Стр. 6
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 |
____________________________________________________________________
или юридического лица,
____________________________________________________________________
серия, номер страхового свидетельства и наименование
____________________________________________________________________
страховой организации)
которым управлял ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество водителя, место жительства,
____________________________________________________________________
наименование документа, подтверждающего законность управления,
____________________________________________________________________
медицинское состояние: трезв, болен, под воздействием алкоголя
____________________________________________________________________
или наркотических средств;
____________________________________________________________________
оставил место ДТП)
имевший водительское удостоверение категории _______________________
(A, B, C, D, E)
____________________________________________________________________
(дата выдачи)
3. _________________________________________________________________
(вид, марка, модель транспортного средства, номерной знак)
принадлежащий ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество владельца или наименование
____________________________________________________________________
организации - владельца
____________________________________________________________________
транспортного средства, место жительства, адрес собственника
____________________________________________________________________
или юридического лица,
____________________________________________________________________
серия, номер страхового свидетельства и наименование
____________________________________________________________________
страховой организации)
которым управлял ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество водителя, место жительства,
____________________________________________________________________
наименование документа, подтверждающего законность управления,
____________________________________________________________________
медицинское состояние: трезв, болен, под воздействием алкоголя
____________________________________________________________________
или наркотических средств;
____________________________________________________________________
оставил место ДТП)
имевший водительское удостоверение категории _______________________
(A, B, C, D, E)
____________________________________________________________________
(дата выдачи)
При наружном осмотре транспортных средств установлены следующие
повреждения:
1. _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество или наименование владельца)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество или наименование владельца)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество или наименование владельца)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Потерпевшие ________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество, место жительства,
____________________________________________________________________
адрес и степень повреждения)
____________________________________________________________________
Повреждено имущество _______________________________________________
(наименование поврежденных (погибших)
____________________________________________________________________
объектов или предметов)
Вред причинен ______________________________________________________
(указать лицо, причинившее вред, если оно установлено;
____________________________________________________________________
в случае установления указать номер и дату постановления,
____________________________________________________________________
вынесенного следователем или органом дознания, сумму штрафа)
Начальник (следователь) _________ ________________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
____________________________________
(наименование органа внутренних дел)
Приложение 12
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
Объяснение об обстоятельствах ДТП
1. Я, ______________________________________________________________
(фамилия, инициалы, водительское удостоверение, адрес, телефон)
____________________________________________________________________
сообщаю следующие сведения о себе и об обстоятельствах дорожно-
транспортного происшествия:
Страховое свидетельство серия ___ N _____ с ____/____/___ _____:____
(день)(месяц)(год) (ч) (мин)
по __________/_______/______
(день) (месяц) (год)
Транспортное средство (ТС) _________________________________________
(тип, марка-модель, год выпуска,
____________________________________________________________________
номерной знак (угнано)
Владелец ТС ________________________________________________________
(фамилия, инициалы (наименование юридического лица),
____________________________________________________________________
адрес, телефон)
2. Другие участники ДТП:
------+-----------------+---------+----------------+---------------¬
¦N п/п¦ Фамилия, ¦Марка ТС ¦Номер страхового¦ Наличие ¦
¦ ¦инициалы, адрес, ¦ ¦свидетельства и ¦повреждений ТС ¦
¦ ¦ телефон ¦ ¦ кем выдано ¦ ¦
+-----+-----------------+---------+----------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-----+-----------------+---------+----------------+----------------
3. Место ДТП _______________________________________________________
(область, район, город, населенный пункт,
____________________________________________________________________
улица, номер дома, пересечение, перегон - км, м
____________________________________________________________________
(автодорога - км, м), другие ориентиры)
Время _________/_______/______ ____:_____
(день) (месяц) (год) (ч) (мин)
Вид ________________________________________________________________
(столкновение, наезд на пешехода, наезд на велосипедиста,
____________________________________________________________________
наезд на препятствие)
Схема ДТП
Погодные условия ___________________
---T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬ (ясно, пасмурно,
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ _____________________________________
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ дождь, туман, снег)
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Освещенность ________________________
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ (день, ночь,
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ _____________________________________
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ сумерки, освещение вкл/выкл.)
