Стр. 5
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
АКТ
о страховом случае N ________
"__" ____________ ____ г.
Мною, представителем страховой организации (бюро) _____________
(должность,
____________________________________________________________________
наименование организации, фамилия, имя, отчество лица,
____________________________________________________________________
составившего акт)
на основании заявления _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (наименование)
____________________________________________________________________
заявителя)
от "__" ________ ____ г. составлен настоящий акт.
На основании имеющихся документов установлено:
1. Участники дорожно-транспортного происшествия:
-----------------------+--------------------+----------------¬
¦ Основные данные ¦ Лицо, виновное в ¦ Потерпевший ¦
¦ ¦ совершении ДТП ¦ ¦
+----------------------+--------------------+----------------+
¦Фамилия, имя, ¦ ¦ ¦
¦отчество владельца ¦ ¦ ¦
¦транспортного ¦ ¦ ¦
¦средства, его адрес ¦ ¦ ¦
¦и телефон ¦ ¦ ¦
+----------------------+--------------------+----------------+
¦тип, марка - модель, ¦ ¦ ¦
¦год выпуска, ¦ ¦ ¦
¦номерной знак ¦ ¦ ¦
¦транспортного ¦ ¦ ¦
¦средства ¦ ¦ ¦
+----------------------+--------------------+----------------+
¦фамилия, имя, ¦ ¦ ¦
¦отчество лица, ¦ ¦ ¦
¦управлявшего ¦ ¦ ¦
¦транспортным ¦ ¦ ¦
¦средством, его ¦ ¦ ¦
¦адрес, телефон и ¦ ¦ ¦
¦основание управления ¦ ¦ ¦
+----------------------+--------------------+----------------+
¦дата и номер ¦ ¦ ¦
¦страхового ¦ ¦ ¦
¦свидетельства, срок ¦ ¦ ¦
¦страхования, ¦ ¦ ¦
¦наименование ¦ ¦ ¦
¦страховщика ¦ ¦ ¦
¦----------------------+--------------------+-----------------
2. Описание ДТП (время, дата, место и обстоятельства): _____________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3. Основания для предъявления права требования к лицу,
ответственному за причинение вреда _________________________________
____________________________________________________________________
4. Сведения о причинении вреда жизни и здоровью физических лиц,
транспортным средствам и иному имуществу
4.1. Вред, причиненный жизни и здоровью физических лиц:
-------+-------------+----------+----------------------------------¬
¦N п/п ¦Фамилия, имя,¦ Характер ¦Наименование лечебного учреждения,¦
¦ ¦ отчество ¦ вреда ¦ дата и номер заключения МРЭК ¦
¦ ¦потерпевшего ¦ ¦ или свидетельства о смерти ¦
+------+-------------+----------+----------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦------+-------------+----------+-----------------------------------
4.2. Вред, причиненный транспортным средствам:
------+--------------+---------------------+-----------+-----------¬
¦N п/п¦ Фамилия, имя,¦ Тип, марка - модель,¦ Характер ¦Сведения об¦
¦ ¦ отчество ¦ год выпуска, ¦повреждения¦ остатках ¦
¦ ¦(наименование)¦ номерной знак ¦ ¦ ¦
¦ ¦ потерпевшего ¦ транспортного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ средства ¦ ¦ ¦
+-----+--------------+---------------------+-----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-----+--------------+---------------------+-----------+------------
4.3. Вред, причиненный иному имуществу:
------+---------------+---------------+--------------+-------------¬
¦N п/п¦ Фамилия, имя, ¦ Наименование ¦ Характер ¦ Сведения об ¦
¦ ¦ отчество ¦ объекта ¦ повреждения ¦ остатках ¦
¦ ¦(наименование) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ потерпевшего ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+---------------+---------------+--------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-----+---------------+---------------+--------------+--------------
4.4. Затраты по ликвидации последствий ДТП:
-------+-------------+----------------------------+----------------¬
¦N п/п ¦ Проведенные ¦ Наименование (фамилия, ¦ Наименование, ¦
¦ ¦ мероприятия ¦ имя, отчество) исполнителя ¦ дата и номер ¦
¦ ¦ ¦ ¦ документа ¦
+------+-------------+----------------------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦------+-------------+----------------------------+-----------------
5. Перечень прилагаемых документов: ________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
__________________________________ _____________ _______________
(должность лица, составившего акт) (подпись) (И.О.Фамилия)
Приложение 15
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
СПРАВКА-РАСЧЕТ
на выплату страхового возмещения потерпевшим
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________________________________________________________________
(наименование)
по обязательному страхованию гражданской ответственности
владельцев транспортных средств
к акту о страховом случае от "__" __________ ____ г. N ____
-----+--------------------------------+-------------+----------------¬
¦ N ¦ Объект, которому причинен вред ¦ Сумма вреда ¦Сумма страхового¦
¦ п/п¦ ¦ (в евро) ¦ возмещения ¦
+----+--------------------------------+-------------+----------------+
¦ ¦ I. Транспортные средства ¦ ¦ ¦
¦ 1. ¦________________________________¦ ¦ ¦
¦ 2. ¦________________________________¦ ¦ ¦
¦ 3. ¦________________________________¦ ¦ ¦
+----+--------------------------------+-------------+----------------+
¦ ¦II. Жизнь и здоровье потерпевших¦ ¦ ¦
¦ 1. ¦________________________________¦ ¦ ¦
¦ 2. ¦________________________________¦ ¦ ¦
¦ 3. ¦________________________________¦ ¦ ¦
+----+--------------------------------+-------------+----------------+
¦ ¦ III. Прочее имущество ¦ ¦ ¦
¦ 1. ¦________________________________¦ ¦ ¦
¦ 2. ¦________________________________¦ ¦ ¦
¦ 3. ¦________________________________¦ ¦ ¦
+----+--------------------------------+-------------+----------------+
¦ ¦ ¦ИТОГО ¦
¦----+--------------------------------+-------------------------------
Всего подлежит выплате _____________________________________________
(сумма прописью)
____________________________________________________________________
Расчет составил _______________________ _________ _______________
(должность специалиста) (подпись) (И.О.Фамилия)
Приложение 16
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
РАСПОРЯЖЕНИЕ
НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ РАСЧЕТА С ПОТЕРПЕВШИМ(-ЕЙ, -ИМИ) ПО
ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ
Выплатить __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество или наименование организации,
____________________________________________________________________
место жительства или место нахождения, банковские реквизиты)
Основание: на основании акта о страховом случае от "__" ____________
____ г. N ____________
Сумма возмещения вреда _____________________________________________
Сумма оплаченных услуг _____________________________________________
Подлежит выплате ___________________________________________________
____________________________________________________________________
Приложение: ________________________________________________________
________________________________________________________
Руководитель _______________ _____________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
____________________________
(дата)
Отметка о выплате __________________________________________________
(сумма, наименование, номер и дата документа)
____________________________________________________________________
Выплачено __________________________________________________________
(сумма, наименование, номер и дата документа)
____________________________________________________________________
Главный бухгалтер ________________ _____________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
____________________________
(дата)
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5
| 
