Стр. 2
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 |
безболезненна, болезненна (нужное подчеркнуть).
Желчный пузырь: не определяется, выступает из-под реберной дуги на ____ см,
болезненный, безболезненный (нужное подчеркнуть).
Перистальтика кишечника: есть, нет (нужное подчеркнуть).
Кожный зуд: есть, нет (нужное подчеркнуть) ________________________________
Живот мягкий, напряжен _________________ доступен для глубокой пальпации во
всех отделах, не доступен для глубокой пальпации в _____________ отделах,
безболезненный, болезненный в ______________________ (нужное подчеркнуть).
Перитонеальные симптомы: отсутствуют, вызываются __________________________
___________________________________________________________________________
Стул: ежедневный, запоры, послабляющий (нужное подчеркнуть), цвет: обычный,
необычный _______________, патологические примеси: нет, есть: _____________
Мочеиспускание: свободное, затруднено, безболезненное, болезненное,
расстройства мочеиспускания: нет, да ______________________________________
Симптом поколачивания: отрицательный, положительный, справа, слева, с обеих
сторон (нужное подчеркнуть)
Локальный статус __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проведенное обследование __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Оказанная помощь __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Время: _ _:_ _
Ф.И.О. врача ________________________ Подпись __________________
Первичный осмотр лечащим врачом /
совместно с заведующим отделением
Дата: "___"____________ 20___ г. Время:________ часов _______ минут
Жалобы пациента
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
История заболевания
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Аллергологический анамнез: не отягощен, отягощен (нужное подчеркнуть,
вписать) __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наследственный анамнез: не отягощен, отягощен (нужное подчеркнуть, вписать)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Операции __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Трансфузиологический анамнез ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Акушерский и гинекологический анамнез: месячные с _____ лет, по ____ дней,
через _____ дней, последние месячные ______, беременность (число) ________,
аборты _______, роды (число, течение) ___________, менопауза с ________.
Гинекологические заболевания ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Экспертно-трудовой анамнез ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Объективный статус
Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне
тяжелое (нужное подчеркнуть).
Нервно-психическое состояние
Сознание: ясное, оглушение, спутанное, отсутствует, сопор, кома 1, кома 2,
кома 3 (нужное подчеркнуть).
Состояние психики, настроение: спокойное, приподнятое, подавленное,
тревожное (подчеркнуть).
Очаговая и общемозговая неврологическая симптоматика, параличи, парезы,
нарушения чувствительности, рефлексов, головные боли, шум в голове,
головокружение, галлюцинации и др.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телосложение: правильное, астеничное, гиперстеничное (нужное подчеркнуть).
Состояние подкожного жирового слоя (повышенное или пониженное питание,
истощение I - II - III ст. или ожирение I - II - III ст.).
Кожные покровы, видимые слизистые: без изменений, иктеричны,
гиперемированы, бледные (нужное подчеркнуть).
Лимфоузлы: не увеличены, увеличены, плотные, эластичные, безболезненные,
болезненные (нужное подчеркнуть) __________________________________________
___________________________________________________________________________
Костно-мышечная и суставная система: без отклонений от нормы, изменена
(описать) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Температура тела ________ град. С Вес _______ кг, Рост _______ см
Органы кровообращения
Пульс _________ ударов в мин.; ритмичный, аритмичный, нитевидный дефицит
пульса: нет, да _________ ударов в мин. (нужное подчеркнуть).
Артериальное давление _______ мм рт.ст. ________ мм рт.ст.
Границы сердца не расширены; расширены: правая на _____ см от правого края
грудины; верхняя: край (верхний, нижний) _____ ребра; левая: на _________
см (кнаружи, кнутри) от левой средне-ключичной линии.
Тоны сердца: ясные, приглушены, глухие, ритмичные, аритмичные (нужное
подчеркнуть).
Шумы: _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Органы дыхания
Число дыханий _____ в минуту.
Одышка носит: инспираторный, экспираторный, смешанный характер (нужное
подчеркнуть).
Перкуторно: звук ясный легочной, притупленный, тупой, коробочный,
тимпанический, справа, слева, с обеих сторон (нужное подчеркнуть) _________
___________________________________________________________________________
Дыхание: везикулярное, бронхиальное, амфорическое, ослаблено, усилено,
справа, слева, с обеих сторон (нужное подчеркнуть) ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Хрипы: сухие, влажные (мелкопузырчатые, среднепузырчатые,
крупнопузырчатые), крепитация, шум трения плевры справа, слева, с обеих
сторон (нужное подчеркнуть) _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Органы пищеварения
Рвота: нет / есть _________ раз в сутки с едой и питьем связанная (да/нет)
Язык: сухой, влажный, не обложен, обложен ____________ налетом.
Зев: не гиперемирован, гиперемирован ______________________________________
Печень: не увеличена, выходит из-под реберной дуги на _____ см,
безболезненна, болезненна (нужное подчеркнуть).
