ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
2 сентября 1993 г. № 185
ОБ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОМ НАДЗОРЕ ЗА МАЛЯРИЕЙ
В целях совершенствования профилактических и
противоэпидемических мероприятий по малярии на территории Республики
Беларусь утверждаю:
Инструкцию по организации эпидемиологического надзора за
малярией (приложение).
Приказываю:
1. Начальникам управлений здравоохранения областей и г.Минска,
главным государственным санитарным врачам областей и г.Минска:
1.1. обеспечить внедрение мероприятий эпидемиологического
надзора за малярией в соответствии с утвержденной Инструкцией
(приложение);
1.2. представлять в течение месяца донесение и копию карты
эпидемиологического обследования очага (Ф-357/у) на каждый случай
заболевания малярией или паразитоносительства в Республиканский
центр гигиены и эпидемиологии и, отдельно, копию карты
эпидемиологического обследования очага малярии непосредственно в
институт медицинской паразитологии и тропической медицины
им.Е.И.Марциновского (ИМПИТМ).
При выявлении местных случаев заболевания или смертельных
исходов от малярии подавать внеочередные донесения в соответствии с
требованиями приказа Минздрава Республики Беларусь от 29 января 1992
г. № 13 "О порядке информации об эпидемических и других осложнениях,
происшествиях и организации работы по их локализации и ликвидации";
1.3. принять меры по улучшению диагностики и лечения больных
малярией, обеспечению инфекционных отделений и стационаров
неснижаемым запасом лекарственных средств для лечения
хлорохинустойчивой малярии, в том числе для внутривенного введения;
1.4. обеспечить на местах диспансеризацию лиц, прибывающих из
тропических стран и неблагополучных по малярии территорий СНГ
(Таджикистан, Узбекистан, Туркменистан, Азербайджан), с
обследованием крови на малярию при постановке на учет и 14-дневной
профилактической примахинизацией по эпидемическим показаниям;
1.5. обеспечить энтомологическое наблюдение за переносчиком
малярии на местах, проведение дезинсекционных и гидромелиоративных
мероприятий, способствующих снижению численности комаров рода
Анофелес.
2. Считать утратившим силу приказ Минздрава СССР от 27 апреля
1990 г. № 171 "Об эпидемиологическом надзоре за малярией".
Разрешаю:
1. Размножить данный приказ и Инструкцию в необходимом
количестве экземпляров.
Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на
начальника Главного управления гигиены, эпидемиологии и профилактики
Минздрава Германовича Ф.А. и начальника Главного управления
организации и контроля медицинской помощи Минздрава Михалевича П.Н.
Министр В.С.КАЗАКОВ
Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
02.09.1993 № 185
ИНСТРУКЦИЯ
по организации эпидемиологического надзора за малярией
(Подготовлена сотрудниками кафедры эпидемиологии Минского
государственного медицинского института (заведующий кафедрой доцент
Чистенко Г.Н., доцент Горбачева В.Н.), Главного управления гигиены,
эпидемиологии и профилактики Минздрава Республики Беларусь
(Кожемякин А.К.), Республиканского центра гигиены и эпидемиологии
(Веденьков А.Л.) на основании Методических указаний "Об организации
эпидемиологического надзора за малярией", утвержденных приказом МЗ
СССР от 27 апреля 1991 г. № 171.)
1. Содержание и структура эпидемиологического
надзора за малярией
Эпидемиологический надзор - это система противоэпидемических и
профилактических мероприятий, направленных на поддержание
благополучия по малярии, включающая сбор и оценку информации о
заболеваемости малярией и маляриогенности территории, проведение
необходимых профилактических и противоэпидемических мероприятий,
анализ и оценку их эффективности.
Целью эпиднадзора за малярией является предупреждение
возобновления передачи малярии на территории республики.
Эпиднадзор за малярией представляет собой целенаправленную
совместную деятельность работников государственных и ведомственных
лечебно-профилактических учреждений и санитарно-эпидемиологической
службы.
Функциональными компонентами системы эпидемиологического
надзора являются следующие подсистемы: информационная,
диагностическая и управленческая.
Информационная подсистема включает данные о заболеваемости
малярией, о характеристике очагов малярии, сбор данных о природных и
социальных факторах, влияющих на эпидемический процесс и
маляриогенность территории, оценку полученной информации, выпуск
информационных писем и обеспечение данными медицинских учреждений и
заинтересованных ведомств. Сбор первичной информации осуществляют
эпидемиологи, паразитологи, энтомологи и их помощники районных
(городских) центров гигиены и эпидемиологии. Объем информации в
зависимости от эндемичности территории определяет областной
(республиканский) центр гигиены и эпидемиологии.
Диагностическая подсистема включает проведение ретроспективного
и оперативного эпидемиологического анализа.
