В целях улучшения организации медицинской помощи ВИЧ-инфицированным женщинам и детям, совершенствования мероприятий по профилактике вертикальной трансмиссии, диагностике и лечению ВИЧ-инфекции ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить:
1.1. Схему организации оказания медицинской помощи ВИЧ-экспонированным/инфицированным и больным СПИД детям.
1.2. Инструкцию по медицинскому наблюдению за ВИЧ-экспонированными/инфицированными детьми.
1.3. Инструкцию по оказанию медицинской помощи ВИЧ-инфицированным женщинам.
1.4. Инструкцию о снижении риска инфицирования новорожденных при вертикальном пути передачи ВИЧ-инфекции.
2. Считать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь N 109 от 10 мая 2001 года.
3. Начальникам управлений, отделов Министерства здравоохранения Республики Беларусь, начальникам управлений здравоохранения (охраны здоровья) облисполкомов, председателю Комитета по здравоохранению Мингорисполкома, главному врачу государственного учреждения "Республиканский центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья", главным врачам областных центров гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья обеспечить выполнение настоящего приказа.
4. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителей Министра по курации.
Министр Л.А.ПОСТОЯЛКО
УТВЕРЖДЕНО
приказ Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
05.09.2003 N 147
ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ВИЧ-ЭКСПОНИРОВАННЫМ/ИНФИЦИРОВАННЫМ И БОЛЬНЫМ СПИД ДЕТЯМ
----------------------+---------------------+---------------------+---------------------¬
¦ Детские поликлиники ¦ Областные центры ¦ Республиканский ¦ Главные специалисты ¦
¦ (КИЗ), детские ¦ гигиены, ¦ центр гигиены, ¦ Министерства ¦
¦ консультации ¦ эпидемиологии и ¦ эпидемиологии и ¦ здравоохранения ¦
¦ ¦ общественного ¦ общественного ¦Республики Беларусь, ¦
¦ ¦ здоровья (отделы ¦ здоровья (отдел ¦ Управлений ¦
¦ ¦ профилактики СПИД) ¦ профилактики СПИД) ¦ здравоохранения ¦
¦ ¦ ¦ ¦ (охраны здоровья) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ облисполкомов, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ Комитета по ¦
¦ ¦ ¦ ¦ здравоохранению ¦
¦ ¦ ¦ ¦ Мингорисполкома ¦
+---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+
¦1. Проведение ¦1. Участие в ¦1. Участие в ¦1. Разработка ¦
¦медикаментозной ¦подготовке приказов ¦разработке ¦нормативных ¦
¦профилактики ¦и других ¦нормативных ¦документов, ¦
¦вертикальной ¦распорядительных ¦документов, ¦методических ¦
¦трансмиссии ВИЧ- ¦документов по ¦инструкций по ¦рекомендаций, ¦
¦экспонированным ¦проблеме ВИЧ/СПИД у ¦вопросам ВИЧ/СПИД у ¦программ по вопросам ¦
¦новорожденным. ¦детей. ¦детей. ¦ВИЧ/СПИД у детей. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦2. Организация ¦2. Участие в ¦2. Участие в ¦2. Подготовка ¦
¦перевода ¦подготовке материалов¦подготовке материалов¦материалов для ¦
¦новорожденных на ¦для рассмотрения на ¦для рассмотрения на ¦рассмотрения на ¦
¦искусственное ¦коллегиях и лечебно- ¦коллегиях и лечебно- ¦коллегиях и лечебно- ¦
¦вскармливание ¦контрольных советах ¦контрольных советах ¦контрольных советах ¦
¦адаптированными ¦по оказанию ¦Министерства ¦Министерства ¦
¦молочными смесями, ¦медицинской помощи ¦здравоохранения ¦здравоохранения, ¦
¦контроль за его ¦ВИЧ-инфицированным и ¦Республики Беларусь ¦Управлений ¦
¦проведением. ¦больным СПИД детям. ¦по оказанию ¦здравоохранения ¦
¦ ¦ ¦медицинской помощи ¦(охраны здоровья) ¦
¦3. Проведение ¦3. Обеспечение и ¦ВИЧ-экспонированным/ ¦облисполкомов, ¦
¦диспансерного ¦контроль за ¦инфицированным и ¦Комитета по ¦
¦наблюдения за ВИЧ- ¦лабораторной ¦больным СПИД детям. ¦здравоохранению ¦
¦экспонированными и ¦диагностикой ВИЧ- ¦ ¦Мингорисполкома по ¦
¦ВИЧ-инфицированными ¦инфекции у детей. ¦3. Оказание ¦оказанию медицинской ¦
¦детьми согласно ¦ ¦методической помощи ¦помощи ¦
¦инструкции. ¦4. Анализ данных о ¦специалистам отделов ¦ВИЧ-экспонированным/ ¦
¦ ¦профилактике ¦профилактики СПИД ¦инфицированным и ¦
¦4. Участие в ¦вертикальной ¦ЦГЭиОЗ и лечебно- ¦больным СПИД детям. ¦
