Стр. 3
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3
полученными при операции; полученными при пункции; полученными при
эндоскопическом исследовании.
24. Клиническая форма туберкулеза _____________________________
25. Наличие деструкции (нужное подчеркнуть): CAV+; CAV-.
26. Наличие бактериовыделения (нужное подчеркнуть): БК+; БК-
27. Дата взятия на бациллярный учет ____________________
28. Дата снятия с бациллярного учета ___________________
29. Причина снятия с диспансерного наблюдения (нужное
подчеркнуть): излечен; переведен; выбыл; умер.
30. Дата снятия с диспансерного учета ___________
31. Дата смерти _____________
32. Место смерти (нужное подчеркнуть): стационар, на дому,
другое место (указать) __________________________________
33. Причина смерти (шифр по МКБ-Х согласно врачебному
свидетельству о смерти) __________________________________
Продолжение
Адрес фактического проживания больного
------------+------+-----T------+----------+---------------+-------¬
¦Населенный ¦Улица ¦ Дом ¦Корпус¦ Квартира ¦Дата уточнения ¦Телефон¦
¦ пункт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ адреса ¦ ¦
+-----------+------+-----+------+----------+---------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------+-----+------+----------+---------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------+-----+------+----------+---------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-----------+------+-----+------+----------+---------------+--------
Оборотная сторона продолжения
Первичный осмотр больного
Жалобы: _______________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез настоящего заболевания: _______________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез жизни: ________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Объективные данные: ___________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Предварительный диагноз: ______________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Продолжение
План обследования и лечения
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Оборотная сторона продолжения
Обоснование диагноза
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата подачи экстренного извещения _________________________
Фамилия, инициалы подавшего извещение ___________ подпись _____
Продолжение
Динамика диспансерного наблюдения
-----------------------+-------------------------+-----------------¬
¦ Наименование группы ¦Дата установления группы ¦Клиническая форма¦
¦ диспансерного учета ¦ диспансерного учета ¦ туберкулеза ¦
+----------------------+-------------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+-------------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+-------------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦----------------------+-------------------------+------------------
Оборотная сторона продолжения
Динамика процесса
Диагноз и дата установления ___________________________________
____________________________________________________________________
Наличие отягощающих факторов __________________________________
-------------------------------+-----------------------------------¬
¦ Показатели ¦ Даты ¦
¦ +-----+-----T-----+-----T-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦1. Исчезновение микобактерии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦туберкулеза: +-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦методом бактериоскопии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦методом посева ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦2. Закрытие полости распада ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦3. Стабилизация процесса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦4. Начало основного курса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦химиотерапии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦5. Снятие с учета ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦бактериовыделителей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦6. Перевод в I В группу ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦7. Перевод во II А группу ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦8. Перевод во II Б группу ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦9. Перевод в III группу ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦10. Снятие с диспансерного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦учета (указать причину) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦------------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+------
Продолжение
Бактериовыделение
------------+-----T----------+-------+--------------+--------------¬
¦Дата ¦Мате-¦Метод ¦Резуль-¦Чувствитель- ¦Наличие ¦
¦проведения ¦риал ¦(бактерио-¦тат ¦ность МБТ к ¦устойчивости ¦
¦бактерио- ¦ ¦скопия ¦ ¦противо- ¦МБТ к противо-¦
¦логического¦ ¦мазка или ¦ ¦туберкулезным ¦туберкулезным ¦
¦обследо- ¦ ¦посев) ¦ ¦лекарственным ¦лекарственным ¦
¦вания ¦ ¦ ¦ ¦средствам ¦средствам ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(наименование ¦(наименование ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственного¦лекарственного¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦средства) ¦средства) ¦
+-----------+-----+----------+-------+--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----+----------+-------+--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----+----------+-------+--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-----------+-----+----------+-------+--------------+---------------
Оборотная сторона продолжения
------------+-----T----------+-------+--------------+--------------¬
¦Дата ¦Мате-¦Метод ¦Резуль-¦Чувствитель- ¦Наличие ¦
¦проведения ¦риал ¦(бактерио-¦тат ¦ность МБТ к ¦устойчивости ¦
¦бактерио- ¦ ¦скопия ¦ ¦противо- ¦МБТ к противо-¦
¦логического¦ ¦мазка или ¦ ¦туберкулезным ¦туберкулезным ¦
¦обследо- ¦ ¦посев) ¦ ¦лекарственным ¦лекарственным ¦