Ретроспективный эпидемиологический анализ предусматривает
изучение:
- многолетней и годовой динамики заболеваемости малярией за
последние 5-10 лет;
- уровня и динамики заболеваемости на эпидемически опасных
территориях;
- уровня и динамики заболеваемости среди различных контингентов
и групп населения;
- качества и эффективности противомалярийных мероприятий и
вероятности восстановления местной передачи.
Оперативный эпидемиологический анализ включает:
- непрерывное слежение за заболеваемостью малярией во времени и
в пространстве;
- слежение за социальными и природными факторами, влияющими на
развитие эпидемического процесса;
- энтомологические наблюдения за переносчиком и местами
выплода;
- оперативную оценку эпидемической ситуации;
- определение причин и условий существования эпидемического
процесса на данной территории;
- эпидемиологическое и энтомологическое обследование очагов
малярии.
Для оценки эпидемической ситуации на территории учитывают
классификацию случаев и очагов малярии (см. раздел 3). При
эпиданализе используют эпидемиологические, паразитологические,
энтомологические, картографические, статистические методы.
На основании ретроспективного и оперативного анализа составляют
прогноз маляриологической ситуации на данной территории. Допускаются
два варианта прогноза: благоприятный или ухудшение ситуации по
сравнению с исходной.
Управленческая подсистема эпиднадзора предусматривает
планирование и проведение профилактических и противоэпидемических
мероприятий, рациональную расстановку исполнителей различных
звеньев, подготовку кадров по диагностике, клинике, эпидемиологии
малярии, выпуск методических указаний и рекомендаций. Санэпидслужба
осуществляет контроль за проведением мероприятий, оценивает качество
и эффективность противомалярийных мероприятий, проводит оценку
эффективности противомалярийных мероприятий и коррекцию качества
всей работы системы эпидемиологического надзора.
Планирование и проведение противомалярийных мероприятий
осуществляются с учетом наличия или отсутствия местной передачи
малярии на маляриогенных территориях.
В соответствии с настоящими методическими указаниями областные,
городские, районные центры гигиены и эпидемиологии разрабатывают
комплексные планы противомалярийных мероприятий на 5 лет совместно с
представителями различных ведомственных и хозяйственных организаций.
Планы согласуют с руководителями отделов здравоохранения (районный,
городской, областной) и утверждают в исполкомах Советов народных
депутатов.
В районах с местной передачей малярии при появлении локальных
вспышек и роста заболеваемости мероприятия по борьбе с малярией
проводятся под руководством территориальных комиссий по чрезвычайным
ситуациям, в состав которых входят представители местных органов
власти, органов здравоохранения, коммунального хозяйства, милиции,
агропромышленного объединения и других ведомственных и хозяйственных
служб. Комиссии проводят еженедельные оперативные заседания по
ликвидации локальных вспышек малярии.
На всей территории республики работники
лечебно-профилактических учреждений (лечащий врач, клинический
лаборант) должны обладать достаточными знаниями (клиническими и
паразитологическим) для своевременного выявления и радикального
лечения больного малярией.
При выявлении очага малярии объем мероприятий для его
ликвидации зависит от эпидемиологических особенностей очага (границ
очага, интенсивности передачи и др.) и должен решаться в конкретном
случае при согласовании с вышестоящим центром гигиены и
эпидемиологии.
При завозе трехдневной малярии (Vivax) в течение сезона
передачи малярии проведение противомалярийных мероприятий в очаге
необходимо осуществлять и в следующий эпидемический сезон передачи
ввиду наличия заболеваний после длительной инкубации.
Период проведения мероприятий, предназначенных для оздоровления
активных очагов, распространяется также на следующие 2 календарных
года после регистрации последнего случая малярии.
Основным мероприятием в системе эпидемиологического надзора как
на эндемичных (при наличии местной передачи в течение 3 и более
лет), так и при завозе источника инфекции является своевременное
выявление и рациональное лечение больных и паразитоносителей.
2. Выявление больных малярией и паразитоносителей
Своевременное выявление и лечение больных малярией и
паразитоносителей проводятся работниками лечебно-профилактических
учреждений и являются одним из основных мероприятий в системе
эпидемиологического надзора.
Выявление больных и паразитоносителей проводится двумя
методами: активным (при проведении подворных обходов,
эпидемиологических обследований очагов малярии, обследовании доноров
и демобилизованных из неблагополучных по малярии стран СНГ) и
пассивным (при обращении в медицинские учреждения амбулаторно,
вывозах на дом и в стационарах).
Врач, фельдшер ЛПУ у всех больных с подозрением на малярию
обязаны собрать эпиданамнез, провести клинический осмотр с
измерением температуры тела, обеспечить забор крови для
гемоскопического исследования (по 5 процентов "толстой капли" и
"мазка").
Взятые препараты доставляются в клиническую лабораторию и
исследуются "Cito".
