|
ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
17 марта 2006 г. № 193
ОБ ОПТИМИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ ПТИЧЬЕГО ГРИППА
Эпидемическая ситуация по птичьему гриппу в мире остается
напряженной. Эпизоотия среди птиц продолжается, и в процесс
вовлекаются новые регионы и страны Европы, Азии и Африки, а также
соседние с Беларусью государства - Украина, Россия, Литва, Польша.
Имеют место и случаи заболевания человека, в том числе закончившиеся
летальными исходами. Медицинские учреждения Республики должны иметь
высокий уровень готовности к оказанию помощи данному контингенту
больных. В связи с вышеизложенным
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить прилагаемую Инструкцию по клинической диагностике
и оказанию медицинской помощи больным с птичьим гриппом (приложение
1);
2. Утвердить обязательный список препаратов для медицинских
учреждений, оказывающих помощь при возникновении случаев птичьего
гриппа (приложение 2);
3. Утвердить обязательный список препаратов, входящих в
стандартную укладку для оказания экстренной помощи больным птичьим
гриппом (приложение 3);
3. Начальникам управлений здравоохранения облисполкомов,
председателю комитета по здравоохранению Мингорисполкома:
3.1. Проверить наличие резерва коечного фонда в боксированных
отделениях инфекционных больниц и боксах инфекционных отделений
областных и районных больниц для оказания помощи больным с птичьим
гриппом. Срок - до 25 марта 2006 года;
3.2. Проверить наличие в медицинских учреждениях запаса
лекарственных средств для оказания помощи больным птичьим гриппом из
расчета: не менее пяти больным на районном и двадцати на областном
уровне. Срок - до 25 марта 2006 года;
3.3. Проверить наличие в приемных покоях (отделениях)
стационарных организаций здравоохранения стандартных укладок для
оказания экстренной помощи данному контингенту больных, согласно
приложению 3. Срок - до 25 марта 2006 года;
3.4. Провести проверку обеспеченности инфекционных стационаров
и инфекционных отделений областных и районных больниц средствами
индивидуальной защиты персонала и препаратами для проведения
химиопрофилактики. Срок - до 25 марта 2006 года;
3.5. Доукомплектовать реанимационные отделения инфекционных
больниц современной аппаратурой для респираторной поддержки,
согласно заявкам руководителей инфекционных больниц. Срок - до 25
апреля 2006 года;
3.6. Подать заявки по дополнительному обеспечению необходимыми
лекарственными средствами для оказания помощи больным птичьим
гриппом начальнику ТПРУП "Белфармация" Шалаевой М.Г. Срок - до 25
марта 2006 года;
3.7. Провести дополнительные занятия с медицинским персоналом
по отработке практических навыков по оказанию медицинской помощи
больным птичьим гриппом во всех медицинских учреждениях республики.
Срок - до 30 марта 2006 года;
3.8. При подозрении на случай птичьего гриппа немедленно
информировать главного врача территориального медицинского
учреждения, районный, областной и республиканские центры гигиены и
эпидемиологии, Республиканский центр экстренной медицинской помощи
Министерства здравоохранения (тел. 2226196, факс 2264034), а также
местные органы власти.
3.9. Проинформировать Министерство здравоохранения о
выполнении настоящего приказа пп. 3.1 - 3.8 в срок - до 31 марта
2006 года;
4. Ректорам медицинских университетов, ректору БелМАПО:
4.1. Закрепить для оказания консультативной помощи медицинским
учреждениям республики при возникновении случаев птичьего гриппа у
людей: за БелМАПО - Минскую область; за Белорусским государственным
медицинским университетом - г.Минск и Брестскую область; за
Витебским государственным медицинским университетом - Витебскую и
Могилевскую области; за Гомельским государственным медицинским
университетом - Гомельскую область; за Гродненским государственным
медицинским университетом - Гродненскую область.
5. Начальнику ТПРУП "Белфармация" Шалаевой М.Г.:
5.1. Обеспечить поставку противовирусных, антибактериальных
препаратов и средств для патогенетического лечения больных птичьим
гриппом в медицинские учреждения согласно поданным заявкам.
6. Довести настоящий приказ до сведения всех медицинских
работников. Срок - до 25 марта 2006 года;
7. Контроль за исполнением приказа возложить на первого
заместителя Министра Колбанова В.В.
