Стр. 3
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 |
¦Экспертное ¦ ¦ ¦ ¦
¦заключение и лечебно-¦ ¦ ¦ ¦
¦профилактические ¦ ¦ ¦ ¦
¦рекомендации ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Подпись ¦ ¦ ¦ ¦
¦---------------------+--------------+--------------+---------------
РАЗДЕЛ XII
ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
-----------------+------------------+------------------+------------------¬
¦ \ Дата ¦"__" _____ 20__ г.¦"__" _____ 20__ г.¦"__" _____ 20__ г.¦
+----------------+-----+------+-----+-----+------+-----+-----+------+-----+
¦Пульс (частота в¦В ¦После ¦Через¦В ¦После ¦Через¦В ¦После ¦Через¦
¦1 минуту, ритм и¦покое¦15 ¦3 ¦покое¦15 ¦3 ¦покое¦15 ¦3 ¦
¦степень ¦сидя ¦присе-¦мину-¦сидя ¦присе-¦мину-¦сидя ¦присе-¦мину-¦
¦наполнения) ¦ ¦даний ¦ты ¦ ¦даний ¦ты ¦ ¦даний ¦ты ¦
¦ ¦ ¦(за ¦ ¦ ¦(за ¦ ¦ ¦(за ¦ ¦
¦ ¦ ¦30 с) ¦ ¦ ¦30 с) ¦ ¦ ¦30 с) ¦ ¦
¦ +-----+------+-----+-----+------+-----+-----+------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----+------+-----+-----+------+-----+-----+------+-----+
¦Артериальное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦давление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----+------+-----+-----+------+-----+-----+------+-----+
¦Прочие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦функциональные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦пробы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦----------------+-----+------+-----+-----+------+-----+-----+------+------
РАЗДЕЛ XIII
ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
----------------------+--------------+--------------+--------------¬
¦ \ Дата ¦"__" ________ ¦"__" ________ ¦"__" ________ ¦
¦ \ ¦20__ г. ¦20__ г. ¦20__ г. ¦
+---------------------+--------------+--------------+--------------+
¦Жалобы и анамнез ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------+--------------+--------------+
¦Состояние питания ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------+--------------+--------------+
¦Окраска покровов тела¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------+--------------+--------------+
¦Лимфатическая система¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------+--------------+--------------+
¦Щитовидная железа ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------+--------------+--------------+
¦Сердечно-сосудистая ¦ ¦ ¦ ¦
¦система ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------+--------------+--------------+
¦Органы дыхания ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------+--------------+--------------+
¦Органы пищеварения ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------+--------------+--------------+
¦Дополнительные ¦ ¦ ¦ ¦
¦обследования ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------+--------------+--------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------+--------------+--------------+
¦Экспертное ¦ ¦ ¦ ¦
¦заключение и лечебно-¦ ¦ ¦ ¦
¦профилактические ¦ ¦ ¦ ¦
¦рекомендации ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Подпись ¦ ¦ ¦ ¦
¦---------------------+--------------+--------------+---------------
РАЗДЕЛ XIV
ДАННЫЕ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
----------------------+-------------+---------------+--------------¬
¦ \ Дата ¦"__" _______ ¦"__" _________ ¦"__" _______ ¦
¦ \ ¦20__ г. ¦20__ г. ¦20__ г. ¦
+---------------------+-------------+---------------+--------------+
¦Жалобы и анамнез ¦ ¦ ¦ ¦
¦(обязательно узнать ¦ ¦ ¦ ¦
¦о перенесенных ¦ ¦ ¦ ¦
¦заболеваниях, ¦ ¦ ¦ ¦
¦травмах головного ¦ ¦ ¦ ¦
¦мозга, обморочных ¦ ¦ ¦ ¦
¦состояниях) ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-------------+---------------+--------------+
¦Зрачки ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-------------+---------------+--------------+