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Состояние проезжей части ____________
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ (сухое,
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ _____________________________________
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ мокрое, заснеженное, гололед,
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ _____________________________________
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ грязное, ровное, неровное, выбоины)
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ На схеме обозначены контуры проезжей
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ части, положение участников ДТП,
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ направления движения, место контакта,
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ а также участников движения и
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ предметы, которые имеют отношение к
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ДТП.
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Условные обозначения
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
4. Обстоятельства ДТП ______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
5. Причиненные повреждения ТС ______________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Транспортное средство 1 Транспортное средство 2
*****НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ
6. Действия по ликвидации последствий ДТП и местонахождение ТС _____
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
ДТП зарегистрировано в _____________________________________________
(отделение ГАИ, инспектор, адрес, телефон)
________________________
(подпись)
"__" ______________ ____ г. ______________________
(И.О.Фамилия)
Приложение 13
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
АКТ
осмотра ТС N _____________
________________________________________________
(наименование организации, выполняющей осмотр)
Осмотр проводится на основании:
-------------------------------------¬ ---------------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦
¦---¬ заявления (заявки) N _________ ¦ ¦---¬ заявления владельца ¦
¦¦ ¦ страховой организации ¦ ¦¦ ¦ (доверенного лица) ¦
¦¦--- ¦ ¦¦--- ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------+ +--------------------------+
¦Наименование ¦Дата заявления¦ ¦ Фамилия, инициалы ¦
¦страховой компании ¦(заявки) ¦ ¦(наименование юридического¦
¦ ¦ ¦ ¦ лица) ¦
¦---------------------+--------------- ¦---------------------------
----------------------+--------------¬ ------------+--------------¬
¦Дата осмотра ¦Время начала ¦ ¦Дата ДТП ¦Справка ГАИ ¦
¦ ¦осмотра ¦ ¦ ¦(кем выдана) ¦
+---------------------+--------------+ +-----------+--------------+
¦Место осмотра ¦ ¦Место ДТП ¦
+---------------------+--------------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦---¬ ¦ ¦ ¦
¦Выезд специалиста ¦¦ ¦ фото ¦ ¦ ¦
¦ ¦¦--- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦---¬ ¦ ¦ ¦
¦ ¦¦ ¦ видео ¦ ¦ ¦
¦ ¦¦--- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---------------------+--------------- ¦---------------------------
-------------------------------------¬ ---------------------------¬
¦1 Владелец ТС ______________________¦ ¦2 Доверенное лицо ¦
¦ (фамилия, инициалы) ¦ ¦__________________________¦
¦____________________________________¦ ¦ (фамилия, инициалы) ¦
¦наименование юридического лица) ¦ ¦__________________________¦
¦____________________________________¦ ¦(наименование юридического¦
¦____________________________________¦ ¦ лица) ¦
¦Телефон ____________________________¦ ¦__________________________¦
¦Область, район, населенный пункт ___¦ ¦__________________________¦
¦Улица, номер дома, кв. и т.д. ¦ ¦__________________________¦
¦____________________________________¦ ¦__________________________¦
