Стр. 3
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 |
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---+----+---------+--------------+-----------+---------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---+----+---------+--------------+-----------+---------+-----------
Приложение 13
к Инструкции о порядке
приобретения, хранения,
реализации и использования
наркотических средств
и психотропных веществ
в медицинских целях
Наименование организации _______________________
Наименование отделения _________________________
ОТЧЕТ
о сдаче использованных ампул (флаконов) из-под
наркотических средств и психотропных веществ
Фамилия, имя, отчество сдавшего _______________________________
Число, месяц, год _____________________________________________
Сданы ампулы (флаконы) из-под наркотических средств
(психотропных веществ) в количестве ________________________________
Всего _______________ штук от _________________________________
(прописью) (количество больных, которым были
____________________________________________________________________
применены наркотические средства (психотропные вещества)
в том числе:
Количество Номер истории болезни
(прописью)
морфина г/хл. 1% - 1 мл ______________ ___________________________
тримеперидин 2% - 1 мл ______________ ___________________________
фентанил 0,005% - 2 мл ______________ ___________________________
... ______________ ___________________________
_____________________
(подпись сдавшего)
Приложение 14
к Инструкции о порядке
приобретения, хранения,
реализации и использования
наркотических средств
и психотропных веществ
в медицинских целях
Наименование организации _______________________
ЖУРНАЛ
учета использованных ампул (флаконов) из-под
наркотических средств и психотропных веществ
главной медицинской сестрой больницы
----+----T----------+--------------+-----------+-----------+------------¬
¦ N ¦Дата¦Количество¦Номер отчета о¦ Фамилия, ¦ Фамилия, ¦ Отметка о ¦
¦п/п¦ ¦ ампул ¦ сдаче ¦инициалы и ¦инициалы и ¦ количестве ¦
¦ ¦ ¦(флаконов)¦использованных¦ подпись ¦ подпись ¦ и способе ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ампул ¦ сдавшего ¦принявшего ¦уничтожения,¦
¦ ¦ ¦ ¦(флаконов) по ¦ (старшая ¦ (главная ¦ номер ¦
¦ ¦ ¦ ¦ отделению ¦медицинская¦медицинская¦акта и дата ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ сестра) ¦ сестра) ¦уничтожения ¦
+---+----+----------+--------------+-----------+-----------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---+----+----------+--------------+-----------+-----------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---+----+----------+--------------+-----------+-----------+-------------
Приложение 15
к Инструкции о порядке
приобретения, хранения,
реализации и использования
наркотических средств
и психотропных веществ
в медицинских целях
АКТ
на уничтожение использованных ампул (флаконов)
из-под наркотических средств и психотропных веществ
Комиссия в составе (не менее 3 человек): ______________________
(фамилия, инициалы,
______________________
должность)
______________________
______________________
_________________________ произвела уничтожение использованных ампул
(число, месяц, год)
(флаконов) из-под наркотических средств и психотропных веществ за
период с _________ по ________ в количестве (прописью):
____________________________________________________________________
морфина гидрохлорида 1% - 1мл ___________ ампул;
____________________________________________________________________
от ___________________ больных, которым были применены наркотические
(количество)
средства (психотропные вещества).
Ампулы (флаконы) уничтожены путем раздавливания.
Члены комиссии: ________________
(подпись)
________________
________________
"__" _____________ 200_ г.
Приложение 16
к Инструкции о порядке
приобретения, хранения,
реализации и использования
наркотических средств
и психотропных веществ
в медицинских целях
Наименование организации ________________________
ЖУРНАЛ
предметно-количественного учета наркотических средств
и психотропных веществ главной медицинской
сестрой поликлиники
Наименование средства ___________________
Единица измерения <*> ___________________
------------------------------
<*> Учет наркотических средств и психотропных веществ для
инъекций ведется в ампулах (флаконах). Учет наркотических средств
(психотропных веществ) для перорального применения - в заводских
упаковках.
