|
ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
1 сентября 1993 г. № 183
О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА
В целях упорядочения и усиления мероприятий по профилактике
заболеваний людей клещевым энцефалитом утверждаю:
1. Инструкцию по клинике, диагностике и лечению клещевого
энцефалита (приложение 1).
2. Инструкцию по лабораторной диагностике клещевого энцефалита
(приложение 2).
3. Инструкцию по эпидемиологии и профилактике клещевого
энцефалита (приложение 3).
Приказываю:
1. Начальникам управлений здравоохранения областей и г.Минска,
главным государственным санитарным врачам областей и г.Минска
обеспечить:
1.1. внедрение в практическую деятельность всех
лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждений
республики мероприятий, предусмотренных указанными выше инструкциями
(приложения 1, 2, 3);
1.2. разработку совместно с заинтересованными службами,
ведомствами, предприятиями и организациями перспективных комплексных
планов мероприятий по профилактике клещевого энцефалита с
последующим их утверждением в соответствующих Советах народных
депутатов;
1.3. диагностическое обследование больных на клещевой энцефалит
в вирусологических лабораториях лечебно-профилактических и
санитарно-эпидемиологических учреждений путем постановки
серологических реакций в соответствии с приложением 2;
1.4. своевременную и эпидемиологически обоснованную заявку на
диагностикумы для серологических исследований на клещевой энцефалит,
вакцины для профилактики заболеваний среди выезжающих в эпидемически
неблагополучные регионы СНГ, донорский иммуноглобулин для лечения
больных и серопрофилактики покусанных клещами на эндемичных по
восточному типу вируса территориях СНГ;
1.5. полное и своевременное выявление и регистрацию случаев
профессиональных заболеваний клещевым энцефалитом.
2. Главным государственным санитарным врачам областей и
г.Минска обеспечить:
2.1. сбор и доставку клещей из районов республики в
вирусологическую лабораторию БелНИИЭМ для изучения зараженности их
вирусом клещевого энцефалита; учет и анализ численности клещей и их
прокормителей, проведение по эпидпоказаниям дезинсекционных и
дератизационных мероприятий на местах;
2.2. учет лиц, подлежащих плановой профилактической иммунизации
против клещевого энцефалита, и своевременную их вакцинацию и
ревакцинацию в строгом соответствии с требованиями действующей
Инструкции по применению вакцины против клещевого энцефалита;
2.3. контроль за проведением организациями и ведомствами мер по
борьбе с переносчиком клещевого энцефалита на рабочих объектах и в
местах отдыха, расположенных в природных очагах клещевого энцефалита
на территории Республики Беларусь; обеспечением спецодеждой для
индивидуальной защиты от клещей профессионально угрожаемых
контингентов, в том числе и сезонных рабочих, работающих или
направляемых на работу в эпидемически неблагополучные по клещевому
энцефалиту регионы СНГ; своевременностью подачи в
лечебно-профилактические учреждения информации о лицах, подлежащих
вакцинации против клещевого энцефалита в связи с выездом в
эпиднеблагополучные регионы СНГ.
3. Директору Белорусского научно-исследовательского института
эпидемиологии и микробиологии (Рытику П.Г.) обеспечить:
3.1. дальнейшее выявление природных очагов клещевого энцефалита
на территории Республики Беларусь, изучение напряженности иммунитета
у населения, проживающего в данных районах;
3.2. вирусологические исследования клещей и нативного материала
от больных, оказание консультативной и практической помощи
вирусологическим лабораториям лечебно-профилактических и
санитарно-эпидемиологических учреждений в постановке диагноза
клещевого энцефалита.
4. Считать утратившим силу приказ Минздрава СССР от 9 апреля
1990 г. № 141 "О дальнейшем совершенствовании мероприятий по
профилактике клещевого энцефалита".
Разрешаю:
1. Размножить данный приказ и инструкции в необходимом
количестве экземпляров.
Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на
начальника Главного управления организации и контроля медицинской
помощи Минздрава Михалевича П.Н. и начальника Главного управления
гигиены, эпидемиологии и профилактики Минздрава Германовича Ф.А.
Министр В.С.КАЗАКОВ
Приложение 1
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
01.09.1993 № 183
ИНСТРУКЦИЯ
по клинике, диагностике и лечению
клещевого энцефалита
Введение
Клещевой энцефалит (клещевой весенне-летний энцефалит) -
природно-очаговая трасмиссивная острая вирусная инфекция с
преимущественным поражением центральной нервной системы; она
отличается полиморфизмом клинических проявлений и тяжести течения
(от легких стертых форм до тяжелых прогредиентных). В
Республике Беларусь регистрируется своеобразная форма клещевого
энцефалита (КЭ), характерным патогенетическим признаком которой
является двухфазное течение острого периода с развитием
неврологических нарушений во второй фазе. Его называют либо западным
вариантом КЭ, либо западным КЭ (В.И.Вотяков, И.И.Протас, В.М.Жданов,
1978).
Этиология
Вирус клещевого энцефалита (КЭ) относится к роду флавивирусов,
входящему в семейство Флавивириде. В настоящее время насчитывается
около 60 флавивирусов, многие из которых, наряду с вирусом КЭ,
обладают патогенностью для человека. Несколько флавивирусов: КЭ,
омской геморрагической лихорадки, шотландского энцефалита овец,
Лангат, Негиши, киасанурской лесной болезни, Повассан образуют
комплекс КЭ, сформированный на основании тесных антигенных связей
между этими агентами.
Вирус КЭ патогенен для ряда лабораторных и диких животных.
Наибольшей чувствительностью обладают новорожденные и молодые белые
мыши. После заражения в мозг интраперитонеально, внутримышечно у
этих животных развивается энцефалит, заканчивающийся гибелью
животных. Из сельскохозяйственных животных наиболее восприимчивы к
вирусу КЭ козы, менее восприимчивы овцы и коровы и слабо
восприимчивы лошади. Вирус КЭ обладает цитопатогенным действием
(ЦПД), вызывая цитопатические изменения в первичных и перевиваемых
культурах клеток почек эмбриона свиньи (СПЭВ и ПЭС), и размножается
без выраженного ЦПД во многих других клеточных культурах. В мозге
инфицированных мышей и культуральной жидкости зараженных культур
происходит накопление вируса КЭ и специфических вирусных антигенов:
комплементсвязывающих, гемагглютинирующих, преципитирующих и др.
Вирус КЭ длительное время сохраняется при низких температурах
(оптимальный режим -60°C и ниже), хорошо переносит лиофилизацию, в
высушенном состоянии сохраняется много лет, но быстро инактивируется
при комнатной температуре. Кипячение убивает его через 2 минуты, а в
горячем молоке при 60°C погибает через 20 минут.
Инактивирующим действием обладают также формалин, фенол, спирт
и другие дезинфицирующие вещества, ультрафиолетовое излучение.
Клиника
Как правило, западный КЭ начинается с озноба и головной боли,
преимущественно в лобной области, весьма интенсивной. Следующей по
частоте является рвота (тошнота). Наряду с этим больные жалуются на
потерю аппетита, головокружение, бессонницу, ноющие боли в
конечностях. Лихорадка в первые 3-5 дней не превышает 37,5-38° и
заметно не влияет на общее состояние больных. При неврологическом
обследовании у 12-15% больных могут обнаруживаться признаки
раздражения мозговых оболочек. Однако они не сопровождаются
воспалительными изменениями в спинномозговой жидкости (СМЖ). В моче
выявляются следы белка (лихорадочная альбуминурия). На 4-5-й день
заболевания в большинстве случаев отмечается угасание
общеинфекционных проявлений. Через 5-10 и даже 16 дней так
называемого "межлихорадочного" периода вновь развивается интенсивная
головная боль, сопровождающаяся тошнотой или рвотой. Лихорадка
достигает 39-40°. На этом фоне наблюдается картина диффузного
менингоэнцефалита. Менее чем у одной трети больных "межлихорадочный"
период отсутствует и менингоэнцефалит развивается на 5-6-й день
болезни. Двухволновая лихорадка - это лишь одно из клинических
проявлений двухфазности. На патогенетическую основу двухфазного
течения ЗКЭ указывает также динамика сдвигов со стороны крови.
Для первой фазы характерны лейкопения (до 2000), нейтропения,
относительный лимфоцитоз и нормальная СОЭ, тогда как во второй
развивалась противоположная картина: нейтрофиллез, лимфопения и
повышенная СОЭ (свыше 20 мм/час).
Постоянными для ЗКЭ во второй фазе являются признаки поражения
мозговых оболочек. Наряду с сильной головной болью, светобоязнью,
болями по ходу позвоночника наблюдаются ригидность затылочных мышц,
симптомы Кернига, Брудзинского. Характерно преобладание либо
ригидности, либо симптомов Кернига. В СМЖ отмечается умеренная
клеточно-белковая диссоциация. Общемозговые нарушения проявляются в
виде оглушенности, иногда кратковременного сопорозного состояния.
Двигательные нарушения не выражены. Обычно это рефлекторные
асимметрии (пирамидные гемисиндромы), в отдельных случаях -
гемипарезы, наблюдаемые у больных после судорожных припадков. На
ногах - патологические рефлексы Бабинского, Россолимо.
Экстрапирамидные и мозжечковые нарушения представлены в виде
хореоформных подергиваний, мышечной ригидности, нистагма,
промахивания при пальценосовой пробе. Однако на пике развития второй
фазы они не занимают ведущего места в клинической картине и более
четко выявляются в период реконвалесценции. У 6-8% больных
развиваются периферические парезы конечностей (чаще верхних).
Спинальный компонент пареза выражается в оживлении рефлексов ниже
локализации очага, корешково-невритические компоненты - в болевом
синдроме с гипостезией и преимущественно в дистальной локализации. В
основе парезов лежит синдром миелорадикулоневрита.
Как правило, объем движений в паретических конечностях
полностью восстанавливается.
Исходя из степени неврологических нарушений во второй фазе
различают следующие клинические формы ЗКЭ: общеинфекционную,
менингеальную, менингоэнцефалитическую (диффузную) и
менингоэнцефаломиелитическую (присоединение к менингоэнцефалиту
ограниченных парезов конечностей). Неврологическая фаза продолжается
2-3 недели. В период реконвалесценции энцефалитические симптомы
быстро регрессируют, и через 12-14 дней преобладающее большинство
больных выздоравливает.
Исход заболевания благоприятный. Лишь в отдельных случаях
наблюдается подострое или хроническое течение заболевания с
появлением очаговых неврологических нарушений, не наблюдавшихся в
остром периоде.
Дифференциальная диагностика
При диагностике с целью выбора терапевтических мероприятий и
прогноза следует различать западный и восточный КЭ. Последний
развивается более бурно, причем поражение нервной системы
наблюдается уже в первые дни заболевания. Характерным для восточного
КЭ являются менингоэнцефалитическая и полиомиелитическая формы с
развитием подкорковых гиперкинезов, гемипарезов, очаговых поражений
черепных нервов: III, IV, V, VI пар, несколько чаще VII, IX, X, XI и
XII пар.
