Стр. 2
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 |
Испытания провели:
________________________ ________________ __________________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
________________________ _________________ _________________________
Руководитель лаборатории _______________ _________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
--------------------------------
<*> Для:
юридического лица - руководитель (заместитель руководителя)
организации;
городской, районной инспекции природных ресурсов и охраны окружающей
среды - начальник городской, районной инспекции по месту нахождения
лаборатории.
<**> Сведения о природопользователе включают в себя:
для юридического лица - наименование, местонахождение, ведомственная
подчиненность;
для индивидуального предпринимателя - фамилия, собственное имя,
отчество (при наличии), адрес, данные документа, удостоверяющего личность
(серия (при наличии), номер, дата выдачи, наименование государственного
органа, его выдавшего, идентификационный номер (при наличии), сведения
о государственной регистрации;
для физического лица - фамилия, собственное имя, отчество (при
наличии), адрес, данные документа, удостоверяющего личность (серия (при
наличии), номер, дата выдачи, наименование государственного органа, его
выдавшего, идентификационный номер (при наличии).
Данный протокол оформлен на ____ страницах в __ экземплярах и
направлен:
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
Снятие копий с протокола возможно только с разрешения
______________________________________________________________________
(наименование лаборатории)
Приложение 5
к постановлению
Министерства природных
ресурсов и охраны
окружающей среды
Республики Беларусь
29.10.2008 N 109
Форма
МИНИСТЕРСТВО ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ И ОХРАНЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ
РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
_________________________________________________________________________
(наименование организации)
__________________________
(наименование лаборатории)
Аттестат N _______________
от "__" ____________ 200_ г.
действителен до "__" _______________ 200_ г.
адрес ___________________________________
АКТ
отбора проб и проведения испытаний подземных вод,
воды питьевой N ______
"__" __________________ 200_ г. ________________________
(дата составления) (место составления)
Сведения о природопользователе <*> ________________________________________
Наименование объекта и его месторасположение, наименование продукции (для
питьевой воды) ____________________________________________________________
Цель отбора проб __________________________________________________________
Дата и время отбора проб __________________________________________________
Оборудование, используемое для отбора проб_________________________________
Условия окружающей среды во время отбора проб _____________________________
Условия транспортировки и условия хранения проб ___________________________
Лаборатория, куда направлены пробы ________________________________________
Акт составлен в ___ экземплярах.
------------+--------------+--------+----------+--------+--------+-----------+----------¬
¦Обозначение¦Характеристика¦Номер и ¦ Регистра-¦ Номер ¦ Дата ¦ ¦Вид пробы ¦
¦ места ¦ места отбора ¦ тип ¦ ционный ¦емкости,¦прокачки¦Температура¦(точечная,¦
¦отбора проб¦проб, глубина ¦скважины¦ номер ¦ объем ¦скважины¦ воды ¦составная)¦
¦ ¦ скважины ¦ ¦ пробы ¦ пробы ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+--------------+--------+----------+--------+--------+-----------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+-----------+--------------+--------+----------+--------+--------+-----------+----------+
¦Точка 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-----------+--------------+--------+----------+--------+--------+-----------+-----------
Отбор проб и проведение испытаний производились в соответствии с
требованиями технических нормативных правовых актов _______________________
(наименование)
Сведения о консервации отобранных проб и выполненных испытаниях на месте
отбора проб - на обороте.
Пробы отобрали:
_________________________ __________________ ________________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
________________________ _________________ _________________________
При отборе проб присутствовали:
_________________________ __________________ ________________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
--------------------------------
<*> Сведения о природопользователе включают в себя:
для юридического лица - наименование, местонахождение, ведомственная
подчиненность;
для индивидуального предпринимателя - фамилия, собственное имя,
отчество (при наличии), адрес, данные документа, удостоверяющего личность
(серия (при наличии), номер, дата выдачи, наименование государственного
органа, его выдавшего, идентификационный номер (при наличии), сведения
о государственной регистрации;
для физического лица - фамилия, собственное имя, отчество
(при наличии), адрес, данные документа, удостоверяющего личность (серия
(при наличии), номер, дата выдачи, наименование государственного органа,
его выдавшего, идентификационный номер (при наличии).
