ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
24 мая 1995 г. № 65
О МЕРАХ ПО ВЫЯВЛЕНИЮ, ДИНАМИЧЕСКОМУ НАБЛЮДЕНИЮ И ЛЕЧЕНИЮ
БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ
-----------------------------------------------------------
Утратил силу приказом Министерства здравоохранения
Республики Беларусь от 3 сентября 2001 г. № 225
Сердечно-сосудистые заболевания представляют собой
первостепенную социально-медицинскую проблему здравоохранения
республики. Успешное ее решение - одно из важнейших условий
повышения продолжительности жизни населения, а также сохранения
работоспособности и определенного качества жизни.
Одним из наиболее эффективных путей при достижении этой цели
является своевременное выявление и эффективное лечение больных с
артериальными гипертензиями. Результаты многих научных исследований
и научно-практических программ показывают, что экономически
доступными медико-социальными мерами (своевременное выявление
больных, повышение медицинской грамотности населения, адекватное
лечение) можно добиться удовлетворительного контроля за уровнем
артериального давления у 70-90% больных и снизить число мозговых
инсультов на 30-45%.
Согласно данным эпидемиологических исследований в нашей
республике примерно у 1400000 человек отмечается повышенное
артериальное давление. В то же время по данным 1993 года в
лечебно-профилактических учреждениях республики выявлено и взято на
учет всего 250000 больных гипертонической болезнью. Следует отметить
рост первичного выхода на инвалидность в республике за последние
годы. В 1993 году уровень первичной инвалидности вследствие
гипертонической болезни вырос по сравнению с 1992 годом с 2,10% до
3,15%. Отмечается тенденция к росту третьей группы инвалидности.
Основой первичной профилактики гипертонической болезни является
формирование у населения здорового образа жизни. Вторичная
профилактика направлена на предупреждение прогрессирования болезни и
развития ее осложнений путем проведения необходимых лечебных
мероприятий.
Особого внимания заслуживают вопросы медикаментозного лечения.
В последние годы увеличилось число антигипертензивных импортных
препаратов, поступающих по гуманитарной помощи, однако, многие из
них мало знакомы широкой массе практических врачей.
Требует значительного улучшения реабилитация больных
гипертонической болезнью. С этой целью недостаточно эффективно
используются отделения восстановительного лечения,
санатории-профилактории, дневные стационары. Больные гипертонической
болезнью практически не направляются на медико-профессиональную
реабилитацию.
С целью повышения эффективности лечения, снижения смертности и
трудопотерь вследствие гипертонической болезни за счет усиления
профилактической деятельности лечебных учреждений республики,
направленной на раннее выявление, адекватное лечение и динамическое
наблюдение за больными гипертонической болезнью, утверждаю:
1. Инструкцию по выявлению, обследованию, лечению и наблюдению
больных с эссенциальной гипертензией (гипертонической болезнью) в
амбулаторно-поликлинических учреждениях (приложение 1).
2. Форму статистического учета заболеваемости артериальными
гипертензиями; критерии установления диагноза гипертонической
болезни как заболевания, явившегося причиной смерти (приложение 2).
Приказываю:
1. Начальникам управлений здравоохранения облисполкомов и
Минского горисполкома:
1.1. обеспечить:
1.1.1. организацию выявления, динамического наблюдения и
лечения лиц с пограничной артериальной гипертензией и больных
гипертонической болезнью согласно Инструкции (приложение 1) во всех
амбулаторно-поликлинических учреждениях;
1.1.2. организацию обучения среднего медицинского персонала по
стандартизованной методике измерения артериального давления;
1.1.3. организацию в областях республики скринирующего
обследования по выявлению лиц с артериальной гипертензией и
формированию картотек (форма 131 У) с выделением групп лиц с ПАГ,
гипертонической болезнью;
1.2. организовать пункты измерения и контроля артериального
давления, используя для этих целей наряду с лечебными учреждениями
(поликлиники, здравпункты, ФАПы) домоуправления, крупные торговые
центры, кинотеатры, с привлечением к этой работе медицинских
работников, пенсионеров;
1.3. решить вопрос об обеспечении пунктов измерения и контроля
артериального давления необходимым количеством тонометров;
1.4. совместно с областными производственными объединениями
"Фармация" обеспечить наличие жизненно необходимых
антигипертензивных препаратов в соответствии с утвержденным
Перечнем;
1.5. осуществить в необходимом количестве тиражирование
Инструкции, утвержденной данным приказом, для обеспечения ею каждого
лечебного учреждения республики;
1.6. начать с 1995 года поэтапное скринирующее обследование по
выявлению лиц с артериальной гипертензией и формированию картотек у
участковых и цеховых терапевтов с выделением лиц с ПАГ,
гипертонической болезнью, в том числе с риском развития осложнений;
1.7. обеспечить контроль за составлением индивидуальных
программ реабилитации больных гипертонической болезнью.
Ответственность за составление индивидуальных программ реабилитации
возложить на ВКК поликлиник и МСЧ;
1.8. обеспечить реализацию индивидуальных программ медицинской
реабилитации больных гипертонической болезнью в поликлиниках и МСЧ.
Контроль за оценкой конечного результата медицинской реабилитации
возложить на ВКК;
1.9. обеспечить направление лиц трудоспособного возраста при
первичном или очередном переосвидетельствовании в кабинеты
профессиональной диагностики, а при их отсутствии - в
реабилитационные отделения БНИИЭТИНа.
2. БелНИИ кардиологии совместно с кафедрой кардиологии
БелГИДУВа и БелНИИЭТИном:
2.1. обеспечить организационно-методическое руководство работой
по выявлению, динамическому наблюдению и лечению больных
гипертонической болезнью;
2.2. провести семинары во всех областных городах республики по
выявлению, медикаментозному и немедикаментозному лечению
медико-профессиональной реабилитации больных гипертонической
болезнью;
2.3. организовать комплекс научно-исследовательских работ по
оценке эффективности медицинской и медико-профессиональной
реабилитации больных гипертонической болезнью;
2.4. совместно с Минздравом Республики и Главным Управлением по
фармации и медицинской технике согласовывать программы и базы для
клинических испытаний новых антигипертензивных препаратов;
2.5. осуществлять обновление Инструкции по выявлению,
обследованию и лечению больных гипертонической болезнью один раз в
2-3 года.
3. Главному врачу Республиканского центра здоровья обеспечить
эффективную пропаганду здорового образа жизни с использованием
органов печати, радио и телевидения.
4. Контроль за выполнением приказа возложить на директора
БелНИИ кардиологии т.Манака Н.А.
Заместитель Министра И.М.ДРОБЫШЕВСКАЯ
Приложение 1
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
24.05.1995 № 65
ИНСТРУКЦИЯ
по выявлению, обследованию, лечению и наблюдению больных
с эссенциальной гипертензией (гипертонической болезнью)
в лечебно-профилактических учреждениях
I. Выявление
Выявление лиц с повышенным артериальным давлением (АД)
осуществляется путем обязательного измерения АД всем, впервые
обратившимся в любое лечебное учреждение в данном году, по любому
поводу (районные, городские поликлиники, медсанчасти, сельские
амбулатории, фельдшерско-акушерские пункты).
Правильная оценка выявленного повышенного АД зависит от знания
медработниками границ нормального и повышенного АД и соблюдения
простейших принципов процедуры измерения АД. Методические ошибки,
приводящие к определению неверных цифр АД, могут возникать, если
манжета недостаточно широка по сравнению с объемом руки, если она
наложена неплотно и сильно набухает при нагнетании воздуха, если
неудачно выбрано место выслушивания коротковских тонов и др. Для
правильной интерпретации полученных данных об АД и избежания ошибок
при его измерении ниже приводится методика измерения АД и
классификация АГ.
II. Методика измерения артериального давления
Измерять АД рекомендуется ртутным сфигмоманометром. При
использовании анероидных аппаратов необходимо регулярно проводить их
контрольную калибровку.
Обследуемый при измерении АД должен спокойно сидеть. Измерение
всегда проводится на правой руке, удобно лежащей на столе, ладонью
кверху, примерно на уровне сердца. Манжета накладывается на плечо,
при этом ее нижний край нужно располагать примерно на 2 см выше
внутренней складки локтевого сгиба. Центр резинового мешка должен
находиться над плечевой артерией.
Резиновая трубка, соединяющая манжету с аппаратом и грушей,
должна располагаться латерально по отношению к обследуемому.