Исполняющий обязанности Министра В.П.Руденко
Приложение 1
ИНСТРУКЦИЯ
ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ОКАЗАНИЮ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ПТИЧЬИМ ГРИППОМ
Эпидемиология
Заболевание у человека возникает при контакте с инфицированной
птицей во время охоты, разделке, обработке тушек и т.д.
Патогенез
Вирус гриппа попадает в верхние дыхательные пути, проникает в
цилиндрический мерцательный эпителий, где начинается его активная
репродукция, приводящая к разрушению клеток. Вирусемия является
обязательной фазой патологического процесса. Вирус оказывает
повреждающее воздействие на эндотелий сосудов (преимущественно зоны
микроциркуляции) легких, сердца, нервной системы и других органов.
При гриппе имеет место специфическое вирусное поражение легких в
результате чего развивается локальный либо распространенный отек
легочной ткани, иногда респираторный дистресс-синдром. Поражение
нервной системы при гриппе также имеет сложный генез: повреждающее
действие вируса, размножение его в эпендиме и хориоидальном эпителии
мозговых желудочков, гипоксия и пр. Следствием массивной вирусемии
может стать инфекционно-токсический шок, проявляющийся угрожающими
для жизни состояниями - острой сердечно-сосудистой недостаточностью,
отеком легких, мозга, ДВС-синдромом, почечной недостаточностью.
Тяжесть патологического процесса связана с вирулентностью вируса и
состоянием иммунной системы больного. Возникает иммунодефицитное
состояние, что способствует присоединению вторичных бактериальных
инфекций.
Клиническая картина заболевания у людей
Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 7
суток, чаще 2 - 3 дня. Болезнь начинается остро, на первый план
выходят симптомы интоксикации, характерные и для других подтипов
вируса (H1N1, H1N2 и др.) - озноб, головная боль, ломота в мышцах, в
конечностях, пояснице, резкая слабость, адинамия. Может
присоединиться рвота и диарея без патологических примесей.
Клинической особенностью птичьего гриппа является частое и быстрое
(2 - 3-й день болезни) вовлечение в процесс нижних дыхательных
путей. У больного появляется кашель (иногда мокрота с примесью
крови), одышка. В анализе крови характерны лейкопения, лимфопения,
тромбоцитопения. При аускультации определяются жесткое дыхание,
сухие и влажные хрипы. В этих случаях рентгенологически отмечается
диффузное усиление легочного рисунка с последующим появлением
распространяющихся, иногда мультифокальных инфильтратов. По мере
прогрессирования заболевания развивается острая дыхательная
недостаточность. Может происходить и вовлечение в процесс других
органов - печени (признаки печеночной недостаточности, повышение
трансаминаз, билирубина), почек (почечная недостаточность, повышение
мочевины и креатинина), центральной нервной системы
(менгингоэнцефалит). У детей заболевание протекает, как правило,
тяжело, часто присоединяются явления энцефалита. В этих случаях
отмечается сильная головная боль, вялость, сопор, судорожный синдром
и очаговые симптомы со стороны черепных нервов.
Диагностика
Предварительная диагностика случаев, подозрительных на птичий
грипп, базируется на оценке клинических и эпидемиологических данных:
1. Высокая лихорадка в сочетании с кашлем, затруднением
дыхания, другими респираторными симптомами.
2. Сочетание выраженных респираторных симптомов с диареей при
отсутствии патологических примесей.
3. Контакт с больной птицей и млекопитающими.
4. Контакт с больным человеком, у которого подтверждено
инфицирование вирусом гриппа A (H5N1), за 7 дней до появления первых
клинических признаков.
5. Контакт с больным ОРЗ неясной этиологии, в том числе
закончившийся летально, за 7 дней до появления первых клинических
симптомов.
6. Указание больного о выезде в страну или на территорию, где
регистрируются случаи птичьего гриппа.
7. Наличие профессионального риска заражения больного.
Окончательно диагноз гриппа A (H5N1) может быть выставлен
после лабораторного подтверждения (иммунофлюоресцентный анализ,
определение титров специфических антител, метод ПЦР,
вирусологически). Для проведения лабораторной диагностики
осуществляется забор крови для вирусологического и серологического
обследования, слизи из носоглотки и мокроты из дыхательных путей.