¦ ¦ ¦__________________________¦
¦------------------------------------- +--------------------------+
Участник ДТП (1 - владелец; 2 - ¦Данные доверенности ¦
доверенное лицо) ---¬ ¦(номер, дата выдачи) ¦
¦ ¦ ¦__________________________¦
¦--- ¦---------------------------
Характеристики ТС:
------------+--------------------------------------------------------¬
¦Марка ТС ¦Свидетельство о регистрации ¦
¦ ¦Серия ________ N _________ Выдано _____________________ ¦
¦ ¦ (дата) ¦
¦ ¦Документ, заменяющий ¦
¦ ¦_______________________________________________________ ¦
¦ ¦ ¦
¦-----------+---------------------------------------------------------
--------+---------+---------+----------------------------------------¬
¦Год и ¦Номер ¦Следующий¦Тип окраски: ¦
¦месяц ¦регистра-¦техниче- ¦---¬ ---¬ ---¬ ¦
¦выпуска¦ции ¦ский ¦¦ ¦ акрил ¦ ¦ металлик ¦ ¦ перламутр ¦
¦ ¦ ¦осмот𠦦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦ ¦(год) ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦Цвет ______________________________ ¦
+-------+---------+---------+----------------------------------------+
¦ ¦
¦ ---¬ ---¬ ¦
¦ТС в гарантийном периоде эксплуатации ¦ ¦ нет ¦ ¦ да ¦
¦ ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦
¦Дата окончания ______________ Сервисная СТО ___________ ¦
¦---------------------------------------------------------------------
Кузов N (VIN code)
----+---T---+---T---+---T---+---T---+---T---+---T---+---T---T--T---¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+--+---+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10¦ 11¦ 12¦ 13¦ 14¦ 15¦16¦ 17¦
¦---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+--+----
Пробег:
----------+----------------+------------------------+------------+-------¬
¦Показания¦ Нет показаний ¦ ¦ Пробег, ¦Процент¦
¦одометра ¦ одометра ¦---¬ ¦используемый¦износа ¦
¦---¬ ¦---¬ ¦¦ ¦ одометр ¦ в расчете ¦ з/ч ¦
¦¦ ¦ км ¦¦ ¦ разбит ¦¦--- ¦ ¦ ¦
¦¦--- ¦¦--- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦---¬ ¦ ¦ ¦
¦---¬ ¦---¬ ¦¦ ¦ расчетный ¦ ¦ ¦
¦¦ ¦ миль¦¦ ¦ отключен ¦¦--- ¦ ¦ ¦
¦¦--- ¦¦--- (электр.) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦---¬ ¦ ¦ ¦
¦ ¦---¬ ¦¦ ¦ назначенный ¦ ¦ ¦
¦ ¦¦ ¦ отсутствует¦¦--- ¦ ¦ ¦
¦ ¦¦--- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦---¬ ¦ ¦ ¦
¦ ¦---¬ ¦¦ ¦ справка ¦ ¦ ¦
¦ ¦¦ ¦ нет доступদ--- ¦ ¦ ¦
¦ ¦¦--- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦---¬ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦ учетные документы ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦¦--- справка / учетные ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ документы ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦_________ от ___________¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---------+----------------+------------------------+------------+--------
Категория ТС:
---------+----------------------------+--------------------------------------¬
¦ ¦Тип кузова/количество дверей¦Количество мест _____/ Количество осей¦
¦---¬ ¦____________________________¦(для легковых прицепов) ______________¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦¦--- ¦---¬ ---¬ ¦---¬ ¦
¦легково馦 ¦ седан ¦ ¦ хетчбек ¦¦ ¦ микроавтобус (до 8 мест) ¦
¦ ¦¦--- ¦--- ¦¦--- ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦---¬ ---¬ ¦---¬ ¦
¦ ¦¦ ¦ джип ¦ ¦ универсал ¦¦ ¦ а/м-дача ¦
¦ ¦¦--- ¦--- ¦¦--- ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦---¬ ---¬ ¦---¬ ¦
¦ ¦¦ ¦ купе ¦ ¦ кабриолет ¦¦ ¦ прицеп-дача ¦
¦ ¦¦--- ¦--- ¦¦--- ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦---¬ ¦---¬ ¦
¦ ¦¦ ¦ родсте𠦦 ¦ прицеп к легковому а/м ¦
¦ ¦¦--- ¦¦--- ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+--------+----------------------------+--------------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ---¬ ---¬ ¦