При накачивании воздуха в манжету измеряющий пальпирует пульс
обследуемого на радиальной артерии и наблюдает за столбиком ртути.
При определенном давлении в манжете пульс исчезает. После этого
давление в манжете поднимают еще на 20 мм. Далее, слегка открыв
запирающий винт и поддерживая постоянную скорость выпускания
воздуха, - примерно 2 мм в секунду - выслушивают артерию, пока ртуть
в манжете не опустится на 20 мм ниже уровня диастолического
давления.
Систолическое давление определяется по выявлению звуков
Короткова, диастолическое - по их исчезновению (V фаза). Отсчет
уровня АД производится до ближайшей четной цифры (т.е. с интервалом
2 мм). Если при измерении АД верхний край ртутного столбика
оказывается между двумя отметками, то учитывается ближайшая верхняя
четная цифра.
АД измеряется двукратно, с интервалом 5 мин и фиксируется
наименьшая цифра из двух измерений (в тех случаях, где АД 120/80 мм
рт.ст. и ниже - измерение проводится однократно).
III. Классификация артериальной гипертензии (АГ)
При определении стадии заболевания следует руководствоваться
рекомендациями ВОЗ (1980 год), в которых учитываются три принципа:
1) уровень АД; 2) степень поражения органов; 3) этиология. В 1993
году эта классификация была детализирована экспертами ВОЗ в
зависимости от степени поражения органов-мишеней.
За норму у взрослых принимается уровень систолического
артериального давления (САД) - 140 мм рт.ст. или ниже,
диастолического артериального давления (ДАД) - 90 мм рт.ст. или
ниже. Пограничная артериальная гипертензия (ПАГ) определяется при
уровне САД 140-159 мм рт.ст., ДАД - 90-94 мм рт.ст. Термином
"гипертензия" у взрослых принято обозначать повышение САД - 160 мм
рт.ст. и выше; ДАД - 95 мм рт.ст. и выше.
АГ по уровню АД:
I ст. - ДАД - 95-104 мм рт.ст.; САД - 160-179 мм рт.ст.
II ст. - ДАД - 105-114 мм рт.ст.; САД - 180-200 мм рт.ст.
III ст. - ДАД - 115 мм рт. ст.; САД - 200-230 мм рт.ст.
АГ по степени поражения органов:
I стадия - органические поражения органов отсутствуют;
II стадия - наличие одного из признаков: гипертрофии левого
желудочка, выявляемой физическими, рентгенологическими,
электрокардиографическими и другими методами; генерализованное или
очаговое сужение артерий сетчатки; протеинурия или незначительное
повышение креатинина в плазме крови (до 1,2-2,0 мг/дл);
ультразвуковое или рентгенологическое выявление атеросклероза в
аорте, брахиоцефальных и других артериях.
III стадия - поражение различных органов, включающая:
- со стороны сердца: недостаточность кровообращения по
левожелудочковому типу; стенокардия; инфаркт миокарда;
- со стороны мозга: кровоизлияние в область мозговой коры,
мозжечка или ствола, гипертоническая энцефалопатия; преходящие
ишемические атаки;
- со стороны глазного дна: кровоизлияние в сетчатку, появление
экссудата с застойным соском;
- со стороны почек: повышение креатинина плазмы выше 2,0 мг/дл;
нарастание почечной недостаточности;
- со стороны сосудов: окклюзионная болезнь артерий,
расслаивающие аневризмы аорты и других артерий.
В III стадии роль гипертонии менее отчетлива, а на первое место
выступает патология со стороны сердца, мозга, почек, сосудов.
Этиологическая классификация
1. Эссенциальная или первичная гипертензия, гипертоническая
болезнь.
2. Вторичные артериальные гипертензии, которые делятся на
следующие группы:
а) ренальные АГ: врожденные аномалии - гипоплазия почек,
дистопия, гидронефроз, поликистоз. Приобретенные - гломерулонефрит,
пиелонефрит, амилоидоз почек, диабетический гломерулосклероз,
туберкулез, опухоли, инфаркты почек. Особую группу составляют АГ,
обусловленные поражением магистральных почечных артерий -
вазоренальные гипертензии (атеросклероз артерий, аортоартериит,
фибромышечная дисплазия);
б) эндокринные АГ: первичный альдостеронизм, феохромоцитома,
параганглиомы, синдром Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз;
в) гемодинамические АГ, обусловленные поражением сердца и
артерий: коарктация аорты, недостаточность аортального клапана,
митральные пороки сердца, атеросклероз аорты и стенозирующие
поражения сонных, позвоночных артерий;
г) нейрогенные АГ, на почве заболеваний и органических
поражений ЦНС: опухоли мозга, энцефалиты, менингиты, травмы;
д) АГ экзогенно обусловленные: медикаментозные, алиментарные
(например, отравление талием, тирамином).
По течению выделяют доброкачественную (медленно
прогрессирующую) и "злокачественную" артериальную гипертензию.
Термин "злокачественная гипертензия" характеризует синдром, при
котором происходят нарушения функций органов и поражения тканей
вследствие развития фибриноидного артериолонекроза. Основными
критериями "злокачественной гипертонии" являются: крайне высокое АД
(САД 220 мм рт.ст., ДАД 130-140 мм рт.ст.), острое начало
заболевания (по анамнезу) и быстрое прогрессирование его, тяжелое
поражение глазного дна (нейроретинопатии, кровоизлияния, экссудаты в
сетчатке), органические изменения в почках, нередко сочетающиеся с
почечной недостаточностью. Злокачественное течение может иметь место
и при ГБ, но чаще встречается при симптоматических артериальных
гипертензиях.
Диагноз АГ у взрослых подтверждается тогда, когда в 2 или более
случаях зарегистрировано САД>140 мм рт.ст. и ДАД>90 мм рт.ст.
Пациентам необходимо объяснить, что однократное повышение АД еще не
означает наличие АГ, а требует дальнейшего контроля АД. При
выявлении повышенного АД другими специалистами (хирургом, окулистом
и др.) пациента направляют к терапевту для дальнейшего наблюдения.
IV. Тактика при выявлении лиц с повышенным АД
1) При выявлении у пациентов при повторных измерениях
нормального уровня АД и при отсутствии жалоб со стороны
сердечно-сосудистой системы им следует рекомендовать контроль АД 1-2
раза в году.
2) При выявлении повышенных цифр АД и при повторных измерениях
необходимо провести: а) обязательный комплекс первичных
исследований; б) уточнение данных анамнеза, основных жалоб,
наследственных факторов, вредных привычек; в) оценку объективных
данных. Кроме этого необходимо получить сведения о принимаемых
пациентами лекарствах (симпатомиметики, контрацептивные препараты и
др.), весе пациента, количестве употребляемой соли и алкоголя,
психосоциальных и других факторах (эмоциональные стрессы, культура
питания, курение, избыточный вес, сахарный диабет), которые могут
влиять на АД. Анализ полученных данных частично поможет исключить
вторичный (симптоматический) характер АГ, определить стадию
заболевания, наметить тактику лечебно-оздоровительных мероприятий и
сроки контрольных обследований.
Обязательный комплекс первичного обследования включает: общие
анализы крови и мочи, мочевину или креатинин в сыворотке крови, ЭКГ,
консультацию окулиста.
Для исключения факторов риска дополнительно исследуется кровь
на липопротеиды, холестерин, глюкозу крови, уровень мочевой кислоты
в плазме крови.
Объективное обследование пациентов должно включать: а) два или
более измерений АД лежа, сидя, стоя; б) измерение АД на обеих руках;
в) исследование шеи в каротидной зоне (расширение вен, шум над
сонными артериями, увеличение щитовидной железы); г) обследование
границ сердца, аускультация; д) обследование брюшной полости
(расширение аорты, размеры почек); е) изучение пульса на
конечностях, наличие отеков на нижних конечностях; ж)
неврологический статус.
К объективным данным, предполагающим вторичную гипертонию
относятся: увеличение почек (поликистоз), абдоминальные шумы
(реноваскулярное заболевание); ослабление пульса на нижних по
сравнению с верхними конечностями (коарктация аорты); общее ожирение
и стрии (синдром Иценко-Кушинга); тахикардия, потливость, бледность
в сочетании с кризовым течением (феохромоцитома).
После завершения обследования и уточнения диагноза врач должен
обсудить с пациентом необходимость длительного наблюдения и лечения.
Пациент должен понять, что: 1) его АД превышает норму; 2) ему
необходимо продолжительное наблюдение и лечение; 3) соблюдение
рекомендаций врача будет способствовать благоприятному прогнозу,
хорошему самочувствию, улучшению качества жизни и работоспособности.