Обязательному обследованию на малярию подлежат следующие
контингенты больных:
- прибывшие в течение последних 3 лет из неблагополучных по
малярии стран с жалобами на озноб, недомогание и при любом
заболевании, сопровождающемся повышением температуры;
- лихорадящие свыше 5 дней с неустановленным диагнозом;
- переболевшие за последние 3 года малярией при каждом
обращении за медпомощью с повышенной температурой;
- с продолжающимися периодическими подъемами температуры,
несмотря на проводимое в соответствии с установленным диагнозом
лечение;
- при повышении температуры в течение трех месяцев после
переливания крови;
- при увеличении печени, селезенки, анемии неясной этиологии.
В перечисленных случаях, если первый анализ отрицательный,
исследования крови (мазок и "толстая капля") повторяют 2-3 раза с
интервалом в несколько дней.
К группам повышенного риска, требующим особого внимания как
источникам малярии, относятся лица, прибывшие из районов (стран),
неблагополучных по малярии (рабочие и специалисты подвижных
профессий, сезонные рабочие, строители, демобилизованные, туристы и
лица с кратковременными визитами и др.).
Иностранные учащиеся по прибытии на учебу в Республику
Беларусь, а также возвратившиеся после каникул из тропических стран,
по эпидемическим показаниям подлежат обязательному обследованию на
малярию, а в дальнейшем в течение 3 лет при каждом обращении за
помощью с повышенной температурой - по клиническим показаниям.
Для сохранения настороженности в отношении малярии врач ЛПУ при
выдаче справки о здоровье выезжающим в жаркие страны на титульном
листе амбулаторной карты делает отметку "выезжал в тропики" с
указанием страны. По возвращении делается отметка о дате прибытия.
Лица, возвратившиеся из неблагополучных по малярии стран
(районов), не могут быть донорами в течение 3 лет; на территории
эндемичных районов такое противопоказание касается лиц, проживающих
в активных очагах.
Подворные обходы в очагах малярии проводятся круглый год не
реже раза в месяц, в сезон передачи в потенциальных очагах -
еженедельно, в активных - 1-2 раза в неделю.
На каждого больного или подозрительного на малярию медицинский
работник ЛПУ заполняет экстренное извещение по форме 058у и
направляет или передает по телефону в территориальный центр гигиены
и эпидемиологии, где полученные данные вносятся в журнал учета
инфекционных заболеваний (Ф-60/у).
Препараты крови, взятые при обращении за медицинской помощью,
исследуются в лаборатории ЛПУ. Запись о заборе крови делается в
соответствующем медицинском документе (истории болезни, амбулаторной
карте, амбулаторном журнале, о результатах исследования в журнале
микробиологических и паразитологических исследований (ф-252-У). О
некачественных препаратах немедленно сообщают в медучреждение,
направившее препарат, для повторного взятия крови и срочной доставки
в лабораторию.
Результаты исследований сообщаются в медицинское учреждение,
направившее препарат крови на анализ: при обнаружении паразитов
малярии - немедленно, при отрицательном результате - в день
исследования препарата.
Все положительные (для подтверждения диагноза), сомнительные и
10% от общего числа просмотренных препаратов для контроля
достоверности отсутствия больных направляются не реже 1 раза в месяц
в областной центр гигиены и эпидемиологии. Результаты исследований
фиксируются в журнале обследуемых на возбудителей паразитарных
заболеваний (Ф-365/у).
Все выявленные больные малярией и паразитоносители подлежат
обязательной госпитализации в инфекционный стационар для назначения
этиотропного лечения с учетом чувствительности возбудителей к
противомалярийным препаратам.
3. Эпидемиологическое обследование очага малярии
Эпидобследование очага малярии проводят паразитолог и энтомолог
местного центра гигиены и эпидемиологии в первые сутки после
выявления больного малярией, а в эпидсезон - по получении
экстренного извещения.
Целью эпидемиологического обследования является выявление
источника инфекции, причин и условий, способствующих появлению и
распространению малярии, определение границ очага и проведение
рациональных мероприятий по локализации очага и его оздоровлению.
Эпидемиологическое обследование очага включает: сбор
эпидемиологического анамнеза, оценку данных клинического и
паразитологического исследования больного, паразитологические
обследования в очаге, определение границ очага, классификацию
каждого случая заболевания и типа очага, формирование
эпидемиологического диагноза.
При расследовании случая заболевания малярией необходимо
определить возможный путь передачи возбудителя, место и время
инфицирования, а также оценить каждого больного как возможный
источник инфекции.
На каждого выявленного больного или паразитоносителя
заполняется карта эпидемиологического обследования (ф.357/у), а ее
копии в течение месяца вместе с донесением направляют в областной и
Республиканский центр гигиены и эпидемиологии.
По результатам эпидемиологического обследования определяют
следующие типы случаев заболевания и очагов малярии.
Различают следующие случаи малярии:
1) местный случай заболевания малярией;
2) завозной случай - инфицирование произошло вне данной
территории (завоз из-за рубежа или с другой территории СНГ);
3) вторичный от завозного - местный случай, возникший в
результате распространения инфекции от завозного случая;
4) прививочный случай - заболевание, развившееся после введения
инфицированной крови или после использования контаминированных
плазмодиями загрязненных инструментов;
5) рецидивный случай - возврат симптомов вследствие
неправильного лечения, или отдаленный рецидив после исчезновения
паразитемии или длительное паразитоносительство четырехдневной
малярии.
