Стр. 1
Страницы: Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 |
УТВЕРЖДЕНО
Первый заместитель
Министра здравоохранения
В.В.Колбанов
25.02.2004 N 20-0204
ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ
Диагностика
Отсутствие сознания и пульса на сонных артериях, бледные кожные покровы, несколько позже - прекращение дыхания, широкие, не реагирующие на свет зрачки.
Дифференциальная диагностика
Причины внезапной коронарной смерти: фибрилляция желудочков (в 80% случаев), асистолия или электромеханическая диссоциация, кардиомиопатии (10 - 20%).
Фибрилляция желудочков развивается внезапно, симптомы появляются последовательно: исчезновение пульса на сонных артериях, потеря сознания, однократное тоническое сокращение скелетных мышц, нарушение и остановка дыхания. Реакция на своевременную сердечно-легочную реанимацию положительная, на прекращение сердечно-легочной реанимации - быстрая отрицательная.
Электромеханическая диссоциация при массивной тромбоэмболии легочной артерии развивается внезапно (часто в момент физического напряжения) и проявляется прекращением дыхания, отсутствием сознания и пульса на сонных артериях, резким цианозом верхней половины тела, набуханием шейных вен. При своевременном начале сердечно-легочной реанимации определяются признаки ее эффективности.
Электромеханическая диссоциация при разрыве миокарда и тампонаде сердца развивается внезапно, обычно на фоне затянувшегося рецидивирующего ангинозного приступа. Признаки эффективности сердечно-легочной реанимации отсутствуют. В нижележащих частях тела быстро появляются гипостатические пятна.
Неотложная помощь
1. Немедленное проведение закрытого массажа сердца с частотой 80 - 90 компрессий в 1 мин (более эффективен метод активной компрессии-декомпрессии с помощью кардиопампа).
2. ИВЛ доступным способом (соотношение массажных и дыхательных движений 5:1, а при работе одного реанимирующего - 15:2), обеспечить проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть, ввести воздуховод, по показаниям - санировать дыхательные пути):
- использовать 100-процентный кислород;
- интубировать трахею (процесс интубации не должен быть более 30 - 40 с);
- не прерывать массаж сердца и ИВЛ более чем на 30 с.
3. При фибрилляции желудочков и невозможности немедленной дефибрилляции:
- прекардиальный удар;
- при отсутствии эффекта продолжить сердечно-легочную реанимацию, как можно быстрее обеспечить возможность проведения дефибрилляции.
4. Катетеризировать центральную (периферическую) вену.
5. Адреналин (эпинефрин) по 1 мг каждые 3 - 5 мин проведения сердечно-легочной реанимации.
6. Как можно раньше - дефибрилляция 200 Дж;
- при отсутствии эффекта - дефибрилляция 300 Дж;
- при отсутствии эффекта - действовать в соответствии с п. 7.
7. Действовать по схеме: лекарство внутривенно - массаж сердца и ИВЛ, через 30 - 60 с:
- дефибрилляция 360 Дж;
- лидокаин 1,5 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж;
- при отсутствии эффекта - через 3 - 5 мин повторить инъекцию лидокаина в той же дозе - дефибрилляция 360 Дж;
- при отсутствии эффекта - орнид (бретилия тозилат) 5 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж;
- при отсутствии эффекта - через 5 мин повторить инъекцию орнида (бретилия тозилата) в дозе 10 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж;
- при отсутствии эффекта - новокаинамид (прокаинамид) 1 г (до 17 мг/кг) - дефибрилляция 360 Дж;
- при отсутствии эффекта - магния сульфат 2 г - дефибрилляция 360 Дж.
8. При асистолии:
- если невозможно точно оценить электрическую активность сердца, действовать по п.п. 1 - 7;
- если асистолия подтверждена в двух отведениях ЭКГ - выполнить п.п. 1, 2, 4, 5;
- при отсутствии эффекта вводить атропин через 3 - 5 мин по 1 мг до наступления эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг;
- как можно раньше наладить электрокардиостимуляцию;
- устранить возможную причину асистолии (гипоксия, гипо- или гиперкалиемия, ацидоз, передозировка лекарств и др.);
- иногда эффективно введение 240 - 480 мг эуфиллина (аминофиллина).
9. При электромеханической диссоциации:
- выполнить мероприятия в соответствии с п.п. 1, 2, 4, 5;
- установить и корректировать возможную причину (массивная ТЭЛА - см. соответствующий стандарт, тампонада сердца - перикардиоцентез, гиповолемия - инфузионная терапия и т.д.).
10. Госпитализировать больного.
11. После фибрилляции желудочков - специальные меры по профилактике рецидивов (см. раздел "Инфаркт миокарда").
Сердечно-легочную реанимацию можно прекратить, если:
- наблюдаются стойкая асистолия, не поддающаяся медикаментозному воздействию, или многократные эпизоды асистолии;
- при использовании всех доступных методов нет признаков эффективности СЛР в течение 30 мин.
