Стр. 2
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 |
¦ ¦ +------+----+полетов¦время ¦ +-----+-----+-------+-------+
¦ ¦ ¦ВМУ ¦ПМУ ¦ ¦ ¦ ¦ВМУ ¦ПМУ ¦стрельб¦бомбо- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦метаний¦
+---+-----+------+----+-------+-------+-----+-----+-----+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---+-----+------+----+-------+-------+-----+-----+-----+-------+--------
РАЗДЕЛ III
ПОДЕННЫЙ УЧЕТ РУКОВОДСТВА ПОЛЕТАМИ
-----+-----T------+----------------------------+-------------------------------¬
¦Дата¦Время¦Метео-¦На аэродроме ¦На полигоне (в зоне воздушных ¦
¦ ¦суток¦усло- ¦ ¦стрельб) ¦
¦ ¦ ¦вия +-------+----------+---------+-------+----------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦количе-¦количество¦стартовое¦количе-¦количество¦количество ¦
¦ ¦ ¦ ¦ство ВС¦полетов ¦время ¦ство ВС¦стрельб ¦бомбометаний¦
+----+-----+------+-------+----------+---------+-------+----------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦----+-----+------+-------+----------+---------+-------+----------+-------------
РАЗДЕЛ IV
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕРКИ НАВЫКОВ В ПРАКТИЧЕСКОМ РУКОВОДСТВЕ ПОЛЕТАМИ
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
РАЗДЕЛ V
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕРКИ ТЕОРЕТИЧЕСКИХ ЗНАНИЙ
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
РАЗДЕЛ VI
УЧЕТ ТРЕНИРОВОК НА ТРЕНАЖЕРАХ
--------+-------------+-------+---------------+-------+------------¬
¦ Месяц ¦ Налет ¦ Месяц ¦ Налет ¦ Месяц ¦ Налет ¦
¦ +------+------+ +-------+-------+ +-------+----+
¦ ¦ ч ¦ мин ¦ ¦ ч ¦ мин ¦ ¦ ч ¦мин ¦
+-------+------+------+-------+-------+-------+-------+-------+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-------+------+------+-------+-------+-------+-------+-------+-----
РАЗДЕЛ VII
АВИАЦИОННЫЕ ПРОИСШЕСТВИЯ
-------+-----------------------------------------------------------¬
¦ Дата ¦ Классификация, обстоятельства (кратко), причины и ¦
¦ ¦ виновник происшествия ¦
+------+-----------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦------+------------------------------------------------------------
УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства обороны
Республики Беларусь
25.05.2005 N 18
ПОЛОЖЕНИЕ
О МЕДИЦИНСКОЙ КНИЖКЕ ЛЕТНОГО СОСТАВА
ГОСУДАРСТВЕННОЙ АВИАЦИИ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
Глава 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1. Положение о медицинской книжке летного состава государственной авиации Республики Беларусь (далее - Положение) разработано на основании Авиационных правил медицинского обеспечения полетов государственной авиации Республики Беларусь, утвержденных постановлением Министерства обороны Республики Беларусь от 30 ноября 2004 г. N 72, и определяет форму, содержание, порядок хранения и правила заполнения медицинской книжки летного состава государственной авиации Республики Беларусь (далее - медицинская книжка).
2. Медицинская книжка является основным служебным документом, отражающим состояние здоровья летного состава государственной авиации Республики Беларусь (далее - летный состав) на всем протяжении его деятельности, связанной с выполнением полетов.
3. Медицинская книжка представляет собой прошитую книжку размером 140 x 210 мм, состоящую из 132 страниц, в твердом переплете.
4. Медицинские книжки ведутся на летный состав по форме согласно приложению 1.
5. Медицинские книжки на летный состав заводятся в учреждении образования или другой обучающей организации, прошнуровываются и скрепляются печатью с изображением Государственного герба Республики Беларусь этого учреждения образования или печатью другой обучающей организации. При заполнении всех разделов старая медицинская книжка в архив не сдается, а подшивается к вновь заведенной.