¦комиссионной ¦трансмиссии ВИЧ, ¦профилактических ¦ ¦
¦постановке диагноза ¦эпидемиологического ¦учреждений. ¦3. Контроль за ¦
¦"ВИЧ-инфекция" детям ¦наблюдения за ¦ ¦выполнением ¦
¦с последующим ¦экспонированными/ ¦4. Участие в ¦директивных, ¦
¦предоставлением ¦инфицированными ¦проведении ¦распорядительных ¦
¦документов в отделы ¦детьми области с ¦консилиумов детям ¦и нормативных ¦
¦профилактики СПИД ¦предоставлением ¦г.Минска, Минской ¦документов по ¦
¦ОЦГЭиОЗ и РЦГЭиОЗ ¦отчетов в отдел ¦области, а также ¦проблеме ВИЧ/СПИД и ¦
¦для оформления ¦профилактики СПИД ¦направленным из ¦профилактике ¦
¦социального пособия. ¦РЦГЭиОЗ ¦других областей по ¦вертикальной ¦
¦ ¦ежеквартально. ¦определению ¦трансмиссии ВИЧ у ¦
¦5. Отбор пациентов и ¦Данные о постановке ¦ВИЧ-статуса, тактики ¦детей. ¦
¦предоставление ¦диагноза пре-СПИД, ¦обследования и ¦ ¦
¦документации для ¦СПИД и летальных ¦назначения ¦4. Методическая ¦
¦комиссионного решения¦случаях - ¦антиретровирусной ¦помощь врачам ¦
¦вопроса по ¦ежемесячно. ¦терапии. ¦лечебно- ¦
¦определению ¦ ¦ ¦профилактических ¦
¦клинической стадии ¦5. Участие в ¦5. Оказание ¦учреждений по ¦
¦ВИЧ-инфекции, ¦проведении ¦методической помощи ¦вопросам ВИЧ/СПИД у ¦
¦показаний к ¦консилиумов по ¦врачам-неонатологам ¦детей. ¦
¦назначению ¦постановке диагноза ¦и педиатрам по ¦ ¦
¦антиретровирусной ¦"ВИЧ-инфекция" и ¦проведению комплекса ¦5. Проведение ¦
¦терапии. ¦назначению ¦мероприятий по ¦консилиумов по ¦
¦ ¦антиретровирусной ¦профилактике ¦определению ¦
¦6. Проведение анализа¦терапии. ¦вертикальной ¦клинической стадии ¦
¦профилактики ¦ ¦трансмиссии ВИЧ. ¦заболевания, тактики ¦
¦вертикальной ¦6. Участие в ¦ ¦обследования и ¦
¦трансмиссии ВИЧ, ¦оформлении ¦6. Анализ результатов¦ведения ВИЧ- ¦
¦диспансеризации ВИЧ- ¦документов для ¦профилактики ¦инфицированного ¦
¦экспонированных и ¦получения ВИЧ- ¦вертикальной ¦ребенка в ¦
¦ВИЧ-инфицированных ¦инфицированными ¦трансмиссии ВИЧ и ¦диагностически ¦
¦детей с ¦детьми социальных ¦эпидемиологического ¦сложных случаях, ¦
¦предоставлением ¦пособий. ¦наблюдения за ¦назначению ¦
¦отчета главному ¦ ¦ВИЧ-экспонированными/¦антиретровирусной ¦
¦педиатру области и в ¦7. Подготовка ¦инфицированными ¦терапии. ¦
¦отдел профилактики ¦документов о ¦детьми по республике ¦ ¦
¦СПИД ОЦГЭиОЗ ¦потребностях в ¦с мониторингом ¦6. Организация ¦
¦ежеквартально. ¦антиретровирусных ¦постадийного развития¦консультативного ¦
¦Данные о постановке ¦препаратах и ¦на основании отчетов ¦приема, ¦
¦диагноза "ВИЧ- ¦диагностических ¦отделов профилактики ¦стационарного ¦
¦инфекция", ¦тест-системах с ¦СПИД ОЦГЭиОЗ. ¦обследования и ¦
¦пре-СПИД и СПИД и ¦предоставлением их в ¦ ¦лечения ВИЧ- ¦
¦летальных случаях ¦отдел профилактики ¦7. Сотрудничество с ¦инфицированных детей ¦
¦среди ВИЧ- ¦СПИД РЦГЭиОЗ. ¦заинтересованными ¦на базе детской ¦
¦инфицированных - ¦ ¦НИИ, кафедрами ¦инфекционной ¦
¦ежемесячно. ¦8. Контроль за ¦медицинских ¦клинической больницы ¦
¦ ¦выполнением ¦университетов и ¦г.Минска. ¦
¦7. Проведение ¦директивных, ¦института, БелМАПО, ¦ ¦
¦амбулаторного лечения¦распорядительных, ¦главными ¦7. Оценка ¦
¦оппортунистических ¦инструктивно- ¦специалистами ¦эффективности работы ¦
¦инфекций у ВИЧ- ¦методических ¦Министерства ¦детских поликлиник ¦
¦инфицированных детей.¦документов по ¦здравоохранения по ¦(КИЗ), детских ¦
¦ ¦проблеме ВИЧ/СПИД ¦вопросам ¦консультаций, ¦
¦8. Проведение ¦детскими ¦профилактики, ¦осуществляющих ¦
¦амбулаторного этапа ¦поликлиниками / ¦диагностики ВИЧ- ¦диспансерное ¦
¦антиретровирусной ¦консультациями. ¦инфекции у детей и ¦наблюдение за ¦
¦терапии детям с ¦ ¦подготовки кадров. ¦ВИЧ-экспонированными/¦
¦лабораторным ¦9. Оказание ¦ ¦инфицированными ¦
¦мониторингом. ¦методической помощи ¦8. Участие в научно- ¦детьми. ¦
¦ ¦врачам ЛПУ области ¦практической работе ¦ ¦
¦9. Обучение ¦педиатрического ¦по разработке ¦ ¦
¦родителей / опекунов ¦профиля и персоналу ¦актуальных для ¦ ¦
¦принципам ухода за ¦детских учреждений, ¦здравоохранения ¦ ¦
¦ВИЧ-экспонированными/¦в которых содержатся ¦вопросов ¦ ¦