На территории Республики Беларусь малярия ликвидирована в 1953
году, однако по природным данным и социальным условиям возможно
возникновение следующих типов очагов этого заболевания:
1. псевдоочаг - наличие завозных или рецидивных случаев, но нет
природных условий для ее передачи (вне эпидемического сезона);
2. потенциальный - наличие завозных или рецидивных случаев и
есть условия для ее передачи;
3. активный новый - регистрируются свежие местные случаи,
заболевания вторичные от завозных;
4. активный неустойчивый - местные случаи малярии
регистрируются с 1-2 летними перерывами;
5. активный стойкий - наличие случаев местного заражения в
течение 3 и более лет без перерыва;
6. неактивный - местная передача малярии прекращена в течение
последних 2 лет;
7. оздоровленный - передача малярии прекращена в течение 3
эпидемических лет. (Эпидемическим годом называют период от начала
проявлений заражений данного сезона до начала первичных проявлений
заражений следующего сезона).
По степени взаимной обособленности выделяют очаги изолированные
и сопряженные. Изолированный очаг - это отдельно расположенный
населенный пункт с обособленной популяцией комаров. Сопряженный очаг
состоит из двух или нескольких граничащих друг с другом поселков,
имеющих общие места выплода Анофелес и связанных
пространственно-временными данными в ходе эпидемического процесса.
Для обеспечения выбора рациональных противомалярийных
мероприятий необходимо знать особенности территорий очага малярии с
местной передачей возбудителя. В связи с этим составляется
план-схема очага, на котором наносятся постройки населенного пункта,
водоемы, отражается характер окружающей среды территории (поля,
сады, огороды и др.). На план-схему наносят данные о микроочагах
малярии (количество случаев и время возникновения).
Очаги малярии, где произошла местная передача возбудителя,
наблюдаются (врачом-паразитологом, энтомологом) в течение 3
эпидемических лет.
Мероприятия по ликвидации очага малярии следует проводить и в
следующем году после выявления местного случая малярии, исходя из
длительности инкубационного периода трехдневной малярии и возможных
недостатков в работе по выявлению больных.
4. Химиопрофилактика малярии
Химиопрофилактика основана на способности специфических
препаратов при их воздействии на разные формы жизненного цикла
малярийного паразита, развивающегося в организме человека,
предупреждать или значительно ограничивать клинические проявления
малярии. Такое направление химиопрофилактики обусловлено отсутствием
универсального препарата, способного обеспечить уничтожение всех
форм возбудителя. В зависимости от поставленной цели, контингентов,
в отношении которых направлена химиопрофилактика, вида малярийного
паразита и эпидемической ситуации в данной местности различают
следующие типы химиопрофилактики:
- индивидуальная (личная) химиопрофилактика - предупреждение
клинических проявлений у лиц, подвергающихся риску заражения, путем
недопущения появления бесполых эритроцитарных форм паразита;
* &
Комплекс противомалярийных мероприятий в очагах малярии
---T------------------T------------------------------------------------------------------------------T-----------
¦ ¦ Лечебно-профилактические Противокомариные ¦
¦ +----------T-------T------T------T-----T------T----------T------T------T-------+
¦ ¦активное ¦предва-¦сезон-¦меж- ¦ради-¦энто- ¦обработка ¦биоло-¦гидро-¦предох-¦Санпросвет-
¦ ¦выявление ¦ритель-¦ная ¦сезон-¦каль-¦моло- ¦инсектици-¦гиче- ¦техни-¦ранение¦ работа
№ ¦ Типы очагов ¦больных 1 ¦ное ¦химио-¦ная ¦ное ¦гиче- ¦дами ¦ские ¦ческие¦от уку-¦ среди
п/п¦ ¦ раз в ¦лечение¦профи-¦химио-¦лече-¦ские +----T-----+методы¦меро- ¦сов ¦населения
¦ +----T-----+лихора-¦лак- ¦профи-¦ние ¦наблю-¦уса-¦водо-¦борьбы¦прия- ¦комаров¦
¦ ¦5-7 ¦10-14¦дящих ¦тика ¦лак- ¦боль-¦дения ¦деб ¦емов ¦с ко- ¦тия ¦ ¦
¦ ¦дней¦дней ¦в эпид.¦ ¦тика ¦ных ¦ ¦ ¦ ¦марами¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦сезон ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+------------------+----+-----+-------+------+------+-----+------+----+-----+------+------+-------+-----------
1. Потенциальные - +* - - - + + - - + + + +
(завозные случаи)
2. Активные новые + - + - - + + + + + + + +
3. Активный
неустойчивый + - + - - + + + + + + + +
4. Активные стойкие + - + + + + + + + + + + +
5. Неактивные + - + - - + + - - + + + +
6. Оздоровленные - - - - - + + - - + + + +
_____________________________
*+ - при наличии природных условий для завершения спорогонии.
