В целях повышения качества оказания специализированной медицинской помощи пациентам с нарушениями ритма и проводимости ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Считать утратившим силу приказ МЗ РБ N 183 от 10 ноября 2003 года.
2. Утвердить:
2.1. Перечень нарушений ритма и проводимости, при которых показана операция имплантации электрокардиостимуляторов (Приложение 1).
2.2. Перечень групп пациентов, которым показана имплантация физиологических электрокардиостимуляторов (Приложение 2).
2.3. Перечень типов физиологических электрокардиостимуляторов, используемых при различных видах нарушений ритма и проводимости (Приложение 3).
2.4. Перечень организаций здравоохранения, где могут выполнять имплантации электрокардиостимуляторов (Приложение 4).
3. Руководителям учреждений здравоохранения обеспечить направление на имплантацию электрокардиостимуляторов больных с нарушениями ритма и проводимости в соответствии с перечнем показаний в территориальные учреждения здравоохранения, выполняющие имплантацию электрокардиостимуляторов, в соответствии с приложением 4.
4. Руководителям учреждений здравоохранения областного уровня обеспечить оказание помощи по имплантации электрокардиостимуляторов в соответствии с приложениями 1 - 2. При наличии показаний к имплантации физиологического электрокардиостимулятора (в соответствии с приложением 3) и в случае отсутствия требуемого режима ЭКС направлять пациентов в плановом порядке в РНПЦ "Кардиология".
4. Контроль за исполнением приказа возложить на начальника управления организации медицинской помощи А.К.Цыбина.
Первый заместитель Министра Р.А.ЧАСНОЙТЬ
Приложение 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
13.12.2006 N 947
ПЕРЕЧЕНЬ
НАРУШЕНИЙ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ, ПРИ КОТОРЫХ ПОКАЗАНА
ОПЕРАЦИЯ ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ
1. Показания к электрокардиостимуляции (далее по тексту - ЭКС) при приобретенных атриовентрикулярных (далее по тексту - АВ) блокадах у взрослых:
1.1. АВ блокада III степени или далеко зашедшая II степени, постоянная или интермиттирующая, сопровождающаяся одним из следующих состояний:
1.1.1. брадикардия с выраженной симптоматикой, включая сердечную недостаточность (далее - симптомная брадикардия);
1.1.2. нарушения ритма и другие состояния, требующие медикаментозного лечения, что приводит к появлению симптомной брадикардии;
1.1.3. документированные периоды асистолии более 3 сек или выскальзывающий ритм с частотой менее 40 уд./мин в период бодрствования при отсутствии симптоматики;
1.1.4. состояние после аблации АВ соединения;
1.1.5. послеоперационная АВ блокада при отсутствии перспективы на восстановление АВ проведения;
1.1.6. нейромускулярные заболевания с АВ блокадой - такие, как миотоническая мускулярная дистрофия, синдром Kearns-Sayre, Erb's дистрофия и перонеальная мускулярная атрофия, при наличии или отсутствии симптомов в связи с возможностью непредсказуемого прогрессирования ухудшения АВ проведения;
1.2. бессимптомная АВ блокада III степени, постоянная или интермиттирующая, со средней частотой желудочкового ритма в период бодрствования не менее 40 в минуту при наличии кардиомегалии или левожелудочковой дисфункции;
1.3. АВ блокада II степени, постоянная или интермиттирующая, связанная с симптомной брадикардией;
1.4. блокада I или II степени, сопровождающаяся симптомами, сходными с синдромом стимулятора;
1.5. фибрилляция или трепетание предсердий с полной или далеко зашедшей АВ блокадой, брадикардией или любым из состояний, описанным в рубрике 1.1. Брадикардия должна быть независима от приема медикаментов, ухудшающих АВ проведение.
2. Показания к имплантации ЭКС при бифасцикулярных и трифасцикулярных блокадах:
2.1. интермиттирующая полная АВ блокада - независимо от симптоматики;
2.2. АВ блокада II степени тип 2 - независимо от симптоматики;
2.3. альтернирующая блокада ножек пучка Гиса - независимо от симптоматики;
2.4. синкопы при отсутствии прямых указаний на их возникновение вследствие АВ блокады, когда другие причины, особенно желудочковая тахикардия (далее по тексту - ЖТ), были исключены.
