|
ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
20 апреля 1993 г. № 66
О МЕРАХ ПО СНИЖЕНИЮ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ
В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ
Заболеваемость вирусными гепатитами (ВГ) в республике
сохраняется на высоком уровне. Наибольшая интенсивность эпидпроцесса
выражена в г.Минске, Минской области.
За счет заболеваемости вирусным гепатитом А (ВГА) отмечаются
циклические подъемы, последний регистрировался в 1989-1990 гг.
Проблема заболеваемости ВГА является преимущественно
социальной. Нерешенные вопросы по очистке сточных вод, качественной
водоподготовке, соблюдению санитарно-гигиенических режимов в
организованных коллективах и др. способствуют широкой контаминации
вирусом окружающей среды и реализации всех путей передачи. Медленное
внедрение в практику современных методов диагностики, отсутствие
средств специфической профилактики и особенности течения болезни не
позволяют своевременно ограничить распространение инфекции.
Серьезной проблемой здравоохранения остается заболеваемость
парентеральными гепатитами (В, С, Д). Заболеваемость ВГВ
характеризуется умеренной тенденцией к росту. Высокий удельный вес
заражений парентеральными гепатитами в медицинских учреждениях при
проведении лечебно-диагностических манипуляций, переливаний крови и
ее компонентов обусловлен прежде всего серьезными недостатками в
обеспечении одноразовыми системами, шприцами и другим
инструментарием; стерилизационной аппаратурой, дезинфекционными
средствами, реактивами, иммунодиагностикумами, в первую очередь для
обследования доноров. Имеются грубые нарушения медицинским
персоналом режимов дезинфекционной и стерилизационной обработки
медицинского и лабораторного инструментария и правил его
использования.
Продолжает оставаться недостаточно высоким уровень
дифференциальной и этиологической диагностики парентеральных
гепатитов, связанный с тем, что повсеместно не организованы
лабораторные исследования высокочувствительными методами (ИФА, РИА)
на определение специфических маркеров.
Не в полном объеме проводится лабораторное обследование на
HBsAg контингентов из "групп риска".
На многих территориях республики не решен вопрос лечения
больных хроническими формами гепатитов в инфекционных стационарах.
Не решен вопрос вакцинации в "группах риска" против ВГВ.
Не изысканы средства для приобретения вакцин против ВГВ. Не
налажено производство иммуноглобулина с высокими титрами антител.
С целью улучшения диагностики, лечения и профилактики вирусных
гепатитов утверждаю:
1. Методические указания "Эпидемиология и профилактика вирусных
гепатитов А, Е с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя",
приложение 1.
2. Методические указания "Эпидемиология и профилактика
парентеральных гепатитов В, С, Д", приложение 2.
3. Инструкцию по специфической лабораторной диагностике
вирусных гепатитов, приложение 3.
4. Инструкцию по предупреждению передачи вирусов гепатитов
через донорскую кровь, органы, ткани, приложение 4.
5. Методические указания "Средства и методы дезинфекции и
стерилизации", приложение 5.
6. Методические указания "Клиника, диагностика, лечение и
исходы вирусных гепатитов у взрослых и детей", приложение 6.
Приказываю:
1. Начальникам управлений, заведующим отделами здравоохранения
исполкомов областей, городов и районов:
1.1. разработать до 1 октября 1993 г. с учетом конкретных
условий перспективные программы по защите населения от
заболеваемости вирусными гепатитами и утвердить их в Исполкомах
народных депутатов. Строго контролировать ход их выполнения и
ежегодно заслушивать на коллегиях управлений, отделов
здравоохранения областей и г.Минска;
1.2. организовать в полном объеме с 1 июня 1993 г. обследование
подлежащих контингентов "групп риска" на HBsAg (доноров крови на
HBsAg и анти-HCV) высокочувствительными методами (ИФА, РИА) и
наладить учет и контроль за полнотой обследования. Для проведения
скрининговых исследований использовать клинико-диагностические
(иммунологические, биохимические, серологические) лаборатории ЛПУ,
лаборатории СПИД, лаборатории апробации донорской крови на СПИД и
вирусные гепатиты;
1.3. определить до 1 июня 1993 г. в областях и г.Минске базовые
лаборатории, которые должны проводить исследования на все
специфические маркеры вирусных гепатитов;
1.4. обеспечить с 1993 года централизованное финансирование
заявок на иммунодиагностикумы для ИФА. Определить учреждение,
ответственное за составление сводной заявки по областям и г.Минску,
и учреждение, осуществляющее контроль за движением
иммунодиагностикумов;
1.5. организовать в 1993 году отделения хронических гепатитов
на базе инфекционных стационаров областных центров и г.Минска для
госпитализации, квалифицированной диагностики и лечения больных
хроническими гепатитами любой этиологии, носителей HBsAg и анти-HCV;
1.6. выделить в родильных домах (отделениях) изолированные
палаты для госпитализации рожениц - носителей HBsAg и анти-HCV и
больных острыми и хроническими вирусными гепатитами. Обеспечить в
них требуемый противоэпидемический режим;
1.7. организовать с 1994 года на базе крупных районных,
городских инфекционных стационаров консультативно-диспансерные
кабинеты для диспансерного наблюдения за переболевшими ВГ, больными
хроническими вирусными гепатитами и носителями HBsAg и анти-HCV;
1.8. организовать в 1993-1994 гг. кабинеты инфекционных
заболеваний (КИЗы) на базе крупных детских поликлиник по типу КИЗов
взрослых поликлиник;
1.9. потребовать от Главных специалистов управлений и отделов
здравоохранения осуществления личного контроля за обоснованностью
назначений врачами ЛПУ показаний для переливаний крови, ее
препаратов с целью их максимального сокращения и заменой на
кровезаменители, применяемые перорально;
1.10. обеспечить в 1993-1994 гг. в лечебно-профилактических
учреждениях полный охват централизованной предстерилизационной
очисткой и стерилизацией всех изделий медицинского назначения для
парентерального применения и добиться качественного проведения этой
работы;
1.11. предусмотреть меры дисциплинарного воздействия к врачам
поликлиник за случаи несвоевременной диагностики вирусных гепатитов,
а также к другим медицинским работникам за невыполнение требований
профилактики вирусных гепатитов при проведении
лечебно-диагностических парентеральных вмешательств.
2. Директору Витебского филиала НИИ радиационной медицины
(С.В.Жаворонок):
2.1. предусмотреть с 1994-1995 гг. на базе института
развертывание экспериментального производства иммуноферментных
диагностикумов на специфические маркеры ВГ;
2.2. совместно с НПО "Витязь" разработать и предусмотреть
серийный выпуск с 1994-1995 гг. прибора и дополнительного
оборудования для проведения исследований ИФА.
3. Генеральному директору ПО "Белфармация" (В.Ф.Кореньков)
обеспечить выполнение заявок ЛПУ на кровезаменители, гемоделютанты,
инъекционные растворы, дезинфицирующие и моющие средства в полном
объеме.
4. Генеральному директору БРСПТФ "Медтехника" (Г.Г.Семенюк)
решить в 1993-1994 гг. вопрос производства на предприятиях
республики мединструментария, дефицит которого эпидемиологически
наиболее опасен (одноразовые скарификаторы, одноразовые планшеты с
лунками для клинико-диагностических лабораторий и др.).
5. Начальнику Главного управления организации и контроля
медицинской помощи (П.Н.Михалевич) и Начальнику Главного управления
гигиены, эпидемиологии и профилактики (Ф.А.Германович) предусмотреть
с момента снабжения республики вакциной против гепатита В проведение
вакцинации в первую очередь в группах "повышенного риска".
6. Главному врачу Республиканского Центра гигиены и
эпидемиологии (В.Г.Жуковский):
6.1. организовать до 1 июля 1993 г. Республиканский
лабораторный референс-центр по индикации вирусов гепатитов на базе
научно-практической лаборатории;
6.2. изучить в 1993-1994 гг. эпидемиолого-диагностическое
значение выявления в крови доноров и препаратах крови антител к HBc-
НВs-антигенам вируса гепатита В;
6.3. совместно с НПО "Оптрон" разработать и наладить в
1994-1995 гг. выпуск комплектного оборудования для оснащения
серологических лабораторий (спектрофотометра, устройства для
промывки иммунологических планшетов, автоматических дозаторов и
др.).
7. Директору БелНИИ эпидемиологии и микробиологии (П.Г.Рытик):
7.1. разработать до 1995 года подходы к использованию
этиопатогенетических препаратов для антивирусной терапии и
профилактики в семейных очагах гепатита А;
7.2. разработать до 1995 года систему эпидемиологического
мониторинга за вирусным гепатитом А с целью объективной оценки
эпидситуации на территории и в коллективах.
8. Ректору Белорусского государственного института
усовершенствования врачей (А.В.Руцкой):
8.1. организовать с 1993 года подготовку врачей-лаборантов по
лабораторной диагностике вирусных гепатитов;
8.2. организовать с 1993 года тематические циклы
усовершенствования врачей: "Вирусные гепатиты", "Дезинфекция и
стерилизация".
9. Руководителю Республиканского гепатологического центра
(В.М.Цыркунов) организовывать и проводить один раз в 2 года
республиканские научно-практические конференции и региональные
семинары по актуальным вопросам диагностики, лечения и профилактики
вирусных гепатитов.
10. Главному врачу Республиканского центра "Здоровье"
(В.В.Смыслов) усилить санитарно-просветительную пропаганду по
предупреждению и профилактике заболеваний вирусными гепатитами среди
населения, скоординировав работу заинтересованных служб.
11. Главным Государственным санитарным врачам областей,
городов, районов:
11.1. осуществлять строгий контроль за обеспечением населения
питьевой водой, безопасной в эпидемическом отношении, выполнением
мероприятий по санитарной охране источников хозяйственно-питьевого
водопользования, обеспечением эффективной работы очистных сооружений
в соответствии с нормами и правилами, предусмотренными документами
водного законодательства, выполнением руководителями ведомств
(управлений водного и коммунального хозяйства) и медицинских
учреждений режима обеспечения надлежащего санитарного состояния и
коммунального благоустройства территорий, а также в детских
дошкольных учреждениях, школах, лечебно-оздоровительных учреждениях,
предприятиях пищевой промышленности;
11.2. строго контролировать соблюдение в
лечебно-профилактических учреждениях противоэпидемического режима,
режимов дезинсекции, предстерилизационной очистки и стерилизации
инструментария и правил его использования. Все случаи группового
заражения парентеральными гепатитами в лечебно-профилактических
учреждениях рассматривать на заседаниях Комиссий по чрезвычайным
ситуациям;
11.3. своевременно информировать о возникновении среди
населения групповых заболеваний вирусными гепатитами и принятых
оперативных мерах по их расследованию и ликвидации в соответствии с
приказом от 29 января 1992 г. № 13 Минздрава Республики Беларусь "О
порядке информации об эпидемических и других осложнениях,
происшествиях и организации работы по их локализации и ликвидации";
11.4. постоянно проводить лабораторный контроль питьевой воды
по таким показателям вирусного загрязнения как колифаги,
энтеровирусы, в т.ч. антиген вируса ГА;
11.5. ежемесячно представлять в территориальные СПК (ОПК)
списки переболевших вирусными гепатитами в возрасте 18-60 лет;
11.6. обеспечить контроль за качеством лабораторной диагностики
вирусных гепатитов в лабораториях, осуществляющих апробацию крови на
специфические маркеры.
Считать утратившим силу приказ Министра здравоохранения СССР от
12 июля 1989 г. № 408 "О мерах по снижению заболеваемости вирусными
гепатитами в стране".
Контроль за выполнением приказа возложить на заместителей
Министра здравоохранения Республики Беларусь Н.И.Степаненко,
В.П.Филонова.
Настоящий приказ разрешается размножить в необходимом
количестве.
Министр В.С.КАЗАКОВ
Приложение 1
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
20.04.1993 № 66
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
Эпидемиология и профилактика вирусных гепатитов А, Е
с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя
ЭТИОЛОГИЯ
Гепатит А (ГА)
Вирус ГА относится к РНК-содержащим гепатотропным возбудителям
(27-30 нм). Совокупность свойств вируса ГА позволили квалифицировать
этот возбудитель как 72-тип энтеровирусов в семействе
пикорнавирусов. Известен единственный серотип вируса. Помимо
человека, ГА способен репродуцировать лишь в организме некоторых
видов обезьян (шимпанзе, мармозеты), а также в культуре клеток.
Культивирование вируса - трудоемкий и длительный процесс. Во внешней
среде он более устойчив, чем обычные пикорнавирусы. Вирус ГА может
сохраняться в течение нескольких месяцев при температуре +4°С,
нескольких лет при температуре -20°С, в течение нескольких недель
при комнатной температуре. Вирус инактивируется при кипячении,
автоклавировании, сухожаровой обработке. Вирус ГА стабилен в
диапозоне РН от 3,0 до 9,0. Частичная гибель вируса в воде
происходит в течение 1 часа при концентрации остаточного хлора
0,5-1,5 мг/литр, полная инактивация - при действии 2,0-2,5 мг/литр в
течение 15 минут, при ультрафиолетовом облучении (1,1 ватт) - 60
секунд. Его можно полностью инактивировать формальдегидом (1:4000,
35-37°С в течение 3 суток, перманганатом калия (30 мг/мл - 20°С за
15 минут).
Лабораторные маркеры ГА
Лабораторные маркеры ГА по отношению к вирусу делятся на
специфические (вирусные антигены и антитела к ним) и неспецифические
(ферменты печени - трансаминазы, билирубин в сыворотке крови,
осадочные пробы - тимоловая, сулемовая).
Вирус появляется в крови и фекалиях в первые дни инкубационного
периода. Концентрация его в фекалиях постепенно нарастает, наиболее
массивное выделение вируса происходит в последние 7-10 дней
инкубации и в преджелтушный период заболевания. С появлением желтухи
у подавляющего большинства выделение вируса прекращается. В редких
случаях выделение вируса затягивается до 2-3 недель. Вирусемия
кратковременна и лабораторные исследования с целью обнаружения
вирусного антигена в крови эпидемиологического значения не имеют.
Для раннего выявления источников инфекции в фекалиях
используется определение антигена ГА (АгВГА).
Из определяемых в настоящее время специфических маркеров
важнейшим является наличие антител к вирусам ГА класса lgM (анти-ВГА
lgM), которые появляются в сыворотке крови и слюне уже в начале
заболевания и сохраняются в течение 3-6 месяцев, а иногда до года и
даже более. Диагностическое значение имеют титры 1:1000 и выше в
методе ИФА.
Обнаружение анти-ВГА lgM однозначно свидетельствует о
инфицировании вирусом гепатита А и используется для диагностики
заболевания и выявления источников инфекции в очагах.
Анти-ВГА класса lgG появляются в крови и слюне больных с 3-4
недель, титр их нарастает и достигает максимума через 3-6 месяцев и
длительно (в течение многих лет) сохраняется, при этом титр их
постепенно снижается. Повторные заболевания вызывают увеличение
титра этих антител. Исследования анти-ВГА (суммарные, где
преобладают lgG) применяются для оценки состояния иммуноструктуры
населения, динамики специфического гуморального иммунитета.
Основные неспецифические лабораторные маркеры трансаминазы
(АсАТ и АлАТ), увеличение которых (особенно АлАТ) в сыворотке крови
может явиться следствием поражения печеночной ткани вирусом ГА. Их
концентрация повышается (норма - 0,1-0,68 мкмоль/(ч.мл) или в
единицах СИ - 28-190 нмоль/(с.л)) за 5-7 дней до появления желтухи.
Концентрация ферментов нормализуется в фазе реконвалесценции. В
некоторых случаях, однако, отмечается затяжная реконвалесценция с
повышением активности АлАТ в течение 1-2 месяцев после исчезновения
всех клинических симптомов.
Нарушение пигментного обмена наступает лишь в конце
преджелтушного периода (нормальные значения общего билирубина
составляют 0,2-1,0 мг% или в единицах СИ 3,4-17,0 мкмоль/л),
гипербилирубинемия обычно умеренна и непродолжительна, обусловлена
преимущественным повышением содержания в крови уровня связанной
фракции пигмента (норма 0,1-0,3 мг% или в единицах СИ 1,7-5,1
мкмоль/л). Для ВГА характерно 2 недели желтухи и, как правило,
снижение уровня билирубина с последующей полной ее нормализацией к
периоду реконвалесценции.
В желтушном периоде из осадочных проб чаще других изменяется
тимоловая проба, показатели которой значительно повышены. Изменения
показателей тимоловой пробы держатся долго, иногда до нескольких
месяцев.
Гепатит Е (ГЕ)
Вирус гепатита Е представлен однонитчатой РНК, 27-32 нм в
диаметре, имеющей многие физико-химические свойства, общие для
семейства Саliciviridaе. Геном двух HEV-изоляторов в настоящее время
клонирован и полностью секвенирован. Показано, что самой подходящей
моделью для изучения HEV-инфекции является обезьяна циномольгус.
Гепатит Е-инфекция первоначально диагностировалась методом
иммуно-электронной микроскопии фекалий. Теперь разработаны и могут
быть использованы для определения антител в сыворотке крови больных
флюоресцентный антительно-блокирующий тест, вестерн-блот тест, ИФА.
Экспрессия иммунореагирующих белков HEV, особенно основных
структурных белков, может стать базой для разработки вакцин против
этого вируса.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Гепатит А
Источником инфекции являются больные с любыми формами острого
инфекционного процесса (желтушная, безжелтушная, субклиническая и
инапарантная) и реконвалесценты.
Наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные с
безжелтушными и субклиническими формами, а также больные в
преджелтушной фазе заболевания. Наиболее массивное выделение вируса
с фекалиями происходит в последние 7-10 дней инкубации и в
преджелтушный период заболевания. В это время больные наиболее
заразительны. С появлением желтухи у подавляющего большинства
выделение вируса прекращается или резко снижается, опасность лиц в
данной фазе для окружающих невелика, госпитализация больных в данном
случае эпидемиологического значения не имеет. Однако полностью
нельзя исключить возможность экскреции вируса до наступления фазы
реконвалесценции, а иногда и у реконвалесцентов. Вирусемия
кратковременна и эпидемического значения не имеет.
В последние годы получены доказательства повторных случаев ГА с
экскрецией вируса и клинически выраженным или скрытым течением
болезни.
Механизм передачи инфекции фекально-оральный. Реализация его
происходит через факторы, присущие кишечным инфекциям: воду, пищевые
продукты, "грязные руки" и предметы обихода. В детских и других
организованных коллективах наибольшее значение имеет
контактно-бытовой путь передачи возбудителя с многообразием
конкретных факторов. Распространению инфекции способствуют:
несоблюдение изоляции групп в детских учреждениях, формирование
"сборных" круглосуточных групп и групп продленного дня, нарушение
противоэпидемического режима, позднее выявление и изоляция больных.
Риск инфицирования возрастает в период формирования новых детских
коллективов.
Контактно-бытовой путь распространения возбудителя присущ
семейным очагам инфекции.
Водный путь инфицирования реализуется главным образом при
использовании контаминированной возбудителем ГА питьевой или
рекреационной воды, купании в загрязненных водоемах. Наибольшее
эпидемиологическое значение этот путь передачи имеет в
весенне-летний период, что соответствует времени начала формирования
эпидемического варианта возбудителя.
Как показали специальные исследования, контаминация воды
кишечными вирусами характерна не только для поверхностных, но и для
подземных водоисточников. Концентрация этих вирусов может
происходить в изношенной разводящей сети при нарушении ее
санитарно-технического состояния при дефиците воды и подсосе
канализационных или грунтовых вод. Положение значительно осложняется
из-за весьма низкой эффективности системы водоподготовки против
кишечных вирусов на действующих водоочистных сооружениях.
Загрязнение продуктов вирусом на пищевых предприятиях, объектах
общественного питания и торговли может происходить от работников с
недиагностированными формами ГА при несоблюдении последними правил
личной гигиены и опосредованно, через загрязненную воду и посуду.
Ягоды, овощи загрязняются вирусом при выращивании их на полях
орошения или на огородах, удобряемых содержимым туалетов. Доказана
возможность инфицирования возбудителем гепатита А от морских
животных (устрицы, крабы, моллюски и др.), что должно вызвать
определенную эпидемиологическую настороженность и по отношению к
схожим обитателям рек.
Восприимчивость людей к инфекции всеобщая. Иммунитет после
перенесенного заболевания, как правило, длительный, возможно
пожизненный. Однако имеют место повторные случаи заболевания,
связанные с низкой напряженностью иммунитета после заболевания,
вызванного детерминированным вирусом ГА. Бессимптомные формы
формируют менее напряженный иммунитет, чем клинически выраженные. С
возрастом напряженность иммунитета может снижаться. Уровень
коллективного иммунитета населения является одним из факторов,
влияющих на течение эпидемического процесса. В качестве одного из
объективных показателей распространенности и интенсивности
эпидпроцесса используется процент серопозитивных лиц в популяции в
целом, в той или иной возрастной, социальной или профессиональной
группах, у которых специфические антитела имеются у 50% обследуемого
населения. Смещение этих показателей в сторону младших возрастных
групп характеризует более интенсивный эпидемический процесс. Для
характеристики интенсивности эпидпроцесса рекомендуется (БелНИИЭМ)
использовать показатель - средний геометрический титр анти-ВГА,
который позволяет получить дополнительную информацию об
эпидемическом процессе среди иммунных лиц.
В зависимости от интенсивности критериев эпидпроцесса
выделяется три типа территорий.
Гипоэндемичные территории характеризуются низким уровнем
заболеваемости (до 20-50 случаев на 100000 населения),
преимущественной заболеваемостью взрослого населения, низкой
иммунной прослойкой, особенно среди детей и молодежи, незначительно
выраженной периодичностью эпидпроцесса. К таким территориям
относятся экономически развитые страны (Германия, США, Швеция и
др.).
Гиперэндемичные территории, напротив, имеют высокие уровни
заболеваемости (несколько сот заболеваний на 100000 населения),
преимущественное поражение детей младшего возраста и в несколько раз
более высокий уровень заболеваемости у них, выраженную (более 50%)
иммунную прослойку среди детей и практически - 100%-ную у взрослых.
К таким территориям можно отнести страны Азии, Африки, Средней Азии
и др.
Территории с промежуточными показателями интенсивности
эпидпроцесса ГА и выраженностью указанных выше критериев можно
отнести к эндемичным. К такому типу территорий относятся ряд
Восточно-Европейских стран, в том числе и Беларусь.
Интенсивность эпидемического процесса ГА характеризуется
неравномерным распределением не только в масштабах регионов и стран,
но и областей, районов, городов, отдельных коллективов, что
свидетельствует об определенной степени автономности эпидпроцесса.
При этом важнейшими регуляторами его напряженности выступают
интенсивность функционирования определенных путей распространения
инфекции и состояние коллективного иммунитета.
Исходя из популяционного подхода при определении эпидемического
очага, он должен рассматриваться как самовоспроизводимая
паразитарная система, включающая совокупность человеческой и
вирусной популяций. В этом случае пространственные и временные
границы "определяются особенностями жизнедеятельности
территориальных, социально-бытовых и возрастных групп людей в
пределах которых возможна циркуляция возбудителя болезни"
(В.Д.Беляков).
В практике следует учитывать, что за эпидемический очаг в
организованном коллективе следует принимать все учреждение, а не
только структуры с зарегистрированными случаями ГА. Дети, посещающие
детские дошкольные учреждения, как правило, болеют чаще, чем
непосещающие. В последние годы происходит выравнивание показателей
заболеваемости жителей городов и сел. Наибольшая интенсивность
развития эпидемического процесса на отдельных территориях зависит
также от действия социально-демографических факторов (рождаемость,
возрастная структура, доля многодетных семей и организованность
детей, плотность населения, активность миграции и др.).
Периодичность эпидпроцесса проявляется в форме многолетней
цикличности и сезонности. Продолжительность многолетних циклов на
разных территориях, в отдельных возрастных группах населения
колеблется от 3 до 10 и более лет. На территории республики
отмечались циклы в 10-11 лет, 2-4 года и др. Считается, что короткие
многолетние циклы более характерны для неблагополучной ситуации и
гиперэндемичных территорий.
Типичным для эпидпроцесса ГА является осенне-зимняя, реже
весенняя сезонность, механизм которой состоит из 2 фаз. Первая из
них - интенсивное распространение инфекции водным путем, приводящее
к увеличению численности источников и очагов ГА в период
формирования эпидемического штамма возбудителя (май-июль). Вторая
фаза заключается в распространении инфекции преимущественно
контактно-бытовым путем с многообразием факторов передачи вируса,
главным образом, в детских коллективах и семьях.
Существуют неодинаковые сроки начала и выраженность сезонных
подъемов заболеваемости в разных социально-возрастных группах.
Отмечена определенная последовательность вовлечения в сезонный
подъем, при этом наиболее постоянно заболевания начинаются среди
детей ясельного возраста, особенно на территориях с высокими
показателями заболеваемости.
Гепатит Е
Показана широкая распространенность ГЕ, особенно в районах с
плохими санитарными условиями, где распространение заболевания
происходит водным путем. Эпидемии и вспышки обычно ассоциируются с
употреблением загрязненной стоками воды. Распространение инфекции от
инфицированных лиц (в семьях, коллективах или больницах) очень
ограничено.
Наибольшей степени риска подвержены молодые и средних лет
взрослые. Необычайно высока летальность (20%) у инфицированных
беременных женщин, как правило, во второй половине беременности.
Гепатит Е широко распространен в тропических и субтропических
странах.
ГЕ не является большой проблемой здравоохранения в странах
Западной Европы, но это большая проблема для республик
Среднеазиатского региона. Однако имеются некоторые доказательства
возникновения спорадических случаев ГЕ в Западной Европе (Италии,
Испании), связанные с миграцией населения (туристы, беженцы и др.).
ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА
В основу планирования конкретных мероприятий по профилактике
вирусных гепатитов должны быть положены результаты углубленного
ретроспективного и оперативного анализов и данные прогноза
заболеваемости.
Для установления различий в уровнях заболеваемости, действии
ведущих путей и факторов передачи инфекции рекомендуется составление
санитарно-эпидемиологического паспорта территорий (характеристики
групп районов, района, микроучастков, участков и т.д.). При
составлении санитарно-эпидемиологического паспорта проводят деление
территории в зависимости от:
- группировки сельских населенных пунктов по зонам влияния
городов;
- зоны миграции населения (в связи с сезонными работами или
работой на промышленных предприятиях прилегающих населенных
пунктов);
- демографической, социальной, профессиональной характеристик
населения;
- вида территориальной застройки (новостройки, старые
застройки, частный сектор);
- обеспеченности детскими, подростковыми и медицинскими
учреждениями;
- характеристики системы водоподготовки;
- характера водопользования и водообеспечения;
- характера канализования и системы санитарной очистки
территории;
- зоны влияния рек, озер;
- зоны влияния предприятий, обеспечивающих население молочной
продукцией, различными напитками, свежими овощами, кондитерскими
изделиями;
- зоны действия предприятий общественного питания, в первую
очередь населения, преимущественно питающегося в общепите, лиц,
проживающих в общежитиях, гостиницах и т.д.
По выделенным административным территориям при оформлении
санитарно-эпидемиологического паспорта проводится ретроспективный и
оперативный анализ.
В задачу ретроспективного эпидемиологического анализа входит:
- анализ многолетней динамики заболеваемости;
- анализ сезонной динамики заболеваемости;
- установление социально-возрастных групп населения с высокими,
средними и низкими уровнями заболеваемости;
- выявление отдельных территорий, коллективов, где
систематически регистрируется заболеваемость;
- эпидемиологическая оценка санитарной надежности объектов,
расположенных на конкретной территории, и самой территории;
- оценка качества и эффективности проводящихся
противоэпидемических мероприятий;
- формулирование и обоснование выводов в факторах и путях,
определяющих проявления эпидемического процесса;
- прогноз заболеваемости (краткосрочный и долгосрочный).
Основой оперативного анализа служит информация, поступающая в
ЦГЭ о всех регистрируемых случаях по первичным диагнозам.