Желчный пузырь: не определяется, выступает из подреберья на _____ см,
болезненный, безболезненный (нужное подчеркнуть).
Перистальтика кишечника обычна, изменена (описать) ________________________
___________________________________________________________________________
Живот мягкий, доступен для глубокой пальпации во всех отделах,
безболезненный, болезненный в ______________________ (нужное подчеркнуть).
Перитонеальные симптомы: отсутствуют, вызываются __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Стул: ежедневный, запоры, послабляющий (нужное подчеркнуть), частота
__________ день / неделя, цвет: обычный, необычный _______________________,
патологические примеси: нет, есть: ________________________________________
Мочеиспускание: свободное, затруднено, безболезненное, болезненное,
расстройства мочеиспускания: нет, да _____________________________________
Симптом поколачивания: отрицательный, положительный, справа, слева, с обеих
сторон (нужное подчеркнуть) _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диурез ____________________________________________________________________
Локальный статус __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Догоспитальное обследование _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обоснование диагноза ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
План обследования _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
План лечения:
режим ______________ стол: _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата "___" ______________ ______ г.
Лечащий врач _______________ _______________________
подпись инициалы, фамилия
Заведующий отделением _______________ _______________________
подпись инициалы, фамилия
Примечание: представленная структура соблюдается при формировании
других видов врачебных осмотров, исключая раздел догоспитальное
обследование.
Дневник врачебных наблюдений и назначений
Дата, Наблюдение Назначение
время
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Результаты осмотров и консультации врачей-специалистов, консилиумы ________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Инструментальные и аппаратные методы обследования
Выполненные рентгеновские исследования
---------+------------+------------+-------------+---T--------------------¬
¦N ¦Дата ¦Вид ¦К-во ¦ЭЭД¦Сведения о возврате ¦
¦кабинета¦исследования¦исследования¦рентгенограмм¦МзВ¦снимков в ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рентгенархив ¦
+--------+------------+------------+-------------+---+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+------------+------------+-------------+---+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+------------+------------+-------------+---+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+------------+------------+-------------+---+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+------------+------------+-------------+---+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+------------+------------+-------------+---+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+------------+------------+-------------+---+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+------------+------------+-------------+---+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+------------+------------+-------------+---+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+------------+------------+-------------+---+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+------------+------------+-------------+---+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+------------+------------+-------------+---+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦--------+------------+------------+-------------+---+---------------------
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Лабораторные исследования _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Название ОЗ
Эпикриз N <1>
Ф.И.О. пациента, возраст
---------------------------------------------------------------------------
Адрес регистрации
---------------------------------------------------------------------------
Даты нахождения в стационаре
---------------------------------------------------------------------------
Диагноз заключительный клинический:
основной
осложнения основного
сопутствующие заболевания
---------------------------------------------------------------------------
Состояние и жалобы при поступлении
---------------------------------------------------------------------------
Консультации врачей - узких специалистов, консилиумы врачей
---------------------------------------------------------------------------
Результаты инструментальных и аппаратных методов исследования
---------------------------------------------------------------------------
Результаты лабораторных исследований
---------------------------------------------------------------------------
Операции
---------------------------------------------------------------------------
Состояние при выписке
---------------------------------------------------------------------------
Проведенное лечение
---------------------------------------------------------------------------
Рекомендации
---------------------------------------------------------------------------
Заключение: информация о листе ВН, выявленных факторах риска, проведенном
онкоосмотре, другое
---------------------------------------------------------------------------
Дата Лечащий врач _______________
Заведующий отделением _______________
--------------------------------
<1> Приведена структура формирования выписного эпикриза.