6. Медицинская книжка хранится в медицинском пункте (иной медицинской организации) по месту воинской службы (работы) летного состава.
7. При направлении летного состава на стационарную или амбулаторную врачебно-летную комиссию (далее - ВЛК) медицинские книжки выдаются ему на руки под расписку.
8. При направлении летного состава в лечебное учреждение на лечение или консультацию, в санаторий или на профилактический отдых медицинская книжка не выдается, а выдается только вкладыш к медицинской книжке, в который заносятся данные о пребывании в лечебном учреждении и проведенном лечении, по форме согласно приложению 2.
9. При прекращении деятельности, связанной с выполнением полетов, медицинская книжка выдается на руки ее владельцу.
Глава 2
ПРАВИЛА ЗАПОЛНЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ КНИЖКИ
10. Все записи и подписи должностных лиц в медицинской книжке делаются чернилами или шариковой ручкой с пастой фиолетового или синего цвета аккуратно и разборчиво.
Разделы I - IV, VI, IX, X, XVIII - XXI, XXIII заполняет начальник медицинской службы (врач) авиационной части (иной медицинской организации).
Разделы V, VII, VIII, XI - XVI, XXII заполняют врачи, проводившие исследования в ходе освидетельствования ВЛК.
Раздел XVII заполняет секретарь ВЛК, подписывает председатель ВЛК и заверяет печатью с изображением Государственного герба Республики Беларусь (печатью) медицинской организации, от которой назначена ВЛК.
11. Правильность заполнения медицинской книжки контролируют вышестоящие начальники медицинской службы не реже одного раза в 6 месяцев.
12. При внесении исправлений старая запись зачеркивается и над ней пишется новая формулировка, которая обязательно оговаривается "Исправленному верить", и ее заверяет подписью лицо, проводившее запись.
13. Разделы I и II заполняются при заведении новой книжки. В левом верхнем углу первой страницы раздела I располагается фотографическая карточка ее владельца размером 3 х 4 см, которая заверяется печатью с изображением Государственного герба Республики Беларусь, а в республиканском государственно-общественном объединении "Добровольное общество содействия армии, авиации и флоту Республики Беларусь" (далее - ДОСААФ) - печатью ДОСААФ (авиационной части ДОСААФ).
14. Разделы III, VI, VII, IX, X заполняются перед проведением очередной ВЛК.
15. Раздел IV заполняется при каждом проведении профилактических прививок.
16. Разделы V, VIII, XI - XVI заполняются при обследовании врачами-специалистами. В конце каждого раздела указывается экспертное заключение, разборчиво пишется фамилия врача, проводившего обследование, и заверяется его подписью.
17. В разделе XVIII указываются сведения о выполнении рекомендаций ВЛК. Если рекомендации не были выполнены, то указывается причина невыполнения.
18. Раздел XIX заполняется при каждом медицинском обследовании.
19. В раздел XX заносятся данные медицинских осмотров, проводимых в период между прохождением ВЛК, в том числе результаты функциональных нагрузочных проб, данные изучения реакции организма на летную работу. В этот же раздел перед направлением на ВЛК записывается итоговый эпикриз с указанием сведений о перенесенных заболеваниях, допущенных предпосылках и грубых ошибочных действиях, связанных с ухудшением состояния здоровья, случаях отстранения от полетов по состоянию здоровья, а также данные о физическом развитии, налете часов, количестве посадок.
20. В раздел XXI заносятся данные медицинских осмотров перед проведением учебно-тренировочных прыжков с парашютом и катапультирования, указывается допуск, заверенный подписью врача, проводившего медицинский осмотр.
21. В раздел XXII заносятся результаты барокамерных испытаний, дается оценка переносимости высотной гипоксии. Запись заверяется подписью врача, проводившего испытание. В этот же раздел заносятся результаты специальных тренировок. Записи заверяются подписью врача, проводившего испытание или тренировку.
22. В раздел XXIII заносятся данные размеров и ростовок специального снаряжения. Эти сведения уточняются ежегодно и при замене элементов специального снаряжения.