¦вания ¦ ¦ ¦ ¦средствам ¦средствам ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(наименование ¦(наименование ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственного¦лекарственного¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦средства) ¦средства) ¦
+-----------+-----+----------+-------+--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----+----------+-------+--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----+----------+-------+--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-----------+-----+----------+-------+--------------+---------------
Продолжение
Обоснование взятия на учет как бактериовыделителя
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение врачебно-консультационной комиссии
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата подачи экстренного извещения в центр гигиены и
эпидемиологии ______________________________________________________
Фамилия, инициалы, подавшего экстренное извещение в центр
гигиены и эпидемиологии _______________ подпись _________
Оборотная сторона продолжения
Наблюдение за лицами, контактирующими с больным
---------------+-----------+--------+---------+------------+-------¬
¦Фамилия, имя, ¦ Кем ¦ Число, ¦ Место ¦Дата взятия ¦Диагноз¦
¦отчество лица,¦является по¦ месяц, ¦ работы, ¦ на ¦ ¦
¦ совместно ¦отношению к¦ год ¦должность¦диспансерный¦ ¦
¦проживающего ¦ больному ¦рождения¦ ¦ учет ¦ ¦
¦ с больным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------+--------+---------+------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------+--------+---------+------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------+--------+---------+------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦--------------+-----------+--------+---------+------------+--------
Продолжение
Химиотерапия
-------------+------+---------+---------+--------------------------¬
¦Наименование¦Дата ¦Дата ¦Курс ¦Наличие непереносимости ¦
¦курса ¦начала¦окончания¦закончен ¦противотуберкулезных ¦
¦химиотерапии¦ ¦ ¦(прерван)¦лекарственных средств ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦наименование ¦дата ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственного¦выявления ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦средства ¦неперено- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦симости ¦
+------------+------+---------+---------+--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+------+---------+---------+--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+------+---------+---------+--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦------------+------+---------+---------+--------------+------------
Оборотная сторона продолжения
-------------+------+---------+---------+--------------------------¬
¦Наименование¦Дата ¦Дата ¦Курс ¦Наличие непереносимости ¦
¦курса ¦начала¦окончания¦закончен ¦противотуберкулезных ¦
¦химиотерапии¦ ¦ ¦(прерван)¦лекарственных средств ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦наименование ¦дата ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственного¦выявления ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦средства ¦неперено- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦симости ¦
+------------+------+---------+---------+--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+------+---------+---------+--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+------+---------+---------+--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦------------+------+---------+---------+--------------+------------
Продолжение
Лист
учета дозовых нагрузок при рентгеновских исследованиях
------+--------+-------------------+-------------------------------¬
¦ N ¦ Дата ¦ Вид исследования ¦ Эффективно эквивалентная доза ¦
¦ п/п ¦ ¦ ¦ за одно исследование (мЗв) ¦
+-----+--------+-------------------+-------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+--------+-------------------+-------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+--------+-------------------+-------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-----+--------+-------------------+--------------------------------
Оборотная сторона продолжения
Лист учета временной нетрудоспособности
------------+-------+-----------+-----------+-----------+----------------¬
¦Дата выдачи¦Диагноз¦Код листка ¦N листка ¦Листок ¦Фамилия, ¦
¦листка ¦ ¦(справки) ¦(справки) ¦(справка) ¦инициалы врача, ¦
¦(справки) ¦ ¦нетрудо- ¦нетрудо- ¦нетрудо- ¦выдавшего листок¦
¦нетрудо- ¦ ¦способности¦способности¦способности¦(справку) нетру-¦
¦способности¦ ¦ ¦ ¦выдан ¦доспособности, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----+его подпись, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦с ¦по ¦заключение ВКК ¦
+-----------+-------+-----------+-----------+-----+-----+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-------+-----------+-----------+-----+-----+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-------+-----------+-----------+-----+-----+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-----------+-------+-----------+-----------+-----+-----+-----------------
Продолжение
Текущие наблюдения
-----------------+-------------------+-------------+---------------¬
¦ Дата посещения ¦ Жалобы больного, ¦ Назначенное ¦ Дата контроля ¦
¦ (с отметкой ¦объективные данные,¦ лечение ¦ ¦
¦амбулаторно, на ¦ течение болезни ¦ ¦ ¦
¦ дому) ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-------------------+-------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦----------------+-------------------+-------------+----------------
Оборотная сторона продолжения
Текущие наблюдения
-----------------+-------------------+-------------+---------------¬
¦ Дата посещения ¦ Жалобы больного, ¦ Назначенное ¦ Дата контроля ¦
¦ (с отметкой ¦объективные данные,¦ лечение ¦ ¦
¦амбулаторно, на ¦ течение болезни ¦ ¦ ¦
¦ дому) ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-------------------+-------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦----------------+-------------------+-------------+----------------
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3
| 
