска развития осложнения. Указание степени риска дает четкое представление о прогнозе и может быть основой для экспертной оценки трудоспособности, а также выделения приоритетных групп для медико-социальной поддержки. Можно провести следующие параллели между новой классификацией АГ и ранее используемой классификацией гипертонической болезни (ГБ) (1996). АГ I ст. Риск 1 примерно соответствует пограничной артериальной гипертензии или ГБ I стадии; АГ II ст. Риск 3 - ГБ II стадии; АГ III ст. Риск 4 - ГБ III стадии.
4. Симптоматические артериальные гипертензии
К симптоматическим АГ относят случаи, когда повышенное АД является следствием или клиническим симптомом другого заболевания. Выделяют следующие группы симптоматических (вторичных) гипертензий:
а) ренальные АГ: врожденные аномалии - гипоплазия почек, дистопия, гидронефроз, поликистоз; приобретенные - гломерулонефрит, пиелонефрит, амилоидоз почек, диабетический гломерулосклероз, туберкулез, опухоли и инфаркты почек. Особую группу составляют АГ, обусловленные поражением магистральных почечных артерий, - вазоренальные гипертензии (атеросклероз артерий, аортоартериит, фибромышечная дисплазия);
б) эндокринные АГ: первичный альдостеронизм (синдром Кона), феохромоцитома, параганглиомы, синдром Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз;
в) гемодинамические АГ, обусловленные поражением сердца и артерий: коарктация аорты, недостаточность аортального клапана, митральные пороки сердца, атеросклероз аорты и стенозирующие поражения сонных, позвоночных артерий;
г) нейрогенные АГ на почве заболеваний и органических поражений ЦНС: опухоли мозга, энцефалиты, менингиты, травмы;
д) АГ, экзогенно обусловленные: медикаментозные, алиментарные (например, отравление талием, тирамином), злоупотребление алкоголем.
Злокачественная АГ. Основными критериями злокачественной АГ являются уровни АД более 220/130 мм рт.ст. в сочетании с ретинопатией 3 - 4 степени по Кейту - Вегенеру и фибриноидным артериолонекрозом. Из всех случаев злокачественной АГ 40% приходится на больных с феохромоцитомой, 30% - реноваскулярной гипертензией, 12% - синдром Кона, 16% - паренхиматозные заболевания почек и другие вторичные гипертензии. При эссенциальной АГ злокачественный вариант течения встречается у 2% больных.
5. Тактика ведения и обследования пациентов с
впервые выявленным повышением АД
Информация о пациентах, у которых впервые выявлено повышенное АД, передается участковому терапевту всеми медицинскими службами.
Рекомендации по дальнейшему ведению этих пациентов изложены в таблице 4.
Таблица 4
Рекомендации по ведению лиц старше 15 лет с впервые
выявленным повышением АД
-----------------+-----------------+-------------------------------¬
¦Систолическое АД¦Диастолическое АД¦ Рекомендации ¦
+----------------+-----------------+-------------------------------+
¦ 130 - 139 ¦ 85 - 89 ¦Контроль через 1 год ¦
+----------------+-----------------+-------------------------------+
¦ 140 - 159 ¦ 90 - 99 ¦Подтвердить в течение ¦
¦ ¦ ¦2 мес. <*> ¦
+----------------+-----------------+-------------------------------+
¦ 160 - 179 ¦ 100 - 109 ¦Обследовать и начать лечение в ¦
¦ ¦ ¦течение 1 мес. ¦
+----------------+-----------------+-------------------------------+
¦ > 180 ¦ > 110 ¦Обследовать и начать лечение ¦
¦ ¦ ¦немедленно или в течение 1 ¦
¦ ¦ ¦недели ¦
¦----------------+-----------------+--------------------------------
Примечание. Если систолическое и диастолическое АД находятся в разных категориях, то нужно следовать рекомендациям для более высокой категории; <*> необходимо рекомендовать немедикаментозные методы коррекции АД, при их неэффективности начинают медикаментозную терапию.