Сердечно-легочную реанимацию можно не начинать:
- в терминальной стадии неизлечимого заболевания (если бесперспективность СЛР заранее зафиксирована документально);
- если с момента прекращения кровообращения прошло больше 30 мин;
- при предварительно документированном отказе больного от сердечно-легочной реанимации.
Примечание.
Все лекарственные средства во время сердечно-легочной реанимации необходимо вводить внутривенно быстро.
При отсутствии доступа к вене адреналин (эпинефрин), атропин, лидокаин (увеличив рекомендуемую дозу в 1,5 - 3 раза) вводить в трахею (через интубационную трубку или щитовидно-перстневидную мембрану) в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.
Внутрисердечные инъекции (тонкой иглой, при строгом соблюдении техники) допустимы только в исключительных случаях, при невозможности использовать другие пути введения лекарственных средств.
Натрия гидрокарбонат по 1 ммоль/кг (3 мл 4-процентного раствора на 1 кг массы тела), затем по 0,5 ммоль/кг каждые 5 - 10 мин применять при длительной сердечно-легочной реанимации при гиперкалиемии, ацидозе, передозировке трициклических антидепрессантов, гипоксическом лактоацидозе (обязательна адекватная ИВЛ).
При асистолии или агональном ритме после интубации трахеи и введения лекарственных средств, если причина не может быть устранена, решить вопрос о прекращении реанимационных мероприятий с учетом времени, прошедшего от начала остановки кровообращения (30 мин).
НЕОТЛОЖНЫЕ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
ТАХИАРИТМИИ
Диагностика
Выраженная тахикардия, тахиаритмия.
Дифференциальная диагностика - по ЭКГ. Различают непароксизмальные и пароксизмальные тахикардии; тахикардии с нормальной продолжительностью комплекса QRS и тахикардии с широким комплексом.
Неотложная помощь
Экстренное восстановление синусового ритма или коррекция частоты сокращения желудочков показаны только при тахиаритмиях, осложненных острым нарушением кровообращения, угрозе прекращения кровообращения либо повторных пароксизмах с уже известным медикаментозным способом подавления. В остальных случаях - обеспечить интенсивное наблюдение и плановое лечение.
1. При прекращении кровообращения - СЛР по стандарту "Внезапная смерть".
2. Шок или отек легких, вызванные тахиаритмией, являются жизненными показаниями к электроимпульсной терапии (ЭИТ), для чего:
- провести премедикацию (оксигенотерапия; фентанил 0,05 мг, либо промедол (тримеперидин) 10 мг, либо анальгин (метамизол натрия) 2 г внутривенно);
- медикаментозный сон (диазепам 5 мг внутривенно и по 2 мг каждые 1 - 2 мин до засыпания);
- контроль сердечного ритма;
- ЭИТ (при трепетании предсердий, наджелудочковой тахикардии начинать с 50 Дж; при мерцании предсердий, мономорфной желудочковой тахикардии - со 100 Дж; при полиморфной желудочковой тахикардии - с 200 Дж);
- использовать хорошо смоченные прокладки или гель;
- в момент нанесения разряда с силой прижать электроды к грудной стенке;
- наносить разряд в момент выдоха, соблюдая правила техники безопасности; при отсутствии эффекта повторить ЭИТ, удвоив энергию разряда;
- при отсутствии эффекта повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии;
- при отсутствии эффекта ввести антиаритмический препарат, показанный при данной аритмии (см. ниже), и повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии.
3. При клинически значимом нарушении кровообращения (артериальная гипотензия, ангинозная боль, нарастающая сердечная недостаточность или неврологическая симптоматика), повторных пароксизмах аритмии с уже известным способом подавления - проводить неотложную медикаментозную терапию. При отсутствии эффекта, ухудшении состояния (а в указанных ниже случаях и как альтернатива медикаментозному лечению) - ЭИТ (п. 2).
3.1. При пароксизме наджелудочковой тахикардии:
- массаж каротидного синуса (или другие вагусные приемы);
- нет эффекта - АТФ 10 мг внутривенно болюсом;
- нет эффекта, через 2 мин - АТФ 20 мг внутривенно болюсом;
- нет эффекта, через 2 мин - верапамил 2,5 - 5 мг внутривенно;
- нет эффекта, через 15 мин - верапамил 5 - 10 мг внутривенно;
- нет эффекта, через 20 мин - новокаинамид (прокаинамид) 1000 мг (до 17 мг/кг) внутривенно со скоростью 50 - 100 мг/мин (при тенденции к артериальной гипотензии - в одном шприце с 0,1 - 0,3 мл 1-процентного раствора мезатона (фенилэфрина);
- может оказаться эффективным сочетание АТФ или верапамила с вагусными приемами.
3.2. При пароксизме мерцания предсердий для восстановления синусового ритма:
- новокаинамид (прокаинамид) (п. 3.1), либо дигоксин (строфантин) 0,25 мг с 10 мл панангина внутривенно медленно, либо сначала дигоксин с панангином (калия и магния аспарагинат).