¦Черепно-мозговые ¦ ¦ ¦ ¦
¦нервы ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-------------+---------------+--------------+
¦Рефлекторная сфера ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-------------+---------------+--------------+
¦Двигательная сфера ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-------------+---------------+--------------+
¦Чувствительная сфера ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-------------+---------------+--------------+
¦Вегетативная ¦ ¦ ¦ ¦
¦нервная система ¦ ¦ ¦ ¦
¦(дермографизм, ¦ ¦ ¦ ¦
¦пиломоторы, ¦ ¦ ¦ ¦
¦глазосердечный ¦ ¦ ¦ ¦
¦рефлекс Ашнера, ¦ ¦ ¦ ¦
¦акроцианоз и другое) ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-------------+---------------+--------------+
¦Психический статус ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-------------+---------------+--------------+
¦Дополнительные ¦ ¦ ¦ ¦
¦обследования ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-------------+---------------+--------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-------------+---------------+--------------+
¦Экспертное заключение¦ ¦ ¦ ¦
¦и лечебно- ¦ ¦ ¦ ¦
¦профилактические ¦ ¦ ¦ ¦
¦рекомендации ________¦ ¦ ¦ ¦
¦ (подпись)¦ ¦ ¦ ¦
¦---------------------+-------------+---------------+---------------
РАЗДЕЛ XV
ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ЗРЕНИЯ
------------------------------+------------+------------+----------¬
¦ \ Дата ¦"__" _______¦"__" _______¦"__" _____¦
¦ \ ¦20__ г. ¦20__ г. ¦20__ г. ¦
+-----------------------------+------------+------------+----------+
¦Жалобы и анамнез ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-------------+------------+------------+----------+
¦Острота зрения ¦без коррекции¦Ос.d Ос.s ¦Ос.d Ос.s ¦Ос.d Ос.s ¦
¦ +-------------+------------+------------+----------+
¦ ¦с коррекцией ¦Ос.d Ос.s ¦Ос.d Ос.s ¦Ос.d Ос.s ¦
+---------------+-------------+------------+------------+----------+
¦Рефракция скиаскопическая ¦Ос.d Ос.s ¦Ос.d Ос.s ¦Ос.d Ос.s ¦
+-----------------------------+------------+------------+----------+
¦Среды ¦Ос.d Ос.s ¦Ос.d Ос.s ¦Ос.d Ос.s ¦
+-----------------------------+------------+------------+----------+
¦Глазное дно ¦Ос.d Ос.s ¦Ос.d Ос.s ¦Ос.d Ос.s ¦
+-----------------------------+------------+------------+----------+
¦Цветоощущение по ____________¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+------------+------------+----------+
¦Ночное зрение ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----------+------------+------------+----------+
¦Поле зрения ¦Ос.d ¦ ¦ ¦ ¦
¦Объект 5, 10, 20 +-----------+------------+------------+----------+
¦ ¦Ос.s ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----------+------------+------------+----------+
¦Ближайшая точка конвергенции ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+------------+------------+----------+
¦Ближайшая точка ясного зрения¦Ос.d Ос.s ¦Ос.d Ос.s ¦Ос.d Ос.s ¦
+-----------------------------+------------+------------+----------+
¦Зрачки ¦Ос.d Ос.s ¦Ос.d Ос.s ¦Ос.d Ос.s ¦
+-----------------------------+------------+------------+----------+
¦Реакция зрачков ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+------------+------------+----------+
¦Веки ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+------------+------------+----------+
¦Конъюнктивы ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+------------+------------+----------+
¦Слезные пути ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+------------+------------+----------+
¦Дополнительные данные ¦ ¦ ¦ ¦
¦обследования ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+------------+------------+----------+
¦Диагноз, ¦ ¦ ¦ ¦
¦лечебно-профилактические ¦ ¦ ¦ ¦
¦указания окулиста ¦ ¦ ¦ ¦
¦и его подпись ¦ ¦ ¦ ¦