- общественная (массовая) химиопрофилактика - предотвращение
или ограничение передачи возбудителя путем уничтожения или
повреждения половых форм паразита в крови зараженных лиц;
- межсезонная химиопрофилактика - предупреждение
распространения трехдневной малярии (вивакс) путем воздействия на
персистирующие формы паразита в печени.
Сезонная индивидуальная и массовая химиопрофилактика проводится
населению очагов малярии в сезон эффективной заражаемости комаров
для предупреждения передачи возбудителя от выявленных или
потенциальных источников инфекции. Сезонной химиопрофилактике
подлежат приезжие лица в период пребывания в очаге. Сезонная
химиопрофилактика, позволяющая достигнуть уменьшения заражаемости
комаров, имеет исключительное значение в местностях, где возникла
устойчивость комаров к инсектицидам, а также для быстрого достижения
перерыва передачи или резкого снижения ее уровня. В очагах малярии
сезонную химиопрофилактику проводят делагилом или тиндурином 1 раз в
неделю согласно возрастным дозировкам. Индивидуальную
химиопрофилактику начинают проводить делагилом за 7 дней до прибытия
в неблагополучный по малярии район, затем в течение всего сезона
передачи малярии и продолжают на протяжении 4-6 недель после выезда
из очага малярии или прекращения возможности передачи малярии.
Эффективность сезонной химиопрофилактики зависит от степени
охвата населения, четкой ее организации, своевременности проведения.
Если в большом населенном пункте случаи малярии локализованы на
изолированном участке, то химиопрофилактику можно проводить по
микроочаговому принципу. В сопряженном очаге (несколько поселков с
общими местами выплода переносчика) при наличии вторичных от
завозных случаев малярии химиопрофилактика проводится как массовое
мероприятие - всем жителям населенных пунктов.
Межсезонная профилактика проводится для предупреждения поздних
проявлений 3-дневной малярии после завершения сезона передачи или
перед началом следующего эпидемического сезона.
Межсезонная химиопрофилактика проводится среди лиц, которые в
прошлом эпидемическом сезоне:
1) болели малярией, но не лечились;
2) лечились, но не получали примахин;
3) находились в районах, неблагополучных по малярии, и
прибывших на маляриогенную территорию;
4) применяли личную химиопрофилактику;
5) проживали в населенном пункте, где эпидемическая вспышка
осталась нераспознанной до конца сезона передачи.
Межсезонная химиопрофилактика проводится примахином в течение
14 дней подряд в суточной дозе 0,027 для взрослых, детям - в
соответствии с возрастом. При пропуске в лечении в течение одного
дня доза пропущенного дня выдается утром следующего дня, а доза
текущего дня - вечером. При пропуске приема примахина в течение 2 и
более дней продолжительность курса лечения удлиняется и должна
составить не менее 10 дней после пропуска.
В каждом конкретном случае объем и сроки проведения сезонной и
межсезонной химиопрофилактики решает паразитолог (эпидемиолог)
центра гигиены и эпидемиологии.
Для проведения химиопрофилактики составляют посемейные списки с
указанием для каждого члена семьи вида и дозы принимаемого
препарата, даты его получения. Перед проведением химиопрофолактики
необходимо провести разъяснительную работу с населением. Препараты
следует принимать только в присутствии медработника. Ответственными
за проведение химиопрофилактики являются главные врачи районных
(городских) больниц.
5. Проверка достоверности отсутствия
местной передачи малярии
Проверка достоверности отсутствия местной передачи малярии
должна выяснить, что при имеющихся на данной территории
благоприятных условиях для развития паразитов малярии в комаре,
наличии переносчиков и завозных случаях малярии местные случаи
заболевания отсутствуют при хорошо организованном эпидемиологическом
надзоре.
Проверку достоверности отсутствия малярии на данной территории
осуществляет комиссия (паразитолог, энтомолог, врач-лаборант) из
специалистов Республиканского или областного центра гигиены и
эпидемиологии. Проверка проводится в сезон передачи малярии, что
необходимо для правильной оценки маляриологической и
энтомологической ситуаций на данной территории.
Для оценки маляриологической ситуации в момент проверки
достоверности отсутствия местной передачи малярии и качества
мероприятий эпидемиологичечского надзора за малярией необходимо:
- определить уровень подготовки врачей и среднего медицинского
персонала лечебно-профилактических учреждений и санэпидстанций по
вопросам диагностики, лечения и профилактики малярии;
- установить уровень подготовки врачей-лаборантов и лаборантов
по лабораторной диагностике различных видов паразитов малярии;
- оценить качество эпидемиологического анализа заболеваемости
малярией за последние 5-10 лет;
- определить качество проводимых мероприятий по выявлению
больных и паразитоносителей малярии;
- изучить результаты энтомологических наблюдений за
переносчиками малярии в последние три года;
- оценить качество противокомариных мероприятий;
- изучить характер миграции населения;
- определить уровень и регулярность контроля за работой
лечебно-профилактических учреждений со стороны санэпидучреждений;
- оценить результаты санитарно-просветительной работы среди
населения.