¦инфицированными ¦ВИЧ-экспонированные/ ¦профилактики, ¦ ¦
¦детьми. ¦инфицированные дети. ¦диагностики ВИЧ- ¦ ¦
¦ ¦ ¦инфекции у детей. ¦ ¦
¦10. Оформление, ¦10. Методическая ¦ ¦ ¦
¦предоставление ¦помощь врачам- ¦9. Проведение ¦ ¦
¦документов в ¦неонатологам и ¦дотестового и ¦ ¦
¦областные и Минскую ¦педиатрам по ¦послетестового ¦ ¦
¦центральную ¦проведению ¦консультирования ¦ ¦
¦городскую МРЭК для ¦профилактики ¦лиц, обратившихся в ¦ ¦
¦установления группы ¦вертикальной ¦отдел профилактики ¦ ¦
¦инвалидности, при ¦трансмиссии ВИЧ- ¦СПИД РЦГЭиОЗ, по ¦ ¦
¦наличии ¦инфекции детям, ¦вопросам ВИЧ/СПИД у ¦ ¦
¦соответствующего ¦проживающим в ¦детей и передаче ¦ ¦
¦решения консилиума ¦области. ¦ВИЧ-инфекции от ¦ ¦
¦специалистов. ¦ ¦матери ребенку. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦11. Оформление ¦11. Участие в ¦10. Разработка, ¦ ¦
¦врачебного ¦разработке и ¦организация и ¦ ¦
¦свидетельства о ¦проведении ¦участие в проведении ¦ ¦
¦смерти ребенка ¦мероприятий по ¦мероприятий по ¦ ¦
¦больного СПИД ¦психосоциальной ¦психосоциальной ¦ ¦
¦(терминальная ¦помощи ВИЧ- ¦защите ¦ ¦
¦стадия), умершего на ¦инфицированным ¦ВИЧ-экспонированных/ ¦ ¦
¦дому. ¦детям, проживающим в ¦инфицированных ¦ ¦
¦ ¦области. ¦детей. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦12. Консультирование ¦11. Оформление ¦ ¦
¦ ¦(эпидемиологическое) ¦документов для ¦ ¦
¦ ¦родителей / опекунов ¦получения ВИЧ- ¦ ¦
¦ ¦ВИЧ-экспонированных/ ¦инфицированными ¦ ¦
¦ ¦инфицированных ¦детьми социальных ¦ ¦
¦ ¦детей. ¦пособий и льгот. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦12. Оформление заявок¦ ¦
¦ ¦ ¦для централизованной ¦ ¦
¦ ¦ ¦закупки АРВ- ¦ ¦
¦ ¦ ¦препаратов и ¦ ¦
¦ ¦ ¦диагностических тест-¦ ¦
¦ ¦ ¦систем согласно ¦ ¦
¦ ¦ ¦запросам ОЦГЭиОЗ и ¦ ¦
¦ ¦ ¦их распределение. ¦ ¦
¦---------------------+---------------------+---------------------+----------------------
УТВЕРЖДЕНО
Приказ Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
05.09.2003 N 147
ИНСТРУКЦИЯ
ПО МЕДИЦИНСКОМУ НАБЛЮДЕНИЮ
ЗА ВИЧ-ЭКСПОНИРОВАННЫМИ/ИНФИЦИРОВАННЫМИ ДЕТЬМИ
Схема наблюдения за диспансерными группами детей
1. Дети, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями
(ВИЧ-экспонированные дети)
1.1. Первичный осмотр неонатологом в роддоме с указанием сведений в обменной карте:
- сбор анамнеза: течение беременности у матери, особенности родов, сроки и характер проведенной профилактики вертикальной передачи ВИЧ на анте-, интра- и постнатальном этапах, употребление матерью наркотических средств, курение, алкоголизм, характер вскармливания ребенка, проведенная вакцинация;
- объективное обследование, включая параметры и оценку физического и психического развития ребенка;
- осмотр невропатологом;
- лабораторное обследование: общий анализ крови, тромбоциты, ретикулоциты, биохимический анализ крови - билирубин, АлТ, ЩФ, протеинограмма, анализ мочи.
1.2. Повторный осмотр в детской поликлинике в возрасте - 1 мес., 3 мес., 6 мес., 9 мес., 12 мес., 18 мес. и 24 месяца.
Осмотр специалистами:
- Педиатром: промежуточный анамнез (перенесенные заболевания, проблемы вскармливания и другие), оценка объективного статуса, физическое и нервно-психическое развитие ребенка (параметры и оценка);
- Невропатологом - 1 раз в полгода, по показаниям ЭЭГ, УЗИ мозга, КТ-мозга.
Лабораторные и инструментальные исследования:
- общий анализ крови, тромбоциты, ретикулоциты, биохимический анализ крови - билирубин, АлТ, ЩФ, протеинограмма; анализ мочи (при каждом осмотре);
- УЗИ органов брюшной полости в 6 и 18 месяцев;
- ЭКГ в возрасте от 1 - 3 месяцев, затем 1 раз в год планово, по показаниям - ЭХО-кардиография.
Специальные лабораторные исследования:
- качественная ПЦР-ВИЧ в 2- и 4-месячном возрасте на базе лаборатории диагностики СПИД Республиканского центра гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья;
- серологическая диагностика ВИЧ-инфекции: определение AT к ВИЧ в ИФА/ИБ в возрасте 6 месяцев, 12 месяцев, 18 месяцев (далее по назначению специалистов центра профилактики СПИД РЦГЭиОЗ на базе лабораторий диагностики СПИД ОЦГЭиОЗ и РЦГЭиОЗ).