¦-----------------------------+------------+------------+-----------
РАЗДЕЛ XVI
ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ
----------------------+-----------------+-----------------+-----------------¬
¦ \ Дата ¦"__" ___________ ¦"__" ___________ ¦"__" ____________¦
¦ \ ¦20__ г. ¦20__ г. ¦20__ г. ¦
+---------------------+-----------------+-----------------+-----------------+
¦Жалобы и анамнез ¦ ¦ ¦ ¦
¦(в том числе ¦ ¦ ¦ ¦
¦вестибулярный, ¦ ¦ ¦ ¦
¦травматологический, ¦ ¦ ¦ ¦
¦бароанамнез) ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----------------+-----------------+-----------------+
¦ЛОР-эндоскопия ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----------------+-----------------+-----------------+
¦Исследования ¦Сторона ¦Сторона ¦Сторона ¦
¦ЛОР-функций: +--------+--------+---------+-------+--------+--------+
¦ ¦правая ¦левая ¦правая ¦левая ¦правая ¦левая ¦
+---------------------+--------+--------+---------+-------+--------+--------+
¦носовое дыхание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------+--------+---------+-------+--------+--------+
¦обоняние ¦1, 2, 3 ¦1, 2, 3 ¦1, 2, 3 ¦1, 2, 3¦1, 2, 3 ¦1, 2, 3 ¦
¦ ¦ст. ¦ст. ¦ст. ¦ст. ¦ст. ¦ст. ¦
+---------------------+--------+--------+---------+-------+--------+--------+
¦барофункция ¦1, 2, 3 ¦1, 2, 3 ¦1, 2, 3 ¦1, 2, 3¦1, 2, 3 ¦1, 2, 3 ¦
¦ ¦ст. ¦ст. ¦ст. ¦ст. ¦ст. ¦ст. ¦
+---------------------+--------+--------+---------+-------+--------+--------+
¦шепотная речь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------+--------+---------+-------+--------+--------+
¦Вестибулометрия (при ¦3, 2, 1, 0 - ЗД -¦3, 2, 1, 0 - ЗД -¦3, 2, 1, 0 - ЗД -¦
¦ВР I - III ст., ¦0, 1, 2, 3 ¦0, 1, 2, 3 ¦0, 1, 2, 3 ¦
¦описать субъективные ¦3, 2, 1, 0 - ЗД -¦3, 2, 1, 0 - ЗД -¦3, 2, 1, 0 - ЗД -¦
¦и объективные данные)¦0, 1, 2, 3 ¦0, 1, 2, 3 ¦0, 1, 2, 3 ¦
+---------------------+-----------------+-----------------+-----------------+
¦Дополнительные ¦ ¦ ¦ ¦
¦исследования ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----------------+-----------------+-----------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----------------+-----------------+-----------------+
¦Экспертное ¦ ¦ ¦ ¦
¦заключение и лечебно-¦ ¦ ¦ ¦
¦профилактические ¦ ¦ ¦ ¦
¦рекомендации ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Подпись ¦ ¦ ¦ ¦
¦---------------------+-----------------+-----------------+------------------
РАЗДЕЛ XVII
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧЕБНО-ЛЕТНОЙ КОМИССИИ
------------------------------------+-----------------------------------¬
¦"__" __________ 20__ г. ¦"__" __________ 20__ г. ¦
+-----------------------------------+-----------------------------------+
¦При освидетельствовании ¦При освидетельствовании ¦
¦врачебно-летной комиссией ¦врачебно-летной комиссией ¦
¦__________________________________ ¦__________________________________ ¦
¦__________________________________ ¦__________________________________ ¦
¦признан по статье _____ графы ____ ¦признан по статье _____ графы ____ ¦
¦ ¦ ¦
¦Постановление Министерства обороны ¦Постановление Министерства обороны ¦
¦Республики Беларусь от "__" ______ ¦Республики Беларусь от "__" ______ ¦
¦_____ г. N ____ ¦_____ г. N ____ ¦
¦__________________________________ ¦__________________________________ ¦
¦__________________________________ ¦__________________________________ ¦
¦Диагноз __________________________ ¦Диагноз __________________________ ¦
¦Лечебно-профилактические указания ¦Лечебно-профилактические указания ¦
¦__________________________________ ¦__________________________________ ¦
¦__________________________________ ¦__________________________________ ¦
¦__________________________________ ¦__________________________________ ¦
¦__________________________________ ¦__________________________________ ¦
¦Председатель комиссии ¦Председатель комиссии ¦