Оперативный анализ заболеваемости целесообразно осуществлять по
недельным и двухнедельным интервалам путем сопоставления текущего
фактического уровня с "нормативным" (контрольным) уровнем в годы с
циклическими подъемами и спадами заболеваемости. Оперативный
эпидемиологический анализ включает проведение контроля за
выполнением запланированных мероприятий, динамическую оценку
состояния эпидемически значимых объектов, а также условий,
способствующих активизации эпидемического процесса. В ходе
оперативного анализа особое внимание обращается на микротерритории
(контингенты, коллективы), выявленные при проведении
ретроспективного анализа. Под наблюдением соответствующих
специалистов ЦГЭ находятся такие процессы, как формирование, отъезд
и возвращение детских дошкольных, школьных, студенческих
коллективов, а также миграция населения, связанная с
сельскохозяйственными и другими работами.
С учетом результатов анализов и прогноза заболеваемости,
конкретных санитарно-гигиенических условий разрабатываются
комплексные планы профилактических мероприятий по снижению
заболеваемости вирусными гепатитами, утверждаемые Советами народных
депутатов. Контроль выполнения разработанных мероприятий
осуществляется санитарно-эпидемиологической службой совместно с
заинтересованными министерствами, ведомствами, учреждениями и
организациями.
Профилактические и противоэпидемические мероприятия
Основными профилактическими мероприятиями при гепатитах А и Е
являются санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на разрыв
фекально-орального механизма передачи возбудителя: обеспечение
населения доброкачественной водой, безопасными в эпидемиологическом
отношении продуктами питания, создание условий, гарантирующих
соблюдение правил и требований, предъявляемых к заготовке,
транспортировке, хранению, технологии приготовления и реализации
продуктов питания; обеспечение повсеместного и постоянного
выполнения санитарно-технических норм и правил
санитарно-противоэпидемического режима в детских учреждениях,
учебных заведениях; соблюдение личной гигиены, гигиенического
воспитания населения.
Важнейшей задачей по осуществлению выполнения
санитарно-гигиенических мероприятий является улучшение экологической
ситуации в плане снижения контаминированности внешней среды вирусами
гепатитов А и Е. Лабораторный контроль за состоянием объектов
окружающей среды осуществляется по показателям вирусного
загрязнения: антиген ГА (в методике ИФА), колифаги (определение
числа бляшкообразующих единиц (БОЕ) - фагов кишечных палочек) и
энтеровирусы в соответствии с "Методическими рекомендациями по
контролю и оценке вирусного загрязнения объектов окружающей среды"
от 29 сентября 1986 г. № 4116-86.
В основе второго профилактического направления лежит повышение
толерантности человеческого организма (популяции) к вирусу.
Наиболее эффективным способом снижения восприимчивости к ВГА
является вакцинация, при этом предполагается эффект, сравнимый с
результатами, полученными при вакцинации против полиомиелита. В
настоящее время изготовлены и успешно испытаны аттенуированные и
убитые вакцины на основе различных штаммов возбудителя ВГА.
Испытанная на добровольцах очищенная инактивированная вакцина
вызывала сероконверсию у 91-100% лиц после получения одной дозы и у
100% - после трех доз. Средний уровень антител вследствие
однократного введения был примерно в 10 раз выше, чем после
иммуноглобулинопрофилактики (ИГП) и существенно возрастал после 2 и
3 дозы. Генетически различающиеся штаммы вируса имеют тесные
антигенные перекресты. Ожидается, что любой вакцинный штамм окажется
в состоянии вызывать выраженный эффект. Стратегия
вакцино-профилактики ГА в республике будет разработана после
создания коммерческих вакцин и их всесторонней оценки.
Другим достаточно известным профилактическим средством является
иммуноглобулин, особенно специфический, с повышенным содержанием
анти-ВГА. Важно также иметь в виду, что ИГП не предотвращает
развитие субклинических форм заболевания и экскреции вируса при
введении препарата после инфицирования. Профилактические возможности
иммуноглобулина ограничены, так как им обеспечивается формирование
пассивного иммунитета привитых лишь до 7-9 месяцев, при условии
введения оптимальных возрастных дозировок. Основным критерием
определения тактики применения ИГП служат показатели заболеваемости
и интенсивность формирования эпидемических очагов ГА среди
дошкольников и учащихся школ.
В зависимости от показателей заболеваемости в наиболее
поражаемых возрастных группах на различных территориях республик
рекомендуется дифференцированная система использования ИГП:
- при показателях менее 5 на 1000 - проведение массовой ИГП
эпидемиологически не рентабельно;
- от 5 до 12 на 1000 - эпидемиологически обосновано применение
иммуноглобулина только детям, общавшимся с заболевшим в пределах
очага инфекции (детский коллектив, семья) в течение 7-10 дней с
момента выявления больного с сентября по февраль;
- при показателях 12 и выше на 1000 - оправдано одномоментное
введение иммуноглобулина дошкольникам или учащимся начальных классов
школ в период формирования сезонного подъема (май-июнь) или в начале
сезонного подъема (конец августа - начало сентября) с реализацией
этого мероприятия в течение 10-15 дней.
Рекомендуется также введение иммуноглобулина подросткам и
взрослым по эпидпоказаниям и при выезде в неблагополучные по
заболеваемости ГА территории, непосредственно перед выездом.
Иммуноглобулин вводят в соответствии с возрастом в следующих
дозах:
- 1-6 лет - 0,75 мл;
- 7-10 лет - 1,5 мл;
- детям старшего возраста и взрослым в зависимости от веса
(0,02-0,12 мл на 1 кг веса) до 3 мл. Данные вносятся в учетные формы
63У и 26У.
Введение иммуноглобулина разрешается не более 4 раз в течение
жизни ребенка с интервалом не менее 12 месяцев. После введения
иммуноглобулина прививки могут проводиться через 4-8 недель.
Введение иммуноглобулина после прививок допускается через 2 недели.
Учитывая, что тактика ИГП зависит от заболеваемости ГА на
конкретных территориях среди определенных контингентов,
целесообразно при планировании этого мероприятия использовать
результаты краткосрочных и долгосрочных прогнозов ("Методические
указания по прогнозированию заболеваемости вирусным гепатитом"
Минздрава СССР от 4 июля 1989 г. № 15/6-18).
Помимо средств, вызывающих образование специфического
иммунитета, исследуются новые группы лекарственных препаратов,
обладающих антивирусной или иммуномоделирующей активностью и
снижающие восприимчивость к ВГА.
Противоэпидемические мероприятия
1. Порядок выявления больных.
Выявление больных вирусными гепатитами осуществляется врачами и
средними медицинскими работниками всех учреждений здравоохранения во
время амбулаторного приема, посещения больных на дому, при
периодических осмотрах населения, наблюдении за лицами, общавшимися
с больными. Важно учитывать клинические особенности начального
периода, наличие стертых и безжелтушных форм, диапазон которых
требует особого внимания. Диагноз устанавливается на основе
клинических проявлений заболевания, данных лабораторного
исследования на специфические и неспецифические маркеры ГА,
эпидемиологического анамнеза.
На каждого вновь выявленного больного ВГ (или подозреваемого)
заполняется и направляется в территориальный ЦГЭ экстренное
извещение (ф.58у) или сообщается по телефону с указанием в п.10 о
наличии (или отсутствии) в очаге ВГ общающихся с больным работников
пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных; детей, посещающих ДДУ
и начальные классы школ, школ-интернатов.
Медработник, установивший диагноз ВГ, должен провести
инструктаж о мерах и путях защиты от инфекции лиц, контактировавших
с больным в очаге (текущая дезинфекция, личная гигиена),
целенаправленно охарактеризовать первые признаки заболевания и
действия при их появлении.
2. Госпитализация больных.
Госпитализация больных ВГ проводится по клиническим и
эпидемическим показаниям.
2.1. Клинические показания:
- ВГ у детей до 2 лет;
- все тяжелые и среднетяжелые формы заболевания;
- лица с этиологически недифференцированным гепатитом;
- ВГ у лиц, резко ослабленных и отягощенных сопутствующими
заболеваниями;
- затяжные формы ВГ.
2.2. Эпидемические показания:
- невозможность соблюдения противоэпидемического режима по
месту жительства больного;
- наличие в семейном очаге детей дошкольного возраста, ранее не
болевших ВГ.
В стационарах для госпитализации необходимо раздельное
размещение больных ГА и ГВ, в них должен строго соблюдаться
противоэпидемический режим.
3. Порядок выписки из стационара.
Выписка реконвалесцентов (взрослых) осуществляется по
клиническим показаниям: отсутствие жалоб, желтухи, уменьшение печени
до нормальных размеров или четко выраженная тенденция к ее
сокращению, отсутствие желчных пигментов в моче, нормализация
билирубина крови. Допускается выписка при повышении в 2-3 раза
активности аминотрансфераз, увеличении печени на 1-2 см.
Выписка из стационара детей может быть ранней и проводится по
клинико-биохимическим показаниям. Небольшая гепатомегалия,
незначительное повышение активности ферментов не является
противопоказанием для выписки из стационара.
При выписке выздоровевшего врач стационара обязан оформить и
передать в поликлинику выписку из истории болезни, включающую
клинический и этиологический диагнозы заболевания, данные о
проведенном лечении, результаты всех исследований, рекомендации по
диспансеризации и выдать памятку с указанием рекомендуемого режима и
диеты.
4. Режим и порядок допуска переболевших на работу, в ДДУ,
школы, школы-интернаты, летние оздоровительные учреждения.
Реконвалесценты (взрослые) после выписки из стационара
освобождаются от работы на 2 недели. В случае затянувшейся
реконвалесценсии сроки нетрудоспособности больных увеличиваются.
Дети-реконвалесценты после выписки из стационара находятся на
домашнем режиме до 6 дней, после чего допускаются для посещения в
организованные детские и подростковые учреждения.
В случае затянувшейся реконвалесценсии вопрос о допуске
решается по заключению ВВК.
Все реконвалесценты в течение 3-6 месяцев нуждаются в
освобождении от тяжелой физической работы, командировок, от работы,
связанной с гепатотоксическими веществами; реконвалесценты (дети)
освобождаются от занятий физической культурой и спортом по
заключению ВКК.
В течение 6 месяцев после выписки из стационара противопоказаны
профилактические прививки, кроме столбнячного анатоксина и
антирабической вакцины.
Нежелательно проведение плановых операций, противопоказано
применение гепатотоксических медикаментов. Алкоголь должен быть
исключен в любых дозах и любом виде. Рекомендовано диетическое
питание.
5. Диспансеризация.
5.1. Частота осмотров, где и кем осуществляется.
Все переболевшие ГА, ГЕ через 1 месяц после выписки обследуются
амбулаторно при стационаре, в котором находились на лечении, не
госпитализировавшиеся - в поликлинике по месту жительства
инфекционистом или гастроэнтерологом (при их отсутствии - участковым
врачом). На каждого переболевшего заполняется карта диспансерного
наблюдения (30-у) с маркировкой красной линией по диагонали.
Дети, у которых клинико-лабораторные показатели при одном
обследовании в пределах нормы, далее обследуются инфекционистом или
гастроэнтерологом (при их отсутствии - участковым педиатром) через 3
и 6 месяцев.
Дети, имеющие измененные клинико-биохимические показатели,
наблюдаются 1 раз в месяц амбулаторно при стационаре.
При значительных и нарастающих клинико-лабораторных отклонениях
и обострении заболевания всем переболевшим, находящимся на
диспансерном учете, показана госпитализация.
5.2. Длительность наблюдения и критерии снятия с учета.
Снятие с учета через 6 месяцев после выписки из стационара или
лечения на дому осуществляется при отсутствии жалоб, желтушности
кожных покровов, увеличения печени и селезенки и нормальных
показателях печеночных биохимических проб.
При сохраняющихся изменениях клинико-лабораторных показателей
наблюдение продолжается до их нормализации независимо от календарных
сроков.
5.3. Содержание клинико-лабораторного наблюдения за
переболевшими ГА, ГЕ:
- тщательный опрос на наличие жалоб на снижение аппетита,
вялость, утомление, боли в животе, тошноту, рвоту и т.д.;
- осмотр кожных покровов и слизистых (бледность, желтушность),
наличие "сосудистых" звездочек, пальмарной эритемы;
- пальпация печени и селезенки, определение их размеров и
консистенции. Установление пузырных и панкреатических симптомов.
При каждом посещении проводятся лабораторные исследования на
следующие показатели:
а) уровень билирубина и его фракций;
б) активность АлАТ и АсАТ;
в) тимоловую пробу.
Материал для лабораторного исследования в период медицинского
наблюдения забирается медицинским работником
лечебно-профилактических учреждений.
Организация эпидемиологического обследования
Эпидемиологическое обследование проводится:
1. В квартирных очагах помощником эпидемиолога:
- при заболевании детей до 7 лет;
- при заболевании работников пищевых предприятий и лиц, к ним
приравненных;
- все очаги инфекции как с одновременно, так и повторно
возникшими несколькими случаями заболевания;
- при наличии в очаге общавшихся с больным ВГ, относящихся к
работникам пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных; детей,
посещающих ДДУ, начальные классы школ, школ-интернатов;
- по эпидпоказаниям во все очаги по решению врача-эпидемиолога,
при неустановленной причине роста заболеваемости ВГА.
В остальных случаях допускается сбор информации в стационаре по
месту госпитализации больного.
Результаты эпидемиологического расследования случаев ВГ в
квартирном очаге заносятся в карту эпидемиологического обследования
(ф.357у).
Эпидемиологическое расследование квартирного очага ВГ
предусматривает:
- установление источника, факторов и путей передачи инфекции,
предполагаемые сроки заражения, причины;
- сведения о возможном нахождении больного (подозреваемого) в
стационаре, проведении манипуляций с нарушением целостности кожных
покровов и слизистых в пределах 12 месяцев;
- определение границ очага и его эпидемиологическую оценку в
отношении прогноза;
- передача информации медицинскому персоналу (руководителям)
соответствующих учреждений по месту жительства, учебы, работы и
территориальный центр гигиены и эпидемиологии о лицах, контактных с
больным ВГ и связанных с приготовлением пищевых продуктов и к ним
приравненных; детях, посещающих ДДУ, школы, школы-интернаты и другие
детские коллективы (в том числе и временные) для усиления контроля
за соблюдением такими лицами личной и общественной гигиены,
своевременному отстранению их от работы, учебы при первых признаках
заболевания;
- определение объема, вида и кратности лабораторных
исследований внешней среды на санитарно-вирусологические показатели;
- проведение инструктажа о мерах и путях защиты от инфекции
(текущая дезинфекция, личная гигиена и др.), охарактеризовать первые
признаки заболевания и действия при их появлении.
2. В детских дошкольных, подростковых, лечебно-профилактических
учреждениях, на пищевых предприятиях и к ним приравненных объектах,
по месту работы, учебы:
- обследование очага с впервые зарегистрированным случаем ВГ
осуществляется врачом-эпидемиологом; допускается эпидобследование
помощником эпидемиолога с последующим в течение 2 дней посещением
врачом-эпидемиологом;
- при регистрации повторных случаев обследование проводится по
решению врача-эпидемиолога им или помощником эпидемиолога. При
необходимости привлекаются специалисты санитарно-гигиенического
профиля и ведомств.
Результаты обследования оформляются в виде акта.
Эпидобследование очага в организованном коллективе
предусматривает:
- установление источника, факторов, путей передачи инфекции;
- предполагаемые сроки заражения, причины;
- определение границ очага;
- описание круга контактных;
- эпидемиологическую оценку состояния объекта (водоснабжение,
канализация, теплоснабжение, питание, качество медицинского
обслуживания, укомплектованность средним медицинским персоналом,
обеспеченность дезинфицирующими и моющими средствами, гигиеническая
подготовка детей, персонала и др.);
- выдачу заключения о прогнозе распространения инфекции в очаге
на основе сроков пребывания источника и эпидоценки состояния
объекта, а также о возможных путях и факторах передачи инфекции;
- формирование предложений по локализации очага в виде
противоэпидемических и экстренных санитарно-гигиенических
мероприятий;
- определение объема, вида и кратности лабораторных
исследований внешней среды на санитарно-вирусологические показатели;
- организацию учебы с персоналом объекта по проведению текущей
дезинфекции; санитарно-просветительную работу с персоналом,
родителями, детьми.
3. Медицинское наблюдение за общавшимися с больным ВГ А и Е.
За лицами, бывшими в контакте с больными ГА, устанавливается
систематическое (не реже 1 раза в неделю) медицинское наблюдение
(термометрия, опрос, осмотр и т.п.) в течение 35 дней со дня
разобщения с больным. Дети дошкольных учреждений наблюдаются
ежедневно, в школах, школах-интернатах - еженедельно. При появлении
повторных заболеваний срок наблюдения увеличивается, отсчет
продолжительности наблюдения ведется со дня разобщения с последним
больным.
Медицинское наблюдение осуществляется по месту работы, учебы,
воспитания общавшихся. В случаях отсутствия медработников по месту
работы, или за лицами, не работающими, не посещающими организованные
детские и подростковые учреждения, медицинское наблюдение проводится
по месту жительства контактного участковым медперсоналом
территориального медицинского учреждения.
Лабораторное обследование лиц, общавшихся с больным ГА
(определение в крови АлАТ, а при возможности - специфического
маркера ГА (lgM) при наличии показаний (появление в коллективе
повышенного числа случаев ОРЗ, особенно сопровождающихся увеличением
печени, наличием гепатолиенального синдрома неясной этиологии,
диспепсических явлений, подъемов температуры и др.) проводится в
детских организованных коллективах по назначению врача-педиатра
(инфекциониста) и эпидемиолога.
По эпидпоказаниям контингент обследуемых может быть расширен.
Интервал обследования 10 дней при максимальном инкубационном периоде
50 дней.
Лабораторное обследование общавшихся в квартирных очагах
определяется участковым врачом (инфекционистом) территориальной
поликлиники, а по эпидпоказаниям - совместно с врачом-эпидемиологом.
Лица, подозреваемые как источник инфекции, должны быть подвержены
углубленному клинико-биохимическому обследованию, при возможности на
маркеры ГА.
Общавшиеся с больным ГА в дошкольных детских учреждениях не
переводятся из этого учреждения в другие, а также в другую группу
внутри данного учреждения в течение 35 дней со дня изоляции
последнего больного. Прием новых детей в эти учреждения допускается
по разрешению эпидемиолога при условии размещения детей в
некарантинных группах.
В период наблюдения карантинная группа детского учреждения не
должна принимать участие в мероприятиях, проводимых в общих с
другими группами помещениях, осуществляется разобщение групп во
время прогулок. Для карантинных групп отменяются системы
самообслуживания и культурно-массовые мероприятия.
В период медицинского наблюдения в школе, школе-интернате и
других подростковых учреждениях запрещается контактным принимать
участие в дежурстве по столовой и культурно-массовых мероприятиях.
В течение 2 месяцев со дня изоляции последнего больного ГА в
детском учреждении (группа ДДУ, класс школы, школы-интерната) не
должны проводиться плановые прививки.
При возникновении в соматической детской больнице или санатории
случая ГА прекращается перевод детей из палаты в палату и в другие
отделения. При выписке в эпикризе указывается контакт с больным ГА
для проведения медицинского наблюдения. Вновь поступающих детей
рекомендуется размещать в отдельных палатах. Усиливается надзор за
проведением противоэпидемических мероприятий и соблюдением
санитарно-гигиенического режима.
Дети, имеющие в семье контакт с больным ГА, допускаются в
коллективы при условии установления за данными детьми регулярного
медицинского наблюдения.
Начальник Главного управления гигиены,
эпидемиологии и профилактики
Минздрава Республики Беларусь Ф.А.Германович
Приложение 2
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
20.04.1993 № 66
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
Эпидемиология и профилактика вирусных гепатитов В, С, Д
с парентеральным механизмом передачи возбудителя
ЭТИОЛОГИЯ
Гепатит В (ГВ)
Гепатит В (ГВ) - самостоятельное инфекционное заболевание,
вызываемое вирусом ГВ, который относится к семейству гепадновирусов.
Геном вируса ГВ содержит 2-цепочечную ДНК, заключенную в сферическую
оболочечную структуру, диаметром 42-45 нм (частица Дейна). Вирус
чрезвычайно устойчив во внешней среде: при -20°С способен
сохраняться в течение 10-20 лет, не инактивируется при многократных
замораживаниях и оттаиваниях, сохраняется при 56°С в течение 24
часов, при 60°С - 30 минут, при 100°С - 10 минут. Вирус погибает при
автоклавировании и стерилизации сухим паром. При обработке 3-5%
раствором хлорамина в течение 60 минут, 3-5% раствором фенола в
течение 24 часов, этиловым спиртом (70%) в течение 2 минут,
перекисью водорода 6% в течение часа. Вирус устойчив к воздействию
протеолитических ферментов и органических растворителей.
В организме зараженных ГВ людей с разной частотой и на разных
этапах могут быть выявлены поверхностный HBsAg, сердцевидный HBсAg,
Е-антиген (HBe-Ag) и антитела к этим антигенам, вирусоспецифическая
ДНК. Все антигены вируса и соответствующие им антитела могут служить
индикатором инфекционного процесса. При этом наличие HBsAg
вирусоспецифической ДНК, анти-НВс класса lgM свидетельствует об
активно текущей инфекции, появление анти-HBs в сочетании с
анти-HBcor в периоде реконвалесценции может служить признаком
завершившейся инфекции. HBeAg, сопутствующий полноценным вирусным
частицам, является прямым показателем активной репродукции вируса и
отражает степень инфекционности. Длительная НВе- и HBs-антигемия -
неблагоприятный признак, свидетельствующий о формировании
хронического процесса. Смена HBeAg соответствующими антителами при
продолжающейся HBs-антигенемии указывает на вероятность
доброкачественного течения процесса. Длительное, возможно
пожизненное, носительство вируса является особенностью ГВ.
ЛАБОРАТОРНЫЕ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В
HBsAg выявляется как при острой, так и хронической
HBV-инфекции, появляется в позднем инкубационном периоде.
HBeAg - циркулирует в сочетании с HBsAg у больных с ОГВ или
ХГВ, свидетельствует об активном размножении HBV и высокой
инфекционности сыворотки, длительное сохранение при ОГВ может
являться прогностическим критерием хронизации процесса.
Анти-HBc(cor) класса lgM (ранние антитела к сердцевидному
антигену HBV) - определяется у 100% больных с острым гепатитом В и у
30-50% с хроническим, отражают активность репликации HBV и
инфекционного процесса, сохраняются в течение 4-6 месяцев после
перенесенной болезни.
Анти-HBe - выявляется либо у больных ГВ в остром периоде с
HBsAg, анти-HBc, либо в реконвалесценции с анти-HBs и анти-HBc, а
также у больных той или иной формой ХГВ.
Анти-HBc класса lgG - появляются у больных с ОГВ в период
ранней реконвалесценции и сохраняются пожизненно, а также
обнаруживаются при всех формах ГВ. Показано, что в стадии
реконвалесценции суммарная анти-HBc представлена, как правило,
анти-HBc класса lgG.
Анти-HBs - антитела к поверхностному антигену HBV, выявляются в
период поздней реконвалесценции у больных после ОГВ и сохраняются
пожизненно или после иммунизации вакциной и обладают защитными
свойствами к HBV.
ГЕПАТИТ ДЕЛЬТА
Возбудитель вирусного гепатита дельта (ГД) - РНК - содержащий
дефектный вирус, способный реплицироваться в организме хозяина лишь
при обязательном участии вируса-помощника, роль которого играет
вирус гепатита В. Оболочку вируса дельта формирует HBsAg. Вирус
термоустойчив, инфекционная активность не утрачивается при
ультрафиолетовом облучении. Вирус сохраняет свою инфекциозность как
в цельной крови, так и в плазме, ритроцитарной массе, препаратах
гамма-глобулина, альбумина.
В крови больного дельта-инфекцией вирус появляется за
две-девять недель до начала заболевания и может быть обнаружен при
хроническом гепатите дельта в течение всей болезни.
HДV-инфекция подтверждается обычно определением в сыворотке
следующих маркеров:
HDAg циркулирует в течение короткого периода и исчезает к 10-14
дню от начала желтушного периода при остром гепатите дельта (ОГД).
Анти-дельта-lgM имеют наибольшую диагностическую значимость,
выявляются в ранней фазе ОГД у 95-98% больных, а также в период
обострения при хроническом гепатите дельта (ХГД), свидетельствуют об
активной репликации HДV.
Анти-дельта lgM в сочетании с HBsAg и анти-HBc lgM позволяет
диагностировать острую смешанную HBV и HДV инфекцию (ко-инфекцию).
Анти-дельта lgM и HBsAg при отсутствии анти-HBc lgM отражает
инфицирование носителя HBsAg или больного хроническим ГВ дельта
агентом (суперинфекция).
Анти-дельта-суммарные выявляются у больных и ОГД не ранее 2-3
недели желтушного периода и присутствуют в высоком титре у больных
хронической дельта-инфекцией.
ГЕПАТИТ С
Геном вируса состоит из одноцепочечной РНК размером около 9400
оснований, кодирующей структурные (один сердцевинный и два
оболочечных) и неструктурные белки. Гетерогенность генома, особенно
его структурных участков, является особенностью этого вируса,
осложняя серологический диагноз и затрудняя разработку вакцин.
Для лабораторной диагностики ГС используется определение
антител к вирусу гепатита С (анти-HCV) (суммарные) методами ИФА
(РИА).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Гепатит В
Источником НВ-вирусной инфекции являются больные любой формой
острого и хронического гепатита В (ОГВ, ХГВ), а также хронические
носители вируса, к которым относятся лица с продолжительностью
HBs-антигенемии в течение 6 и более месяцев. Последние являются
основными источниками инфекции. Наибольшую эпидемиологическую
опасность представляют "носители" HBsAg, особенно с наличием HBsAg в
крови. Больной может быть заразен уже за 2-8 недель до появления
признаков заболевания. Больные ХГВ и носители вируса могут сохранять
эпидемиологическое значение в течение всей жизни.
У больных острыми и хроническими формами гепатита В, носителей
HBsAg вирус может в значительных концентрациях содержаться в крови,
сперме. Его удается обнаружить чувствительными методами (ИФА, РИА) в
слюне, моче, желчи и других секретах. Реальную эпидемиологическую
опасность представляют кровь и сперма.
Вирус гепатита В распространяется эволюционно сформировавшимися
естественными и искусственными путями. Реализация искусственных
путей передачи происходит при нарушении целостности кожных покровов
и слизистых через кровь и ее компоненты, содержащие ВГВ. Для
заражения ВГВ достаточно введения минимального количества
инфицированной крови. Заражение может произойти при трансфузии крови
и ее компонентов, но чаще всего при разнообразных
лечебно-диагностических манипуляциях в случаях использования
недостаточно очищенного от крови и плохо простерилизованного
медицинского или лабораторного инструментария, приборов, аппаратов.
Возможно заражение также во время нанесения татуировки, проведения
ритуальных обрядов, других процедур, осуществляемых общим
инструментарием (проколы мочки уха, бритье, маникюр и др.).
Установлено, что до 10% случаев острого ГВ (ОГВ) обусловлено
заражением при переливании крови и ее компонентов. У детей в
возрасте до года на долю посттрансфуционного гепатита приходится до
70% случаев. Почти у половины больных острым ГВ заражение происходит
при проведении лечебно-диагностических парентеральных процедур и
примерно у 30-40% больных - естественными путями в условиях бытового
общения и профессиональной деятельности.
Естественные пути передачи обеспечивают широкую циркуляцию ГВ и
сохранение возбудителя как биологического вида.
Реализация естественных путей передачи ГВ осуществляется при
проникновении возбудителя с кровью через кожные покровы, факторами
передачи ГВ могут быть предметы личной гигиены (зубные щетки,
бритвенные и маникюрные принадлежности, мочалки, расчески и др.),
используемые несколькими членами семьи.
К группе наиболее высокого риска заражения ГВ относятся
медицинские работники, по роду их профессиональной деятельности
имеющие постоянные контакты с кровью и ее компонентами.
В эту группу в первую очередь входит персонал центров
гемодиализа, хирурги, акушеры-гинекологи, гематологи, лаборанты
клинических, биохимических и серологических лабораторий,
операционные и процедурные сестры.
Другую группу высокого риска составляют члены семей лиц с
персистирующей HBs-антигенемией (прежде всего больных с хроническими
формами ГВ).
Естественная передача ГВ может проходить от матери к ребенку
главным образом в период родов при наличии у нее в этот период
HBs-антигенемии. Источником инфекции новорожденных являются женщины,
больные ОГВ в III триместре беременности при наличии у них
HBs-антигенемии, а также "носители" этого антигена и больные
хроническими ГВ. Возможность перинатальной передачи ГВ определяет
значительную распространенность ГВ у жителей некоторых регионов,
развитие раннего носительства HBsAg. ГВ возникает на 2-4 месяцах
жизни ребенка, при этом у 13-16% формируется носительство антигена.