¦ ¦ Используется как ¦ ¦ такси ¦ ¦ учебный ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦ Дата начала эксплуатации __________¦
¦ ¦ ¦
¦--------+--------------------------------------------------------------------
---------+--------------------------------------+----------------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦
¦---¬ ¦---¬ ---¬ ---¬ ¦---¬ ---¬ ¦
¦¦ ¦ ¦¦ ¦ пикап ¦ ¦ фургон ¦ ¦ прицеп ¦¦ ¦ автобус ¦ ¦ троллейбус¦
¦¦--- ¦¦--- ¦--- ¦--- ¦¦--- ¦--- ¦
¦грузовой¦ ¦ ¦
¦ ¦---¬ ---¬ седельный ¦---¬ ¦
¦ ¦¦ ¦ тягач ¦ ¦ тягач ¦¦ ¦ трамвай ¦
¦ ¦¦--- ¦--- ¦¦--- ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦---¬ ---¬ бортовая ¦количество мест ____ ¦
¦ ¦¦ ¦ полуприцеп ¦ ¦ платформа ¦ ¦
¦ ¦¦--- ¦--- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦---¬ ¦ ¦
¦ ¦¦ ¦ рефрижератор ¦ ¦
¦ ¦¦--- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+--------+--------------------------------------+----------------------------+
¦ ¦Описание кабины ¦
¦ ¦___________________________________________________________________¦
¦ ¦Количество спальных мест __________________________________________¦
¦ +-------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ---¬ ---¬ ¦
¦ ¦Вид перевозок: ¦ ¦ международные ¦ ¦ междугородные ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦---¬ ---¬ ---¬ ---¬ ¦
¦ ¦¦ ¦ пригородные ¦ ¦ городские ¦ ¦ сельские ¦ ¦ другие виды ¦
¦ ¦¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦ ¦
+--------+----------+--------+-------------+---------------------+-----------+
¦Кол. ¦Количество¦Общая ¦Грузоподъем- ¦Тип подвески: ¦V грузового¦
¦формула ¦осей ¦масса ¦ность (кг) ¦---¬ ¦отсека ¦
¦ ¦ ¦(кг) ¦ ¦¦ ¦ рессоры ¦(куб.м) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦--- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦---¬ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ пневматическая ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦--- ¦ ¦
¦--------+----------+--------+-------------+---------------------+------------
Двигатель / КПП
------------------------------+-----------+----------+-------------¬
¦ ¦V двигателя¦ Мощность ¦ Тип КПП / ¦
¦---¬ ---¬ ¦ (куб.см) ¦(кВт/л.с.)¦ количество ¦
¦¦ ¦ карбюратор ¦ ¦ инжектор¦ ¦ ¦ передач ¦
¦¦--- ¦--- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---¬ ---¬ ¦ ¦ ¦ ¦
¦¦ ¦ дизель ¦ ¦ турбодизель ¦ ¦ ¦ ¦
¦¦--- ¦--- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---¬ ¦ ¦ ¦ ¦
¦¦ ¦ TDI ¦ ¦ ¦ ¦
¦¦--- ¦ ¦ ¦ ¦
¦_____________________________¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-----------+----------+-------------+
¦Марка и размер а/шин ¦ глубина протектора (мм) ¦
¦---¬ ---¬ +---------+--------+--------+--------+
¦¦ ¦ лето ¦ ¦ зима ¦ П.П. ¦ П.Л. ¦ З.П. ¦ З.Л. ¦
¦¦--- ¦--- +---------+--------+--------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦¦ ¦ всесезон ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦¦--- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-----------------------------+---------+--------+--------+---------
Серийное и дополнительное оборудование ТС:
---T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T---T--T--T--T--T--T--T--T--T--T----¬
¦00¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----+
¦ ¦
¦01 ABS 09 приц. 17 зеркала эл. 25 ГУ рул. 33 а/магнитола 41 ¦
¦02 ASR устр. с обог. мех. 34 СD проигр. 42 ¦
¦(анти- 10 диски 18 омыватель 26 круиз- 35 фары ксенон 43 ¦
¦букс.) лег. сплав. фар контроль 36 разд. зад. 44 ¦
¦03 11 эл. 19 регулировка 27 натур. сиденья 45 ¦
¦компьютер стеклопод. фар кожа 37 46 ¦
¦04 AIRBAG 12 люк 20 центр. замок 28 велюр 38 47 ¦
¦водителя стеклян. 21 доп. фары 29 искусств. 39 48 ¦
¦05 AIRBAG 13 механич. 22 стеклооч. кожа 40 ¦
¦пассажира люк зад. 30 отопит. ¦
¦06 AIRBAG 14 эл. люк 23 обогрев (webasto) ¦
¦боковая 15 сидений 31 регулир. ¦
¦07 тонир. кондиционер 24 спорт. подвеска ¦
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 |
| 