¦ ¦ ¦
¦М.П. ¦М.П. ¦
¦ ¦ ¦
¦Секретарь ¦Секретарь ¦
¦-----------------------------------+------------------------------------
РАЗДЕЛ XVIII
ВЫПОЛНЕНИЕ УКАЗАНИЙ ВРАЧЕБНО-ЛЕТНОЙ КОМИССИИ
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
РАЗДЕЛ XIX
ДАННЫЕ АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИХ ИЗМЕРЕНИЙ И ИССЛЕДОВАНИЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ
СПОСОБНОСТИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРАХ
------------------------+---T--T--T--T---T--T--T---T--T--T---T--T--¬
¦ \ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+---+--+--+--+---+--+--+---+--+--+---+--+--+
¦Вес, кг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+---+--+--+--+---+--+--+---+--+--+---+--+--+
¦Спирометрия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----------+---+--+--+--+---+--+--+---+--+--+---+--+--+
¦Динамомет- ¦правой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦рия руки +-----------+---+--+--+--+---+--+--+---+--+--+---+--+--+
¦ ¦левой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----------+---+--+--+--+---+--+--+---+--+--+---+--+--+
¦Пульс ¦в покое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+---+--+--+--+---+--+--+---+--+--+---+--+--+
¦ ¦после 15 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦приседаний ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+---+--+--+--+---+--+--+---+--+--+---+--+--+
¦ ¦через 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦минуты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----------+---+--+--+--+---+--+--+---+--+--+---+--+--+
¦Артериаль- ¦в покое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ное +-----------+---+--+--+--+---+--+--+---+--+--+---+--+--+
¦давление ¦после 15 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦приседаний ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+---+--+--+--+---+--+--+---+--+--+---+--+--+
¦ ¦через 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦минуты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-----------+-----------+---+--+--+--+---+--+--+---+--+--+---+--+---
РАЗДЕЛ XX
ИТОГОВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ
-------------------------------------------------------------+------T--¬
¦Порядковый номер обследования ¦Запол-¦ 1¦
+--------------+---------------------------------------------+нение +--+
¦Дата ¦год - последняя цифра: 1980 - 0, 1981 - 1... ¦всех ¦ 2¦
¦обследования ¦1989 - 9 ¦клеток¦ ¦
¦ +---------------------------------------------+соот- +--+
¦ ¦месяц - две цифры: май - 05, сентябрь - 09, ¦ветст-¦ 3¦
¦ ¦ноябрь - 11 ¦вующи-¦ ¦
+--------------+---------------------------------------------+ми +--+
¦Номер воинской части (шифр - пять цифр, буквенное ¦циф- ¦ 4¦
¦обозначение опускается; если шифр меньше пяти, то перед ¦рами ¦ ¦
¦цифрами дописать нули) ¦обяза-¦ ¦
+------------------------------------------------------------+тельно+--+
¦Генерал, адмирал - 4, полковник, капитан 1-го ранга - 5, ¦ ¦ 5¦
¦подполковник, майор, капитан 2-го, 3-го ранга, младший ¦ ¦ ¦
¦офицер, прапорщик, мичман, военнослужащий, проходящий ¦ ¦ ¦
¦военную службу по контракту на воинских должностях солдат и ¦ ¦ ¦
¦сержантов, - 6 ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------------+ +--+
¦Возраст (лет): до 30 - 1, 31 - 40 - 2, 41 - 50 - 3, ¦ ¦ 6¦
¦51 - 60 - 4, свыше 60 - 5 ¦ ¦ ¦
+------------+---------------+-------------------------------+ +--+
¦Выполнены ¦прививки ¦плановые: выполнены - 1, не ¦ ¦ 7¦
¦после ¦ ¦выполнены - 0, не ¦ ¦ ¦
¦предыдущего ¦ ¦предусмотрены - 2, выполнены ¦ ¦ ¦
¦обследования¦ ¦внеплановые - 3 ¦ ¦ ¦
¦ +---------------+-------------------------------+ +--+
¦ ¦флюорография, ¦выполнена - 1, не выполнена - 0¦ ¦ 8¦
¦ ¦рентгеноскопия +-------------------------------+ +--+
¦ ¦ ¦патологические изменения: ¦ ¦ 9¦
¦ ¦ ¦есть - 1, нет - 0 ¦ ¦ ¦