Частота перинатального заражения зависит от присутствия HBsAg в
крови матери, при наличии которого инфицирование детей достигает
85-100%. В этих случаях, как правило, развивается персистенция
антигена. У таких детей обычно отсутствует желтуха и развивается
малосимптомный гепатит с минимальными клинико-биохимическими
проявлениями. У части детей возможно развитие первично-хронического
гепатита с последующим формированием цирроза и первичного рака
печени.
Отмечается неравномерная распространенность гепатита В в мире.
Западно-Европейские страны относятся к регионам с низкой
эндемичностью ГВ и уровнем распространенности носителей HBsAg в
популяции ниже 1%.
Намного более высокая распространенность носительства HBsAg в
этом регионе отмечается среди групп повышенного риска инфицирования,
таких как медицинский и зубоврачебный персонал, реципиенты крови и
ее продуктов, диализные пациенты, врачи учреждений для умственно
отсталых лиц, гомосексуалисты, проститутки и наркоманы. Эти типичные
группы риска дают, однако, относительно небольшой процент всех
случаев ГВ. Наибольшее количество случаев ГВ дают лица, которые не
принадлежат ни к одной из этих групп и основным путем передачи
служат, вероятно, гетеросексуальные контакты.
Несколько иная эпидемиологическая ситуация имеется в странах
Средиземноморья, таких как Греция, Италия, Испания. По неизвестным
причинам, однако, уровень носительства в этих странах выше и в
среднем составляет около 3%.
Гораздо более серьезная ситуация существует в некоторых странах
Восточной и Центральной Европы. По многим работам уровень
носительства среди взрослой популяции варьирует от 5 до 10% и делает
этот регион зоной промежуточной эндемичности. Во многих странах этой
территории, таких как Болгария, Румыния или республики бывшего СССР,
нозокомиальное инфицирование HBV может также играть важную роль.
Повторное использование нестерильного медицинского оборудования,
неадекватное применение крови и ее продуктов широко распространено.
Значительное распространение HBV-инфекции может происходить в связи
с этими факторами.
По данным научных исследований (С.В.Жаворонок) частота
НВ-антигенемии среди здорового населения республики составляет 3,2%,
а общая инфицированность HBV - 29%. Максимальная частота обнаружения
HBsAg (3,2%) приходится на возраст 20-29 лет. В более старших
возрастных группах частота выявления HBsAg снижается, а
инфицированность в возрасте старше 50 лет достигает 45%. Всего в
Беларуси проживает около 300 тысяч HBs-антигено-позитивных лиц
(носителей HBV) и около 3 миллионов - инфицированных HBV, ежегодно
вновь инфицируются HBV около 64 тысяч человек.
Гепатит Д
Распространение гепатита Д коррелирует с уровнем носительства
HBs-антигена. Во всем мире насчитывается не менее 5% носителей
HBsAg, инфицированных также HДV. Поскольку в мире насчитывается
около 300 миллионов антигеноносителей, численность инфицированных
HДV приблизительно составляет не менее 15 миллионов.
Распределяется HДV в мире по трем типам территорий:
- с высокой эндемичностью (совпадает с высокой
HВV-эндемичностью), к ним относятся Румыния, Азиатские республики
бывшего СССР;
- с промежуточной эндемичностью (совпадают с высокой и
промежуточной HВV-эндемичностью), включают страны Южной Европы и
Балкан;
- с низкой эндемичностью (совпадают с низкой, средней или
высокой HВV-эндемичностью), включают страны Северной Европы, а также
Беларусь.
Основными источниками инфекции являются больные острыми и
хроническими формами ГД, хроническими формами ГВ и "носители"
HBs-антигена, инфицированные вирусом ГД. Механизм передачи
дельта-вирусной инфекции аналогичен механизму передачи вируса
гепатита В.
Вакцинация против гепатита В защищает и от дельта-инфекции.
Гепатит С
Распространенность антител ВГС среди населения в мире
колеблется от 0,2 до 1,7%. Считается, что ВГС трансмиссивно
передающийся вирус с относительно низкой частотой клинических
проявлений болезни. Однако, это ассоциируется с высокой частотой
хронических заболеваний и летальных исходов у значительного числа
инфицированных лиц. ВГС является одной из главных причин первичной
гепато-целлюлярной карциномы в Японии, также установлена его тесная
связь с возникновением криптогенных циррозов. Высокая
распространенность анти-HBV была обнаружена в таких группах риска,
как гемофилики (70-90%), пациенты гемодиализных центров (до 30%). В
нормальной популяции (представленной добровольными донорами крови) в
Европе степень распространения анти-HCV варьировала от 0,1 до 3%. В
то же время в странах, где налажен контроль крови и ее препаратов на
наличие маркеров ВГВ, до 90% посттрансфузионных гепатитов
обусловлено ВГС.
Механизм передачи вируса гепатита С соответствует механизму
передачи вирусов парентеральных гепатитов.
ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО АНАЛИЗА
И ОРГАНИЗАЦИИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ
И ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ
Динамическая оценка состояния и тенденции развития
эпидемического процесса, анализ заболеваемости и состояния
эпидемиологически значимых объектов обосновывает выбор
противоэпидемических мероприятий и организацию их проведения с целью
снижения заболеваемости парентеральных гепатитов (ПГ) среди
населения и предупреждение заболеваний в группах риска.
Действенность мероприятий по профилактике ПГ во многом
определяется качеством проведения ретроспективного и оперативного
эпидемиологического анализов заболеваемости, позволяющих выявить
места заражения и основные пути передачи вирусов.
Исходными сведениями для ретроспективного эпидемиологического
анализа заболеваемости служат: а) материалы, характеризующие
распространение этих инфекций за 10-15 и более лет, б)
характеристика эпидемиологически значимых объектов.
Для оценки значимости отдельных факторов риска проводится
анализ заболеваемости в интенсивных показателях в зависимости от
возраста, социально-профессиональной принадлежности больных и путем
дополнительных группировок, обусловленных особенностями инфекции:
доноры, реципиенты, дети до 1 года, беременные, медицинские
работники, наркоманы, гомосексуалисты и другие.
Дополнительно анализируется распространение хронических форм
гепатитов среди населения на основе их учета в территориальных
амбулаторно-поликлинических учреждениях и ЦГЭ.
Для установления причинно-следственных связей между
интенсивностью проявления эпидемического процесса и возможными
факторами риска сопоставляются данные анализа заболеваемости,
сведения о материально-техническом обеспечении ЛПУ и др. объектов,
качестве выполнения требований противоэпидемического режима,
соблюдении медицинскими работниками режимов дезинфекции,
предстерилизационной очистки и стерилизации медицинского и
лабораторного инструментария и правил его пользования.
Оценка эффективности проводимых противоэпидемических
мероприятий осуществляется путем изучения многолетних показателей
заболеваемости, их тенденции в целом и среди отдельных групп
населения. Анализируется полнота обследования контингентов на HBsAg
и анти-HCV и другие специфические маркеры ВГ (таблица 1).
На основании результатов ретроспективного эпидемиологического
анализа заболеваемости составляется комплексный план
профилактических мероприятий на конкретной территории и для
отдельных лечебно-профилактических учреждений.
Оперативный анализ заболеваемости ПГ преследует две основные
цели: а) своевременное выявление и оценка возможных изменений
факторов эпидемического процесса и предупреждение их
неблагоприятного воздействия, б) обнаружение в кратчайший срок
активизации эпидемического процесса, определение и устранение ее
причин.
Для оперативного анализа заболеваемости используется
общепринятая информация, поступающая в ЦГЭ из медицинских
учреждений, регистрирующих больных (ОВГ, ХГВ и носителей HBsAg,
анти-HCV). Оперативный анализ целесообразно осуществлять по
недельным или двухнедельным интервалам путем сопоставления текущего
фактического уровня с "нормативным" (контрольным) уровнем
непосредственно предшествовавшей недели, многолетних показателей.
Эти сроки могут изменяться в зависимости от эпидситуации.
Санэпидучреждения и дезотделы осуществляют методическое
руководство и систематический контроль за профилактикой
парентеральных гепатитов.
Под систематическим контролем эпидемиолога находятся:
своевременность и полнота клинико-лабораторной диагностики острых и
хронических форм ПГ, их учет и сигнализация в ЦГЭ; качество отбора
доноров и противоэпидемической работы в отделениях, на станциях
переливания крови и на временно развертываемых пунктах забора крови;
полнота и качество обследования высокочувствительными методами (ИФА,
РИА) на носительство HBsAg персонала и пациентов отделений с высоким
риском заражения ПГ; беременных и по показаниям новорожденных;
своевременность и полнота клинико-биохимического обследования
выявленных носителей HBsAg, анти-HCV и больных ХВГ;
противоэпидемический режим во всех без исключения
лечебно-профилактических учреждениях (стационары,
амбулаторно-поликлинические учреждения, диспансеры, СПК, ОПК и
другие), парикмахерских, косметологических лечебницах (кабинетах) и
др.
Особый контроль устанавливается в отделениях гемодиализа и
отделениях с искусственными системами кровообращения.
Частота контроля эпидемиологически значимых объектов
определяется санитарно-техническим состоянием каждого учреждения,
объемом и напряженностью запланированных в нем мероприятий,
мощностью учреждения, наличием централизованных стерилизационных и
качеством их работы, обеспеченностью медицинским и лабораторным
инструментарием, в том числе и одноразового пользования, качеством
отбора доноров, частотой нарушения правил и режима в
предшествовавший период, т.е. риском возникновения ПГ в лечебных
учреждениях, полнотой и качеством работы комиссий по ВБИ.
При обследовании эпидемиологически значимых объектов
проводится: контроль на стерильность, пробы на наличие остаточной
крови на инструментах, приборах и аппаратах, контроль за работой
стерилизаторов. При наличии показаний назначается внеочередное
обследование персонала учреждения на наличие в крови HBsAg, а по
показаниям - углубленное клинико-лабораторное обследование.
При подозрении на внутрибольничное инфицирование осуществляется
эпидемиологическое обследование отделения или стационара,
направленное на выявление причин инфицирования вирусами ПГ, и в
соответствии с этим принятие мер по предупреждению последующих
заражений.
Руководители лечебно-профилактических и других учреждений
персонально ответственны за организацию и проведение мероприятий по
предупреждению парентерального инфицирования гепатитами В, С, Д в
подведомственных учреждениях.
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ И ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Мероприятия по профилактике парентеральных гепатитов (В, С, Д и
др.) должны быть направлены на активное выявление источников
инфекции и различных естественных и искусственных путей заражения, а
также проведение специфической профилактики, прежде всего в группах
риска.
В комплексе профилактических и противоэпидемических мероприятий
первостепенное значение имеют меры, направленные на предупреждение
заражений парентеральных гепатитов при переливании крови и ее
компонентов, проведении лечебно-диагностических парентеральных
вмешательств.
1. Порядок выявления острых и хронических больных, носителей.
1.1. Выявление острых больных, подозрительных на заболевание
парентеральными гепатитами, проводится врачами (фельдшерами) всех
учреждений здравоохранения.
Диагноз устанавливается на основании особенностей клинических
проявлений заболеваний, данных лабораторных исследований на
специфические и неспецифические маркеры парентеральных гепатитов,
эпидемиологического анамнеза.
1.2. Выявление носителей HBsAg и анти-HCV проводится при
лабораторном обследовании больных по показаниям во время лечения в
стационаре, амбулаторных приемов, медицинских осмотров, медицинском
наблюдении за общавшимися в очагах ВГ, диспансеризации контингентов
групп риска, подлежащих обследованию в соответствии с таблицей 3.
1.3. Выявление больных хроническими вирусными гепатитами
осуществляется при лечении в стационаре, обращении за медицинской
помощью в амбулаторно-поликлинические учреждения, диспансеризации.
Диагноз хронического вирусного гепатита устанавливается на
основании клинических проявлений и данных лабораторного
подтверждения специфических маркеров.
1.4. На каждый впервые выявленный случай заболевания ВГ, ВГВ,
ВГД, ВГС (острого, хронического) и носительства HBsAg, анти-HCV
заполняется и направляется в территориальное санэпидучреждение
экстренное извещение (ф.058/у).
Регистрация экстренных извещений осуществляется в журнале учета
инфекционных заболеваний больных (ф.060/у).
В отчетные формы (№ 1, 2) подаются случаи острого заболевания
ВГ, ВГВ, ВГД, ВГС.
Все случаи носительства HBsAg, анти-HCV и хронических вирусных
гепатитов заносятся в картотеку КИЗа ЛПУ и санэпидучреждений
(таблица 2).
2. Госпитализация больных и носителей.
2.1. Все острые больные парентеральными гепатитами (или с
подозрением на заболевание) подлежат госпитализации и лечению в
инфекционных стационарах.
2.2. Больные хроническими гепатитами, хроническими вирусными
гепатитами, носители HBsAg, анти-HCV подлежат госпитализации по
клиническим показаниям в отделения хронических гепатитов
инфекционных стационаров областных центров и г.Минска или
инфекционные стационары ЦРБ (ТМО).
3. Порядок выписки больных из стационара.
Выписка реконвалесцентов ГВ, ГС (взрослых) осуществляется по
клиническим показаниям, как при гепатите А.
Выписка переболевших острым гепатитом дельта проводится при
удовлетворительном самочувствии, отсутствии желтухи, уменьшении
размеров печени и селезенки, элиминации HBsAg и снижении титров
анти-дельта lgM.
Выписка из стационара детей-реконвалесцентов ПГ проводится на
основании клинико-лабораторных показателей, главными из которых
являются:
- хорошее общее состояние больного,
- отсутствие желтушного окрашивания кожных покровов и склер,
- уменьшение печени до нормальных размеров или четко выраженная
тенденция к ее сокращению (с учетом возрастных особенностей),
- нормализация уровня билирубина в сыворотке крови и других
лабораторных показателей. Активность сывороточных трансфераз у
отдельных больных может оставаться повышенной длительное время, но
при выписке не должна превышать верхнюю границу нормы более чем в
2-3 раза с выраженной тенденцией к снижению.
При выписке больного ему выдается памятка с указанием
рекомендуемого режима и диеты.
4. Режим трудоустройства и порядок допуска переболевших на
работу, в ДДУ, школы и другие подростковые учреждения.
Реконвалесценты могут возвращаться к производственной
деятельности, учебным занятиям не ранее чем через 1 месяц, если
клинико-биохимические показатели являются удовлетворительными.
Противопоказаниями для выписки не являются наличие HBsAg в
крови и умеренная гиперферментемия (увеличение показателей АлАТ в
2-3 раза). Сроки освобождения от тяжелой физической работы и
спортивных занятий через ВКК должны составлять 6-12 месяцев, а при
показаниях дольше.
В течение 6 месяцев противопоказаны профилактические прививки,
кроме противостолбнячной и антирабической вакцин. Нежелательно
проведение плановых операций, противопоказано применение
гепатотоксичных медикаментов. Алкоголь должен быть исключен в любых
дозах и в любом виде. Женщинам рекомендуется избегать беременности в
течение года после выписки.
Вопросы трудоустройства больного ХВГ целесообразно решать в
пользу сохранности трудоспособности пациента. Работа не должна быть
связана с вредными токсическими влияниями, длительными
командировками, ночными дежурствами, большими физическими нагрузками
и профессиональным спортом. В случаях перехода хронического
активного гепатита в цирроз показана II группа инвалидности.
5. Диспансеризация реконвалесцентов острых ПГ.
5.1. Частота осмотра, где и кем осуществляется. Осмотр всех
реконвалесцентов после выписки из стационара производится врачом
того же стационара, в котором больной находился на излечении. Срок
первого обследования определяется в зависимости от тяжести
перенесенного заболевания и состояния при выписке, но не позже чем
через 1 месяц.
Реконвалесценты, у которых при первом диспансерном обследовании
никаких субъективных и объективных отклонений не обнаружено,
передаются в консультативно-диспансерный кабинет инфекционного
стационара, при его отсутствии - в поликлинику в кабинет
инфекционных заболеваний или участковому врачу по месту жительства.
Обследование проводится через 3, 6, 9, 12 месяцев после выписки.
Переболевшие, у которых выявлены какие-либо отклонения в
течение периода реконвалесценции, продолжают наблюдаться лечащими
врачами стационара 1 раз в месяц.
При ухудшении состояния здоровья переболевшего лечение с учетом
показаний продолжается в поликлинике или в стационаре.
Реконвалесценты, у которых отсутствуют клинические признаки
хронического гепатита, но имеется стойкая HBs-антигенемия, должны
быть госпитализированы для уточнения характера поражения печени. В
дальнейшем они подлежат наблюдению и лабораторному обследованию по
клиническим и эпидемическим показаниям.
5.2. Длительность наблюдения и критерии снятия с учета. Снятие
с учета осуществляется через 12 месяцев после выписки из стационара
при нормализации клинико-лабораторных параметров.
При сохраняющихся изменениях клинико-лабораторных показателей
наблюдение продолжается до их нормализации независимо от календарных
сроков.
5.3. Методы диспансерного обследования реконвалесцентов при
каждом посещении:
- клинический осмотр;
- лабораторное обследование на следующие показатели: уровень
билирубина и его фракций, активность АлАТ, ф-1-ф-альдолазу, HBsAg.
На другие показатели обследование назначается по рекомендации
врача, осуществляющего диспансеризацию.
6. Диспансеризация больных хроническими вирусными гепатитами и
носителей HBsAg и анти-HCV.
6.1. Частота осмотра, где и кем осуществляется.
6.1.1. Больные хроническим вирусным гепатитом подлежат
постоянному диспансерному наблюдению не реже 2 раз в год в
консультативно-диспансерных кабинетах инфекционных стационаров или
врачом-инфекционистом КИЗа по месту жительства.
Госпитализация целесообразна при клинико-ферментативном
обострении заболевания.
После выписки диспансерное наблюдение за больными проводится 1
раз в 3 месяца при ХАГ и ежемесячно при ХАГ-циррозе с контролем
клинических, биохимических и серологических показателей. В случае
необходимости больные тяжелыми формами парентеральных гепатитов
могут освобождаться от тяжелых физических нагрузок и в некоторых
случаях (по решению ВКК) могут быть переведены на другую работу.
Исключается контакт с гепатотропными промышленными ядами (фосфор,
мышьяк, 4-хлористый углерод, тринитротолуол, дихлорэтан,
тетрахлорэтан и др.); не рекомендуются командировки и работа в
ночную смену. Учащиеся могут освобождаться от занятий физической
культурой, участия в соревнованиях, от физических нагрузок.
6.1.2. Диспансерное наблюдение и учет носителей HBsAg и
анти-HCV должны быть сосредоточены в кабинетах инфекционных
заболеваний или консультативно-диспансерных кабинетах инфекционных
стационаров. Лица, не обследованные при выявлении, вызываются сразу
для углубленного клинико-лабораторного обследования. Дальнейшее
наблюдение осуществляется через 3 месяца и в дальнейшем 2 раза в год
в течение всего периода обнаружения HBsAg, анти-HCV. При повторном
обнаружении HBsAg через 3, 6 и 12 месяцев после его первоначального
выявления, а также при наличии минимальных клинических и
биохимических изменений ставится диагноз "хронический вирусный
гепатит" и рекомендуется госпитализация в инфекционный стационар для
уточнения глубины поражения печени.
6.2. Длительность наблюдения и критерии снятия с учета. Больные
хроническими ВГ наблюдаются пожизненно! Носители HBsAg снимаются с
учета при 3-кратном отрицательном результате анализа на HBsAg с
интервалом в 3 месяца, выполненного в ИФА (РИА) в течение одного
года.
Снятие с учета носителей анти-HCV проводится индивидуально
после углубленного клинико-лабораторного обследования при
нормализации иммунологических, серологических и биохимических
показателей, отсутствии хронизации процесса в печени в течение 1
года.
6.3. Методы диспансерного наблюдения больных хроническими
вирусными гепатитами и носителей HBsAg и анти-HCV.
6.3.1. При клиническом обследовании вирусоносителей и больных
ХВГ следует обращать внимание на наличие симптомов хронического
гепатита:
- вегето-сосудистые нарушения (повышенная утомляемость,
слабость, сниженная работоспособность, психо-эмоциональная
лабильность, наличие телеангиэктозий, пальмарной эритемы повышенной
кровоточивости и т.д.);
- диспепсические нарушения (снижение аппетита, тошнота,
непереносимость жирной пищи, алкоголя, нарушение стула, метеоризм,
боль и чувство тяжести в правом подреберье после нарушения диеты и
тяжелых физических нагрузок, стойкое похудание и т.д.);
- гепатомегалия (часто только при определении размеров печени
по Курлову), увеличение дыхательной подвижности нижней границы
печени, болезненность при пальпации живота в области правого
подреберья, реже - спленомегалия.
Однако при клиническом обследовании большинства хронических
больных и носителей не удается найти выраженных клинических
симптомов хронического гепатита. Нередко даже при высокой
гиперферментемии у больных с маркерами активной репликации ГВ или
анти-дельта-позитивных больных с морфологически доказанным
хроническим активным гепатитом единственными бывают умеренное
увеличение печени, ее болезненность и нерезкое уплотнение при
пальпации.
6.3.2. Лабораторное обследование. Из общепринятых лабораторных
тестов наиболее информативными для определения активности
патологического процесса в печени являются увеличение активности
АлАТ и содержания гамма-глобулинов в сыворотке крови. Для более
полного обследования следует определять сулемовую пробу, тимоловую
пробу, содержание билирубина, белковые фракции сыворотки крови,
гамма-ГТП, общий анализ крови и другие "печеночные" пробы.
Пробы сыворотки крови в первую очередь лиц с признаками
активного патологического процесса в печени для быстрого
установления диагноза и прогнозирования течения заболевания должны
быть обследованы на маркеры активности репликации ГВ,
дельта-инфекции, HCV- и аутоагрессии. Наиболее рациональным является
обследование на перечисленные маркеры проб сывороток крови,
оставшихся после индикации в них HBsAg, что значительно ускоряет
выявление активных форм HBV-, HCV- и HДV-инфекции и исключает
необходимость дополнительного забора крови.
На каждого переболевшего ОВГ, ХВГ, носителей HBsAg, анти-HCV,
больных ХГВ об их потенциальной опасности для окружающих и способных
заражения вирусом гепатита в быту, акцентирует внимание на строгом
соблюдении правил личной гигиены в соответствии с Памяткой по
профилактике парентеральных гепатитов в очаге инфекции (приложение
7).
7. Медицинское наблюдение за общавшимися с больными острыми
вирусными гепатитами В, С, Д.
7.1. Наблюдению за общавшимися в квартирных очагах острого ПГ
подлежат все лица в течение 6 месяцев после изоляции больного. О
лицах, общавшихся с больным, сообщается медработникам учреждений по
месту работы, учебы, воспитания, а при их отсутствии - в ЛПУ по
месту жительства для организации медицинского наблюдения.
7.1.1. Контактные доноры в очаге отстраняются от дачи крови в
течение 6 месяцев после изоляции источника. В этот период они
осматриваются врачом, обследуются на носительство HBsAg и анти-HCV
двукратно на 1 и 3 месяцах; в случае HBsAg+ и анти-HCV+ -
отстраняются от донорства и госпитализируются в инфекционный
стационар для уточнения диагноза.
7.1.2. Беременным при отсутствии противопоказаний сразу после
установления контакта рекомендуется введение 6 мл иммуноглобулина
(желательно использовать титрованный препарат, содержащий анти-HBs)
в женской консультации. Врачебный осмотр проводится ежемесячно и
двукратно лабораторное обследование (активность АлАТ и HBsAg) сразу
после возникновения очага и в III триместре беременности.
7.1.3. Контактные в очаге, относящиеся к группе медработников,
имеющих контакт с кровью и проведением медицинских мероприятий с
нарушением целостности кожных и слизистых покровов; персонал детских
дошкольных учреждений, домов ребенка, специнтернатов; косметологи,
парикмахеры осматриваются врачом и им проводят лабораторное
обследование (активность АлАТ, HBsAg) сразу после возникновения
очага и через 3-4 месяца после установления контакта и далее по
клиническим показаниям. За ними проводится медицинское наблюдение в
течение 6 месяцев.
7.1.4. Супруги больных, их дети и подростки в семье больного, а
также соседи по комнате в общежитии, имеющие клинические признаки
поражения печени и желчевыводящих путей; страдающие различными
хроническими заболеваниями; часто получающие стационарную или
амбулаторную медицинскую помощь обследуются (врачебный осмотр,
активность АлАТ, HBsAg) при возникновении очага и далее при наличии
показаний в течение 6 месяцев.
7.1.5. Все остальные лица, общавшиеся с больным - врачебный
осмотр сразу после возникновения очага и далее при наличии показаний
в течение 6 месяцев. Лабораторное обследование по решению врача.
8. Медицинское наблюдение за общавшимися с больными
хроническими вирусными гепатитами и носителями HBsAg, анти-HCV.
Наблюдение за общавшимися в очагах больных хроническими
гепатитами, вирусоносителей осуществляется по решению врача. Особое
внимание необходимо уделить группам повышенного риска
(пп.7.1.1-7.1.5).
Организация эпидемиологического обследования
1. В квартирных очагах парентерального ОВГ, ХВГ, носителей
HBsAg, анти-HCV.
Сразу после регистрации очага помощником эпидемиолога
проводится первичное углубленное эпидемиологическое обследование с
заполнением карты эпидобследования (ф.357/у).
Дальнейший патронаж в очагах ХВГ и носителей на протяжении их
существования устанавливается эпидемиологом в зависимости от
активности процесса у больных и носителей, санитарной характеристики
очага и состава соприкасающихся.
При наличии в очагах лиц, относящихся к "группам риска"
(пп.7.1.1-7.1.4), эпидемиологическое обследование очага проводится
не реже 1 раз в 12 месяцев. Результаты эпидобследования заносятся в
учетную карту больного ХВГ и носителей (таблица 3).
2. В организованных коллективах и лечебно-профилактических
учреждениях.
При регистрации случаев острых парентеральных гепатитов
эпидемиологом обязательно проводится эпидемиологическое
расследование с оформлением результатов в виде акта.
ПРОФИЛАКТИКА ПОСТТРАНСФУЗИОННЫХ ГЕПАТИТОВ (ПТГ)
Профилактика ПТГ должна обеспечить систему следующих
мероприятий:
а) тщательное врачебное серологическое и биохимическое
обследование доноров (первичных, кадровых, доноров резерва) при
каждой кроводаче;
б) максимальное ограничение числа доноров в отношении одного
реципиента крови или ее препаратов;
в) эпидемиологическое расследование каждого случая ПТГ;
г) выявление доноров - источников ПТГ и отстранение их от
донорства.
Все категории доноров при каждой кроводаче подлежат
комплексному клинико-лабораторному обследованию с обязательным
исследованием крови на наличие HBsAg и анти-HCV с использованием
высокочувствительных методов их индикации (ИФА, РИА), а также
определение активности аланинаминотрансферазы (АлАТ). Одним из
перспективных направлений борьбы с ПТГ является определение антител
к HBc и HBs антигенам ВГВ с целью отстранения от донорства лиц с
изолированным выявлением анти-HBc в крови, свидетельствующем, как
правило, о неполной реконвалесценции либо о хронизации процесса
вирусного поражения печени.
Не допускаются к донорству лица, у которых в результате
обследования установлены:
- перенесенные в прошлом ВГ, независимо от давности
заболевания;
- наличие HBsAg, анти-HCV в сыворотке крови;
- наличие хронических заболеваний печени, в том числе
токсической природы и неясной этиологии;
- наличие клинических и лабораторных признаков патологии
печени;
- контакт в семье или в квартире с больным парентеральным ВГ на
период 6 месяцев с момента его госпитализации;
- получение в течение последнего 1 года переливания крови и ее
компонентов.
Запрещается использовать для трансфузии крови и ее компонентов
от доноров, не обследованных на HBsAg, анти-HCV и АлАТ.
