Стр. 2
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 |
М.П. организации,
нанимателя, страхователя".
Приложение 3
к постановлению
Министерства труда
и социальной защиты
Республики Беларусь
и Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
27.01.2004 N 5/3
Форма
ЖУРНАЛ
регистрации несчастных случаев на производстве
____________________________________________________________________
(наименование организации, нанимателя, страхователя)
----+--------------------+---------+---------+--------+--------+-------------¬
¦ N ¦ Дата ¦Фамилия, ¦Профессия¦Краткие ¦Послед- ¦Подпись ¦
¦п/п+--------+-----------+имя, ¦(долж- ¦обстоя- ¦ствия ¦потерпевшего ¦
¦ ¦несчаст-¦утверждения¦отчество,¦ность) ¦тельства¦несчаст-¦(лица, пред- ¦
¦ ¦ного ¦ акта ¦год ¦ ¦и ¦ного ¦ставляющего ¦
¦ ¦случая ¦ формы Н-1 ¦рождения ¦ ¦причины ¦случая ¦его интересы)¦
¦ ¦ ¦ ¦потерпев-¦ ¦несчаст-¦ ¦о получении ¦
¦ ¦ ¦ ¦шего ¦ ¦ного ¦ ¦акта формы ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦случая ¦ ¦Н-1, дата ¦
+---+--------+-----------+---------+---------+--------+--------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+---+--------+-----------+---------+---------+--------+--------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---+--------+-----------+---------+---------+--------+--------+--------------
Примечания:
1. Журнал должен быть пронумерован, прошнурован, подписан руководителем и скреплен печатью.
2. Срок хранения журнала - 45 лет со дня внесения последней записи.
Приложение 4
к постановлению
Министерства труда
и социальной защиты
Республики Беларусь
и Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
27.01.2004 N 5/3
Форма
ЖУРНАЛ
регистрации непроизводственных несчастных случаев
____________________________________________________________________
(наименование организации, нанимателя, страхователя)
----+--------------------+---------+---------+--------+--------+-------------¬
¦ N ¦ Дата ¦Фамилия, ¦Профессия¦Краткие ¦Послед- ¦Подпись ¦
¦п/п+--------+-----------+имя, ¦(долж- ¦обстоя- ¦ствия ¦потерпевшего ¦
¦ ¦несчаст-¦утверждения¦отчество,¦ность) ¦тельства¦несчаст-¦(лица, пред- ¦
¦ ¦ного ¦ акта ¦год ¦ ¦и ¦ного ¦ставляющего ¦
¦ ¦случая ¦ формы НП ¦рождения ¦ ¦причины ¦случая ¦его интересы)¦
¦ ¦ ¦ ¦потерпев-¦ ¦несчаст-¦ ¦о получении ¦
¦ ¦ ¦ ¦шего ¦ ¦ного ¦ ¦акта формы ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦случая ¦ ¦НП, дата ¦
+---+--------+-----------+---------+---------+--------+--------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+---+--------+-----------+---------+---------+--------+--------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---+--------+-----------+---------+---------+--------+--------+--------------
Примечания:
1. Журнал должен быть пронумерован, прошнурован, подписан ответственным представителем нанимателя и скреплен печатью.
2. Срок хранения журнала - 45 лет со дня внесения последней записи.
Приложение 5
к постановлению
Министерства труда
и социальной защиты
Республики Беларусь
и Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
27.01.2004 N 5/3
Форма
ЖУРНАЛ
регистрации микротравм
____________________________________________________________________
(наименование организации, нанимателя, страхователя)
----+---------+------------+-----------+---------------+-----------¬
¦ N ¦ Дата, ¦ Фамилия, ¦ Профессия ¦ Краткое ¦ Должность,¦
¦п/п¦ время ¦ имя, ¦(должность)¦описание места,¦ фамилия, ¦
¦ ¦получения¦ отчество, ¦ ¦ обстоятельств ¦ инициалы ¦
¦ ¦ травмы ¦год рождения¦ ¦ и причин ¦ лица, ¦
¦ ¦ ¦потерпевшего¦ ¦ получения ¦ внесшего ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ травмы, ее ¦ запись, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ характер ¦ дата ¦
+---+---------+------------+-----------+---------------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---+---------+------------+-----------+---------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---+---------+------------+-----------+---------------+------------
Примечания:
1. Журнал должен быть пронумерован, прошнурован, подписан ответственным представителем нанимателя и скреплен печатью.