Лист назначений к медицинской карте N _______
Побочное действие лекарств (непереносимость) ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество пациента _________________________ палата N ________
------+-----T------+-----T-----+-----T-----+------+-----T-----+-----T-----¬
¦Режим¦ Iа ¦ I6 ¦ IIа ¦ IIб ¦IIIа ¦IIIб ¦ IV ¦Стол ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----+------+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-----+
¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦
¦-----+-----+------+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+------
Лекарственные назначения
-------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+-------¬
¦ Назначения ¦ Дата ¦Подпись¦ Дата ¦Подпись¦Назначения¦ Дата ¦Подпись¦ Дата ¦Подпись¦
¦инъекционных¦назначения¦ врача ¦отмены¦ врача ¦ прочих ¦назначения¦ врача ¦отмены¦ врача ¦
¦ препаратов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦препаратов¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+--------
(оборотная сторона)
Назначения на обследования
-------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------¬
¦ Назначения ¦ Дата ¦ Врач, ¦ Дата ¦ Назначения на ¦ Дата ¦ Врач, ¦ Дата ¦
¦на клинико- ¦назначения¦назначивший ¦выполнения¦инструментальные¦назначения¦назначивший ¦выполнения¦
¦лабораторные¦ ¦исследование¦ ¦ исследования ¦ ¦исследование¦ ¦
¦исследования¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+-----------
Сведения о сдаче вещей в приемное отделение
Место для вклеивания кармана
--------------------------------------------------------------------------¬
¦ Осмотрен на чесотку, микроспорию, педикулез. Опрошен на тениидоз. ¦
¦"___" ____________ 20__ г. _________ _______________________¦
¦ подпись инициалы, фамилия, ¦
¦ проводившего осмотр ¦
¦--------------------------------------------------------------------------
САНИТАРНАЯ ОБРАБОТКА
Выполнена (подчеркнуть): полная, частичная Не выполнялась
Дата __ _________200__ г. ___________ __________________________________
подпись инициалы, фамилия,
проводившего санитарную обработку
-----------------------------------------+--------¬
¦ Онкоосмотр произведен ¦Дата ¦
+----------------------------------------+--------+
¦Кожа, губа, язык и слизистая рта ¦ ¦
¦Пищевод, желудок ¦ ¦
¦Прямая кишка ¦ ¦
¦Легкие ¦ ¦
¦Молочная железа, матка ¦ ¦
¦Врач _________ _____________________¦ ¦
¦ Подпись инициалы, фамилия ¦ ¦
¦----------------------------------------+---------
Краткая пояснительная записка
о порядке заполнения и печати формы
"Медицинская карта стационарного пациента"
1. Настоящая форма содержит минимально достаточную информацию и
отражает потребности большинства стационарных медицинских учреждений для
взрослого населения и не рассчитана на ряд специализированных служб,
например онкологию, акушерство.
2. Наличие приведенных в настоящей форме разделов и пунктов в форме
"Медицинская карта стационарного пациента" обязательно.
2.1. С учетом специфики медицинских учреждений разрешается вносить
дополнительные разделы и пункты.
2.1.1. Внесение изменений производится после согласования с главными
специалистами МЗ РБ по курируемым направлениям.
3. Форма заполняется медицинским персоналом путем внесения записей и
подчеркиваний нужных пунктов.
3.1. В пункт "план обследования" раздела "первичный осмотр лечащим
врачом" вносится перечень планируемых обследований и консультаций
специалистов с целью подтверждения или исключения патологии. Обоснование
обследования (при необходимости) осуществляется перед проведением данного
обследования в дневнике наблюдения.
3.2. В пункт "план лечения" раздела "первичный осмотр лечащим врачом"
вносятся планируемые лечебные мероприятия (режим, стол, медикаментозная
терапия, реабилитационные мероприятия и т.п.).
3.2.1. Медикаментозная терапия: вписываются лекарственные препараты без
указания дозировок и режима приема (введения); возможно перечисление
применяемых групп лекарственных средств. Конкретные препараты с указанием
дозировок и режима приема (введения) вносятся в лист назначений.
3.2.2. Обоснование назначения наркотических и сильнодействующих
лекарственных средств производится врачом, их назначившим, в дневниках
наблюдения.
3.2.3. Назначение и обоснование выписки лекарственных средств,
требующих решения консилиума, осуществляется в разделе "консилиумы по
медпрепаратам".
4. При нехватке страниц соответствующего раздела карты стационарного
пациента вклеиваются дополнительные листы.
4.1. После раздела "первичный осмотр лечащим врачом" может быть вклеена
или напечатана типографским способом карта оценки риска суицидальной
активности, после эпикриза - утвержденная Министерством здравоохранения
таблица экспертной оценки качества оказания медицинской помощи.
5. Результаты протоколов обследований вклеиваются в соответствующие
разделы карты или вкладываются во вклеенный карман на обложке.
6. При госпитализации детей вместе с родителями или иными лицами после
данных о Ф.И.О. пациента вносится Ф.И.О. лица, госпитализированного с
ребенком.
7. При госпитализации новорожденного (родившегося больным или
заболевшего в стационаре) заносятся фамилия, имя, отчество матери.
8. Информация о домашнем адресе (п. 4) вносится на основании паспортных
сведений о регистрации по месту жительства или месту пребывания. Адрес
проживания на момент госпитализации при отличии его от паспортных данных
дополнительно указывается в п. 5.
9. Данные о страховом полисе и страховщике (п. 6) вносятся при
госпитализации лиц по программам страхования.
10. При наличии в организации здравоохранения электронно-вычислительной
техники и соответствующего программного продукта медицинская карта
заполняется автоматизированно. При формировании печатной версии электронной
медицинской карты допускается:
- в пунктах, предполагающих выбор, печатать конкретный вариант,
относящийся к данному больному;
- для заполненных полей опускать комментарий;
- менять порядок вывода на печать отдельных разделов протоколов при
наличии технических или программных сложностей соблюдения предложенной
последовательности.
Приложение 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
01.10.2007 N 792
Форма N 007/у-07
__________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 |
| 