Сужение круга доноров для реципиента достигается:
- использованием всех возможностей для замены трансфузий
гемопрепаратов кровезаменителями и другими
инфузионно-трансфузионными средствами;
- широким внедрением методов аутотрансфузии;
- переливанием консервированной крови и ее компонентов только
по строгим медицинским показаниям, которые должны быть тщательно
обоснованы в историях болезни;
- проведением экстренного прямого переливания крови только с
помощью аппарата для прямого переливания крови и от доноров,
обследованных на наличие HBsAg, анти-HCV и АлАТ непосредственно
перед кроводачей;
- максимальным сокращением числа доноров при проведении
гемодиализа, операций с использованием АИК (аппарат искусственного
кровообращения);
- применением лечебных препаратов, полученных из пула донорских
сывороток, только по жизненным показаниям;
- направлением крови и ее препаратов от одного донора только в
одно лечебное учреждение с сохранением образца крови в течение 6
месяцев для постановки ретроспективного диагноза в случае
возникновения ПТГ;
- использованием крови и ее компонентов из одной бутылки
(контейнера) только для одного реципиента. Предусмотреть мелкую
фасовку гемотрансфузионных средств, прежде всего для педиатрических
стационаров.
Для переливания крови и ее компонентов необходимо использовать
только одноразовые системы.
Для проведения эпидрасследования случаев ПТГ во всех
лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) необходимо:
- тщательное ведение лечебными учреждениями журналов
регистрации переливания крови (ф.009/у) с указанием помимо всех
реквизитов препарата крови, учреждения, приготовившего препарат,
даты заготовки крови, фамилии, имени и отчества донора и
соответствующего реципиента;
- тщательная регистрация каждой трансфузии крови и ее
препаратов в историях болезни реципиента;
- вклеивание в истории болезни документов, сопровождающих кровь
и ее компоненты таким образом, чтобы сохранить всю имеющуюся в них
информацию;
- тщательный сбор эпиданамнеза у больных вирусными гепатитами
врачами-инфекционистами о наличии гемотрансфузий за последний год до
заболевания вирусным гепатитом и учет всех случаев переливания крови
и/или ее препаратов в истории болезни;
- своевременное (в течение 24 часов с момента установления)
сообщение о каждом случае вирусного гепатита в районное
санэпидучреждение с занесением в журнал регистрации инфекционных
больных (ф.060у);
- своевременное расследование всех случаев ПТГ на комиссии по
внутрибольничным инфекциям с составлением протокола расследования и
передачей сведений о доноре (донорах) - возможном источнике ПТГ в
единый донорский центр (ЕДЦ) или СПК (ОПК).
Для выявления доноров-источников ПТГ в учреждениях службы
переливания крови необходимо:
- тщательное ведение картотеки доноров (учет всех
доноров-носителей HBsAg, анти-HCV) на СПК (ОПК), а в крупных городах
- ЕДЦ;
- организация картотеки доноров, заподозренных как
потенциальные источники ПТГ, углубленное клинико-лабораторное
обследование таких доноров с применением методов (ИФА, РИА)
определения HBsAg, анти-HCV и других специфических маркеров
парентеральных гепатитов;
- тщательная регистрация в соответствующих журналах заявок на
кровь и ее препараты и их отпуска с указанием, помимо реквизитов
препаратов, лечебного учреждения, отделения, а также фамилии, имени
и отчества донора и даты кроводачи;
- врач ЕДЦ или СПК (ОПК) идентифицирует заподозренного донора и
вносит его данные в специализированную картотеку. По документам ЕДЦ
и СПК устанавливают кроводачи, предшествовавшие и последующие по
отношению к заподозренной кроводаче. Передают эти сведения в ЛПУ,
куда направлялась кровь донора и в районное санэпидучреждение;
- при установлении заболевания ПТГ у двух и более реципиентов
одного донора (либо одного абсолютно достоверного факта заражения
реципиента от донора) донор освобождается от кроводач бессрочно.
Направляется в КИЗ ЛПУ по месту жительства для диспансерного
обследования. Информация передается для регистрации в картотеке ЦГЭ.
На станциях и отделениях переливания крови должен соблюдаться
строгий противоэпидемический режим, который исключает возможность
инфицирования вирусом ВГ доноров, для чего лабораторное обследование
каждого донора (определение группы крови, клинический анализ крови,
гемоглобина, АлАТ, HBsAg, анти-HCV) проводится индивидуальным
комплектом стерильного инструментария (скарификаторы, иглы,
микропипетки, металлические шарики, меланжеры, предметные стекла и
т.д.). Заготовку крови от доноров осуществляют пластикатными
системами одноразового пользования с последующим их
автоклавированием и утилизацией.
Для каждого донора готовится индивидуальный комплект
стерильного материала (ножницы, салфетки, тампоны с антисептиком и
т.п.), который используется при всех манипуляциях с кровью только
одного донора.
Каждому донору обязательно перед сдачей крови разъясняются все
мероприятия по его защите от заражения: индивидуальные одноразовые
медицинские материалы, обработка рук медицинского персонала перед
каждой процедурой и другое.
В учреждениях службы крови должны строго соблюдаться режимы
дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации всего
инструментария в соответствии с ОСТ 42-21-2-85.
Весь персонал учреждений службы крови обследуется на наличие
HBsAg при поступлении на работу и далее 1 раз в год. Данные
врачебного осмотра и результаты исследования на HBsAg сотрудников
должны быть учтены (ф.030/у). Лица с выявленной HBs-антигенемией, по
роду своей профессиональной деятельности связанные с забором крови у
доноров, заготовкой, переработкой или расфасовкой крови и
кровепродуктов, отстраняются от выполняемой работы в отделениях и
переводятся на другую работу, не связанную с этими процессами.
Для эпидемиологического расследования случаев ПТГ в
санэпидучреждениях необходимы:
- тщательное ведение картотеки доноров, куда по мере выявления
заносятся сведения о всех больных ОВГ, ХВГ и носителях HBsAg,
анти-HCV, а также доноров, заподозренных в заражении реципиента или
явившихся источником ПТГ. Картотека используется эпидемиологом при
поиске источников инфекции, выдаче справок донорам и для
оперативного, ретроспективного анализов и др.;
- оперативное расследование каждого случая ПТГ, установление
реципиентов кроводач, донора явного или подозреваемого как источника
ПТГ, поиск заболевших среди этих лиц. Полученная информация
передается в ЕДЦ или СПК (ОПК);
- контроль за деятельностью комиссий по ВБИ, проводящих
расследование случаев ПТГ, изучение причин возникновения таких
случаев и дача рекомендаций по их устранению.
ПРОФИЛАКТИКА ПАРЕНТЕРАЛЬНЫХ ГЕПАТИТОВ
ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
С целью предупреждения возможности заражения парентеральных
гепатитов артифициальным путем во всех ЛПУ необходимо максимально
применять медицинский и лабораторный инструментарий одноразового
пользования; строго соблюдать правила использования, дезинфекции,
предстерилизационной очистки и стерилизации медицинского и
лабораторного инструментария, оборудования, используемого при
проведении манипуляций, связанных с нарушением целостности кожных
покровов и слизистых.
Повсеместно должны использоваться специальные иглы-копья
одноразового пользования. Запрещается проводить какие-либо инъекции,
вакцинации, внутрикожные пробы и другие манипуляции нескольким лицам
одним шприцем при смене только игл. Для любой манипуляции
(внутривенной, внутримышечной, подкожной, внутрикожной и т.д.)
каждому больному должен применяться отдельный стерильный
инструментарий. Запрещается производить взятие крови из пальца одной
микропипеткой у нескольких лиц. Забор крови из пальца проводится
индивидуальной стерильной микропипеткой. Не допускается промывание
микропипетки в общем сосуде.
Медицинский лабораторный инструментарий всех видов после
каждого использования должен подвергаться дезинфекции, тщательной
предстерилизационной очистке и стерилизации согласно ОСТ 42-21-2-85
и другим официальным инструктивно-методическим документам.
В каждом лечебно-профилактическом учреждении выделяются лица,
ответственные за проведение дезинфекции, предстерилизационной
очистки и стерилизации медицинского и лабораторного инструментария.
В лечебно-профилактических учреждениях, в том числе во всех
стационарах необходимо создать централизованные стерилизационные со
специально подготовленным персоналом для проведения
предстерилизационной очистки и стерилизации инструментария.
Дезотделы (дезотделения) ЦГЭ, дезинфекционные станции
осуществляют методическое руководство и систематический контроль за
качественным проведением дезинфекции, предстерилизационной очистки и
стерилизации всего медицинского и лабораторного инструментария во
всех лечебно-профилактических учреждениях, централизованных
стерилизационных и других объектах.
Каждый случай достоверно установленного заражения
парентеральным гепатитом при проведении медицинских манипуляций
подлежит обязательному разбору с участием руководителей органов
здравоохранения и привлечением виновных к административной
ответственности.
При выявлении больных ПГ и носителей HBsAg и анти-HCV в
лечебных учреждениях проводится комплекс противоэпидемических
мероприятий, которые, в первую очередь, должны быть направлены на
прерывание механизма передачи вируса ПГ. Необходимо маркировать
истории болезни и амбулаторные карты переболевших острыми
парентеральными гепатитами - красным треугольником, носителей HBsAg
и анти-HCV и больных ХВГ - красным квадратом.
В стационарах и отделениях гемодиализа и отделениях с
искусственными системами кровообращения проводится комплекс
профилактических и противоэпидемических мероприятий. Он
предусматривает качественное проведение дезинфекции,
предстерилизационной очистки, имеющейся в таких отделениях
аппаратуры и ее деталей специально выделенным и обученным
персоналом, хорошо знакомым с правилами профилактики
аутоинокуляции. Важно рациональное использование аппаратуры для
гемодиализа и искусственного кровообращения с индивидуальным
закреплением отдельных аппаратов для гемодиализа или за определенной
группой больных. Необходимо обслуживать больных ОВГ, ХВГ и носителей
HBsAg, анти-HCV только на аппаратах индивидуального пользования.
Проводить смену постельных принадлежностей после каждого гемодиализа
и немедленное удаление пятен крови со всех предметов тампонами,
смоченными в 3% растворе хлорамина. Осуществлять влажную уборку
полов, поверхностей столов и аппаратуры в отделениях и кабинетах,
где проводится гемодиализ с использованием дезрастворов.
В случае выявления больных ОВГ, ХВГ и носителей HBsAg и
анти-HCV в отделениях гемодиализа рекомендуется их размещение в
отдельные палаты с обеспечением индивидуальным медицинским
инструментарием и предметами ухода.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАРАЖЕНИЙ
Профилактика профессиональных заражений медицинских работников
проводится в соответствии с правилами, которые сводятся к
максимальному предотвращению во время работы возможности
аутоинокуляции кровью, содержащей вирус ПГ. Все манипуляции, при
которых может произойти загрязнение рук кровью или сывороткой,
следует проводить в резиновых перчатках. Во время работы все
повреждения на руках должны быть закрыты напальчниками,
лейкопластырем. При угрозе разбрызгивания крови или сыворотки
следует работать в масках. Запрещается медицинскому персоналу
проведение парентеральных процедур с использованием
мединструментария, предназначенного для больных, прием пищи и
курение в лабораториях и помещениях, где проводятся процедуры
больным.
При планировке и строительстве новых ЛПУ необходимо
предусмотреть наличие в процедурных кабинетах 2 раковин - для мытья
рук и для мытья (обработки) медицинского инструментария.
Разборку, мойку и прополаскивание медицинского инструментария,
использованных пипеток и лабораторной посуды, приборов и аппаратов,
соприкасавшихся с кровью или сывороткой людей, нужно проводить после
предварительной дезинфекции в резиновых перчатках.
Следует строго соблюдать правила личной гигиены. После любой
процедуры, в т.ч. парентерального вмешательства (инъекций, забора
крови и т.п.) проводится тщательное двукратное мытье рук в теплой
проточной воде с мылом. Руки необходимо вытирать индивидуальным
полотенцем, сменяемым ежедневно или салфеткой одноразового
пользования. При обработке рук следует избегать частого применения
дезинфектантов, которые способны вызвать раздражение кожи и
дерматиты, что облегчает проникновение возбудителя. Хирургам для
мытья рук не следует пользоваться жесткими щетками.
Бланки направлений в лабораторию на исследование категорически
запрещается помещать в пробирку с кровью. Их следует приклеивать к
внешней стороне поверхности емкости. Необходимо маркировать пробирки
с кровью, взятые для анализа, у носителей HBsAg и анти-HCV и больных
ХВГ красным карандашом.
В клинико-диагностических лабораториях, исследующих кровь и
сыворотку людей, следует работать с соблюдением режима,
предусмотренного для работы в микробиологических и вирусологических
лабораториях. При работе с кровью, сывороткой или другими
материалами нужно пользоваться резиновыми грушами или
автоматическими пипетками с одноразовыми наконечниками. Насасывание
сыворотки ртом не допускается.
В случае загрязнения рук кровью следует немедленно обработать
их тампоном, смоченным дезинфицирующим раствором и вымыть их
двукратно теплой проточной водой с мылом, насухо вытереть
индивидуальным полотенцем или салфеткой одноразового пользования.
Поверхности рабочих столов в конце каждого рабочего дня, а в
случае загрязнения кровью немедленно следует обработать
дезинфицирующим средством.
Все виды использованных пипеток, пробирок, предметные стекла,
резиновые груши должны быть обеззаражены погружением в сосуды с
дезинфицирующим раствором, а затем подвергнуться
предстерилизационной очистке и стерилизации согласно ОСТа
42-21-2-85.
Медицинские работники, имеющие по роду своей профессиональной
деятельности контакт с кровью и ее компонентами, подлежат
обследованию на наличие HBsAg при поступлении на работу, а далее не
реже одного раза в год. При выявлении HBsAg проводится углубленное
клинико-лабораторное обследование врачом-инфекционистом. Лица с
наличием HBs-антигенемии отстраняются от заготовки, переработки и
переливаний крови и ее препаратов, забора крови для исследований.
Категории медицинских работников с выявленной HBs-антигенемией,
относящиеся к группам риска, обязаны соблюдать правила личной
гигиены, направленные манипуляции должны проводиться этими лицами в
резиновых перчатках. Временно отстраняются от работы хирурги,
урологи, гинекологи, стоматологи и др., имеющие нарушения
целостности кожных покровов рук. Указанные ограничения с этих
категорий медицинских работников снимаются при повторных
отрицательных исследованиях крови на наличие HBsAg в ИФА (РИА).
Операционные и процедурные сестры переводятся на другое место
работы, не связанное с проведением инъекций и других манипуляций,
связанных с нарушением кожных и слизистых покровов.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ЗАРАЖЕНИЯ ПГ НОВОРОЖДЕННЫХ
И ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ В ОТНОШЕНИИ
БЕРЕМЕННЫХ - НОСИТЕЛЕЙ HBsAg
Все беременные должны обследоваться на HBsAg в ИФА. Забор крови
проводится в женских консультациях. Исследование крови беременных
женщин осуществляется при уходе их в декретный отпуск (32 недели).
При направлении женщин в родильный дом в обменной карте
обязательно указывается дата и результат ее обследования на HBsAg.
Беременные, больные ОВГ, подлежат обязательной госпитализации в
инфекционные стационары, роженицы, больные ХВГ и носители HBsAg - в
специализированные отделения (палаты) роддомов, в которых должен
обеспечиваться строгий противоэпидемический режим.
При наличии вакцины против ГВ детям, родившимся от женщин с
HBs-антигенемией, проводится вакцинация в соответствии с
наставлениями к вакцине. При наличии специфического
анти-HBs-иссуноглобулина может быть использовано комбинированное
применение последнего в первые часы жизни и вакцины в соответствии с
наставлением.
Все дети, родившиеся от женщин с HBs-антигенемией, подлежат
диспансерному наблюдению врачом-педиатром в детской поликлинике по
месту жительства в течение одного года. Целенаправленный осмотр
таких детей проводится сразу после рождения, далее в возрасте 3, 6 и
12 месяцев с исследованием крови на наличие HBsAg и активность АлАТ
в 3 и 6 месяцев.
При выявлении у ребенка HBsAg необходимо маркировать его
историю развития ребенка (ф.112/у) и проводить противоэпидемические
мероприятия, направленные на предупреждение распространения ГВ.
С целью предупреждения заражения ГВ от беременных женщин -
носителей HBsAg, анти-HCV, а также больных ХВГ, в женских
консультациях, фельдшерско-акушерских пунктах (ФАП), родильных домах
проводятся следующие мероприятия: маркировка обменной карты,
направлений к специалистам, в лабораторию, процедурный кабинет,
пробирок с кровью, взятой для анализа; проведение централизованной
стерилизации медицинского и лабораторного инструментария,
использование инструментария одноразового пользования. При
обслуживании рожениц в родильном зале необходимо применять
индивидуальные стерильные перчатки разового пользования, а также
стерильные комплекты и инструментарий одноразового пользования и др.
Профилактика профессиональных заражений (обработка рук персонала,
работа в перчатках и т.д.) проводится в соответствии с правилами,
изложенными в разделе "Предупреждение профессиональных заражений".
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ В СЕМЬЯХ БОЛЬНЫХ ПГ
И НОСИТЕЛЕЙ HBsAg И АНТИ-HCV
Распространение инфекции имеет место в семьях больных ОВГ, ХВГ
и носителей HBsAg, анти-HCV.
В семьях больных ОВГ и носителей HBsAg, анти-HCV, а также ХВГ
проводится текущая дезинфекция. Обеззараживанию подвергаются все
предметы и вещи, которые могут быть загрязнены кровью и содержащими
кровь выделениями больного или носителя.
В семьях больных ХВГ и носителей HBsAg, анти-HCV, а также в
очагах ОВГ до госпитализации источника инфекции выделяются больному
или носителю строго индивидуальные предметы личной гигиены
(бритвенные приборы, зубные щетки, полотенца, мочалки, расчески и
др.), постельные принадлежности. Эти предметы должны быть не только
индивидуальными, но и отдельно храниться и обеззараживаться.
Больному ВГ и носителю разъясняется, при каких условиях они могут
стать источниками инфекции для окружающих и какие меры необходимы
для предупреждения заражений (в т.ч. иметь индивидуальные шприцы и
иглы). Члены семьи больных ВГ и носителей должны знать и строго
выполнять правила личной профилактики и обязательно пользоваться
индивидуальными предметами личной гигиены. Рекомендуется
использовать механические контрацептивные средства. В очаге
оставляется "Памятка по профилактике парентеральных гепатитов в
очаге инфекций" (прилагается).
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ВГВ
В настоящее время выпускаются вакцины против гепатита В,
которые эффективны также против вируса дельта.
1. Вакцинации подлежат прежде всего категории лиц с повышенным
риском заражения инфекцией. В их число входят:
1.1. новорожденные, матери которых являлись больными ОГВ в III
триместре беременности при наличии у них HBs-антигенемии, а также
носителями HBs-антигена и больные ХГВ;
1.2. медицинские работники, по роду своей профессиональной
деятельности имеющие контакт с кровью или ее компонентами и прежде
всего сотрудники и персонал отделений службы крови, отделений
гемодиализа, пересадки почки, сердечно-сосудистой и легочной
хирургии, ожеговых центров и гематологии, персонал
клинико-диагностических, биохимических и серологических лабораторий;
врачи, средний и младший персонал хирургических, урологических,
акушерско-гинекологических, анестезиологических,
реаниматологических, стоматологических, онкологических,
инфекционных, терапевтических, в т.ч. гастроэнтерологических
стационаров, отделений и кабинетов поликлиник; медперсонал станций и
отделений скорой помощи и др.;
1.3. студенты медицинских институтов и училищ, начиная с
обучения, специализирующиеся по одному из профилей, указанных выше в
п.1.2;
1.4. больные центров и отделений гемодиализа, пересадки почки,
сердечно-сосудистой и легочной хирургии, гематологии и др.;
1.5. близкие члены семей, не имеющие маркеров ГВ в крови (дети,
родители, супруги), больных хроническим гепатитом В и носителей
HBsAg.
2. Другие группы повышенного риска, требующие вакцинации:
2.1. клиенты и работники учреждений для умственно отсталых лиц
и других учреждений, таких как сиротские дома, тюрьмы, лечебницы,
зависящие от местной эпидемиологической ситуации;
2.2. лица, имеющие половые контакты с HBV-носителями;
2.3. "внутривенные" наркоманы;
2.4. лица с высоким риском инфицирования HBV половым путем:
- проститутки,
- гомосексуалисты;
2.5. путешественники (туристы) в эндемичные районы;
2.6. дети, имеющие домашние контакты с лицами, принятыми из
районов высокой эндемичности, если дети HBsAg-позитивны;
2.7. новорожденные и подростки, проживающие на гиперэндемичных
территориях.
В качестве экстренной профилактики используется специфический
иммуноглобулин, содержащий высокие титры анти-HBs, и вакцина против
ГВ. Экстренная профилактика показана медицинским работникам (пп.1.2,
1.3), новорожденным (п.1.1), больным (п.1.4), лицам, получившим
повреждения кожных покровов при различных манипуляциях с больными ГВ
или носителями вируса.
Схемы и дозы применения этих препаратов приводятся в
наставлении по их использованию.
Начальник Главного управления организации
и контроля медицинской помощи
Минздрава Республики Беларусь П.Н.Михалевич
Начальник Главного управления гигиены,
эпидемиологии и профилактики
Минздрава Республики Беларусь Ф.А.Германович
* &
Таблица 1
АНАЛИЗ
полноты обследования контингентов на HBsAg,
анти-HCV и другие специфические маркеры
---T-----------T----------------------T--------------------------------------------------
¦ ¦ Количество ¦ Число обследованных на:
№ ¦ +-----------T----------+-----T--------T-----T--------T--------------------
п/п¦Контингенты¦ ¦ ¦ ¦из них ¦анти-¦из них ¦другие специфические
¦ ¦контингента¦ из них ¦HBsAg¦положит.¦HCV ¦положит.¦ маркеры
¦ ¦ ¦больных ВГ¦ ¦ в % ¦ ¦ в % +----T-----T---T-----
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+ в %¦ ¦+ в %
---+-----------+-----------+----------+-----+--------+-----+--------+----+-----+---+-----
-----------------------------------------------------------------------------------------
* &
Таблица 2
УЧЕТНАЯ КАРТА
больных ХВГ и носителей HBsAg и анти-HCV
(для картотеки ЦГЭ)
Улица, микрорайон __________________________________________________
Террит.ЛПУ _________________________________________________________
----T-----T------T-------T-------T-----T----------------T-----------------------T------------------
¦№ ¦Фами- ¦ ¦Место ¦Диаг-¦ Дата ¦Результаты обследован.¦Случаи заболеваний
№ ¦квар-¦лия, ¦Возраст¦работы ¦ноз +--------T-------+----T------T----T------+ ВГ, носительства
дома¦тиры ¦имя, ¦ ¦и долж-¦ ¦выявлен.¦выписки¦дата¦ рез-т¦дата¦ рез-т¦ в очаге
¦ ¦отче- ¦ ¦ность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ство ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+-----+------+-------+-------+-----+--------+-------+----+------+----+------+------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
Таблица 3
Контингенты, подлежащие обследованию на Hbs-антиген
---T------------------------------------T---------------------------
№ ¦ Контингенты ¦ Регулярность обследования
п/п¦ ¦
---+------------------------------------+---------------------------
1. Доноры крови, костного мозга, При каждой кроводаче
органов для трансплантации (дополнительно на анти-HCV)
2. Беременные женщины В III триместре
3. Новорожденные от матерей с Сразу после рождения,
HBs-антигенемией далее в 3, 6, 12 мес.
4. Реципиенты крови и ее компонентов - При подозрении на
дети 1-го года жизни заболевание в течение
12 мес. (3, 6, 9, 12)
с момента последней
трансфузии
5. Медицинские работники, по роду своей При приеме на работу
деятельности связанные с нарушением и далее 1 раз в год
целостности кожных покровов и
слизистых и работой с кровью
6. Пациенты отделений с высоким риском При поступлении в стационар
заражения ВГ (центры и отделения: и далее по показаниям
гемодиализа, пересадки почки,
сердечно-сосудистой, легочной
хирургии, гематологии, нефрологии и
др.). Больные с хронической
патологией, длительно находившиеся
на стационарном лечении
(туберкулезные, онкологические,
психоневрологические,
эндокринологические,
иммунодефицитные и др. заболевания)
7. Больные с заболеваниями печени При поступлении в стационар
и по показаниям
8. Взрослые и дети закрытых учреждений При поступлении и далее по
показаниям
9. Контингенты наркологических и При взятии на учет и далее
кожно-венерологических диспансеров по показаниям
10. Допризывники* При первой постановке
на учет
11. Лица, пострадавшие от аварии Ежегодно при
на ЧАЭС (I-IV групп учета)** проведении плановой
диспансеризации
______________________________
*50 исследований по каждой территориальной поликлинике в год.
**30 исследований в год по району в возрастных группах: до 1
г., 1-2, 3-6, 7-14, 15-17, 18-20, 21-29, 30-39, 40-49, 50 и старше.
Приложение 3
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
20.04.1993 № 66
ИНСТРУКЦИЯ
по специфической лабораторной диагностике вирусных
гепатитов
1. Лабораторные исследования на антиген ВГА
1.1. Учитывая особенности фекально-оральных гепатитов поиски
антигена ВГА предпринимаются в фекалиях больных или лиц с
подозрением на заболевание, а также в образцах питьевой и сточной
воды.
1.2. Забор фекального материала от больных производится на
протяжении последней недели инкубационного периода и в первую неделю
клинического периода с соблюдением правил асептики, в пенициллиновые
флаконы или бак.печатки разового использования.
Кратковременное хранение материала (до 1 суток) осуществляется
в бытовом холодильнике при +4 градусах С, более длительное хранение
- при -20 градусах С и ниже.
1.3. Транспортировка проб производится с соблюдением мер
безопасности в сумках-холодильниках или термосах с хладагентом
(сухой или обычный лед).
1.4. Обработка материала производится путем приготовления
10-20% суспензии в фосфатно-солевом буферном растворе с последующим
центрифугированием и концентрированием вируссодержащей суспензии с
помощью полиэтиленгликоля (ПЭГ).
1.5. При концентрировании вируса ГА из воды наряду с ПЭГ
используются ионнообменные смолы и бентонит.
1.6. Непосредственное обнаружение антигена ВГА производится при
помощи ИФА или РИА с обязательным подтверждением в конфирматорном
(подтверждающем) тесте.
1.7. Использование диагностических систем для выявления
антигена ВГА производится в строгом соответствии с прилагающейся к
каждому набору инструкцией.
2. Серологическая диагностика маркеров вирусных гепатитов
2.1. Выявление антигенов вирусных гепатитов В и Д, а также
специфических антител к антигенам вирусных гепатитов А, В, С, Д
осуществляется путем проведения серологических исследований с
использованием соответствующих иммуноферментных и радиоиммунных
тест-систем.
2.2. Забор крови осуществляется в медицинских учреждениях с
соблюдением правил асептики и антисептики.
Эксфузионист выбирает хорошо видимые вены локтевого сгиба;
ватным тампоном, смоченным антисептическим раствором, дважды с
интервалом 1 мин, тщательно обрабатываем место венпункции; снимаем
защитный колпачок для взятия крови и, не касаясь руками иглы и кожи
в месте прокола, пунктируем вену. В случае пальпации вены необходимо
обработать место пункции антисептиком.
Обработка рук медицинского персонала (эксфузиониста) проводится
перед пункцией вены или емкости с кровью каждого донора.
При соприкосновении с кровью донора медицинский персонал
обрабатывает руки в соответствии с п.23 таблицы 1 приложения 5 к
настоящему приказу.
2.3. Для определения антител к ВГА можно использовать слюну.
Слюну в количестве 1-2 мл забирают в стерильную емкость с крышкой. У
маленьких детей слюну забирают ватным тампоном, при этом добиваются
максимального увлажнения. Перед исследованием пробы слюны
центрифугируют при 2-3 тыс.об/мин, в течение 15-20 минут и разводят
в 5 раз в буферном растворе, предназначенном для разведения
сыворотки крови и имеющемся в диагностическом наборе. Обычно с этой
целью используется твинсодержащий фосфатнобуферный раствор (ТСФСБ)
0.01-0.05 М. Определение антител проводят по стандартной методике.
2.4. После сбора венозной крови в центрифужные пробирки или
пенициллиновые флаконы она подвергается термостатированию при +37
градусах С в течение 30 минут с последующим отделением
сформировавшегося сгустка от стенок пробирки при помощи отдельных
стеклянных палочек. Далее кровь центрифугируется в течение 5 минут
при 1,5 тысячах оборотах в минуту. Надосадочный слой сыворотки
отбирается при помощи автоматического дозатора или пастеровской
пипетки и используется для выявления в нем специфических маркеров
вирусных гепатитов.