Дли снижения частоты сокращения желудочков:
- дигоксин (строфантин) 0,25 мг внутривенно медленно, либо верапамил 10 мг внутривенно медленно или 40 - 80 мг внутрь, либо обзидан (пропранолол) 5 мг в/венно;
3.3. При пароксизме трепетания предсердий:
- ЭИТ (п. 2);
- при невозможности ЭИТ - снижение частоты сокращения желудочков с помощью дигоксина или верапамила (п. 3.2);
- для восстановления синусового ритма эффективно введение новокаинамида (прокаинамида) (п. 3.1); при этом следует учитывать опасность резкого увеличения частоты сокращения желудочков.
3.4. При пароксизме мерцания предсердий на фоне синдрома WPW:
- внутривенно новокаинамид (прокаинамид) 1000 мг (до 17 мг/кг) со скоростью 50 - 100 мг/мин, или аймалин 50 мг, или амиодарон 300 мг (до 5 мг/кг) внутривенно медленно либо ЭИТ;
- сердечные гликозиды, блокаторы бета-адренорецепторов, антагонисты кальция группы верапамила противопоказаны!
3.5. При пароксизме антидромной реципрокной АВ-тахикардии:
- внутривенно медленно новокаинамид (прокаинамид) (п. 3.4), или аймалин 50 мг, или амиодарон 300 мг.
3.6. При тахиаритмии на фоне синдрома слабости синусового узла для снижения частоты сокращения желудочков - внутривенно медленно 0,25 мг дигоксина (строфантина).
3.7. При пароксизме желудочковой тахикардии:
- лидокаин 80 - 120 мг (1 - 1,5 мг/кг) и каждые 5 мин по 40 - 60 мг (0,5 - 0,75 мг/кг) внутривенно медленно до эффекта или общей дозы 3 мг/кг;
- нет эффекта - ЭИТ (п. 2) либо новокаинамид (прокаинамид) (п. 3.4);
- нет эффекта - ЭИТ (п. 2) либо магния сульфат 2 г внутривенно медленно;
- нет эффекта - ЭИТ (п. 2) либо орнид (бретилия тозилат) 5 мг/кг внутривенно (в течение 10 мин);
- нет эффекта - ЭИТ (п. 2) либо через 10 мин орнид (бретилия тозилат) 10 мг/кг внутривенно (в течение 10 мин).
3.8. При двунаправленной веретенообразной тахикардии:
- медленное внутривенное введение 2 г магния сульфата (при необходимости повторно через 10 мин) или ЭИТ.
3.9. При пароксизме тахикардии неясного генеза с широкими комплексами QRS (если нет показаний к ЭИТ) - лидокаин (п. 3.7), нет эффекта - АТФ (п. 3.1), нет эффекта - ЭИТ (п. 2) или новокаинамид (прокаинамид) (п. 3.4), нет эффекта - ЭИТ (п. 2).
4. При остром нарушении сердечного ритма, кроме повторных пароксизмов с восстановленным синусовым ритмом, показана экстренная госпитализация.
Примечание.
Неотложное лечение аритмий проводить только по указанным показаниям.
По возможности воздействовать на причину и поддерживающие аритмию факторы.
ЭИТ при частоте сокращения желудочков меньше 150 в 1 мин не показана.
При выраженной тахикардии и отсутствии показаний к срочному восстановлению сердечного ритма целесообразно снизить частоту сокращения желудочков.
Перед введением антиаритмических средств следует применять препараты калия и магния.
Ускоренный (60 - 100 в 1 мин) идиовентрикулярный или АВ-ритм, как правило, являются замещающими, и применение антиаритмических средств не показано.
Оказание неотложной помощи при повторных, привычных пароксизмах тахиаритмии проводить с учетом опыта лечения предыдущих пароксизмов и факторов, которые могут изменить реакцию больного на введение антиаритмических средств. В случаях, когда привычный пароксизм аритмии сохраняется, но состояние больного стабильное, госпитализация может быть отсрочена при условии обеспечения активного наблюдения.
БРАДИАРИТМИИ
Диагностика
Выраженная брадикардия - 49 и менее ударов в 1 мин.
Дифференциальная диагностика - по ЭКГ.
Различают синусовую брадикардию, СА- и АВ-блокады. При имплантированном ЭКС эффективность стимуляции оценивают в покое, изменении положения тела и нагрузке.
Неотложная помощь
Интенсивная терапия необходима при синдроме МАС, шоке, отеке легких, артериальной гипотензии, ангинозной боли, нарастании эктопической желудочковой активности.
1. При синдроме MAC или асистолии - проводить СЛР по стандарту "Внезапная смерть".