Развитие у больных полиомиелитических параличей в любые сроки
острого периода указывает на ВКЭ. Периферические парезы конечностей
при ЗКЭ протекают в виде ограниченных миелорадикулоневритов с
хорошим регрессом. При стертых формах ВКЭ отмечается рассеянная
энцефалитическая симптоматика на фоне кратковременной лихорадки с
последующей астенизацией. Этим она качественно отличается от
общеинфекционной формы ЗКЭ, при которой лихорадка может продолжаться
до 14-16 дней. При этом отмечаются признаки раздражения мозговых
оболочек без воспалительных изменений в СМЖ. При полиомиелитической
форме на фоне общемозговых симптомов развиваются вялые парезы
шейноплечевой мускулатуры и верхних конечностей, которые могут
нарастать в течение нескольких дней, а иногда до 2 недель.
Нередко парезы симметричны, охватывают всю мускулатуру. Голова
свисает на грудь (симптом "свисающей головы"). Течение болезни
всегда тяжелое, улучшение общего состояния наступает медленно,
процент остаточных явлений в виде атрофических параличей довольно
высок. Периферические парезы конечностей имеют место и при западном
КЭ. Однако они протекают в виде ограниченных миелорадикулоневритов с
хорошим регрессом. В затруднительных случаях следует
руководствоваться эпидемиологическими критериями, в частности,
регионом пребывания больного в момент присасывания клеща.
В начальном периоде КЭ необходимо дифференцировать с гриппом,
лептоспирозом и серозными менингитами различной этиологии.
При гриппе характерна локализация головной боли в лобной и
височной областях и в области надбровных дуг. Характерны также
жалобы на сухость и першение в горле, сухой и болезненный кашель,
сухость и заложенность в носу с явлениями затрудненного носового
дыхания. При осмотре больных бросается в глаза выраженная гиперемия
лица и конъюнктив, умеренный цианоз губ, гиперемия слизистой
оболочки носоглотки, мягкого и твердого неба, иногда выявляется
зернистость на слизистой оболочке мягкого неба и точечные
кровоизлияния. Типично развитие трахеита с болями по ходу грудины.
Кровь характеризуется наличием лейкопении с эозинопенией и
нейтропенией при небольшом палочкоядерном сдвиге, относительного
лимфоцитоза и нередко моноцитоза. СОЭ в неосложненных случаях
остается нормальной или даже несколько замедленной. При
дифференциальной диагностике КЭ с гриппом необходимо учитывать
различную сезонность этих болезней, наличие факта переохлаждения,
предшествующего заболеванию гриппом, эпидемиологические данные
(пребывание заболевшего в регионе, эндемичном по КЭ, наличие
контакта с клещами, употребление сырого козьего молока).
Для лептоспироза характерны летняя сезонность и нередко связь
заболевания с купанием, а также употребление продуктов, загрязненных
грызунами, и использование воды для питья и умывания из случайных
мелких водоемов. С первых часов болезни больные жалуются на сильную
головную боль и резкие боли в мышцах, особенно в икроножных,
затылочных, шейных, спины и живота. Миалгии достигают такой
интенсивности, которая не наблюдается ни при каких других
заболеваниях, и считаются наиболее характерным ранним признаком
лептоспироза. У части больных жалобы на боли в мышцах отсутствуют,
однако пальпация икроножных мышц, как правило, и у них болезненна,
что может служить одним из диагностических признаков. Боль в животе
иногда достигает такой силы, что может возникнуть предположение об
остром хирургическом заболевании. С самого начала лептоспироза
характерен внешний вид больных: лицо несколько одутловато,
гиперемировано, сосуды склер инъецированы, конъюнктивы резко
гиперемированы. Приблизительно в 30% случаев на 3-5-й день на коже
конечностей и туловища (спине, груди, боковых поверхностях живота)
появляется полиморфная (розеолезная, пятнисто-папулезная,
эритематозная, редко-петехиальная) симметрично расположенная сыпь,
как правило, эфемерная. У отдельных больных экзантема сопровождается
легким кожным зудом. Печень увеличивается рано, со 2-3-го дня
болезни. Селезенка увеличивается менее чем у половины больных. В
конце первой недели болезни, а иногда и раньше, у 12-20% больных
появляется желтуха, интенсивность и продолжительность которой могут
быть различными - от субиктеричности склер до интенсивного
окрашивания кожи и слизистых оболочек. Моча приобретает темную
окраску, а цвет кала не изменяется. Гемограмма характеризуется
нарастающей анемией и низким содержанием ретикулоцитов в разгар
болезни. Характерен лейкоцитоз, нейтрофиллез с умеренным
палочкоядерным сдвигом, выраженная лимфопения, анзозинофилия. СОЭ
повышена до 40-60 мм/ч. У части больных выражена тромбоцитопения.
Учитывая тот факт, что в регионах, эндемичных по КЭ, нередко
встречается системный клещевой боррелиоз (болезнь Лайма),
дифференцировать КЭ приходится и с этой болезнью.
Болезнь вызывается одной из разновидностей спирохет (Borrelia
burdorferi) и передается иксодовыми клещами. Заболевание встречается
в США под названием болезнь Лайма, а в Европе - под названием
менингополиневрит Боннварта (описан в 1944 году). На месте
присасывания клеща появляется эритема, которая может быть одиночной,
множественной, рецидивирующей и часто мигрирующей,
распространяющаяся от места первичного появления к периферии в виде
розово-красного кольца с более бледным центром. Появление эритемы
обычно сопровождается температурной реакцией, недомоганием, головной
болью, миалгиями, арталгиями и признаками поражения нервной системы.
Нередко симптомы поражения нервной системы возникают через 3-6
недель после угасания эритемы. При этом больные могут забыть о том,
что эритема была, и не связывать с укусом клеща наступающие
неврологические нарушения. При этой болезни выделяют три основных
синдрома поражения нервной системы: 1) радикулоневротический,
выражающийся в болезненности шейной, плечевой и поясничной областей
с частым возникновением корешковых болей и невралгий (нередко в
месте локализации эритемы); 2) парез лицевого нерва с одной или с
обеих сторон; 3) синдром серозного менингита. Нередко наблюдается
сочетание этих синдромов.
При дифференциальной диагностике клещевого боррелиоза и КЭ
используются клинические и лабораторные данные. Серологические
реакции на КЭ при боррелиозе отрицательны. Выделение возбудителя
клещевого боррелиоза из крови, спинномозговой жидкости и кожи (в
месте возникновения эритемы) возможно, но удается это очень редко,
даже при использовании высокочувствительной специальной среды. Одним
из диагностических тестов является назначение антибактериальных
препаратов (пенициллина - 4 млн./сут., или тетрациклина - 1
млн./сут., или левомицетина - 2 г/сут. в течение 10-14 дней)
exjuvantibus, так как боррелиоз хорошо поддается лечению
вышеназванными антибиотиками.
Иногда возможно сочетание КЭ и клещевого боррелиоза.
Лечение
Лечение больных КЭ проводится по общим принципам, независимо от
проводимых ранее профилактических прививок или применения с
профилактической целью специфического гамма-глобулина. В остром
периоде болезни, даже при легких клинических формах, больным следует
назначать постельный режим до исчезновения симптомов интоксикации.
Почти полное ограничение движения, щадящая транспортировка, сведение
к минимуму болевых раздражений отчетливо улучшают прогноз
заболевания. Не менее важную роль в лечении имеет питание больных.
Диета назначается с учетом функциональных нарушений желудка,
кишечника, печени.
В последние годы для лечения КЭ применяется сывороточный
человеческий иммуноглобулин, получаемый из плазмы доноров,
проживающих в природных очагах КЭ. Терапия сывороточным
иммуноглобулином проводится в первые 3 дня болезни. В первые сутки
лечения препарат следует вводить 2 раза внутримышечно с интервалом
10-12 часов по 3 мл - при легком, по 6 мл - при среднетяжелом и по
12 мл - при тяжелом течении болезни. В последующие 2 дня препарат
назначают по 3 мл однократно и также внутримышечно.
Противовоспалительным и детоксицирующим эффектом обладают
ингибиторы протеаз, такие как контрикал, гордокс, трасилол. Вводятся
эти препараты внутривенно капельно с физиологическим раствором.
Взрослому больному контрикал вводится по 20000 ЕД 3-4 раза в сутки,
гордокс - по 200000 ЕД 3-4 раза в сутки (в зависимости от тяжести
состояния больного). Детям расчет вводимых препаратов производится с
учетом возраста и массы тела ребенка.
Уменьшению интоксикации при КЭ способствует пероральное и
парентеральное введение жидкости с учетом водно-электролитного
баланса и КОС (кислотно-основного состояния). Парентерально
рекомендуется вводить следующие кристаллоидные растворы: трисоль,
квартасоль, физиологический раствор, раствор Рингера, 5-процентный
раствор глюкозы. Из коллоидных растворов необходимо применять
реополиглюкин, гемодез.
Принимая во внимание наблюдаемые у ряда больных КЭ нарушения
витаминного баланса, необходимо назначение витаминов группы "В" и
"С". Аскорбиновая кислота, стимулирующая функцию надпочечников, а
также улучшающая антитоксическую и пигментную функции печени, должна
вводиться в количестве от 300 до 1000 мг в сутки.
Гормональная терапия применяется при менингеальной,
менингоэнцефалической, полиомиелитической и
полирадикулоневритической формах КЭ. Если у больного нет бульбарных
нарушений, то преднизолон применяется в таблетках из расчета 1,5-2
мг/кг массы тела больного в сутки. Назначается этот препарат равными
дозами в 4-6 приемов в течение 5-6 дней, затем постепенно снижая
дозировку каждые 3 дня на 5 мг. Одновременно больному назначаются
соли калия, щадящая диета с достаточным содержанием белков. При
бульбарных нарушениях, характерных для восточного КЭ, преднизолон
вводится парентерально при увеличении вышеуказанной дозы в 4 раза.
При бульбарных нарушениях (с нарушением глотания и дыхания) с
момента появления первых признаков дыхательной недостаточности
необходимо больного помещать в реанимационное отделение для перевода
его на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Люмбальная пункция при
этом противопоказана и может быть произведена только после
устранения бульбарных расстройств.
Рекомендуется также при тяжелых формах КЭ (особенно
осложнившихся отеком мозга) дегидратация диуретиками короткого
действия (лазикс, фуросемид) в сочетании с диуретиками длительного
действия (диакарб, триампур, верошпирон). Маннитол нужно применять
только по показаниям (10- или 15-процентные растворы). Лучшее и
более длительное действие при отеке мозга оказывает препарат
"Реоглюман". В целях регуляции перфузионного давления мозга, а также
и ликворного давления рекомендуется при отеке мозга введение в
спинномозговой канал полиэтиленового катетера.