23. В разделах XXIII, XXIV указываются данные дополнительных исследований, тренировок, а также сведения, необходимые при проведении ВЛК, но не подлежащие внесению в другие разделы медицинской книжки.
24. Данные о пребывании в лечебном учреждении и проведенном лечении заносятся во вкладыш к медицинской книжке.
25. Записывать в медицинскую книжку данные, не предусмотренные ее разделами, запрещается.
Приложение 1
к Положению о медицинской
книжке летного состава
государственной авиации
Республики Беларусь
Форма
МЕДИЦИНСКАЯ КНИЖКА
Фамилия ____________________________________________________________
Имя ________________________________________________________________
Отчество ___________________________________________________________
"__" __________________ 20__ г.
(дата заполнения)
ПРАВИЛА
заполнения медицинской книжки
РАЗДЕЛ I
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
---------¬ -------------¬
¦Место ¦ __________________________________________ ¦Класс ¦
¦фотогра-¦ (наименование воинской части, организации) ¦Летчик ¦
¦фической¦ __________________________________________ ¦Штурман ¦
¦карточки¦ (фамилия) ¦Стрелок- ¦
¦ ¦ __________________________________________ ¦радист ¦
¦ ¦ (имя, отчество) ¦Борттехник ¦
¦ ¦ Группа крови _____________________________ ¦Курсант ¦
¦--------- ¦-------------
1. Год рождения ____________________________________________________
2. Национальность __________________________________________________
3. Место рождения __________________________________________________
4. Образование _____________________________________________________
(наименование учебного заведения, год его окончания)
____________________________________________________________________
5. На летной работе с ________________________________________ года.
6. Семейное положение, состав семьи ________________________________
7. Адрес и телефон (домашний и служебный) __________________________
____________________________________________________________________
РАЗДЕЛ II
ОБЩИЙ АНАМНЕЗ
1. Наследственность ________________________________________________
____________________________________________________________________
2. Перенесенные заболевания (какие и в каком возрасте) _____________
____________________________________________________________________
3. Травмы головы (дата), характер травмы, длительность потери
сознания, наличие рвот, амнезии, где и сколько времени лечился.
Когда начал летать после травмы ____________________________________
____________________________________________________________________
4. Другие повреждения:
4.1. ранения (локализация, характер, дата, длительность лечения,
через сколько времени приступил к летной работе) ___________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
4.2. контузии (тяжесть, длительность потери сознания, лечение) _____
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
5. Были ли перерывы в летной работе, отпуска по болезни, их
длительность, когда и по какой причине _____________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
6. Алкоголь (пьет редко, часто, мало, переносимость) _______________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
7. Табак (курит или нет, сколько сигарет в день) ___________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
8. Дополнительные замечания (авиационные происшествия в прошлом:
когда, обстоятельства, причины, последствия, полученные повреждения
и другое) __________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
РАЗДЕЛ III
УСЛОВИЯ СЛУЖБЫ И БЫТА
----------------------------+------------+------------+------------¬
¦Дата ¦"__" ______ ¦"__" ______ ¦"__" ______ ¦
+---------------------------+20__ г. ¦20__ г. ¦20__ г. ¦
¦Условия службы и быта ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------------+------------+------------+
¦Характеристика режима ¦ ¦ ¦ ¦
¦труда: среднее количество ¦ ¦ ¦ ¦
¦часов работы в день, ¦ ¦ ¦ ¦
¦частота и ¦ ¦ ¦ ¦
¦продолжительность работы ¦ ¦ ¦ ¦
¦(дежурств) по ночам ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------------+------------+------------+
¦Сон: сколько часов в сутки ¦ ¦ ¦ ¦
¦спит, качество сна ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------------+------------+------------+
¦Очередной отпуск (где и ¦ ¦ ¦ ¦
¦когда проводил). Результат ¦ ¦ ¦ ¦
¦отдыха ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------------+------------+------------+
¦Питание (дома, в ¦ ¦ ¦ ¦
¦столовой): регулярность, ¦ ¦ ¦ ¦
¦частота, диетическое ¦ ¦ ¦ ¦
¦питание ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------------+------------+------------+
¦Характеристика ¦ ¦ ¦ ¦
¦жилищно-бытовых условий ¦ ¦ ¦ ¦
¦---------------------------+------------+------------+-------------
РАЗДЕЛ IV
ПРЕДОХРАНИТЕЛЬНЫЕ ПРИВИВКИ
------+-------------+------+--------+----T------------+----T-------¬
¦Дата ¦Наименование ¦ Доза ¦Реакция ¦Дата¦Наименование¦Доза¦Реакция¦
¦ ¦ вакцины ¦ ¦ ¦ ¦ вакцины ¦ ¦ ¦
+-----+-------------+------+--------+----+------------+----+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-----+-------------+------+--------+----+------------+----+--------