2. При брадикардии, вызвавшей сердечную недостаточность, артериальную гипотензию, неврологическую симптоматику, ангинозную боль или с уменьшением частоты сокращения желудочков либо увеличением эктопической желудочковой активности:
- уложить больного с приподнятыми под углом 20 град. нижними конечностями;
- атропин через 3 - 5 мин по 1 мг внутривенно (до ликвидации брадиаритмии или общей дозы 0,04 мг/кг;
- немедленная чрескожная или чреспищеводная ЭКС;
- оксигенотерапия;
- при отсутствии эффекта или возможности ЭКС - медленное внутривенное введение 240 - 480 мг эуфиллина (аминофиллина);
- при отсутствии эффекта - внутривенное капельное введение (в 250 мл 5-процентного раствора глюкозы) 100 мг дофамина (допамина), или 1 мг адреналина (эпинефрина), постепенно увеличивая скорость до оптимальной частоты сокращения желудочков.
3. Контролировать ЭКГ при рецидивировании брадиаритмии.
4. Госпитализировать после стабилизации состояния.
СТЕНОКАРДИЯ
Диагностика
Приступообразная, сжимающая или давящая боль за грудиной на высоте нагрузки (при спонтанной стенокардии - в покое), продолжающаяся 5 - 10 мин (при спонтанной стенокардии - более 20 мин), проходящая при прекращении нагрузки или после приема нитроглицерина. Боль иррадиирует в левое (иногда и в правое) плечо, предплечье, кисть, лопатку, в шею, нижнюю челюсть, надчревную область. При атипичном течении возможны иная локализация или иррадиация боли (от нижней челюсти до надчревной области), эквиваленты боли (труднообъяснимые ощущения, нехватка воздуха), увеличение продолжительности приступа. Изменения на ЭКГ могут отсутствовать. Оценка приступов стенокардии через призму нестабильной стенокардии с учетом классов тяжести.
Дифференциальная диагностика
В большинстве случаев - с острым инфарктом миокарда, кардиалгиями.
Неотложная помощь
При ангинозном приступе:
- усадить больного с опущенными ногами;
- таблетки нитроглицерина или аэрозоль по 0,4 - 0,5 мг под язык трижды через каждые 3 мин;
- коррекция артериального давления и сердечного ритма.
2. При сохраняющемся приступе стенокардии:
- оксигенотерапия;
- адекватное обезболивание имеющимися средствами;
- регистрация ЭКГ;
- при стенокардии напряжения - анаприлин (пропранолол) 40 мг под язык (5 - 10 мг внутривенно), при вариантной стенокардии - нифедипин 10 мг под язык или в каплях внутрь;
- гепарин 10000 ЕД внутривенно (при отсутствии противопоказаний);
- 0,125 г ацетилсалициловой кислоты внутрь, предварительно разжевав.
3. В зависимости от выраженности боли, возраста, состояния:
- фентанил (0,05 - 0,1 мг), или промедол (тримеперидин) (10 - 20 мг), или буторфанол (1 - 2 мг), или анальгин (метамизол натрия) (2,5 г) с 2,5 - 5 мг дроперидола медленно внутривенно.
4. При желудочковых экстрасистолах III - V градаций:
- лидокаин внутривенно медленно 1 - 1,5 мг/кг, затем каждые 5 мин по 0,5 - 0,75 мг/кг до эффекта или суммарной дозы 3 мг/кг. Для продления эффекта - лидокаин до 5 мг/кг внутримышечно.
5. При нестабильной стенокардии или подозрении на инфаркт миокарда - госпитализировать больного.
ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА
Диагностика
Характерны загрудинная боль с иррадиацией в левое плечо, предплечье, лопатку, шею, нижнюю челюсть, надчревную область; нарушения сердечного ритма и проводимости; реакции на прием нитроглицерина нет. Могут быть варианты начала заболевания: астматический (сердечная астма, отек легких); аритмический (обморок, внезапная смерть, синдром MAC); цереброваскулярный (острая неврологическая симптоматика); абдоминальный (боль в надчревной области, тошнота, рвота); малосимптомный (неопределенные ощущения в грудной клетке).
Дифференциальная диагностика
В большинстве случаев: затянувшийся приступ стенокардии, кардиалгии, ТЭЛА, острые заболевания органов брюшной полости (панкреатит, холецистит и др.), расслаивающая аневризма аорты.
Неотложная помощь
Показаны:
1. Нитроглицерин таблетки или аэрозоль по 0,4 - 0,5 мг сублингвально, повторно.
2. Для обезболивания (в зависимости от возраста, состояния):
- нейролептаналгезия: фентанил 0,05 - 0,1 мг, либо морфин до 10 мг, либо промедол (тримеперидин) 10 - 20 мг, либо буторфанол 1 - 2 мг с 2,5 - 5 мг дроперидола внутривенно медленно;
- при недостаточной аналгезии - внутривенно дробное введение морфина, а на фоне повышенного артериального давления - 0,1 мг клонидина.