Оборотная сторона
Сведения о консервации отобранных проб:
-----------------+--------+---------------------+-------------------------¬
¦Регистрационный ¦ Номер ¦ Наименование ¦Наименование и количество¦
¦ номер пробы ¦емкости ¦ определяемого ¦ консерванта ¦
¦ ¦ ¦вещества, показателя ¦ ¦
+----------------+--------+---------------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------+---------------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------+---------------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+--------+---------------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------+---------------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------+---------------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦----------------+--------+---------------------+--------------------------
Консервацию проб произвел:
_______________________ ________________ ____________________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
Испытания, выполненные на месте отбора проб _______________________________
Испытания на месте отбора проб выполнил:
_________________________ __________________ _________________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
Приложение 6
к постановлению
Министерства природных
ресурсов и охраны
окружающей среды
Республики Беларусь
29.10.2008 N 109
Форма
_____________________________ УТВЕРЖДАЮ
(наименование лаборатории) ______________________________
Аттестат N _______________ (руководитель организации) <*>
от "__" ____________ 200_ г. ______________________________
действителен до "__" _______ 200_ г. (подпись, инициалы, фамилия)
адрес _____________________________ М.П.
"__" ____________ 200_ г.
ПРОТОКОЛ
испытаний подземных вод, воды питьевой N __________
от "__" ____________ 200_ г.
Сведения о природопользователе <**> _______________________________________
(наименование населенного пункта)
Наименование объекта и его месторасположение, наименование продукции (для
питьевой воды) ____________________________________________________________
Дата отбора проб _______________________ Номер акта _______________________
Организация, отобравшая пробы _____________________________________________
Дата и время доставки проб в лабораторию __________________________________
Наименование документа, устанавливающего требования к объекту испытаний
___________________________________________________________________________
Оборудование, применяемое при проведении испытаний:
----+-------------------+-------------------+-----------------+-----------¬
¦ N ¦ Наименование ¦Учетный (заводской)¦ Дата следующей ¦Примечание ¦
¦п/п¦ оборудования ¦ номер ¦ поверки ¦ ¦
+---+-------------------+-------------------+-----------------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+---+-------------------+-------------------+-----------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Условия проведения испытаний:
-----------------------+----------------------+---------------------------¬
¦ Температура воздуха, ¦Атмосферное давление, ¦ Относительная влажность ¦
¦ град. C ¦ кПа ¦ воздуха, % ¦
+----------------------+----------------------+---------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----------------------+----------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
Технические нормативные правовые акты, устанавливающие методы испытаний:
-----+------------------------------------+-------------------------------¬
¦ N ¦Наименование определяемого вещества,¦ Наименование документа ¦
¦п/п ¦ показателя ¦ ¦
+----+------------------------------------+-------------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----+------------------------------------+-------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
Точки отбора проб:
---------------------+--------------------+---------------+---------------¬
¦ Обозначение места ¦ Регистрационный ¦Характеристика ¦ Номер и тип ¦
¦ отбора проб ¦ номер пробы ¦ места отбора ¦ скважины ¦
¦ ¦ ¦ проб ¦ ¦
+--------------------+--------------------+---------------+---------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+--------------------+--------------------+---------------+---------------+
¦Точка 1 ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+--------------------+---------------+---------------+
¦Точка 2 ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+--------------------+---------------+---------------+
¦Точка 3 ¦ ¦ ¦ ¦
¦--------------------+--------------------+---------------+----------------
Результаты испытаний:
----+----------+-----T-------------------------+-------------------------+-------------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ Точка 1 ¦ Точка 2 ¦ Точка 3 ¦
¦ ¦ Наиме- ¦ +-----------+-------------+-----------+-------------+-----------+-------------+
¦ ¦ нование ¦Еди- ¦фактическое¦нормированное¦фактическое¦нормированное¦фактическое¦нормированное¦
¦ N ¦ опреде- ¦ница ¦ значение ¦ значение ¦ значение ¦ значение ¦ значение ¦ значение ¦
¦п/п¦ ляемого ¦изме-¦ опреде- ¦определяемого¦ опреде- ¦определяемого¦ опреде- ¦определяемого¦
¦ ¦вещества, ¦рения¦ ляемого ¦ вещества, ¦ ляемого ¦ вещества, ¦ ляемого ¦ вещества, ¦
¦ ¦показателя¦ ¦ вещества, ¦ показателя ¦ вещества, ¦ показателя ¦ вещества, ¦ показателя ¦
¦ ¦ ¦ ¦показателя ¦ ¦показателя ¦ ¦показателя ¦ ¦
+---+----------+-----+-----------+-------------+-----------+-------------+-----------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+---+----------+-----+-----------+-------------+-----------+-------------+-----------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Результаты испытаний распространяются только на испытанные пробы.
