|
ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ФИНАНСОВ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
25 февраля 2002 г. № 25
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ТИПОВЫХ ФОРМ СТРАХОВОГО ПОЛИСА, ЗАЯВЛЕНИЯ,
АКТА О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ
ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ПЕРЕВОЗЧИКА ПЕРЕД ПАССАЖИРАМИ
[Изменения и дополнения:
Постановление Министерства финансов Республики Беларусь
от 28 февраля 2006 г. № 18 (зарегистрировано в Национальном
реестре - № 8/14084 от 09.03.2006 г.);
Постановление Министерства финансов от 6 сентября 2006
г. № 109 (зарегистрировано в Национальном реестре - №
8/15030 от 15.09.2006 г.)].
Во исполнение Указа Президента Республики Беларусь от 25
августа 2006 г. № 530 "О страховой деятельности" Министерство
финансов Республики Беларусь постановляет:
_______________________________________________ _______ ___ _
Преамбула - с изменениями, внесенными постановлением
Министерства финансов от 6 сентября 2006 г. № 109
(зарегистрировано в Национальном реестре - № 8/15030 от
15.09.2006 г.)
Во исполнение Закона Республики Беларусь от 9 января
2002 г. № 88-З "Об обязательном страховании гражданской
ответственности перевозчика перед пассажирами" Министерство
финансов Республики Беларусь постановляет:
_______________________________________________ _______ ___ _
Утвердить типовые формы страхового полиса, заявления, акта о
страховом случае по обязательному страхованию гражданской
ответственности перевозчика перед пассажирами согласно приложениям
1-3.
Министр Н.П.КОРБУТ
Приложение 1
к постановлению
Министерства финансов
Республики Беларусь
25.02.2002 № 25
(в редакции постановления
Министерства финансов
Республики Беларусь
28.02.2006 № 18)
СТРАХОВОЙ ПОЛИС
Форма 2 РП
Серия _____ № _______
ДОГОВОР
обязательного страхования гражданской ответственности
перевозчика перед пассажирами
Страховщик ____________________________________________________
(наименование и место нахождения страховой
____________________________________________________________________
организации, телефон (факс), УНП, ОКПО,
____________________________________________________________________
дата и номер специального разрешения (лицензии) на право
____________________________________________________________________
осуществления страховой деятельности)
Страхователь _______________________________________________________
(наименование, место нахождения перевозчика - для
____________________________________________________________________
юридического лица или фамилия, имя, отчество и место жительства
____________________________________________________________________
перевозчика - индивидуального предпринимателя,
____________________________________________________________________
а также его текущий (расчетный) банковский счет)
на основании заявления от "__" ___________ 200_ г. заключили
договор обязательного страхования гражданской ответственности
перевозчика перед пассажирами (далее - договор обязательного
страхования) в соответствии с Указом Президента Республики Беларусь
от 25 августа 2006 г. № 530 "О страховой деятельности" (Национальный
реестр правовых актов Республики Беларусь, 2006 г., № 143, 8/17866)
на следующих условиях.
_______________________________________________ _______ ___ _
Часть приложения 1 - с изменениями, внесенными
постановлением Министерства финансов от 6 сентября 2006 г.
№ 109 (зарегистрировано в Национальном реестре - № 8/15030
от 15.09.2006 г.)
на основании заявления от "__" ___________ 200_ г.
заключили договор обязательного страхования гражданской
ответственности перевозчика перед пассажирами (далее -
договор обязательного страхования) в соответствии с Законом
Республики Беларусь от 9 января 2002 года "Об обязательном
страховании гражданской ответственности перевозчика перед
пассажирами" (Национальный реестр правовых актов Республики
Беларусь, 2002 г., № 9, 2/837) на следующих условиях.
_______________________________________________ _______ ___ _
Объектом обязательного страхования гражданской ответственности
перевозчика перед пассажирами являются имущественные интересы
страхователя, связанные с риском гражданской ответственности,
которая может наступить вследствие причинения вреда жизни, здоровью
пассажира и (или) утраты, недостачи или повреждения (порчи) его
багажа.