РАЗДЕЛ V
СОСТОЯНИЕ ЗУБОВ И ПОЛОСТИ РТА
-------+---------------------------------------------------------------------¬
¦Дата ¦1. Данные осмотра ¦
¦осмот-+--------------------+---------------------------+--------------------+
¦ра ¦слизистая ¦десны ¦зубные отложения ¦
¦ +-----+-------+------+-----+------+-------+------+------+------+------+
¦ ¦норма¦ката- ¦язвен-¦норма¦крово-¦ката- ¦язвен-¦отсут-¦надде-¦подде-¦
¦ ¦ ¦ральный¦ный ¦ ¦точи- ¦ральный¦ный ¦ствуют¦сневые¦сневые¦
¦ ¦ ¦стома- ¦стома-¦ ¦вость ¦паро- ¦паро- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦тит ¦тит ¦ ¦ ¦донтит ¦донтит¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----+-------+------+-----+------+-------+------+------+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----+-------+------+-----+------+-------+------+------+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----+-------+------+-----+------+-------+------+------+------+------+
¦2. Условные обозначения зубной формулы: зуб здоровый - З; ¦
¦отсутствующий - О; непрорезавшийся - НП; корень - КН; кариес - К; ¦
¦пульпит - П; гангрена - Г; гранулема - ГР; подлежащий удалению - Э; ¦
¦коронка металлическая - КМ; мостовидный протез - М; ¦
¦съемный протез - ПР; пломба - ПЛ ¦
+---+---T--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+
¦ ¦6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---+--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---+--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---+--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---+--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---+--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---+--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ 8 ¦ 7 ¦ 6 ¦ 5 ¦ 4 ¦ 3 ¦ 2 ¦ 1 ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ ¦
¦ +---+--+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-+
¦ ¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---+--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---+--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---+--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---+--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---+--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦Примечание. В первой графе для каждого зуба отмечать результаты осмотра, ¦
¦во второй графе - результаты санации. ¦
¦-----------------------------------------------------------------------------
РАЗДЕЛ VI
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
-----------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------¬
¦ \ Дата ¦"__" ____¦"__" ____¦"__" ____¦"__" ____¦"__" ____¦"__" ____¦
¦ \ ¦20__ г. ¦20__ г. ¦20__ г. ¦20__ г. ¦20__ г. ¦20__ г. ¦
+----------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦Кровь НВ, г/л ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦СОЭ, мм/ч ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦Количество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦эритроцитов/л ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦Количество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦лейкоцитов/л ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦Лей-¦палочко- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ко- ¦ядерные, % ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ци- +-----------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦тар-¦сегменто- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ная ¦ядерные, % ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦фор-+-----------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦мула¦лимфоциты, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦% ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦ ¦моноциты, %¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦ ¦эозинофилы,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦% ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦Сахар, м/моль/л ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦Моча: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦удельный вес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦реакция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦кровь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦белок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦сахар ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦Микроскопия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦осадка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦Исследование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦кала на яйца ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦глистов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦Дополнительные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦исследования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦----------------+---------+---------+---------+---------+---------+----------
РАЗДЕЛ VII
ДАННЫЕ РЕНТГЕНОСКОПИИ И РЕНТГЕНОГРАФИИ ЛЕГКИХ И СЕРДЦА
-----------------------+---------------------+---------------------¬