Цель обследования больных АГ:
- подтвердить стабильность повышения АД;
- исключить вторичный характер АГ;
- выявить устранимые и устойчивые факторы риска развития сердечно-сосудистых и других заболеваний;
- оценить наличие и степень повреждения органов-мишеней;
- оценить индивидуальную степень риска развития ИБС и сердечно-сосудистых осложнений.
Обследование больных АГ проводится согласно стандартам по диагностике и лечению больных АГ, утвержденным Минздравом Республики Беларусь (Приказ от 29.05.2001 г. N 126 "Об утверждении протоколов обследования и лечения больных в системе здравоохранения Республики Беларусь").
При сборе анамнеза следует уточнить следующую информацию:
- семейный анамнез АГ, сахарного диабета, дислипидемии, ИБО, мозгового инсульта и заболеваний почек;
- продолжительность и степень повышения АД, эффективность и переносимость предшествующей антигипертензивной терапии;
- наличие ИБС или сердечной недостаточности, цереброваскулярной болезни, периферических сосудистых заболеваний, сахарного диабета, подагры, дислипидемии, бронхоспазма, нарушений сексуальной функции, заболеваний почек, других заболеваний; терапия, проводимая по поводу имеющихся состояний;
- симптомы, позволяющие предполагать вторичный характер АГ;
- образ жизни пациента, в том числе диета (употребление жиров, соли, алкоголя), курение, физическая активность; наличие избыточной массы тела или ожирения (индексы массы тела, талия / бедро для оценки распределения жировой ткани);
- прием препаратов, повышающих АД (оральные контрацептивы, нестероидные противовоспалительные препараты, кокаин, амфетамин, эритропоэтин, циклоспорин, кортикостероиды);
- личностные, психосоциальные и другие факторы (обстановка в семье, на работе, уровень образования), способные повлиять на приверженность к антигипертензивной терапии.
Полное физическое обследование включает в себя:
- 2 - 3-кратное измерение АД в соответствии с международными стандартами;
- измерение роста, массы тела, расчет индекса массы тела; измерение окружности талии и бедер, расчет отношения талия / бедро;
- исследование глазного дна для установления степени гипертонической ретинопатии;
- обследование сердечно-сосудистой системы: размеры сердца, изменение тонов, наличие шумов; признаки сердечной недостаточности; патология сонных, почечных и периферических артерий, коарктация аорты; отеки ног;
- обследование легких (хрипы, признаки бронхоспазма);
- обследование брюшной полости (сосудистые шумы, увеличение почек, патологическая пульсация аорты);
- обследование нервной системы для уточнения наличия цереброваскулярной патологии.
Обязательные исследования, которые следует провести до начала лечения с целью выявления поражения органов-мишеней и факторов риска:
- анализ мочи;
- развернутый общий анализ крови;
- биохимический анализ крови (мочевина, желательно и креатинин; глюкоза; общий холестерин);
- ЭКГ в 12 отведениях;
- РЭГ.
Показания к направлению больных АГ в кардиодиспансер:
1. Необходимость уточнения степени поражения органов-мишеней в случаях, когда это невозможно сделать в поликлинике (проведение ВЭП, холтеровское мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ).
2. Рефрактерная к гипотензивной терапии АГ для уточнения причины рефрактерности.
3. Частые гипертонические кризы II порядка или длительная временная нетрудоспособность по АГ в течение 6 месяцев для коррекции лечения.
6. Показания к направлению в стационар больных АГ
Пациенты с АГ должны лечиться постоянно, практически всю жизнь. В связи с этим основная нагрузка по наблюдению и лечению этих пациентов ложится на врачей амбулаторной практики. Открытие диагностических центров и кардиодиспансеров во всех областных городах республики позволило расширить объем диагностического обследования больных АГ, проводимого в амбулаторных условиях. При этом показаниями к госпитализации являются:
1. Острые нарушения коронарного или мозгового кровообращения.