3. Показания к имплантации ЭКС при дисфункции синусового узла (далее по тексту - СУ):
3.1. дисфункция СУ с документированной симптомной брадикардией, в том числе у больных с ятрогенной брадикардией, являющейся следствием длительного приема препаратов такого типа и такой дозы, для которых нет приемлемой альтернативы;
3.2. симптомная хронотропная некомпетентность;
3.3. дисфункция СУ, с ЧСС менее 40 в минуту, когда связь значительной выраженности симптоматики, характерной для брадикардии, и действительным наличием брадикардии не документирована;
3.4. синкопы необъяснимого происхождения, когда обнаружены спонтанные или провоцирующиеся при электрофизиологическом исследовании выраженные нарушения функции СУ;
3.5. повторяющиеся синкопы, вызванные стимуляцией каротидного синуса; желудочковая асистолия длительностью более 3 сек, индуцируемая минимальным сдавлением каротидного синуса при отсутствии любой медикаментозной терапии, подавляющей СА и АВ проведение.
4. Профилактика возникновения и прерывание тахиаритмий с помощью ЭКС (относятся к разряду физиологических ЭКС):
4.1. устойчивая паузо-зависимая желудочковая тахикардия (далее по тексту - ЖТ), независимо от наличия удлиненного QT, у которых эффективность стимуляции тщательно документирована - обычный физиологический ЭКС;
4.2. как часть системы имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (далее по тексту - ИКД) при симптомной возвратной устойчивой ЖТ;
4.3. пациенты высокого риска с врожденным синдромом удлиненного QT - обычный физиологический ЭКС;
4.5. симптомная возвратная наджелудочковая тахикардия, которая воспроизводимо прерывается стимуляцией при условии, что катетерная аблация и медикаментозная терапия оказались неэффективными или вызывают недопустимые побочные эффекты - физиологический ЭКС, обладающий функцией автоматического распознавания и купирования тахикардии.
5. Показания к имплантации ЭКС при специфических состояниях:
5.1. бивентрикулярная ЭКС у пациентов с медикаментозно рефрактерной, симптомной дилатационной или ишемической кардиомиопатией класса тяжести III или IV в соответствии с New York Heart Association (NYHA), удлиненным интервалом QRS более 130 мсек, КДД ЛЖ более 55 мм и ФВ менее или равной 35%.
6. Показания к имплантации ЭКС у детей, подростков и пациентов с врожденными пороками сердца:
6.1. АВ блокада III степени или далеко зашедшая блокада II степени, связанная с симптомной брадикардией, желудочковой дисфункцией или низким сердечным выбросом;
6.2. дисфункция синусового узла при корреляции симптомов с не соответствующей возрасту брадикардией. Определение брадикардии меняется с возрастом пациента и ожидаемой ЧСС;
6.3. послеоперационная АВ блокада III степени или далеко зашедшая II степени при ее сохранении по меньшей мере 7 дней или в случае, когда нет надежды на восстановление АВ проведения;
6.4. врожденная АВ блокада III степени с выскальзывающим ритмом с широкими комплексами, желудочковыми эктопиями или нарушением сократительной способности желудочков;
6.5. врожденная АВ блокада III степени у новорожденных с ЧСС менее 55 - 50 уд./мин или врожденными пороками сердца и ЧСС менее 70 уд./мин;
6.6. врожденная АВ блокада III степени у детей старше года со средним ЧСС менее 50 уд./мин, внезапными паузами в желудочковом ритме длительностью 2 или 3 цикла или при возникновении симптоматики за счет хронотропной некомпетентности;
6.7. устойчивая паузо-зависимая ЖТ при наличии или отсутствии синдрома удлиненного QT, у которых эффективность ЭКС полностью доказана документально;
6.8. синдром тахибрадикардии при необходимости длительной антиаритмической терапии.
7. Показания к имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов:
7.1. перенесенная остановка сердца за счет фибрилляции желудочков (далее по тексту - ФЖ) или желудочковой тахикардии (далее по тексту - ЖТ), возникшие не за счет преходящих и обратимых состояний;
7.2. пациенты с дисфункцией ЛЖ за счет перенесенного ИМ, которые в сроки не менее 40 дней от ИМ или операции реваскуляризации имеют ФВ менее 40% и СН по NYHA ФК класса I - II, получающих хроническую оптимальную медикаментозную терапию;
7.3. спонтанная устойчивая ЖТ в сочетании с морфологическими изменениями в сердце (в частности, пациенты с ЛЖ дисфункцией за счет перенесенного ОИМ) или у пациентов при отсутствии структурных заболеваний сердца, не поддающаяся другому лечению.
