Стр. 4
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4
Республики Беларусь
27.01.2004 N 5/3
Форма
________________________________________
(наименование организации, нанимателя,
________________________________________
страхователя)
ПРОТОКОЛ
об определении степени вины потерпевшего от несчастного случая
на производстве, профессионального заболевания
_______________ N _____
(дата)
____________________________________
(место составления протокола)
Нами, уполномоченным должностным лицом организации, нанимателя,
страхователя, ______________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
____________________________________________________________________
уполномоченным представителем профсоюза (иного представительного
____________________________________________________________________
органа работников)
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
рассмотрены обстоятельства и причины несчастного случая,
профессионального заболевания (ненужное зачеркнуть), происшедших
_____________ с ____________________________________________________
(дата) (фамилия, имя, отчество, профессия (должность),
с __________________________________________________________________
место работы потерпевшего)
____________________________________________________________________
Установлено, что действия _____________________________________
(указываются действия потерпевшего,
____________________________________________________________________
которые содействовали возникновению или увеличению вреда,
____________________________________________________________________
причиненного его здоровью,
____________________________________________________________________
с учетом пунктов 11, 13 акта формы Н-1; 10,12 акта формы Н-1ПС;
____________________________________________________________________
17, 18 акта формы ПЗ-1; 4, 5 заключения государственного инспектора
____________________________________________________________________
труда (представителя органа государственного специализированного
____________________________________________________________________
надзора), если проводилось специальное расследование данного
____________________________________________________________________
несчастного случая)
признаны грубой неосторожностью ____________________________________
(фамилия, инициалы потерпевшего)
При оценке действий потерпевшего учтены _______________________
(обстоятельства,
____________________________________________________________________
которые были учтены при признании грубой неосторожности
____________________________________________________________________
потерпевшего)
Определена степень вины потерпевшего _______________ процентов.
Уполномоченное должностное
лицо организации, нанимателя,
страхователя
______________________ _______________ _____________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
Уполномоченный представитель
профсоюза (иного представительного
органа работников) _________________ _____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Примечания:
1. Заполнение пунктов протокола осуществляется путем ответов на
поставленные вопросы с учетом подстрочных пояснений.
2. При оценке действий потерпевшего следует учитывать
конкретную обстановку, при которой произошел несчастный случай, а
также личность самого потерпевшего (его физическое и психическое
состояние в момент несчастного случая, возраст, образование,
профессию, квалификацию и т.п.).
Приложение 15
к постановлению
Министерства труда
и социальной защиты
Республики Беларусь
и Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
27.01.2004 N 5/3
Форма Н-1ПС
УТВЕРЖДАЮ
______________________________
(должность)
__________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
__________________
(дата)
АКТ N _______
о несчастном случае на производстве
_______________________ _________________
(место составления) (дата)
1. Фамилия, имя, отчество потерпевшего ________________________
____________________________________________________________________
2. Дата и время несчастного случая ____________________________
(число, месяц, год)
____________________________________________________________________
(часы суток)
3. Полное наименование организации, нанимателя, страхователя, с
которыми заключил контракт спортсмен, тренер, занимающийся
профессиональным спортом ___________________________________________
____________________________________________________________________
3.1. юридический адрес организации, нанимателя, страхователя
____________________________________________________________________
3.2. форма собственности организации, нанимателя, страхователя
____________________________________________________________________
3.3. республиканский орган государственного управления,
государственная организация, подчиненная Правительству Республики
Беларусь (местный исполнительный и распорядительный орган,
зарегистрировавший организацию, нанимателя, страхователя) __________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
4. Место, где произошел несчастный случай _____________________
____________________________________________________________________
5. Название спортивного мероприятия, при участии в котором
произошел несчастный случай ________________________________________
____________________________________________________________________
6. Сведения о потерпевшем:
6.1. пол: мужской, женский (ненужное зачеркнуть)
6.2. возраст (количество полных лет) __________________________
6.3. должность ________________________________________________
спортивное звание и спортивный разряд спортсмена,
квалификационная категория тренера _________________________________
6.4. общий стаж работы (количество лет, месяцев, дней) ________
6.5. стаж работы по должности или стаж занятия профессиональным
спортом, при котором произошел несчастный случай (количество лет,
месяцев, дней) ____________________________________________
6.6. обучение безопасным приемам выполнения физических
упражнений, инструктаж о порядке и последовательности выполнения
физических упражнений, мерах безопасности при их выполнении по виду
спорта, при занятии которым произошел несчастный случай
____________________________________________________________________
(дата последнего обучения (инструктажа), если не проводилось (не
____________________________________________________________________
проводился) - указать)
____________________________________________________________________
7. Медицинский диагноз повреждения здоровья потерпевшего ______
____________________________________________________________________
8. Нахождение потерпевшего в состоянии алкогольного,
наркотического или токсического опьянения __________________________
(на основании
____________________________________________________________________
медицинского заключения с указанием степени опьянения)
____________________________________________________________________
9. Обстоятельства несчастного случая __________________________
____________________________________________________________________
10. Причины несчастного случая ________________________________
____________________________________________________________________
11. Спортивное сооружение, оборудование, инвентарь,
эксплуатация которых привела к несчастному случаю __________________
____________________________________________________________________
(наименование, вид, тип, марка,
____________________________________________________________________
год ввода в эксплуатацию, выпуска, организация-изготовитель,
____________________________________________________________________
дата последнего технического осмотра (освидетельствования)
12. Лица, допустившие нарушения требований законодательства о
физической культуре и спорте, нормативных правовых актов,
технических нормативных правовых актов, локальных нормативных
правовых актов _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность (профессия),
____________________________________________________________________
нарушения требований нормативных правовых актов, технических
____________________________________________________________________
нормативных правовых актов, локальных нормативных
____________________________________________________________________
правовых актов)
13. Степень вины потерпевшего ______________________ процентов.
14. Свидетели несчастного случая ______________________________
(фамилия, имя, отчество,
____________________________________________________________________
должность, место работы, адрес места жительства)
____________________________________________________________________
15. Мероприятия по устранению причин несчастного случая и
предупреждению повторения подобных происшествий:
------------------+------------+-------------------+---------------¬
¦ Наименование ¦ Срок ¦ Ответственный за ¦ Отметка о ¦
¦ мероприятия ¦ выполнения ¦ выполнение ¦ выполнении ¦
+-----------------+------------+-------------------+---------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+-----------------+------------+-------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-----------------+------------+-------------------+----------------
Уполномоченное должностное
лицо организации,
нанимателя, страхователя
___________________ _______________ ________________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
Лица, принимавшие участие в расследовании:
Уполномоченный представитель
профсоюза (иного представительного
органа работников) _________________ ________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Представитель страховщика
(при участии в расследовании)
___________________ _______________ ________________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
Потерпевший или лицо,
представляющее его интересы
(при участии в расследовании) ___________ ________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Примечания:
1. Заполнение пунктов акта осуществляется путем ответов на
поставленные вопросы с учетом подстрочных пояснений.
2. Должность указывается по общегосударственному классификатору
Республики Беларусь "Профессии рабочих и должности служащих" ОКРБ
006-96, спортивное звание и спортивный разряд спортсмена - в
соответствии с Положением о Единой спортивной классификации
Республики Беларусь, утвержденным постановлением Министерства спорта
и туризма Республики Беларусь от 12 июня 2001 г. N 10 (Национальный
реестр правовых актов Республики Беларусь, 2001 г., N 68, 8/6301;
2005 г., N 10, 8/11998), квалификационная категория тренера -
словами (вторая, первая, высшая).
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4
| 