При КЭ применяется также десенсибилизирующая терапия (димедрол,
супрастин или пипольфен). При психомоторном возбуждении
рекомендуется применение седативных средств, таких как хлоралгидрат
в клизмах, бромиды, производные фенотиазинового ряда (аминазин,
тизерцин и др.), барбитураты (люминал и др.), ГОМК, седуксен.
Сердечно-сосудистые препараты и анальгетики назначаются
больному по усмотрению лечащего врача.
При очаговых поражениях нервной системы большое значение имеет
не только строгий постельный режим, но и правильное положение
больного (пораженным конечностям придается функциональное положение,
обеспечивающее профилактику контрактур). В дальнейшем, в период
реконвалесценции, назначается легкая пассивная лечебная гимнастика
(объем которой постепенно возрастает) и массаж.
Рекомендуется также наряду с витаминами группы "В" (В1, В2, В6,
В12) применять стимуляторы нервной системы (прозерпин, галантамин,
инвалин, дибазол).
Антибактериальная терапия проводится только при наличии
бактериальных осложнений. Больным клещевым энцефалитом
противопоказано применение уротропина.
В качестве специфического противовирусного средства может быть
применен антибиотик - гидрохлорид линкомицина. Его назначают больным
с первых дней госпитализации в дозе 1 мл (в тяжелых случаях - 2 мл)
3 раза в сутки в течение 7-10 дней внутримышечно. При этом следует
контролировать состояние печени и почек.
Примечание. Разрешение на применение линкомицина в качестве
этиотропного средства для лечения клещевого энцефалита дано
фармакологической комиссией Минздрава Республики Беларусь 30 декабря
1992 г., протокол № 6.
Амбулаторное долечивание и диспансерное наблюдение
Амбулаторное долечивание осуществляется согласно клиническим
показаниям индивидуально в каждом конкретном случае;
продолжительность временной нетрудоспособности, медикаментозная
терапия, режим, восстановительное и санаторно-курортное лечение и
другие мероприятия определяются и проводятся невропатологом
совместно с инфекционистом.
При необходимости более длительного лечения, оформления
профзаболевания или перевода переболевшего на инвалидность при
стойкой утрате трудоспособности направление на МРЭК (Ф-88/у)
оформляют те же специалисты в установленном порядке.
Все перенесшие КЭ независимо от клинической формы подлежат
диспансерному наблюдению от 1 до 3 лет и более.
Периодичность наблюдения, дополнительные методы исследования,
лечебные и реабилитационные мероприятия определяются
врачом-невропатологом совместно с другими специалистами согласно
клиническим показаниям.
Основанием для снятия с диспансерного учета переболевшего КЭ
является полное восстановление работоспособности и
удовлетворительное самочувствие (с учетом нормализации
использованных лабораторно-инструментальных и других необходимых
методов исследования).
Контроль всех видов терапевтических и оздоровительных
мероприятий, назначаемых и проводимых больным КЭ, правильность их
трудоустройства, качество диспансерного наблюдения, а при стойкой
утрате трудоспособности - своевременность оформления посыльного
листа на ВТЭК и другие мероприятия в поликлиниках и стационарах
осуществляют соответствующие заведующие отделениями, заместители
главных врачей.
Порядок учета и отчетности о профессиональных
заболеваниях клещевым энцефалитом
К профессиональным заболеваниям относят такие, которые
возникают в результате воздействия на организм человека
профессиональных вредностей, в частности, биологических факторов
производственной среды - возбудителей инфекционных заболеваний, с
которыми работники находятся в контакте во время работы. КЭ включен
в "Список профессиональных заболеваний", утвержденный директивными
документами Минздрава Республики Беларусь.
Контроль за правильным применением списка профессиональных
заболеваний и инструкции по его применению возложен на центры
гигиены и эпидемиологии и лечебно-профилактические учреждения.
Начальник Главного управления
организации и контроля медицинской
помощи Минздрава Республики Беларусь П.Н.Михалевич
Список сокращений
ВКЭ - восточный клещевой энцефалит
ЗКЭ - западный клещевой энцефалит
КЭ - клещевой энцефалит
ПЭС - культура клеток почек эмбриона свиньи
СПМ - спинно-мозговая жидкость
СПЭВ - культура клеток почек эмбриона свиньи
ЦПД - цитопатогенное действие
Приложение 2
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
01.09.1993 № 183
ИНСТРУКЦИЯ
по лабораторной диагностике
клещевого энцефалита
Инструкция подготовлена руководителем группы по эпиднадзору за
арбовирусными инфекциями, ведущим научным сотрудником БелНИИ
эпидемиологии и микробиологии к.м.н.Самойловой Т.И. на основании
"Методических указаний по лабораторной диагностике клещевого
энцефалита", утвержденных приказом Минздрава СССР от 9 апреля 1990
г. № 141.
Лабораторная диагностика клещевого энцефалита (КЭ) основана на
обнаружении возбудителя в острой стадии болезни, на выявлении
прироста титра специфических антител у реконвалесцентов, а также
выделении вируса от кровососущих членистоногих и их прокормителей,
отловленных в природных очагах инфекции.
Взятие, обработка, транспортировка и хранение материала
для вирусологических и серологических исследований
Источником выделения вируса от больных служит кровь, плазма или
сыворотка крови, а при аутопсии - мозг. Наиболее целесообразно
выделять вирус из крови, взятой на первой неделе заболевания. Кровь
забирают из вены шприцем в объеме не менее 5 мл в стерильную
пробирку и делят на 2 части: одну - для выделения вируса (сразу же
замораживают), другую, с целью получения сыворотки для
серологических исследований, ставят на 1,5 часа в термостат или на
сутки в холодильник при +4°C. После выдержки в термостате
(холодильнике) кровь центрифугируют в течение 20 минут при 1500
об./мин. Сыворотку отсасывают в стерильный пенициллиновый флакон или
другую емкость и хранят при +4°C или в замороженном состоянии до
момента исследования. Если исследования проводят в течение 3-4 дней
после получения сыворотки, замораживать ее не следует.
Для выделения вируса из мозга умерших больных лучше брать
кусочки ствола и спинного мозга. Если взятый материал не
представляется возможным подвергнуть в данный момент исследованию,
то его сохраняют в замороженном состоянии или в 50-процентном
глицерине (pH 7,2-7,4) при температуре +4°C.
Для выделения вируса КЭ из природных очагов отлавливают мелких
диких млекопитающих, птиц и кровососущих членистоногих, в основном
иксодовых клещей. У животных под общим наркозом забирают кровь,
мозг, легкие, сердце, печень, селезенку и делят на 2 части: изоляцию
и R-изоляцию. Полученную из крови сыворотку используют для
серологических исследований. При невозможности проведения
исследований сывороток крови в течение 3-5 дней ее замораживают.
Отобранные кусочки органов и сгустки крови до начала исследований
хранят при -20°C.
Иксодовых клещей доставляют в лабораторию в живом состоянии в
специально смонтированных закрытых ватными пробками пробирках,
обеспечивающих условия повышенной влажности и доступ воздуха.
На каждый флакон с отобранными пробами, направляемыми на
исследование, наклеивают этикетку с подробным указанием данных о
полученном материале и заполняют "Направление на анализ"
(уч.ф.200/у) с указанием номера пробы.
Собранный материал следует направлять в вирусологические
лаборатории областных ЦГЭ, где проводятся серологические
исследования на КЭ, или в лабораторию эпиднадзора за арбовирусными
инфекциями Белорусского НИИ эпидемиологии и микробиологии. В
сопроводительном документе наряду с паспортными данными о каждом
больном (фамилия, имя, отчество, возраст, профессия, место
жительства) следует указать, где именно имело место нападение клещей
(район, деревня), а также дату начала заболевания и взятия
материала.
Приготовление материала для исследования
В качестве материала для исследований (инокулята) используют
сыворотку крови в разведениях 1:10 и выше (для избежания
аутоинтерферирующего действия вируса и токсического эффекта) и
10-процентной суспензии сгустков крови, органов животных и мозга
умерших больных. Для приготовления разведений сывороток и суспензий
используют физиологический раствор или раствор Хенкса (pH 7,2-7,4) с
добавлением 0,75-процентного бычьего альбумина или 3-процентной
инактивированной прогреванием и проверенной на отсутствие
специфических антител сыворотки крупного рогатого скота. Полученные
суспензии перед инокуляцией осветляют центрифугированием при
1500-2000 об./мин 10-15 минут. Для заражения используют надосадочную
жидкость. Оставшиеся суспензии хранят при температуре не выше -20°C
для повторного заражения.
При выделении вируса из клещей их промывают эфиром,
70-градусным этиловым спиртом и трехкратно физиологическим раствором
с pH 7,0-7,2 или раствором Хенкса. Затем растирают в ступке и
готовят 10-процентную суспензию, которую обрабатывают антибиотиками
и центрифугируют 20 минут при 3000 об./мин. Надосадочную жидкость
используют для выделения вируса.
Материалы, приготовленные для вирусологического исследования в
культурах клеток и на животных, должны быть бактериологически
стерильными.
Вирусологическая диагностика
Для выделения возбудителя КЭ наиболее пригодными являются
новорожденные (1-3 дн.) или молодые (5-6 г) белые мыши, перевиваемые
культуры клеток ПЭС (почка эмбриона свиньи), Vero (почка эмбриона
зеленых мартышек) в возрасте 1-3 суток, так как они обладают высокой
чувствительностью к вирусу. Используют также первично
трипсинизированные культуры из тканей куриного эмбриона (ФЭК) и
другие культуры клеток.
Заражение белых мышей. Новорожденных и весом 5-6 г белых мышей
заражают интрацеребрально приготовленными 10% суспензиями в объеме
0,01-0,02 мл и 0,02-0,03 мл соответственно. Каждой пробой заражают
по 6-8 животных. Срок наблюдения составляет 14 дней. Мозг мышей,
заболевших и погибших через 3 дня и более после заражения,
используют для последующих пассажей.
Заражение культур клеток. В 2-4 пробирки с отмытым раствором
Хенкса клеточным монослоем вносят по 0,1 мл исследуемого материала.
После адсорбции вируса на клетках (1 час при комнатной температуре
или 30 минут при +37°C) в пробирки вносят поддерживающую среду № 199
(pH 7,6) с 3-процентной инактивированной бычьей сыворотки. В
зависимости от количества вируса в инокуляте накопление его
достигает максимума через 3-6 суток инкубации культуры клеток при
37°C. В эти сроки делают второй пассаж исследуемого материала in
vitro, за которым наблюдают в течение 5-7 дней.
Идентификация выделенного вируса КЭ. В культуре клеток ПЭС
вирус КЭ обнаруживают по характерному цитопатическому действию,
идентифицируют прямым или непрямым методом флюоресцирующих антител.
В культуре клеток ФЭК или Vero - методом флюоресцирующих антител.
Осуществляют как индикацию, так и идентификацию вируса.
В наибольшей концентрации вирус КЭ накапливается в головном
мозге новорожденных белых мышей, а также молодых мышей массой 5-6 г.