2. ВИЧ-инфицированные дети
2.1. Дети в асимптомной стадии заболевания (категория N) и малосимптомной стадии (клиническая категория A) осматриваются 1 раз в 6 месяцев.
Осмотр специалистами:
- педиатром - промежуточный анамнез, объективное исследование с оценкой физического и нервно-психического развития;
- невропатологом;
- окулистом (глазное дно).
Лабораторные и инструментальные исследования:
- общий анализ крови, тромбоциты, ретикулоциты, биохимический анализ крови: билирубин, АлТ, мочевина, СРБ, протеинограмма, глюкоза крови; анализ мочи - 1 раз в 6 месяцев;
- ЭЭГ, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, ЭХО-кардиограмма - 1 раз в 6 месяцев;
- УЗИ/КТ головного мозга, рентгенограмма органов грудной клетки (по показаниям).
Специальные лабораторные исследования:
- иммунограмма - общее количество лимфоцитов, субпопуляции лимфоцитов - СД4 и СД8, соотношение СД4+/СД8 - 1 раз в 6 месяцев;
- антитела: IgA; IgM; IgG общие - 1 раз в 6 месяцев;
- ИФА ВИЧ - 1 раз в год;
- вирусная нагрузка (по показаниям);
- реакция Манту - 1 раз в год;
- антитела: IgM к токсоплазме, ЦМВ, анти-HCV, HBsAg, RW (по показаниям) - 1 раз в год на базе территориальных лабораторий.
2.2. Дети с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции (клинические категории B, C) наблюдаются 1 раз в 3 месяца.
Осмотр специалистами:
- педиатром - промежуточный анамнез, объективное исследование, оценка физического и нервно-психического статуса;
- невропатологом и окулистом (глазное дно) - 1 раз в 6 месяцев;
- консультации другими специалистами по показаниям.
Лабораторные и инструментальные исследования:
- общий анализ крови, тромбоциты, ретикулоциты, биохимический анализ крови, билирубин, АлТ, ЩФ, мочевина, СРБ, протеинограмма - 1 раз в 3 месяца;
- ЭКГ, ЭХО-КГ, ЭЭГ, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС - 1 раз в 6 месяцев;
- КТ/УЗИ головного мозга, R-графия легких по показаниям;
- РО2 капиллярной крови исходное и после физической нагрузки (10 - 15 приседаний) - 1 раз в 3 месяца.
Специальные лабораторные исследования:
- иммунограмма: абсолютное количество лимфоцитов, СД4, СД8, соотношение СД4+/СД8 - 1 раз в 6 месяцев на базе лабораторий диагностики СПИД ОЦГЭиОЗ, РЦГЭиОЗ;
- титр постпрививочных антител (РПГА с коревым, краснушным диагностикумами) детям в стадии C на базе лабораторий ОЦГЭиОЗ - 1 раз в 6 месяцев, а для г.Минска на базе лаборатории ГЦГЭ;
- ИФА ВИЧ 1 раз в 3 месяца (в стадии C);
- определение "вирусной нагрузки" - 1 раз в 6 месяцев на базе лаборатории диагностики СПИД РЦГЭиОЗ;
- реакция Манту - 1 раз в год;
- антитела к токсоплазме, ЦМВ, вирусу простого герпеса, анти-HCV, HbsAg - 1 раз в 6 месяцев;
- RW (по показаниям).
Диагностика ВИЧ-инфекции у детей
Достоверное лабораторное и клиническое подтверждение ВИЧ-инфекции у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, затруднительно, особенно в первые месяцы после рождения. Это связано с пассивной трансплацентарной передачей антител к ВИЧ от инфицированной матери и персистированием их в организме ребенка в течение нескольких месяцев после рождения. В диагностике ВИЧ-инфекции у перинатально инфицированных детей используются следующие методы:
- молекулярно-биологические (качественная ПЦР-ВИЧ) в 2- и 4-месячном возрасте;
- серологические (определение антител к ВИЧ в иммуноферментном анализе - ИФА и иммунном блотинге - ИБ) в возрасте 6, 12, 18 месяцев.
По современным международным критериям диагноз ВИЧ-инфекции у детей считается подтвержденным, если:
- ребенок младше 18 месяцев имеет положительный результат в качественной ПЦР-ВИЧ как минимум в двух пробах крови (исключая пуповинную), взятых в разное время;
- ребенок старше 18 месяцев имеет антитела к ВИЧ в ИФА и ИБ не менее, чем в двух исследованиях крови;
- ребенок имеет верифицированное СПИД-индикаторное заболевание по классификации, предложенной Центром по контролю за заболеваемостью (CDC, США, 1994 год).
К ВИЧ-экспонированным относят детей:
- родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей и имеющих неопределенный серологический статус (не обследован в должном объеме, результаты ВИЧ-тестирования сомнительны и т.д.);
- младше 18 месяцев с положительными результатами исследования на ВИЧ в ИФА и ИБ.
Классификации ВИЧ-инфекции у детей (CDC 1994 г.)
