Стр. 4
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4
от "__" ___________________________ 20__ г.
(первый, второй экземпляр)
----------------------------+------------------------+--------------------¬
¦ ¦ До перемены ¦ После перемены ¦
+--T------------------------+------------------------+--------------------+
¦1 ¦Фамилия ¦ ¦ ¦
+--+------------------------+------------------------+--------------------+
¦2 ¦Собственное имя ¦ ¦ ¦
+--+------------------------+------------------------+--------------------+
¦3 ¦Отчество ¦ ¦ ¦
+--+------------------------+------------------------+--------------------+
¦4 ¦Пол ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦5 ¦Идентификационный номер ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦6 ¦Дата рождения "__" _______________ ____ г. ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦7 ¦Место рождения: республика (государство) _____________________________¦
¦ ¦ область (край) ___________ район _____________________¦
¦ ¦ город (поселок, село, деревня) _______________________¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦8 ¦Место регистрации рождения, номер и дата записи акта о рождении: ¦
¦ ¦N _______ от "__" ______________ _____г. ¦
¦ ¦___________________________________________________________________ ¦
¦ ¦(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния) ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦9 ¦Национальность ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦10¦Гражданство ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦11¦Место жительства: республика (государство) __________________________¦
¦ ¦ область (край) ______________ район________________¦
¦ ¦ город (поселок, село, деревня) ____________________¦
¦ ¦ район в городе ______________ улица _______________¦
¦ ¦ дом ________ корпус __________ квартира ___________¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦12¦Семейное положение: состоит в браке, не состоит в браке (подчеркнуть) ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦13¦Военнообязанный(ая), где состоит на воинском учете ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦14¦Документ, удостоверяющий личность ____________________________________¦
¦ ¦ (наименование документа) ¦
¦ ¦серия _________ N ________________ ¦
¦ ¦______________________________________________________________________¦
¦ ¦ (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи) ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦15¦Сведения о несовершеннолетних детях: ¦
¦ ¦1. ____________________________________ "__" _______________ ____ г. ¦
¦ ¦ (фамилия, собственное имя, отчество) (дата рождения) ¦
¦ ¦запись акта о рождении N ______ от "__" _______________ ____ г. ¦
¦ ¦______________________________________________________________________¦
¦ ¦ (наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния) ¦
¦ ¦2. ______________________________________ "__" _______________ ____ г.¦
¦ ¦ (фамилия, собственное имя, отчество) (дата рождения) ¦
¦ ¦запись акта о рождении N ______ от "__" _______________ ____ г. ¦
¦ ¦______________________________________________________________________¦
¦ ¦ (наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния) ¦
¦ ¦3. _____________________________________ "__" _______________ ____ г. ¦
¦ ¦ (фамилия, собственное имя, отчество) (дата рождения) ¦
¦ ¦запись акта о рождении N ______ от "__" _______________ ____ г. ¦
¦ ¦______________________________________________________________________¦
¦ ¦ (наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния) ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦16¦Основание записи акта о перемене имени ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦17¦Подпись заявителя ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦18¦Выдано свидетельство: серия ________ N _____________________ ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦19¦Для иных отметок ¦
L--+-----------------------------------------------------------------------
Руководитель органа, регистрирующего
акты гражданского состояния ___________ _______________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
Специалист ______________ _______________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
---+----------------------------------------------------------------------¬
¦20¦Выдано повторное свидетельство "__" ______________ 20__ г. ¦
¦ ¦ (дата выдачи) ¦
¦ ¦серия _____________ N ___________ ____________________________________¦
¦ ¦ (подпись должностного лица) <*> ¦
L--+-----------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Указывается необходимое количество раз.
Приложение 9
к постановлению
Министерства юстиции
Республики Беларусь
и Министерства
статистики и анализа
Республики Беларусь
18.01.2002 N 1/6
(в редакции постановления
Министерства юстиции
Республики Беларусь
и Национального
статистического комитета
Республики Беларусь
11.11.2008 N 64/399)
КНИГА
регистрации актов об установлении материнства
КНIГА
рэгiстрацыi актаў аб устанаўленнi мацярынства
за 20__ год
___________________________________________________________________
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)
Начата "__" ___________________ 20__ г.
Окончена "__" _________________ 20__ г.
Записи актов
с N _____________ по N _____________
Штамп органа, Запись акта об установлении материнства
регистрирующего
акты гражданского N _______
состояния
Запiс акта аб устанаўленнi мацярынства
от "__" ___________________________ 20__ г.