Поэтому в случае выделения вируса на мышах из мозга заболевших
животных (II-III пассаж) готовят антигены: боратно-солевые,
сахарозо-ацетоновые, эфирные и др. Наиболее очищенным и пригодным
для постановки почти всех реакций является антиген, приготовленный
методом сахорозо-ацетоновой экстракции. Для инактивации
приготовленного антигена (если это необходимо) последний
обрабатывают бета-пропиолактоном. Готовые антигены можно длительное
время хранить при -40°C или -60°C. Наибольшей стабильностью обладают
лиофилизированные препараты.
Применяемые для идентификации вирусов, в том числе и вируса КЭ,
методы можно разделить на: досерологические (физико-химические,
электронная микроскопия, определение размеров вирусных частиц, типа
нуклеиновой кислоты, наличие липопротеиновой оболочки и т.д.) и
серологические - реакция связывания комплемента (РСК), реакция
гемагглютинации (РГА) и торможения гемагглютинации (РТГА), реакция
нейтрализации (РН), а также экспресс-методы: метод флюоресцирующих
антител (МФА), иммуноферментный метод (ИФМ), реакция непрямой
гемагглютинации (РНГА), торможения непрямой гемагглютинации (РТГА).
Для лабораторной диагностики вируса КЭ можно использовать также
реакцию диффузионной преципитации в агаре (РДПА), реакцию
радиального гемолиза в геле, радиоиммунный метод и др.
Несерологические методы идентификации позволяют получить
ориентировочные сведения об изучаемом вирусе, сделать последующие
исследования целенаправленными. Однако окончательные результаты о
принадлежности выделенного штамма к тому или иному вирусу можно
получить только после проведения серологической идентификации.
Необходимым условием проведения работы является наличие иммунных
референо-сывороток или иммунной асцитной жидкости (ИАЖ), обладающей
группоспецифической и видоспецифической активностью.
Серологическая диагностика
Для серодиагностики необходимы парные пробы сывороток крови.
Первую берут в первую неделю болезни, а вторую - через 10-15 дней
после первой. При подостром или хроническом течении процесса берут
еще одну пробу сыворотки через 1-2 месяца. Основными серологическими
методами, используемыми на практике для диагностики КЭ, являются:
РСК, РТГА, РН, а также методы ускоренной диагностики: МФА, ИФА,
РНГА, РНТГА.
Реакция связывания комплемента (РСК) является наиболее
универсальным методом серологической диагностики. Она используется
для определения антител в диагностических исследованиях
иммунологической структуры населения и для идентификации новых
изолятов. Комплементсвязывающие антитела появляются у больных обычно
в конце первой недели болезни, достигают максимума к 6-7-й неделе и
держатся в стационарных титрах до полугода. Обнаружение
комплементсвязывающих антител является чаще всего свидетельством
недавно перенесенной инфекции. В диагностических целях обследуют
(обязательно в одном и том же опыте) парные сыворотки.
Четырехкратное или более значительное нарастание титра антител к
антигену вируса КЭ является основанием для постановки диагноза.
РСК следует выполнять в соответствии с наставлением по
постановке этой реакции, прилагаемым к диагностикуму
предприятием-изготовителем. В качестве дополнения к наставлению
можно принимать во внимание следующее:
1. Необходимо помнить, что pH физиологического раствора для РСК
должен равняться 7,2. В среде с неоптимальным pH чувствительность
реакции снижается. Чувствительность и специфичность во многом
зависят от точности измерений при выполнении опытов и тщательности
стандартизации реагентов по отношению один к другому, особенно при
постановке реакции микрометодом.
2. Перед началом исследования любой серии диагностикума нужно
определить, соответствует ли его титр указанному на этикетке ампулы.
С этой целью проводят шахматное титрование: кроме рабочего, в опыт
включают разведения антигена в 2 и в 4 раза меньше и больше, титруют
с возрастающими разведениями специфической сыворотки (1:8, 1:16 и
т.д. до разведения, в 2 раза превышающего титр, указанный на
этикетке). Контролями к этому тесту являются: а) реакция
специфической сыворотки в разведениях, соответствующих рабочему
титру диагностикума и более низких (в 2 и в 4 раза); б) реакция
нормальной сыворотки в разведении 1:8, 1:16 со специфическим
диагностикумом в разведениях, соответствующих рабочему и более
низких (в 2 и в 4 раза); в) контроль специфической сыворотки 1:8,
1:16; г) контроль нормальной сыворотки 1:8, 1:16.
Единицей антигена, или его титром, считают наибольшее его
разведение, дающее полное или почти полное связывание комплемента с
наибольшим разведением сыворотки. Специфический диагностикум годен
для использования, если его титр не ниже, чем указанный в
наставлении (как условие годности антигена при проведении
переконтроля).
3. Антикомплементарные свойства некоторых сывороток создают
затруднение при их исследовании. У одних людей сыворотки
антикомплементарны всегда, у других это свойство появляется
периодами. Сыворотки, лишенные этих свойств, могут приобрести их в
результате бактериальной контаминации или химического загрязнения, в
том числе продуктами гемолиза эритроцитов.
Для освобождения от антикомплементарных свойств предложены
следующие методы: а) инактивация 20 минут при +65°C (вместо +60°C);
б) инактивация 20 минут при +58°C, проводимая два дня подряд; в)
добавление комплемента - на 4 объема неразведенной сыворотки
добавляют 1 объем неразведенного комплемента, смесь выдерживают в
течение ночи при +4°C, затем прогревают 30 минут на водяной бане при
+37°C, добавляют физиологический раствор до разведения сыворотки 1:4
или 1:8 (до начального разведения для РСК) и прогревают 30 минут при
+60°C. Все эти методы могут несколько снижать специфический титр,
поэтому необходимо аналогичным образом обрабатывать все пробы
данного больного, независимо от наличия или отсутствия
антикомплементарных свойств его сывороток.
Реакция гемагглютинации (РГА) и торможения гемагглютинации
(РТГА).
РГА и РТГА основаны на неспецифическом феномене
гемагглютинации, обусловленном адсорбцией вирусных антигенов на
поверхности эритроцитов, сопровождающимся склеиванием последних.
Если вирус обработать специфическими антителами, то он теряет
способность адсорбироваться на эритроцитах. На этом принципе
основана РТГА, широко применяющаяся для идентификации вирусов и
обнаружения специфических антител.
Антигемагглютинины к вирусу КЭ при острой инфекции появляются в
сыворотках больных на первой неделе заболевания, нарастая до
максимальных титров к 5-6-й неделе реконвалесценции. Высокие титры
антигемагглютининов наблюдаются у реконвалесцентов в течение 6-8
месяцев. В последующие два года антитела, как правило, сохраняются,
постепенно снижаясь в титрах.
В РТГА двухкратные разведения сыворотки взаимодействуют с
постоянной дозой антигена - разведением, содержащим 8 АЕ антигена.
Реакцию ставят в объеме 4 капель: по 1 капле антигена и сыворотки и
2 капли 0,4-процентной взвеси эритроцитов в фосфатном буфере.
Реакция протекает в два этапа. Первый этап - соединение сывороток и
антигенов и контакт их при 4°C в течение 18-20 часов. Второй этап -
добавление эритроцитов, экспозиция 20-40 мин и учет результатов.
Титром сыворотки считают наивысшее разведение, которое вызывает
задержку гемагглютинации с 8 АЕ антигена. Сыворотки считают
положительными, если они подавляют гемагглютинацию в разведении 1:10
и выше.
Реакция нейтрализации (РН). С помощью РН можно выявлять
антитела в сыворотках крови больного или иммунного организма.
Наличие вируснейтрализующих антител является наиболее постоянным
специфическим показателем инфекции. Вируснейтрализующие антитела
появляются на второй неделе болезни, достигают высоких титров через
4-5 недель и сохраняются в крови переболевших в течение многих лет.
РН наиболее специфичная серологическая реакция в вирусологии. На
практике эта реакция ставится в основном в тех случаях, когда
результаты других серологических методов, применяемых в опыте,
вызывают сомнение. В ней участвуют такие компоненты, как вирус,
сыворотки или ИАЖ, лабораторные животные или культуры клеток. Перед
постановкой РН готовят активную вируссодержащую суспензию (из мозга
и органов инфицированных лабораторных животных или из клеточных
культур). Сыворотки больных используют парные с диагностической
целью. Перед постановкой реакции сыворотки прогревают на водяной
бане в течение 30 мин при 56-60°C. Затем их соединяют в равных
объемах с различными разведениями вируса или наоборот и оставляют
при +4°C на 18-20 часов. Полученной смесью заражают белых мышей или
культуру клеток. В РН необходимо использовать заведомо положительные
и заведомо отрицательные контрольные сыворотки или ИАЖ.
При постановке РН на белых мышах или культурах клеток с
постоянной дозой вируса ставят следующие контроли:
- контроль рабочей дозы вируса без сыворотки и в смеси с
нормальной неиммунной сывороткой;
- контроль специфической нейтрализации вируса гомологичной
иммунной сывороткой или ИАЖ;
- контроль интактных животных или культур клеток.
Опыты нейтрализации на белых мышах наблюдают в течение 2-3
недель. Титром вируснейтрализующих антител является то наибольшее
разведение сыворотки, которое защищает не менее 50% животных,
зараженных 100-50 летальными дозами от заболеваемости или гибели.
При учете РН в культурах клеток (с 100 ЦПД50) титром антител
считается наибольшее разведение сыворотки, при котором монослой
клеток сохраняется не менее чем в 50% инфицированных пробирок. Опыты
нейтрализации в клеточных культурах обычно наблюдают 10-14 дней до
наступления неспецифической дегенерации клеток в контроле.
Метод флюоресцирующих антител (МФА) - достаточно
чувствительный, высокоспецифичный и быстрый способ диагностики КЭ. В
практике находят применение два варианта постановки реакции: прямой
и непрямой МФА.
Сущность прямого метода заключается в том, что антиген
непосредственно связывается с антителами иммунной сыворотки,
меченной ФИТЦ (изотиоцианатом флюоресцеина), образуя люминисцирующий
комплекс антиген-антитело.
Непрямой метод флюоресценции основан на двухступенчатой
реакции. На первом этапе идет образование нелюминисцирующего
комплекса антиген-антитело, на втором - этот комплекс обрабатывают
люминисцирующей антивидовой сывороткой, содержащей антитела к белкам
сыворотки того вида животного, от которого получена специфическая
иммунная сыворотка.
Непрямой метод флюоресценции имеет преимущество перед прямым не
только как более чувствительный, но и как более доступный: с помощью
одной и той же антивидовой меченной сыворотки можно обнаружить
различные вирусные антигены.