--------------------------+-----------------------------------------------¬
¦ Иммунологические ¦ Клинические категории ¦
¦ критерии +-----------+------------+-----------+----------+
¦ ¦ N ¦ A ¦ B ¦ C ¦
¦ ¦ без ¦ слабо ¦ умеренные ¦ симптомы ¦
¦ ¦ симптомов ¦ выраженные ¦клинические¦ СПИДа ¦
¦ ¦ ¦ симптомы ¦ симптомы ¦ ¦
+-------------------------+-----------+------------+-----------+----------+
¦Иммунологическая ¦ N1 ¦ A1 ¦ B1 ¦ C1 ¦
¦категория 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Без иммуносупрессии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-----------+------------+-----------+----------+
¦Иммунологическая ¦ N2 ¦ A2 ¦ B2 ¦ C2 ¦
¦категория 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Умеренная иммуносупрессия¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-----------+------------+-----------+----------+
¦Иммунологическая ¦ N3 ¦ A3 ¦ B3 ¦ C3 ¦
¦категория 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Тяжелая иммуносупрессия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-------------------------+-----------+------------+-----------+-----------
Клинические категории
Категория N - Отсутствие симптомов и клинических признаков.
Категория A - Слабо выраженная клиническая симптоматика: дети с 2-мя или более перечисленными ниже состояниями:
- лимфоаденопатия (более 5 мм в двух группах; билатерально - одна группа);
- гепатомегалия;
- спленомегалия;
- дерматит;
- паротит;
- повторные или рецидивирующие респираторные инфекции, синуситы, средний отит.
Категория B - Умеренная клиническая симптоматика: дети имеют следующие состояния, относящиеся к ВИЧ-инфекции:
2
- анемию (менее 80 г/л), нейтропению (менее 10 х 10 клеток в куб.мм),
3
тромбоцитопению (менее 100 х 10 клеток в куб.мм) в течение более 30 дней;
- бактериальный менингит, пневмонию, сепсис (единичный эпизод);
- кандидоз персистирующий более 2 мес. у детей младше 6 месяцев;
- кардиомиопатию;
- цитомегаловирусную инфекцию, возникшую в возрасте старше 1 мес.;
- стоматит, вызванный вирусом Herpes simplex (более 2 раз в течение 1 года);
- бронхит, пневмонию, эзофагит, вызванные Herpes simplex, возникшие в возрасте старше 1 месяца;
- Herpes zoster (2 и более эпизода или 2 и более участка поражения);
- лимфоидную интерстициальную пневмонию или пульмонарную лимфоидную гиперплазию;
- нефропатию;
- лихорадку длительностью более 1 мес.;
- токсоплазмоз, возникший в возрасте старше 1 мес.;
- осложненные формы ветряной оспы (диссеминированная, геморрагическая и др.).
Категория C - Симптомы СПИДа (исключая лимфоидную интерстициальную пневмонию пульмонарную лимфоидную гиперплазию):
- серьезные бактериальные инфекции, множественные или рецидивирующие, не менее 2 раз за двухлетний период, подкрепленные гемокультурой, в виде септицемии, пневмонии, менингита, остеомиелита, абсцессов различных органов и полостей (исключая отит, поверхностный кожно-слизистый абсцесс, инфекцию, обусловленную катетеризацией сосудов или полостей);
- кандидозный эзофагит или легочный кандидоз (бронхов, трахеи, легких);
- кокцидиомикоз диссеминированный;
- внелегочный криптококкоз;
- криптоспоридиоз или изоспороз с диареей более 1 мес.;
- цитомегаловирусная инфекция у ребенка старше 1 мес., исключая изолированные поражения печени или лимфоузлов;
- энцефалопатия: наличие прогрессирующих симптомов более 2 месяцев при отсутствии других заболеваний, кроме ВИЧ-инфекции:
а) задержка развития мозга или приобретенная микроцефалия, атрофия мозга, подтвержденная компьютерной томографией или ЯМР у ребенка старше 2 лет; нарушение интеллекта, подтвержденное нейрофизиологическими тестами;
б) приобретенные моторные нарушения (два или более): парез, патологические рефлексы, атаксия или нарушение походки;
- Herpes simplex вирусная инфекция с кожно-слизистыми язвами, персистирующая более 1 мес., или герпетические бронхит, пневмония, или эзофагит у ребенка старше 1 мес.;
- диссеминированный гистоплазмоз;
- саркома Капоши;
- первичная лимфома головного мозга;
- лимфома Беркитта;
- лимфома B-клеточная;
- туберкулез, диссеминированный или внелегочный;
- атипичный микобактериоз диссеминированный с поражением нескольких органов;
- микобактериум-авиум-комплекс (MAC), или микобактериоз Канзаси (M.Kansassi) диссеминированный;
- пневмоцистная пневмония;
- прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (PML);
- сальмонеллезная септицемия рецидивирующая;
- токсоплазмоз головного мозга у ребенка старше 1 мес.;
- вастинг-синдром, при отсутствии заболеваний, сходных с ВИЧ-инфекцией, объясняющих следующие симптомы:
а) стойкую потерю массы тела, более 10% от должной;
б) хроническую диарею (не менее 3-х кратный и более жидкий стул в течение 30 дней);
в) документированную лихорадку (более 30 дней), интермиттирующую или постоянную.
Примечание: ребенок, рожденный ВИЧ-инфицированной матерью, с неуточненным инфекционным статусом (ВИЧ-экспонированный) имеет приставку Е перед соответствующим классификационным кодом.
Критерием иммуносупрессии является абсолютное или относительное, выраженное в %, количество CD4+ Т-лимфоцитов.