2.5. Кратковременное хранение сывороток (до 3 суток)
осуществляется в бытовом холодильнике при +4 градусах С, более
длительное хранение - при -20 градусах С и ниже.
2.6. Выявление серологических маркеров вирусных гепатитов
производится при помощи ИФА и РИА в строгом соответствии с
прилагающейся к каждому диагностическому набору инструкцией.
2.7. Сыворотки, положительные на HBsAg, подтверждаются при
помощи конфирматорного теста.
Образцы, позитивные по всем другим серологическим маркерам,
подвергаются повторной постановке.
Объем лабораторных исследований по выявлению специфических
маркеров ВГ при помощи методов ИФА (РИА) предусматривает проведение
30 тысяч исследований в год на одну врачебную бригаду
(врач-лаборант, 2 фельдшера-лаборанта (лаборанта), санитарка).
Начальник Главного управления
организации и контроля медицинской помощи
Минздрава Республики Беларусь П.Н.Михалевич
Начальник Главного управления гигиены,
эпидемиологии и профилактики
Минздрава Республики Беларусь Ф.А.Германович
Приложение 4
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
20.04.1993 № 66
ИНСТРУКЦИЯ
по предупреждению передачи вирусов
гепатитов через донорскую кровь, органы, ткани
1. Организация профилактики заражения вирусами
гепатита В, D и С через донорскую кровь,
ее компоненты, органы и ткани
1.1. Приказом по станции переливания крови (СПК)
лечебно-профилактическому учреждению (ЛПУ), имеющему ОПК, и другим
учреждениям, занимающимся апробацией донорской крови назначить:
- ответственного за организацию и осуществление деятельности
учреждения по вопросам профилактики парентеральных гепатитов;
- определить на СПК (ОПК) в ЛПУ и др. непосредственных
исполнителей, ответственных за:
а) ведение учетной документации по обследованию донора на
маркеры вирусных гепатитов, в том числе внесение результатов
исследований в карты доноров;
б) выбраковку и уничтожение крови при получении 2-кратно
положительной реакции;
в) передачу получаемой из лаборатории информации в
соответствующие структурные подразделения СПК (ОПК) о результатах
исследования проб крови в ИФА на маркеры вирусных гепатитов.
1.2. Организация работы учреждений службы крови по профилактике
взятия донорской крови от потенциальных носителей гепатитов В, С.
1.2.1. Допуск доноров к кроводаче в стационаре СПК (ОПК) и в
выездных условиях должен осуществляться только по предъявлению
паспорта с учетом наличия данных о прописке потенциального донора в
регионе обслуживания СПК (ОПК).
1.2.2. В условиях стационара СПК (ОПК) паспортные данные
каждого донора проверяются по картотеке отделения комплектования и
медицинского освидетельствования донорских кадров (ОКМДК).
1.2.3. В картотеку СПК (ОПК) вносятся данные о необходимости
отстранения от кроводач лиц, поименованных в списках, представленных
территориальными санэпидучреждениями. Включению в списки подлежат
лица в возрасте с 18 по 60 лет: переболевшие парентеральными
гепатитами, сероположительные по анти-HCV, носители HBsAg.
1.2.4. Медицинские работники, имеющие доступ к картотеке, дают
подписку о неразглашении служебной тайны о поименованных в картотеке
лицах.
1.2.5. Республиканская и областные СПК направляют ежемесячно в
зональные (курируемые) СПК (ОПК) списки на отстраненных от сдачи
крови лиц на имя главного врача ЛПУ.
1.3. Обследование доноров и донорской крови проводится в
соответствии с требованиями действующих приказов и инструкций
Минздрава Республики Беларусь по профилактике вирусных гепатитов.
1.4. Организация работы в скрининговых лабораториях диагностики
вирусных гепатитов.
1.4.1. Для обеспечения оперативности исследования проб крови
доноров на маркеры вирусных гепатитов проводить их апробацию в день
поступления в лабораторию, для чего следует установить
полутора-двухсменный режим работы лабораторий (при наличии двух и
более бригад специалистов).
В случае поздней доставки проб исследования их проводить утром
следующего дня.
1.4.2. Проба от донора исследуется параллельно в ИФА
тест-системе для определения HBsAg и ИФА тест-системе для
определения антител к СНУ.
1.4.3. В случае, если в одном из тестов результат положительный
или сомнительный - проба подлежит перестановке.
Одновременно ответственное лицо в лаборатории обязано сообщить
в СПК (ОПК), откуда поступила кровь, о запрещении ее использования
до получения окончательного результата (с соответствующей пометкой в
журнале регистрации телефонограммы, с указанием фамилии передающего
и принявшего данную информацию).
1.4.4. Перестановка первично-положительной на анти-HCV пробы
осуществляется в двух лунках.
1.4.5. При получении второго положительного результата хотя бы
в одной лунке реакция считается положительной. Если получен второй
отрицательный ответ в обоих лунках диагностикума проба считается
отрицательной. В сомнительных случаях исследование проводится до
получения четкого результата (положительного или отрицательного).
1.4.6. Перестановка первично-положительной на HBsAg пробы
осуществляется в конфирматорном тесте.
1.4.7. Все положительные анализы на HBsAg и антитела к HCV в
ИФА регистрируются в специальном журнале лаборатории с отметкой о
дате взятия крови, проведения исследований, результатах повторных
анализов с указанием названия диагностикума и его серий.
1.4.8. Лаборатория диагностики гепатитов информирует СПК (ОПК)
о результатах обследования крови доноров в тот же день или не
позднее 24 часов с момента поступления проб в лабораторию.
При необходимости дополнительного исследования пробы,
окончательный результат сообщается в СПК (ОПК) не позднее 48-62
часов после поступления крови на исследование с обязательной записью
в журнале передачи телефонограмм, даты, времени и фамилии
передавшего и принявшего информацию.
1.4.9. СПК (ОПК) при получении информации о положительном
результате исследования донорской крови в ИФА на маркеры гепатитов В
или С немедленно отправляют экстренное извещение (ф.58у) в
территориальные санэпидучреждения с регистрацией в журнале учета
инфекционных больных (ф.60у леч.).
1.5. Организация работы учреждений службы крови по получении
результатов исследования крови.
1.5.1. Медицинский работник, ответственный за получение
результатов обследования крови из скрининговой лаборатории гепатита,
обязан:
- регистрировать в журнале поступившую информацию и вносить
результаты исследований на HBsAg и анти-HCV в донорскую документацию
(штамп или запись "HBsAg - отр."; "анти-HCV - отр." с указанием даты
исследования);
- при получении сообщения о положительном результате ИФА на
HBsAg или анти-HCV в журнале отмечать номер марки или пробирки с
указанием паспортных данных донора. На лицевой стороне карты донора
(учетной, активного резерва) сделать запись "HBsAg - полож." или
"анти-HCV - полож." с маркировкой красным квадратом. Донор
отстраняется от последующих кроводач, ставится дата исследования и
подпись ответственного лица.
1.5.2. Медицинский работник, ответственный за маркировку крови,
обязан:
- по получении из лаборатории диагностики гепатита информации о
необходимости дополнительных исследований крови донора на маркеры
гепатита дозу его кроводачи изъять и поместить в отдельный
холодильник с надписью "Кровь к выдаче не подлежит";
- после сообщения из скрининговой лаборатории об отрицательном
результате дополнительных исследований (не позднее 48 часов после
доставки проб в лабораторию) кровь идет на выработку препаратов, при
технологическом производстве которых применяется спирт или другие
вещества, инактивирующие вирус;
- при положительном результате ИФА на HBsAg или анти-HCV на
флаконе (гемоконе) делается надпись "Брак по гепатиту" и
забракованная доза крови (все флаконы или гемокон) передаются в
автоклавную с отдельной регистрацией каждого флакона (гемокона) под
роспись;
- производить маркировку и выдачу крови в подразделения СПК,
ЛПУ только по получении сведений из ОКМДК (или единого донорского
центра) о результатах проверки донорской документации по картотеке.
А в случае дачи крови серопозитивным на HBsAg или анти-HCV лицом,
снятым с донорского учета временно или бессрочно, кровь бракуется и
уничтожается.
2. Профилактика передачи гепатитов через препараты крови
2.1. Сырьем для производства препаратов крови является
донорская и плацентарная кровь. Сырье подлежит исследованию на
наличие маркеров гепатитов HBsAg и анти-HCV. Не допускается к
переработке кровь, давшая 2-кратный серопозитивный результат в ИФА.
2.2. Нативные компоненты крови: эритроцитарная масса,
криопреципитаты, протромбиновый комплекс - производятся только из
донорской крови, исследование которой в ИФА на HBsAg и анти-HCV дало
отрицательный результат.
2.3. Сбор плацентарной крови в родильном отделении производится
в отдельный флакон от каждой родильницы.
Отбор пробы для исследования на наличие вышеуказанных маркеров
гепатитов производится в объеме 5 мл. В бланке направления в графе
"код" отмечается "плацентарная".
2.4. В сопроводительном документе при направлении сыворотки на
предприятие указывается наименование лаборатории диагностики
гепатитов, производившей исследование, дата и номер анализа.
Сыворотки без указания результатов исследования на маркеры гепатитов
предприятие к производству не допускает.
2.5. Врач лаборатории диагностики гепатитов при положительном
результате исследования плацентарной сыворотки немедленно сообщает
об этом ЛПУ, направившее сыворотку.
2.6. При получении положительного результата в родильном
отделении на флаконе делается отметка "Положительная в ИФА HBsAg и
анти-HCV" и флакон с кровью уничтожается автоклавированием.
2.7. В случае отправки плацентарных сывороток на предприятие до
получения результатов из лаборатории, при получении положительного в
ИФА результата из лаборатории, срочно сообщается об этом на
предприятие, где производится изъятие и уничтожение всего пула
сыворотки, в котором находится серопозитивная в ИФА порция.
2.8. Предприятие по производству препаратов крови исследует на
наличие HBsAg и анти-HCV каждую серию готового наименования
препарата. При отрицательном результате исследования на упаковочной
ставится штамп "ИФА на HBsAg и анти-HCV - отрицательный". При
положительном результате производится выбраковка соответствующих
серий препаратов.
2.9. При выявлении маркеров гепатитов соответствующая серия
препарата помещается в отдельный пломбируемый холодильник и в
дальнейшем уничтожается автоклавированнем.
3. Профилактика заражения гепатитами
через донорские органы, ткани от трупов
3.1. Материалом для освидетельствования трупа на наличие
маркеров гепатита является кровь, забираемая из вены в объеме 50
мл.
3.2. В лабораторию диагностики гепатитов направляется 5 мл
сыворотки. В направлении в графе "код" отмечается "от трупа".
3.3. Поступившая в лабораторию проба исследуется на наличие
HBsAg и анти-HCV в двух лунках на каждой из тест-систем.
При получении положительного или сомнительного результата по
одному из маркеров проба считается положительной. Положительный
результат сообщается в территориальное санэпидучреждение и ЛПУ,
откуда доставлен образец.
3.4. В бюро забора донорского материала от трупа.
3.4.1. Забор донорского материала от трупа не проводится, если
по внешним признакам и документальным данным труп относится к группе
повышенного риска инфицирования (внутривенные наркоманы,
гомосексуалисты, бывшие заключенные с многочисленными татуировками,
с диагнозами заболеваний печени и другими хроническими
заболеваниями).
3.4.2. При получении из лаборатории диагностики гепатитов
информации об обнаружении маркеров гепатитов взятые органы и ткани
уничтожаются одним из способов, изложенных в нормативных документах
по дезинфекции биоматериалов.
3.4.3. При получении отрицательного ответа в сопроводительном
документе на орган, ткань делается отметка "ИФА HBsAg и анти-HCV -
отрицательный".
На всех этапах обследования на наличие маркера вирусных
гепатитов и передачи информации о полученных результатах
сотрудниками всех задействованных учреждений должна строго
соблюдаться врачебная тайна.
Руководители всех учреждений обязаны обеспечить четкое
заполнение установленных форм медицинской документации.
Главные государственные санитарные врачи административных
территорий и главные врачи СПК устанавливают и обеспечивают контроль
за исполнением настоящей инструкции.
Начальник Главного управления
организации и контроля медицинской
помощи Минздрава Республики Беларусь П.Н.Михалевич
Начальник Главного управления гигиены,
эпидемиологии и профилактики
Минздрава Республики Беларусь Ф.А.Германович
Приложение 5
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
20.04.1993 № 66
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
"Средства и методы дезинфекции и стерилизации".
"Дезинфекционные мероприятия при вирусных гепатитах"
С момента выявления больного вирусным гепатитом до
госпитализации или в случае изоляции его на дому, в очаге
осуществляется текущая дезинфекция. Организует ее участковый врач, а
осуществляет лицо, ухаживающее за больным, инструктаж которого
проводят медицинские работники.
Больного изолируют в отдельную комнату или отгороженную часть
ее, выделяют ему предметы строго индивидуального пользования:
постельные принадлежности, белье, полотенце, носовые платки,
салфетки, предметы личной гигиены, посуду для приема пищи, посуду
для сбора и обеззараживания выделений.
Белье больного кипятят в течение 15 минут от момента закипания
в 2% мыльно-содовом растворе или растворе любого моющего средства
(20 грамм на 1 литр воды) с последующей стиркой.
Посуду, игрушки (кроме пластмассовых) кипятят в 2% растворе
питьевой соды 15 минут с момента закипания. Пластмассовые игрушки
моют горячим 2% содовым раствором или мылом, затем погружают в
кипяток.
Выделения больного (фекалии, моча, рвотные массы) засыпают
сухой хлорной известью, известью белильной или нейтральным
гипохлоритом кальция (НГК) в соотношении 200 г/кг на 60 минут, после
чего сливают в канализацию. Если выделения содержат мало влаги, то
добавляют воду в соотношении 1:4.
Посуду из-под выделений после опорожнения обеззараживают в
одном из растворов: 3% растворе хлорамина или хлорной извести, 1%
растворе НГК в течение 30 минут или в 1% растворе хлорамина, хлорной
извести, извести белильной, 0,5% растворе НГК в течение 60 минут,
затем промывают снаружи и изнутри водой.
Пол протирают горячим 2% мыльным или содовым раствором, или
раствором любого моющего средства. Отдельно выделенной ветошью
протирают ручки дверей туалета, спускового бачка.
Уборочный инвентарь (ветошь, мочалки) кипятят в 2% содовом
растворе или в растворе любого моющего средства в течение 15 минут с
момента закипания.
Смена постельных принадлежностей проводится по мере
загрязнения, но не реже 1 раза в неделю; ковры и ковровые дорожки
чистят щеткой, смоченной в 1% растворе хлорамина, или проглаживают
утюгом через влажную ткань и убирают на время карантина.
Не допускают залета мух в помещение. Окна, форточки
засетчивают, используют липкие ленты.
В домашних условиях следует широко использовать чистящие или
моющие средства с антимикробным действием ("Блеск", "Санита",
"Посудомой", "Дезус", "Дезинфектант" и др.).
Заключительная дезинфекция в очаге инфекционных заболеваний или
при подозрении на заболевание гепатитом А и Е, помимо
дезинфекционных отделов (отделений) ЦГЭ, дезстанций, дезинфекторов
лечебных учреждений, может проводиться под руководством работника
ЦГЭ, дезстанций или дезинфектора лечебного учреждения:
- медицинским персоналом лечебно-профилактических учреждений,
- медицинским персоналом детских и подростковых учреждений,
- населением (в малонаселенных благоустроенных квартирах или
собственных домах).
Заявка на заключительную дезинфекцию подается в территориальный
ЦГЭ, дезинфекционную станцию в течение часа после изоляции,
госпитализации больного или изменения диагноза медицинским
работником, выявившим больного.
Методы и средства дезинфекции при вирусных гепатитах изложены
в таблице 1 данного приложения.
В организованных очагах вирусного гепатита (школах, ДДУ,
школах-интернатах и др.) устанавливается карантин в течение 35 дней
от момента изоляции последнего заболевшего.
Должностные лица (руководитель учреждения, врач и медицинская
сестра) несут персональную ответственность за выполнение
дезинфекционных мероприятий. За невыполнение требований
санитарно-противоэпидемического режима должностные лица привлекаются
к дисциплинарной, административной и уголовной ответственности в
соответствии с Законами Республики Беларусь.
В детских дошкольных учреждениях текущую дезинфекцию проводит
персонал детского учреждения при выявлении больного гепатитом А и в
течение 35 дней от момента изоляции последнего заболевшего.
Врач-дезинфекционист или помощник эпидемиолога дезотделения
(дезстанций) инструктирует медицинский персонал (врача, медсестру)
детского учреждения о длительности, объеме дезинфекционных
мероприятий, оставляет специальное предписание.
Врач, медсестра детского учреждения инструктирует и обучает
нянь, воспитателей, работников кухни, прачечной и др. по выполнению
дезинфекции в период карантина, контролирует полноту и надлежащее
качество ее проведения (см.табл.1).
При карантине в группе контактировавших с больным исключают из
обихода ковры, ковровые дорожки, мягкие игрушки, занавески. Проводят
борьбу с мухами в помещениях и на территории.
В течение карантина проводят обеззараживание столовой и чайной
посуды, ветоши для ее мытья, столов, ветоши для уборки, остатков
пищи, белья, игрушек, манежей, полок для хранения подкладных
клеенок, игровых комнат, дверных ручек, кранов, санузлов, горшков,
уборочного инвентаря.
Пол, мебель, подоконники, двери, дверные ручки, краны протирают
не менее 2 раз в день ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе.
Спинки кроватей ежедневно в конце рабочего дня протирают ветошью,
смоченной теплой водой с моющим средством.
Заключительную дезинфекцию в школе проводит по указанию
эпидемиолога при возникновении групповых заболеваний (3 и более
случаев) или повторных случаев дезинфекционная станция или
дезинфекционный отдел (отделение) ЦГЭ.
При единичных случаях вирусного гепатита А заключительную
дезинфекцию выполняет технический персонал школы по рекомендациям
дезстанций, дезинфекционного отдела (отделения) ЦГЭ.
Обеззараживанию подлежат: помещение и оборудование класса, где
выявлен больной, буфеты, столовая, санузлы, коридоры, спортивный зал
и музыкальные классы, мастерские и другие места общего пользования,
перила лестничных маршей. Если занятия в школе проводятся по
кабинетной системе, то заключительную дезинфекцию проводят во всех
кабинетах, где занимался заболевший.
Если заболевший, посещал группу продленного дня, в помещениях
этой группы проводят заключительную дезинфекцию, а затем текущую в
течение карантина.
В течение 35 дней с момента изоляции последнего заболевшего
особое внимание уделяется соблюдению санитарно-гигиенического режима
и правильности выполнения профилактической дезинфекции в буфетах,
столовых и санузлах, которую проводит технический персонал,
медсестры школы. В этот период детей к уборке школы не привлекают.
В школах с повышенной заболеваемостью вирусными гепатитами
постоянно (в период карантина, а также при отсутствии случаев
заболеваний) такие объекты, как дверные ручки в туалетах, спусковые
краны унитазов, водопроводные краны протирают ветошью, смоченной в
дезинфицирующем растворе после каждой перемены. Ручки дверей в
классах, перила лестниц протирают с применением дезинфицирующих
средств 2 раза в день во время влажной уборки помещений.
При возникновении аварий в системе водоснабжения учащиеся
обеспечиваются кипяченой водой. В школах устанавливают эмалированные
бачки с замком на крышке для питьевой воды. Воду в бачках меняют
один раз в смену, бак и крышку после слива обдают крутым кипятком
снаружи и внутри.
В населенных пунктах с повышенной заболеваемостью вирусными
гепатитами необходимо обеспечить ДДУ, школы и др. учреждения
дезинфицирующими средствами. Оплата дезинфицирующих средств
производится за счет средств отдела народного образования.
Санэпидучреждениями на местах должно быть обеспечено проведение
санитарно-разъяснительной работы о мерах профилактики этой инфекции,
строгом соблюдении правил личной гигиены.
Дезинфекция, предстерилизационная очистка
и стерилизация изделий медицинского назначения
Изделия медицинского назначения, использованные для больных
вирусными гепатитами с парентеральным механизмом передачи
возбудителя или носителей HBs-антигена, после дезинфекции подвергают
предстерилизационной очистке и стерилизации, если они в процессе
эксплуатации соприкасаются с раневой поверхностью, контактируют с
кровью или инъекционными препаратами, а также соприкасаются со
слизистой оболочкой и могут вызвать ее повреждения в соответствии с
директивными документами Минздрава Республики Беларусь.
1. Дезинфекция изделий медицинского назначения
1.1. При дезинфекции изделий, имеющих внутренние каналы,
раствор дезинфицирующего средства в объеме 5-10 мл пропускают через
канал для удаления остатков крови, сыворотки и других биологических
жидкостей, сразу после чего изделие полностью погружают в раствор на
необходимое время обеззараживания.
1.2. Если изделие изготовлено из коррозионнонестойкого металла
и не выдерживает контакта с дезинфицирующими средствами, то его
промывают в емкости с водой.
После дезинфекции изделие тщательно моют проточной водой
(см.табл.2).
2. Предстерилизационная очистка
2.1. Предстерилизационная очистка предусматривает удаление с
изделий белковых, жировых, механических загрязнений и остаточных
количеств лекарственных препаратов.
2.2. Предстерилизационную очистку осуществляют ручным или
механическим способом с применением моющих растворов.
2.3. В качестве моющих средств применяют средство "Биолот", а
также моющие растворы, содержащие перекись водорода с синтетическими
моющими средствами "Прогресс", "Маричка", "Астра", "Айна", "Лотос",
"Лотос-автомат".
Для снижения коррозии металлических инструментов целесообразнее
использовать растворы моющего средства "Биолот" и моющие растворы,
содержащие перекись водорода с синтетическим моющим средством
"Лотос" или "Лотос-автомат" и ингибитором коррозии олеатом натрия.
2.4. Предстерилизационную очистку ручным способом проводят в
последовательности, изложенной в табл.3.
2.5. Механическую предстерилизационную очистку осуществляют с
помощью специального оборудования струйным, ротационным методами,
ершеванием или с применением ультразвука.
Методика проведения механической очистки должна соответствовать
инструкции по эксплуатации, прилагаемой к оборудованию.
При этом способе очистки применяют моющие растворы, указанные в
п.2.3.
2.6. Качество предстерилизационной обработки проверяется путем
постановки азопирамовой, амидопириновой и фенолфталеиновой проб.
2.7. Контроль качества предстерилизационной очистки проводят
ЦГЭ и дезинфекционные станции 1 раз в квартал.
Самоконтроль в лечебно-профилактических учреждениях проводится
на каждую партию стерилизуемого инструмента.
2.8. Контролю подлежат не менее 1% от партии изделий,
одновременно подвергшихся стерилизации.
2.9. При наличии положительных проб вся партия изделий
подвергается повторной предстерилизационной обработке.
3. Стерилизация
3.1. Стерилизация обеспечивает гибель в стерилизуемых изделиях
вегетативных и споровых форм патогенных и непатогенных
микроорганизмов.
3.2. Стерилизацию проводят паровым, воздушным, химическим
способами (см.табл.4, 5, 6, 7, 8).
Выбор того или иного метода стерилизации зависит от
особенностей стерилизуемого изделия.
Начальник Главного управления гигиены,
эпидемиологии и профилактики
Минздрава Республики Беларусь Ф.А.Германович
Приложение 6
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
20.04.1993 № 66
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
Клиника, диагностика, лечение и исходы
вирусных гепатитов у взрослых и детей
Согласно современной номенклатуре среди вирусных гепатитов (ВГ)
различают по этиологическим признакам: вирусный гепатит А (ГА),
вирусный гепатит Е (ГЕ) - с фекально-оральным механизмом передачи,
вирусный гепатит В (ГВ), вирусный гепатит Д (ГД), вирусный гепатит С
(ГС) и др. - с парентеральным механизмом передачи.
Ниже приводится классификация клинических проявлений ВГ и их
исходов.
Классификация клинических проявлений
и исходов вирусных гепатитов
А. Выраженность клинических проявлений:
а) клинические - желтушные, стертые, безжелтушные,
б) субклинические (инаппарантные) варианты.
Б. Цикличность течения:
а) острое,
б) затяжное (подострое),
в) хроническое.
В. Тяжесть:
а) легкая форма,
б) среднетяжелая форма,
в) тяжелая форма,
г) фульминантная (молниеносная) форма.
Г. Осложнения:
а) острая печеночная энцефалопатия: ОПЭ I-II (прекома), ОПЭ
III6IV (кома),
б) обострения (клинические, ферментативные),
в) функциональные и воспалительные заболевания желчных путей.
Д. Исходы и последствия:
а) выздоровление,
б) остаточные явления: постгепатитная гепатомегалия, затяжная
реконвалесценция,
в) затяжной гепатит,
г) бессимптомное вирусоносительство,
д) хронический персистирующий гепатит (ХПГ),
е) хронический активный гепатит (ХАГ),
ж) цирроз печени,
з) первичный рак печени.
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А
Клиника
Острый вирусный гепатит А может протекать в клинически
проявляющихся вариантах (желтушных и безжелтушных) и инаппарантно
(субклиническом), при котором клинические симптомы полностью
отсутствуют.
Инкубационный период - минимальный - 7 дней, максимальный - 50
дней, в среднем составляет - 15-30 дней.
Преджелтушный (продромальный) период. Заболевание обычно
начинается остро. Наиболее характерными симптомами преджелтушного
периода являются повышение температуры тела, чаще выше 38°С, озноб,
головная боль, слабость, снижение аппетита, тошнота, рвота, боли в
животе. Отмечается чувство тяжести в правом подреберье. Наблюдаются
запоры, почти с такой же частотой поносы.
При обследовании органов пищеварения находят обложенный язык,
вздутый живот, чувствительность при пальпации в правом подреберье и
увеличение печени.
В периферической крови у большей части наблюдается небольшая
лейкопения, без изменения в лейкоцитарной формуле.
Активность аминотрансфераз (АлАТ и АсАТ) в сыворотке крови
повышается за 5-7 дней до появления желтухи, нарушение пигментного
обмена наступает лишь в конце преджелтушного периода.
Длительность этого периода составляет 5-7 дней, но может
колебаться от 2 до 10 дней. К концу преджелтушного периода моча
становится концентрированной, темной (цвета пива). Наблюдается
обесцвечивание кала, появляется субиктеричность склер,
свидетельствующая о переходе болезни в желтушную стадию. У 2-5%
больных желтуха является первым симптомом заболевания.
Желтушный период. Желтуха нарастает быстро, достигая максимума
в течение недели. С появлением желтухи ряд симптомов преджелтушного
периода ослабевает и у значительной части больных исчезает, при этом
дольше всего сохраняется слабость и снижение аппетита. Иногда
сохраняется чувство тяжести в правом подреберье.
Интенсивность желтухи редко бывает значительной. В начале
желтушного периода видна желтушная окраска склер и слизистых
оболочек - прежде всего мягкого неба. По мере нарастания желтухи
окрашивается кожа лица, туловища, затем конечностей.
При пальпации живота отмечается умеренная болезненность в
правом подреберье. Размеры печени увеличены, она имеет гладкую
поверхность, несколько уплотненную консистенцию. Наблюдается
увеличение селезенки.
В периферической крови обнаруживается лейкопения, реже -
нормальное количество лейкоцитов, и исключительно редко -
лейкоцитоз. Характерен лимфоцитоз, иногда - моноцитоз.
В желтушном периоде наибольшие изменения отмечены в
биохимических показателях крови, что свидетельствует о нарушении
функции печени. Гипербилирубинемия обычно умеренна и
непродолжительна, обусловлена преимущественным повышением содержания
в крови уровня связанной фракции пигмента. На 2-й неделе желтухи,
как правило, отмечается снижение уровня билирубина с последующей
полной его нормализацией. Наблюдается повышение активности
индикаторных ферментов в сыворотке крови. Закономерно повышение
активности аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартата минотрансферазы
(АсАТ), коэффициент де Ритиса, как правило, меньше 1,0.
Из осадочных проб чаще других изменяется тимоловая, показатели
которой значительно повышены.
Фаза обратного развития желтухи знаменуется уменьшением, а
затем исчезновением желтушного окрашивания кожи, потемнением кала и
появлением большого количества светлой мочи. Желтушный период длится
обычно 7-15 дней.