3. Для восстановления коронарного кровотока:
- как можно раньше (в первые 6, а при рецидивирующей боли до 12 ч от начала заболевания) - стрептокиназа 1500000 МЕ внутривенно капельно в течение 30 мин после струйного введения 90 мг преднизолона;
- если не вводили стрептокиназу - гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно, затем внутривенно капельно (1000 ЕД/ч);
- ацетилсалициловая кислота 0,25 г (разжевать).
4. При осложнениях - см. соответствующий стандарт.
5. Госпитализировать немедленно.
Примечание.
Для оказания неотложной помощи (в первые часы заболевания или при осложнениях) показана катетеризация периферической вены.
Буторфанол следует назначать только при отсутствии возможности использования традиционных наркотических анальгетиков.
КАРДИОГЕННЫЙ ОТЕК ЛЕГКИХ
Диагностика
Характерны: удушье, инспираторная одышка, усиливающиеся в положении лежа, что вынуждает больных садиться; тахикардия, акроцианоз, гипергидратация тканей, сухие свистящие, затем влажные хрипы в легких, обильная пенистая мокрота, изменения ЭКГ (гипертрофия или перегрузка левого предсердия и желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса и др.). В анамнезе - инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность.
Дифференциальная диагностика
В большинстве случаев кардиогенный отек легких следует дифференцировать с ТЭЛА, бронхиальной астмой.
Неотложная помощь
1. Общие мероприятия:
- оксигенотерапия (с пеногасителями);
- при частоте сокращения желудочков более 150 ударов в 1 мин - ЭИТ, а менее 50 ударов в 1 мин - ЭКС;
- при обильном образовании пены - ингаляция О2 через 96-процентный раствор этанола.
2. При нормальном артериальном давлении:
- выполнить п. 1;
- усадить больного с опущенными ногами;
- нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) по 0,4 - 0,5 мг под язык повторно или однократно под язык и внутривенно (до 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида капельно, увеличивать скорость введения с 25 мкг/мин до эффекта под контролем артериального давления;
- фуросемид (лазикс) 40 - 80 мг внутривенно;
- морфин по 3 мг внутривенно дробно до эффекта или общей дозы 10 мг, диазепам до 10 мг.
3. При артериальной гипертензии:
- выполнить п. 1;
- усадить с опущенными нижними конечностями;
- нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4 - 0,5 мг под язык;
- фуросемид (лазикс) 40 - 80 мг внутривенно;
- нитроглицерин внутривенно (п. 2) либо клонидин 0,1 мг внутривенно струйно;
- внутривенно морфин до 10 мг (п. 2).
4. При умеренной гипотензии (систолическое давление 75 - 90 мм рт.ст.):
- выполнить п. 1;
- уложить, приподняв изголовье;
- допамин (допмин) 250 мг в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/(кг·мин) до стабилизации артериального давления на минимально возможном уровне;
- фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно.
5. При выраженной артериальной гипотензии:
- выполнить п. 1;
- уложить, приподняв изголовье;
- дофамин (допамин) 200 мг в 400 мл 5-процентного раствора глюкозы внутривенно капельно, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/(кг·мин) до стабилизации артериального давления на минимально возможном уровне;
- если повышение артериального давления сопровождается усилением отека легких - дополнительно нитроглицерин внутривенно капельно (п. 2),
- фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно после стабилизации артериального давления.
6. Госпитализировать после стабилизации состояния.
Примечание.
Под минимально возможным уровнем артериального давления следует понимать систолическое давление около 90 мм рт.ст. в сочетании с этническими признаками улучшения перфузии органов и тканей.
Кортикостероидные гормоны показаны - эффективность допамина при этом выше.
Эффективно создание положительного давления в конце выдоха.
Для профилактики рецидива отека легких при хронической сердечной недостаточности полезны ингибиторы АПФ.
КАРДИОГЕННЫЙ ШОК
Кардиогенный шок - это сочетание острой сосудистой и острой левожелудочковой сердечной недостаточности.
Диагностика
Выраженное снижение артериального давления в сочетании с признаками нарушения кровоснабжения органов и тканей: систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт.ст., пульсовое - ниже 20 мм рт.ст., симптомы ухудшения периферического кровообращения - бледно-цианотичная влажная кожа, спавшиеся периферические вены, снижение температуры кожи кистей и стоп; уменьшение скорости кровотока (время исчезновения белого пятна после надавливания на ногтевое ложе или ладонь - более 2 с); снижение диуреза (ниже 20 мл/ч); нарушение сознания (от легкой заторможенности до комы).
Дифференциальная диагностика
Следует дифференцировать кардиогенный шок от разрыва миокарда (требует хирургического лечения), ТЭЛА, гиповолемии, напряженного пневмоторакса, артериальной гипотензии без шока.
Неотложная помощь
Неотложную помощь осуществлять по этапам, при неэффективности предыдущего - быстро переходить к следующему.