Страховым случаем, при наступлении которого страховщик
производит выплату страхового возмещения, является факт причинения
вреда жизни, здоровью пассажира и (или) утраты, недостачи или
повреждения (порчи) его багажа при осуществлении посадки, перевозки,
высадки пассажира или погрузки, перевозки либо выгрузки багажа.
Срок действия договора страхования _________________________________
(месяцев)
с ___________________ по ___________________
(число, месяц, год) (число, месяц, год)
Страховая сумма (лимит ответственности):
1. За вред, причиненный жизни или здоровью потерпевшего _______
(сумма
____________________________________________________________________
цифрами и прописью, евро)
2. За утрату, недостачу или повреждение (порчу) багажа
потерпевшего _______________________________________________________
(сумма цифрами и прописью, евро)
Подлежит уплате страховой взнос (страховая премия) в сумме ____
____________________________________________________________________
(сумма цифрами и прописью, евро)
Официальный курс белорусского рубля по отношению к евро,
установленный Национальным банком Республики Беларусь на день уплаты
страхового взноса (страховой премии) _______________________________
(сумма цифрами)
Порядок уплаты страхового взноса (страховой премии) ___________
____________________________________________________________________
(единовременно/в рассрочку)
При заключении договора обязательного страхования страховой
взнос (страховая премия) уплачен ___________________________________
(указать кем)
в сумме ____________________________________________________________
(сумма цифрами и прописью, рублей)
Форма уплаты страхового взноса (страховой премии) _____________
(наличный/
____________________________________________________________________
безналичный, дата оплаты, вид и номер платежного документа)
____________________________________________________________________
Сроки уплаты страховых взносов (страховой премии):
-------------T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T---¬
¦Уплатить до ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+---+
¦Сумма (евро)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----
Последствия неуплаты очередной части страхового взноса
(страховой премии) в установленный настоящим договором обязательного
страхования срок ___________________________________________________
____________________________________________________________________
Иные условия договора обязательного страхования: ______________
____________________________________________________________________
Договор обязательного страхования ответственности заключен "__"
__________ 200_ г.
С условиями обязательного страхования гражданской
ответственности перевозчика перед пассажирами ознакомлен.
Страхователь (его представитель) ____________________ _____________
(должность, подпись) (И.О.Фамилия)
____________________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия представителя Страхователя,
____________________________________________________________________
вид, номер, дата, кем выдан)
Страховщик (его представитель) ____________________ ______________
(должность, подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
____________________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия представителя Страховщика,
____________________________________________________________________
вид, номер, дата, кем выдан)
_______________________________________________ _______ ___ _
Приложение 1 - в редакции постановления Министерства
финансов Республики Беларусь от 28 февраля 2006 г. № 18
(зарегистрировано в Национальном реестре - № 8/14084 от
09.03.2006 г.)
Приложение 1
к постановлению
Министерства финансов
Республики Беларусь
25.02.2002 № 25
--------------------------------------------------------------------¬
¦Форма СТРАХОВОЙ ПОЛИС серия № ____ ¦
¦ об обязательном страховании гражданской ответственности ¦
¦ перевозчика перед пассажирами ¦
¦ ¦
¦Страховщик _______________________________________________________ ¦
¦ (наименование, место нахождения, телефон (факс), УНН, ¦
¦ ОКПО) ¦
¦Страхователь _____________________________________________________ ¦