Врач должен объяснить больному, что если постановка диагноза,
выбор лечебной тактики зависят от врача, то решение обследоваться,
контролировать АД и проводить лечение зависит только от пациента.
При согласии пациента к проведению контроля АД и активного
немедикаментозного лечения врач заполняет форму (131 У) и в
зависимости от стадии АГ, степени функциональных изменений назначает
вмешательство и контрольные сроки наблюдения. При пограничном уровне
АД (140/90-159/94 мм рт.ст.), выявленном при повторном осмотре
пациента, при отсутствии жалоб и изменений в проведенных
обследованиях больным даются рекомендации по немедикаментозному
вмешательству (раздел VIII) с назначением повторной явки через 6
месяцев. При выявлении в данных обследования какой-либо патологии
(наличие в моче белка 0,033% и выше, лейкоцитов, изменений глазного
дна, ЭКГ) требуется проведение дополнительного обследования,
консультации уролога, проведения ВЭП. При выявлении у пациентов при
повторном измерении АД 160/95-179/104 мм рт.ст. при
удовлетворительном самочувствии назначается комплекс
немедикаментозного вмешательства и проводится подбор
медикаментозного лечения (см. раздел VIII). В процессе подбора
поддерживающей терапии контроль за АД (включая метод самоконтроля)
осуществляется каждые 2 недели. При стабилизации АД и хорошей
переносимости препарата наблюдение в дальнейшем осуществляется 1 раз
в 2 месяца. Лицам с АД 160/95-179/104 мм рт.ст. с плохим
самочувствием (головная боль, головокружение, тошнота, боли в
области сердца) и с АД 180/105 мм рт.ст. и выше назначается
медикаментозное лечение (при возможности в условиях стационара). В
процессе отработки дозы проводятся необходимые обследования. При
стабилизации самочувствия, АД, хорошей переносимости препарата
наблюдение в дальнейшем осуществляется 1 раз в 2 месяца.
В условиях сельской местности выявление лиц с АГ осуществляется
при обращении пациентов в сельскую амбулаторию или
фельдшерско-акушерский пункт (ФАП).
При выявлении пограничного АД (140/90-159/94 мм рт.ст.)
фельдшер ФАПа или сельской амбулатории должен уточнить основные
жалобы, семейный анамнез, вредные привычки и дать рекомендации по
режиму жизни (не употреблять алкоголь, уменьшить количество
выкуриваемых сигарет, ограничить соленые блюда и количество
жидкости), назначить дату повторного осмотра (через 2-4 недели).
Если при повторном осмотре АД будет нормальным - ниже 140/90 мм
рт.ст., назначается осмотр через 6 месяцев. При АД вновь в пределах
пограничного уровня пациента необходимо направить на обследование
(анализы крови, мочи, ЭКГ) в амбулаторию при участковой больнице,
дать совет по немедикаментозному лечению и выдать памятку
"гипертонической болезни можно избежать". При отсутствии изменений в
амбулаторных исследованиях и на ЭКГ назначается явка на осмотр через
6 месяцев.
При выявлении изменений (наличие белка в моче 0,033% и выше,
выщелоченных эритроцитов - 1 и более, лейкоцитов - более 3-5 в поле
зрения, патологии на ЭКГ) необходимо направление на консультацию в
районную поликлинику. Последующую тактику определяет терапевт
районной поликлиники.
При АД 160/95-179/104 мм рт.ст. и удовлетворительном состоянии
фельдшер ФАПа должен дать совет по режиму (ограничение соли,
жидкости) и направить в участковую амбулаторию на дообследование и
решение вопроса о лечебной тактике. В последующем фельдшер
осуществляет контроль за АД на фоне рекомендованного гипотензивного
лечения. При достижении стойкого эффекта в течение 1,5-2 месяцев
(снижении ДАД ниже 90 мм рт.ст. или снижение на 10-15% от исходного
уровня) можно переходить на поддерживающее лечение с уменьшением
дозировки гипотензивных препаратов. Сохранение стойкого эффекта при
поддерживающем лечении служит основанием для отмены препарата с
последующим контролем за АД каждые 1-2 месяца.
При АД 160/95-179/104 мм рт.ст. на фоне плохого самочувствия
больным необходимо назначение амбулаторного лечения либо
госпитализация в участковую больницу. После улучшения самочувствия
при амбулаторном лечении для обследования и решения дальнейшей
тактики больных следует направить в участковую амбулаторию. В
последующем контролировать выполнение рекомендованных лечебных
мероприятий каждые 1-2 месяца.
В амбулаторно-поликлинических учреждениях основную нагрузку по
контролю АД у пациентов должен выполнять средний медперсонал
(участковая медсестра, фельдшера кабинетов доврачебного контроля и
цеховых здравпунктов). При наличии тонометра или организации их
проката пациент может сам контролировать АД, самоизмерения заносить
в лист регистрации. На основании данных АД врач каждые 2-3 недели
(при отработке дозы) корригирует назначенную гипотензивную терапию.
В последующем при стабилизации АД больные продолжают самостоятельно
контролировать АД, посещая врача 1 раз в 2 месяца.
В ходе диспансерного наблюдения за больными на основании
динамики АД, самочувствия, реакции на немедикаментозное и
медикаментозное лечение врач уточняет тяжесть и характер течения
заболевания, наличие осложнений, что является определяющим в выборе
дальнейшей тактики наблюдения. Следует подчеркнуть, что вопрос о
назначении лечения должен решаться с учетом не только АД, но и
клинических проявлений.
Регулярное диспансерное наблюдение должно включать решение
экспертных вопросов. При наличии у больного в процессе выполнения
его постоянной работы факторов, отрицательно влияющих на течение
заболевания, - своевременное трудоустройство через ВКК и МРЭК.
При легкой или "мягкой гипертонии" (МГ) (при ДАД, не
превышающем 104-105 мм рт.ст.) в лечении целесообразно использовать
немедикаментозные методы (ограничение поваренной соли, снижение
массы тела, физические тренировки, аутотренинг, физио- и иглотерапию
и др.).
У большинства больных с МГ отмечается благоприятный прогноз
течения заболевания и роль диспансеризации сводится к контролю за
выполнением предписанных врачом рекомендаций. Определены следующие
показания к назначению медикаментозного лечения больным с МГ: 1)
появление признаков гипертрофии левого желудочка; 2) наличие
почечной патологии; 3) данные семейного анамнеза (инсульт и болезни
сердца); 4) наличие церебральных жалоб, сохраняющихся на фоне
немедикаментозного лечения.
V. Выделение "групп риска" развития осложнений
Особое внимание врачей лечебно-профилактических учреждений при
диспансеризации следует обратить на больных ГБ с неблагоприятным
прогнозом, ту категорию лиц, у которых возможно развитие осложнений
со стороны мозга (инсульты), сердца, почек, так называемую "группу
риска".
При проведении длительного наблюдения за больными ГБ
установлено, что при "естественном" течении заболевания среди всех
осложнений около 70% приходится на кардиальные, 20% составляют
случаи нарушений мозгового кровообращения и 7% - осложнения
почечного характера.
Учитывая сложную социально-экономическую ситуацию в республике,
нереальность 100% охвата диспансерным наблюдением всех больных ГБ,
обязательному диспансерному наблюдению должны подлежать больные ГБ,
у которых опасность развития инсульта или инфаркта миокарда
становится прогностически наиболее вероятной.
Для выявления прогностически неблагоприятных групп ("групп
риска") необходим тщательный анализ клинических симптомов, уровня
АД, оценка результатов обследования для выявления функциональных
нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, церебрального
кровообращения и почек.
Одной из основных задач в решении профилактики развития
мозговых инсультов является современное выявление ранних проявлений
церебральной недостаточности. По мере прогрессирования ГБ снижается
кровоснабжение головного мозга. Уменьшение церебрального кровотока
обуславливает развитие гипоксии мозговой ткани с глубокими
изменениями метаболизма в клетках мозга. Развивается недостаточность
мозгового кровообращения, проявляющаяся различной церебральной
симптоматикой.
