Стр. 5
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5
____________________________________________________________________
8. Средства индивидуальной защиты и режим работы ___________________
____________________________________________________________________
9. Начальник цеха __________________________________________________
(И.О.Фамилия, подпись, дата)
10. Мероприятия согласованы:
с газоспасательной службой _________________________________________
(И.О.Фамилия, подпись, дата)
со службой охраны труда ____________________________________________
(И.О.Фамилия, подпись, дата)
с взаимосвязанными цехами __________________________________________
(наименование смежного цеха;
__________________________________________
И.О.Фамилия, подпись, дата)
11. Состав бригады и отметка о прохождении инструктажа:
----+-------------+-------------+---------+-----------+------------¬
¦ N ¦Дата и время ¦Фамилия, имя,¦Профессия¦С условиями¦ Инструктаж ¦
¦п/п¦ проведения ¦ отчество ¦ ¦ работ ¦ провел, ¦
¦ ¦ работ ¦ членов ¦ ¦ознакомлен,¦ должность, ¦
¦ ¦ ¦ бригады ¦ ¦инструктаж ¦И.О.Фамилия,¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ получил, ¦ подпись ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ подпись ¦ ¦
+---+-------------+-------------+---------+-----------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---+-------------+-------------+---------+-----------+-------------
12. Анализ воздушной среды перед началом и в период проведения
работ:
---------+------+------------+------------+----------+-------------¬
¦ Дата и ¦Место ¦Определяемые¦ Допустимая ¦Результаты¦Подпись лица,¦
¦ время ¦отбора¦ компоненты ¦концентрация¦ анализа ¦проводившего ¦
¦ отбора ¦ проб ¦ ¦ ¦ ¦ анализ ¦
¦ проб ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+------+------------+------------+----------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦--------+------+------------+------------+----------+--------------
13. Мероприятия по подготовке к безопасному проведению работ
согласно наряду-допуску выполнены.
Ответственный за Ответственный за
подготовительные проведение газоопасных
работы ____________________________ работ ______________________
(И.О.Фамилия, подпись, (И.О.Фамилия, подпись,
дата, время) дата, время)
14. Допуск к производству работ.
14.1. Возможность производства работ подтверждаю.
____________________________________________________________________
(подпись представителя ГСС (службы охраны труда), время, дата)
14.2. К производству работ допускаю.
Начальник смены ____________________________________________________
(подпись, время, дата)
15. Срок наряда-допуска продлен:
-------+----------------+------------------------------------------¬
¦Дата и¦Результат ¦Возможность производства работ подтверждаю¦
¦время ¦анализа воздуш- +-------------+-------+------------+-------+
¦прове-¦ной среды (лабо-¦ответственный¦началь-¦представи- ¦началь-¦
¦дения ¦раторного или ¦за проведение¦ник ¦тель ГСС или¦ник ¦
¦работ ¦автоматического)¦работ ¦смены ¦службы ¦цеха ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦охраны труда¦ ¦
+------+----------------+-------------+-------+------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦------+----------------+-------------+-------+------------+--------
16. Работа выполнена в полном объеме, наряд-допуск закрыт __________
____________________________________________________________________
(подпись лиц: ответственного за проведение работ,
____________________________________________________________________
начальника смены, время, дата)
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5
| 
