Стр. 1
Страницы: Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 |
На основании пункта 4 плана дополнительных мероприятий по реализации распоряжения Президента Республики Беларусь от 12 мая 2005 г. N 108рп "О некоторых мерах по совершенствованию системы нормативных правовых актов и национального реестра правовых актов Республики Беларусь", утвержденного постановлением Совета Министров РБ от 29 июля 2005 г. N 839, и подпункта 6.27 пункта 6 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров РБ от 23 августа 2000 г. N 1331, в редакции постановления Совета Министров Республики Беларусь от 1 августа 2005 г. N 843 ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить:
форму N 89-1/у "Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, диагностированном в данном году случае повторного заболевания (рецидиве) туберкулеза" согласно приложению 1;
форму N 081-1/у "Журнал регистрации больных туберкулезом" согласно приложению 2;
форму N 081-2/у "Карта лечения больного туберкулезом" согласно приложению 3;
форму N 030-4/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения за больным туберкулезом" согласно приложению 4;
форму N 085/у "Карта наблюдения за очагом туберкулезной инфекции" согласно приложению 5;
форму N 03-2туб/у "Медицинская карта амбулаторного больного туберкулезом" согласно приложению 6.
2. Начальникам управлений здравоохранения облисполкомов, председателю комитета по здравоохранению Мингорисполкома, руководителям организаций здравоохранения, подчиненных Министерству здравоохранения Республики Беларусь, принять необходимые меры по выполнению настоящего приказа.
3. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 30 июня 2001 г. N 210 "Об утверждении форм первичной медицинской документации по туберкулезу".
4. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на начальника управления организации медицинской помощи А.К.Цыбина.
5. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2007 г. за исключением пункта 2, который вступает в силу с момента подписания приказа.
Министр В.И.ЖАРКО
Приложение 1
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
09.10.2006 N 759
Форма N 089-1/у
__________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Извещение о больном: с впервые в жизни установленным
диагнозом активного туберкулеза, с диагностированным в
данном году случаем повторного заболевания (рецидивом)
туберкулеза (нужное подчеркнуть)
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________
2. Дата рождения (число, месяц, год) __________________________
3. Пол (нужное подчеркнуть): мужской; женский
4. Домашний адрес (по прописке): область ________ город _______
район _______ с/с ________ нас. пункт ________ улица, дом __________
корпус ___________ квартира _____________
5. Городской житель, сельский житель (нужное подчеркнуть)
6. Место фактического проживания больного _____________________
7. Трудовая деятельность (нужное подчеркнуть): работающий;
неработающий (учащийся, пенсионер, инвалид ___ группы по причине:
общее заболевание, трудовое увечье, профессиональное заболевание,
инвалидность с детства, инвалид Великой Отечественной войны, инвалид
в связи с аварией на Чернобыльской атомной электростанции;
безработный; состоит на учете в центре занятости).
8. Место работы _______________________________________________
9. Принадлежит к группе (нужное подчеркнуть, недостающее
вписать): работники организаций здравоохранения; работники
учреждений образования, оздоровительных и спортивных учреждений,
работники предприятий пищевой промышленности; работники предприятий
общественного питания и торговли продовольственными товарами,
работники предприятий по санитарно-гигиеническому обслуживанию
населения (банщики, работники душевых, маникюрщицы и другие
_____________________________), работники бассейнов, работники
молочно-товарных ферм и животноводческих комплексов, фермеры,
занимающиеся производством молокопродуктов, обслуживающий персонал
гостиниц и общежитий, проводники пассажирских вагонов, работники
аптек и фармацевтических предприятий, работники предприятий по
производству детского питания и предметов детского обихода,
работники предприятий, изготавливающие и реализующие детское
питание, упаковку для него и детские товары, плавсостав на судах
речного флота, работники водопроводных сооружений, обслуживающие
водопроводные сети.
10. Принадлежит к группе риска (нужное подчеркнуть): контакт с
больным туберкулезом в быту или на производстве; экссудативный
плеврит (до года); хронические неспецифические болезни легких,
включая пневмокониозы; хронический алкоголизм;
Оборотная сторона
наркомания; психические заболевания; язвенная болезнь желудка и
12-перстной кишки, включая случаи оперативных вмешательств по поводу
этих заболеваний; сахарный диабет; хронические заболевания
мочеполовой системы; хронические заболевания опорно-двигательного
аппарата; ВИЧ-инфицирование, СПИД; болезни крови; длительный прием
кортикостероидных гормонов и цитостатических препаратов;
онкологические заболевания; остеопороз любой этиологии; травмы
костей и суставов; имеются посттуберкулезные изменения в легких.