В населенных пунктах, где местные случаи малярии
регистрировались 3-4 года назад, необходимо выборочно провести
паразитологические и серологические обследования населения с целью
уточнения маляриологической ситуации в настоящее время, а также
энтомологические обследования жилых и подсобных помещений, водоемов
на наличие личинок переносчиков малярии и личинкоядных рыб.
6. Мероприятия по борьбе с переносчиками малярии
6.1. Основные энтомологические наблюдения
Для успешного проведения эпидемиологического надзора за
малярией энтомологии местных ЦГЭ должны знать фауну Anopheles на
контролируемой территории, особенности экологии, фенологии каждого
вида, сезонный ход численности имаго на контрольных дневных и
преимагинальных фазах развития комаров в водоемах разных типов.
Совместно с инженером-гидротехником энтомолог должен проводить
паспортизацию водоемов, являющихся местом выплода малярийных
комаров, следить в течение сезона за появлением новых анофелогенных
водоемов. Паспортизации подлежат все типы водоемов, благоприятных
для выплода эффективных переносчиков, в радиусе 3 км и
непосредственно на территории населенных пунктов. В паспорте
содержатся основная характеристика и схема водоема, должны
отмечаться колебания площади водоема под влиянием высыхания и при
наполнении водой в различные сезоны года. Для оценки эпидемической
значимости каждого вида необходимо знать, где, когда происходит
контакт с человеком, пищевые предпочтения отдельных видов.
Энтомолог должен рассчитывать сроки начала и окончания сезона
эффективной заражаемости комаров и сезона передачи заболевания.
Все указанные наблюдения заносятся в учетные формы (368/у-87;
372/у-87 - 375/у-87) и являются основой для планирования и
проведения мероприятий по борьбе с комарами.
6.2. Комароистребительные мероприятия
Борьба с комарами занимает одно из важных мест в системе борьбы
с малярией. Она проводится по трем направлениям:
а) уничтожение и сокращение мест выплода малярийных комаров;
б) истребление личинок в водоемах;
в) истребление взрослых комаров в помещениях и в природных
условиях.
Противокомариные мероприятия проводят дезстанции, отделы и
отделения профилактической и очаговой дезинфекции районных ЦГЭ, а
также специально созданные по эпидпоказаниям временные
энтомологические отряды.
Перед началом обработок энтомолог проводит инструктаж с
деинструкторами и дезинфекторами по технике обработок и мерам
безопасности.
Контроль за качеством (качеством применяемого средства, объемом
мероприятий, своевременностью проведения и правильностью выполнения)
противокомариных мероприятий проводится энтомологом, паразитологом,
эпидемиологом районных, областных, республиканских центров гигиены и
эпидемиологии.
Тактика борьбы с переносчиком должна проводиться в зависимости
от особенностей его экологии, уровня резистентности и раздражаемости
к различным инсектицидам. Против эндофильных видов наиболее
действенны инсектициды стойкого остаточного действия, если
резистентности и раздражаемости к ним у переносчиков нет. При
наличии раздражаемости обработка надводных построек может привести к
увеличению контакта переносчиков с человеком.
Если имеется раздражимость к инсектициду у полуэкзофильных
видов комаров, то вся популяция переселяется в природу. Истребления
экзофилов можно добиться путем применения ультрамалообъемного
опрыскивания (УМО) растительности, либо усилением противоличиночных
мероприятий.
6.2.1. Противоимагинальные мероприятия
Основными методами борьбы со взрослыми комарами являются
обработки внутренних поверхностей всех жилых и нежилых помещений
инсектицидами длительного остаточного действия: фосфорорганические,
карбаматы, синтетические пиретроиды.
Уничтожение комаров в населенных пунктах проводится методом
сплошной, барьерной и выборочной (микроочаговой) обработок. Сплошная
обработка обеспечивает снижение общей численности популяции комаров
при одновременном снижении физиологического возраста самок.
Барьерная обработка применятся для защиты крупных населенных пунктов
от комаров, залетающих с мест выплода, расположенных вне поселка.
Обработке подвергаются помещения, расположенные в первых рядах на
пути лета комаров в населенный пункт. Ширина барьера определяется
численностью комаров и глубиной проникновения (от 50 до 200 м).
Обработка водоемов внутри населенного пункта обязательна. Выборочная
обработка имеет целью уничтожить комаров в помещениях, где был
выявлен свежий случай заболевания малярией.
6.2.2. Противоличиночные мероприятия
Противоличиночные мероприятия должны быть эффективными в борьбе
с переносчиками и безопасными для окружающей среды. На первое место
среди них следует поставить санитарно-гидротехнические мероприятия,
направленные на уничтожение мест выплода комаров. В этот комплекс
входят осушение водоемов, выравнивание местности, надзор за
санитарным состоянием водоисточников и оросительной сети, очистка от
растительности оросительной и коллекторно-дренажной сети. Выполнение
плана гидротехнических мероприятий возлагается на руководителей
коммунальных и хозяйственных организаций.