(первый, второй экземпляр)
--------------------------------------------------------------------------¬
¦ Сведения о лице, в отношении которого устанавливается материнство ¦
+--T---------------------+-------------------------+----------------------+
¦ ¦ ¦ до установления ¦ после установления ¦
¦ ¦ ¦ материнства ¦ материнства ¦
+--+---------------------+-------------------------+----------------------+
¦1 ¦Фамилия ¦ ¦ ¦
+--+---------------------+-------------------------+----------------------+
¦2 ¦Собственное имя ¦ ¦ ¦
+--+---------------------+-------------------------+----------------------+
¦3 ¦Отчество ¦ ¦ ¦
+--+---------------------+-------------------------+----------------------+
¦4 ¦Пол ¦ ¦ ¦
+--+---------------------+-------------------------+----------------------+
¦5 ¦Дата рождения "__" _______________ ____ г. ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦6 ¦Место рождения: республика (государство) _____________________________¦
¦ ¦ область (край) ___________ район _____________________¦
¦ ¦ город (поселок, село, деревня) _______________________¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦7 ¦Место регистрации рождения, номер и дата записи акта о рождении ¦
¦ ¦N _______ от "__"_________________ ____ г. ¦
¦ ¦___________________________________________________________________ ¦
¦ ¦(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния) ¦
+--+---------------------+-------------------------+----------------------+
¦ ¦ ¦ Сведения об отце ¦ Сведения о матери ¦
+--+---------------------+-------------------------+----------------------+
¦8 ¦Фамилия ¦ ¦ ¦
+--+---------------------+-------------------------+----------------------+
¦9 ¦Собственное имя ¦ ¦ ¦
+--+---------------------+-------------------------+----------------------+
¦10¦Отчество ¦ ¦ ¦
+--+---------------------+-------------------------+----------------------+
¦11¦Идентификационный ¦ ¦ ¦
¦ ¦номер ¦ ¦ ¦
+--+---------------------+-------------------------+----------------------+
¦12¦Дата рождения ¦"__" ___________ ____ г. ¦"__" _________ ___ г. ¦
+--+---------------------+-------------------------+----------------------+
¦13¦Место рождения ¦ ¦ ¦
+--+---------------------+-------------------------+----------------------+
¦14¦Национальность ¦ ¦ ¦
+--+---------------------+-------------------------+----------------------+
¦15¦Гражданство ¦ ¦ ¦
¦ ¦(подданство) ¦ ¦ ¦
+--+---------------------+-------------------------+----------------------+
¦16¦Место жительства матери: республика (государство)_____________________¦
¦ ¦ область (край) ___________ район _______________¦
¦ ¦ город (поселок, село, деревня) _________________¦
¦ ¦ район в городе _________________________________¦
¦ ¦ улица _____________________ дом ________________¦
¦ ¦ корпус __________ квартира _____________________¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦17¦Документ, удостоверяющий личность заявителя __________________________¦
¦ ¦ (наименование документа)¦
¦ ¦серия ______ N ___________ ¦
¦ ¦____________________________________________________________________ ¦
¦ ¦ (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи) ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦18¦Основание записи акта об установлении материнства: ¦
¦ ¦решение суда ______________________________________________________ ¦
¦ ¦ (наименование суда) ¦
¦ ¦от "__" ______________ ____ г. ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦19¦Подпись заявителя ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦20¦Выдано свидетельство: серия ________ N _____________________ ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦21¦Для иных отметок ¦
L--+-----------------------------------------------------------------------
Руководитель органа, регистрирующего
акты гражданского состояния ___________ _______________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
Специалист ______________ _______________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
---+----------------------------------------------------------------------¬
¦22¦Выдано повторное свидетельство "__" ______________ 20__ г. ¦
¦ ¦ (дата выдачи) ¦
¦ ¦серия ______ N _______ _________________________________ ¦
¦ ¦ (подпись должностного лица) <*> ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦23¦Внесены изменения, исправления, дополнения (подчеркнуть) ¦
¦ ¦"__" ______________ 20__ г. ¦
¦ ¦______________________________________________________________________¦
¦ ¦ (указать, какие сведения записи изменяются, исправляются, ¦
¦ ¦______________________________________________________________________¦
¦ ¦ дополняются, основания их внесения) ¦
¦ ¦ ____________________________________¦
¦ ¦ (подпись должностного лица) ¦
¦ ¦ М.П. ¦
¦ ¦и выдано свидетельство: серия _______ N ___________ <*> ¦
¦ ¦Выдано повторное свидетельство "__" _______________ 20__ г. ¦
¦ ¦ (дата выдачи) ¦
¦ ¦серия ______ N _____________ __________________________________ ¦
¦ ¦ (подпись должностного лица) <*> ¦
L--+-----------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Указывается необходимое количество раз.
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4
| 