Окрашивание препаратов для непрямого МФА. На тщательно
обезжиренных предметных стеклах готовят мазки из органов животных,
слюнных желез клещей, а также препараты из культур тканей,
зараженных исследуемым материалом. После подсушивания на воздухе
препараты фиксируют охлажденным ацетоном 15 минут. Затем на них
наносят иммунную сыворотку в рабочем разведении, определяющимся
опытным путем. После 30-минутной инкубации во влажной камере при
37°C, отмывания в фосфатно-солевом буфере (ФСБ) с pH 7,2-7,4 и
подсушивания на воздухе на препараты наносят антивидовую
люминисцирующую сыворотку с альбумином, меченным родамином в рабочих
разведениях и инкубируют 30 минут при тех же условиях. После
тщательного промывания в ФСБ и подсушивания на воздухе окрашенные
препараты просматривают под люминисцентным микроскопом.
Положительную реакцию определяют по специфическому
изумрудно-зеленому свечению антигена в инфицированных клетках на
слабом оранжево-красном, желто-оранжевом или серо-желтом фоне
флюоресценции нормальных клеток.
Оценку интенсивности свечения проводят по общепринятой
4-крестовой шкале:
4+ - очень интенсивная;
3+ - интенсивная;
2+ - достаточно яркая;
1+ - слабо выраженная;
- (минус) - отсутствие свечения.
Иммуно-ферментный метод (ИФМ) применяется для выявления
вирусспецифических антигенов в антигенсодержащих материалах, таких
как кровь, органы и ткани больных людей и животных, инфицированных
клеточных культурах и переносчиках, а также для серологической
диагностики вируса КЭ. Преимуществами по сравнению с МФА являются:
отсутствие собственного неспецифического свечения ткани. ИФМ
характеризуется высокой чувствительностью, специфичностью, быстротой
выполнения (5-6 ч). При необходимости реакция может быть поставлена
в полевых условиях.
Метод основан на принципе сорбции белков на твердой фазе с
последующим образованием комплексов антиген-антитело, выявляемых
субстрат-индикаторным раствором. Затем добавляемый в лунки антиген
специфически связывается с антителами. На слой антигена наносят
исследуемые сыворотки в нужных разведениях. При наличии в них
специфических антител последние связываются с антигеном. Для
выявления связывания на слой антител наносят иммуноглобулин против
глобулинов сыворотки людей, конъюгированный с пероксидазой хрена.
Количество сорбирующегося конъюгата пропорционально количеству
связавшихся с антигеном антител сыворотки людей. Это можно
определить по степени окрашивания, используя индикаторный раствор
(ортофенилилендиамин + перекись водорода), компоненты которого в
результате действия пероксидазы конъюгата окрашивают раствор в
коричневато-желтый цвет.
Использование ИФМ в качестве основного метода исследования
крови больных или для обследования неясных по данным РТГА и РСК
случаев позволяет увеличить достоверность лабораторной диагностики
КЭ вследствие большой чувствительности этого метода.
Проведение ИФМ осуществляется согласно наставлению по
использованию тест-систем для выявления вируса клещевого энцефалита.
Реакция непрямой гемагглютинации (РНГА), торможения непрямой
гемагглютинации (РТНГА). Принцип РНГА заключается во взаимодействии
антител, адсорбированных на поверхности эритроцитов с гомологичным
антигеном, в результате чего происходит агглютинация
сенсибилизированных эритроцитов. В случае РТНГА исследуемая
сыворотка, содержащая специфические антитела, взаимодействует с
антигеном, и при добавлении сенсибилизированных эритроцитов
агглютинации не происходит.
РНГА может быть использована для индикации вируса в различных
источниках, например, в крови, ликворе или органах больных людей и в
трупных материалах животных, а также в членистоногих переносчиках.
РТНГА применяют для специфической диагностики арбовирусных инфекций,
в том числе и КЭ, и проведения сероэпидемиологических исследований.
Этот метод характеризуется высокой чувствительностью, превышающей
чувствительность ряда других серологических тестов, что позволяет
обнаруживать специфический вирусный антиген непосредственно в
исходных материалах без предварительного заражения лабораторных
животных или клеточных культур. Индикация вирусного агента
проводится в течение нескольких часов вместо нескольких недель,
необходимых для выполнения исследований по классической схеме.
Простота постановки реакции позволяет использовать его в различных
по уровню оснащения лабораториях, а также в полевых условиях.
Для постановки РНГА и РТНГА используют коммерческие
эритроцитарные иммуноглобулиновые диагностикумы к арбовирусам.
Постановку реакций осуществляют согласно приложенным к
диагностикумам наставлениям. Следует помнить, что при серологической
диагностике КЭ необходимым условием является исследование парных
сывороток в одном опыте. Запрещается анализировать результаты
исследования отдельных проб из разных опытов. В связи с этим все
пробы крови больного сохраняют несколько месяцев до конца периода
обследования.
При исследовании сывороток больных необходимо соблюдать
правила, установленные для работы с вирусом клещевого энцефалита,
так как в пробах крови может присутствовать возбудитель КЭ или
другой инфекции в случаях неточности клинической диагностики.
Трудности, связанные с оценкой результатов
диагностических исследований на КЭ
Серологический диагноз основывается на появлении и нарастании
титров специфических антител, определяемых любым из методов. В
реакциях РСК, РТГА не менее чем 4-кратное нарастание титров, в PH -
увеличение индекса нейтрализации на 1,7 lg и выше, при ИФА -
оптическая плотность должна быть выше не менее чем в 2,1 раза.
При оценке результатов серологического исследования необходимо
принимать во внимание следующее: срок обследования больного от
начала заболевания, особенности клинического течения болезни,
возможность наличия у больного специфического иммунитета,
сформировавшегося в процессе естественной или искусственной
(вакцинация, введение специфического гаммаглобулина) иммунизации.
Так, при позднем начале обследования титр антител в 1 пробе
крови может оказаться наивысшим. Вследствие этого показатели
исследования парных сывороток будут одинаковыми. Такие же показатели
можно получить при обследовании крови больных, вакцинированных до
заболевания или иммунизированных естественным путем - титр антител у
них очень быстро достигает максимальной величины. Выявление
специфических антител в 1 пробе крови может быть обусловлено
пассивным иммунитетом, если незадолго до взятия крови на
исследование больному вводили специфический гаммаглобулин высокого
титра.
Случается, что у больных наблюдаются низкие титры или их полное
отсутствие даже на 2-й неделе заболевания. Это связано с замедленным
формированием гуморального иммунитета, отмечающимся при тяжелых
формах заболевания, двухволновом течении КЭ, при угнетении функций
иммунной системы некоторыми лечебными препаратами, при введении
гаммаглобулина с профилактической или лечебной целью, а также в
случаях ослабления общего состояния организма предшествующими или
хроническими заболеваниями.
Начальник Главного управления
организации и контроля медицинской
помощи Минздрава Республики Беларусь П.Н.Михалевич
Список сокращений
ВКЭ - восточный клещевой энцефалит
ЗКЭ - западный клещевой энцефалит
ИФА - иммуно-ферментный анализ
ИФМ - иммуно-ферментный метод
КЭ - клещевой энцефалит
МФА - метод флюоресцирующих антител
ПЭС - культура клеток почек эмбриона свиньи
РГА - реакция гемагглютинации
РСК - реакция связывания комплемента
РНГА - реакция непрямой гемагглютинации
РТНГА - реакция торможения непрямой гемагглютинации
РН - реакция нейтрализации
РТГА - реакция торможения гемагглютинации
СПЭВ - культура клеток почек эмбриона свиньи
ФИТЦ - флюоресцеин изотиоцианата
ЦПД - цитопатогенное действие
ЦГЭ - центр гигиены и эпидемиологии
Приложение 3
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
01.09.1993 № 183
ИНСТРУКЦИЯ
по эпидемиологии и профилактике
клещевого энцефалита
Инструкция подготовлена руководителем группы по эпиднадзору за
арбовирусными инфекциями, ведущим научным сотрудником БелНИИ
эпидемиологии и микробиологии к.м.н.Самойловой Т.И., директором
БелНИИЭМ профессором д.м.н.Рытиком П.Г., руководителем отдела
эпидемиологии инфекционных заболеваний БелНИИЭМ д.м.н.Борткевичем
В.С., заведующим кафедрой эпидемиологии Минского государственного
медицинского института доцентом к.м.н.Чистенко Г.Н., старшим
преподавателем кафедры эпидемиологии МГМИ к.м.н.Рябцевой Н.Л.,
главным эпидемиологом Минздрава Республики Беларусь Кожемякиным
А.К., заведующим паразитологическим отделением Республиканского
центра гигиены и эпидемиологии Веденьковым А.Л. на основании
"Методических указаний по эпидемиологии и профилактике клещевого
энцефалита", утвержденных приказом Минздрава СССР от 9 апреля 1990
г. № 141.
Эпидемиология
Природные очаги клещевого энцефалита широко распространены на
территории СНГ, в том числе и на территории Республики Беларусь.
Основным переносчиком вируса КЭ на востоке является клещ Ixodes
persulcatus, а на западе - Ixodes ricinus. Пастбищные клещи
I.ricinus - не только хранители вируса ЗКЭ в природе, но и основные
источники инфекции для людей. Последние заражаются от клещей при
посещении природных очагов, а иногда от клещей, занесенных в
населенные пункты домашними животными. Дополнительными источниками
инфекции являются дикие и особенно домашние животные - главным
образом козы, заразившиеся от клещей на пастбищах. Вирус в этом
случае попадает в организм человека через сырое козье молоко.
Возможно также заражение при разделке туш животных, зараженных
вирусом КЭ.
Накопление вируса ЗКЭ в популяции зависит не только от
природных, но и от антропургических факторов. Количество клещей и
вируса в популяции повышается с введением в биоценоз чувствительных
к возбудителю домашних животных в качестве дополнительных
прокормителей взрослых клещей - имаго. Увеличению количества вируса
в популяции способствует и рост численности прокормителей клещей в
предимагинальных фазах их развития. При захламлении лесов и пастбищ
повышается численность грызунов и, как следствие, увеличивается
вирусофорность клещей. Упорядочение лесоразведения и ограничение
использования лесных пастбищ ведет к снижению количества вируса в
популяции.
Одна из важнейших особенностей эпидемиологии ЗКЭ - циркуляция
возбудителя в условиях обжитой местности. Основными природными
очагами в этом случае являются лесные пастбища, которые образовались
в результате хозяйственного освоения территории, изменения ландшафта
и выпаса домашнего скота. Поэтому биоценоз включает в качестве
прокормителей вируса и участников его циркуляции - домашний скот,
лугополевых и синантропных мышевидных грызунов. В пространстве очаг
образуют лесные биотопы, прилегающие сельскохозяйственные участки и
даже населенные пункты, так как домашний скот содержится в их
пределах, а выпасается на лесных участках. Основной зоной очага
являются лесные пастбища с благоприятными условиями для развития
клещей I.ricinus, сельскохозяйственные угодья и населенные пункты -
это синантропная зона очага. Вирус систематически заносится через
клещей, домашних животных и синантропных грызунов в населенные
пункты. Здесь люди заражаются вирусом через молоко коз и при
раздавливании клещей, когда механически удаляют их с домашних
животных. В обедненных биоценозах вторичных лесов, в которых нет
крупных диких животных, домашние животные являются не только
основными, но иногда единственными прокормителями имаго клещей.