В комплексе противоличиночных мероприятий используются также
биологические, физические и химические методы борьбы. При этом в
последнее время все большее распространение получают биологические
методы, достоинством которых является целенаправленность и
избирательность действия. В рамках биологического метода применяют
гамбузирование водоемов, бактериальные и гормональные препараты.
Гамбузирование водоемов. Гамбузией или другими личинкоядными
рыбами следует заселять все стоячие водоемы, кроме рыбоводческих
прудов. Расселение рыб во временные водоемы должно проводиться
весной из расчета 3-5 рыб на 1 кв.м. Для быстрого снижения
численности личинок комаров можно увеличить дозу до 10-15 рыбок.
Сильно заросшие водоемы необходимо периодически очищать от
растительности.
Применение бактериальных препаратов: бактокулицид,
бактоларвицид. Бактокулицид распыливают в виде порошка или водных
суспензий на поверхности водоема. После обработки водоема погибает
90-100% личинок, однако продолжительность действия не превышает 2-3
дня. Поэтому обработки следует проводить еженедельно. Более
эффективно совместное применение личинкоядных рыб и бактериальных
препаратов в заросших водоемах.
Среди гормональных препаратов, которые нарушают развитие
личиночных стадий малярийных комаров, в последнее время применение
находит ингибитор развития насекомых ювемон.
Физические методы борьбы - использование веществ, создающих на
поверхности водоемов пленку, препятствующую дыханию личинок
атмосферным воздухом. В качестве таких веществ применяются высшие
жирные спирты (ВЖС), синтетические жирные кислоты (СЖК),
нефтепродукты (соляровое масло - в дозировке 50 мд/кв.м, только для
водоемов, не имеющих хозяйственного значения; керосин - в дозировке
20-30 мл/кв.м, в т.ч. для водоемов, используемых для хозяйственных
нужд; бензин - неэтилированный 1 мл/кв.м). Пленка на поверхности
воды сохраняется в течение 3-6 суток, поэтому (по энтомологическим
показаниям) обработки надо повторять 1 раз в 10-15 дней.
Химические методы борьбы. Химические инсектициды в качестве
ларвицидов губят нецелевую фауну водоемов и способствуют образованию
резистентности к данному инсектициду у взрослых комаров, поэтому их
следует применять в крайних случаях и выбирать среди них наиболее
безопасные.
В комплексе противокомариных мероприятий целесообразно
использовать индивидуальную и групповую защиту населения от укусов
малярийных комаров, которые обеспечиваются использованием средств
механической защиты человека (пологов, специальной защитной одежды,
накидок, сеток), отпугивающих веществ-репеллентов ("ДЭТА",
"Рефтамид", "Дифталат", "Оксафтал" и др.), защитой помещений от
залета комаров (засетчивание окон, форточек; применение занавесок,
обработанных репеллентами и пиретроидами), уничтожением комаров в
помещениях.
Энтомологи должны осуществлять постоянный контроль за наличием
средств защиты в торговой сети.
7. Санитарно-просветительная работа среди населения
Работа по санитарному просвещению населения в отношении малярии
должна вестись всеми медицинскими работниками, особенно в эндемичных
местностях, от чего зависит своевременность выявления источников
инфекции и проведения противоэпидемических мероприятий. Помимо
чтения лекций, выступлений по радио, необходимо проводить беседы с
населением во время приема в поликлиниках, амбулаториях и о
немедленном обращении к врачу при появлении признаков этого
заболевания.
Опрос населения о знании малярии и мерах профилактики позволяет
оценить доступность и адекватность мероприятий эпиднадзора,
проводимых медицинскими работниками в населенном пункте (очаге
малярии).
8. Рекомендации по заполнению
"Карты эпидемиологического обследования очага
инфекционного заболевания (учетная форма 357/у)"
при выявлении больного малярией или паразитоносителя
Карта эпидемиологического обследования заполняется
эпидемиологом (паразитологом) на каждого больного малярией или
паразитоносителя. Заполнению подлежат все предусмотренные картой
пункты, за исключением пп.31, 34, 35, 36, 37, 40, 41. Разъяснения
даны к отдельным пунктам в связи со специфическими особенностями
малярии.
Пункт 1. Окончательный диагноз. Дать классификацию случая с
указанием видовой формы (трехдневная, тропическая, четырехдневная,
овале-малярия), происхождения (местный, вторичный от завозного,
завозной из других районов страны или республики, прививной) и формы
проявления (ранние - первичные проявления короткой инкубации,
поздние - первичные проявления длительной инкубации, рецидив,
паразитоносительство).
Пункт 2. Вид, тип возбудителя. Указать латинское название вида
возбудителя или видов смешанной инфекции.