¦ (фамилия, имя, отчество страхователя индивидуального ¦
¦___________________________________________________________________¦
¦ предпринимателя, наименование юридического лица, его ¦
¦ местонахождение) ¦
¦заключили договор обязательного страхования гражданской¦
¦ответственности перевозчика перед пассажирами в соответствии с¦
¦Законом Республики Беларусь от 9 января 2002 г. "Об обязательном¦
¦страховании гражданской ответственности перевозчика перед¦
¦пассажирами" на следующих условиях: ¦
¦Объектом обязательного страхования гражданской ответственности¦
¦перевозчика перед пассажирами являются имущественные интересы¦
¦страхователя, связанные с риском гражданской ответственности,¦
¦которая может наступить вследствие причинения вреда жизни, здоровью¦
¦пассажира и (или) утраты, недостачи или повреждения (порчи) его¦
¦багажа. ¦
¦Страховым случаем является факт причинения вреда жизни, здоровью¦
¦пассажира и (или) утраты, недостачи или повреждения (порчи) его¦
¦багажа при осуществлении посадки, перевозки, высадки пассажира или¦
¦погрузки, перевозки либо выгрузки багажа. ¦
+-------------T-----¬ ------T-----T-----¬ ------T-----T-----+
¦Срок действия¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦договора ¦ ¦ с ¦ ¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦ ¦
¦страхования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+------ L-----+-----+------ L-----+-----+-----+
¦ месяц число месяц год число месяц год ¦
¦ ¦
¦Страховая сумма (лимит ответственности): ¦
+------------------T--------------T----T---------------T-------T----+
¦1. За вред, ¦ ¦ ¦2. За утрату ¦ ¦ ¦
¦причиненный ¦ ¦евро¦(недостачу) или¦ ¦евро¦
¦жизни или здоровью¦ ¦ ¦повреждение ¦ ¦ ¦
¦потерпевшего ¦ ¦ ¦(порчу) багажа ¦ ¦ ¦
+------------------+-----T--------+----+---------------+-------+----+
¦Страховой тариф по риску¦ ¦Страховой тариф по риску ¦ ¦
¦причинения вреда жизни ¦ ¦утраты, недостачи или ¦ ¦
¦или здоровью пассажира ¦ ¦повреждения (порчи) ¦ ¦
¦(%) ¦ ¦багажа (%) ¦ ¦
+------------------------+--------+---------------T-------T----+----+
¦Подлежит уплате страховая премия ¦ ¦Курс ¦ ¦
¦(евро) ¦ ¦евро ¦ ¦
+------------------------T--------+---------------+-------+---------+
¦Получено страховой ¦ ¦
¦премии ¦ ¦
+------------------------+------------------------------------------+
¦Порядок уплаты страховой премии: единовременно по частям ¦
+-------------------------------------------------------------------+
¦Форма уплаты страховой премии: наличными безналичными ¦
+------------------T-------------------T---------------T------------+
¦Номер платежного ¦ ¦Дата платежного¦ ¦
¦поручения ¦ ¦поручения ¦ ¦
+------------------+-------------------+---------------+------------+
¦Особые условия ¦ ¦
¦договора ¦ ¦
¦страхования ¦ ¦
+------------------+------------------------------------------------+
¦Сроки уплаты оставшейся суммы страховой премии: ¦
+-------------T----T----T---T--T----T----T-----T-----T----T----T----+
¦Уплатить до ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+----+----+---+--+----+----+-----+-----+----+----+----+
¦Сумма (евро) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+----+----+---+--+----+----+-----+-----+----+----+----+
¦С условиями страхования ознакомлен. ¦
¦Представитель страхователя ____________________ _______________¦
¦ (должность, подпись) (И.О.Фамилия) ¦
¦Представитель страховщика ____________________ _______________¦
¦ (должность, подпись) (И.О.Фамилия) ¦
¦ М.П. ¦
¦_____________ ¦
¦ (дата) ¦
L--------------------------------------------------------------------
_______________________________________________ _______ ___ _
Приложение 2
к постановлению
Министерства финансов
Республики Беларусь
25.02.2002 № 25
(в редакции постановления
Министерства финансов
Республики Беларусь
28.02.2006 № 18)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении договора обязательного страхования
гражданской ответственности перевозчика перед пассажирами
Страхователь __________________________________________________
(наименование, место нахождения перевозчика - для
____________________________________________________________________
юридического лица или фамилия, имя, отчество и место жительства