Классификация иммуносупрессии ВИЧ-инфекции у детей
-----------------+--------------------------------------------------------¬
¦Иммунологические¦ Возраст ¦
¦ критерии +------------------+------------------+------------------+
¦ (CD4+) ¦ До 12 месяцев ¦ 1 год - 5 лет ¦ Старше 6 лет ¦
¦ +----------+-------+----------+-------+----------+-------+
¦ ¦Абс. число¦ % ¦Абс. число¦ % ¦Абс. число¦ % ¦
¦ ¦в 1 мкл ¦ ¦в 1 мкл ¦ ¦в 1 мкл ¦ ¦
+----------------+----------+-------+----------+-------+----------+-------+
¦Нет ¦Более 1500¦Более ¦Более 1000¦Более ¦Более 500 ¦Более ¦
¦иммуносупрессии ¦ ¦25 ¦ ¦25 ¦ ¦25 ¦
+----------------+----------+-------+----------+-------+----------+-------+
¦Умеренная ¦750 - 1499¦15 - 24¦500 - 999 ¦15 - 24¦200 - 499 ¦15 - 24¦
¦иммуносупрессия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------+-------+----------+-------+----------+-------+
¦Тяжелая ¦Менее 750 ¦Менее ¦Менее 500 ¦Менее ¦Менее 200 ¦Менее ¦
¦иммуносупрессия ¦ ¦15 ¦ ¦15 ¦ ¦15 ¦
¦----------------+----------+-------+----------+-------+----------+--------
Согласно классификации CDC 1994 г., если ребенок получил однажды классификационный код, данный классификационный код не может быть изменен на менее тяжелый, невзирая на улучшение клинического или иммунологического статуса в результате проведенной антиретровирусной терапии.
При невозможности определить степень иммуносупрессии (количество CD4+) используется классификация ВИЧ-инфекции ВОЗ 1994 года.
Классификация ВИЧ-инфекции (ВОЗ, 1994 г.)
0. Инкубационный период.
1. Острая ВИЧ-инфекция.
2. Бессимптомное носительство (асимптомная или латентная стадия).
3. Стадия персистирующей генерализованной лимфаденопатии (ПГЛ).
4. Пре-СПИД или СПИД-ассоциированный комплекс (СПИД-АК).
5. СПИД.
Постановка и оформление диагноза ВИЧ-инфекции у детей
Первичный диагноз ВИЧ-инфекции ребенку выставляется комиссией в составе: заведующего детской поликлиникой, участкового педиатра (врача КИЗа), областного педиатра, на основе результатов лабораторных исследований и рекомендаций специалистов центра профилактики СПИД РЦГЭиОЗ.
Оформление диагноза ВИЧ-инфекции у детей проводится в соответствии с классификацией CDC 1994 г. или ВОЗ 1994 г.
Диагноз "ВИЧ-инфекция" ребенку устанавливается с учетом эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. Определяется стадия / категория клинических и иммунологических проявлений, указывается характер клинической манифестации (оппортунистические инфекции, неврологические и онкологические заболевания).
Например.
На основании эпидемиологических данных (ребенок рожден ВИЧ-серопозитивной матерью), клинической симптоматики (выраженная задержка физического и нервно-психического развития, гепатоспленомегалия, генерализованная лимфаденопатия, рецидивирующий (3 раза в год) кожно-слизистый герпес), лабораторных данных (положительные результаты ПЦР-ВИЧ в возрасте 2 и 4 месяца жизни), уровень СД4 1500 в 1 мкл крови (>25% от возрастной нормы) выставлен диагноз: ВИЧ-инфекция В1 (умеренные клинические проявления, отсутствие иммунной супрессии). Генерализованная лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия; инфекция, вызванная вирусом простого герпеса, диссеминированная кожно-слизистая форма, рецидивирующее течение; задержка физического и нервно-психического развития.
Госпитализация ВИЧ-экспонированных/инфицированных детей
ВИЧ-экспонированные/инфицированные дети в асимптомной и малосимптомной стадиях заболевания (клинические категории N, A, а также в период ремиссии с категорией C) для лечения интеркуррентных заболеваний госпитализируются в лечебные учреждения и отделения в зависимости от характера сопутствующей патологии.
Экстренная помощь оказывается по общим правилам, в зависимости от возникшей ургентной патологии.
Дети с ВИЧ-инфекцией в стадии B и C госпитализируются в детские отделения территориальных инфекционных больниц (кроме туберкулеза). Для углубленного обследования по индивидуальной программе, проведения симптоматической и стартовой антиретровирусной терапии госпитализируются в детскую инфекционную клиническую больницу (ДИКБ) г.Минска по согласованию с администрацией ДИКБ и Комитета по здравоохранению. Наличие антиретровирусных препаратов для лечения госпитализированных согласовывать с отделом профилактики СПИД РЦГЭиОЗ.
Назначение антиретровирусной терапии (АРВ-терапия)
Для определения показаний к началу АРВ-терапии по согласованию со специалистами центра профилактики СПИД РЦГЭиОЗ ВИЧ-инфицированные дети госпитализируются в ДИКБ г.Минска. Начальный этап АРВ-терапии проводится при консультативной помощи сотрудников кафедр БелМАПО, БГМУ с привлечением других ведущих специалистов узкого профиля, а также при участии специалистов центра профилактики СПИД РЦГЭиОЗ. После определения эффективности проводимой АРВ-терапии и удовлетворительной ее переносимости решается вопрос о проведении дальнейшей терапии амбулаторно под наблюдением участкового педиатра. Клинический и лабораторный мониторинг за амбулаторным этапом АРВ-терапии проводится участковыми педиатрами или инфекционистами КИЗ (при наличии последних в поликлинике). Консультативная помощь оказывается на базе диспансерного кабинета ДИКБ г.Минска.