Вирусный гепатит А протекает в большинстве случаев в легкой
форме. Тяжелые формы встречаются редко.
Редко ВГА протекает с холестатическим синдромом (длительная
желтуха, зуд кожи, повышение уровня билирубина, холестерина,
активности щелочной фосфатазы при умеренной активности АсАТ и
АлАТ).
Важнейшим и наиболее существенным показателем тяжести течения
болезни является выраженность интоксикации.
Период реконвалесценции характеризуется быстрым исчезновением
клинических и биохимических признаков гепатита. Из функциональных
проб быстрее других нормализуется содержание билирубина в сыворотке
крови, несколько позднее - показатели АсАТ и АлАТ. В некоторых
случаях, однако, отмечается затяжная реконвалесценция с повышением
активности АлАТ в течение 1-2 месяцев после исчезновения всех
клинических симптомов. Изменения показателя тимоловой пробы держатся
долго, иногда до нескольких месяцев. Хронические формы не
развиваются.
Атипичные варианты:
Безжелтушный вариант имеет те же клинические (за исключением
желтухи) и биохимические (за исключением гипербилирубинемии)
признаки, однако, отдельные формы болезни и их сочетания встречаются
при безжелтушном варианте реже и выражены в меньшей степени.
Стертые - при которых все клинические признаки минимально
выражены.
Субклинический (инаппарантный) вариант. В эпидемических очагах
пациенты с данной формой инфекции составляют в среднем 30% от общего
числа инфицированных. В детских дошкольных коллективах до 70%
случаев ВГА представлено бессимптомными вариантами. Характеризуется
полным отсутствием клинических проявлений при наличии повышения
активности АлАТ в сыворотке крови. Нарушения пигментного обмена не
выявляются.
Диагноз. Диагноз вирусного гепатита А устанавливается на
основании клинических, лабораторных и эпидемиологических данных.
Разграничительными признаками, симптомами и тестами могут являться:
молодой возраст (за исключением детей первого года жизни),
эпидемический сезон или соответствующие анамнестические указания на
контакт с больными с учетом длительности инкубационного периода,
сравнительно короткий преджелтушный период (5-7 дней) с острым
лихорадочным началом, общетоксическими явлениями без артралгий и
аллергических высыпаний, гепатолиенальный синдром, значительное
повышение тимоловой пробы, нерезкая желтуха, с появлением которой
субъективные нарушения и объективные отклонения довольно быстро
подвергаются обратному развитию. Характерны для ВГА быстрое снижение
желтухи и короткий период гипербилирубинемии.
В настоящее время имеется ряд лабораторных методов
специфической диагностики ВГА. Наиболее эффективный метод
- выявление в сыворотке крови специфических антител к вирусу
гепатита А класса иммуноглобулинов М (анти-ВГА lgM) с помощью
иммуноферментного анализа (ИФА) или радиоиммунного (РИА) анализа.
Эти антитела достигают высокого титра в ранние дни болезни,
постепенно снижаясь в титре, циркулируют на протяжении 6-8, а иногда
12-18 месяцев реконвалесценции. Анти-ВГА lgM синтезируются у всех
больных ВГА независимо от формы заболевания. Обнаружение их - ранний
надежный тест диагностики, позволяющий не только подтвердить
клинический диагноз, но и выявить скрытые случаи инфекции.
Дифференциальная диагностика ВГВ, ВГА, ВГ
Дифференциальная диагностика ВГВ, ВГА, ВГ может быть проведена
в соответствии с табл.1 данного приложения.
Исходы ВГА
1. Выздоровление наступает в подавляющем большинстве случаев в
течение 1-1,5 месяцев после выписки из стационара.
2. Остаточные явления - наблюдаются в течение 2-3 месяцев
диспансеризации в виде:
а) постгепатитной гепатомегалии,
б) затянувшейся реконвалесценции.
Постгепатитная гепатомегалия характеризуется увеличением
размеров печени при отсутствии субъективных нарушений и отклонений
со стороны биохимических показателей. Эти явления носят сугубо
доброкачественный характер, никогда не переходят в затяжной или
хронический гепатит.
Затянувшаяся реконвалесценция наблюдается у 7-10% больных и
характеризуется наличием умеренной гиперферментемии, иногда в
сочетании с отклонением показателей других биохимических тестов
(гипербилирубинемия, повышение тимоловой пробы) и наличием
объективных клинических симптомов. Все эти явления заканчиваются в
течение 1-3 месяцев.
В 0,5-1,55% возможно развитие повторных клинико-ферментативных
обострений (желтуха, интоксикация, гиперферментемия,
гипербилирубинемия). Эти состояния не ухудшают прогноз. От
обострений, связанных с инфекцией ВГА, необходимо отличать
заболевания, обусловленные инфицированием возбудителями других
этиологических форм вирусных гепатитов (ГВ, ГЕ, ГС, ГД).
При наличии клинических и биохимических показателей затяжного
или хронического гепатита у лиц, перенесших ВГА, следует иметь в
виду возможность предшествующего хронического поражения печени,
обусловленного различными факторами (вирус гепатита В, алкоголизм,
профессиональные вредности, медикаментозные и др.). В этих случаях
для уточнения диагноза и проведения квалифицированного обследования
показана повторная госпитализация.
В некоторых случаях в периоде реконвалесценции имеет место
постгепатитная манифестация синдрома Жильбера.
После перенесенного ВГА могут наблюдаться также поражения
желчевыводящей системы дискинетического или воспалительного
характера.
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В
Клиника
Инкубационный период: минимальный - 6 недель, максимальный - 6
месяцев, обычный - 60-120 дней.
Преджелтушный период. Заболевание начинается постепенно.
Диспепсические и астеновегетативные симптомы более выражены и
встречаются чаще, чем при гепатите А. Больные жалуются на понижение
аппетита вплоть до полной анорексии, слабость, тошноту, часто бывает
рвота, запоры, сменяющиеся поносами. Нередко беспокоит чувство
тяжести, иногда боли в эпигастрии, в правом подреберье. У 20-30%
больных наблюдается артралгия: беспокоят боли в суставах (чаще
крупных), главным образом, ночью. У 10% больных наблюдается зуд
кожи. При пальпации живот чувствителен, увеличение размеров печени,
реже селезенки.
В периферической крови у большинства больных наблюдается
небольшая лейкопения, без изменений в лейкоцитарной формуле.
Активность индикаторных ферментов (АлАТ, АсАТ) в сыворотке крови
повышена в течение всего преджелтушного периода.
Длительность преджелтушного периода от 1 дня до 3-4 недель.
У отдельных больных продромальные явления могут полностью
отсутствовать. Потемнение мочи или иктеричность склер оказываются
первыми симптомами болезни.
Желтушный период, как правило, длителен, характеризуется
выраженностью и стойкостью клинических симптомов болезни, которые
нередко имеют тенденцию к нарастанию. Желтуха достигает своего
максимума на 2-3-й неделе. Сохраняются жалобы на слабость,
анорексию, тошноту, рвоту; выраженность их зависит от тяжести
болезни. Зуд кожи встречается чаще, чем в преджелтушном периоде (у
20% больных).
Отмечается болезненность в правом подреберье. Размеры печени
всегда увеличены. Печень гладкая, имеет несколько уплотненную
консистенцию, умеренно чувствительна при пальпации.
В периферической крови в остром периоде обнаруживаются
лейкопения, реже нормальное число лейкоцитов. Характерен лимфоцитоз.
Иногда обнаруживают плазматическую и моноцитарную реакцию. СОЭ в
остром периоде уменьшена до 2-4 мм/час, в периоде снижения желтухи
может увеличиваться до 18-24 мм/час, с последующим возвращением к
норме.
Гипербилирубинемия - выраженная и стойкая, нередко на 2-3
неделе желтухи уровень билирубина крови более высок, чем на первой.
Наблюдается закономерное повышение активности аминотрансфераз
(АлАТ и АсАТ) в сыворотке крови. Строгий параллелизм между
активностью ферментов и тяжестью заболевания отсутствует, однако при
тяжелых формах АлАТ чаще выше АсАТ.
Нарушение белково-синтетической функции печени является важным
показателем тяжести болезни. При тяжелых формах отмечается
существенное снижение сулемового теста и b-липопротеидов. Тимоловый
тест при гепатите В, как правило, в пределах нормы.
Обычный острый гепатит В протекает в среднетяжелой форме,
возможно развитие и тяжелых форм, осложняющихся острой печеночной
энцефалопатией (ОПЭ). Фульминантное (молниеносное) течение ОГВ
наблюдается редко, в большинстве случаев оно обусловлено сочетанием
двух вирусных инфекций - НВ-вирусной и дельта-вирусной.
К наиболее тяжелым осложнениям в остром периоде ГВ относится
печеночная кома в результате острой печеночной энцефалопатии,
развивающаяся по молниеносному (фульминантному) варианту с первых
дней болезни. В прогностическом отношении грозной является и
подострая печеночная энцефалопатия, так называемая "поздняя" кома
(после 20-го дня болезни).
Период реконвалесценции - более длителен, чем при гепатите А.
Наблюдается медленное исчезновение клинико-биохимических симптомов
заболевания.
Из функциональных проб быстрее остальных нормализуется
содержание билирубина в сыворотке крови. Показатель активности АлАТ
нормализуется медленнее.
Диагноз вирусного гепатита В устанавливается на основании
клинических данных: постепенное начало заболевания, длительный
преджелтушный период с полиартралгией, отсутствие улучшения
самочувствия или его ухудшение с появлением желтухи, нормальные
показатели тимоловой пробы.
Эпиданамнеза: операции, гемотрансфузии, повторные инъекции и
др. манипуляции, связанные с нарушением целостности кожных покровов
или слизистых за 6-30 недель до заболевания.
Основным маркером гепатита В является HBs-антиген, который
появляется в крови задолго до клинических признаков болезни и
постоянно определяется в желтушном периоде. В случае острого течения
гепатита HBsAg обычно исчезает из крови в течение первого месяца от
начала желтухи. Антитела к HBsAg (анти-HBs) большого
диагностического значения не имеют, так как появляются обычно в
периоде реконвалесценции, через 3-4 месяца от начала заболевания.
Исключение составляют тяжелые формы ГВ, при которых анти-HBs
тестируются с первых дней желтухи.
Анти-HBе в крови выявляются параллельно с HBsAg.
Диагностическое значение имеют только антитела класса lgM.
В инкубационном периоде заболевания одновременно с HBsAg в
крови обнаруживают HBeAg. Через несколько дней после начала желтухи
HBeAg исчезает из крови и появляются анти-HBе, обнаружение этой
сероконверсии всегда говорит в пользу благоприятного течения острого
вирусного гепатита В.
Для обнаружения маркеров гепатита В наибольшее практическое
значение имеют высокочувствительные методы иммуноферментного (ИФА) и
радиоиммунного (РИА) анализов.
Следует учитывать, что отрицательный результат исследования
крови на HBsAg не исключает диагноза вирусного гепатита В.
Подтверждением диагноза в этих случаях может служить обнаружение
анти-HBе lgM.
Для ограничения состояния персистирующего HBsAg-носительства от
активной инфекции необходимым является исследование в сыворотке
крови анти-HBc lgM; отсутствие таких антител характерно для
носительства HBs-антигена, а их наличие - для активного процесса.
Исходы острого вирусного гепатита В
1. Выздоровление.
2. Остаточные явления:
а) затянувшаяся реконвалесценция,
б) постгепатитная гепатомегалия (гепатоспленомегалия).
3. Продолжающееся (прогредиентное) течение инфекционного
процесса:
а) затяжной (пролонгированный) гепатит,
б) хронический персистирующий гепатит,
в) персистирующаяся HBs-антигенемия (бессимптомное носительство
HBs-антигена),
г) хронический активный гепатит, цирроз печени,
д) первичный рак печени.
Иногда после перенесенного вирусного гепатита отмечаются
поздние осложнения со стороны желчевыводящей системы и манифестация
синдрома Жильбера.
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Е
Инкубационный период - в среднем около 30 дней с колебаниями от
14 до 50 дней.
Преджелтушный период. Заболевание начинается постепенно,
отмечается слабость, снижение аппетита, иногда тошнота, рвота, боли
в правом подреберье и эпигастральной области, которые иногда
достигают значительной интенсивности и в ряде случаев являются
первым симптомом заболевания.
Повышение температуры отмечается редко. Иногда первым
проявлением заболевания является потемнение мочи, затем
обесцвечивается кал, развивается желтуха кожи и склер.
Повышение уровня аминотрансфераз - аспартат-аминотрансферазы
(АсАТ) аланин-аминотрансферазы (АлАТ) в преджелтушном периоде,
длительность которого составляет в среднем 4 дня с колебаниями от 1
до 9 дней.
После появления желтухи самочувствие не улучшается. При легкой
и среднетяжелой формах болезни сохраняются слабость и снижение
аппетита. У трети больных - тошнота. Рвота отмечается реже, чем в
преджелтушном периоде. Лихорадка и зуд кожи отмечаются довольно
редко. Одним из ведущих симптомов являются боли в правом подреберье,
которые сохраняются в среднем 6 дней.
Желтушность кожи нарастает в течение 2-3, иногда 10 дней,
достигая значительной интенсивности.
Печень у большинства значительно увеличена, выступает на 2-3
см, край болезненный, гладкий, плотноватой консистенции. Селезенка
увеличена у 25% больных.
Длительность симптомов интоксикации составляет обычно 3-6 дней,
долго сохраняется слабость.
Желтуха остается в течение 1-3 недель, в среднем 14 дней. У
части больных желтушность сохраняется в течение более длительного
времени - 4-6 недель, почти все они отмечают зуд кожи при отсутствии
симптомов интоксикации - развивается холестатическая форма гепатита
Е.
ГЕ обычно протекает в легкой и среднетяжелой форме, наиболее
тяжело у беременных женщин, особенно во второй половине
беременности. Среди беременных легкая форма имеет место только у
3,9%, среднетяжелая - у 67,9%, а тяжелая - у 28,2%.
Биохимические показатели практически мало отличаются от
наблюдающихся при гепатитах А и В. В ранние сроки заболевания резко
повышена активность аминотрансфераз. В разгар заболевания повышается
количество общего билирубина сыворотки крови на счет свободной и
связанной фракций. Повышение тимоловой пробы и количества
b-липопротеидов незначительное.
Тяжелая форма ГЕ наблюдается у женщин, главным образом во
второй половине беременности, в раннем послеродовом периоде и у
кормящих. Нарастание тяжести обуславливается явлениями интоксикации:
усиливается слабость, больных беспокоит постоянная тошнота, частая
рвота, отмечаются тахикардия, печеночный запах, иногда резкий,
улавливающийся на расстоянии, уменьшаются размеры печени.
Значительное ухудшение состояния наблюдается в первые-третьи
сутки после родов (срочных или преждевременных) и выкидышей.
Особым симптомом, выявленным при ГЕ, является гемоглобинурия,
указывающая на наличие гемолиза эритроцитов. Гемоглобинурия
отмечается у больных тяжелой формой и практически во всех случаях
развития ОПЭ - I-IV степени. При легкой и среднетяжелой формах этот
симптом не наблюдается. При неблагоприятном течении болезни может
развиться анурия. Острая почечная недостаточность различной степени
имеет место у половины больных тяжелой формой ГЕ.
Еще одним грозным осложнением течения болезни является
геморрагический синдром, проявляющийся желудочно-кишечным, маточным
и другими кровотечениями. Кровотечения в ряде случаев значительные,
с потерей нескольких литров крови. Большинство погибших больных
имели выраженные геморрагические осложнения в течение 1-5 суток.
Этот синдром не всегда коррелировал со степенью энцефалопатии.
Летальность при ГЕ составляет около 0,4%, однако среди
беременных она значительно выше и колеблется от 5,3 до 16,4%. Более
половины летальных исходов имеет место после самопроизвольного
прерывания беременности.
Биохимические изменения в сыворотке крови больных тяжелой
формой ГЕ характеризуются резкой гипербилирубинемией за счет
повышения обеих фракций билирубина и гиперферментемией. Наблюдается
снижение уровня сулемовой пробы до 1,4-1,2 и ниже, падение уровня
b-липопротеидов. Нормализация биохимических показателей происходит
более медленно, чем при легкой и среднетяжелой формах болезни.
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С
По клинико-биохимическим признакам заболевание сходно с
гепатитом В, однако протекает более легко и отличается сравнительно
быстрым развитием болезни. При этом у 50% инфицированных лиц
заболевание переходит в хроническую форму, а у 20% хроников приводит
к циррозу печени.
Преджелтушный период короткий - в среднем 7-8 дней, у
большинства больных наблюдается снижение аппетита, слабость. Тошнота
и рвота в последние дни преджелтушного периода отмечаются реже, чем
при гепатите В.
Тяжелые формы ГС крайне редки. Несмотря на благоприятное
течение острого периода болезни, возможно формирование хронического
гепатита.
ОСТРЫЙ ГЕПАТИТ СМЕШАННОЙ ЭТИОЛОГИИ (ГВ И ГД)
Инкубационный период: длительность инкубационного периода
(1,5-6 мес.) не отличается от ГВ.
Преджелтушный период более короткий и отличается более острым
течением с ранними проявлениями интоксикации. Для гепатита смешанной
этиологии характерна высокая температура и боли в области печени у
половины больных. Чаще, чем при ГВ, больных беспокоят мигрирующие
артралгии крупных суставов. Наличие высокой лихорадки в
преджелтушном периоде смешанной инфекции делает его сходным с ГА,
что нередко приводит к ошибочным диагнозам.
В желтушном периоде сохраняется или возникает субфебрильная
температура, которая длится в течение 7-12 дней, продолжается
нарастание интоксикации, усиливаются боли в правом подреберье. Чаще,
чем при ГВ, появляются уртикар высыпания, спленомегалия.
Существенной особенностью смешанной инфекции является
двухфазное течение болезни с клинико-ферментативным обострением у
более половины больных: обычно на 15-32-й день от начала желтухи
наблюдается усиление общей слабости с головокружениями, болями в
правом подреберье, увеличением размеров печени и повышением уровня
трансфераз. Ферментативное обострение может протекать без
клинических проявлений. Начальный пик подъема аминотрансфераз и
клинические проявления на первой волне связывают с действием ВГВ, а
повторная волна обусловлена репликацией ВГД.
Биохимические показатели сыворотки крови отражают выраженный
синдром цитолиза. Гипербилирубинемия стойкая, сохраняется
длительнее, чем при ГВ. Максимальные значения активности
аминотрансфераз выше показателей АлАТ и АсАТ при ГВ.
Повторное обострение процесса характеризуется повышением
активности ферментов, в основном за счет увеличения АсАТ, при этом
коэффициент де Ритиса становится более 1,0. Отмечается повышение
тимолового теста, что не свойственно ГВ. При нарастании тяжести
заболевания снижается сулемовый тест, протромбиновый индекс и
содержание b-липопротеидов.
Острый гепатит смешанной этиологии (ВГВ и ВГД) увеличивает риск
развития тяжелых форм и особенно фульминантного течения
заболевания.
Фульминантное течение характеризуется быстрым развитием
печеночной комы на 4-5 день от начала желтухи. У большинства
наблюдаются геморрагии в местах инъекций, носовое кровотечение,
рвота гематином. Нередко отмечается появление отеков на стопах и
нижней трети голеней. О глубоком повреждении печеночных клеток
свидетельствуют высокие показатели активности аминотрансфераз, при
этом АсАТ преобладает над АлАТ. Развитие комы приводит к летальному
исходу.
Период реконвалесценции - более длителен, чем при ГВ. При
нормализации клинико-биохимических показателей и элиминации HBsAg из
крови острый гепатит смешанной этиологии (ВГВ и ВГД) завершается
выздоровлением. Исключение составляют случаи развития гепатита с
фульминантным течением.
Диагноз гепатита смешанной этиологии (ВГВ и ВГД)
устанавливается на основании клинических проявлений: начало
заболевания с лихорадки, болей в правом подреберье, короткого
желтушного периода, сохранение температурной реакции, увеличение
размеров печени и селезенки, высокие показатели активности ферментов
и тимолового теста, двухволновый характер заболевания с
клинико-ферментативным обострением, данных эпиданамнеза: наличие
парентеральных вмешательств, переливаний крови, операций.
Лабораторная диагностика острого гепатита смешанной этиологии
проводится путем обнаружения маркеров НВ-вирусной и дельта-вирусной
инфекции, а именно: HBsAg, анти-HBc lgM в высоком титре и/или
дельта-антигена. Последние тестируются при помощи иммуноферментного
и радиоиммунного анализов. Наибольшее диагностическое значение имеют
анти-дельта lgM, которые обнаруживают в течение всего заболевания.
ОСТРЫЙ ГЕПАТИТ ДЕЛЬТА У НОСИТЕЛЕЙ HBsAg
Инкубационный период более короткий, чем при ГВ - от 1 до 2
месяцев.
Преджелтушный период значительно короче (3-5 дней), чем при ГВ.
Заболевание начинается остро с появления астеновегетативных и
диспепсических симптомов, интенсивных болей в правом подреберье,
многократной рвоты, присоединения в 30% артралгий. Почти у половины
больных повышается температура, чаще 38°С. В отличие от ГВ и
гепатита смешанной этиологии (ВГВ и ВГД), в преджелтушном периоде
могут наблюдаться различные появления отечно-асцитического синдрома.
Желтушный период характеризуется выраженными явлениями
интоксикации: нарастает общая слабость, тошнота, отвращение к пище.
Беспокоит чувство тяжести в правом подреберье. Увеличиваются отеки
на голенях, иногда появляется отечность суставов, определяется
асцит. Характерна для данного варианта острой дельта-инфекции
лихорадка в течение 3-5 дней. Гепатоспленомегалия отмечается
практически у всех больных. Размеры селезенки увеличиваются
значительно, в некоторых случаях - больше, чем размеры печени, что
не свойственно ГВ.
Острый гепатит Д характеризуется ранними признаками хронизации.
Отчетливо нарушается белково-синтетическая функция печени, о чем
свидетельствуют снижение сулемового теста, содержания альбуминов
сыворотки крови при значительном увеличении гаммаглобулиновой
фракции белкового спектра в ранние сроки желтушного периода.
Существенно повышается тимоловый тест. Отличий уровней активности
ферментов в сравнении с ГВ не выявляется.
Существенной особенностью гепатита Д является многоволновой
характер болезни с лихорадкой в течение 1-2 дней, повторными
клинико-ферментативными обострениями и желтухой.
Клинико-ферментативные обострения отражают продолжающуюся репликацию
вируса гепатита дельта и формирование ХАГ Д.
Исходы острого гепатита дельта у носителей HBsAg
Выздоровление наступает редко. Основным исходом острого
гепатита дельта является формирование хронического гепатита дельта
часто с признаками циррозирования, чему способствует активная
репликация ВГД на фоне носительства HBsAg. Наслоение ВГД может также
приводить к развитию фульминантного течения гепатита, однако в
отличие от гепатита смешанной этиологии (ГВ и ГД), развитие комы не
всегда приводит к летальному исходу.
Диагноз острого гепатита дельта у носителей HBsAg
устанавливается на основании клинических данных: острое начало
заболевания с интенсивными болями в правом желтушном периоде,
выраженная гепатоспленомегалия и отечно-асцитический синдром с
нарушением белково-синтетической функции печени, данных
эпиданамнеза, подобного ГВ, с учетом носительства HBsAg и короткого
инкубационного периода.
Лабораторным подтверждением диагноза острого гепатита дельта у
носителей HBsAg является выявление в сыворотке крови HBsAg,
анти-HBe, анти-дельта lgM и/или дельта-антигена при отсутствии
анти-HBc lgM в высоких титрах, HBsAg.
ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ HBsAg - ПОЗИТИВНЫЕ ГЕПАТИТЫ
Хронические вирусные гепатиты (HBsAg - позитивные) являются
исходами острого вирусного гепатита В и вирусного гепатита дельта,
характеризуются сохраняющимся воспалительным процессом в печени
длительностью не менее 6 месяцев от начала острого периода
заболевания.
В крови больных ХГВ и ХГД всегда тестируется HBsAg, поэтому эти
заболевания объединены общим термином - хронические вирусные
гепатиты HBsAg-позитивные (ХГ HBsAg +).
По степени активности ХГ (HBsAg +) различают:
1) хронический персистирующий гепатит (ХПГ);
2) хронический активный гепатит (ХАГ);
3) ХАГ-цирроз.
Клинические проявления, течение, патогенез и исходы ХГВ и ХГД
различны.
ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В
Вирусом-возбудителем является вирус гепатита В. Основной
причиной хронизации служат нарушения в иммунной системе, не
обеспечивающей элиминацию возбудителя из организма больного.
Хронический гепатит В отмечается преимущественно у лиц,
перенесших легкую и среднетяжелую формы острого ГВ, для которых
характерны вялое начало с астено-вегетативным синдромом, стертое
течение желтушного периода с низко выраженной ферментемией.
Клинические проявления
Характерной особенностью ХГВ является отсутствие выраженных
клинических симптомов заболевания; желтуха кожи и склер отсутствует.
Отечно-асцитический синдром не наблюдается. Обострения заболевания
не характерны. Диагностировать ХГВ только по клиническим данным
практически невозможно.
1) ХПГ-клинические проявления часто отсутствуют. Только 30%
больных периодически чувствуют слабость. Диспептический и
геморрагический синдромы не наблюдаются без наличия других
сопутствующих причин (холециститы, гастриты и т.д.). Размеры печени
увеличены не более чем на 1-2 см от нормы, селезенка пальпируется
только у 50% больных, оба органа эластичны. Сосудистые "звездочки"
единичны, неяркие, пальмарная эритема отсутствует.
2) ХАГ характеризуется широким спектром клинических вариантов,
но нередко жалобы удается установить только при активном опросе
врачом. Астеновегетативный синдром наблюдается у 50% больных,
артралгий и геморрагический синдром (в виде кровоточивости десен) -
у 10% больных. Вторичные печеночные знаки у 30% пациентов
встречаются в виде мелких редких ярких сосудистых звездочек на
верхнем плечевом поясе и небольшой пальмарной эритемы. Размеры
печени на 2-3 см превышают норму, селезенка пальпируется практически
у всех, консистенция органов эластичная, края ровные, безболезненные
при пальпации.
Лабораторные признаки
В общем анализе крови - нормальные показатели эритроцитов,
тромбоцитов, лейкоцитов.
Целесообразным набором лабораторных тестов для хронических
гепатитов является определение общего билирубина, АсАТ, АлАТ,
тимоловой и сулемовой пробы, гаммаглютамилтранспептидазы (ГТП),
общего белка и белковых фракций крови.
Для ХАГ - умеренная ферментемия, незначительное повышение
тимоловой пробы и гамма-глобулиновой фракции крови.
Ферментативные обострения не свойственны ХГВ. Нарастание
гиперферментемии наблюдается, как правило, перед последующим стойким
снижением уровня ферментов почти до нормы и переходом процесса из
ХАГ в ХПГ.
Специфические маркеры
В крови больных ХГВ обнаруживается определенный набор маркеров,
который характерен для этого заболевания и отличен при ХПГ и ХАГ:
ХПГ - тестируются HBsAg, анти-HBc класса lgG у всех больных
(класса lgM - 50% больных), анти-HBe.
ХАГ - определяются HBsAg, анти-HBclgM у всех, HBeAg.
Диагностика ХГВ
Диагноз ХГВ должен строиться с учетом комплексного
клинико-лабораторного обследования больных.
Заподозрить формирование ХГВ можно при наличии в крови
реконвалесцента HBsAg, гепатоспленомегалии и ферментемии через 6-8
месяцев после острой фазы заболевания. По наличию умеренно
выраженной гиперферментемии и HBsAg можно предположить ХГВ у активно
выявленного пациента (например, донора), даже если эпизода острого
ГВ в анамнезе не было.
Для окончательного подтверждения диагноза и степени его
активности (ХПГ или ХАГ) больного необходимо госпитализировать в
инфекционный стационар, располагающий возможностями проведения
иммунологических и морфологических исследований (биопсия печени).
Формулировка диагноза
1. Хронический вирусный гепатит В (HBsAg-позитивный) - диагноз
ставится на основании наличия характерных клинико-биохимических и
серологических данных: гепатоспленомегалия, вторичные почечные
знаки, стойкая монотонная ферментемия, в крови определяется HBsAg,
HBeAg и/или анти-НВе, анти-НВс (иногда класса lgM).
