На основании подпункта 6.27 пункта 6 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров РБ от 23 августа 2000 г. N 1331, в редакции постановления Совета Министров Республики Беларусь от 1 августа 2005 г. N 843, ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить формы первичной медицинской документации:
1.1. форму N 058/у "Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом отравлении, осложнении после прививки" согласно приложению 1;
1.2. форму N 060/у "Журнал учета инфекционных заболеваний, пищевых отравлений, осложнений после прививки" согласно приложению 2;
1.3. форму N 089/у "Извещение о больном с вновь установленным диагнозом сифилиса, гонореи, микроспории, трихофитии, фавуса, чесотки" согласно приложению 3.
2. Начальникам управлений здравоохранения областных исполнительных комитетов, председателю Комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета, руководителям организаций здравоохранения, подчиненных Министерству здравоохранения, принять необходимые меры по реализации настоящего приказа.
3. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2007 г., за исключением пункта 2, который вступает в силу со дня подписания.
Министр В.И.ЖАРКО
Приложение 1
к приказу
Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
22.12.2006 N 976
Форма N 058/у
____________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Экстренное извещение
об инфекционном заболевании,
пищевом отравлении, осложнении после прививки
1. Фамилия, имя, отчество пациента ___________________________________
2. Пол: мужской / женский (нужное подчеркнуть)
3. Дата рождения: ____________________________________________________
4. Адрес фактического проживания пациента ____________________________
(город, село, улица,
___________________________________________________________________________
номер дома, квартиры, домашнего телефона)
5. Наименование и адрес места работы, учебы, службы, номер служебного
телефона __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Дата:
появления первых клинических признаков
инфекционного заболевания, пищевого отравления,
осложнения после прививки "__" _____ 20___ г.,
первичного обращения за медицинской помощью по
поводу инфекционного заболевания, пищевого отравления,
осложнения после прививки "__" _____ 20___ г.,
установления первичного / окончательного диагноза
инфекционного заболевания, пищевого отравления,
осложнения после прививки (нужное подчеркнуть) "__" _____ 20___ г.,
последнего посещения места работы, службы, учебы "__" _____ 20___ г.,
госпитализации в организацию здравоохранения "__" _____ 20___ г.
7. Госпитализирован в организацию здравоохранения:
___________________________________________________________________________
(указать наименование)
8. Диагноз заболевания ______________________________________________,
первичный / окончательный (нужное подчеркнуть)
9. Код заболевания по МКБ-10 _________________________________________
10. Диагноз подтвержден лабораторно: да / нет (нужное подчеркнуть)
11. Предположительное место и дата заражения (пищевого отравления),
потенциальные факторы передачи ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Сведения об иммунизации больного (при заболеваниях, управляемых
иммунологически) <*> ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и
дополнительные сведения ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Дата и время передачи по телефону информации об инфекционном
заболевании, пищевом отравлении, осложнении после прививки в
санитарно-эпидемиологическую организацию <**> _____________________________
15. Сведения о лице, передавшем по телефону информацию об инфекционном
заболевании, пищевом отравлении, осложнении после прививки в
санитарно-эпидемиологическую организацию: должность ______________________,
инициалы, фамилия _________________________________________________________
16. Сведения о лице, принявшем в санитарно-эпидемиологической
организации по телефону информацию об инфекционном заболевании, пищевом
отравлении, осложнении после прививки: должность _________________________,
инициалы, фамилия ________________________________________________________
17. Регистрационный номер, присвоенный информации об инфекционном
заболевании, пищевом отравлении, осложнении после прививки в "Журнале учета
инфекционных заболеваний, пищевых отравлений, осложнений после прививки"
по форме N 060/у в санитарно-эпидемиологической организации _______________
18. Дата почтового отправления настоящего экстренного извещения
"___" ____________ 20___ г.
Лицо, заполнившее извещение ____________ ____________ _____________________
должность подпись инициалы, фамилия
--------------------------------
<*> Заполняется в организациях, оказывающих амбулаторно-поликлиническую
помощь, располагающих картой профилактических прививок больного по форме
063/у.
<**> Из фельдшерско-акушерского пункта информация об инфекционном
заболевании, пищевом отравлении, осложнении после прививки дополнительно
передается в организацию здравоохранения, в чьем подчинении находится.