Пробирки с биологическим материалом помещаются в герметически
закрывающуюся емкость и доставляются в Научно-исследовательский
институт эпидемиологии и микробиологии Министерства здравоохранения
Республики Беларусь.
Лабораторный мониторинг:
общий анализ крови каждые 12 - 24 часа с определением
количества тромбоцитов и гематокрита, определение группы крови и
резус-фактора; кислотно-основного состояния крови; общий анализ
мочи; биохимический анализ крови с определением мочевины,
креатинина, калия, натрия, кальция, хлоридов, общего белка,
билирубина, АлАТ, С-реактивного белка, амилазы, глюкозы;
коагулограмма (по показаниям); забор крови для посева на
стерильность (по показаниям); люмбальная пункция с забором ликвора в
три стерильные пробирки для клинического и микробиологического
исследования (по показаниям); бактериоскопическое исследование
мокроты; электрокардиография; R-графия органов грудной клетки; УЗИ
органов брюшной полости (по показаниям).
Профилактика
Рекомендуется целевая иммунопрофилактика сезонной
инактивированной вакциной против гриппа у групп риска, к которым
относятся все лица, предположительно контактировавшие с домашней
птицей или на птицефермах с подозрением на заражение птичьим гриппом
(H5N1), а также медработники, вовлеченные в ежедневный уход за
больными с предполагаемым или установленным диагнозом птичьего
гриппа (H5N1).
Химиопрофилактика
Химиопрофилактика птичьего гриппа осуществляется ремантадином
50 мг ежедневно на протяжении 7 - 10 дней или озельтамивиром
(тамифлю). Химиопрофилактика наиболее эффективна в группах риска,
среди контактных лиц в очагах инфекции, среди подозреваемых на
инфицирование вирусом птичьего гриппа работников, привлекаемых к
массовому забою птицы.
Лечение и медикаментозная профилактика
1. Лечение заболевших птичьим гриппом осуществляется
стационарно.
2. Госпитализация больных осуществляется в боксированные
палаты инфекционных больниц или инфекционных отделений.
3. Выписка реконвалесцентов допускается не ранее 7 дней после
нормализации температуры тела.
4. Транспортировка больных из лечебного учреждения, где был
заподозрен диагноз, в инфекционные отделения областных и районных
больниц осуществляется санитарным автотранспортом.
5. Алгоритм наблюдения и оказания помощи контактирующему с
больным человеком или больной птицей.
Медицинское наблюдение на протяжении 14 дней с обязательным
ежедневным измерением температуры и осмотром, прием ремантадина по
0,05 г ежедневно 10 дней. При повышении температуры, появлении
респираторных симптомов, головной боли - госпитализация в
боксированную палату инфекционного отделения с назначением
обследования вирусологического и серологического обследования крови,
слизи из носоглотки и мокроты из дыхательных путей. Назначение
ранней противовирусной терапии по схемам, указанным в п. 7.
6. Алгоритм оказания помощи больным птичьим гриппом.
Назначение ранней противовирусной терапии по схемам:
озельтамивир 0,75 - 2 раза в сутки в течение 5 дней или ремантадин
0,1 - 3 раза в день - первый день, затем по 0,1 г в течение 2-го и 3-
го дней, 0,1 г - 1 раз в день на 4 сутки.
Может назначаться интерферон в обе половины носа: в возрасте
до трех лет по две капли - 3 раза в день, трех - четырнадцати лет -
две капли - 4 раза в день и взрослым по 3 капли через 3 - 4 часа.
Курс лечения интерфероном - 5 дней.
При подозрении на присоединение бактериальной инфекции
назначается курс антибактериальной терапии цефотаксимом по 100 - 200
мг/кг в сутки на 3 - 4 введения или цефтриаксоном по 1,0 - 2,0 г - 2
раза в сутки внутривенно + эритромицин по 0,25 - 0,5 г - 4 раза в
сутки (детям 30 - 40 мг/кг в сутки на 3 - 4 приема) или
кларитромицин по 0,25 - 0,5 г - 2 раза в сутки внутрь.
При тяжелом течении заболевания - имипенем/циластатин по 1,0 г
- 3 раза в сутки (детям 10 - 15 мг/кг в сутки на 3 приема), или
меропенем по 1,0 г - 3 раза в сутки (детям 30 - 40 мг/кг в сутки на
3 приема внутривенно) + левофлоксацин по 0,5 г - 1 - 2 раза в сутки
внутривенно или азитромицин по 0,5 г внутривенно капельно 1 раз в
сутки.