____________________________________________________________________
перевозчика - индивидуального предпринимателя, а также его текущий
____________________________________________________________________
(расчетный) банковский счет)
Прошу заключить договор обязательного страхования гражданской
ответственности перевозчика перед пассажирами (далее - договор
обязательного страхования) на следующих условиях:
Страховая сумма (лимит ответственности):
1. За вред, причиненный жизни или здоровью потерпевшего _______
____________________________________________________________________
(сумма цифрами и прописью, евро)
2. За утрату, недостачу или повреждение (порчу) багажа
потерпевшего _______________________________________________________
(сумма цифрами и прописью, евро)
Сведения о пассажирообороте за календарный год, предшествующий
году заключения договора обязательного страхования _________________
(сумма цифрами
____________________________________________________________________
и прописью, человек)
Сведения о количестве единиц перевезенного багажа за
календарный год, предшествующий году заключения договора
обязательного страхования __________________________________________
(сумма цифрами и прописью, единиц)
Сведения о планируемом годовом пассажирообороте (заполняется
перевозчиком, не осуществлявшим перевозку пассажиров и багажа в
течение года, предшествующего году заключения договора обязательного
страхования):
планируемый пассажирооборот ___________________________________
(сумма цифрами и прописью, человек)
планируемое количество единиц перевезенного багажа ____________
(сумма
____________________________________________________________________
цифрами и прописью, единиц)
Количество транспортных средств, обеспечивающих пассажирские
перевозки, их технические характеристики (приложение к настоящему
заявлению на ___ листах):
------------------------T----------T--------------------------------
Количество транспортных¦Тип, марка¦ Регистрационный (номерной,
средств ¦ ¦ опознавательный) знак
------------------------+----------+--------------------------------
¦ ¦
Количество страховых случаев, происшедших у перевозчика в
течение двух календарных лет, предшествующих году заключения
договора обязательного страхования _________________________________
(сумма цифрами и прописью)
Срок действия договора обязательного страхования ______________
(месяцев)
с ___________________ по ___________________
(число, месяц, год) (число, месяц, год)
Порядок уплаты страхового взноса (страховой премии) ___________
____________________________________________________________________
(единовременно/в рассрочку)
Форма уплаты страхового взноса (страховой премии) _____________
(наличный/
____________________________________________________________________
безналичный)
Страхователь (его представитель) ____________________ _____________
(должность, подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
____________________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия представителя Страхователя,
____________________________________________________________________
вид, номер, дата, кем выдан)
-------------------------------------------------------------------¬
¦ Расчет суммы страхового взноса (страховой премии) ¦
¦ (заполняется Страховщиком) ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦ ¦
+--------------------------------------------T---------------------+
¦Сумма страхового взноса (страховой премии), ¦ ¦
¦подлежащая уплате по договору страхования, ¦ ¦
¦евро ¦ ¦
L--------------------------------------------+----------------------
Страховщик (его представитель) ____________________ _____________
(должность, подпись) (И.О.Фамилия)
____________________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия представителя Страховщика,
____________________________________________________________________
вид, номер, дата, кем выдан)
_______________________________________________ _______ ___ _
Приложение 2 - в редакции постановления Министерства
финансов Республики Беларусь от 28 февраля 2006 г. № 18
(зарегистрировано в Национальном реестре - № 8/14084 от
09.03.2006 г.)