Приложение 2
к приказу
Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
22.12.2006 N 976
Форма N 060/у
____________________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Журнал
учета инфекционных заболеваний,
пищевых отравлений, осложнений после прививки
Начат "___" __________ 20__ г.
Окончен "___" __________ 20__ г.
----+--------------+-------------------+----------------------------------------+------------+-------------+-------------¬
¦ ¦Дата и время ¦Наименование орга- ¦ Сведения о больном ¦ Дата ¦ Дата ¦ Диагноз, ¦
¦ ¦передачи ¦низации здравоохра-+--------+--------+-----------+----------+ появления ¦ первичного ¦установленный¦
¦ ¦(приема) по ¦нения, передавшей ¦ ¦ ¦ адрес ¦наименова-¦ первых ¦ обращения ¦при первичном¦
¦ ¦телефону или ¦информацию об ин- ¦ ¦ ¦фактичес- ¦ние места ¦ клинических¦ больного за ¦ обращении за¦
¦ ¦отсылки (полу-¦фекционном заболе- ¦ ¦ ¦ кого ¦ работы, ¦ признаков ¦ медицинской ¦ медицинской ¦
¦ ¦чения) в пись-¦ вании, пищевом ¦фамилия,¦ дата ¦проживания ¦ службы, ¦ инфекцион-¦ помощью по ¦ помощью в ¦
¦ ¦ менном виде ¦отравлении, ослож- ¦ имя, ¦рождения¦ (город, ¦ учебы ¦ ного ¦ поводу ¦ организацию ¦
¦ ¦информации об ¦нении после привив-¦отчество¦ ¦ село, ¦ (группа, ¦заболевания,¦инфекционного¦ здраво- ¦
¦ ¦ инфекционном ¦ки по телефону или ¦ ¦ ¦ улица, ¦ класс); ¦ пищевого ¦заболевания, ¦ охранения, ¦
¦ N ¦ заболевании, ¦в письменном виде; ¦ ¦ ¦ номер дома¦ дата ¦ отравления,¦ пищевого ¦ передавшую ¦
¦п/п¦пищевом отрав-¦ инициалы и фамилии¦ ¦ ¦и квартиры,¦последнего¦ осложнения ¦ отравления, ¦ экстренное ¦
¦ ¦лении, ослож- ¦ лица, передавшего ¦ ¦ ¦ домашний ¦посещения ¦ после ¦ осложнения ¦ извещение; ¦
¦ ¦ нении после ¦(выславшего) насто-¦ ¦ ¦ телефон) ¦ ¦ прививки ¦ после ¦ дата его ¦
¦ ¦ прививки ¦ ящую информацию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ прививки ¦ установления¦
+---+--------------+-------------------+--------+--------+-----------+----------+------------+-------------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+---+--------------+-------------------+--------+--------+-----------+----------+------------+-------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+-------------------+--------+--------+-----------+----------+------------+-------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+-------------------+--------+--------+-----------+----------+------------+-------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+-------------------+--------+--------+-----------+----------+------------+-------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+-------------------+--------+--------+-----------+----------+------------+-------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+-------------------+--------+--------+-----------+----------+------------+-------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+-------------------+--------+--------+-----------+----------+------------+-------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+-------------------+--------+--------+-----------+----------+------------+-------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+-------------------+--------+--------+-----------+----------+------------+-------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+-------------------+--------+--------+-----------+----------+------------+-------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+-------------------+--------+--------+-----------+----------+------------+-------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+-------------------+--------+--------+-----------+----------+------------+-------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+-------------------+--------+--------+-----------+----------+------------+-------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+-------------------+--------+--------+-----------+----------+------------+-------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+-------------------+--------+--------+-----------+----------+------------+-------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+-------------------+--------+--------+-----------+----------+------------+-------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---+--------------+-------------------+--------+--------+-----------+----------+------------+-------------+--------------
Продолжение таблицы
-----------------+-------------+-------------+-------------------+-------------+----------¬
¦ ¦ ¦ ¦ Дата передачи ¦ Должность, ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦информации в орга- ¦ инициалы и ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦низацию здравоохра-¦ фамилия ¦ ¦
¦ Дата ¦ ¦ ¦ нения по месту ¦ работника, ¦ ¦
¦ госпитализации ¦ Дата ¦ ¦постоянного житель-¦проводившего ¦ ¦
¦ и наименование ¦лабораторного¦Окончательный¦ ства, работы, ¦обследование ¦ ¦
¦ организации ¦исследования ¦ диагноз, ¦ службы, учебы ¦ очага ¦ ¦
¦здравоохранения,¦ материала ¦ дата его ¦ больного (ука- ¦инфекционного¦Примечания¦
¦ в которую ¦от больного, ¦установления ¦ зать наименование)¦заболевания, ¦ ¦
¦госпитализирован¦его результат¦ ¦об установлении ¦ пищевого ¦ ¦