¦ +---------------+-------------------------------+ +--+
¦ ¦лабораторные ¦плановые: выполнены - 1, не ¦ ¦10¦
¦ ¦обследования ¦выполнены - 0, не ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦предусмотрены - 2 ¦ ¦ ¦
+------------+---------------+-------------------------------+ +--+
¦Диагноз основного заболевания (вписать шифр в соответствии с¦ ¦11¦
¦номенклатурой таблицы 5 формы N 6/мед.) ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------------+ +--+
¦Оценка состояния здоровья: здоров - 1, практически здоров - ¦ ¦12¦
¦2, имеет хронические заболевания с умеренными нарушениями ¦ ¦ ¦
¦функций органов и систем - 3 ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------------+ +--+
¦Оценка физического развития (не заполнять) ¦ ¦13¦
+------------------------------------------------------------+ +--+
¦Нуждается в санаторно-курортном лечении: да - 1, нет - 0 ¦ ¦14¦
¦------------------------------------------------------------+------+---
------+------+-----T-----+-----T-----+-----T-----+-----T-----+-----¬
¦1 ¦0 <1> ¦9 ¦8 ¦7 ¦6 ¦5 ¦4 ¦3 ¦2 ¦1 ¦
+-----+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦13 ¦0 ¦0 ¦0 ¦0 ¦0 ¦0 ¦0 ¦0 ¦0 ¦0 ¦
+-----+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦14 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-----+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------
------------------------------
<1> Графа для записи данных десятого обследования. Записи
карандашом не допускаются. Графы заполняются справа налево.
Заполненная полоса (графа) отрезается и пересылается в
вычислительный центр.
РАЗДЕЛ XXI
ДАННЫЕ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ, МЕДИЦИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
ЗА ФИЗИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКОЙ И ИЗУЧЕНИЕ РЕАКЦИИ ОРГАНИЗМА
НА ЛЕТНУЮ РАБОТУ
--------------------------------------------------------+----------¬
¦Данные изучения реакции организма на летную работу ¦ ¦
¦(переносимость различных видов полетов, парашютных ¦ ¦
¦прыжков, катапультирований). Налет часов, число посадок¦ ¦
+-------------------------------------------------------+----------+
¦Медицинский контроль за физической подготовкой ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+----------+
¦Данные медицинского осмотра ¦ ¦
¦-------------------------------------------------------+-----------
РАЗДЕЛ XXII
РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ ПРИ ДОПУСКЕ
К УЧЕБНО-ТРЕНИРОВОЧНЫМ ПАРАШЮТНЫМ ПРЫЖКАМ И КАТАПУЛЬТИРОВАНИЮ
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
РАЗДЕЛ XXIII
ВЫСОТНЫЕ ИСПЫТАНИЯ В БАРОКАМЕРЕ ИЛИ НА САМОЛЕТЕ,
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ТРЕНИРОВКИ И ИХ РЕЗУЛЬТАТЫ
------+----------------------+------------+------------------------¬
¦Дата ¦ Причина, вызвавшая ¦ Характер ¦ Результат испытания, ¦
¦ ¦ необходимость ¦ испытания, ¦ тренировки. ¦
¦ ¦испытания, тренировки ¦ тренировки ¦ Подпись врача ¦
+-----+----------------------+------------+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-----+----------------------+------------+-------------------------
РАЗДЕЛ XXIV
ДАННЫЕ РАЗМЕРОВ (РОСТОВОК) СПЕЦИАЛЬНОГО СНАРЯЖЕНИЯ
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
РАЗДЕЛ XXV
ДЛЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ЗАПИСЕЙ
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Приложение 2
к Положению о медицинской
книжке летного состава
государственной авиации
Республики Беларусь
Форма
ВКЛАДЫШ
к медицинской книжке
Фамилия ____________________________________________________________
Имя ________________________________________________________________
Отчество ___________________________________________________________
-------------+-----------------------------------------------------¬
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 |
| 