2. Срок хранения журнала - 45 лет со дня внесения последней записи.
Приложение 6
к постановлению
Министерства труда
и социальной защиты
Республики Беларусь
и Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
27.01.2004 N 5/3
Форма
Сообщение о несчастном случае на производстве
1. Дата, время, место происшествия несчастного случая, выполняемая работа и краткое описание обстоятельств, при которых произошел несчастный случай, и предполагаемые причины.
2. Наименование организации, нанимателя, страхователя, вышестоящей организации (органа, зарегистрировавшего нанимателя).
3. Число потерпевших, в том числе погибших.
4. Фамилия, имя, отчество, возраст, профессия (должность) потерпевшего (потерпевших).
5. Дата, время отправления (передачи) сообщения, фамилия, должность лица, подписавшего и передавшего сообщение.
Приложение 7
к постановлению
Министерства труда
и социальной защиты
Республики Беларусь
и Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
27.01.2004 N 5/3
Форма
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
государственного инспектора труда (представителя органа
государственного специализированного надзора и государственного
инспектора труда) о несчастном случае ______________________________
(групповом, с тяжелым,
____________________________________________________________________
смертельным исходом)
происшедшем __________ в _____ ч ____ мин с ________________________
(дата) (фамилия, имя, отчество,
____________________________________________________________________
профессия (должность) потерпевшего (потерпевших), наименование
____________________________________________________________________
организации, нанимателя, страхователя, республиканский орган
____________________________________________________________________
государственного управления, государственная организация,
____________________________________________________________________
подчиненная Правительству Республики Беларусь, вышестоящая
____________________________________________________________________
организация (местный исполнительный и распорядительный орган,
____________________________________________________________________
зарегистрировавший организацию, нанимателя, страхователя)
Мною (нами), государственным инспектором труда (представителем
органа государственного специализированного надзора и
государственным инспектором труда) _________________________________
(фамилия, имя, отчество,
____________________________________________________________________
должность, место работы)
с участием уполномоченных представителей:
организации, нанимателя, страхователя ______________________________
(фамилия, имя, отчество,
____________________________________________________________________
занимаемая должность, место работы)
вышестоящей организации (местного исполнительного и
распорядительного органа) __________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
____________________________________________________________________
занимаемая должность, место работы)
профсоюза (иного представительного органа работников) ______________
(фамилия,
____________________________________________________________________
имя, отчество, занимаемая должность, место работы)
страховщика (при участии в расследовании) __________________________
(фамилия, имя, отчество,
____________________________________________________________________
занимаемая должность, место работы)
Потерпевший (потерпевшие) или лицо (лица), представляющие его (их)
интересы (при участии в расследовании) _____________________________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проведено в период с _____________________ по ______________________
(дата) (дата)
специальное расследование данного несчастного случая и составлено
настоящее заключение.
1. Сведения о потерпевшем (потерпевших) <*>.
Фамилия, имя, отчество, возраст, профессия (должность), разряд (класс), стаж работы общий и по профессии (должности) или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, обучение, стажировка, проверка знаний, инструктаж по охране труда по профессии (должности) или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, семейное положение потерпевшего, сведения о членах семьи, находящихся на его иждивении (фамилия, имя, отчество, год рождения, родственные отношения с потерпевшим) <**>. Медицинский диагноз повреждения здоровья потерпевшего. Нахождение потерпевшего в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения.
-------------------------------
<*> При групповом несчастном случае сведения приводятся по каждому потерпевшему.
<**> Сведения о членах семьи приводятся только при несчастном случае со смертельным исходом.
2. Характеристика организации, нанимателя, страхователя, участка, места выполнения работы.
Дается краткая характеристика организации, нанимателя, страхователя, проводимой работы по обеспечению охраны труда работников, отмечается, имели ли место ранее аналогичные несчастные случаи, оцениваются качество и полнота выполнения ранее выданных предписаний органов надзора и контроля, планов мероприятий по охране труда.