1. При отсутствии выраженного застоя в легких: уложить с приподнятыми под углом 20 град. нижними конечностями (при застое в легких - см. стандарт "Отек легких");
- оксигенотерапия;
- при ангинозной боли - полноценное обезболивание;
- коррекция частоты сокращения желудочков (при пароксизмальной тахиаритмии с частотой сокращения желудочков более 150 в 1 мин - ЭИТ, при острой брадикардии с частотой сокращения желудочков менее 50 в 1 мин - ЭКС);
- гепарин 10000 ЕД внутривенно струйно.
2. При отсутствии выраженного застоя в легких и признаков высокого ЦВД:
- 200 мл 0,9-процентного раствора натрия хлорида (или декстран) внутривенно капельно за 10 мин под контролем артериального давления, частоты дыхания, частоты сердечных сокращений, аускультативной картины легких и сердца (при повышении артериального давления и отсутствии признаков трансфузионной гиперволемии - повторить введение жидкости по тем же критериям).
3. Дофамин (допамин) 200 мг в 400 мл реополиглюкина (декстран) или 5-процентного раствора глюкозы внутривенно капельно, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/кг·мин до достижения минимально возможного обеспечивающего перфузию уровня артериального давления;
- нет эффекта - дополнительно норадреналин гидротартрат (норэпинефрин) 2 - 4 мг в 400 мл 5-процентного раствора глюкозы внутривенно капельно, повышать скорость инфузии с 4 мкг/мин до достижения минимально возможного обеспечивающего перфузию уровня артериального давления.
4. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.
Примечание.
Под минимально возможным уровнем артериального давления следует понимать систолическое давление 90 мм рт.ст. и выше в сочетании с клиническими признаками улучшения перфузии органов и тканей.
Кортикостероидные гормоны при истинном кардиогенном шоке не показаны. Назначение кортикостероидных гормонов уместно при гиповолемии или артериальной гипотензии, возникшей вследствие передозировки периферических вазодилататоров (нитроглицерина и др.).
ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ КРИЗЫ
Диагностика
Острое повышение артериального давления с неврологической симптоматикой: головная боль, "мушки" или пелена перед глазами, парестезии, тошнота, рвота, слабость в конечностях, преходящие гемипарезы, афазия, диплопия.
Дифференциальная диагностика
В первую очередь следует учитывать тяжесть, форму и осложнения криза, выделять кризы, связанные с внезапной отменой гипотензивных средств (клонидина, нифедипина, бета-адреноблокаторов и др.), дифференцировать гипертензивные кризы от нарушения мозгового кровообращения, диэнцефальных кризов, кризов при феохромоцитоме, при тиреотоксикозе. По типам гемодинамики гипертензивные кризы в 92% всех случаев протекают по гиперкинетическому (повышение МО), в 8% по гипо-гиперкинетическому (повышение ПС и МО) варианту. Но и при гипо-гиперкинетическом варианте возникновение кризового состояния обязано приросту МО, а не ПС, которое исходно (до криза) уже повышено.
Неотложная помощь
1. Нейровегетативная форма криза.
- нифедипин по 10 мг под язык внутрь каждые 30 мин, либо клофелин (клонидин) 0,15 мг внутрь, затем по 0,075 мг через 1 ч до эффекта, либо сочетание этих препаратов;
при отсутствии эффекта:
- клофелин (клонидин) 0,1 мг внутривенно медленно, либо пентамин (азаметония бромид) до 50 мг внутривенно капельно или струйно дробно, либо натрия нитропруссид 30 мг в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно, постепенно повышая скорость введения от 0,1 мкг/кг·мин до достижения необходимого артериального давления;
- при недостаточном эффекте - фуросемид 40 мг внутривенно;
- при сохраняющемся эмоциональном напряжении дополнительно диазепам 5 - 10 мг внутрь, внутримышечно или внутривенно либо дроперидол 2,5 - 5 мг внутривенно медленно;
- при сохраняющейся тахикардии - анаприлин (пропранолол) 20 - 40 мг под язык или внутрь;
2. Водно-солевая форма криза:
- фуросемид 40 - 80 мг внутрь однократно и нифедипин по 10 мг под язык каждые 30 мин до эффекта либо фуросемид 20 мг внутрь однократно и каптоприл 6,25 мг под язык или внутрь, а затем по 25 мг каждые 30 - 60 мин до эффекта.
При недостаточном эффекте:
- фуросемид 20 - 40 мг внутривенно.
При выраженной неврологической симптоматике может быть эффективно внутривенное введение 240 мг эуфиллина (аминофиллина).
3. При судорожной форме криза:
- диазепам 10 - 20 мг внутривенно медленно до устранения судорог, дополнительно можно назначить магния сульфат 2,5 г внутривенно очень медленно;
- фуросемид 40 - 80 мг внутривенно медленно.
4. При кризах, связанных с внезапной отменой гипотензивных средств:
- быстродействующие лекарственные формы соответствующего гипотензивного препарата (клонидин 0,1 мг внутривенно, либо анаприлин (пропранолол) 20 - 40 мг под язык, либо нифедипин по 10 мг под язык).