В группу риска развития церебральных осложнений следует
относить:
1. больных с церебральными жалобами "спастического" характера,
сохраняющихся на фоне снижения АД при проведении лечения, связанных
со снижением притока крови к мозгу в результате чрезмерного
повышения тонуса мелких и крупных мозговых артерий. Клинически это
проявляется головной болью в висках, возникающей к концу рабочего
дня, эйфоричностью, нарушением чувствительности на различных
участках лица и конечностей, нарушением зрения в виде мелькания
"мушек" перед глазами или ярких блестящих "молний",
головокружением;
2. больных с частыми кризами II порядка ангиоспастического
характера (см. Методические рекомендации "Современные принципы
профилактики и лечения гипертонических кризов", Минск, 1986 г.);
3. больных со спастическими изменениями мозговой гемодинамики,
которые проявляются преходящими ишемическими атаками в различных
сосудистых бассейнах головного мозга и подтверждаются данными РЭГ;
4. больных с гемодинамически значимыми изменениями в сонных и
позвоночных артериях, выявленных при ультразвуковом методе
исследования;
5. больных с неблагоприятным прогнозом, рассчитанным по картам
прогнозирования мозговых инсультов среди больных гипертонической
болезнью и атеросклерозом с артериальной гипертензией.
Следует особо подчеркнуть, что при выявлении этой категории
больных кроме общеклинических исследований, необходимо проведение
РЭГ и допплеровского исследования сонных и позвоночных артерий,
консультации невропатолога и при необходимости сосудистого хирурга.
Для выявления лиц с ГБ, неблагоприятных в плане развития
осложнений со стороны сердца, необходимо уточнение наличия и степени
выраженности гипертрофии левого желудочка с использованием методов
рентгенографии, электро- и эхокардиографии. Наиболее информативной
методикой для определения гипертрофии левого желудочка является
эхокардиография. В группу прогностически неблагоприятных по развитию
кардиальных осложнений следует относить следующих больных ГБ:
1. при наличии признаков гипертрофии левого желудочка по ЭКГ,
ЭхоКГ, появлении признаков ЭКГ "перегрузки", "перенапряжения" левого
желудочка;
2. при наличии на ЭКГ полной блокады левой ножки пучка Гиса;
3. при нарастании индекса массы миокарда левого желудочка на
ЭхоКГ больше 120 г/м у женщин и больше 150 г/м у мужчин;
4. выявление на ЭхоКГ начальных признаков снижения
сократительной способности миокарда (уменьшение фракции выброса ниже
50%).
Подробно выделение прогностически неблагоприятных групп среди
больных ГБ дано в "Инструкции по выявлению больных гипертонической
болезнью и формированию групп риска инвалидности", 1992 г.
Лицам, отнесенным в "группу риска" в плане развития
церебральных осложнений, следует с большей осторожностью добиваться
снижения АД и шире использовать в комплексе лечения наряду с
гипотензивными курсы цереброангиорегулирующих препаратов (раздел
VIII). Больным с неблагоприятным прогнозом по развитию кардиальных
осложнений целесообразно длительные назначения гипотензивных
препаратов, способствующих регрессии гипертрофии миокарда,
осуществляемых под контролем ЭхоКГ (1-2 раза в году) (раздел VIII).
VI. Показания к направлению на обследование и
лечение больных ГБ в условиях стационара
У ряда больных ГБ при проведении обследования и активного
вмешательства в амбулаторно-поликлинических учреждениях возникает
необходимость в дополнительных исследованиях, лечении и решении ряда
других, в том числе экспертных и конфликтных, вопросов в условиях
стационара.
Показаниями к стационарному лечению являются:
1. Состояние гипертонических кризов (ГК) средней и тяжелой
степени тяжести. Особое внимание следует обратить на кризы с
явлениями энцефалопатии (госпитализация в обязательном экстренном
порядке).
2. Учащение ГК легкой степени на фоне активного вмешательства
для уточнения причины их возникновения и подбора медикаментозного
лечения.
3. Отсутствие снижения АД на неоднократное изменение
комбинированного лечения в амбулаторных условиях для оптимизации
лечения.
4. Для решения конфликтных и экспертных вопросов, а также для
дообследования с целью выделения в группы риска.
5. Для проведения специальных исследований, невыполнимых в
амбулаторных условиях (аортография, др.), с целью исключения
симптоматического характера гипертензии.
При направлении в стационар участковый врач и зав.отделением
должны указать: 1) цель госпитализации; 2) результаты
поликлинического обследования (анализы крови, мочи, ЭКГ,
консультация окулиста); 3) характер проводимого гипотензивного
лечения и его эффективность, переносимость отдельных групп
препаратов.
Целью пребывания больных ГБ в стационаре наряду с проведением
неотложных мероприятий при кризе и курсового лечения при обострении
является уточнение степени функциональных нарушений со стороны
сердечно-сосудистой системы, клинико-гемодинамического варианта
течения ГБ, проведение дополнительных обследований для исключения
симптоматического характера гипертензии, отработка рекомендаций для
последующего амбулаторного лечения, уточнение трудового прогноза.
В дополнение к обследованиям, проведенным в амбулаторных
условиях, всем больным ГБ, впервые поступившим в стационар,
необходимо провести следующие исследования.
В условиях участковой больницы: 1) анализ мочи по Нечипоренко,
Зимницкому; 2) профиль АД до начала и после завершения курсового
лечения; 3) ЭКГ, обращая внимание на признаки гипертрофии
желудочков, ишемического поражения миокарда, гипокалиемии,
гиперкалиемии; 4) анализ крови на мочевину, глюкозу.
В условиях районной и городской больниц. В дополнение к
указанным обследованиям: 1) анализ крови на креатинин, калий, натрий
в плазме, эритроцитах. При длительном приеме тиазидных диуретиков -
исследование крови на мочевую кислоту; 2) исследование осадка мочи
на клетки Штернгеймера-Мельбана и определение степени бактериурии
(при подозрении на хронический пиелонефрит); 3) по показаниям -
экскреторная урография с рентгенографией на 1, 3, 5, 7 и 15 минутах
в положении больного лежа, 40 минуте в положении больного сидя.
Консультация уролога; 4) тщательное рентгенологическое исследование
с подробным описанием сердца, аорты и сосудов малого круга
кровообращения; 5) консультация окулиста; 6) для уточнения
гемодинамического варианта течения заболевания и степени нарушения
мозговой гемодинамики в первые дни поступления больного в стационар
необходимо исследовать центральную и церебральную гемодинамику; 7)
при наличии клиники ишемической болезни сердца для уточнения
состояния коронарных артерий после стабилизации АД больным показана
велоэргометрическая проба; 8) при клинической картине
тиреотоксикоза или синдрома Иценко-Кушинга, при наличии нарушения
жирового обмена выше II степени - рентгенография турецкого седла,
сахарная кривая с двойной нагрузкой, консультация эндокринолога,
окулиста с определением полей зрения и оценкой глазного дна.
В условиях областной больницы в дополнение к вышеуказанным
обследованиям для дифференцированной диагностики ГБ с
симптоматическими гипертензиями необходимо выполнить: 1) изотопную
ренографию; 2) по показаниям радиоизотопное исследование функции
щитовидной железы; 3) консультацию эндокринолога, уролога,
нефролога; 4) для выявления гемодинамической реакции на
психоэмоциональную нагрузку и контроля за эффективностью лечения, а
также для уточнения трудового прогноза больным, профессиональная
деятельность которых связана с частым нервным напряжением, проводят
информационную пробу по методике БелНИИ кардиологии.
Наряду с обследованием, уточнением клинико-гемодинамического
варианта течения ГБ, все больные с первого дня поступления в
стационар должны получать комплексное лечение.
При купировании гипертонических кризов необходимо наряду с
гипотензивной терапией применять цереброангиорегулирующие средства,
которые назначают в зависимости от клинической симптоматики и данных
РЭГ (см. Методические рекомендации "Современные принципы
профилактики и лечения гипертонических кризов", Минск, 1985 г.) .
Сроки стационарного лечения при кризах определяются характером
и тяжестью криза. При кризах I типа стационарное лечение не должно
превышать 10 дней, при кризах средней тяжести II типа сроки
удлиняются до 16-20 дней, при тяжелых кризах - 25 дней.
До назначения курсового лечения при обострениях ГБ следует
уточнить причину, способствующую ухудшению состояния: 1) перерыв в
приеме гипотензивных; 2) не вполне адекватные дозы используемых
препаратов; 3) неэффективность применяемого препарата или их
комбинации.
При назначении лечения следует учитывать
клинико-гемодинамический вариант течения ГБ. Как правило, при
умеренно выраженной церебральной симптоматике наряду со снижением
САД, ДАД у больных на фоне гипотензивного лечения улучшается и
мозговая гемодинамика. Этой группе больных не обязательно назначение
цереброангиорегулирующих препаратов.