2. Гипертонический криз средней и тяжелой степени тяжести.
3. Рефрактерная к гипотензивной терапии АГ.
4. Обследование для уточнения степени поражения органов-мишеней, если это невозможно сделать в амбулаторных условиях.
5. Проведение брюшной аортографии для исключения вазоренальной АГ.
6. Появление или усугубление нарушений ритма, проводимости сердца сердечной и / или почечной недостаточности.
При направлении больного в стационар участковый терапевт или кардиолог должны указать: 1. цель госпитализации; 2. результаты амбулаторного обследования: общие анализы крови и мочи, ЭКГ, консультация окулиста, биохимический анализ крови (глюкоза, холестерин, мочевина или креатинин), РЭГ; 3. характер антигипертензивного лечения, его эффективность, переносимость отдельных препаратов; 4. мотивацию больного к немедикаментозному и медикаментозному лечению.
7. Задачи стационара в обследовании и лечении больных АГ
1. Купирование криза, лечение осложнений АГ.
2. Обследование для уточнения характера гипертензии и степени поражения органов-мишеней.
Алгоритм обследования больных АГ в стационарах подробно изложен в прилагаемых стандартах, утвержденных Приказом Минздрава Беларуси от 29.05.2001 г. N 126.
3. Уточнение риска развития осложнений и оценка трудового прогноза.
4. Проведение занятий по немедикаментозному лечению АГ и разъяснение роли модифицируемых факторов риска в развитии заболевания.
5. Отработка рекомендаций для последующего амбулаторного лечения.
Выписной эпикриз в обязательном порядке должен отражать:
1) данные обследования, объективизирующие степень АГ и риск развития осложнений; 2) особенности течения АГ у конкретного больного; 3) отразить степень и динамику поражения органов-мишеней; 4) подробные рекомендации по немедикаментозному лечению и фармакотерапии; 5) трудовой прогноз.
8. Профилактика и лечение АГ
Меры по первичной и вторичной профилактике АГ направлены на оздоровление образа жизни в целом. Основное значение имеет борьба с устранимыми факторами риска, особенно у пациентов, имеющих неустраненные факторы риска. Настойчиво следует стремиться к снижению уровеня АД среди всего населения, так как именно первичная профилактика АГ позволит избежать в будущем развития осложнений данного заболевания.
8.1. Принципы лечения АГ
Цель лечения больного АГ - максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, которое предполагает не только снижение АД, но и коррекцию всех выявленных факторов риска.
8.2. Принципы немедикаментозного лечения АГ
К числу немедикаментозных мероприятий с доказанной в рандомизированных исследованиях эффективностью по снижению АД и сердечно-сосудистого риска относятся: нормализация массы тела, ограничение употребления спиртных напитков, повышение физической активности, ограничение потребления соли; адекватное потребление калия, магния, кальция, прекращение курения и ограничение употребления жиров животного происхождения.
Немедикаментозное лечение следует рекомендовать всем пациентам, независимо от тяжести АГ и медикаментозного лечения. При отсутствии противопоказаний пациентам целесообразно назначать физиотерапевтичекие процедуры и лечебную гимнастику.
8.3. Медикаментозное лечение больных АГ
Основными критериями для назначения медикаментозной терапии является принадлежность к определенной группе риска, а не степень повышения АД. При высоком и очень высоком риске наряду с проведением немедикаментозной программы лекарственную терапию следует назначать немедленно. В группах пациентов со средним и низким риском лечение начинают с немедикаментозной программы, контролируя уровень АД и факторы риска. Продолжительность немедикаментозного лечения в группе среднего риска - 6 месяцев, в группе низкого риска - 12 месяцев. Особое внимание следует обратить на пациентов с высоким нормальным АД (130 - 139 / 85 - 89), у которых имеется сахарный диабет, почечная недостаточность. Этим больным следует назначать раннюю антигипертензивную терапию для предупреждения развития сердечно-сосудистых осложнений.