Начало испытаний ___________________ Окончание испытаний ____________
Дата пробоподготовки ________________
Испытания провели:
_______________________ __________________ __________________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
________________________ _________________ _________________________
Руководитель лаборатории _______________ __________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
--------------------------------
<*> Для:
юридического лица - руководитель (заместитель руководителя)
организации;
городской, районной инспекции природных ресурсов и охраны окружающей
среды - начальник городской, районной инспекции по месту нахождения
лаборатории.
<**> Сведения о природопользователе включают в себя:
для юридического лица - наименование, местонахождение, ведомственная
подчиненность;
для индивидуального предпринимателя - фамилия, собственное имя,
отчество (при наличии), адрес, данные документа, удостоверяющего личность
(серия (при наличии), номер, дата выдачи, наименование государственного
органа, его выдавшего, идентификационный номер (при наличии), сведения
о государственной регистрации;
для физического лица - фамилия, собственное имя, отчество
(при наличии), адрес, данные документа, удостоверяющего личность (серия
(при наличии), номер, дата выдачи, наименование государственного органа,
его выдавшего, идентификационный номер (при наличии).
Данный протокол оформлен на ____ страницах в __ экземплярах и
направлен:
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
Снятие копий с протокола возможно только с разрешения
______________________________________________________________________
(наименование лаборатории)
Приложение 7
к постановлению
Министерства природных
ресурсов и охраны
окружающей среды
Республики Беларусь
29.10.2008 N 109
Форма
МИНИСТЕРСТВО ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ И ОХРАНЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ
РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
_______________________________________________________________________
(наименование организации)
__________________________
(наименование лаборатории)
Аттестат N _______________
от "__" ____________ 200_ г.
действителен до "__" _______________ 200_ г.
адрес ___________________________________
АКТ
отбора проб почв N _________
"__" ___________________ 200_ г. ______________________
(дата составления) (место составления)
Сведения о природопользователе <*> ________________________________________
Наименование объекта и его месторасположение ______________________________
Цель отбора проб __________________________________________________________
Дата и время отбора проб __________________________________________________
Дата и время доставки проб в лабораторию __________________________________
Оборудование, используемое для отбора проб (нож, шпатель, почвенный бур и
др.) ______________________________________________________________________
Условия окружающей среды во время отбора проб _____________________________
Условия транспортировки и условия хранения проб ___________________________
Лаборатория, куда направлены пробы ________________________________________
Акт составлен в ___ экземплярах.