У больных с выраженными церебральными проявлениями в условиях
стационарного лечения целесообразно парентеральное введение
препаратов, улучшающих мозговую гемодинамику (реополиглюкин,
кавинтон, но-шпа, дибазол, трентал, винкапан и др.). При их
назначении следует учитывать характер церебральных жалоб и данные
РЭГ (спастический, затруднение венозного оттока, смешанный
варианты). Подробно рекомендации по назначению корригирующего
лечения изложены в Методических рекомендациях "Выбор лечебной
тактики у больных гипертонической болезнью с учетом мозговой
гемодинамики", Минск, 1985 г.
Лечение больных ГБ в стационаре должно также обязательно
включать назначение физиотерапевтических процедур, массажа, ЛФК.
Одной из важных задач стационара является определение трудового
прогноза больных ГБ. Признаками, ухудшающими прогноз при ГБ,
считаются: 1) стойкое повышение уровня ДАД>110 мм рт.ст. у молодых
мужчин; 2) выраженное увеличение размеров сердца; 3)
электрокардиографические признаки ишемии и перегрузки левого
желудочка; 4) нарушение функции почек; 5) недостаточность
коронарного и мозгового кровообращения; 6) склеротические изменения
артериол сетчатки и отек соска зрительного нерва; 7) застойная
недостаточность сердца.
При выписке из стационара необходимо указать в эпикризе: 1)
данные, объективизирующие стадию заболевания (профиль исходного АД и
после курсового лечения, заключение окулиста, данные о наличии
гипертрофии левого желудочка); 2) особенности течения ГБ
(клинико-гемодинамический вариант и характер церебральных,
кардинальных и почечных нарушений); 3) отразить частоту
гипертонических кризов и приступов стенокардии; 4) подробные
рекомендации по немедикаментозному и медикаментозному лечению; 5)
трудовой прогноз и рекомендации по трудоустройству через ВКК; 6)
анализ и замечания по ведению больного на амбулаторном этапе.
VII. Функции врачей-кардиологов поликлиник и
кардиологических диспансеров
Существенную помощь при проведении активного вмешательства
больным с ГБ должны оказывать врачи-кардиологи поликлиник и
кардиологические диспансеры. Врачи-кардиологи кардиологических
кабинетов поликлиник должны осуществлять консультации больных с ГБ в
случаях: 1) необходимости уточнения диагноза ГБ; 2) с целью
уточнения степени поражения органов-мишеней для отнесения в группы
риска; 3) при затруднении отработки лекарственного режима; 4) для
решения экспертных вопросов (трудоустройство, направление на МРЭК).
Врач-кардиолог кардиологического кабинета обязан осуществлять
динамическое наблюдение за больными ГБ группы риска развития
церебральных и кардиальных осложнений на период подбора дозы
антигипертензивных препаратов и отработки курсов
цереброангиорегулирующей терапии. При отсутствии кардиологических
кабинетов в поликлинике больного при необходимости направляют в
кардиологический диспансер. Показания для направления в
кардиологический диспансер следующие.
1. Для уточнения диагноза: а) дифференциальная диагностика с
нейроциркуляторной дистонией (информационная проба); б) при
сочетаниях с ИБС - уточнение функционального класса (велоэргометрия,
компламиновая проба и др.); в) для уточнения церебральных проявлений
ГБ - реоэнцефалография. 2. Для уточнения лечебной тактики в случаях
неэффективности медикаментозного лечения в условиях поликлиники. 3.
Для уточнения степени функциональных нарушений и поражения
органов-мишеней с целью отбора в группы риска, решения экспертных и
других вопросов.
Кардиодиспансер осуществляет динамическое наблюдение за
категорией больных ГБ трудоспособного возраста с осложненным
течением заболевания и неблагоприятных в плане развития кардиальных
и церебральных осложнений из закрепленных районов обслуживания.
VIII. Тактика выбора лечебно-оздоровительных
мероприятий при АГ (ГБ)
Прежде чем назначить комплекс лечебно-оздоровительных
мероприятий врач должен объяснить больному сущность и особенности
течения ГБ, а также необходимость постоянного контроля за уровнем АД
и эффектом лечения. Следует отметить, что обследование пациентов с
повышенным АД и лечение при неосложненной ГБ должно и может
проводиться без отрыва от производства во внерабочее время.
Тактика активного вмешательства при АГ определяется уровнем АД,
стадией заболевания и степенью функциональных нарушений. Активное
вмешательство включает использование немедикаментозных и
медикаментозных методов, санаторно-курортного лечения.
IX. Методы немедикаментозного вмешательства
при гипертонической болезни
Немедикаментозные методы лечения имеют самостоятельное значение
при пограничном уровне АД и при ГБ I ст., а также сочетаются с
гипотензивными препаратами при II ст.
При назначении немедикаментозных воздействий необходимо
учитывать наличие факторов, усугубляющих течение заболевания:
высокую степень невротизации, избыточное потребление с пищей
поваренной соли, ожирение, гиподинамию, употребление алкоголя,
курение.
Из методов немедикаментозного вмешательства больным
рекомендуется следующее:
1. Уменьшение массы тела.
2. Прекращение или уменьшение курения.
3. Уменьшение потребления кофе, алкоголя.
4. Снижение потребления натрия.
5. Увеличение потребления калия, магния, пищевых волокон.
6. Рациональная психотерапия, изменение поведения, аутотренинг,
релаксация.
7. Борьба с гиподинамией.
Для борьбы с гиподинамией необходимо использовать различные
двигательные режимы: занятия ЛФК, дозированная ходьба, занятия в
бассейне, велотренировки. Последние проводятся методистами ЛФК по
программе, разработанной лечащим врачом совместно с врачом ЛФК.
Велотренировки можно проводить без назначения медикаментов, а также
сочетать их с гипотензивными препаратами. (Подробнее методика
проведения велотренировок изложена в Методических рекомендациях
"Физическая реабилитация больных гипертонической болезнью с
использованием велотренировок", Минск, 1990 г., а также в
Методических рекомендациях "Комплексное лечение больных
гипертонической болезнью с использованием немедикаментозных
методов", Минск, 1991 г.).
Психотерапию, психологическую коррекцию проводит
врач-психотерапевт. Большое значение имеет обучение пациентов
аутотренингу. Пациентам следует объяснять, что между любой реальной
ситуацией и эмоциональной реакцией на нее стоит их собственное
восприятие и интерпретация этой ситуации как угрожающей или более
спокойно. Больных необходимо учить изменять характер восприятия так,
чтобы "не видеть постоянных угроз там, где их нет", а также избегать
таких эмоций как гнев, агрессивность, нетерпение. Хорошо
зарекомендовал себя метод биологически обратной связи.
В комплексном лечении больных ГБ используют также курсы
иглоукалывания, массажа, фитотерапии, различные методы физического
воздействия.
Все физические методы лечения, применяемые при ГБ, условно
разделяются на 4 группы:
1 - действующие на нейрофизиологические и гемодинамические
процессы в центральной нервной системе (электросон, лекарственные
электрофорезы, гальванизация, переменное магнитное поле);
2 - стимулирующие периферические вазодепрессорные механизмы
(диадинамические токи, биосинхронизированная лазеротерапия на
синокаротидные области; синусоидальные модулированные токи на
"воротниковую зону");
3 - улучшающие почечный кровоток и снижающие почечное
сосудистое сопротивление (диатермия, ультразвук, переменное
магнитное поле на область проекции почек);
4 - оказывающее "общее" воздействие с влиянием на
гемодинамическое звено.
Для лечения больных ГБ используются также углекислые,
минеральные, жемчужные, хвойные ванны, лечебные души.
Для проведения курсов немедикаментозной терапии больным ГБ
необходимо шире использовать отделения восстановительного лечения
поликлиник, а также санатории-профилактории МСЧ, дневные стационары.
Направление на лечение осуществляет участковый терапевт, он же
планирует реабилитационные мероприятия, исходя из особенностей
течения заболевания. Врач-реабилитолог на основании функционального
состояния больного разрабатывает конкретную программу
немедикаментозной терапии, контролирует выполнение и оценивает ее
эффективность. При завершении курса физической реабилитации больные
ГБ вновь передаются участковому или цеховому врачу для дальнейшего
динамического наблюдения.