Дается краткая характеристика места, где произошел несчастный случай, указываются оборудование, машины, механизмы, транспортные средства (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель, дата последнего технического осмотра (освидетельствования), а также опасные и вредные производственные факторы, которые воздействовали на потерпевшего (потерпевших).
При несчастных случаях с использованием тракторов, мелиоративных, дорожно-строительных и сельскохозяйственных машин отмечается, зарегистрированы ли они в соответствующей инспекции государственного специализированного надзора, указываются государственный номер, дата последнего технического осмотра, а также соблюдение порядка допуска их к эксплуатации.
Если несчастный случай произошел в результате аварии на объекте, поднадзорном специализированным органам государственного надзора, дополнительно приводятся:
характеристика объекта: наименование и тип объекта, его основные параметры; заводской номер, организация-изготовитель, год изготовления и установки, даты последнего освидетельствования и обследования, а также назначенный срок освидетельствования оборудования;
данные о категории и характере аварии.
3. Обстоятельства несчастного случая.
На основании установленных в ходе расследования фактов излагаются обстоятельства несчастного случая: указывается последовательность предшествующих событий, имеющих отношение к несчастному случаю, кто дал задание и руководил работой потерпевшего (потерпевших), как протекал процесс труда, какую операцию (действия) выполнял потерпевший (потерпевшие), излагаются действия других лиц, имеющих отношение к несчастному случаю, отмечается соответствие оборудования и других средств производства требованиям безопасности, указываются источник травмирования, характер повреждения здоровья потерпевшего (потерпевших).
4. Причины несчастного случая.
Указываются технические, организационные и другие причины несчастного случая, излагаются, какие конкретно требования законодательства о труде и охране труда, нормативных правовых актов, технических нормативных правовых актов, локальных нормативных правовых актов не выполнены или нарушены (со ссылкой на соответствующие статьи, параграфы, пункты).
5. Лица, допустившие нарушения законодательства о труде и охране труда.
Указываются лица, не исполнившие (нарушившие) требования законодательства о труде и охране труда, нормативных правовых актов, технических нормативных правовых актов, локальных нормативных правовых актов по охране труда со ссылкой на разделы, главы, статьи, пункты и другие структурные элементы соответствующих актов.
6. Мероприятия по устранению причин несчастных случаев.
Мероприятия включают:
меры по ликвидации последствий аварии с несчастным случаем (если она имела место);
меры по устранению причин несчастного случая и их профилактике.
Мероприятия могут излагаться в виде таблицы по прилагаемой форме или в виде текста с указанием их содержания, сроков исполнения и ответственных лиц.
------------+----------------+----------------+--------------------¬
¦Мероприятие¦Срок исполнения ¦ Исполнитель ¦Отметка о выполнении¦
+-----------+----------------+----------------+--------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+-----------+----------------+----------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-----------+----------------+----------------+---------------------
7. Выводы.
На основании пункта 3 Правил расследования и учета несчастных
случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденных
постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 15 января
2004 г. N 30 (Национальный реестр правовых актов Республики
Беларусь, 2004 г., N 8, 5/13691), несчастный случай с ______________
(фамилия,
____________________________________________________________________
имя, отчество потерпевшего (потерпевших)
подлежит оформлению актом о несчастном случае на производстве формы
Н-1, учету _________________________________________________________
(наименование организации, нанимателя, страхователя)
и включению в государственную статистическую отчетность.
На основании пункта 24 Правил расследования и учета несчастных
случаев на производстве и профессиональных заболеваний несчастный
случай с ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество потерпевшего (потерпевших)
подлежит оформлению актом о непроизводственном несчастном случае
формы НП и учету ___________________________________________________
(наименование организации, нанимателя, страхователя)
Указанный несчастный случай не включается в государственную
статистическую отчетность.
В заключении делается запись о встрече с потерпевшим
(потерпевшими), его (их) родственниками, разъяснении их прав,
предусмотренных законодательством, а также дается перечень
прилагаемых материалов.