Приложение 2
к постановлению
Министерства финансов
Республики Беларусь
25.02.2002 № 25
ЗАЯВЛЕНИЕ
об обязательном страховании гражданской
ответственности перевозчика перед пассажирами
----------------------------------T--------------------------------¬
¦Страхователь (наименование, место¦ ¦
¦нахождения - для юридического¦ ¦
¦лица либо фамилия, имя, отчество¦ ¦
¦и место жительства - для¦ ¦
¦индивидуального предпринимателя,¦ ¦
¦телефон, текущий (расчетный)¦ ¦
¦счет, УНН, ОКПО) ¦ ¦
+---------------------------------+--------------------------------+
¦Прошу заключить договор обязательного страхования гражданской ¦
¦ответственности перевозчика перед пассажирами на следующих ¦
¦условиях: ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦Страховая сумма (лимит ответственности) на одного потерпевшего (в ¦
¦евро): ¦
+----------------------T----------T--------------------T-----------+
¦за причинение вреда ¦ ¦за утрату, недостачу¦ ¦
¦жизни или здоровью ¦ ¦или повреждение ¦ ¦
¦пассажира ¦ ¦(порчу) багажа ¦ ¦
+----------------------+----------+--------------------+-----------+
¦Сведения о пассажирообороте за ¦ ¦
¦календарный год, предшествующий ¦ ¦
¦году заключения договора ¦ ¦
¦страхования, в том числе: ¦ ¦
+----------------------T----------+--------------------T-----------+
¦количество ¦ ¦количество единиц ¦ ¦
¦перевезенных ¦ ¦перевезенного багажа¦ ¦
¦пассажиров ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+----------+--------------------+-----------+
¦Сведения об общей сумме денежных ¦ ¦
¦средств, поступивших от перевозки¦ ¦
¦пассажиров, за календарный год, ¦ ¦
¦предшествующий году заключения ¦ ¦
¦договора страхования ¦ ¦
+---------------------------------+--------------------------------+
¦Количество транспортных средств (подвижного состава),¦
¦обеспечивающих пассажирские перевозки, их технические¦
¦характеристики (см. приложение на __ листах) ¦
+----------------------T-------------------------------T-----------+
¦ ¦ ¦Номерной ¦
¦ Количество (шт.) ¦ Тип, марка ¦(опознава- ¦
¦ ¦ ¦тельный) ¦
¦ ¦ ¦знак ¦
+----------------------+-------------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+-------------------------------+-----------+
¦Количество страховых случаев за два календарных ¦ ¦
¦года, предшествующих году заключения договора ¦ ¦
¦страхования ¦ ¦
+---------------------------------T--------------------+-----------+
¦Срок страхования ¦ ¦
+---------------------------------+--------------------------------+
¦Порядок уплаты страховой премии: единовременно по частям ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦Форма уплаты страховой премии: наличными безналичными ¦
L-------------------------------------------------------------------
Представитель страхователя ____________________ _________________
(должность, подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
-------------------------------------------------------------------¬
¦ Расчет страховой премии ¦
¦ (заполняется страховщиком) ¦
+------------------------------------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------+
¦Страховая премия, подлежащая ¦ ¦
¦уплате (евро) ¦ ¦
L---------------------------------+---------------------------------
Представитель страхователя ____________________ _________________
(должность, подпись) (И.О.Фамилия)
_______________________________________________ _______ ___ _
Приложение 3
к постановлению
Министерства финансов
Республики Беларусь
25.02.2002 № 25
(в редакции постановления
Министерства финансов
Республики Беларусь
28.02.2006 № 18)
АКТ О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ № ___
по обязательному страхованию гражданской
ответственности перевозчика перед пассажирами
"__" _________ 200_ г. _______________________
(место составления)
Страхователь __________________________________________________
(наименование, место нахождения перевозчика - для
____________________________________________________________________
юридического лица или фамилия, имя, отчество и место жительства
____________________________________________________________________
перевозчика - индивидуального предпринимателя,
____________________________________________________________________
а также его текущий (расчетный) банковский счет)
Страховой полис: серия ___________ № ____________ выдан _______
Срок действия договора обязательного страхования гражданской
ответственности перевозчика перед пассажирами ______________________
(месяцев)
с ___________________ по ___________________
(число, месяц, год) (число, месяц, год)
Потерпевший ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и место жительства)
Дата заявления о наступлении страхового случая "__" ___________
200_ г.
Дата наступления страхового случая "__" _________ 200_ г.
Дата составления Страхователем акта о причинении вреда жизни,
здоровью пассажира и (или) об утрате, о недостаче или повреждении
(порче) его багажа при осуществлении посадки, перевозки, высадки
пассажира или погрузки, перевозки либо выгрузки багажа "__" ________
200_ г.