Пункт 3. Больной: местный, приезжий. Подчеркнуть, для приезжих
указать дату приезда и откуда прибыл.
Пункт 10. Лечебное учреждение по месту жительства. Указать все
лечебные учреждения, куда обращался или где выявлен больной.
Пункт 12. Кем направлен. Указать полное название учреждения,
приславшего сообщение о больном.
Пункт 13. Диагноз по экстренному извещению. Указать
первоначальный диагноз при обращении больного.
Пункт 15. Больной выявлен. Указать, как выявлен (при подворном
обходе, вызове на дом, амбулаторном приеме, в стационаре).
Пункт 17. Дата заболевания. Указать дату заболевания со слов
больного.
Пункт 21. Дата окончательного диагноза. Указать дату
лабораторного подтверждения диагноза заболевания.
Пункт 26. Диагноз подтвержден. Указать даты взятия препаратов
крови, доставки в лабораторию (куда), просмотра в лаборатории. Вид,
формы возбудителя.
Пункт 27. Данные о последней иммунизации. Указать препарат и
сроки проведения больным химиопрофилактики за рубежом и в Республике
Беларусь, качество проведения (регулярность, длительность,
соблюдение дозировок).
Пункт 27 А. Вакцинация. Указать сроки проведения лечения
примахином в Республике Беларусь, качество проведения.
Пункт 29. Обстоятельства и условия, в которых находился больной
в пределах срока заражения. Подчеркнуть соответствующий пункт, где
могло произойти заражение. Указать страну (для завозных из-за рубежа
случаев) или полный адрес (республика, область, район, город, село)
и даты пребывания.
В разделе "прочие" указать, болел ли ранее малярией, каким
видом, где, когда.
Пункт 30. Лица, которые могли явиться источником заражения. Для
завозных случаев не заполняется. Указать число больных малярией в
очаге за последние два года с указанием предполагаемых источников
заражения (больные малярией паразитоносители, доноры) как местные,
так и завозные.
Пункт 38. Наличие других насекомых. Указать основные виды
переносчиков малярии в очаге.
Пункт 39. Прочие факты. Указать наличие и примерную площадь
анофелогенных водоемов в очаге и примыкающих к нему территориях в
радиусе 3 км.
Пункт 42. Факторы, способствующие заболеванию. Указать начало
сезона передачи малярии в текущем году в очаге (на основании данных
территориальной метеостанции) от даты вылета 1-й генерации комаров и
дату окончания спорогонии. При выявлении больного малярией до начала
сезона передачи в текущем году указать дату окончания спорогонии в
предыдущем году.
Пункт 43. Лабораторные исследования материала из внешней среды.
Указать наличие и вид малярийных комаров в жилых и подсобных
помещениях, их плотность на одно помещение. Отметить вид, возраст и
обилие личинок малярийных комаров на пробу.
Пункт 44. Наблюдение за лицами, общавшимися с больным. Указать
результаты паразитологического исследования препаратов крови и лиц,
обследованных по эпидпоказаниям. Сколько человек обследовано и в
каком количестве хозяйств, квартир?
Пункт 45. Специфическая и другие виды профилактики данных лиц.
Указать число лиц, получивших предварительное лечение тиндурином или
делагилом в очаге. Указать даты начала и окончания в очаге
профилактического лечения примахином и сезонной химиопрофилактики,
число лиц, подлежащих и фактически охваченных мероприятиями.
Пункт 46. Меры по разрыву механизма передачи инфекции в очагах:
- "Текущая дезинфекция" - указать препарат, применяемый при
обработке помещений, даты проведения обработок до выявления
больного;
- "Заключительная дезинфекция" - указать препарат, даты
проведения обработок после выявления больного;
- "Дезинфекция" - вид и концентрация примененного препарата при
ларвицидных обработках, дата обработки водоемов. Ниже строки
"Больной госпитализирован" указать фамилии, имена, отчества
исполнителей, дату контроля и должность контролирующего.
Выводы из эпидемиологического обследования
1. Указать полный адрес, где произошло заражение (для завозных
из-за рубежа указать страну и место пребывания).
2. Наиболее вероятное место заражения. Соответствующий пункт
обвести (01, 02, 03, 09, 11, 13).
3. Вероятный источник инфекции. Соответствующий пункт обвести
(01, 02, 05).
4. Основные факторы передачи возбудителя инфекции.
Соответствующие пункты обвести (20, 23 - с указанием видов
переносчика).
5. Условия, способствующие заражению. Соответствующие пункты
обвести (01, 02, 13, 17).
6. Заболевания в очаге. Указать тип очага в соответствии с
классификацией, приведенной в разделе 3.
Начальник Главного управления Заместитель начальника Главного
гигиены, эпидемиологии управления организации и контроля
и профилактики медицинской помощи
Министерства здравоохранения Министерства здравоохранения
Республики Беларусь Республики Беларусь
Ф.А.Германович П.Н.Михалевич
|