7. В случае тяжелого течения заболевания и появления
синдромов, угрожающих жизни, госпитализация больного осуществляется
в отделение реанимации. При появлении признаков тяжелой дыхательной
недостаточности - перевод на ИВЛ.
8. При развитии менингоэнцефалита проводится дегидратационная
терапия: внутривенное введение маннитола или сормантола из расчета
0,5 - 1 г сухого вещества на один кг массы (при клинических
симптомах сдавления ствола мозга половина расчетной дозы должна быть
введена струйно, а затем со скоростью 10 - 15 кап. в мин);
На заключительном этапе при проведении инфузионной терапии
показано введение фуросемида (лазикса) в дозе 0,5 - 1 мг/кг массы
(разовая доза), которую необходимо повторить через 6 - 8 часов.
9. Больным с низким систолическим давлением (шок) в первые
минуты после госпитализации показано однократное болюсное введение
0,9-процентного хлористого натрия в дозе 20 мл/кг в течение 15 - 20
минут. При шоке больному проводится постоянная инфузия допамина в
начальной дозе 10 и более мкг/кг/мин до стабилизации АД и появления
диуреза. При повышении ЦВД более 14 см водного столба используется
добутамин. Индивидуально в дозах 2,5 - 10 мкг/кг/мин для взрослых и
в дозах от 1 до 15 мкг/кг/мин - для детей. Проводится коррекция
гипергликемии и кислотно-основного состава крови. В случае развития
шока у взрослых больных показано внутривенное введение 300 мг
гидрокортизона (дети до 10 мг/кг) за первые часы пребывания в ОИТР.
До стабилизации артериального давления препарат вводится в указанной
дозе ежедневно. При стойкой некупируемой гипотонии возможно
назначение преднизолона (метилпреднизолона) в суточной дозе от 5 до
20 мг/кг в сутки или дексазона в дозе до 3 мг/кг.
10. При гипертермии показано использование жаропонижающих
препаратов (парацетамол, ибупрофен в терапевтических дозах).
Применение салицилатов при гриппе противопоказано.
Приложение 2
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ СПИСОК ПРЕПАРАТОВ
ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ,
ОКАЗЫВАЮЩИХ ПОМОЩЬ
БОЛЬНЫМ С ПТИЧЬИМ ГРИППОМ
1. Ремантадин 0,05 - таблетки N 20
2. Озельтамивир 0,075 - таблетки N 10
3. Цефотаксим 0,5 - порошок для инъекций N 20
4. Цефтриаксон 0,5 - порошок для инъекций N 10
5. Кларитромицин 0,25 - таблетки N 10
6. Эритромицин 0,5 - таблетки N 10
7. Имипинемциластатин 0,5 - порошок для инъекций N 10
8. Меропенем - 0,5 - порошок для инъекций N 10
9. Левофлоксацин 0,5 - таблетки N 10 и ампулы N 10
10. Азитромицин 0,25 - порошок для инъекций N 10
11. Маннитол 30,0 - флаконы для внутривенного введения N 5
12. Фуросемид 1% - 2,0 - ампулы N 10
13. Допамин - 0,5% - 5,0 ампулы N 10
14. Гидрокортизон - 5,0 мл флаконы N 10
15. Добутамин - 0,25 флаконы N 5
16. Преднизолон 30 мг - ампулы N 20
17. Дексазон 4 мг - ампулы N 5
18. 0,9% раствор натрия хлорида по 200,0 N 5
19. Парацетомол 0,5 в таблетках N 10
20. Интерферон 10,0 мл во флаконах с капельницей N 5.
Приложение 3
СПИСОК ПРЕПАРАТОВ, ВХОДЯЩИХ В СТАНДАРТНУЮ
УКЛАДКУ ДЛЯОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ
ПТИЧЬИМ ГРИППОМ
1. Ремантадин 0,05 - таблетки N 20
2. Цефотаксим 0,5 - флаконы N 10
3. Эритромицин 0,5 - в таблетках N 10 *
4. Парацетомол в таблетках N 10
5. Преднизолон 30 мг ампулы N 3
6. Раствор натрия хлорида для внутривенного введения 200, N 3.
|