----+-----T-----------------------+--------------------------------------+-----¬
¦N ¦Дата ¦Приход ¦Расход ¦Оста-¦
¦п/п¦полу-+-------+-----T---------+-----+-----T----------+-------+-------+ток ¦
¦ ¦чения¦Откуда ¦Коли-¦Фамилия, ¦Дата ¦Коли-¦Фамилия, ¦Подпись¦Подпись¦ ¦
¦ ¦ ¦полу- ¦чест-¦инициалы,¦выда-¦чест-¦инициалы, ¦отпус- ¦полу- ¦ ¦
¦ ¦ ¦чено, ¦во, ¦подпись ¦чи ¦во ¦адрес ¦тившего¦чившего¦ ¦
¦ ¦ ¦дата ¦номер¦главной ¦ ¦ ¦больного, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦приход-¦серии¦меди- ¦ ¦ ¦номер ме-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ного ¦ ¦цинской ¦ ¦ ¦дицинской ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦доку- ¦ ¦сестры ¦ ¦ ¦карты ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦мента ¦ ¦ ¦ ¦ ¦амбула- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦торного ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦больного ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или наиме-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нование ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦органи- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зации ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦здраво- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦охранения ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----+-------+-----+---------+-----+-----+----------+-------+-------+-----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+---+-----+-------+-----+---------+-----+-----+----------+-------+-------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---+-----+-------+-----+---------+-----+-----+----------+-------+-------+------
Приложение 17
к Инструкции о порядке
приобретения, хранения,
реализации и использования
наркотических средств
и психотропных веществ
в медицинских целях
Наименование организации ________________________
ЖУРНАЛ
предметно-количественного учета наркотических средств
и психотропных веществ в процедурном кабинете поликлиники
Наименование __________________
Единица измерения (ампулы, флаконы) _____________
----------------------+--------------------------------------------¬
¦Приход ¦Расход ¦
+-----+-----T---------+-----+---------+-----T--------+---------+---+
¦Дата ¦Коли-¦Фамилия, ¦Дата ¦Фамилия, ¦Коли-¦Фамилия,¦Фамилия, ¦Ос-¦
¦полу-¦чест-¦инициалы,¦вве- ¦инициалы ¦чест-¦инициалы¦инициалы,¦та-¦
¦чения¦во, ¦подпись ¦дения¦больного,¦во ¦врача, ¦подпись ¦ток¦
¦ ¦номер¦получив- ¦ ¦его адрес¦ ¦назна- ¦лица, ¦ ¦
¦ ¦серии¦шего ¦ ¦ ¦ ¦чившего ¦вводив- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наркоти-¦шего ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ческое ¦наркоти- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦средство¦ческое ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(психот-¦средство ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ропное ¦(психот- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вещест- ¦ропное ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦во) ¦вещество)¦ ¦
+-----+-----+---------+-----+---------+-----+--------+---------+---+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+-----+-----+---------+-----+---------+-----+--------+---------+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-----+-----+---------+-----+---------+-----+--------+---------+----
Приложение 18
к Инструкции о порядке
приобретения, хранения,
реализации и использования
наркотических средств
и психотропных веществ
в медицинских целях
Наименование учреждения ________________________
ЖУРНАЛ
учета использованных ампул (флаконов)
из-под наркотических средств и психотропных веществ
главной медицинской сестрой поликлиники
----+----T---------+--------------+-----------+---------+----------¬
¦N ¦Дата¦Фамилия, ¦Наименование ¦Количество ¦Фамилия, ¦Фамилия, ¦
¦п/п¦ ¦инициалы ¦использованных¦ампул ¦инициалы ¦инициалы ¦
¦ ¦ ¦больного,¦наркотических ¦(флаконов) ¦и подпись¦и подпись ¦
¦ ¦ ¦его адрес¦средств ¦ ¦сдавшего ¦принявшего¦
¦ ¦ ¦ ¦(психотропных ¦ ¦ ¦(главная ¦
¦ ¦ ¦ ¦веществ) ¦ ¦ ¦медицин- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ская ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сестра) ¦
+---+----+---------+--------------+-----------+---------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---+----+---------+--------------+-----------+---------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---+----+---------+--------------+-----------+---------+-----------
Приложение 19
к Инструкции о порядке
приобретения, хранения,
реализации и использования
наркотических средств
и психотропных веществ
в медицинских целях
Наименование организации ________________________
ЖУРНАЛ
учета неиспользованных наркотических средств
(психотропных веществ) от умерших больных у главной
медицинской сестры поликлиники
----+-------+---------+-------------+----------+---------+---------¬
¦N ¦Дата ¦Фамилия, ¦Наименование ¦Количество¦Фамилия, ¦Фамилия, ¦
¦п/п¦поступ-¦инициалы,¦сданных ¦ампул, ¦инициалы ¦инициалы ¦
¦ ¦ления ¦адрес ¦наркотических¦флаконов, ¦и подпись¦и подпись¦
¦ ¦ ¦больного ¦средств ¦порошков, ¦сдавшего ¦приняв- ¦
¦ ¦ ¦ ¦(психотропных¦таблеток и¦ ¦шего ¦
¦ ¦ ¦ ¦веществ) ¦др. ¦ ¦(главная ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицин- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ская ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сестра) ¦
+---+-------+---------+-------------+----------+---------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---+-------+---------+-------------+----------+---------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---+-------+---------+-------------+----------+---------+----------
Приложение 20
к Инструкции о порядке
приобретения, хранения,
реализации и использования