Общие принципы медикаментозного лечения АГ:
- начало лечения с минимальных доз одного препарата с постепенным повышением дозы;
- переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте лечения после увеличения дозы первого препарата или плохой его переносимости;
- использование препаратов длительного действия, которые обеспечивают более мягкое и постоянное гипотензивное действие, захватывая утренние часы;
- использование оптимальных сочетаний препаратов для достижения максимального гипотензивного действия и минимизации нежелательных проявлений.
Завершившиеся рандомизированные исследования не выявили преимущества у какого-либо класса антигипертензивных препаратов в степени снижения АД. В то же время с учетом новых научных данных доказано, что уровень АД является не единственным фактором, определяющим прогноз АГ. Поэтому при выборе антигипертензивного препарата для начальной терапии необходимо учитывать все факторы риска, степень поражения органов-мишеней и наличие сопутствующих заболеваний. Препарат должен не только снижать уровень АД, но и улучшать течение сопутствующего заболевания, не ухудшая качество жизни пациента. Важным является доступность препарата для больного.
Для начальной монотерапии используют 6 основных классов антигипертензивных препаратов: диуретики, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы альфа-адренергических рецепторов и антагонисты рецепторов ангиотензина II. На основании рандомизированных исследований и клинических наблюдений определены показания и противопоказания к назначению различных классов антигипертензивных препаратов (табл. 5).
Таблица 5
Рекомендации для индивидуального выбора
препаратов для лечения артериальной гипертензии
------------+-------------+--------------+----------------+-------------------¬
¦ Класс ¦ Показания ¦ Возможные ¦ Абсолютные ¦ Относительные ¦
¦ препаратов¦ ¦ показания ¦противопоказания¦ противопоказания ¦
+-----------+-------------+--------------+----------------+-------------------+
¦ДИУРЕТИКИ ¦Сердечная ¦Сахарный ¦Подагра ¦Дислипидемия ¦
¦ ¦недостаточ- ¦диабет ¦ ¦(в высоких дозах) ¦
¦ ¦ность ¦(диуретики ¦ ¦Сексуально активные¦
¦ ¦Пожилые ¦назначаются в ¦ ¦мужчины ¦
¦ ¦пациенты ¦низких дозах) ¦ ¦Сахарный диабет ¦
¦ ¦Систолическая¦Остеопороз ¦ ¦(высокие дозы ¦
¦ ¦гипертензия ¦ ¦ ¦диуретиков) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Почечная ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦недостаточность ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(К-сберегающие ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦диуретики) ¦
+-----------+-------------+--------------+----------------+-------------------+
¦в-АДРЕНО- ¦Стенокардия ¦Беременность ¦Хронические ¦Дислипидемия ¦
¦БЛОКАТОРЫ ¦Перенесенный ¦Сахарный ¦обструктивные ¦Спортсмены и ¦
¦ ¦инфаркт ¦диабет ¦заболевания ¦физически активные ¦
¦ ¦миокарда ¦Мигрень ¦легких ¦пациенты ¦
¦ ¦Сердечная ¦Предоперацион-¦Обструктивные ¦Заболевания ¦
¦ ¦недостаточ- ¦ная гипертония¦заболевания ¦периферических ¦
¦ ¦ность ¦Гипертиреоз ¦сосудов ¦сосудов ¦
¦ ¦Тахиаритмии ¦Эссенциальный ¦Атриовентрику- ¦Депрессия ¦
¦ ¦ ¦тремор ¦лярная блокада ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦2 - 3 степени ¦ ¦
+-----------+-------------+--------------+----------------+-------------------+
¦ПОСТСИНАП- ¦Доброкачест- ¦Нарушение ¦Ортостатическая ¦ ¦
¦ТИЧЕСКИЕ ¦венная ¦толерантности ¦гипотония ¦ ¦