2. ХПГ В (HBsAg +) - можно диагностировать после проведения
биопсии печени: практически отсутствуют клинические признаки,
незначительная ферментемия при нормальных других биохимических
показателях, HBsAg, анти-НВе в сыворотке крови, сохранность
пограничной пластинки, выявленная морфологом.
3. ХАГ В (HBsAg +) - можно диагностировать также после
проведения биопсии печени. Характерно: скудность клинических
проявлений (единичные вторичные знаки, незначительная
гепатоспленомегалия, повышение тимоловой пробы не более чем в 2
раза, незначительное превышение гамма-глобулинов крови при
нормальных других биохимических показателях; HBsAg и HBеAg в крови,
как правило, активация Т- и В-систем иммунитета, нарушение
целостности пограничной пластинки в биоптате печени.
Исходы:
ХПГ - длительное (в течение десятилетий) сохранение монотонного
процесса, как правило, не переходящего в ХАГ. Возможно спонтанное
выздоровление с элиминацией HBsAg или переход в состояние здорового
носительства HBsAg.
ХАГ - процесс длительно сохраняется (также десятилетиями) без
выраженных изменений. Формирование цирроза без других сопутствующих
причин наблюдается редко. Может происходить спонтанный переход ХАГ в
ХПГ, что сопровождается более выраженной активацией Т-системы
иммунитета и гиперферментемией, а также элиминацией HBsAg и
появлением крови анти-НВе.
ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ ДЕЛЬТА
Условием для развития ХВГ Д является состояние так называемого
носительства HBsAg. Суперинфицирование "носителей HBsAg", а также
реконвалесцентов ГВ и больных ХВГ В приводит также к формированию
ХГД. Основными причинами развития ХГД являются цитопатическое
действие дельта-вируса и угнетение иммунологической защиты, особенно
Т-системы иммунитета, что приводит к неспособности организма
элиминировать возбудитель.
Клинические проявления
ХГД свойственен разной степени выраженности астено-вегетативный
синдром: от небольшой слабости и утомляемости при повышенной
физической нагрузке до потери трудоспособности. Почти у всех больных
ХГД имеется геморрагический синдром в виде кровоточивости десен,
частых носовых кровотечений, склонности к быстрому появлению
"синяков".
Вторичные печеночные признаки обнаруживаются у 75% больных,
обычно в виде крупных сосудистых "звездочек", расположенных на лице,
спине, верхнем плечевом поясе, типична и пальмарная эритема.
Гепатоспленомегалия отмечается у всех больных, размеры печени
превышают, как правило, на 2-3 см норму, селезенка увеличена, у
половины больных ее размеры больше размеров печени; консистенция
обоих органов плотная.
Характерными клиническими проявлениями ХГД можно считать два
симптома:
1) отечно-асцитический и
2) "немотивированные" ознобы с повышением температуры до 38°С и
выше в течение 1-2-3 дней, сопровождающиеся иктеричностью склер и
ферментативным обострением. Оба эти признака встречаются почти у
всех больных в различной степени выраженности - от склонности к
задержке жидкости до отечности голеней и асцита, повышения
температуры от 37,3 до 39,0°С.
Заболевание протекает волнообразно. Во время обострения
вышеуказанные клинические симптомы имеют максимальные проявления, во
время ремиссии - уменьшаются.
Для ХГД типично чередование обострений и ремиссий болезни, что
заставляет пациентов активно обращаться к врачам.
Лабораторные признаки
1) В общем анализе крови - количество эритроцитов снижено,
отмечены лейкопения, тромбоцитопения. Диапазон колебаний этих
показателей широк. Отмечается их снижение во время и сразу после
клинико-ферментативных обострений.
2) Биохимические тесты - небольшая билирубинемия,
гиперферментемия, снижение сулемовой пробы и уровня альбуминов,
повышение тимоловой пробы и гамма-глобулинов.
В отличие от ХГ В, у больных ХАГ Д имеется повышение уровня
билирубина, более выражена ферментемия, появляется диспротеинемия.
Иммунологические показатели
Во время обострений болезни у большинства больных снижается
иммунологическая реактивность: уменьшается количество Т-лимфоцитов,
функциональная активность этих клеток снижается; уменьшается
интерферонпродуцирующая способность лимфоцитов.
Во время ремиссии и стабилизации процесса изменения иммунного
статуса больных приближаются к норме, но не восстанавливаются
полностью.
Специфические маркеры
Характерным для ХАГ Д является наличие в крови HBsAg, анти-НВе,
анти-дельта (lgM или lgG), дельта-антигена в печени.
При ХГД всегда тестируются маркеры: дельта-антиген и/или
антитела к нему.
Диагностика ХГД
Диагноз ХГД устанавливается с учетом результатов комплексного
клинико-лабораторного обследования больного.
Наличие ХГД можно заподозрить у больного с HBsAg в крови при
наличии склонности к задержке жидкости, особенно - асцита, появления
кратковременных "немотивированных" ознобов с повышением температуры,
выраженного астеновегетативного синдрома, гепатоспленомегалии,
вторичных печеночных знаков.
Подтверждающими диагноз являются следующие биохимические и
морфологические исследования: гиперферментемия, небольшая
билирубинемия, диспротеинемия, ХАГ с признаками разрастания
соединительной ткани и скоплением жира в гепатоцитах в биоптатах
печени. Решающим для диагноза ХГД является обнаружение в крови
маркера: антидельта lgM или суммарных и в биоптате -
дельта-антигена.
Хронический гепатит дельта (HBsAg-позитивный) - такой диагноз
устанавливается при наличии типичных клинических симптомов,
гиперферментемии, диспротеинемии, обнаружении маркеров
дельта-вируса.
Хронический активный гепатит дельта (HBsAg-позитивный) - (ХАГ
Д): устанавливается в качестве окончательного диагноза при
проведении всего комплекса клинико-лабораторных исследований,
включая морфологические данные. Стадия обострения или ремиссии
устанавливается в зависимости от выраженности клинических,
биохимических и иммунологических показателей.
Исходы ХГД
Приблизительно у 15% больных процесс быстро прогрессирует (в
течение 1,5-2 лет); появляются признаки цирроза печени с уменьшением
ее размеров, диспротеинемией и уменьшением уровня ферментов. У
остальных пациентов процесс стабилизируется по клинико-лабораторным
данным и длится долго - годами (15-25 лет), приводит в 70% к циррозу
печени.
Причиной летального исхода является декомпенсация цирроза
печени с развитием поздней комы или кровотечения из
варикозно-расширенных вен.
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ У ДЕТЕЙ
Закономерности, свойственные ГА, ГВ и ГД у взрослых в основном
характерны и для детей.
Вирусный гепатит А (ГА)
У детей чаще встречаются атипичные (стертые, безжелтушные и
субклинические) варианты.
Исходом ГА является выздоровление. Нередко у детей имеет место
постгепатитная гепатомегалия. У некоторых больных отмечается
затяжное течение ГА, но формирования хронического гепатита не
происходит.
ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В У ДЕТЕЙ
Преобладающее большинство составляют больные первого года
жизни. Особенностью ГВ у детей первого года и особенно первого
полугодия жизни является частое развитие тяжелых и фульминантных
(злокачественных) форм, нередко с летальным исходом.
Преджелтушный период. Заболевание развивается постепенно,
повышение температуры наблюдается не всегда и обычно не в 1-й день
болезни. Доминирующими являются симптомы астенического характера
(вялость, слабость, быстрая утомляемость, раздражительность,
снижение аппетита), впоследствии к ним присоединяются более
выраженные признаки интоксикации: тошнота, рвота, повышение
температуры, головная боль, боли в животе. В ряде случаев отмечается
жидкий стул, уртикарная сыпь. Нередко симптомы преджелтушного
периода бывают слабо выраженными.
У детей первого года жизни ГВ часто начинается быстро, с
повышения температуры, появления рвоты и частых срыгиваний,
беспокойства. Более острый характер начала заболевания свойственен
тяжелым формам, при этом обычно наблюдаются и более выраженные
клинические проявления (высокая температура, повторная рвота,
нарушение сна, анорексия, а также геморрагическая сыпь).
Желтушный период. С появлением желтухи симптомы интоксикации
остаются отчетливо выраженными и могут усиливаться, желтуха
нарастает медленно, длительность ее более значительна (3-4 недели).
При одинаковой тяжести заболевания у детей первого года жизни
выраженность симптомов интоксикации больше, а интенсивность желтухи
меньше, чем у детей старшего возраста. Развитие желтухи при тяжелых
формах у детей 1-го года более быстрое, увеличение размеров печени и
селезенки более значительное, часто наблюдается спленомегалия и
геморрагический синдром. Различают легкие, среднетяжелые и тяжелые
формы ГВ, особо выделяют фульминантные (злокачественные) формы
болезни.
Легкая форма ГВ характеризуется отсутствием или слабо
выраженными симптомами интоксикации, легкой степенью желтухи,
незначительными или умеренными нарушениями функционального состояния
печени. В сыворотке крови содержание общего билирубина не превышает
85 мкмоль/л, а свободного - 25 мкмоль/л, величина протромбинового
индекса и сулемовая проба на границе нормы. В крови обнаруживается
HBsAg и/или анти-НВс класса lgM.
Среднетяжелая форма характеризуется умеренными симптомами
интоксикации (вялость, потеря аппетита, учащение срыгиваний, рвота
повторная, продолжительные приступы беспокойства), желтуха
умеренная; в сыворотке крови уровень билирубина в пределах 85-210
мкмоль/л, в том числе свободного до 51 мкмоль/л. В большей степени
снижается протромбиновый индекс (70-60%), сулемовая проба (до 1,5
ед.). HBsAg у большинства обнаруживается в высокой концентрации в
сочетании с анти-НВс класса lgM.
Тяжелая форма. Симптомы интоксикации с появлением желтухи
усиливаются и выражены резко. Отмечаются апатия, заторможенность
сменяется беспокойством, анорексия, часто повторная рвота,
проявления геморрагического синдрома (кровоизлияния в кожу, в
области инъекций или носовые кровотечения), в отдельных случаях -
вздутие живота, пастозность тканей, тахикардия, снижение диуреза.
Желтуха яркая, часто бывает резкое увеличение печени. Однако в ряде
случаев размеры печени увеличены незначительно, консистенция ее
плотная. Содержание общего билирубина превышает 154 мкмоль/л, иногда
достигает 407 мкмоль/л, при этом 1/3 от общего составляет свободная
фракция. Отмечаются высокие показатели активности ферментов, низкий
уровень протромбинового индекса (до 40%), сулемовой пробы (до 1,5
ед.), общего белка при одновременно высоком содержании
b-липопротеидов (до 70-72 ед.). Частота обнаружения HBsAg в высокой
концентрации падает, анти-НВs не выявляются.
Отличительной особенностью фульминантной (злокачественной)
формы является: острое начало болезни, короткий преджелтушный
период, особая тяжесть нервно-психических расстройств (психомоторное
возбуждение с приступами сонливости, инверсия сна, вскрикивания,
тремор конечностей, немотивированная гипертермия до 40-41°С,
судорожный синдром), резкая выраженность геморрагического синдрома
(многократная рвота типа "кофейной гущи", кровоточивость из мест
инъекций, мелена), появление признаков сердечно-сосудистой и
почечной недостаточности (тахикардия, токсическое дыхание,
пастозность тканей, олигурия вплоть до анурии), наличие печеночного
запаха изо рта, вздутие живота, быстрое нарастание желтухи и острое
сокращение печени, ее размягчение и болезненность при пальпации. Все
эти симптомы выявляются в начальной стадии заболевания.
Закономерно быстрое снижение концентрации HBsAg и полное его
исчезновение из сыворотки крови при необычно раннем появлении
анти-HBs.
У детей первого года жизни даже при самых тяжелых поражениях
печени содержание билирубина может быть невысоким и не превышать 90
мкмоль/л.
Особенностью молниеносного течения являются развитие печеночной
комы и наступление летального исхода в ранние дни болезни, до
появления отчетливой желтухи или в разгаре клинических симптомов.
Возможно подострое течение ОПЭ (злокачественной формы), которое
характеризуется постепенным волнообразным прогрессированием
клинических симптомов и развитием печеночной комы на 3-5 неделе
заболевания.
Начальный период фульминантной формы характеризуется быстро
прогрессирующей желтухой и начинающимся сокращением размеров печени.
Сознание в этом периоде не нарушено, продолжительность этого периода
от 2 до 5 суток. При дальнейшем прогрессировании болезни развивается
прекома (ОПЭ II) с симптомами резкого поражения центральной нервной
системы. Приступы психомоторного возбуждения сменяются периодами
адинамии, сонливости, дети не могут фиксировать взгляд, периодически
не узнают мать, но на болевые раздражители реагируют плачем; часто
отмечаются судорожные подергивания, дрожание верхних конечностей,
тонико-клонические судороги.
Вслед за прекомой развивается печеночная кома (ОПЭ III), в
течение которой можно выделить две стадии. Кома I характеризуется
стойким отсутствием сознания и реакции на осмотр, но сохраняется
реакция на сильные болевые раздражители, глотание не нарушено. При
коме II (ОПЭ IV - глубокая кома) - исчезает и болевая реакция,
полная арефлексия, глотание нарушено, расстройство дыхания,
недержание мочи и кала.
Летальность при фульминантной скорме остается высокой (80%).
Случаи выздоровления при глубокой печеночной коме крайне редки.
Успех терапии исключительно зависит от сроков ее начала, то есть
своевременности диагностики злокачественной формы, четкой
организации лечебных мероприятий.
Исходы ГВ у детей
Прогноз при фульминантной форме ГВ у детей первого года жизни
плохой. После острой желтушной формы заболевания формирование
хронического гепатита В практически не наблюдается. Хронический
гепатит не развивается также после тяжелой и фульминантной формы
заболевания и при наличии в крови анти-HBs.
ОСТРАЯ ДЕЛЬТА-ИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ
Острый вирусный гепатит смешанной этиологии, вызванный вирусами
гепатита В и гепатита дельта, встречается преимущественно у детей
первого года жизни. Критерием диагностики является обнаружение
маркеров острого гепатита В - анти-НВс класса lgM в сочетании или
при отсутствии HBsAg и маркеров острой дельта-инфекции - анти-дельта
класса lgM и/или дельта-антигена. Разграничение вирусного гепатита
смешанной этиологии (гепатит В и гепатит дельта) и вирусного
гепатита В только по клинико-биохимическим данным представляет
большие трудности из-за схожести основных клинических проявлений
этих гепатитов.
У большинства детей в преджелтушном периоде заболевание
развивается постепенно, у 25% начинается остро с подъема
температуры. У 70% заболевших вирусный гепатит смешанной этиологии
протекает тяжело с симптомами ОПЭ, у половины из них отмечается
фульминантное течение с быстрым прогрессированием печеночной
недостаточности и развитием "печеночной" комы. Характерным является
яркая желтуха, появление печеночного запаха, геморрагического
синдрома, снижение протромбинового индекса, уровня b-липопротеидов,
реже и в более поздние сроки отмечается снижение сулемового теста. У
25% больных развивается отечно-асцитический синдром.
Изменения основных биохимических показателей крови при вирусном
гепатите смешанной этиологии сходны с таковыми при вирусном гепатите
В.
Постоянно выявляются анти-НВс класса lgM в сочетании с
анти-дельта lgM и/или дельта-антигеном. HBsAg обнаруживается
примерно у половины этих больных.
Исходы вирусного гепатита смешанной этиологии характеризуются
высокой летальностью преимущественно у детей первого полугодия
жизни. Формирования хронического гепатита обычно не наблюдается.
Вирусный гепатит дельта-суперинфекция преимущественно
встречается у детей старше 1 года. Наиболее часто суперинфицирование
дельта-вирусом наблюдается у больных хроническим гепатитом В
HBsAg-позитивным (ХАГ или ХПГ). Инфицирование возможно в остром
периоде или реконвалесценции острого гепатита В с сохраняющейся
HBsAg-емией. В этом случае новое заболевание с желтухой часто
классифицируется как рецидив вирусного гепатита В. Следует отметить,
что второе заболевание бывает, как правило, тяжелее, чем первое.
Нередко развивается тяжелая форма с выраженными симптомами
интоксикации. У больных хроническим гепатитом В HBsAg-позитивным
суперинфекция дельта-вирусом протекает обычно в желтушной форме,
часто тяжело.
Основные клинико-биохимические критерии вирусного гепатита
дельта у детей не отличаются от взрослых; характеризуются частым
развитием тяжелой формы болезни, быстрым прогрессированием с
формированием хронического активного гепатита и цирроза печени, чему
способствует преднизолонотерапия, часто применяемая при вирусном
гепатите у детей.
КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ ОСТРЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
Для оценки тяжести вирусных гепатитов первостепенное значение
имеют клинические симптомы.
Наиболее общим клиническим проявлением тяжести острого
вирусного гепатита является синдром интоксикации, который
складывается из разных степеней выраженности признаков - общей
слабости и адинамии, диспепсических расстройств, вегето-сосудистых
нарушений, а в отдельных случаях - и помрачнения сознания.
Использование ряда вспомогательных тестов в сочетании с клиническими
ориентирами в динамике позволяет объективизировать критерии тяжести
вирусного гепатита.
Легкая форма гепатита характеризуется слабо выраженными
явлениями интоксикации или полным их отсутствием. При этом слабость,
утомляемость, снижение трудоспособности отсутствуют полностью или
выражены нерезко, непостоянно, кратковременно. Аппетит умеренно
снижен, тошнота непостоянная, рвота в желтушном периоде не
характерна.
Степень увеличения размеров печени обычно не коррелирует с
тяжестью заболевания и больше связана с возрастными особенностями,
предшествующими и сопутствующими заболеваниями, профессиональными
вредностями и др.
Интенсивность и стойкость желтухи при легкой форме меньше, чем
при среднетяжелой и тяжелой формах болезни. При отчетливом повышении
уровня АлАТ в крови показатели протеинограммы и сулемовой пробы, а
также коагулограммы при легких формах вирусного гепатита остаются
без существенных отклонений от нормы.
Среднетяжелая форма гепатита характеризуется количественным
нарастанием и усилением всех перечисленных выше клинических
признаков без появления качественно новых клинических симптомов.
Общая слабость умеренно выражена, обычно усиливается во второй
половине дня и менее заметна утром. Головная боль непостоянная,
больше выражены тяжесть в голове и умеренная адинамия с повышенной
утомляемостью. Головокружений, нарушений ритма сна, расстройств
зрения при этой форме болезни нет (если они не связаны с другими
причинами). Аппетит плохой, тошнота выраженная без рвоты.
Геморрагические явления, задержка жидкости и тахикардия не
характерны. Желтуха яркая и стойкая, уровни билирубина в сыворотке
крови, аланинаминотрансферазы и сулемовой пробы существенно не
отличаются от таковых при легких формах. Наиболее инфорактивными
являются некоторые показатели коагулограммы, в частности, уровень
свободного гепарина и проромбиновый индекс.
Тяжелые формы гепатита характеризуются более четкими
ограничительными критериями, так как помимо количественного
нарастания признаков интоксикации возникают новые клинические
симптомы: головокружение с "мушками" перед глазами и адинамией, к
которым может присоединиться геморрагический синдром, тахикардия,
болезненность в области печени, склонность к задержке жидкости,
"асептическая лихорадка" с нейтрофильным лейкоцитозом. Более четкими
оказываются здесь и разграничительные биохимические признаки:
билирубинемия, протромбиновый индекс и др., более высокие показатели
АсАТ по сравнению с показателями АлАТ, появлением при нарастании
тяжести билирубино-ферментной диссоциации - падение уровня
аминотрансфераз при повышении уровня билирубина крови.
Острая печеночная энцефалопатия (ОПЭ) связана с дальнейшим
нарастанием интоксикации. При этом не только количественно нарастают
перечисленные выше признаки, но появляются качественно новые
клинические симптомы - сонливость с эмоциональными нарушениями,
"хлопающий" тремор, стереотипность в ответах, уменьшение размеров
печени с появлением болей на фоне усиления желтухи. Такова первая
степень ОПЭ - начальный период прекомы. Вторая степень ОПЭ -
заключительный период прекомы - характеризуется спутанностью
сознания в виде нарушения ориентации в месте и времени, стереотипный
характер возбуждения проявляется не только в ответах, но и в
спонтанной форме (повторные однообразные возгласы, двигательное
возбуждение). Третья степень ОПЭ - начальный период комы -
отличается от предыдущей нарушением словесного контакта, при
сохранении адекватной реакции на боль. При четвертой степени ОПЭ -
глубокая кома - исчезает и болевая реакция. Нарушения биохимических
показателей крови и, особенно, коагулограммы весьма разительны, но
они лишь дополняют яркую клиническую симптоматику, которая сама по
себе обычно достаточная для проведения градации ОПЭ.
В стадии прекомы и комы у больных имеет место как
метаболический ацидоз (в основном у молодых больных), так и
метаболический алкалоз (в основном у пожилых больных), а в стадии
комы - только метаболический алкалоз.
Фульминантное (молниеносное) течение острого гепатита чаще
всего (80%) обусловлено сочетанным действием двух вирусов ГВ и ГД.
Данные электроэнцефалограммы (ЭЭГ) в отдельных случаях могут
сигнализировать о надвигающейся печеночной энцефалопатии раньше, чем
это проявляется по клинико-биохимическим признакам. При I степени
ОПЭ на ЭЭГ выявляется замедление средней частоты а-ритма и тета- и
дельта-диапазонов, появление билатерально синхронных дельта-волн.
При II-III степенях ОПЭ вспышки медленных волн на ЭЭГ переходят в
сплошной ритм регулярных дельта-волн, которые обычно имеют
трехфазную конфигурацию с максимальной выраженностью в передних
отделах мозга. В стадии развернутой печеночной комы выявляется
угнетение биоэлектрической активности мозга.
Критерии тяжести при фекально-оральном гепатите Е существенно
не отличаются от ГА у мужчин и небеременных женщин.
К своевременным дополнительным критериям тяжести болезни при ГЕ
относится гемоглобинурия, указывающая на наличие гемолиза
эритроцитов: этот признак выявляется у большинства (80%) больных с
тяжелой формой болезни и практически у всех с ОПЭ.
Критерии тяжести при остром вирусном гепатите Д смешанной
этиологии сходны с таковыми при ГВ. Однако следует учитывать большую
выраженность интоксикации, обусловленную синергизмом двух вирусов.
При оформлении заключительного диагноза и окончательной оценке
тяжести ВГ необходимо ретроспективно рассмотреть симптомы болезни.
Так, например, нецелесообразно называть среднетяжелой формой
гепатита заболевание, которое лишь 2 дня оценивалось как
среднетяжелое, а в остальные дни обозначалось как легкое - здесь
более обоснованно суммарное заключение как легкая форма.
Длительность пребывания в стационаре не должна оказывать влияния на
оценку тяжести.
Во всех случаях, когда тяжесть определяется не гепатитом, а
сопутствующими заболеваниями, это должно оговариваться как в
дневниках, так и в эпикризе и заключительном диагнозе.
КЛИНИЧЕСКАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ И ФОРМУЛИРОВКА КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
Предварительный клинический диагноз "Вирусный гепатит"
устанавливается после первого осмотра больного на основании
клинических и эпидемиологических данных.
Клинический диагноз уточняется в инфекционном стационаре при
получении результата лабораторных исследований и после этого
выносится на заглавный лист истории болезни. Данные о лабораторном
подтверждении вирусного гепатита В приводятся в скобках после
диагноза (HBsAg+).
Заключительный диагноз (дифференцированный) формулируется при
выписке из стационара. Обязательно указывается форма тяжести,
сопутствующие заболевания, осложнения и другие отклонения от
обычного течения болезни.
Примеры формулировок клинических диагнозов. Вирусный гепатит А,
среднетяжелая форма; вирусный гепатит А (безжелтушный вариант),
легкая форма; вирусный гепатит В (HBsAg+), тяжелая форма, осложнения
- острая печеночная энцефалопатия (II) (прекома); вирусный гепатит
смешанной этиологии (ГВ+Д), фульминантное течение, ОПЭ-IV (кома).
Таблица 1
-----------------------T----------------------------T-------------
Признак ¦ Вариант признака ¦ ДК
-----------------------+----------------------------+-------------
1 ¦ 2 ¦ 3
-----------------------+----------------------------+-------------
1. Возраст 1-14 лет -0,985
15-19 -0,564
20-24 -0,317
25-29 -0,183
30-34 +0,013
35-39 +0,568
40-49 +0,647
50-59 +0,810
60 и старше +1,0
2. Начальный период диспептический -0,063
болезни ложноревматический +0,513
астеновегетативный +0,388
гриппоподобный -0,675
3. Продолжительность от 0 до 5 -0,258
начального периода 6-10 -0,046
(в днях) 11-15 +0,393
более 15 дней +0,747
4. Температура (°С) до 36,9 +0,147
37,0-37,5 +0,135
37,6-38,0 -0,125
выше 38,0 -0,432
5. Длительность 0 (при норм.темпер.) +0,147
температуры (в днях) до 3 -0,302
более 3 +0,109
6. Зуд нет -0,164
резкий +0,175
умеренный +0,191
в нач.периоде +0,180
в желтушном пер. +0,077
7.Сыпь есть +0,349
нет -0,042
8. Тошнота есть -0,076
нет +0,393
9. Рвота нет +0,166
1-2 раза -0,014
более 2 раз -0,300
10. Размеры печени не увеличена +0,370
до +2 см -0,125
до 4 см +0,063
более 4 см +0,400
11. Билирубин 85,6 -0,159
(высший уровень) 86,0-136,0 -0,302
ммоль/л 137,0-171,0 -0,041
172,0-257,0 +0,318
больше 257,0 +0,702
12. % непрямого до 20 -0,028
билирубина 21-30 -0,014
больше 30 +0,063
13. Активность до 20 ед. -0,359
альдолазы (высший 21-40 -0,036
уровень) 41-60 +0,134
выше 60 +0,143
14. Тимоловая проба до 5,0 ед. +0,273
(высший уровень) 5,1-7,0 +0,032
больше 7,0 -0,084
15. Лимфоциты крови до 30% +0,205
больше 30% -0,070
16. СОЭ до 6 мм/час +0,064
6-12 +0,120
больше 12 -0,261
при выписке больного
17. Билирубин до 1,5 мг% -0,066
больше 1,5 +0,144
18. Тимоловая проба до 30 +0,388
31-45 +0,129
больше 46 -0,188
19. Размеры печени не увеличена -0,048
+2 см -0,044
больше 2 см +0,758
20. Длительность до 20 дней -0,460
желтухи 21-25 -0,370
26-30 +0,252
31-40 +0,469
41-50 +1,0
более 50 +0,758
------------------------------------------------------------------
Значение вычислений:
При сумме от +0,172 до +7,644 - диагноз ВГВ
При сумме от -3,560 до -0,225 - диагноз ВГА
При сумме от -0,225 до +0,172 - диагноз ВГ
Пример вычисления:
У больного В., 50 лет (+0,810), ложноревматический
преджелтушный период (+0,513), продолжительностью 10 дней (-0,046),
температура 36,6 (+0,147) в течение О дней (+0,147), резкий зуд кожи
(+0,175) в начальном периоде (+0,180), сыпи нет (-0,042), тошноты
нет (+0,393), рвота 1 раз (-0,014), печень 1,5 см (-0,125),
билирубин максимальный 95 ммоль/л (-0,302), непрямого 35% (+0,063),
альдолаза 42 (+0,134), тимоловая проба 12 ед. (-0,084), лимфоцитоз
крови 45% (-0,070), СОЭ - 8 мм/час (+0,120).
Расчеты показателей:
1. +0,810 + 0,513 + 0,147 + 0,147 + 0,175 + 0,180 + 0,393 +
0,063 + 0,134 + 0,120 = +2,682.
2. (-0,046) + (-0,042) + (-0,140) + (-0,125) + (-0,302) +
(-0,840) + (-0,070) = -0,683.
3. +2,682 - 0,683 = +1,999 = ВГВ.
Примечание. При получении ответа ВГ дополнительно суммируются
признаки № 17, 18, 19, 20 табл.1, что позволяет в ряде случаев
получить более определенный ответ ВГА или ВГВ.
ПОЯСНЕНИЯ К ПОЛЬЗОВАНИЮ ТАБЛИЦЕЙ
Из приведенного выше примера вычисления следует, что для
дифдиагноза ВГВ, ВГА, ВГ у каждого больного выявляются
диагностические признаки и его диагностический вариант,
вырисовываются соответствующие ДК, (диагностические коэффициенты
признака). Затем проводится сложение всех признаков отдельно со
знаком "+" и отдельно "-" и затем алгебраическое сложение. Сравнивая
полученный результат с разделом "Значение вычислений", получаем
диагноз ВГВ-ВГА или ВГ.