Поэтому синантропная зона очага становится как бы органической
частью энцефалитного биоценоза, хотя в этой зоне условий для
развития клещей не имеется. Примыкающие к основной зоне лесные
участки, которые не используются для выпаса скота, образуют зону
потенциальной опасности. В то время как в основной зоне очага
регистрируется высокая среднесезонная численность I.ricinus, в зоне
потенциальной опасности она невелика.
Антропургическими очагами другого типа в Беларуси являются леса
с увеличенной численностью диких копытных, например, леса
государственных заповедников - Беловежской и Березинской пущ.
Биоценоз в центре пущ дикий.
Таким образом, возбудитель ЗКЭ - участник смешанного биоценоза
диких и домашних, прежде всего синантропных, животных. Поэтому одним
из эпидемиологических признаков диагностики ЗКЭ можно считать
заболеваемость лиц, ухаживающих за скотом, а также лиц, посещающих
лес.
В связи с тем, что ЗКЭ в начальной стадии сходен с целым рядом
острых инфекций, учет эпидемиологических факторов является одним из
важнейших условий ранней диагностики. Во-первых, это сезонность
заболевания, связанная с биологической активностью пастбищного клеща
I.ricinus. Она продолжается с первой половины мая до середины
октября. Причем подъем заболеваемости приходится на лето
(июнь-июль). Небольшое увеличение числа заболеваний наблюдается
также в конце августа, регистрируются заболевания до поздней осени.
Это связано с увеличением контакта населения с природой (сбор ягод,
грибов, рубка дров) во второй половине лета и начале осени.
Наиболее важный критерий диагностики ЗКЭ - установление путей
инфицирования больных. В Республике Беларусь регистрируются
эпидемические вспышки заболеваний, связанные с употреблением молока
коз, зараженных на пастбищах. Для этого пути характерна
семейно-групповая заболеваемость (до 90% членов семьи). Заболевания
среди членов одной семьи развиваются в промежутке 4-5 дней. Не
заболевают обычно грудные дети и лица пожилого возраста (последние в
связи с "бытовым проэпидемичиванием"). Групповые (межсемейные)
алиментарные заболевания связаны с покупкой козьего молока в семьях,
где имелись случаи заболевания. Несколько усложняется установление
путей, если заболевшие члены семьи наряду с употреблением козьего
молока снимали с себя присосавшихся клещей. В этих случаях факт
одновременного заболевания членов семьи или группы свидетельствует
об алиментарном пути инфицирования. Отдельные семейные заболевания
могут быть также обусловлены употреблением коровьего молока.
Попадание вируса в молоко, по-видимому, происходит при снятии клещей
с животных и их раздавливании. Последняя вспышка клещевого
энцефалита с алиментарным путем заражения произошла в г.Осиповичи в
1988 году.
Второй путь инфицирования - трансмиссивный, связанный с
присасыванием клещей. В этих случаях заболевания носят спорадический
характер. Обычно больные указывают на присасывание клещей на 4-21-й
день до заболевания. Следует иметь в виду возможность заражения при
присасывании личинок и нимф клещей, что обычно не сопровождается
болевым ощущением и остается незамеченным. Установлены также случаи
заражения при раздавливании пальцами клещей, снятых с животных. При
этом возбудитель проникает через ссадины и малозаметные повреждения
кожи. Приведенные выше эпидемиологические критерии представлены в
таблице:
Эпидемиологические критерии диагностики западного КЭ
при различных путях инфицирования
----------------------T---------------------------------------------
¦ Путь инфицирования
Показатель +--------------------T------------------------
¦ клещевой ¦ алиментарный
----------------------+--------------------+------------------------
Характер заболевания Спорадический Семейно-групповой
Способ передачи Контакт с иксодовыми Употребление козьего
инфекции клещами (коровьего) молока из
общего источника
Инкубационный период
(дней) 4-21 3-6
Сезонность Чаще вторая половина Весенне-летняя
лета
Состав больных Преимущественно Не зависит от
лица, ухаживающие профессии. Высокий
за скотом удельный вес детей
среди заболевших
Эпидемиологическое обследование случая заболевания
или подозрения на заболевание клещевым энцефалитом
Центр гигиены и эпидемиологии по получении "Экстренного
извещения об инфекционном заболевании" (Ф-58/у) на случай
заболевания или подозрения на заболевание клещевым энцефалитом
подает в соответствии с приказом Минздрава Республики Беларусь от 29
января 1992 г. № 13 "О порядке информации об эпидемических и других
осложнениях, происшествиях и организации работы по их локализации и
ликвидации" внеочередное, а по окончании эпидемиологического
расследования данного случая, заключительное донесение в вышестоящее
санэпидучреждение.
Результаты эпидемиологического обследования заносятся в "Карту
эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания"
(Ф-357/у). Краткие сведения об очаге инфекции при опросе больного и
при обследовании очага на месте: шифр, номер участка, квартала
(леса, лесопарка, парка) и т.п. заносятся в карту согласно принятой
номенклатуре.
При заполнении эпидкарты следует иметь в виду:
В разделе 1 "Сведения о больном" заполняются все пункты. Кроме
того:
- п.14 "Основные симптомы в первые дни болезни" дополнить
сведениями о том, отмечал ли больной присасывание клеща и обращался
ли в связи с этим в медицинское учреждение;
- п.26 "Диагноз подтвержден" - в таблице приводятся результаты
серологического исследования (в соответствующей строке) и
вирусологического исследования на клещевой энцефалит материала от
больного (в строке "микроскопически");
- пп.27, 28 заполняются на основании медицинской документации
(после уточнения данных опросов больного).
В разделе 2 "Поиск источника и фактора передачи инфекции"
заполняются пп.28, 29, 31.
Пункт 29 заполняется со слов больного с кратким описанием
вероятного места заражения.
В виде отдельной строки выделяется: "работа в лесу в связи с
профессиональной деятельностью".
Пребывание в лесу с хозяйственно-бытовыми целями (заготовка
дров, ягод, грибов, сенокос и т.п.) заносится в строку "Отдых в
природных условиях".
В строку "Прочие" заносятся случаи заражения клещевым
энцефалитом, вероятнее всего связанные с заносом клещей из леса с
цветами, ветками и т.п.
Данные об алиментарном заражении клещевым энцефалитом заносятся
в таблицу п.31 "Сведения о пищевых продуктах... ".
Раздел "Санитарно-гигиеническая характеристика локальных
очагов, связанных с данным больным" заполняется на основании
уточненных данных, полученных в результате обследования энтомологом
(пом.энтомолога) предполагаемого места заражения заболевшего
клещевым энцефалитом.
"А. По месту жительства". В случае, если заражение клещевым
энцефалитом произошло по месту жительства, то в пп.37, 38 отмечается
наличие (отсутствие) на территории двора (усадьбы) возможных мест
обитания клещей-переносчиков клещевого энцефалита; в п.39
описываются "прочие" факторы, важные с точки зрения возникновения
заболевания: расположение усадьбы, дома на территории природного
очага клещевого энцефалита или вблизи него, заклещевленность
сельскохозяйственных животных индивидуального пользования, заготовка
хвороста, сбор трав и т.п.
"Б. По месту работы, учебы, воспитания, отдыха, лечения".
Заполняются пп.40 и 42. В случае заболевания клещевым энцефалитом
лица, профессионально связанного с работой в лесу, среди других
факторов, способствующих заражению, обязательно выясняется,
пользовался ли больной специальной защитной одеждой и вероятное
время заражения (во время работы или вне рабочего времени).
Пункт 46. "Меры по разрыву механизма передачи инфекции в
очагах". Заполняется по окончании эпидсезона. В нем отмечаются
намеченные меры борьбы с клещами-переносчиками клещевого энцефалита
(препарат, его дозировка, площадь обработки, обработка
сельскохозяйственных животных и т.п.) и время их проведения.
Раздел 4. "Выводы из эпидемиологического обследования":
пп.2, 3, 4, 5 заполняются условными знаками (круг, крест и
т.п.);
в п.2 - графы 12, 13;
в п.3 - графа 10;
в п.4 - в зависимости от конкретных факторов заражения клещевым
энцефалитом - графы 07, 08, 09, 10, 22, 23;
в п.5 - графы 05, 07, 17.
Выявление участков и контингентов повышенного
риска заражения клещевым энцефалитом. Плановое
эпидемиологическое обследование населения
Выявление участков и контингентов повышенного риска заражения
клещевым энцефалитом проводится с целью наиболее рациональной
организации и проведения его профилактики. Оно осуществляется:
а) путем анализа многолетних данных (за последние 5-10 лет) о
местах заражения клещевым энцефалитом;
б) путем специально организованного планового
эпидемиологического обследования населения.
Сведения о месте заражения клещевым энцефалитом для каждого
случая заболевания содержатся в эпидкарте (см. предыдущий раздел).
На основании этих данных составляется обобщенная картосхема мест
заражения клещевым энцефалитом для каждого административного района
за указанный многолетний промежуток времени. Она должна включать
сведения о местах заражения горожан, заразившихся клещевым
энцефалитом вследствие посещения этой территории. На картосхеме,
нанесенной на ландшафтно-типологическую карту, места заражения
отмечаются точками, причем каждая точка должна соответствовать
одному случаю. Картосхема позволяет судить о распределении мест
заражений об их частоте и повторяемости на определенных участках.
Наибольшую эпидемическую опасность представляют лесные массивы, в
которых на единицу площади приходится максимальное число заражений,
и где они на протяжении последних лет отмечались многократно.
Плановое эпидемиологическое обследование обслуживаемой
санитарно-эпидемиологическим учреждением территории направлено на
выяснение интенсивности контакта населения с клещами-переносчиками
клещевого энцефалита и проводится методом опроса.
Обследование населения планируется и проводится таким образом,
чтобы за 5 лет охватить все населенные пункты на территории
обслуживания.
Для установления интенсивности контакта населения с
клещами-переносчиками клещевого энцефалита имеют значение два
основных фактора - наиболее часто посещаемые участки лесного массива
и частота присасывания клещей к людям во время пребывания в лесу.
К наиболее часто посещаемым участкам лесного массива относятся,
в первую очередь, места длительного пребывания людей в силу
производственной необходимости или с оздоровительной целью (детские
оздоровительные лагеря, дома и базы отдыха и т.д.), места выездов
(выходов) населения с хозяйственно-бытовыми целями (сбор ягод,
грибов, сенокос, заготовка дров и т.п.), наиболее популярные
туристические маршруты. Данные о местоположении и приблизительных
границах наиболее часто посещаемых участков лесного массива можно
выяснить у администрации организаций и учреждений, в которых
работают профессионально угрожаемые контингенты; о расположении
объектов оздоровления и организованного отдыха - у администрации
ведомств, предприятий, организаций, кооперативных и других обществ,
которым они принадлежат, либо в исполкоме, сельсовете и т.п.