¦а-АДРЕНО- ¦гипертрофия ¦к глюкозе ¦Сердечная ¦ ¦
¦БЛОКАТОРЫ ¦простаты ¦Дислепидемия ¦недостаточность ¦ ¦
¦-----------+-------------+--------------+----------------+--------------------
--------------------------------
в - греческая буква "бета"
а - греческая буква "альфа"
Таблица 6
Рекомендации для индивидуального выбора
препаратов для лечения артериальной гипертонии
----------------+-------------+---------------+--------------+-------------¬
¦Класс ¦Показания ¦Возможные ¦Абсолютные ¦Относительные¦
¦препаратов ¦ ¦показания ¦противопока- ¦противопока- ¦
¦ ¦ ¦ ¦зания ¦зания ¦
+---------------+-------------+---------------+--------------+-------------+
¦АНТАГОНИСТЫ ¦Стенокардия ¦Заболевания ¦Антивентрику- ¦Сердечная ¦
¦КАЛЬЦИЯ ¦Пожилые ¦периферических ¦лярная блокада¦недостаточ- ¦
¦ ¦пациенты ¦артерий ¦2 - 3 степени ¦ность ¦
¦ ¦Систолическая¦Мигрень ¦(верапамил и ¦(верапамил и ¦
¦ ¦гипертензия ¦Тахиаритмии ¦дилтиазем) ¦дилтиазем) ¦
¦ ¦(длительно ¦(верапамил) ¦ ¦ ¦
¦ ¦действующие ¦Инфаркт ¦ ¦ ¦
¦ ¦дигидропи- ¦миокарда ¦ ¦ ¦
¦ ¦ридины) ¦Гипертония, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦вызванная ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦циклоспоринами ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Сахарный диабет¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦с протеинурией ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦АГ на фоне ХОЗЛ¦ ¦ ¦
+---------------+-------------+---------------+--------------+-------------+
¦ИНГИБИТОРЫ АПФ ¦Сердечная ¦Почечная ¦Беременность ¦ ¦
¦ ¦недостаточ- ¦недостаточность¦Гиперкалиемия ¦ ¦
¦ ¦ность ¦ИБС ¦2-сторонний ¦ ¦
¦ ¦Левожелудоч- ¦Сахарный диабет¦стеноз ¦ ¦
¦ ¦ковая ¦ ¦почечных ¦ ¦
¦ ¦дисфункция ¦ ¦артерий ¦ ¦
¦ ¦Перенесенный ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦инфаркт ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦миокарда ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Диабетическая¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦нефропатия ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-------------+---------------+--------------+-------------+
¦АНТАГОНИСТЫ ¦Непереноси- ¦Сердечная ¦Беременность ¦ ¦
¦РЕЦЕПТОРОВ ¦мость ¦недостаточность¦Гиперкалиемия ¦ ¦
¦АНГИОТЕНЗИНА II¦ингибиторов ¦ ¦2-сторонний ¦ ¦
¦ ¦АПФ (кашель) ¦ ¦стеноз ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦почечных ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦артерий ¦ ¦
¦---------------+-------------+---------------+--------------+--------------
Препараты центрального действия (клонидин, метилдопа, раувольфии) вызывают большое количество побочных эффектов, ухудшают качество жизни пациентов, обладают коротким гипотензивным действием, задерживают жидкость в организме, что делает их малопригодными для длительного лечения. Однако клонидин остается препаратом выбора для купирования кризов, а допегит назначают беременным с АГ. Препараты этой группы назначают пациентам, которые по какой-либо причине не могут принимать ни один из препаратов других классов или чувствительны к приему клофелина. В таких случаях препараты центрального действия необходимо комбинировать с диуретиками. Следует помнить рекомендации экспертов ВОЗ - "лучше принимать любой гипотензивный препарат, чем совсем не принимать лечение".
Комбинированная антигипертензивная терапия
Страницы: Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 |
| 