11. Прибывший из исправительно-трудовых учреждений (год в
котором прибыл) ____________________________________________________
12. Год предыдущего рентгенофлюорографического обследования
(согласно флюорокартам) ____________________________________________
Результат рентгенофлюорографического обследования _____________
13. Дата выявления заболевания (число, месяц, год) ____________
14. Дата выявления рецидива ______________, рецидив выявлен
(нужное подчеркнуть): из III группы диспансерного учета, из снятых с
диспансерного учета по заболеванию туберкулезом, указать год снятия
с диспансерного учета по заболеванию туберкулезом ________
15. Организация здравоохранения, выявившая больного ___________
16. Заболевание выявлено (нужное подчеркнуть): при
профилактическом осмотре; при обращении за медицинской помощью по
поводу заболевания органов дыхания.
17. Форма, фаза и локализация туберкулезного процесса _________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
18. Диагноз верифицирован (нужное подчеркнуть и при
необходимости дополнить):
данными рентгенологического обследования; данными
бактериоскопии;
данными посева на микобактерии туберкулеза (материал
___________________________________, дата забора материала (число,
месяц, год) _________, дата получения результата посева материала на
микобактерии туберкулеза (число, месяц, год)) _________;
данными гистологического исследования (нужное подчеркнуть):
полученными при операции; полученными при пункции; полученными при
эндоскопическом исследовании.
19. Дата составления извещения (число, месяц, год) ____________
Фамилия, имя, отчество врача, составившего извещение _______________
Приложение 2
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
09.10.2006 N 759
Форма N 081-1/у
__________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Журнал регистрации больных туберкулезом
Начат _______________________________ год
Окончен _____________________________ год
-------+------+--------------+-----T------+------+---------+-------+-------+-------------+---------------------------------------------------¬
¦N по ¦Дата ¦Фамилия, имя, ¦Пол ¦Число,¦Адрес ¦Организа-¦Дата ¦Режим ¦Диагноз ¦Группы больных ¦
¦поряд-¦регис-¦отчество боль-¦(М/Ж)¦месяц,¦прожи-¦ция здра-¦начала ¦химио- ¦туберкулеза: +--------+--------+--------+---------+-------+------+
¦ку ¦трации¦ного (полно- ¦ ¦год ¦вания ¦воохра- ¦лечения¦терапии¦1 - легочный,¦впервые ¦случай ¦лечение ¦переве- ¦лечение¦прочие¦
¦ ¦ ¦стью) (паспорт¦ ¦рожде-¦боль- ¦нения, в ¦в орга-¦ ¦2 - туберку- ¦выявлен-¦повтор- ¦после ¦денные ¦после ¦ ¦
¦ ¦ ¦или иной доку-¦ ¦ния ¦ного, ¦которой ¦низации¦ ¦лез верхних ¦ный ¦ного ¦неэффек-¦из других¦преры- ¦ ¦
¦ ¦ ¦мент, удосто- ¦ ¦ ¦номер ¦больной ¦здраво-¦ ¦дыхательных ¦больной ¦заболе- ¦тивного ¦органи- ¦вания ¦ ¦
¦ ¦ ¦веряющий лич- ¦ ¦ ¦теле- ¦состоит ¦охране-¦ ¦путей, ¦туберку-¦вания ¦курса ¦заций ¦курса ¦ ¦
¦ ¦ ¦ность, в слу- ¦ ¦ ¦фона ¦на дис- ¦ния ¦ ¦бронхов, ¦лезом ¦у ранее ¦химио- ¦здраво- ¦химио- ¦ ¦
¦ ¦ ¦чае его отсут-¦ ¦ ¦ ¦пансер- ¦ ¦ ¦плевры и ¦(новый ¦перебо- ¦терапии ¦охранения¦терапии¦ ¦
¦ ¦ ¦ствия отметка ¦ ¦ ¦ ¦ном учете¦ ¦ ¦внутригрудных¦случай) ¦левшего ¦ ¦(для про-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦о том, что фа-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лимфоузлов, ¦ ¦туберку-¦ ¦должения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦милия, имя, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3 - туберку- ¦ ¦лезом ¦ ¦лечения) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦отчество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лез ¦ ¦(реци- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦указано со ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦внелегочный ¦ ¦див) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦слов больного)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+--------------+-----+------+------+---------+-------+-------+-------------+--------+--------+--------+---------+-------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦
+------+------+--------------+-----+------+------+---------+-------+-------+-------------+--------+--------+--------+---------+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--------------+ ¦ +------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+--------------+-----+------+------+---------+-------+-------+-------------+--------+--------+--------+---------+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--------------+ ¦ +------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+--------------+-----+------+------+---------+-------+-------+-------------+--------+--------+--------+---------+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--------------+ ¦ +------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦------+------+--------------+-----+------+------+---------+-------+-------+-------------+--------+--------+--------+---------+-------+-------
Окончание
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------------------------------¬
¦Результаты исследований <*> ¦Результаты курса химиотерапии ¦
+------------------------------------+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+---------------------+---------------------+-------+-------+-----+
¦до лечения ¦2 или 3 месяца ¦3 или 4 месяца ¦5 месяцев (фаза ¦более 5 месяцев ¦окончание лечения ¦эффективный курс ¦неэффективный курс ¦Умер от¦пре- ¦выбыл¦
¦ ¦(интенсивная фаза) ¦(продление ¦продолжения) ¦(фаза продолжения) ¦ ¦химиотерапии, ¦химиотерапии, ¦тубер- ¦рывание¦(ука-¦
¦ ¦ ¦интенсивной фазы) ¦ ¦ ¦ ¦подтвержденный: ¦подтвержденный ¦кулеза ¦курса ¦зать ¦
+------+------+-----T--------+-------+------+-----T-------+------+-----T-------+------+-----T-------+------+-----T-------+------+-----T-------+-------+-----T-------+-------+-----T-------+(1), ¦химио- ¦куда)¦
¦микро-¦микро-¦посев¦лекар- ¦рентге-¦микро-¦посев¦рентге-¦микро-¦посев¦рентге-¦микро-¦посев¦рентге-¦микро-¦посев¦рентге-¦микро-¦посев¦рентге-¦микро- ¦посе-¦рентге-¦микро- ¦посе-¦рентге-¦не от ¦терапии¦ ¦
¦скопия¦скопия¦ ¦ственная¦нологи-¦скопия¦ ¦нологи-¦скопия¦ ¦нологи-¦скопия¦ ¦нологи-¦скопия¦ ¦нологи-¦скопия¦ ¦нологи-¦скопией¦вом ¦нологи-¦скопией¦вом ¦нологи-¦тубер- ¦ ¦ ¦
¦ОЛС ¦ ¦ ¦устойчи-¦ческий ¦ ¦ ¦ческий ¦ ¦ ¦ческий ¦ ¦ ¦ческий ¦ ¦ ¦ческий ¦ ¦ ¦ческий ¦мокроты¦ ¦ческий ¦мокроты¦ ¦ческий ¦кулеза ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦вость ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(2) ¦ ¦ ¦
+------+------+-----+--------+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+-------+-----+-------+-------+-----+-------+-------+-------+-----+
¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ 22 ¦ 23 ¦ 24 ¦ 25 ¦ 26 ¦ 27 ¦ 28 ¦ 29 ¦ 30 ¦ 31 ¦ 32 ¦ 33 ¦ 34 ¦ 35 ¦ 36 ¦ 37 ¦ 38 ¦ 39 ¦ 40 ¦ 41 ¦ 42 ¦ 43 ¦ 44 ¦ 45 ¦
+------+------+-----+--------+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+-------+-----+-------+-------+-----+-------+-------+-------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+ ¦ ¦ +------+ ¦ +------+ ¦ +------+ ¦ +------+ ¦ +------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+-----+--------+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+-------+-----+-------+-------+-----+-------+-------+-------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+ ¦ ¦ +------+ ¦ +------+ ¦ +------+ ¦ +------+ ¦ +------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+-----+--------+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+-------+-----+-------+-------+-----+-------+-------+-------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+ ¦ ¦ +------+ ¦ +------+ ¦ +------+ ¦ +------+ ¦ +------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦------+------+-----+--------+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+-------+-----+-------+-------+-----+-------+-------+-------+------
--------------------------------
<*> Результат микроскопии указывается в верхней клетке, а в
нижней клетке ставится дата проведения данного исследования;
результат рентгенологического исследования: при наличии
деструкции легочной ткани ставится - 1, при отсутствии деструкции
ставится - 2.