Принципы вакцинации
Вакцинация детей с подозрением на перинатальную ВИЧ-инфекцию (ВИЧ-экспонированных) и детей с доказанной ВИЧ-инфекцией в асимптомной и малосимптомной стадиях (клинические категории N и A), а также в стадии умеренных клинических проявлений (категория В) в периоде ремиссии, длящейся не менее 1 месяца, проводится по общим правилам, изложенным в приказе МЗ РБ N 275 от 1 сентября 1999 г. "О дальнейшем совершенствовании календаря профилактических прививок и основных положений об их организации и проведении", включая прививки живыми вакцинами (против туберкулеза, кори, краснухи), а вакцинацию против полиомиелита инактивированной поливалентной вакциной (ИПВ). При снижении титров постпрививочных антител ниже защитного уровня предусматривается возможность проведения соответствующей дополнительной вакцинации / ревакцинации по индивидуальному календарю после согласования со специалистами центра профилактики СПИД РЦГЭиОЗ.
ВИЧ-инфицированным детям в симптомной стадии заболевания (клиническая категория C, иммунологическая категория 3) противопоказана активная иммунизация всеми видами вакцин. Им проводится пассивная профилактика, предпочтительно в виде инфузий внутривенных поликомпонентных иммуноглобулиновых препаратов, а при их отсутствии - внутримышечными иммуноглобулинами.
Профилактика пневмоцистной пневмонии
Учитывая высокий риск заболевания у ВИЧ-экспонированных/инфицированных детей пневмоцистной пневмонией и летального исхода, необходимо проводить профилактику триметопримом/сульфаметоксазолом (бисептол). Проведение профилактики рекомендуется всем ВИЧ-экспонированным детям с 6 недель после рождения (по окончании проведения АЗТ-профилактики вертикальной трансмиссии ВИЧ у новорожденного) или с 5-х суток после рождения (при отсутствии проведения АЗТ-профилактики ребенку) до 6 месячного возраста.
Схема приема:
Триметоприм/сульфаметоксазол (ТМП/СМК) в дозе 150/750 мг/кв.м в сутки (или 5/25 мг/кг) внутрь в два приема ежедневно.
Со 2-го полугодия жизни до момента подтверждения или снятия диагноза "ВИЧ-инфекция" рекомендуется назначение бисептола в возрастной дозе при каждом эпизоде респираторной инфекции у ВИЧ-экспонированного ребенка. При обоснованном подозрении на пневмоцистную пневмонию (формирование интерстициальной пневмонии, быстрое нарастание дыхательной недостаточности, соответствующие рентгенологические данные) назначается лечение бисептолом внутривенно в высоких дозах по общепринятым схемам.
Принципы организации диспансерного наблюдения
за ВИЧ-экспонированными/инфицированными детьми
в территориальных поликлиниках (консультациях)
Главный врач детской поликлиники (заведующий детской консультацией), получив документацию "ДСП" на ВИЧ-экспонированного ребенка, приказом назначает специалистов (заведующий отделением, участковый педиатр, участковая медсестра) для проведения дальнейшего наблюдения. Назначенные специалисты дают подписку о сохранении тайны диагноза.
Заведующий отделением (участковый педиатр):
- Ведет учет ВИЧ-экспонированных/инфицированных детей в специальном журнале, где регистрируется: Ф.И.О. ребенка, дата рождения, адрес, дата взятия на учет, результаты лабораторных исследований в ИФА, ПЦР.
- Обеспечивает контроль за продолжением медикаментозной профилактики вертикальной трансмиссии ВИЧ новорожденным до 6 недель жизни.
- Проводит диспансерное наблюдение за ребенком с ежеквартальным предоставлением отчета в центр профилактики СПИД РЦГЭиОЗ и отделы ОЦГЭиОЗ.
Учетная документация хранится в недоступном для посторонних месте под грифом "ДСП".
УТВЕРЖДЕНО
приказ Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
05.09.2003 N 147
ИНСТРУКЦИЯ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМ ЖЕНЩИНАМ
Диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными беременными женщинами проводится врачами акушер-гинекологами территориальных женских консультаций.
Специалисты, осуществляющие наблюдение за ВИЧ-инфицированной женщиной, соблюдают принципы конфиденциальности и медицинской этики. Вся медицинская документация на ВИЧ-инфицированных лиц хранится под грифом "ДСП" в недоступном для посторонних месте.
Функции заведующего женской консультацией:
1. Организация работы по оказанию специализированной медицинской помощи ВИЧ-инфицированным женщинам.
2. Организация учета и диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированными беременными женщинами по следующей форме: ФИО, год рождения, адрес, дата постановки на учет по беременности, исход беременности (дата родов или прерывания беременности), проведение медикаментозной профилактики (с указанием срока назначения и количества полученного препарата).
3. Контроль за осуществлением медикаментозной профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку.
4. Подготовка ежемесячных отчетов в адрес отделов профилактики СПИД РЦГЭиОЗ (г.Минск), ОЦГЭиОЗ, о количестве ВИЧ-инфицированных беременных женщин и проведенных мероприятиях по профилактике вертикальной трансмиссии.
5. Организация консультирования ВИЧ-инфицированных женщин по вопросам профилактики вертикальной трансмиссии, методах контрацепции и планирования семьи.
6. Организация и контроль за осуществлением до- и послетестового консультирования по проблеме ВИЧ/СПИД, тестирования беременных и женщин репродуктивного возраста с подготовкой информации 1 раз в полгода в адрес отделов профилактики СПИД РЦГЭиОЗ (г.Минск), ОЦГЭиОЗ о количестве проведенных консультаций и протестированных.
7. Подача заявок в адрес отделов профилактики СПИД РЦГЭиОЗ, ОЦГЭиОЗ о возникших потребностях в антиретровирусных препаратах для проведения медикаментозной профилактики.