Таблицей рекомендуется пользоваться при отсутствии возможности
проведения лабораторных исследований на специфические маркеры ВГ.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение больных вирусными гепатитами основывается на общих
принципах лечения инфекционных больных:
комплексности лечебных мероприятий, их патогенетической
обоснованности, максимальной индивидуализации лечения и рациональном
использовании лечебных средств.
Лечебная тактика, объем лечебных мероприятий, методы и средства
лечения в каждом отдельном случае определяются тяжестью болезни, ее
периодом, этиологией ВГ, особенностью течения, наличием
сопутствующих заболеваний и др.
ВГ в подавляющем большинстве случаев (особенно ВГА и
большинство ВГВ) при соответствующих благоприятных условиях (режим,
диета, базисная (минимальная) медикаментозная терапия) протекают
доброкачественно и заканчиваются естественным самоизлечением.
Поэтому первоочередной задачей врача является обеспечение таких
условий каждому больному.
РЕЖИМ
В остром периоде гепатита и при обострении хронического
вирусного гепатита всем больным, независимо от тяжести болезни,
рекомендуется постельный режим до явного улучшения состояния, после
чего больные переводятся на полупостельный, затем палатный режим.
Больным с признаками острой печеночной недостаточности
(энцефалопатия) показан строгий постельный режим до выхода из этих
состояний. Постельный режим обеспечивает лучшее кровоснабжение
печени и способствует более быстрой репарации печеночной ткани.
ДИЕТА
Больному ВГ в период стационарного лечения назначается стол №
5а и 5 по Певзнеру. Целесообразно и патогенетически оправдано
содержание животного белка в суточном рационе до 1,0-1,5 г/кг и
жиров до 1,0 г/кг. Используются молочный жир (сметана, сливочное
масло, сливки) и растительный (масло растительное, оливковое).
Количество калорий в сутки - до 3000 за счет указанного количества
белков и жиров, недостающее количество калорий обеспечивается
углеводами (сахар, мучные изделия, сладости и др.). Рекомендуется
обильное питье (до 2-2,5 литров в сутки) в виде сладкого чая,
фруктовых соков, компотов, морса и др. При улучшении состояния диета
постепенно расширяется. После выписки некоторые ограничения в диете
осуществляются до 3-6 месяцев. Больные хроническим ВГ должны
придерживаться более длительной и строгой диеты особенно в период
обострения.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
В настоящее время отсутствуют средства, воздействующие на
вирусы гепатита, и лечение больных ВГ строится исключительно на
патогенетических основах. Многие ранее широко используемые средства
(метионин, липокаин, каполон, холинхлорид и др.) в настоящее время
при ВГ не применяются, как не эффективные и не имеющие научного
обоснования. Основные средства патогенетической терапии,
используемые в настоящее время для лечения больных, можно разделить
на следующие группы:
1. Средства дезинтоксикационной терапии: 5-10% растворы
глюкозы, Рингера, гемодез (неокомпенсан), реополиглюкин, альбумин,
глюкокортикостероиды (ГКС) и др.
2. Средства, влияющие на обмены веществ, в частности, в печени,
и стимуляторы ферментов: рибоксин и др. витамины группы В, ГКС,
трентал, кислород, кордиамин.
3. Противовоспалительные средства: ингибиторы протеолиза
(трансилол, контрикал) и др., ГКС, противогистаминные препараты и
др.
4. Антиоксиданты и гепатопротекторы (витамин Е, липостабил,
эссенциале, аскорбиновая кислота и др.).
5. Иммунорегулирующие средства: иммунодепрессанты (ГКС,
делагил, азатиоприн), иммуностимуляторы (тимолин и др.), тахтивин,
тимоген, нуклеат натрия, бактериальные липополисахариды и др.
6. Средства корригирующей терапии (диуретики, кристаллоиды),
препараты направленного действия (гидрокарбонат натрия, трисамин),
аминокапроновая кислота, викасол и др.
7. Симптоматические средства.
Лечение больных осуществляется комбинацией препаратов
перечисленных групп в зависимости от тяжести и преобладания тех или
иных симптомов и синдромов.
Растворы глюкозы внутрь и витамины показаны всем больным. Эти
средства составляют основу так называемой "базисной" или
"стандартной" терапии ВГ.
С практической точки зрения целесообразно рассмотреть лечение
больных в зависимости от клинической формы и тяжести ВГ, причем
следует иметь в виду, что критерием тяжести гепатита является прежде
всего степень выраженности интоксикации, а также степень и характер
обменных нарушений, приводящих к отклонению нижеперечисленных в
порядке их значимости биохимических показателей крови:
протромбиновый индекс, сулемовая проба, активность АлАТ и уровень
общего билирубина (при цитолизе), холестерин, липиды, липопротеиды,
желчные кислоты (при холестазе).
Легкая форма гепатита
Большинство больных легкими формами гепатита не нуждаются в
специальном медикаментозном лечении. Лечение можно ограничивать
соответствующим режимом и диетой, назначением внутрь поливитаминов в
обычных лечебных дозах, 5-10% раствора глюкозы 500-1000 мл и
обильного питья.
ВГ средней тяжести
Основные признаки гепатита средней тяжести: умеренная
интоксикация, тошнота, изредка рвота, плохой аппетит, слабость,
выраженная желтуха (билирубин до 300 мкмоль/л), высокая активность
АлАТ (до 5-6 ммоль/ч/л) сыворотки крови, увеличение и болезненность
печени. Рекомендуется лечение:
1. Постельный режим, диета № 5а, обильное питье.
2. Растворы глюкозы 5-10% внутрь (или внутривенно капельно до
улучшения состояния) по 1000-1500 мл.
3. Витамин С 0,1 - 4 раза в день внутрь или 5% раствор - 5-10
мл внутривенно с глюкозой.
4. При прогрессировании болезни (нарастание интоксикации,
желтухи и др.) для предупреждения перехода в тяжелую форму
необходимо расширение дезинтоксикационной терапии (гемодез,
альбумин, реополиглюкин и др.), гепатопротекторы, антиоксиданты,
оксигенотерапия (кислородные коктейли), средства корригирующей
терапии и др.
5. Симптоматические средства (с учетом противопоказаний).
Тяжелый ВГ
Основные признаки тяжелого гепатита: выраженная интоксикация,
анорексия, частая рвота, болезненная печень больших размеров,
снижение протромбинового индекса ниже 60%, билирубинемия выше 300
мкмоль/л, очень высокая активность АлАТ, снижение сулемовой пробы и
холестерина. В тяжелой форме чаще протекают гепатиты Д и В.
Рекомендуемое лечение - то же, что при гепатите средней
тяжести.
Дополнительно:
1. ГКС (преднизолон) в дозе 60 мг в сутки внутрь, при рвоте
(тошноте) - 120 мг внутривенно, капельно (60 мг), внутримышечно (по
30 мг утром и вечером).
2. Гемодез или реополиглюкин 400 мл внутривенно, капельно,
раствор альбумина 10% - 100,0 ежедневно, до улучшения состояния.
3. Интерферон (реаферон) 1 млн.ед. 2 раза в сутки 5 дней, затем
по 1 млн. 1 раз в сутки 5 дней, внутримышечно.
4. Рибоксин 0,2 г 4 раза в день - 10-14 дней.
5. Цитохром С 10 мг внутримышечно - 10 дней.
6. 25% раствор глюкозы до 800 мл (при гипогликемии) с
добавлением адекватной дозы инсулина (1 ед. на 4 грамма глюкозы).
7. Кверцетин 0,04 г 3 раза в день - 10-14 дней внутрь.
8. Средства корригирующей терапии (маннитол или лазикс при
отечно-асцитическом синдроме и низком диурезе, викасол, глюконат
кальция, гемофобин, аскорутин - при ДВС- и геморрагическом
синдромах, раствор гидрокарбоната натрия, трисамин при ацидозе,
препараты калия при гипокалиемии и др.).
9. Симптоматические средства (сердечные, сосудистые и др.).
Лечение больных в прекоме и коме
Лечение больных вирусным гепатитом должно проводиться таким
образом, чтобы не пропустить развития массивного некроза печени
(прекомы и комы) - превентивная терапия массивного некроза. В случае
возникновения этих осложнений терапия должна быть особенно
энергичной и срочной, до наступления комы.
Основные признаки массивного некроза печени: тяжелая
интоксикация с нейропсихическими расстройствами (возбуждение или
заторможенность), неадекватное поведение больных, немотивированные
поступки, нарушение сознания вплоть до полной потери в коме),
тахикардия, уменьшение размеров печени и резкая ее болезненность,
хлопающий тремор, печеночный запах изо рта, геморрагический синдром,
быстрое нарастание желтухи, резкие биохимические сдвиги,
протромбиновый индекс ниже 40%, сулемовая проба ниже 1,4,
гипербилирубинемия с преобладанием непрямого билирубина, снижение
АлАТ и др. Массивный некроз печени чаще всего развивается при ВГД и
ВГВ.
Рекомендуется лечение:
1. Строгий постельный режим, легкая углеводная диета.
2. Постоянное врачебное наблюдение, перевод в отделение
интенсивной терапии или индивидуальный сестринский пост до выхода
больного из прекомы и комы.
3. Все лечебные средства, рекомендуемые для больных тяжелым
гепатитом.
Дополнительно:
1. Контрикал - 500-100 тыс. (гордокс 500 тыс., трасилол до 300
тыс.) внутривенно на 5% растворе глюкозы 3-5 дней.
2. Преднизолон до 300-360 мг в сутки в прекоме, до 600 мг в
коме, парентерально, с введением каждые 4 часа внутривенно в первые
сутки.
3. Реаферон 5 млн.ед. внутримышечно 3 дня, затем по 1 млн.ед. в
день 5 дней.
4. Средства, корригирующие водно-солевой обмен и
кислотно-щелочное состояние. Различные растворы (глюкоза,
кристаллоиды, гемодез, реополиглюкин, свежезамороженная плазма
крови, раствор альбумина и др.) в общей дозе до 3-3,5 литров в сутки
под контролем диуреза (опасность отека мозга и легких при нарушении
мочеотделения).
5. Обменные переливания крови, плазмоферез.
Лечение больных затяжными формами ВГ
Затяжные формы (длительность болезни более 90 дней) чаще
встречаются при ВГС и ВГВ. Заболевание приобретает волнообразное
рецидивирующее течение с периодами клинического или только
биохимического улучшения и ухудшения. Причинами затяжного течения
гепатита являются нарушение режима и диеты, дефекты гормонотерапии,
назначение не по показаниям, преждевременное снижение дозы и
преждевременная отмена, инфицирование другими гепатовирусами,
сопутствующая патология печени и смежных с ней органов, состояние
иммунодефицита.
Лечение затяжных форм проводится по вышеизложенным принципам в
зависимости от тяжести болезни. Иногда приходится назначать
повторные курсы лечения, в том числе гормонами. В случаях упорного
рецидивирования (целесообразно отметить), таким больным проводится
базисная терапия с использованием поливитаминов, оротата калия по
0,5-4 раза в день внутрь, витамин В12.
Под контролем иммунограммы назначают препараты
иммуностимулирующего действия на различные звенья иммунного ответа
(циметидины, стимуляторы В-лимфоцитов, макрофагов, медиаторы
иммунных реакций).
Лечение больных с затяжными формами гепатита нередко
представляет значительные трудности, требует строго индивидуального
подхода и гибкой тактики, иногда отмены всех медикаментов.
Персистирующие формы ВГ вне обострения не требуют активной
медикаментозной терапии ввиду неблагоприятного их прогноза. При
обострении показаны средства метаболичной терапии и
иммуномодуляторы.
Лечение больных холестатическими формами ВГ
Различают холестатические формы ВГ и синдром холестаза при ВГ.
Холестатический синдром и холестатический гепатит обусловлены
внутрипеченочными затруднениями оттоков желчи. Для холестатических
форм ВГ характерны выраженная и длительная желтуха, зуд кожи,
умеренная интоксикация или ее отсутствие, незначительное повышение
или нормальные показатели сывороточных ферментов при высоком
билирубине, холестерине и щелочной фосфатазе сыворотки крови.
Клинически холестатический гепатит протекает как механическая
желтуха (подпеченочная желтуха), с которой его постоянно приходится
дифференцировать. Основная задача лечения больных - улучшить отток
желчи, ликвидировать внутрипеченочный холестаз. С этой целью
рекомендуется:
1. Обильное питье (растворы глюкозы 5-10%, чай, фруктовые соки)
для уменьшения вязкости желчи.
2. Гепаринотерапия (подкожно по 20 тыс.ед., электрофорезом по 5
тыс.ед. в сутки, в область паховых лимфоузлов по 10 тыс.ед. в сутки,
а также в составе реополиглюкина 400 мл внутривенно) 7-10-14 дней по
клиническому эффекту.
3. Ультразвук на область печени в момент капельной инфузии
реополиглюкина с гепарином № 10-15 на курс в импульсном режиме,
интенсивность 0,4 вт/кв.см, экспозиция 5-7 минут.
4. Холестирамин (или вазозан) по 1 чайной ложке 3 раза в день
(12-16 ч в сутки).
5. Липостабил 10 мл в 5% растворе глюкозы (400 мл), медленно
капельно, до 5 инфузий на курс.
6. Дуоденальное зондирование или слепые зондирования (тюбажи) с
25-10% растворами сернокислой магнезии или сорбита. При появлении
признаков улучшения желчеотделения - зондирование через день,
исследование и посевы желчи на микрофлору.
7. Антигистаминные препараты (фенкарол, тавегил), антибиотики
(ампициллин, цефалоспорины, левомицетин) показаны только при
бактериальных холангиогепатитах, протекающих с высокой лихорадкой,
ознобами, лейкоцитозом, ускоренной СОЭ.
При наличии синдрома цитолиза (высокий уровень АлАТ) больные
должны также получать лечение, рекомендуемое для больных с типичными
формами ВГ.
Лечение остаточных явлений ВГ
Нередко у больных после перенесенного ВГ отмечаются так
называемые остаточные явления: гипербилирубинемия, гепатомегалия,
астеновегетативный синдром, умеренная гиперферментемия.
Остаточные явления с течением времени обычно проходят
самостоятельно и не требуют специального лечения. Остаточные явления
необходимо дифференцировать с вялотекущим хроническим гепатитом,
объективными признаками которого являются: стойкое или
рецидивирующее повышение активности АлАТ, нарастающая
диспротеинемия, прогрессирующее снижение сулемовой пробы.
При длительном сохранении остаточных явлений можно
использовать:
1. При гипербилирубинемии (повышенном уровне непрямого
билирубина) - фенобарбитал по 0,03 3 раза в день в течение 7-10
дней. Кордиамин по 30 капель внутрь 3 раза в день в течение 10 дней.
Препараты поливитаминов.
2. При гепатомегалии - тепловые процедуры на область печени
(согревающие компрессы), парафин или диатермии - только при
нормальных показателях АлАТ. Дуоденальное зондирование (исследовать
желчь для исключения бактериальных холецисто-холангитов).
3. При астеновегетативном синдроме - общеукрепляющие и
седативные средства (с учетом противопоказаний при заболевании
печени), поливитамины, нормализация режимов сна, труда и отдыха.
Лечение больных хроническим вирусным гепатитом
Объем и методы лечения больных хроническим вирусным гепатитом
(ХВГ) и циррозом печени (ЦП) зависят от этиологии, клинической формы
(стадии болезни) и активности процесса.
При хронической персистирующей HBs-антигенемии, а также больным
ХПГ вне обострения активная медикаментозная терапия не показана.
Проводятся лишь минимальные диетические и режимные ограничения,
витаминотерапия.
Обострения ХПГ лечатся также, как острые формы ВГ с учетом
тяжести обострения. Рекомендуются витамины, гепатопротекторы,
иммуностимуляторы, лечение сопутствующих заболеваний.
Больные ХАГ должны находиться под постоянным наблюдением
консультативно-диспансерного кабинета инфекционной больницы или
врача КИЗа. Вне обострения проводится терапия витаминами внутрь (2-3
курса в год), лечение рибоксином 1 таб. 3 раза в день в течение
месяца, эссенциале по 1 капсуле 3 раза в день 1 месяц, назначаются
фитопрепараты, физиотерапия, лечение сопутствующих заболеваний,
режим, диета, трудоустройство, курортно-санаторное лечение.
В период обострений больные ХАГ и ЦП должны госпитализироваться
в инфекционный стационар, где им после тщательного обследования и
наблюдения при выраженном обострении и прогрессировании болезни
назначается активная медикаментозная терапия, в частности, по
показаниям реаферон, ГКС, иммуномодуляторы. Рекомендуется следующее
лечение:
1. Стол № 5.
2. Постельный режим.
3. Реаферон 1-2 млн. 2-3 раза в неделю в течение 1-2 месяцев
внутримышечно (при HBsAg- и HBеAg-; HBsAg- и анти-дельта;
анти-HCV-позитивных формах).
4. Иммуносупрессивная терапия (при выраженном аутоиммунном
компоненте) в следующих вариантах:
а) преднизолон 20-30 мг в сутки курсом 3-6 месяцев со снижением
доз через 1 месяц до 10 мг в сутки (поддерживающая доза);
б) в случае стероидзависимости: азатиоприн 25 мг 2 раза или
делагил 25 мг 2 раза курсом 3-6 месяцев со снижением доз до
поддерживающих;
в) преднизолон 20-30 мг + азатиоприн (делагил) 0,25 1 раз в
день курсом 3-6 месяцев с постепенным снижением доз.
5. Пирогенотерапия по схеме: с 5 мкг внутримышечно через день с
увеличением дозы на 5 мкг при отсутствии побочных эффектов.
6. Гепатопротекторы (рибоксин, цитохром С, солкосерил,
эссенциале, карсил, легален и др.).
7. Фитотерапия (бессмертник, кукурузные рыльца, шиповник и
др.).
8. Растворы альбумина, диуретики и др. при декомпенсированном
циррозе (асцит, отеки).
Лечение больных с хроническим вирусным гепатитом и циррозом
печени проводится длительно (годами), требует максимальной
индивидуализации терапии, клинико-лабораторного контроля за течением
болезни, постоянной объективной оценки терапевтического эффекта и
коррекции терапии.
Глюкокортикостероидные гормоны в комплексной терапии ВГ
Показания к применению ГКС
1. Печеночная прекома и кома.
2. Тяжелые и особо тяжелые (энцефалопатия) прогрессирующие
формы гепатита (угроза массивного некроза печени).
3. Хронический, прогрессирующий, активный гепатит,
гепатит-цирроз печени.
4. Хронический аутоиммунный прогрессирующий гепатит. Поскольку
ГКС являются очень мощными средствами разностороннего действия, их
назначение должно быть максимально взвешенным. В случаях, где без
ГКС можно обойтись, назначать их не следует.
Противопоказания
Абсолютных противопоказаний для назначения ГКС (при наличии
показаний) нет.
Относительные противопоказания: язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет, психические заболевания,
бактериальная инфекция и некоторые другие. При назначении ГКС
больным с относительными противопоказаниями проводится
дополнительное лечение, направленное на предупреждение или
купирование побочного действия ГКС (антацидные, психотропные
средства, инсулин, антибиотики и др.).
Препараты ГКС и методы применения
Наиболее апробированным препаратом ГКС для лечения больных ВГ
является преднизолон. При его отсутствии могут быть использованы
любые другие препараты ГКС в эквивалентных дозах.
Лучший метод применения ГКС - прием их внутрь, после еды. При
отсутствии такой возможности (частая рвота, бессознательное
состояние больного) ГКС вводятся парентерально, лучше внутривенно,
можно внутримышечно. Препараты для внутримышечного применения
(суспензия микрокристаллов гидрокортизона) при необходимости могут
вводиться внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы.
Микрокристаллы в растворе глюкозы не растворяются, при добавлении
гидрокортизона раствор приобретает молочный цвет, что не является
препятствием для его внутривенного капельного введения.
ГКС можно сочетать с любыми другими средствами и методами
лечения ВГ.
Суточные дозы ГКС.
Величина эффективной суточной дозы ГКС зависит от тяжести
гепатита и должна быть тем большей, чем тяжелее заболевание, а также
от возраста, веса больного, периода болезни и др.
Рекомендуемые суточные дозы преднизолона:
1. При тяжелом гепатите 60-90 мг в сутки, детям 1-3 мг/кг в
сутки.
2. В прекоме до 300-360 мг в сутки, детям до 5-10 мг/кг в
сутки.
3. В коме до 600-700 мг с равномерным распределением в течение
суток.
При назначении преднизолона в дозе выше 300 мг в сутки его
целесообразно частично (1/5) заменить гидрокортизоном. Применять ГКС
в начальной дозе менее 40 мг в сутки нецелесообразно, за исключением
случаев назначения при хронических активных гепатитах, наличии
гиперферментемии. ГКС назначают внутрь 4-6 раз в сутки с равными
интервалами.
При введении кортикостероидов в вену следует учитывать, что они
выводятся из организма в течение 6-8 часов. При внутримышечном
применении суспензии гидрокортизона и кортизона инъекции следует
делать не реже 2 раз в сутки. Доза ГКС при парентеральном введении
должна быть увеличена в 2-3 раза.
Длительность курсов ГКС-терапии
Определяется индивидуально. Длительность тем больше, чем выше
начальная доза ГКС и чем медленнее наступают положительные сдвиги в
состоянии больного. В последнее время наметилась тенденция к
сокращению длительности ГКС-терапии при увеличении суточных доз до
500 и более мг в сутки преднизолона.
В обычных условиях стартовая доза 60 мг преднизолона в сутки,
дозы гормона снижаются через 5-6 дней по мере улучшения состояния
больного в последовательности: 50-40-30-20-15-10-5 мг. Каждая доза
назначается 2-3 дня. При стабилизации процесса снижение доз
прекращается до улучшения. Особенно осторожно следует снижать
дозировку при переходе на 20 мг и менее (критический период
гормонотерапии) ввиду частого возникновения обострений (синдром
отмены) в этом периоде при форсированном снижении дозировок. При
появлении клинических симптомов обострения гепатита дозу
преднизолона целесообразно увеличить на 5-10%. При появлении только
биохимических признаков обострения (повышение активности альдолазы,
аминотрансфераз) снижение дозировок следует приостановить до
снижения активности ферментов. Заключительную дозу преднизолона 5 мг
в сутки не следует назначать более 1-2 дней. При назначении ГКС в
дозах 90-120 мг в сутки и более снижение дозировок можно начинать
после достижения клинического и биохимического улучшения, до
суточной дозы 60-50 мг. Последующее снижение дозировок с 40 мг
осуществляется по вышеуказанным правилам. Средняя продолжительность
ГКС-терапии при остром гепатите - 2-3 недели с колебаниями от двух
до пяти недель. Предлагаемая тактика гормонотерапии и отказ от
различных "схем" позволяет добиться наилучших результатов при
минимуме побочных реакций.
При тяжелом, но не осложненном ВГ, у больных с отсутствием
отягощающих факторов в преморбидном периоде, не страдающих
избыточным весом, показано проведение короткого (6 дней) курса
ГКС-терапии. Начальная доза преднизолона 60 мг в сутки, в 3 приема
внутрь (30+20+10) назначается в течение 6 дней. На пятый день приема
дополнительно включают в лечение пирогенал с 5 мкг (50 МПД) на
инъекцию (1 раз, утром), с увеличением дозы на 5 мкг через день. При
появлении "гриппоподобного" побочного действия на пирогенал
последующая доза временно не увеличивается. Курс до 7-10 инъекций.
ГКС с 7-го дня не принимаются.
Осложнения и побочные действия ГКС
Подавляющее большинство больных хорошо переносят ГКС, в том
числе высокие дозы.
Довольно часто отмечаются повышенная потливость, гиперемия
лица, некоторая эйфория, иногда нарушение сна, сердцебиения и
покалывание в области сердца, умеренная глюкозурия и некоторые
другие, как правило, скоро проходящие симптомы (обычно после
уменьшения доз), не представляющие опасности для больных. Более
серьезные осложнения: образование стероидных язв желудка и
двенадцатиперстной кишки, стероидный диабет, тяжелые психические
расстройства, генерализация бактериальной инфекции, остеопороз и др.
- крайне редко отмечаются при кратковременном применении
ГКС-терапии, хотя их возможность следует иметь в виду и принимать
соответствующие предупредительные меры. Для уменьшения
ульцерогенного действия ГКС следует назначать после еды, таблетки
измельчать перед употреблением, принимать после приема антацидных
препаратов (альмагель "А" по столовой ложке) или запивать молоком.
При назначении ГКС длительно в больших дозах больным следует
назначать пенициллин, ампициллин 500 тыс. 4 раза или другие
антибиотики 7-10-дневным курсом для профилактики бактериальных
инфекций. Глюкозурия, иногда умеренная гипергликемия не требуют
инсулинотерапии, так как после отмены гормонов они проходят
самостоятельно. Инсулин следует применять при резко выраженной
гипергликемии после консультации эндокринолога. При необходимости
лечить ГКС больных ВГ и сахарным диабетом дозу инсулина приходится
временно увеличивать.
Специальной диеты при лечении ГКС не требуется. При
кратковременной ГКС-терапии (до 3-4 недель) гипокалиемия не
наблюдается, дополнительное введение калия требуется лишь в редких
случаях.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В настоящих методических указаниях приведены лишь основные
методы и средства лечения больных ВГ, апробированные в широкой
практике, общедоступные и признанные большинством авторитетных
гепатологов-клиницистов.
Другие методы и многочисленные лекарственные средства как
новые, так и традиционные, требуют критической оценки и могут быть
использованы по усмотрению лечащего врача на основании личного
опыта, наличия соответствующих индивидуальных показаний и
положительного эффекта от их применения. Следует, однако, избегать
применения лекарств, эффективность которых не доказана или
сомнительна, так как "больная" печень плохо переносит любые
медикаменты и в этих условиях неэффективное лекарство не только не
исцеляет, но и вредит.
Начальник Главного управления организации
и контроля медицинской помощи
Минздрава Республики Беларусь П.Н.Михалевич
Приложение 7
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
20.04.1993 № 66
ПАМЯТКА
о профилактике заражения парентеральными гепатитами
в очаге инфекции
С целью предупреждения распространения инфекции в очаге
рекомендуется:
- всем переболевшим ВГ и носителям вируса выделить строго
индивидуальные посуду, полотенца, зубные щетки, бритвенные приборы,
маникюрные наборы, мочалки, расчески (в т.ч. индивидуальные иглы и
шприцы);
- выделить индивидуальное постельное и нательное белье;
- хранить и обеззараживать предметы личной гигиены, постельное
и нательное белье отдельно;
- предметы личного обихода, белье после использования
подвергать кипячению или обработке 1% раствором хлорсодержащих или
других дезинфицирующих средств; 2% моюще-содовым раствором;
- все предметы и вещи, которые могут быть загрязнены кровью и
содержащими кровь выделениями больных, также подвергаются
обеззараживанию;
- не допускается использование одной постели для 2 и более
детей;
- при кормлении малолетних детей нельзя облизывать ложки,
резиновые рожки, нельзя также при наличии повреждения у ребенка
(царапина, порез) отсасывать кровь ртом;
- женщинам в период менструации следует пользоваться
одноразовыми подкладами, с последующим их уничтожением или
кипячением;
- пользование мужскими механическими противозачаточными
средствами (кондомами) предохраняет от заражения вирусом половым
путем;
- у детей ногти должны быть всегда коротко острижены для
предотвращения нанесения царапин себе и окружающим;
- в случае контакта с кровью больного или носителя (в
результате бытовой травмы, носового кровотечения, царапины и т.д.)
загрязненные места промываются проточной водой с мылом; повреждения
на коже обрабатываются спиртовой настойкой йода;
- при наличии хронических кожных повреждений у общающихся в
очаге целесообразно, по мере необходимости, использование
напалечников, резиновых перчаток, лейкопластыря, клея БФ-6,
фурапласта;
- дезинфекция бытовых предметов и поверхности мебели и полов
проводится с использованием 1% раствора хлорамина, хлорной извести
или другого дезинфицирующего средства; 2% мыльно-содового раствора;
- при обращении за медицинской помощью обязательно указывать на
перенесенное заболевание или носительство.
|