наркотических средств
и психотропных веществ
в медицинских целях
АКТ
на уничтожение не использованных больными наркотических
средств и психотропных веществ в поликлинике
Комиссия в составе (не менее 3 человек): ______________________
(фамилия, инициалы,
______________________
должность)
______________________
______________________
_______________________ произвела уничтожение наркотических средств,
(число, месяц, год)
психотропных веществ, сданных родственниками больных, умерших на
дому, за период с _________ по __________ по наименованиям в
количестве (прописью):
1. в ампулах __________ шт. ___________________________________
(количество больных, фамилия,
____________________________________________________________________
инициалы, номер амбулаторной карты (или адрес)
2. в таблетках __________ шт. _________________________________
(количество больных, фамилия,
____________________________________________________________________
инициалы, номер амбулаторной карты (или адрес)
3. в порошках ___________ шт. _________________________________
(количество больных, фамилия,
____________________________________________________________________
инициалы, номер амбулаторной карты (или адрес)
4. в трансдермальных пластырях _______ шт. ____________________
(количество больных,
____________________________________________________________________
фамилия, инициалы, номер амбулаторной карты (или адрес)
Председатель ______________
(подпись)
Члены комиссии: _____________
(подпись)
_____________
_____________
Представитель территориального
органа внутренних дел ______________ __________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Приложение 21
к Инструкции о порядке
приобретения, хранения,
реализации и использования
наркотических средств
и психотропных веществ
в медицинских целях
Наименование организации ________________________
ЖУРНАЛ
предметно-количественного учета наркотических средств
и психотропных веществ в ампулах (флаконах) на станции
скорой и неотложной медицинской помощи
Наименование _________________________________
Единица измерения (ампулы, флаконы) __________
----+-----------------------------+--------------------------+-----¬
¦N ¦Приход ¦Расход ¦Оста-¦
¦п/п+-----+-----T-------+---------+------+------+------------+ток ¦
¦ ¦Дата ¦От ¦Коли- ¦Фамилия, ¦Дата ¦Коли- ¦Фамилия, ¦ ¦
¦ ¦полу-¦кого ¦чество,¦инициалы,¦выдачи¦чество¦инициалы, ¦ ¦
¦ ¦чения¦полу-¦номер ¦подпись ¦ ¦ ¦подпись ¦ ¦
¦ ¦и ¦чено ¦серии ¦получив- ¦ ¦ ¦получившего ¦ ¦
¦ ¦номер¦ ¦ ¦шего ¦ ¦ ¦наркоти- ¦ ¦
¦ ¦доку-¦ ¦ ¦наркоти- ¦ ¦ ¦ческие ¦ ¦
¦ ¦мента¦ ¦ ¦ческие ¦ ¦ ¦средства и ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦средства ¦ ¦ ¦психотропные¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦и психо- ¦ ¦ ¦вещества ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦тропные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦вещества ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----+-----+-------+---------+------+------+------------+-----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+---+-----+-----+-------+---------+------+------+------------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---+-----+-----+-------+---------+------+------+------------+------
Приложение 22
к Инструкции о порядке
приобретения, хранения,
реализации и использования
наркотических средств
и психотропных веществ
в медицинских целях
Наименование организации ________________________
ЖУРНАЛ
выдачи наркотических средств и психотропных веществ
ответственному работнику станции скорой и неотложной
медицинской помощи
-----+-----T-----+------+-------------------------+---------+---------+----------¬
¦Дата¦Номер¦Номер¦Фами- ¦Наименование и количество¦Фамилия, ¦Фамилия, ¦Фамилия, ¦
¦ ¦смены¦бри- ¦лия, ¦наркотического средства и¦инициалы,¦инициалы,¦инициалы, ¦
¦ ¦ ¦гады ¦ини- ¦психотропного вещества ¦подпись ¦подпись ¦подпись ¦
¦ ¦ ¦ ¦циалы +---------+--------+------+получив- ¦возвра- ¦принявшего¦
¦ ¦ ¦ ¦врача,¦тримепе- ¦морфина ¦другие¦шего ¦тившего ¦наркоти- ¦
¦ ¦ ¦ ¦фельд-¦ридин 2% ¦г/хл. 1%¦ ¦наркоти- ¦нарко- ¦ческие ¦
¦ ¦ ¦ ¦шера ¦- 1 мл ¦- 1 мл ¦ ¦ческие ¦тические ¦средства и¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦средства ¦средства ¦психо- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и психо- ¦и психо- ¦тропные ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тропные ¦тропные ¦вещества ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вещества ¦вещества ¦ ¦
+----+-----+-----+------+---------+--------+------+---------+---------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+----+-----+-----+------+---------+--------+------+---------+---------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦----+-----+-----+------+---------+--------+------+---------+---------+-----------
Приложение 23
к Инструкции о порядке
приобретения, хранения,
реализации и использования
наркотических средств
и психотропных веществ
в медицинских целях
Наименование организации ________________________
ОТЧЕТ
о введении наркотических средств
и психотропных веществ больным
В период с _____________ по ______________ на станции скорой и
неотложной медицинской помощи введено наркотических средств
(психотропных веществ):
----+----T--------+-------+-----T--------------+---------+---------¬
¦N ¦Дата¦Фамилия,¦Возраст¦Диаг-¦Наименование ¦Всего ¦Фамилия, ¦
¦п/п¦ ¦инициалы¦ ¦ноз ¦наркотического¦ампул ¦инициалы ¦
¦ ¦ ¦больного¦ ¦ ¦средства ¦(флако- ¦врача, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(психотропного¦нов) ¦фельдшера¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вещества) ¦ ¦ ¦
+---+----+--------+-------+-----+--------------+---------+---------+
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 |
| 