Сведения о частоте присасывания клещей получают при опросе
населения. Опрос населения должен проводиться не реже 1 раза в
эпидсезон ближе к его окончанию. Выясняются следующие данные:
фамилия, имя, отчество, возраст, пол, профессия, сведения о
профилактической иммунизации против клещевого энцефалита
(вакцинация, ревакцинация, дата последней прививки), цели и частота
посещения леса (за месяц, сезон), участки леса, которые посещались
опрашиваемым, наличие и использование спецодежды, частота нападения
и присасывания клещей.
При проведении опроса следует строго руководствоваться
ландшафтным и лесотипологическим делением территории района,
принятым энтомологами областного или республиканского центров
гигиены и эпидемиологии.
Дополнительные сведения о наиболее часто посещаемых участках
леса и частоте присасывания клещей можно получить в
амбулаторно-поликлинических учреждениях, в которых проводится
серопрофилактика клещевого энцефалита.
Для эпидемиологической оценки ситуации по клещевому энцефалиту
на той или иной территории используются следующие основные данные и
показатели для числа обследованных жителей:
1. число посещений леса на 100 опрошенных с возможно более
точным определением посещаемых участков леса;
2. число посещений каждого участка леса;
3. частота присасывания клещей - отношение числа посещений
леса, окончившихся присасыванием клещей на данном участке, к общему
числу посещений данного участка (в процентах).
Каждый из приведенных выше показателей вычисляется на основании
суммарных данных, полученных по населенному пункту в целом. Эти
показатели сопоставляются с результатами зоолого-паразитологических
и вирусологических наблюдений, характеризующих состояние природных
очагов.
Профилактика
Мероприятия по профилактике заражений людей клещевым
энцефалитом включают в себя меры неспецифической и специфической
профилактики.
1. К мерам неспецифической профилактики КЭ относятся:
1.1. организация и проведение мер по борьбе с
клещами-переносчиками клещевого энцефалита на участках территории
природного очага инфекции, наиболее опасных для заражения людей;
1.2. обеспечение профессионально угрожаемых контингентов,
выезжающих в природные очаги восточного клещевого энцефалита,
специальными костюмами для индивидуальной защиты от клещей;
1.3. санитарно-просветительная работа по профилактике клещевого
энцефалита.
2. К мерам специфической профилактики КЭ относятся:
2.1. активная иммунизация угрожаемых контингентов населения,
выезжающих в зону распространения восточного клещевого энцефалита и
ряд особо неблагополучных территорий Республики Беларусь (см.
раздел: "Профилактическая иммунизация людей против клещевого
энцефалита"), путем проведения плановой профилактической вакцинации;
2.2. проведение серопрофилактики лицам, обратившимся за
медпомощью в лечебно-профилактические учреждения в связи с
присасыванием клещей.
1. Неспецифическая профилактика клещевого энцефалита.
1.1. Организация и проведение мер по борьбе с
клещами-переносчиками КЭ на участках территории природного очага
инфекции, наиболее опасных с точки зрения заражения людей. Эти меры
включают в себя:
1.1.1. мероприятия, направленные на создание неблагоприятных
условий для обитания переносчиков инфекции: расчистка и
благоустройство участков леса, освобождение от завалов, удаление
сухостоя, валежника, низкорослого кустарника, скашивание травы;
1.1.2. мероприятия, направленные на недопущение возникновения
благоприятных условий для обитания клещей в результате
производственной или хозяйственно-бытовой деятельности человека;
1.1.3. истребительные мероприятия (химические методы борьбы с
клещами), т.е. противоклещевые обработки территории с помощью
разрешенных фосфорорганических соединений;
1.1.4. дератизационные мероприятия, направленные на снижение
численности прокормителей клещей-переносчиков.
Мероприятия по борьбе с клещами на территории природных очагов
клещевого энцефалита проводятся:
а) в местах размещения детских загородных лагерей,
оздоровительных учреждений для детей и взрослых;
б) в местах постоянного пребывания профессионально угрожаемых
контингентов (полевые лагеря, базы, точки и т.п. объекты), баз
отдыха и туризма, кемпингов, мотелей, садово-огородных кооперативов
и т.п.;
в) на участках лесных массивов, где чаще всего происходят
заражения клещевым энцефалитом;
г) на участках лесных массивов, наиболее часто посещаемых
населением с хозяйственно-бытовыми и другими целями (включая зоны
отдыха, лесопарки и т.п.).
При этом на территории стационарных объектов (см. пп.а), б),
расположенных в очагах клещевого энцефалита, в обязательном порядке
проводятся мероприятия, предусмотренные пп.1.1.1, 1.1.2, 1.1.4.
Истребительные мероприятия проводятся на территории и в
окрестностях детских загородных лагерей, летних оздоровительных
учреждений для детей и взрослых и аналогичных учреждений с
круглосуточным режимом работы, расположенных в природных очагах
клещевого энцефалита, акарицидами группы ФОС при средней численности
клещей более 0,5 на 1 флаго-км при энтомологическом обследовании,
проведенном в середине мая. Учитывая малую длительность действия ФОС
на переносчиков клещевого энцефалита, следует предусмотреть
возможность проведения повторной обработки ФОС-акарицидами в течение
одного эпидсезона в зависимости от результатов энтомологического
обследования данной территории.
Противоклещевая обработка лесных массивов целесообразна только
по эпидпоказаниям в тех случаях, когда она может привести к
значительному и длительному снижению заражаемости клещевым
энцефалитом (менее 2 случаев в год на 1000 га лесной площади за
5-летний период).
Проведение всех видов противоклещевых мероприятий
осуществляется под обязательным строгим энтомологическим контролем.
Контроль эффективности истребительных мероприятий в случае
применения стойких акарицидов (осенью - под снег или весной - по
снегу) проводят через 2-3 недели после стаивания снега (в горных
условиях - через 10-15 суток после обработок). При применении
акарицидов группы ФОС - через 5 и 35 суток после обработок и далее
не реже двух раз в месяц.
Территориальные центры гигиены и эпидемиологии определяют
границы и размеры участков, на которых следует проводить
противоклещевые обработки любым методом, очередность и сроки их
проведения, осуществляют контроль за их проведением. Ответственными
за исполнение этих мероприятий и их финансирование являются
ведомства, объединения, организации, включая кооперативные
организации и добровольные общества, в ведении которых находятся
участки территории (либо по характеру производственно-хозяйственной
деятельности, либо по принадлежности) в природном очаге клещевого
энцефалита, подлежащие противоклещевым мероприятиям.
При приемке детских загородных лагерей и других аналогичных
учреждений, расположенных на территории природных очагов КЭ, в акте
приемки должна быть отражена оценка эпидситуации по КЭ на территории
и в окрестностях лагеря. Разрешение выдается в случае полного
эпидблагополучия в отношении КЭ на территории и в окрестностях
лагеря (отсутствие иксодовых клещей) или после проведения, при
необходимости, противоклещевых мероприятий с подтверждением
энтомологом их эффективности.
При согласовании отводимых для размещения новых детских
загородных лагерей, оздоровительных учреждений, баз отдыха и
туризма, садово-огороднических кооперативов и т.п. участков лесных
массивов санитарно-эпидемиологическая станция должна требовать
размещения их в эпидемически благополучных по КЭ участках территории
или на участках, освобожденных от клещей.
1.2. Обеспечение угрожаемых контингентов специальными костюмами
для индивидуальной защиты от клещей.
Администрация ведомств, организаций, предприятий, объединений,
кооперативных организаций, добровольных обществ в соответствии с
"Инструкцией о порядке обеспечения рабочих и служащих специальной
одеждой, специальной обувью и другими средствами индивидуальной
защиты", утвержденной действующим постановлением Госкомтруда СССР и
Президиума ВЦСПС от 24 мая 1983 г. № 100/п-9, обязана обеспечить
рабочих и служащих, выезжающих в природные очаги восточного
клещевого энцефалита, специальными костюмами для защиты от гнуса и
клещей, организовать надлежащий учет и контроль за их выдачей и
использованием.
2. Санитарно-просветительная работа по профилактике клещевого
энцефалита.
Осведомленность широких кругов населения о проявлениях и
последствиях заболевания и об индивидуальных мерах его
предупреждения в значительной степени влияет на эффективность
профилактической работы при КЭ.
Основными задачами гигиенического обучения населения по
профилактике КЭ являются:
- формирование у групп населения, подверженных риску заражения,
четкого представления о тяжелом характере течения заболевания и его
последствиях, особенностях биологии клещей и путях передачи
инфекции, об основах профилактики болезни;
- разъяснение значения профилактики клещевого энцефалита
проводится с помощью наглядной агитации. Гигиеническое воспитание
населения по вопросам профилактики КЭ должно проводиться
дифференцированно среди различных возрастных и профессиональных
групп, быть доходчивым и убедительным и учитывать местные
особенности условий заражения КЭ, бытовых навыков и привычек
населения.
Составление перспективного комплексного плана мероприятий по
профилактике клещевого энцефалита в районе, городе, области.
В целях координации мероприятий, направленных на профилактику
клещевого энцефалита, с участием всех заинтересованных ведомств,
организаций, включая кооперативные союзы и добровольные общества,
составляется перспективный комплексный план мероприятий сроком на 5
лет.
План включает в себя следующие вопросы:
- организации системы профилактических специфических и
неспецифических мероприятий с указанием ответственных по каждому
пункту;
- источники финансирования проводимых мероприятий и
ориентировочная смета расходов;
- контроль выполнения пунктов плана и периодическое
заслушивание хода реализации плановых заданий.
Согласованный и подписанный всеми заинтересованными
ведомствами, организациями и учреждениями перспективный комплексный
план представляется на утверждение в соответствующие Советы народных
депутатов.
Личная профилактика
Во время пребывания в лесу обязательно проводятся само- и
взаимоосмотры, которые позволяют своевременно обнаружить клеща и
удалить его до присасывания. При осмотре особое внимание следует
обращать на волосистые части тела, кожные складки, подмышечные и
паховые области, ушные раковины, а в одежде - на складки и швы, в
которых могут находиться клещи. Кожа и одежда осматриваются
тщательно, так как клещ вначале бывает очень маленьким - меньше
макового зернышка. Присосавшегося клеща необходимо удалить с
соблюдением правил асептики. Снимают клеща осторожно, чтобы не
осталось в коже его хоботка. Для этого клеща захватывают пинцетом
или обернутыми марлей пальцами и извлекают легкими качательными
движениями. Можно также смазывать тело клеща вазелином, керосином,
эфиром или камфорным маслом. Это приводит к закрытию его дыхательных
отверстий, и клещ сам пытается открепиться от кожи и покинуть место
присасывания.
В качестве средства, предупреждающего возникновение заболевания
у покусанных клещами в природном очаге клещевого энцефалита, может
быть использован антибиотик линкомицин. Препарат в этом случае
назначают перорально по 1 капсуле 3 раза в сутки в течение 3-5 дней.
2.1. Профилактическая иммунизация людей против клещевого
энцефалита.