5. Гипертензивный криз, осложненный отеком легких:
- нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4 - 0,5 мг под язык и сразу 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно, увеличивая скорость с 25 мкг/мин до получения эффекта;
- фуросемид 40 - 80 мг внутривенно медленно;
- оксигенотерапия.
6. Гипертензивный криз, осложненный геморрагическим инсультом или субарахноидальным кровоизлиянием:
- при резко выраженной артериальной гипертензии артериальное давление снижать до уровня, превышающего привычный, при усилении неврологической симптоматики - уменьшить скорость введения.
7. Гипертензивный криз, осложненный ангинозной болью:
- нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4 - 0,5 мг под язык и сразу 10 мг внутривенно капельно (п. 5);
- обязательно обезболивание - см. "Стенокардия";
- при недостаточном эффекте - анаприлин (пропранолол) 20 - 40 мг под язык.
8. При осложненном течении - мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).
9. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.
Примечание.
К острой артериальной гипертензии, непосредственно угрожающей жизни, относятся:
- судорожная форма гипертензивного криза;
- криз с угрозой развития инфаркта миокарда и стойким болевым синдромом (текущий разрыв миокарда);
- криз, осложненный отеком легких;
- криз, осложненный геморрагическим инсультом;
- криз при феохромоцитоме.
При острой артериальной гипертензии, непосредственно угрожающей жизни, артериальное давление снижать в течение 20 - 30 мин до привычного или несколько более высокого уровня, использовать внутривенный капельный путь введения препаратов, гипотензивным эффектом которых легко управлять (нитроглицерин).
При артериальной гипертензии без непосредственной угрозы для жизни артериальное давление снижать постепенно (за 1 - 2 ч) до привычного уровня.
Оказывать неотложную помощь при повторных гипертензивных кризах следует с учетом имеющегося опыта лечения предыдущих.
При ухудшении течения артериальной гипертензии, не доходящем до криза, артериальное давление снижать в течение нескольких часов, назначать основные гипотензивные средства внутрь.
При назначении каптоприла лечение начинать с пробной дозы 6,25 мг.
При выраженном диурезе назначать препараты калия внутрь или внутривенно.
При кризе, обусловленном феохромоцитомой, поднять головной конец кровати на 45 град.; показаны блокаторы альфа-адренорецепторов. Как вспомогательный препарат - дроперидол 2,5 - 5 мг внутривенно. Блокаторы бета-адренорецепторов применять только после введения блокаторов альфа-адренорецепторов.
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ХИРУРГИИ
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК
Травматический шок - это остро развивающееся и угрожающее жизни состояние, которое наступает в результате тяжелой травмы и характеризуется прогрессивным нарушением деятельности всех систем организма.
Диагностика
Основывается на характере травмы, величине кровопотери и нарушениях кровообращения и дыхания.
Эректильная фаза шока характеризуется психомоторным возбуждением больного, бледностью кожного покрова, потоотделением, тахикардией. Артериальное давление может быть нормальным.
Торпидная фаза протекает с прогрессирующими нарушениями сознания и кровообращения.
Шок I степени
Легкая заторможенность. Бледная холодная кожа. Положительный симптом "белого пятна". АД - 90 - 100 мм рт.ст., ЧСС - до 100 в 1 мин. Учащенное дыхание. Величина кровопотери - 15 - 25% ОЦК (750 - 1250 мл).
Шок II степени
Заторможенность. Кожа бледная, холодная, мраморный рисунок. Холодные конечности. Снижение диуреза. АД 70 - 80 мм рт.ст., ЧСС - до 120 в 1 мин. Величина кровопотери - 25 - 35% ОЦК (125 - 1750 мл).
Шок III степени
Выраженная заторможенность, безразличие к окружающему. Холодная, с землистым оттенком кожа. Заостренные черты лица. Анурия. АД - 60 мм рт.ст. и ниже. Диастолическое АД - не определяется, ЧСС - 130 - 140 в 1 мин. Величина кровопотери - до 50% ОЦК (2500 мл).
Величину кровопотери определяют также по индексу Альговера (см. стандарт "Кровопотеря") или характеру травмы.
При закрытых переломах кровопотеря составляет:
- лодыжки - 300 мл;
- плеча и голени - до 500 мл;
- бедра - до 2 л;
- костей таза - до 3 л.
Неотложная помощь:
- временная остановка кровотечения;
- обезболивание.
1 вариант - внутривенное введение атропина (0,1-процентный раствор - 0,5 мл), димедрола (дифенгидрамина) (1-процентный раствор - 2 мл), седуксена (диазепама) (0,5-процентный раствор - 2 мл), затем медленно кетамин в дозе 1 - 2 мл/кг (при тяжелой черепно-мозговой травме кетамин не вводить).
2 вариант - внутривенное введение атропина (0,1-процентный раствор - 0,5 мл), седуксена (диазепама) (0,5-процентный раствор - 2 - 3 мл) и трамала (трамадола) (2 - 3 мл/кг или фентанила (0,005-процентный раствор - 2 мл).