¦ больной ¦ ¦ ¦диагноза инфекцион-¦ отравления; ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ного заболевания, ¦ дата ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦пищевого отравле- ¦обследования ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ния, осложнения ¦ очага ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ после прививки ¦ ¦ ¦
+----------------+-------------+-------------+-------------------+-------------+----------+
¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦
+----------------+-------------+-------------+-------------------+-------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-------------+-------------+-------------------+-------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-------------+-------------+-------------------+-------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-------------+-------------+-------------------+-------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-------------+-------------+-------------------+-------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-------------+-------------+-------------------+-------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-------------+-------------+-------------------+-------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-------------+-------------+-------------------+-------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-------------+-------------+-------------------+-------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-------------+-------------+-------------------+-------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-------------+-------------+-------------------+-------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-------------+-------------+-------------------+-------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-------------+-------------+-------------------+-------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-------------+-------------+-------------------+-------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-------------+-------------+-------------------+-------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-------------+-------------+-------------------+-------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦----------------+-------------+-------------+-------------------+-------------+-----------
Приложение 3
к приказу
Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
22.12.2006 N 976
Форма N 089/у
______________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Извещение
о больном с вновь установленным диагнозом
сифилиса, гонореи, микроспории, трихофитии, фавуса, чесотки
1. Фамилия, имя, отчество больного __________________________________
___________________________________________________________________________
2. Пол: мужской / женский (нужное подчеркнуть)
3. Дата рождения _____________________________________________________
4. Адрес фактического проживания больного: ___________________________
___________________________________________________________________________
(город, село, улица, номер дома, квартиры, домашнего телефона)
5. Житель: города / села (нужное подчеркнуть)
6. Социальный статус больного: _______________________________________
(указать)
7. Дата обращения больного за медицинской помощью:
"___" ___________ 20___ г.
8. Дата установления окончательного диагноза заболевания
"___" ________ 20__ г.
9. Диагноз, нозологическая форма и код по МКБ-10 (нужное подчеркнуть):
сифилис (А50-53) (указать форму) _________________________________________;
гонорея (А54) (указать форму) ____________________________________________;
микроспория (В35): антропонозная / зоонозная (нужное подчеркнуть);
трихофития (В35): антропонозная / зоонозная (нужное подчеркнуть);
фавус (В35);
чесотка (В86): лабораторно подтверждена / не подтверждена (нужное
подчеркнуть).
10. Лицо, установившее диагноз _______________________________________
должность
___________________________________________________________________________
инициалы, фамилия
11. Заболевание выявлено (нужное подчеркнуть):
при самостоятельном обращении больного в организацию здравоохранения;
на амбулаторном приеме по поводу других инфекционных или
соматических заболеваний;
в организации здравоохранения, оказывающей стационарную медицинскую
помощь;
при профилактических медицинских осмотрах;
при медицинских осмотрах доноров;
при других обстоятельствах ___________________________________________
(указать)
12. Диагноз установлен (нужное подчеркнуть):
врачом-дерматовенерологом;
врачом - акушером-гинекологом;
врачом-урологом;
врачом другой специальности: ______________________________________________
(указать)
13. Предположительный источник заражения _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Лица, контактировавшие с больным: ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Результаты обследования лиц, контактировавших с больным:
обследовано всего ________________________________________________________,
в том числе бывших в половом контакте ____________________________________;
выявлено больных всего ___________________________________________________,
в том числе бывших в половом контакте _____________________________________
16. Дата отсылки настоящего извещения "___" ___________ 20___ г.
в организацию здравоохранения ____________________________________________
(указать наименование)
Лицо, заполнившее извещение ___________ __________ _____________________
должность подпись инициалы, фамилия
| 