Приложение 3
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
09.10.2006 N 759
Форма N 081-2/у
__________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Карта лечения больного туберкулезом <*>
1. Фамилия, имя, отчество больного ____________________________
2. Адрес проживания и телефон больного ________________________
3. Дата рождения больного (число, месяц, год) _________________
4. Пол (нужное подчеркнуть): мужской, женский
5. Дата первого обращения к любому врачу по поводу заболевания
органов дыхания ____________________________________________________
6. Диагноз (в том числе дата установления, число, месяц, год)
____________________________________________________________________
7. Стандартный режим химиотерапии 8. Стандартные режимы химиотерапии
в интенсивной фазе в фазе продолжения
(нужное подчеркнуть) (нужное подчеркнуть)
------------+---------+-------¬ ----------------+-------+--------¬
¦Режим 1 и 3¦ Режим 2 ¦Режим 4¦ ¦Режим 1 и 3 ¦Режим 2¦Режим 4 ¦
¦ 2HRZE(S) ¦2HRZES + ¦ ¦ ¦4HR или 4H3R3 ¦5HRE ¦ ¦
¦ ¦1HRZE ¦ ¦ ¦или 6НЕ ¦ ¦ ¦
¦-----------+---------+-------- ¦---------------+-------+---------
9. Вес пациента в (кг) ________
10. Режим химиотерапии интен- 11. Режим химиотерапии в фазе
сивной фазе и дозировки противо- продолжения и дозировки противо-
туберкулезных лекарственных туберкулезных лекарственных
средств <**> (указать дозу средств <**> (указать дозу
препарата в граммах) препарата в граммах)
-------+----------------------¬ -------+-------------------------¬
¦Дата ¦Препараты ¦ ¦Дата ¦Препараты ¦
¦назна-+-T-T-T-T-T--T-T-T--T--+ ¦назна-+--T--T--T---T--T--T--T---+
¦чения ¦Н¦R¦Z¦Е¦S¦Pt¦К¦ ¦ ¦ ¦ ¦чения ¦Н ¦R ¦E ¦Pt ¦К ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-+-+-+-+-+--+-+-+--+--+ +------+--+--+--+---+--+--+--+---+
¦1 ¦2¦3¦4¦5¦6¦7 ¦8¦9¦10¦11¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-+-+-+-+-+--+-+-+--+--+ +------+--+--+--+---+--+--+--+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-+-+-+-+-+--+-+-+--+--+ +------+--+--+--+---+--+--+--+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-+-+-+-+-+--+-+-+--+--+ +------+--+--+--+---+--+--+--+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-+-+-+-+-+--+-+-+--+--+---+------+--+--+--+---+--+--+--+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦------+-+-+-+-+-+--+-+-+--+--+---+------+--+--+--+---+--+--+--+----
--------------------------------
<*> Карта заводится в начале интенсивной фазы лечения и
передается после выписки больного по месту продолжения лечения и
диспансерного наблюдения.
<**> Н: изониазид, R: рифампицин, Z: пиразинамид, S:
стрептомицин, Е: этамбутол, Pt: протионамид, К: канамицин.
Оборотная сторона
12. Прием суточных доз лекарственных средств в интенсивной
фазе <***>
-------+-----------------------------------------------------------------------------------+--------+------¬
¦Месяцы¦День месяца ¦Число ¦Число ¦
¦ +-T-T-T-T-T-T-T-T-T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--+принятых¦пропу-¦
¦ ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦10¦11¦12¦13¦14¦15¦16¦17¦18¦19¦20¦21¦22¦23¦24¦25¦26¦27¦28¦29¦30¦31¦доз ¦щенных¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦доз ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
Итого¦ ¦ ¦
¦--------+-------
13. Прием суточных доз лекарственных средств в фазе
продолжения <***>
-------+-----------------------------------------------------------------------------------+--------+------¬
¦Месяцы¦День месяца ¦Число ¦Число ¦
¦ +-T-T-T-T-T-T-T-T-T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--+принятых¦пропу-¦
¦ ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦10¦11¦12¦13¦14¦15¦16¦17¦18¦19¦20¦21¦22¦23¦24¦25¦26¦27¦28¦29¦30¦31¦доз ¦щенных¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦доз ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
Итого¦ ¦ ¦
¦--------+-------
--------------------------------
<***> При контролируемом приеме лекарственных средств ставится
знак "+", при приеме лекарственных средств без контроля ставится
знак "-", если лекарственные средства не принимались, клетку в
таблице оставляют пустой.