Функцию снижения болевого синдрома выполняет и транспортная иммобилизация;
- восполнение кровопотери; при неопределяемом уровне АД скорость инфузии должна составлять 200 - 500 мл с таким расчетом, чтобы в течение 5 - 7 мин обеспечить определяемый уровень АД; состав и количество вводимых плазмозамещающих растворов зависит от величины кровопотери и времени предстоящей госпитализации.
При продолжающемся внутреннем кровотечении после начала инфузионной терапии - безотлагательная транспортировка в стационар с предварительным извещением врачей приемного и реанимационного отделений.
Нормализация дыхания:
- при открытом пневмотораксе - окклюзионная повязка;
- при напряженном пневмотораксе - дренирование плевральной полости;
- при нарушении проходимости дыхательных путей - восстановление проходимости: тройной прием Сафара (без разгибания головы при повреждении шейного отдела позвоночника!), воздуховоды, интубация трахеи, коникотомия, санация ротовой полости и трахеобронхиального дерева.
Показания к искусственной вентиляции легких:
- апноэ;
- остро развивающиеся нарушения ритма дыхания;
- острая декомпенсированная дыхательная недостаточность.
Солу-медрол (метилпреднизолон) до 30 мг/кг массы тела (другие глюкокортикоиды в соответствующих дозах).
При развитии терминального состояния или невозможности обеспечить экстренную инфузионную терапию - допамин в 400 мл 5-процентного раствора глюкозы или любого другого раствора со скоростью 8 - 10 капель в 1 мин внутривенно.
Примечание.
Последовательность мероприятий может меняться в зависимости от преобладания тех или иных нарушений.
Программа инфузионной терапии пострадавших с тяжелой
травмой и шоком в зависимости от объема кровопотери
и времени транспортировки
--------+----------------------------------------------------------¬
¦Время ¦Кровопотеря (мл) ¦
¦транс- ¦ ¦
¦порти- ¦ ¦
¦ровки ¦ ¦
¦(мин) ¦ ¦
+-------+------------------+------------------+--------------------+
¦ ¦ до 1000 ¦ 1000 - 2000 ¦ свыше 2000 ¦
+-------+------------------+------------------+--------------------+
¦ 0 - 10¦Коллоидные р-ры: ¦Коллоидные р-ры ¦Коллоидные р-ры со ¦
¦ ¦полиглюкин ¦со скоростью ¦скоростью 200 - 500 ¦
¦ ¦(декстран) 400 мл ¦100 - 200 мл/мин ¦мл/мин до появления ¦
¦ ¦ ¦до появления ¦регистрируемого АД ¦
¦ ¦ ¦регистрируемого АД¦ ¦
+-------+------------------+------------------+--------------------+
¦ 0 - 20¦Коллоидные р-ры: ¦Коллоидные р-ры ¦Коллоидные р-ры со ¦
¦ ¦полиглюкин ¦со скоростью ¦скоростью 200 - 500 ¦
¦ ¦(декстран) 400 мл;¦100 - 200 мл/мин ¦мл/мин, до появления¦
¦ ¦Кристаллоидные ¦до появления ¦регистрируемого АД ¦
¦ ¦р-ры: 500 мл ¦регистрируемого ¦+ полиглюкин ¦
¦ ¦ ¦АД + полиглюкин ¦(декстран) 800 мл; ¦
¦ ¦ ¦(декстран) 800 мл ¦реополиглюкин ¦
¦ ¦ ¦ ¦(декстран) 400 мл ¦
+-------+------------------+------------------+--------------------+
¦ 0 - 30¦Коллоидные р-ры: ¦Коллоидные р-ры: ¦Коллоидные р-ры: ¦
¦ ¦полиглюкин ¦полиглюкин ¦полиглюкин ¦
¦ ¦(декстран) 400 мл;¦(декстран) 800 мл;¦(декстран) 800 мл; ¦
¦ ¦Кристаллоидные ¦реополиглюкин ¦реополиглюкин ¦
¦ ¦р-ры: 800 мл ¦(декстран) 500 мл;¦(декстран) 400 мл; ¦
¦ ¦ ¦Кристаллоидные ¦Кристаллоидные р-ры:¦
¦ ¦ ¦р-ры: 800 мл ¦1000 мл ¦
+-------+------------------+------------------+--------------------+
¦ 0 - 60¦Коллоидные р-ры: ¦Коллоидные р-ры: ¦Коллоидные р-ры: ¦
¦ ¦полиглюкин ¦полиглюкин ¦полиглюкин ¦
¦ ¦(декстран) 400 - ¦(декстран) 800 мл;¦(декстран) 800 мл; ¦
¦ ¦800 мл; ¦реополиглюкин ¦реополиглюкин ¦
¦ ¦реополиглюкин ¦(декстран) 400 мл;¦(декстран) 400 мл; ¦
¦ ¦(декстран) 400 мл;¦Кристаллоидные ¦Кристаллоидные р-ры:¦
Страницы: Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 |
| 