Государственный инспектор труда __________ ____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
________________
(дата)
Представитель органа государственного
специализированного надзора ______________ ____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
________________
(дата)
Лица,
принимавшие участие в расследовании: _________ ____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
_________ ____________________
_________________
(дата)
Приложение 8
к постановлению
Министерства труда
и социальной защиты
Республики Беларусь
и Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
27.01.2004 N 5/3
Форма
ПРОТОКОЛ
осмотра места несчастного случая
________________________________________________________
(группового, со смертельным, тяжелым исходом)
происшедшего _______________________________ в _____________________
(дата) (время суток)
с __________________________________________________________________
(профессия, должность, фамилия, имя, отчество потерпевшего(их)
____________________________________________________________________
(наименование организации, нанимателя, страхователя)
Государственный инспектор труда (представитель органа
государственного специализированного надзора) ______________________
(должность,
____________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество)
с участием _________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
в присутствии ______________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
осмотрел(и) место несчастного случая и установил(и): _______________
(указывается
____________________________________________________________________
место, где произошел несчастный случай, дается характеристика
____________________________________________________________________
аварийного участка и обстановки на нем в момент происшествия,
____________________________________________________________________
перечисляются предметы (в том числе и изъятые), на которых
____________________________________________________________________
обнаружены следы воздействия опасного производственного фактора,
____________________________________________________________________
описывается место травмирования, окружающая обстановка, место
____________________________________________________________________
нахождения потерпевшего)
Государственный инспектор труда
(представитель органа государственного
специализированного надзора) ______________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
__________________
(дата)
В осмотре места происшествия
приняли участие: ______________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
______________ ___________________
Приложение 9
к постановлению
Министерства труда
и социальной защиты
Республики Беларусь
и Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
27.01.2004 N 5/3
Форма
ИЗВЕЩЕНИЕ
об остром профессиональном заболевании (экстренное)
и хроническом профессиональном заболевании
(ненужное зачеркнуть)
Министерство здравоохранения
Республики Беларусь
_____________________________
(организация здравоохранения)
1. Группа учета в государственном регистре _________________________
2. Фамилия, имя, отчество потерпевшего _____________________________
____________________________________________________________________
3. Пол __________ 4. Дата рождения _________________________________
5. Домашний адрес, телефон _________________________________________
6. Наименование и адрес организации, нанимателя, страхователя (по
месту возникновения профессионального заболевания) _________________
____________________________________________________________________
7. Наименование и адрес места работы в настоящее время _____________
8. Цех, участок ____________________________________________________
9. Профессия, определившая профессиональное заболевание, ___________
10. Производственный фактор, вызвавший острое или хроническое
профессиональное заболевание (отравление), _________________________
11. Где и когда произошло острое профессиональное заболевание ______
____________________________________________________________________
12. Диагноз (во время медосмотра или при обращении; с утратой
трудоспособности, без утраты) (ненужное зачеркнуть) ________________
____________________________________________________________________
12.1. с временной утратой трудоспособности с __________ по _________
без временной утраты трудоспособности, с утратой, без утраты
профессиональной трудоспособности) (ненужное зачеркнуть);
12.2. нуждается в трудоустройстве __________________________________
13. Дата, время (для острого профессионального заболевания) ________
14. Кем установлен диагноз _________________________________________
____________________________________________________________________
15. Наименование организации здравоохранения, установившей
окончательный диагноз, дата ________________________________________
16. Лечебно-оздоровительные мероприятия, рекомендации ______________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
17. Регистрационный номер извещения: N ___ от "___" ________ ____ г.
Главный врач _______________ ____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Врач, оформивший извещение ______________ ____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата отправления извещения:
организации, нанимателю, страхователю "___" _________ ____ г.
территориальному центру гигиены и эпидемиологии "___" ______ ____ г.
Фамилия, инициалы пославшего извещение _____________________________
Дата получения извещения ___________________________________________
Фамилия, инициалы получившего извещение ____________________________
Приложение 10
к постановлению
Министерства труда
и социальной защиты
Республики Беларусь
и Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
27.01.2004 N 5/3
Форма ПЗ-1
УТВЕРЖДАЮ
Главный государственный
санитарный врач города (района)
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 |
| 