Продолжение
14. Результаты исследований
----+-------------+-----T-------------------------------------------------+--------------¬
¦N ¦Периоды, в ¦Месяц¦Результаты исследований мокроты ¦Рентгенологи- ¦
¦п/п¦которые ¦ +-----------+---------+------+-----T--------------+ческие ¦
¦ ¦проводится ¦ ¦Лаборатория¦Дата ¦Микро-¦Посев¦Тест на лекар-¦исследования ¦
¦ ¦исследование ¦ ¦(указать - ¦регистра-¦скопия¦ ¦ственную чув- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦название ¦ции ¦ ¦ ¦ствительность ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦организации¦материала¦ ¦ ¦<**> ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦здраво- ¦(мокрота,¦ ¦ ¦(чувствитель- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦охранения) ¦промывные¦ ¦ ¦ность (-), ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦воды ¦ ¦ ¦устойчивость ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦бронхов и¦ ¦ ¦(+)) ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие), ¦ ¦ +--T--T--T--T--+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦указать ¦ ¦ ¦Н ¦R ¦S ¦Е ¦ ¦Число,¦Резуль-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦месяц,¦тат ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦год ¦<****> ¦
+---+-------------+-----+-----------+---------+------+-----+--+--+--+--+--+------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦7 ¦8 ¦9 ¦10¦11¦ 12 ¦ 13 ¦
+---+-------------+-----+-----------+---------+------+-----+--+--+--+--+--+------+-------+
¦1 ¦До начала ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лечения: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦противо- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦туберкулезные¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦учреждения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+-----+-----------+---------+------+-----+--+--+--+--+--+------+-------+
¦ ¦другие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦организации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦здраво- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦охранения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+-----+-----------+---------+------+-----+--+--+--+--+--+------+-------+
¦2 ¦интенсивная ¦2 - 3¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦фаза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+-----+-----------+---------+------+-----+--+--+--+--+--+------+-------+
¦3 ¦интенсивная ¦3 - 4¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦фаза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+-----+-----------+---------+------+-----+--+--+--+--+--+------+-------+
¦4 ¦фаза ¦5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦продолжения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+-----+-----------+---------+------+-----+--+--+--+--+--+------+-------+
¦5 ¦фаза ¦6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦продолжения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+-----+-----------+---------+------+-----+--+--+--+--+--+------+-------+
¦6 ¦фаза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦продолжения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+-----+-----------+---------+------+-----+--+--+--+--+--+------+-------+
¦7 ¦фаза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦продолжения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+-----+-----------+---------+------+-----+--+--+--+--+--+------+-------+
¦8 ¦фаза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦продолжения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+-----+-----------+---------+------+-----+--+--+--+--+--+------+-------+
¦9 ¦В конце ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лечения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---+-------------+-----+-----------+---------+------+-----+--+--+--+--+--+------+--------
--------------------------------
<****> При наличии деструкции в легких ставится знак (+), при
отсутствии деструкции в легочной ткани ставится знак (-).
Оборотная сторона продолжения
15. Результаты лечения
----+-----------------------------------------+----T---------------¬
¦ ¦ ¦Дата¦ Примечания ¦
+---+-----------------------------------------+----+---------------+
¦1 ¦Проведен эффективный курс химиотерапии, ¦ ¦ ¦
¦ ¦подтвержденный: ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------+----+---------------+
¦1.1¦микроскопией мокроты ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------+----+---------------+
¦1.2¦посевом ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------+----+---------------+
¦1.3¦только клинико-рентгенологическими ¦ ¦ ¦
¦ ¦исследованиями ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------+----+---------------+
¦2 ¦Проведен неэффективный курс химиотерапии,¦ ¦ ¦
¦ ¦подтвержденный: ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------+----+---------------+
¦2.1¦микроскопией мокроты ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------+----+---------------+
¦2.2¦посевом ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------+----+---------------+
¦2.3¦только клинико-рентгенологическими ¦ ¦ ¦
¦ ¦исследованиями ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------+----+---------------+
¦3 ¦Умер (указать основной диагноз согласно ¦ ¦ ¦
¦ ¦врачебному свидетельству о смерти): ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------+----+---------------+
¦3.1¦от туберкулеза ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------+----+---------------+
¦3.2¦от других причин ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------+----+---------------+
¦4 ¦Прерывание курса химиотерапии ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------+----+---------------+
¦5 ¦Выбыл ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------+----+---------------+
¦6 ¦Диагноз заболевания туберкулезом снят ¦ ¦ ¦
¦---+-----------------------------------------+----+----------------
Страницы: Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 |
| 