Приложение 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
13.12.2006 N 947
ПЕРЕЧЕНЬ
ГРУПП ПАЦИЕНТОВ, КОТОРЫМ ПОКАЗАНА ИМПЛАНТАЦИЯ
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ
1-2. Исключены. - Приказ Минздрава от 19.12.2008 N 1143.
1. Пациенты после радиочастотной аблации атриовентрикулярного узла по поводу тахиаритмий.
2. Больные с ятрогенными нарушениями проводимости, связанными с выполнением операций на сердце, в том числе по поводу сложных нарушений ритма.
3. Показания к имплантации физиологических кардиостимуляторов определяются характером основного заболевания. Возрастные ограничения по имплантации физиологических кардиостимуляторов отсутствуют.
(п. 3 введен приказом Минздрава от 19.12.2008 N 1143)
Приложение 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
13.12.2006 N 947
ПЕРЕЧЕНЬ
ТИПОВ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ НАРУШЕНИЙ РИТМА
И ПРОВОДИМОСТИ
1. AAIR - для всех лиц в соответствии с приложением 2:
1.1. нарушения функции синусового узла, требующие имплантации физиологического ЭКС, при отсутствии суправентрикулярных нарушений ритма и риска развития спонтанного или медикаментозно индуцированного нарушения АВ проведения.
2. VVIR - для всех лиц в соответствии с приложением 2:
2.1. нарушения АВ проведения, требующие имплантации физиологического ЭКС, развившиеся на фоне постоянной, непрерывно-рецидивирующей фибрилляции предсердий или частых (более 5 раз в неделю) пароксизмах МА, резистентных к медикаментозной терапии.
3. VDD - для всех лиц в соответствии с приложением 2:
3.1. нарушения АВ проведения, требующие имплантации физиологического ЭКС, при отсутствии суправентрикулярных нарушений ритма и риска развития спонтанного или медикаментозно индуцированного нарушения функции синусового узла.
4. DDD - для всех лиц в соответствии с приложением 2:
4.1. бинодальная болезнь, требующая имплантации физиологического ЭКС;
4.2. нарушения функции синусового узла, требующие имплантации физиологического ЭКС, при риске развития спонтанного или медикаментозно индуцированного нарушения АВ проведения;
4.3. нарушения АВ проведения, требующие имплантации физиологического ЭКС, при риске развития спонтанного или медикаментозно индуцированного нарушения функции синусового узла.
5. DDDR - для детей в возрасте до 18 лет и лиц трудоспособного возраста в соответствии с приложением 2:
5.1. бинодальная болезнь, требующая имплантации ЭКС;
5.2. нарушения функции синусового узла, требующие имплантации физиологического ЭКС, при суправентрикулярных нарушениях ритма и (или) риске развития спонтанного или медикаментозно индуцированного нарушения АВ проведения;
5.3. нарушения АВ проведения, требующие имплантации физиологического ЭКС, при суправентрикулярных нарушениях ритма и (или) риске развития спонтанного или медикаментозно индуцированного нарушения функции синусового узла.
6. DDDRV - для лиц трудоспособного возраста в соответствии с приложением 2:
6.1. бивентрикулярная ЭКС у пациентов с медикаментозно рефрактерной, симптомной дилатационной или ишемической кардиомиопатией класса тяжести III или IV в соответствии с New York Heart Association (NYHA), удлиненным интервалом QRS более 130 мсек, КДД ЛЖ более 55 мм и ФВ менее или равной 35%.
Приложение 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
13.12.2006 N 947
ПЕРЕЧЕНЬ ОРГАНИЗАЦИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, ГДЕ МОГУТ ВЫПОЛНЯТЬ
ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ
1. Республиканский научно-практический центр "Кардиология"
- круглосуточно жителям г.Минска;
- в плановом порядке - при переводе из других учреждений здравоохранения Республики Беларусь.
2. Организация здравоохранения Первая городская клиническая больница города Минска в плановом порядке больным, находящимся на лечении в больнице.
3. Организация здравоохранения Минская областная клиническая больница круглосуточно жителям Минской области.
4. Организация здравоохранения Гомельский областной кардиологический диспансер - круглосуточно жителям Гомельской области.
5. Организация здравоохранения Витебская областная клиническая больница - круглосуточно жителям Витебской области.
6. Организация здравоохранения Могилевская областная клиническая больница - круглосуточно жителям Могилевской области.
7. Организация здравоохранения Гродненская областная клиническая больница - круглосуточно жителям Гродненской области.
8. Организация здравоохранения Брестская областная клиническая больница - круглосуточно жителям Брестской области.
| 