В комплексе мероприятий немедикаментозного лечения ГБ
существенная роль отводится санаторно-курортному лечению. В
санатории следует направлять пациентов с начальными стадиями
болезни, которым показаны курсы немедикаментозного лечения, а также
больных ГБ, получающих медикаментозное лечение с уже отработанной
поддерживающей дозой гипотензивного препарата, для дополнительного
лечения немедикаментозными методами.
X. Методы медикаментозной терапии при АГ (ГБ)
Больным с I стадией болезни, особенно если АД имеет тенденцию к
спонтанному снижению до пограничного или нормального уровней,
курсовое медикаментозное лечение (гипотензивными или психотропными
средствами) рекомендуется только в случаях неэффективности
немедикаментозных методов вмешательства или затяжного и клинически
выраженного обострения.
Больным II стадией, при стабильном повышении АД, назначается
постоянная медикаментозная терапия. Кроме того, больным с III
стадией болезни назначается терапия, направленная на улучшение
компенсаторных возможностей пораженных внутренних органов. В
отношении больных симптоматическими гипертониями следует применять
этиопатогенетическую терапию основного заболевания.
При всех видах активного лечения АГ крайне важно придерживаться
принципа длительного (годами) поддерживания АД на нормальных или
оптимальных для каждого больного уровнях.
Основным принципом лечения больных со стабильной АГ является
постоянная адекватная медикаментозная терапия в сочетании с
немедикаментозными методами.
Главная цель такого лечения - предупреждение таких тяжелых
осложнений как инфаркт миокарда, инсульт, сердечная и почечная
недостаточность, прогрессирование гипертрофии левого желудочка и
др., которая может быть достигнута при стойком снижении АД до
нормального или оптимального для каждого больного уровня, но не
менее, чем на 10-15% от исходного.
При назначении медикаментозного лечения в течение последних 25
лет использовалась ступенчатая схема лечения. Она предусматривала
использование на начальных стадиях заболевания (при ПАГ и ГБ I ст.)
монотерапии (I ступень). При этом лечение назначалось с минимальных
доз препаратов с последующим увеличением дозы при ее
неэффективности. При неэффективности препарата в увеличенной
дозировке проводилась замена на другой или добавление еще одного (II
ступень) или двух препаратов (III ступень). К настоящему времени
появилось значительное количество новых групп эффективных препаратов
и увеличилось количество препаратов в ранее используемых группах,
поэтому подходы к ступенчатому лечению несколько изменились.
При лечении ПАГ и ГБ I ст. следует использовать монотерапию (I
ступень). Наряду с ранее используемыми на этой ступени
В-адреноблокаторами, диуретиками, группы рауфольфии в настоящее
время можно применять антагонисты кальция (группы нифедипина,
дилтиазема, верапамила, пиперазина), вазодилататоры (празозин).
Выбор препарата определяется клинико-гемодинамическим вариантом
заболевания и механизмами действия препарата.
У лиц молодого возраста с высокой симпатической активностью,
обуславливающей повышенный сердечный выброс, тахикардию лечение
следует начинать с В-адреноблокаторов (пропранолол, пиндолол,
атенолол и др.). При противопоказаниях к их применению могут
использоваться препараты рауфольфии.
В настоящее время в клинической практике используется более 20
В-адреноблокаторов, различаемых наличием или отсутствием
кардиоселективности, собственной симпато-миметической и
мембраностабилизирующей активности.
Суточные дозы препаратов: пропранолол (анаприлин, обзидан,
индерал) - 120-140 мг; окспренолол (тразикор) - 60-120 мг; пиндолол
(вискен) 15-30 мг; талинолол (корданум) 150-400 мг; надолол
(коргарт) 40-80 мг; ацебутол (сектраль) 400-1200 мг; атенолол
(тенормин) 25-100 мг. Некардиоселективные В-блокаторы (пропранолол,
надолол и др.), воздействуя не только на В1-рецепторы (сердце,
сосуды), но и В2-рецепторы (бронхи) могут вызвать бронхоспазмы у лиц
с сопутствующей легочной патологией. Использование
В-адреноблокаторов, обладающих мембраностабилизирующей активностью
(противоаритмическим действием) - пропранолола, талинолола,
оксипренолола показано у больных ГБ при наличии аритмии. При
исходной брадикардии, АВ блокаде следует использовать препараты,
имеющие собственную симпатомиметическую активность (пиндолол,
окспренолол), для длительного амбулаторного использования - атенолол
(тенормин), надолол. Удобство этих препаратов в том, что могут
приниматься однократно в сутки.
Лечение В-адреноблокаторами хорошо переносится в течение многих
лет без снижения эффективности. Оказались преувеличенными
представления о неблагоприятном, в частности, об их отрицательном
инотропном действии. Все В-адреноблокаторы следует отменять
постепенно. Синдром отмены обусловлен увеличением количества
функционирующих В-рецепторов.
Салуретики - диуретики, применяемые ранее в виде монотерапии, в
настоящее время рекомендуется использовать в виде вспомогательных
или фоновых препаратов в комплексном противогипертензивном лечении.
Они показаны лицам среднего возраста с выраженными
водно-электролитными сдвигами (объем-зависимый вариант течения).
Наибольшее применение имеют препараты тиазидового ряда
(гипотиазид), нетиазидные сульфонамиды: хлорталидон (гигротон),
клопамид (бринальдикс). Суточные дозы: гипотиазид 25-50 мг,
циклотиазид 1-2 мг, оксодолин (гигротон, хлорталидон) 25-50 мг,
клопамид 40-60 мг. Их не следует назначать больным с высокими
показателями гематокрита, гипокалиемией, при повышенной опасности
тромбоэмболии, при непереносимости сульфаниламидов. Диуретики
неблагоприятно влияют на липидный спектр, ускоряют
атеросклеротический процесс, не уменьшают степень гипертрофии
миокарда, ухудшают толерантность к углеводам, приводят к
гиперурикемии.
У лиц без гиперсимпатикотонии могут использоваться антагонисты
кальция (АК). Эта группа препаратов может применяться как в виде
монотерапии у больных ГБ I, так и при комбинации с диуретиками или
В-адреноблокаторами у больных ГБ II и III стадии. Достоинством этой
группы препаратов является их свойство способствовать улучшению
мозгового кровообращения, антиагрегантное действие и способность
вызывать регрессию гипертрофии миокарда, а также возможность
купирования гипертонического криза при суббуккальном приеме.
Суточные дозы для постоянного приема: нифедипина 40-80 мг,
верапамила (финоптина) 120-480 мг, дилтиазема 120-480 мг, байпресса
10-40 мг, циннаризина 150-200 мг, амлодипина (амлор, норваск) 5-10
мг. Можно использовать таблетки с постепенным высвобождением
препарата (retаrt), которые назначаются 1-2 раза в день.
В последние годы при лечении ГБ II ст. стали использоваться
ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ):
каптоприл (капотен), эналоприл и аналоги. Препараты этой группы
можно использовать при монотерапии и в комбинациях с АК и
диуретиками. Суточные дозы каптоприла 50-100 мг, эналоприла 10-20
мг.
Цель лечения больных II стадии ГБ состоит в предупреждении
кризов, сердечной недостаточности и прогрессирования гипертрофии
левого желудочка. Лекарственная терапия этим больным может быть
начата с монотерапии АК. При достижении положительного
гипотензивного эффекта и хорошей переносимости препарата
поддерживающая терапия АК может назначаться на многие месяцы.
При отсутствии достаточного гипотензивного эффекта АК следует
комбинировать с В-адреноблокаторами или диуретиками.
При ГБ II ст. можно начинать лечение сочетанием любого из
перечисленных препаратов (резерпина, клофелина, допегита,
В-адреноблокаторов) с тиазидовыми диуретиками или использовать
готовые комбинированные препараты (трирезид К, бринердин,
вискалдикс и др.).
В лечении наряду с гипотензивными по показаниям следует
использовать седативные, коронароактивные (нитраты, корватон и др.)
и другие средства. При наличии сопутствующих заболеваний (язвенной
болезни, бронхиальной астмы, сахарного диабета и др.) и у больных
пожилого возраста должен проводиться индивидуальный подход к
назначению лечения. Важно уделять внимание лечению сопутствующих
заболеваний, усугубляющих течение ГБ (остеохондроз шейно-грудного
отдела позвоночника и др.). Наряду с медикаментозной терапией
следует использовать и немедикаментозные методы, изложенные выше.