¦"__" ________ 20__ г. ¦"__" _______ 20__ г. ¦"__" _______ 20__ г. ¦
+----------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---------------------+---------------------+
¦"__" ________ 20__ г. ¦"__" _______ 20__ г. ¦"__" _______ 20__ г. ¦
+----------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦----------------------+---------------------+----------------------
РАЗДЕЛ VIII
ДАННЫЕ РЕНТГЕНОСКОПИИ И РЕНТГЕНОГРАФИИ ДРУГИХ ОРГАНОВ
-----------------------+---------------------+---------------------¬
¦"__" ________ 20__ г. ¦"__" _______ 20__ г. ¦"__" _______ 20__ г. ¦
+----------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---------------------+---------------------+
¦"__" ________ 20__ г. ¦"__" _______ 20__ г. ¦"__" _______ 20__ г. ¦
+----------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦----------------------+---------------------+----------------------
РАЗДЕЛ IX
ДАННЫЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ
-----------------------+---------------------+---------------------¬
¦"__" ________ 20__ г. ¦"__" _______ 20__ г. ¦"__" _______ 20__ г. ¦
+----------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---------------------+---------------------+
¦"__" ________ 20__ г. ¦"__" _______ 20__ г. ¦"__" _______ 20__ г. ¦
+----------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦----------------------+---------------------+----------------------
РАЗДЕЛ X
ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
------------------+---------+---------+---------+---------+---------+--------¬
¦ \ Дата ¦"__" ____¦"__" ____¦"__" ____¦"__" ____¦"__" ____¦"__" ___¦
¦Признаки \ ¦20__ г. ¦20__ г. ¦20__ г. ¦20__ г. ¦20__ г. ¦20__ г. ¦
+-----------------+---------+---------+---------+---------+---------+--------+
¦Рост, см ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+---------+---------+---------+---------+---------+--------+
¦Вес, кг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+---------+---------+---------+---------+---------+--------+
¦Длина ноги ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------+---------+---------+---------+---------+---------+--------+
¦Окружность¦спо- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦груди, ¦койно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦см +------+---------+---------+---------+---------+---------+--------+
¦ ¦при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦вдохе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------+---------+---------+---------+---------+---------+--------+
¦ ¦при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦выдохе¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------+---------+---------+---------+---------+---------+--------+
¦Окружность живота¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------+---------+---------+---------+---------+---------+--------+
¦Динамо- ¦правой¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦метрия +------+---------+---------+---------+---------+---------+--------+
¦руки ¦левой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------+---------+---------+---------+---------+---------+--------+
¦Становая сила ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+---------+---------+---------+---------+---------+--------+
¦Спирометрия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+---------+---------+---------+---------+---------+--------+
¦Дефекты развития ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+---------+---------+---------+---------+---------+--------+
¦Телосложение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-----------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------
РАЗДЕЛ XI
ДАННЫЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
----------------------+--------------+--------------+--------------¬
¦ \ Дата ¦"__" ________ ¦"__" ________ ¦"__" ________ ¦
¦Признаки \ ¦20__ г. ¦20__ г. ¦20__ г. ¦
+---------------------+--------------+--------------+--------------+
¦Жалобы и анамнез ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------+--------------+--------------+
¦Костно-суставной ¦ ¦ ¦ ¦
¦аппарат ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------+--------------+--------------+
¦Состояние кожи ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------+--------------+--------------+
¦Брюшной пресс ¦ ¦ ¦ ¦
¦(паховые кольца, ¦ ¦ ¦ ¦
¦наличие грыжи) ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------+--------------+--------------+
¦Органы брюшной ¦ ¦ ¦ ¦
¦полости ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------+--------------+--------------+
¦Мочеполовая система, ¦ ¦ ¦ ¦
¦прямая кишка ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------+--------------+--------------+
¦Периферические сосуды¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------+--------------+--------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------+--------------+--------------+
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 |
| 