Функции участкового акушер-гинеколога:
1. Лечение гинекологических заболеваний у ВИЧ-инфицированных женщин.
2. Направление на амбулаторное или стационарное прерывание беременности (при согласии женщины).
3. Проведение медикаментозной профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку, контроль приема антиретровирусных препаратов.
4. Диспансерное наблюдение за течением беременности. При наличии у женщины клинических признаков прогрессирования ВИЧ-инфекции, привлекаются для консультаций врачи других специальностей, в т.ч. инфекционист.
5. Консультирование ВИЧ-инфицированных женщин о принципах профилактики вертикальной трансмиссии, контрацепции и планирования семьи.
6. Проведение до- и послетестового консультирования по вопросам ВИЧ/СПИД беременным и женщинам репродуктивного возраста с предоставлением возможности тестирования на ВИЧ-инфекцию, регистрация проведенной работы в медицинской документации.
Оказание медицинской помощи ВИЧ-инфицированным беременным женщинам.
При положительном результате тестирования на ВИЧ-инфекцию первичный клинический осмотр беременной с целью установления стадии заболевания и определения дальнейшей тактики ведения проводится совместно с врачом-инфекционистом территориальной поликлиники. В дальнейшем ВИЧ-инфицированная беременная женщина наблюдается по поводу: беременности врачом акушер-гинекологом женской консультации по месту жительства; ВИЧ-инфекции - врачом-инфекционистом.
При отсутствии клиники ВИЧ-инфекции клинический осмотр ВИЧ-инфицированной беременной осуществляется с проведением общеклинических лабораторных исследований на базе клинической лаборатории территориального ЛПУ и определением числа СД4 клеток на базе лабораторий диагностики СПИД Республиканского или областных центров гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья.
При наличии клиники заболевания проводится:
- определение количества СД4 клеток на базе лабораторий диагностики СПИД Республиканского или областных центров гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья;
- обследование на наличие оппортунистических инфекций (ЦМВ-инфекцию, токсоплазмоз, герпес-инфекцию, пневмоцистоз и др.) на базе серологических лабораторий ЛПУ и лабораторий центров гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья;
- общеклинические и бактериологические исследования на базе лабораторий ЛПУ (общий анализ крови с определением тромбоцитов; биохимический анализ крови - АлТ, АсТ, билирубин, осадочные пробы, глюкоза, мочевина, общий белок и белковые фракции; общий анализ мочи; посев кала на патогенную и условно-патогенную флору при наличии дисфункции желудочно-кишечного тракта).
Определение манифестных стадий (пре-СПИД, СПИД), тактики ведения пациента, назначение антиретровирусной терапии, возможности пролонгации беременности определяется комиссионно в составе: врача-инфекциониста территориальной поликлиники, главного внештатного инфекциониста области и / или сотрудника кафедры инфекционных болезней медицинских университетов / института, акушер-гинеколога с участием профильных специалистов и специалиста отдела профилактики СПИД ЦГЭиОЗ.
В медицинской документации ВИЧ-позитивной беременной женщины в графе "Сопутствующие заболевания" указывается диагноз "ВИЧ-инфекция".
Госпитализация ВИЧ-инфицированных беременных женщин осуществляется в обсервационные отделения территориальных родильных домов.
При выписке новорожденного (переводе в детскую больницу) в обменной карте производится запись "ВИЧ-экспонированный".
Обменная карта направляется главному врачу детской поликлиники (детской больницы) под грифом "ДСП".
УТВЕРЖДЕНО
приказ Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
05.09.2003 N 147
ИНСТРУКЦИЯ
О СНИЖЕНИИ РИСКА ИНФИЦИРОВАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ
ПРИ ВЕРТИКАЛЬНОМ ПУТИ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
1. Медикаментозное снижение риска инфицирования достигается применением антиретровирусного препарата азидотимидина (зидовудина, тимазида, ретровира):
1.1. беременным ВИЧ-инфицированным женщинам по следующим схемам:
- начиная с 14 - 34 недель беременности по 100 мг перорально 5 раз в сутки на протяжении всей беременности;
- начиная с 36 недель беременности по 300 мг перорально 2 раза в сутки на протяжении всей беременности;
1.2. в период родов:
- на протяжении первого часа в дозе 2 мг/кг веса внутривенно капельно, затем в дозе 1 мг/кг/час непрерывно до родоразрешения;
- при использовании препаратов для перорального применения они назначаются по 300 мг каждые три часа до окончания родов;
1.3. новорожденному перорально в виде сиропа по 2 мг/кг веса каждые 6 часов, начиная с 8 - 48 часов после рождения на протяжении первых 6 недель жизни.
2. Экстренная медикаментозная профилактика вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции, в том случае когда невозможно проведение превентивного лечения с помощью азидотимидина (зидовудина, тимазида, ретровира,) проводится невирапином (вирамуном) по следующей схеме:
- беременным ВИЧ-инфицированным женщинам с началом родовой деятельности перорально в дозе 200 мг однократно или за 4 - 6 часов до проведения родоразрешения методом кесарева сечения;
- новорожденным - однократно перорально в виде сиропа невирапина (вирамуна) в дозе 2 мг/кг веса между 48 и 72 часами жизни.
3. ВИЧ-инфекция у беременных является относительным показанием для родоразрешения путем операции кесарева сечения.
4. Вскармливание новорожденных с момента рождения проводится молочными адаптированными смесями.
При решении вопроса о применении и сроках назначения антиретровирусной терапии необходимо учитывать интересы новорожденного, самой женщины и наличие препаратов.
| 