------------------+---------------------------+---------+----------+--------------¬
¦ ¦ Характеристика места ¦ ¦ ¦Характеристика¦
¦ ¦ отбора проб ¦Регистра-¦ ¦ пробы <**> ¦
¦Обозначение места+---------+-------+---------+ционный ¦Вид пробы ¦(песок, глина,¦
¦ отбора проб ¦месторас-¦глубина¦ площадь ¦ номер ¦ ¦ суглинок ¦
¦ ¦положение¦отбора,¦ пробной ¦ пробы ¦ ¦ и др.) ¦
¦ ¦ ¦ см ¦площадки,¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ кв.м ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+---------+-------+---------+---------+----------+--------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+-----------------+---------+-------+---------+---------+----------+--------------+
¦Точка 1 пробной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Точечная ¦ ¦
¦площадки 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+---------+-------+---------+---------+----------+--------------+
¦Точка 2 пробной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Точечная ¦ ¦
¦площадки 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+---------+-------+---------+---------+----------+--------------+
¦Пробная площадка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Объединен-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ная ¦ ¦
¦-----------------+---------+-------+---------+---------+----------+---------------
Отбор проб производился в соответствии с требованиями технических
нормативных правовых актов ________________________________________________
(наименование)
Пробы отобрали:
________________________ _________________ __________________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
________________________ _________________ _________________________
При отборе проб присутствовали:
_______________________ __________________ __________________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
________________________ _________________ _________________________
--------------------------------
<*> Сведения о природопользователе включают в себя для:
юридического лица - наименование, местонахождение, ведомственная
подчиненность;
индивидуального предпринимателя - фамилия, собственное имя,
отчество (при наличии), адрес, данные документа, удостоверяющего личность
(серия (при наличии), номер, дата выдачи, наименование государственного
органа, его выдавшего, идентификационный номер (при наличии), сведения
о государственной регистрации;
физического лица - фамилия, собственное имя, отчество (при наличии),
адрес, данные документа, удостоверяющего личность (серия (при наличии),
номер, дата выдачи, наименование государственного органа, его выдавшего,
идентификационный номер (при наличии).
<**> Для радиационных исследований - мощность экспозиционной дозы на
месте отбора проб, мкЗв/ч.
Приложение 8
к постановлению
Министерства природных
ресурсов и охраны
окружающей среды
Республики Беларусь
29.10.2008 N 109
Форма
_____________________________ УТВЕРЖДАЮ
(наименование лаборатории) _______________________________
Аттестат N _______________ (руководитель организации) <*>
от "__" ____________ 200_ г. _______________________________
действителен до "__" __________ 200_ г. (подпись, инициалы, фамилия)
адрес ________________________________ М.П.
"__" ____________ 200_ г.
ПРОТОКОЛ
испытаний почв N ________
от "___" ____________ 200__ г.
Сведения о природопользователе <**> _______________________________________
Наименование объекта и его месторасположение ______________________________
Дата отбора проб _______________ Номер акта _______________________________
Организация, отобравшая пробы _____________________________________________
Дата и время доставки проб в лабораторию __________________________________
Дата пробоподготовки ______________________________________________________
Наименование документа, устанавливающего требования к объекту испытаний
___________________________________________________________________________
Оборудование, применяемое при проведении испытаний:
-----+--------------------+---------------+----------------+--------------¬
¦ N ¦ Наименование ¦ Учетный ¦ Дата следующей ¦ ¦
¦п/п ¦ оборудования ¦ (заводской) ¦ поверки ¦ Примечание ¦
¦ ¦ ¦ номер ¦ ¦ ¦
+----+--------------------+---------------+----------------+--------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+----+--------------------+---------------+----------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Условия проведения испытаний:
------------------------+-------------------------+-----------------------¬
¦ Температура воздуха, ¦Атмосферное давление, кПа¦Относительная влажность¦
¦ град. C ¦ ¦ воздуха, % ¦
+-----------------------+-------------------------+-----------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+-----------------------+-------------------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
Технические нормативные правовые акты, устанавливающие методы испытаний:
------+--------------------------------------------+----------------------¬
¦ N ¦ Наименование определяемого вещества, ¦Наименование документа¦
¦ п/п ¦ показателя ¦ ¦
+-----+--------------------------------------------+----------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+-----+--------------------------------------------+----------------------+
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 |
| 