Учитывая, что на территории республики распространен западный
вид клещевого энцефалита с переходящим характером неврологических
нарушений и благоприятным исходом заболевания, массовая вакцинация
населения не проводится. В Беларуси она показана только для
сотрудников и лиц, направляемых на сезонные работы в зону
государственных заповедников Беловежской (Каменецкий и Пружанский
районы Брестской области) и Березинской (Борисовский район Минской
области и Докшицкий район Витебской) пущ, специалистам
вирусологических лабораторий, работающим с вирусом КЭ. Возможна
вакцинация определенных контингентов и отдельных граждан,
проживающих в республике при ухудшении эпидемической обстановки по
клещевому энцефалиту в районе - в каждом конкретном случае решение
об этом принимается территориальными центрами гигиены и
эпидемиологии.
Выезжающим за пределы республики в районы распространения
природных очагов восточного клещевого энцефалита (периодически
возобновляемый перечень эпиднеблагополучных по КЭ территорий
республик СНГ рассылается на места дополнительно) профилактическая
иммунизация проводится в обязательном порядке.
Эпидемиологическая и иммунологическая эффективность прививок в
этих случаях зависит от полноты учета и отбора подлежащих
иммунизации профессионально угрожаемых контингентов, а также
проживающих или связанных с природными очагами КЭ групп населения,
соблюдения сроков вакцинации, ревакцинации, методики их проведения и
соблюдения необходимых условий транспортировки и хранения вакцины.
К профессионально угрожаемым контингентам относятся лица,
работа которых связана с пребыванием в лесу на территории природных
очагов клещевого энцефалита. Это работники геологоразведочных,
топографогеодезических организаций, нефте- и газоразведки, разведки
полезных ископаемых и т.п.; лесоустроительных полевых организаций,
леспромхозов; лица, занятые на лесозаготовках, лесосплаве, подсочке
леса; строители, работающие в условиях лесных массивов, а также
охотники, рыболовы, пастухи, ботаники, зоологи, энтомологи,
экскурсоводы, инструкторы туризма и т.п.
Лица, занятые на прокладке, эксплуатации и ремонте
автомобильных, грейдерных, железных дорог и магистралей, нефте- и
газопроводов, водопроводов, линий электропередач, связи и т.п. на
эндемичной по клещевому энцефалиту территории.
Работники, обслуживающие полевые лагеря, базы, точки различных
организаций, а также объекты гидрометеорологии и контроля природной
среды, мелиорации и водного хозяйства, коммунального хозяйства,
оздоровительные учреждения для детей и взрослых, базы отдыха и
туризма, кемпинги, мотели и т.п., расположенные на территории
природных очагов клещевого энцефалита.
К контингентам, подлежащим плановой профилактической
иммунизации, относятся также:
- лица, работающие с живыми культурами возбудителя;
- сотрудники научно-исследовательских учреждений и учебных
заведений, работа которых связана с выездом в очаги клещевого
энцефалита;
- сотрудники и учащиеся учебных заведений, выезжающие на
учебно-производственную практику в природный очаг клещевого
энцефалита в сезон передачи инфекции;
- участники студенческих строительных отрядов и трудовых
объединений старшеклассников, выезжающие в эпидсезон в
неблагополучные по клещевому энцефалиту районы;
- сезонные рабочие, привлекаемые для работы в лесу в эндемичных
по клещевому энцефалиту районах.
Кроме того, к угрожаемым контингентам относятся любые другие
профессии, специальности и виды деятельности, связанные с работой в
природных очагах клещевого энцефалита.
Профилактическая вакцинация против клещевого энцефалита
рекомендуется выпускникам высших и средних учебных заведений,
которые по распределению должны сразу приступить к работе в полевых
условиях непосредственно на территории природных очагов инфекции.
Плановой профилактической вакцинации против клещевого
энцефалита подлежат также жители сельских населенных пунктов,
расположенных на территории природных очагов КЭ с высокой
интенсивностью передачи (уровень интенсивности передачи, необходимый
для проведения иммунизации населения, определяется районными
центрами гигиены и эпидемиологии по согласованию с соответствующими
областными или республиканскими ЦГЭ).
Аналогично решается вопрос о целесообразности проведения
профилактических прививок против клещевого энцефалита по желанию
жителям городов, которые в течение сезона передачи посещают
окрестные леса и лесопарки, расположенные на территории природного
очага инфекции.
Профилактические прививки против клещевого энцефалита всем
нуждающимся проводятся в строгом соответствии с требованиями
действующей инструкции по применению вакцины.
В настоящее время основным препаратом для проведения
специфической иммунизации является инактивированная культуральная
сорбированная вакцина для предупреждения клещевого энцефалита,
выпускаемая в жидкой форме в ампулах по 2 мл; доза вакцины - 1 мл.
Вакцину хранят при температуре 6 +- 2°C. Срок годности вакцины
при условии правильного хранения - 2 года.
Полный курс профилактической иммунизации против клещевого
энцефалита состоит из 3 инъекций препарата; при этом первые 2
прививки проводятся с интервалом 14-30 суток; третья - через 3
месяца после второй, не позднее чем за 14 суток до выезда (выхода) в
очаг инфекции.
В связи с этим проведение плановых профилактических прививок
против клещевого энцефалита угрожаемым контингентам целесообразно
начинать в ноябре-декабре с тем, чтобы третья прививка могла быть
сделана до начала эпидсезона (в марте-апреле).
Ревакцинация тем же контингентам после полного курса прививок
проводится ежегодно однократно в течение 3 лет подряд перед началом
эпидсезона. Отдаленные однократные ревакцинации проводятся через
каждые 4 года.
Для экстренной профилактики (например, членов студенческих
строительных отрядов, направляющихся в неблагополучные по клещевому
энцефалиту районы за пределы Беларуси) допускается проведение
2-кратной вакцинации с интервалом от 30 до 60 суток с обязательным
завершением ее за 14 дней до посещения очага; в последующем
проводятся 4 ежегодных ревакцинации.
Не привитые против клещевого энцефалита профессионально
угрожаемые контингенты не должны допускаться к работе в природном
очаге восточного клещевого энцефалита.
До проведения прививок врач должен тщательно опросить и
осмотреть (с обязательной термометрией) всех лиц, подлежащих
прививкам. Прививать можно только практически здоровых людей, не
имеющих противопоказаний.
Прививки против клещевого энцефалита противопоказаны при:
1. острых заболеваниях, включая лихорадочные (инфекционные и
неинфекционные), - прививки допускаются не ранее чем через 1 месяц
после выздоровления. Перенесшим вирусный гепатит и менингококковую
инфекцию прививки проводят не ранее 6 месяцев после выздоровления;
2. туберкулезе и ревматизме в активной форме;
3. наследственных, дегенеративных и прогрессирующих
заболеваниях нервной системы, эпилепсии с частыми припадками;
4. реакциях аллергического характера в анамнезе на пищу
(особенно яйца), лекарства и др., бронхиальной астме, коллагенозах;
5. хронических заболеваниях печени и почек, сердечно-сосудистой
недостаточности 2-й и 3-й степени, перенесенных инфаркте миокарда и
инсульте;
6. диабете, тиреотоксикозе, других выраженных эндокринных
нарушениях;
7. злокачественных новообразованиях, болезнях крови;
8. беременности. Прививки допустимы через 2 недели после родов.
Прививки против клещевого энцефалита проводят не ранее чем
через 1 месяц после последней иммунизации другой инактивированной
вакциной и не ранее чем через 2 месяца после введения живой вакцины
(для детей минимальный интервал 2 месяца в обоих случаях).
Прививки проводит медицинская сестра под наблюдением врача.
Ведение вакцины клещевого энцефалита вызывает кратковременное
ощущение жжения. Другие местные и общие реакции встречаются редко;
они, как правило, быстро проходят и обычно не нарушают
трудоспособности.
Профилактические прививки против клещевого энцефалита могут
проводиться и вакциной клещевого энцефалита культуральной, очищенной
концентрированной, инактивированной, сухой, курс вакцинации которой
состоит из 2 прививок с интервалом между 1-й и 2-й инъекциями 5-7
месяцев, при обязательном соблюдении всех требований,
предусмотренных в инструкции по применению препарата.
Вакцинация должна проводиться одним типом вакцины.
Учет лиц, привитых против клещевого энцефалита, ведется либо в
картах профилактических прививок (Ф-63/у), либо в журналах учета
профилактических прививок (Ф-64/у).
Руководство и контроль за проведением прививок возлагаются на
территориальные центры гигиены и эпидемиологии. Они контролируют
правильность определения контингентов, подлежащих профилактическим
прививкам, соблюдение сроков иммунизации, режим хранения вакцины.
2.2. Серопрофилактика
Специфическая серопрофилактика клещевого энцефалита заключается
во введении сывороточных препаратов, содержащих специфические
антитела, невакцинированным лицам в случае присасывания клещей в
очагах клещевого энцефалита или в случае лабораторного заражения
вирусом КЭ. Используются гомологичный донорский иммуноглобулин и
гамма-глобулин из сыворотки крови лошади в строгом соответствии с
требованиями наставлений (инструкций) по применению каждого
препарата. С четвертого дня с момента присасывания клеща
профилактический эффект от введения глобулина резко снижается.
Пункты серопрофилактики клещевого энцефалита организуются на
время эпидсезона в административных территориях, неблагополучных по
КЭ, в городах - поликлиниках, а в сельских районах - в
поликлиническом отделении ЦРБ или в сельской врачебной амбулатории
(участке). Амбулаторно-поликлинические учреждения, в которых
организуются пункты серопрофилактики, порядок и время их работы
определяются приказом гор(рай)здравотдела или ЦРБ. На пунктах
следует предусмотреть возможность оказания помощи по удалению
присосавшегося клеща и получения совета врача.
Все лица, подвергшиеся серопрофилактике, регистрируются в
"Журнале учета процедур" (ф.029/у), в котором помимо паспортных
данных на обратившегося и данных о вводимом препарате, следует
отразить дату присасывания клеща, дату и час его обнаружения и
удаления.
Если препарат почему-либо не вводился (слишком позднее
обращение, вакцинированный и т.п.), об этом обязательно делается
запись в журнале.
Сведения о получении гамма-глобулина с профилактической целью
(дата получения, номер серии, количество препарата) должны быть
также занесены в амбулаторную карту (историю развития ребенка),
пострадавшего от укуса клеща.
Начальник Главного управления
гигиены, эпидемиологии и профилактики
Минздрава Республики Беларусь Ф.А.Германович
Список сокращений
БелНИИЭМ - Белорусский научно-исследовательский институт
эпидемиологии и микробиологии
ВКЭ - восточный клещевой энцефалит
ЗКЭ - западный клещевой энцефалит
КЭ - клещевой энцефалит
МГМИ - Минский государственный медицинский институт
ФОС - фосфорорганические соединения
ЦГЭ - центр гигиены и эпидемиологии
ЦРБ - центральная районная больница
|