Необходимым условием проведения гипотензивной терапии у больных
пожилого возраста является соблюдение принципа осторожного
постепенного снижения АД под тщательным контролем за состоянием
больного. Следует помнить, что ГБ у лиц пожилого и старческого
возраста всегда сочетается с атеросклерозом в его различных
клинических проявлениях. В этих условиях повышенное АД, несмотря на
все свои отрицательные последствия, является фактором, создающим
определенный уровень перфузии тканей. Поэтому быстрое и значительное
снижение АД у больных пожилого и старческого возраста может привести
к ухудшению регионарного кровообращения, преимущественно
церебрального, коронарного, почечного. Больным ГБ пожилого и
старческого возраста необходимо назначать уменьшенные дозировки
лекарств. Это определяется как повышением чувствительности их
организма к большинству лекарственных средств, так и особенностями
фармакокинетики (всасывание, кумуляция, разрушение, выведение).
Больным ГБ необходима длительная поддерживающая терапия.
Эпизодический прием гипотензивных средств не только не улучшает
прогноз ГБ, но и может ухудшить его.
У больных ГБ церебральные жалобы преобладают в клинической
симптоматике болезни. Назначение гипотензивных препаратов наряду со
снижением САД, ДАД способствует улучшению мозговой гемодинамики и
уменьшению церебральных симптомов. При выраженной церебральной
симптоматике (головные боли, головокружение, эйфоричность, нарушение
чувствительности на различных участках тела и др.), не исчезающей на
фоне гипотензивной терапии, в комплекс лечения целесообразно
включать препараты, корригирующие мозговой кровоток. Назначение
последних должно проводиться с учетом клинических и
реоэнцефалографических данных.
Более детально принципы и тактика лечения больных ГБ изложены в
методических рекомендациях "Комплексное лечение больных
гипертонической болезнью с использованием немедикаментозных
методов", 1991 г.
XI. Сроки диспансерного наблюдения и контроля за лечением
Начиная с момента уточнения диагноза ГБ и назначения лечения,
больной должен находиться под регулярным диспансерным наблюдением
врача. Частота осмотров определяется степенью повышения исходных
уровней АД, быстротой наступления терапевтического эффекта, типом
выбранного лекарственного режима и характером развивающихся побочных
явлений. Исходя из цели диспансерного наблюдения, рекомендуется
следующая периодичность осмотров:
1. Для контроля за состоянием сердца, почек, мозга. С этой
целью лабораторные исследования (общий анализ мочи, крови, крови на
глюкозу, креатинин и мочевину, триглицериды), ЭКГ повторяют у
больных ГБ II ст. 2 раза в год, у больных с ПГ и ГБ I ст. - 1 раз в
год.
При утяжелении течения заболевания или появлении осложнений
(присоединение признаков ИБС, нарушений ритма и др.) обследования
проводятся чаще.
2. Контроля за эффективностью немедикаментозных методов лечения
при ПГ и ГБ I ст. необходимо проводить не реже 1 раза в год. При
назначении больным ГБ I ст. медикаментозного лечения в процессе
подбора поддерживающей дозы гипотензивного препарата - контроль не
реже 1 раза в месяц. Профилактические курсы лечения подобранными
препаратами назначаются этой группе больных 2-3 раза в год с
соответствующим контролем за уровнем АД.
3. При выборе поддерживающей дозы гипотензивных препаратов у
больных ГБ II-III ст. контроль за уровнем АД необходимо проводить
каждые 2 недели. При стабилизации АД и хорошей переносимости
препаратов дальнейшее наблюдение в первые б месяцев осуществляется 1
раз в месяц, а в последующем - 1 раз в два месяца. Лечение больных
ГБ II ст. должно быть непрерывным со снижением доз препаратов до
минимальных в периоды улучшения состояния. На время
санаторно-курортного лечения с разрешения врача медикаментозная
терапия может быть прервана.
XII. Временная нетрудоспособность (ВН) при ГБ
Основанием для ВН больных являются обострение заболевания,
развитие гипертонического криза, нарушения мозгового кровообращения.
Продолжительность ВН определяется характером и тяжестью криза или
обострения, наличия нарушения мозгового кровообращения, а также
стадией заболевания и степенью функциональных нарушений.
Ориентировочные сроки ВН при кризах и обострении ГБ: криз I
типа при ГБ I ст. - 3-10 дней; криз I типа при ГБ II ст. - 5-10
дней; криз II типа (средней тяжести) при ГБ II ст. - 8-20 дней; криз
II типа (тяжелый) при ГБ II ст. - 18-25 дней; криз II типа при ГБ
III ст. - 18-21 день.
При развитии осложнений, подтвержденных консультацией
невропатолога или окулиста, сроки удлиняются до стабилизации
состояния.
Больные с кризами I типа при ГБ I стадии могут лечиться в
амбулаторных условиях, при учащении кризов более 3 раз за последние
6 месяцев - показано обследование в условиях стационара.
При одиночных кризах II типа при II ст. ГБ сроки ВН в
амбулаторных условиях до 8-10 дней, при повторных кризах необходимо
стационарное лечение, ВН удлиняется до 18-20 дней.
При обострении ГБ I ст. лечение проводится в амбулаторных
условиях. ВН - 4-5 дней, при обострении более 3 раз за 6 месяцев
сроки удлиняются до 10-14 дней. При лечении обострения ГБ II ст. в
амбулаторных условиях ВН не превышает 12-14 дней. При повторных
обострениях в течение года показано лечение в стационаре, общий срок
ВН, включая стационар, - 18-21 день.
Больные ГБ III ст., как правило, имеют признаки стойкой
нетрудоспособности. Если на предшествующей стадии больные не
направлены на МРЭК, то ВН при лечении обострения ГБ III ст. в
условиях поликлиник или стационаров определяется до направления на
МРЭК.
Критерием выписки больных на работу является стойкая
компенсация патологического процесса. При выписке на работу врач
должен учитывать, что больным ГБ I ст. не рекомендуется, а II ст. -
противопоказана работа, связанная со значительным физическим и
нервно-психическим напряжением, а также пребыванием в
неблагоприятных метеорологических и производственных условиях (в
жарком, влажном, холодном, сыром помещении; производственного шума,
вибрации, ночных смен, дежурств и др.).
Рекомендуется трудоустройство через ВКК. Если освобождение от
неблагоприятных условий влечет за собой потерю профессии, показано
направление больного на консультацию в БНИИЭТИН.
Показаниями для направления на медико-профессиональный этап
реабилитации являются:
1. Риск потери профессии.
2. Возраст (мужчины - до 55 лет, женщины - до 50 лет).
3. Нуждаемость в экспертизе профпригодности.
4. Нуждаемость в профподборе.
5. Благоприятный клинический прогноз заболевания.
6. Наличие психологической установки на труд (желание
работать).
Направлению в терапевтическое отделение в БНИИЭТИН подлежат
больные с риском инвалидности, имеющие временную нетрудоспособность
не менее 2,5 месяцев, и инвалиды со сроком инвалидности не более 1
года, у которых в результате положительной динамики в течение
заболевания появилась возможность вернуться к труду, но в то же
время сохраняются препятствия для работы по основной профессии. Это
лица трудоспособного возраста (женщины до 50 лет и мужчины до 55
лет) с риском потери профессии или с ее потерей, благоприятным
клинико-трудовым прогнозом и активным (посредством собственных
усилий) отношением к восстановлению профессиональной
трудоспособности и здоровья. Право направления имеют:
1. Минздрав.
2. ВКК поликлиник и медсанчастей.
3. Областные и городские больницы (за подписью главного врача
или зав.отделением восстановительного лечения).
4. МРЭК.
Документы, необходимые при направлении:
1. Направление указанного образца.
2. Амбулаторная карта или выписка из истории болезни с
анализами, заключениями по функциональным исследованиям и
консультациями специалистов с указанием объема, законченности и
результата этапа медреабилитации.
3. Паспорт рабочего места (для работающих).
4. Производственная характеристика с перечислением
производственных факторов.
5. Копия трудовой книжки.
6. Пенсионное удостоверение (для инвалидов).
Противопоказания для направления в терапевтическое отделение:
1. Острый период заболевания или травмы.
2. Психические заболевания, не позволяющие находиться в
стационарах общего типа.
3. Онкозаболевания.
4. Острые инфекционные заболевания.
5. Хронические заболевания в стадии обострения и с
быстропрогрессирующим течением.
XIII. Оценка эффективности
лечебно-реабилитационных мероприятий
Эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий оценивается
по следующим показателям:
1. Динамике САД, ДАД до и после лечения.
2. Улучшению качества жизни и течения заболевания.
3. Степени уменьшения клинических проявлений (головной боли,
головокружения, кардиальных проявлений и др. жалоб).