Описание факта причинения вреда жизни, здоровью пассажира и
(или) утраты, недостачи или повреждения (порчи) его багажа, его
последствий ________________________________________________________
____________________________________________________________________
Степень тяжести вреда, причиненного жизни или здоровью
потерпевшего _______________________________________________________
____________________________________________________________________
Размер ущерба в случае утраты, недостачи или повреждения
(порчи) багажа, принадлежащего потерпевшему ________________________
(сумма цифрами
____________________________________________________________________
и прописью, евро)
Стоимость утраченного или недостающего багажа (при утрате или
недостаче багажа) __________________________________________________
(сумма цифрами и прописью, евро)
Размер суммы, на которую понизилась стоимость багажа (при
повреждении (порче) багажа) ________________________________________
(сумма цифрами и прописью, евро)
Застрахована ли ответственность перевозчика за утрату,
недостачу или повреждение (порчу) багажа по иным договорам
обязательного страхования гражданской ответственности ("да", "нет")
____________________________________________________________________
(если "да", то в какой страховой организации,
____________________________________________________________________
по какому договору обязательного страхования гражданской
____________________________________________________________________
ответственности, на какую сумму)
Страховая сумма (лимит ответственности):
1. За вред, причиненный жизни или здоровью потерпевшего _______
(сумма
____________________________________________________________________
цифрами и прописью, евро)
2. За утрату, недостачу или повреждение (порчу) багажа
потерпевшего _______________________________________________________
(сумма цифрами и прописью, евро)
Дата наступления смерти (инвалидности) "__" ____________ 200_ г.
Приложение:
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
...
Расходы, понесенные страхователем вследствие принятых мер по
сокращению размера вреда при наступлении страхового случая, если
такие расходы были необходимы или были произведены для выполнения
указаний страховщика _______________________________________________
(вид, размер)
Расчет суммы страхового возмещения в евро _____________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Официальный курс белорусского рубля по отношению к евро,
установленный Национальным банком Республики Беларусь на день
осуществления выплаты ______________________________________________
Подлежит выплате, рублей ______________________________________
(сумма цифрами и прописью)
Получатель страхового
возмещения _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес, основание)
Страховщик (его представитель) ____________________ _____________
(должность, подпись) (И.О.Фамилия)
____________________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия представителя Страховщика,
____________________________________________________________________
вид, номер, дата, кем выдан)
Отметка бухгалтерии
Перечислено (выплачено из кассы) ___________________________________
(сумма цифрами и прописью, рублей)
Платежное поручение (расходно-кассовый ордер) № ____ от "__" _______
200_ г.
______________________ ____________________ ________________
(должность) (подпись) (И.О.Фамилия)
_______________________________________________ _______ ___ _
Приложение 3 - в редакции постановления Министерства
финансов Республики Беларусь от 28 февраля 2006 г. № 18
(зарегистрировано в Национальном реестре - № 8/14084 от
09.03.2006 г.)
Приложение 3
к постановлению
Министерства финансов
Республики Беларусь
25.02.2002 № 25
АКТ О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ № ___
по обязательному страхованию гражданской ответственности
перевозчика перед пассажирами
"____" _________ ______ г. _______________________
(место составления)
Страхователь _______________________________________________________
Страховой полис: серия ________ № ______________ выдан _____________
Срок действия договора страхования с "___" ____________ ______ г. по
"___" ________ ____ г.
Потерпевший ________________________________________________________
Дата заявления о страховом случае "_____" ________ 200___ г.
Дата наступления страхового случая "_____" _________ 200 ___ г.
Характер страхового случая, последствия, тяжесть, размер ущерба: ___
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата наступления смерти (инвалидности) "_____" ____________ 200__ г.
Приложение:
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________
Расчет суммы страхового возмещения
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Подлежит выплате (в евро) __________________________________________
(сумма цифрами и прописью)
Получатель страхового возмещения ___________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес,
основание)
____________________________________________________________________
Представитель страховщика ____________________ _________________
(должность, подпись) (И.О.Фамилия)
Отметка бухгалтерии
Курс евро __________________________________________________________
Подлежит выплате (в рублях) ________________________________________
Перечислено (выплачено из кассы) ___________________________________
(цифрами, прописью)
Платежное поручение (расходно-кассовый ордер) № ____________________
от "____" ___________ 200__ г.
____________________ __________________
(должность, подпись) (И.О.Фамилия)
_______________________________________________ _______ ___ _
|