4. Динамике функциональных изменений в органах-мишенях (степени
регрессии гипертрофии миокарда, положительной динамике изменений на
РЭГ).
5. Частота развития инфаркта миокарда или инсульта.
Начальник Главного Управления
медицинской помощи П.Н.Михалевич
Приложение 2
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
24.05.1995 № 65
СТАТИСТИЧЕСКИЙ УЧЕТ
заболеваемости артериальными гипертензиями,
критерии установления диагноза гипертонической болезни
как заболевания, явившегося причиной смерти
Учет заболеваемости артериальными гипертензиями производится на
основе записи диагноза в медицинской карте больного и
статистического талона для регистрации заключительных (уточненных)
диагнозов. Если повышение АД выявлено у больного впервые,
статистический талон заполняется после уточнения диагноза и
отмечается знаком "+". Артериальная гипертензия, выявленная у
больного в предыдущие годы, также подлежит регистрации при обращении
больного в ЛПУ в данном году, но в таком случае заболевание не
считается впервые установленным и на статистическом талоне не
ставится знак "+".
Статистический учет и анализ гипертонической болезни, согласно
МКБ-9, проводится по рубрикам 401-404; в статистической отчетности
ЛПУ формы 12 и 14у - строка 8.3. При сочетании гипертонической
болезни с клинически значимыми формами ИБС диагноз ИБС ставится на
первое место и статистический учет ведется по рубрикам 410-414 с
отметкой в статистическом талоне о наличии гипертонической болезни.
В статистических отчетах ЛПУ такие больные учитываются по строке
8.4. При возникновении церебро-васкулярных осложнений артериальных
гипертензий статистический учет заболеваемости ведется по рубрикам
МКБ-9 430-438; в статистической отчетности ЛПУ - строка 8.9.
Вторичные гипертензии по МКБ-9 классифицируются в рубрике 405.
В статистической отчетности ЛПУ учитываются суммарно по строке 8.0.
Пограничные артериальные гипертензии классифицируются согласно
МКБ-9 в рубрике 796 (другие неспецифические отклонения, выявленные
при обследованиях), подрубрика 796.2 (указания на повышенное
артериальное давление без диагноза гипертонии) с заполнением
статистического талона.
Статистический учет гипертонической болезни (401-404) в
номенклатуре причин смерти ведется по шифрам 86-89. Для полного
анализа смертности при гипертонической болезни учитываются также
данные шифров: 90 - острый инфаркт миокарда с ГБ; 92 - кардиосклероз
атеросклеротический с ГБ; 94 - другие сосудистые поражения мозга с
ГБ.
При заполнении врачебного свидетельства о смерти необходимо
руководствоваться положением, что непосредственной причиной смерти
больных гипертонической болезнью, вторичной симптоматической
артериальной гипертензией являются:
- нарушение мозгового кровообращения (инсульт);
- острая недостаточность кровообращения;
- хроническая недостаточность кровообращения;
- острая недостаточность кровообращения как следствие
развившегося инфаркта миокарда;
- хроническая почечная недостаточность, уремия;
- разрыв аорты.
Основным заболеванием, вызвавшим смерть при таких состояниях,
являются гипертоническая болезнь, вторичная симптоматическая
артериальная гипертензия. В последнем случае в строке "в" II пункта
свидетельства необходимо указать болезнь, вызвавшую вторичную
симптоматическую артериальную гипертензию.
Примеры заполнения врачебных свидетельств о смерти и их
шифровки для умерших от гипертонической болезни:
Шифр МКБ-9
Пример 1. 1. а) острое нарушение мозгового
кровообращения (инсульт) 437
б) гипертоническая болезнь
III степени
Пример 2. 1. а) острая недостаточность
кровообращения 410
б) острый инфаркт миокарда
в) гипертоническая болезнь
III степени
Причины смерти при заболеваниях, сопровождающихся вторичной
симптоматической артериальной гипертензией, шифруются по коду
основного заболевания.
Пример 3. 1. а) острое нарушение мозгового
кровообращения 194.0
б) вторичная артериальная гипертензия
в) феохромацитома злокачественная
Пример 4. 1. а) хроническая почечная недостаточность 582
б) вторичная артериальная гипертензия
в) хронический гломерулонефрит
Пример 5. 1. а) хроническая недостаточность
кровообращения 440.1
б) вторичная артериальная гипертензия
в) стенозирующий атеросклероз
почечных артерий
Критерий установления диагноза гипертонической болезни
как основного заболевания, явившегося причиной смерти
1. Диагноз гипертонической болезни в качестве основной причины
смерти у умерших, подвергшихся патологоанатомическому исследованию,
устанавливается при наличии следующей морфологической картины
системной артериальной гипертензии:
- гипертрофии миокарда (вес сердца 500 г и более);
- признаков острого нарушения мозгового кровообращения в виде
очагового кровоизлияния или ишемического инсульта, а также кист в
подкорковых ядрах;
- плазмораггий в стенки сосудов или в вещество мозга;
- поражений мелких артерий и артериол по типу артериолярного
гиалиноза, фибриноидного некроза, гиперплазии интимы при
злокачественном течении заболевания;
- поражений паренхимы почек с признаками гипертонического
ангиосклероза, гиалиноза клубочков, атрофии канальцев и
интерстициального склероза (первичносморщенная почка);
- выраженного атеросклероза аорты, коронарных артерий и сосудов
основания мозга.
К основной патологоанатомической картине могут присоединиться
морфологические признаки острой и хронической недостаточности
кровообращения, инфаркта миокарда, мозгового инсульта, а в ряде
случаев разрывы аорты.
При проведении дифференциальной диагностики между
гипертонической болезнью и ишемической болезнью как причинами смерти
учитываются анамнестические сведения: начало заболевания с
преимущественной симптоматикой ишемической болезни или гипертонии;
преимущественная локализация атеросклеротического процесса; наличие
и выраженность изменений в почках; состояние миокарда - наличие
рубцовых изменений, гипертрофии.
При дифференциальной диагностике гипертонической болезни с
симптоматическими гипертензиями особое внимание уделяется состоянию
аорты, надпочечников, почек, почечных артерий, воспалительным
изменениям и опухолям головного мозга.
Диагноз гипертонической болезни исключается при наличии наряду
с вышеописанными проявлениями системной артериальной гипертензии
следующей органной патологии:
- врожденных аномалий почек;
- стенозирование основного ствола почечных артерий;
- диффузного гломерулонефрита;
- хронического пиелонефрита;
- амилоидоза почек;
- опухолей почек;
- коарктации аорты;
- стенозирующего поражения сонных и позвоночных артерий;
- опухолей надпочечников (феохромацитомы, альдостеромы,
кортикостеромы).
При наличии перечисленных изменений в диагнозе в качестве
основного заболевания, вызвавшего смерть, указывается выявленная
патология и затем отмечается наличие вторичной симптоматической
артериальной гипертензии.
2. Диагноз гипертонической болезни в качестве причины смерти у
умерших, не подвергшихся патологоанатомическому исследованию,
определяется при наличии в медицинской документации указаний на
стойкое повышение уровня диастолического давления до 110 мм рт.ст. и
выше и хотя бы нескольких дополнительных признаков системной
артериальной гипертензии:
- выраженного увеличения размеров сердца;
- электрокардиографических признаков ишемии и перегрузки левого
желудочка;
- нарушение функции почек;
- недостаточности коронарного или мозгового кровообращения;
- застойной недостаточности сердца;
- склеротических изменений артериол сетчатки и отека соска
зрительного нерва.
При этом у умершего не должно быть указаний в медицинской
документации на заболевания почек, надпочечников, почечных артерий,
коарктацию аорты, опухоли мозга.
В случае наличия у умершего в анамнезе сочетания
гипертонической болезни и ишемической болезни сердца
дифференциальный клинический диагноз между артериальной гипертензией
и ишемической болезнью сердца как причиной смерти проводится на
основании анамнестических данных о начале заболевания,
преимущественной симптоматике ишемической болезни сердца или
артериальной гипертензии; документированных сведений об уровне
холестерина и липидов, азотовыделительной функции почек, течении
болезни.
При наличии у больных в медицинской документации указаний на
заболевание почек, надпочечников, почечных артерий, коарктации
аорты, опухолей мозга в качестве причины смерти указывается это
заболевание и затем вторичная симптоматическая артериальная
гипертензия.
Начальник отдела
медицинской статистики и анализа В.А.Карпович
|
